VOLUME XV, NUMBER 2, 2015

INTERNATIONAL INTERDISCIPLINARY JOURNAL OF DERMATOVENEROLOGY AND RELATED DISCIPLINES

BRATISLAVA • praha

indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA ISSN: 1335-7360

BIODERMÁLNE NITE BIO–MEYISUN

MONO

TWIN

SCREW

DOUBLE SCREW

COG

A care, s. r. o. | Sládkovičova 10 | 921 01 Piešťany tel.: + 421/32/ 777 30 70 | fax: +421/32/ 777 30 72 e-mail: [email protected] | www.acare.sk

OBSAH

XV, 2, 2015, DERMA



3

Hodnotenie aktivity kožnej mastocytózy v detskom veku Assessment of cutaneous mastocytosis severity in children Šranková, L., Rajczyová, Z., Buchvald, D.



7









Pleomorfný malígny fibrózny histiocytóm (nediferencovaný pleomorfný sarkóm) podkožia u pacientky s karcinómom obličky Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma (undifferentiated pleomorphic sarcoma) of the subcutis in a woman with renal cell carcinoma Bartoš, V., Kullová, M.

11 Dermatoskopické znaky bazocelulárnych karcinómov Dermoscopic criteria for basal cell carcinoma Minariková, E., Smolárová, M. 14







Úloha verejného zdravotníctva v prevencii šírenia HIV u stredoškolskej mládeže The role of public health in the prevention of the spread of HIV among high school youth Gulášová, I.

19 Abstrakty z Krajského seminára, ktorý sa konal 24. 10. 2014 na Dermatovenerologickej klinike LFUK a UN v Bratislave fIremnÉ informácie 24 Krytie na rany na citlivú okolitú pokožku 27 Jemný chemický mikropeeling 28 Liečba hyperhidrózy iontoforetickými prístrojmi 29 Niťový lifting Správa z kongresu 30 Správa z májového laserového kongresu OVERTE SI VEDOMOSTI 32

OVERTE SI VEDOMOSTI Buchvald, J.

www.eDERMA.sk aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa

Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk 1

XV, 2, 2015, DERMA

DERMA

ČÍSLO 2, ROČNÍK XV, jún 2015

Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory. Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti. MUDr. Vladimír Bartoš, PhD. Oddelenie patologickej anatómie FNsP, Žilina

DERMA 2/2015

Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc. Dermatovenerologická klinika LF UK a UN, Bratislava

vydavateľka: Ing. Emília Juračková – SPOBAD Kalištná 7, 841 07 Bratislava IČO: 34 301 224

Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD. Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc. primárka Dermatovenerologického oddelenia Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc. Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN, Bratislava

Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc. Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc. Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová Grafická úprava: Dana Michlíková Tlač: Ultra Print, s.r.o., Pluhová 49, 831 03 Bratislava Distribúcia: LK Permanent, spol. s r.o., Hattalova 12, 831 03 Bratislava 3

MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ Národný onkologický ústav, Bratislava

ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR EV 1062/08

Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD. Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava

Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou. Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori. Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne. Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii a v Bibliographia Medica Slovaca. Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.

Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD. Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc. Farmaceutická fakulta UK, Bratislava Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc. Klinika geriatrie SZU, Bratislava MUDr. Jana Nemšovská Dermatovenerologická klinika LF UK a UN, Bratislava Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc. Odd. klinickej imunológie a alergológie UN, Bratislava MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc. Lekárska kozmetika LIFE STYLE, Bratislava MUDr. Martin Sochor, PhD. Lekárska kozmetika LIFE STYLE, Bratislava Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc. II. interná klinika LF UK a UN, Bratislava Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD., MHA Dermatovenerologická klinika LF UK a UN, Bratislava Prof. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD. Dermatovenerologická klinika LF UK a UN, Bratislava Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ Calendula, a. s., Nová Ľubovňa

2

Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010 na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.

KREDITY Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu. Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky MZ SR č. 366/2005 takto: Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov - spoluautor 10 kreditov Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.

Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho na adrese vydavateľstva.

