Vorsorgevollmacht Fr den Fall, dass ich, Vorname, Name: ............................................................................................................................................................................ Anschrift:
............................................................................................................................................................................
Geburtsdatum:
............................................................................................................................................................................
Geburtsort:
............................................................................................................................................................................
Formulare
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Muster
Das große Vorsorge-Handbuch 4 Muster4Vorsorgevollmacht
dauerhaft oder vorbergehend durch eine krperliche, geistige, seelische und/oder psychische Erkrankung nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen nicht mehr ußern kann, bevollmchtige ich Vorname, Name: ............................................................................................................................................................................ Anschrift:
............................................................................................................................................................................
Geburtsdatum:
............................................................................................................................................................................
Geburtsort:
............................................................................................................................................................................ oder
und
Vorname, Name: ............................................................................................................................................................................ Anschrift:
............................................................................................................................................................................
Geburtsdatum:
............................................................................................................................................................................
Geburtsort:
............................................................................................................................................................................
Jeder Bevollmchtigte darf fr sich alleine entscheiden. Die Bevollmchtigten knnen nur gemeinsam entscheiden. Diese Vorsorgevollmacht gilt ber meinen Tod hinaus. Es muss auf jeden Fall ein Arzt schriftlich besttigen, dass ich krperlich und/oder geistig nicht mehr in der Lage bin, meine Angelegenheiten zu regeln.*
* Das Muster fr eine entsprechende rztliche Bescheinigung finden Sie im Anschluss an diese Vollmacht.
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Muster
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Formulare
Umfang der Vollmacht Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet meine Vertreter, in meinem Sinne zu handeln und mich in allen Angelegenheiten, die ich im Folgenden angebe, zu vertreten. Durch diese Vollmacht soll eine gerichtlich angeordnete Betreuung vermieden werden.
Gesundheit c Der/Die Bevollmchtigte darf in allen Gesundheitsfragen entscheiden, auch in Ein-
zelheiten einer stationren Pflege. Er/Sie ist befugt, meinen Willen durchzusetzen.
Ja
Nein
Ja
Nein
c Eine Patientenverfgung ist angehngt.
Ja
Nein
c Eine zustzliche Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht ist angehngt.
Ja
Nein
Wirkung nach § 1906 Abs. 1 BGB und ber freiheitsentziehende Maßnahmen wie Bettgitter, Medikamente und hnliches in einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung nach § 1906 Abs. 4 BGB entscheiden, wenn dies zu meinem Wohl erforderlich ist.
Ja
Nein
c ............................................................................................................................................................
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
c Eine Postvollmacht ist angehngt.
Ja
Nein
c Der Bevollmchtigte darf mich vor Gericht vertreten.
Ja
Nein
c ............................................................................................................................................................
Ja
Nein
c Der/Die Bevollmchtigte darf Einblick in meine Krankenunterlagen bekommen. Ich
entbinde die rzte ihm/ihr gegenber von ihrer Schweigepflicht.
c Der/Die Bevollmchtigte darf ber meine Unterbringung mit freiheitsentziehender
Aufenthalt c Der Bevollmchtigte darf meinen Aufenthaltsort bestimmen. c Der Bevollmchtigte darf Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag wahrneh-
men, ihn kndigen und meinen Haushalt auflsen.
Behrden/Institutionen/Organisationen c Der Bevollmchtigte darf mich gegenber Behrden, Versicherungen, Kranken-
und Pflegekassen, Sozialleistungs- und Rententrgern vertreten. c Der Bevollmchtigte darf mich gegenber der Deutschen Post und bezglich des
Fernmeldeverkehrs vertreten.
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Muster
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c Der Bevollmchtigte darf mich bezglich meines Vermgens in jeder Hinsicht ver-
treten und mein Vermgen verwalten. Dazu habe ich bei der ......................................... in............................................................................................ eine Bankvollmacht hinterlegt.
Ja
Nein
Ja
Nein
c ............................................................................................................................................................
Ja
Nein
c ............................................................................................................................................................
Ja
Nein
Hinweis Kreditinstitute verlangen hufig eine Vollmacht auf bankeigenen Formularen! c Der Bevollmchtigte darf mich bezglich meiner Haus- und Grundstcksgeschfte
Formulare
Vermgen
in jeder Hinsicht vertreten. Dazu habe ich mit Notar ........................................................ in ........................................................................................................... Regelungen getroffen. Hinweis Fr Grundstcksgeschfte ist eine notarielle Vollmacht erforderlich!
c Der Bevollmchtigte soll folgende Geschfte nicht wahrnehmen knnen:
.......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
Betreuungsverfgung Sollte trotz dieser Vorsorgevollmacht eine gerichtlich angeordnete Betreuung notwendig sein, bitte ich, den Bevollmchtigten zum Betreuer zu bestellen.
Ja
Nein
Weitere Regelungen ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
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Formulare
Schlussformel Diese Vorsorgevollmacht verfasse ich freiwillig und im Besitz meiner geistigen Krfte. Sie kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt nur, wenn der Bevollmchtigte das Original dieser Urkunde besitzt und bei Vornahme des Rechtsgeschfts vorlegen kann.
Ort, Datum: ............................................................................
Unterschrift: ............................................................................
Ort, Datum: ............................................................................
Unterschrift: ............................................................................ [Bevollmchtigter 1]
Ort, Datum: ............................................................................
Unterschrift: ............................................................................ [Bevollmchtigter 2]
Zeugen Hiermit besttigen wir, dass Herr/Frau ............................................................. diese Betreuungsverfgung freiwillig und im Besitz seiner/ihrer geistigen Krfte geschrieben hat. c Vorname, Name: ............................................................. c Vorname, Name: .............................................................
Anschrift:
.............................................................
Anschrift:
.............................................................
Datum:
.............................................................
Datum:
.............................................................
Unterschrift:
.............................................................
Unterschrift:
.............................................................
Aktualisierung Hiermit besttige ich, dass der Inhalt dieser Betreuungsverfgung noch immer meinem Willen entspricht.
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
Datum: ......................
Unterschrift: ......................
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Muster
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Hiermit besttige ich, Vorname, Name:
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Anschrift:
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Formulare
rztliche Bescheinigung
dass Herr/Frau Vorname, Name:
..........................................................................................................................................................................
Anschrift:
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Geburtsdatum:
..........................................................................................................................................................................
Geburtsort:
..........................................................................................................................................................................
zurzeit
dauerhaft
infolge einer krperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung oder Behinderung außerstande ist, eigene Entscheidungen zu treffen.
..................................................................................................... ..................................................................................................... [Ort/Datum]
[Unterschrift des Arztes]
Stempel des Arztes:
@
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