Príspevky posielajte na adresu: Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc. Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková mobil: 0911 739 366, [email protected] Nájdete nás na: www.ederma.sk

XV, 2, 2015, DERMA

Hodnotenie aktivity kožnej mastocytózy v detskom veku Assessment of cutaneous mastocytosis severity in children Šranková, L.1, Rajczyová, Z.2, Buchvald, D.1 1

Detská dermatovenerologická klinika LF UK a DFNsP Bratislava

2

Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava

Súhrn

Summary

Mastocytóza je charakterizovaná zvýšeným počtom mastocytov s  abnormálnym rastom a  akumuláciou v  jednom alebo viacerých orgánoch. U detí býva mastocytóza limitovaná na kožu (kožná forma mastocytózy) a  je často dočasná na rozdiel od dospelých, u ktorých býva progresívna a  systémová. Najčastejšie formy kožnej mastocytózy u  detí sú solitárny mastocytóm, urticaria pigmentosa a difúzna kožná mastocytóza. Na monitorovanie priebehu ochorenia sa ako markery využívajú sérová tryptáza a metabolity histamínu vyšetrované z 24-hodinového moču. Ako alternatíva monitorovania závažnosti ochorenia u detí sa osvedčil skórovací systém SCORMA, ktorý je porovnateľný a  dobre koreluje s  hladinami sérovej tryptázy. SCORMA je pacientmi lepšie tolerovaný, keďže odpadá potreba odberu krvi pri pravidelnej kontrole. Kľúčové slová: mastocytóza, N-metylhistamín, sérová tryptáza, SCORMA

Mastocytosis is characterized by an increased number of mast cells with abnormal growth and accumulation in one or more organs. In children the disease is usually limited to the skin (cutaneous mastocytosis) and is often temporary in comparison with adults with systemic and progressive form. The most common form of cutaneous mastocytosis in children are solitary mastocytoma, urticaria pigmentosa and diffuse cutaneous mastocytosis. Serum tryptase and histamine metabolites isolated from 24-h urine are used as markers for monitoring the course of the disease. Alternatively, monitoring disease severity in children has proved SCORMA scoring system, which is comparable and correlates well with serum tryptase. SCORMA is better tolerated by patients, since there is no need of collecting blood for the periodic inspection. Key words: mastocytosis, N-methylhistamine, serum tryptase, SCORMA

Úvod Mastocytózy sú heterogénnou skupinou chorôb, histologicky charakterizovanou zmnožením mastocytov (žírnych buniek) v  koži (kožná forma mastocytózy) a  lymforetikulárnych orgánoch (pečeň, slezina, lymfatické uzliny), tráviacom trakte, v  kostnej dreni (systémové mastocytózy). (4) V detskom veku je koža najčastejšie postihnutým orgánom a môže byť jedinou oblasťou s manifestáciou ochorenia.

Symptómy sú vyvolané uvoľnením mediátorov žírnych buniek (tabuľka 1) a sú izolované na postihnutý orgán alebo spôsobujú systémovú reakciu (tabuľka 2). Približne 65 % prípadov mastocytózy sa prejaví v  detstve, u  55 % z  týchto pacientov sa prejavia symptómy do dvoch rokov veku (11). U  zvyšných 35  % sa vyvinie ochorenie po puberte, vtedy ide o dospelú formu ochorenia (18).  Kožná forma bola opísaná približne pred 100 rokmi, ale termín zaviedli až v roku 1936 autori Sezary a Chauvillon (15).

Tabuľka 1. Mediátory mastocytov Tabuľka 2. Symptómy vyvolané uvoľnením mediátorov žírnych buniek

Mediátory sekrečných granúl

Lipidové mediátory Cytokíny (chemokíny)

Histamín

Leukotriény

Nádory nekrotizujúci faktor alfa (TNF alfa)

Celková reakcia

Lokalizovaná kožná reakcia

Proteoglykány – heparín, chondrosulfát

Faktor aktivujúci doštičky (PAF)

Chemotaktický faktor pre eozinofily a leukocyty

Flush (náhle začervenanie)

Začervenanie

Mdloba, bezvedomie

Edém

Interleukíny: IL-4, IL-5, IL-6, IL-8

Kŕče, bolesti brucha

Tvorba pľuzgierov

Hnačky

Pruritus

Neutrálne proteázy – tryptáza, Prostaglandíny chymáza, katepsín G, karboxy- (D2) peptidáza Kyslé hydrohylázy – Beta-hexosamidáza, beta-N-acetyl-D-glukoziminidáza, glukuronidáza, arylsulfatáza

Pálenie záhy Nevoľnosť, únava, teploty, úporné bolesti hlavy Bolesti v kostiach

3

XV, 2, 2015, DERMA V detskom veku majú mastocytózy rôzny klinický obraz od solitárneho cez mnohopočetný mastocytóm až po urticaria pigmentosa a  difúznu kožnú mastocytózu. Tvorba pľuzgierov pri fyzikálnom alebo chemickom podráždení sa vyskytuje prevažne u dojčiat pri urticaria pigmentosa či diseminovanej kožnej mastocytóze. U detí s rozsiahlejším postihnutím je vyššia pravdepodobnosť vyvinutia systémovej reakcie (3, 1). Zriedkavá forma teleangiectasia macularis eruptiva perstans je variant urticaria pigmentosa a  jej vznik prevažuje v období po puberte – dospelá forma (7). Kožné formy mastocytózy Solitárny a mnohopočetný mastocytóm Sú prítomné už pri narodení alebo sa vyvinú v  prvých mesiacoch života. Mastocytómy sa vyskytujú ako hnedočervené alebo sivožlté solitárne či viacpočetné makuly až noduly okrúhleho či oválneho tvaru, ktoré sa pri mechanickom podráždení prejavujú edémom, erytémom až tvorbou pľuzgiera (Dariérov príznak) a  svrbením lézie. Môžu však spôsobiť aj systémové prejavy ako návaly tepla a  hypotenziu. Najčastejšie sú prítomné na trupe, ale môžu sa vyskytnúť aj na končatinách a tvári. U detí so solitárnym mastocytómom zriedka pribúdajú ďalšie prejavy po dvoch mesiacoch od vzniku prvých prejavov (2). Často dochádza k spontánnemu vymiznutiu prejavov do veku 6 – 7 rokov (Obr. 1).

Difúzna kožná mastocytóza Difúzna kožná mastocytóza je prítomná prevažne v dojčenskom veku, môže však pretrvávať do dospelosti (3). Koža je zhrubnutá a nadobúda vzhľad pomarančovej kôry (peau d’orange). Na koži sú prítomné prejavy typické pre urticaria pigmentosa, častá je reakcia na mechanické podráždenie s tvorbou hemoragických pľuzgierov. Pri tomto type sú časté systémové prejavy ako hnačka, horúčava, hypotenzia, anafylaktický šok (19). Mediátory ako ukazovatele závažnosti ochorenia Z  hľadiska možnosti posúdenia prognózy a  závažnosti ochorenia bolo hodnotených niekoľko mediátorov a ich metabolitov. Hlavnými indikátormi aktivácie mastocytov sú tryptáza a histamín. Sérová tryptáza a histamínové metabolity z 24-hodinového moču sú najčastejšie využívanými markermi mastocytózy. Tryptáza Tryptáza (α-[pro]-tryptáza) mastocytov je najrozšírenejšie využívaným markerom mastocytózy (17). Sérová hladina tryptázy v zdravej populácii je približne 5 ng/ml. Hladina vyššia ako 20 ng/ml naznačuje prítomnosť ochorenia a  je zároveň zahrnutá ako malé kritérium v diagnostike systémovej mastocytózy (22, 23). Zvýšené hladiny celkovej tryptázy sú tiež prítomné pri anafylaktickej reakcii (16), u  pacientov s myelodysplastickým syndrómom (20) alebo myeloidnou leukémiou (21). Hladina tryptázy medzi 5 ng/ml a 20 ng/ml je pozorovaná u pacientov

Obr. 1

Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa je najčastejšou formou kožnej mastocytózy (Obr. 2). Pozostáva z  početných, nerovnomerne husto diseminovaných hnedočervených makúl, papúl a ložísk. Varírujú vo veľkosti a najpočetnejšie bývajú na trupe. Fyzikálnym dráždením (trenie, škrabanie, teplé a studené kúpele) zvyčajne môžu vyvolať vznik Dariérovho príznaku, tvorbu edému a  výrazného pruritu, subepidermálne môže dôjsť k tvorbe pľuzgiera. Ak nie sú lézie asociované so systémovými prejavmi, majú tendenciu vymiznúť do adolescentného veku (19). 4

Obr. 2

XV, 2, 2015, DERMA s kožnou formou mastocytózy bez systémového postihnutia. Celková hladina tryptázy koreluje so závažnosťou ochorenia a je užitočná ako diagnostický nástroj a pri sledovaní aktivity ochorenia. Histamín a histamínové metabolity Histamín je mediátor nachádzajúci sa v  granulách mastocytov. Kaliner a  spol. zaznamenali zvýšenú hladinu histamínu v moči u pacientov s mastocytózou (13, 6). Avšak metabolity histamínu sú špecifickejšie a senzitívnejšie markery mastocytózy ako samotný histamín (9, 12). Meranie metabolitov histamínu (N-metylhistamín NMH, metylimidazoloctová kyselina) v 24-hodinovom moči je preferovanou metódou hodnotenia hladiny histamínu (12). Hladina metabolitov koreluje s  počtom žírnych buniek (8). Preto hlavne vysoká hladina NMH predpokladá závažnejšiu formu mastocytózy a možnosť systémového postihnutia. Autori inej štúdie uvádzajú vyššie hladiny NMH u detí s aktívnou formou mastocytózy v porovnaní s kontrolnou skupinou (5). SCORMA – Scoring Mastocytosis index Na posúdenie aktivity kožnej formy mastocytózy, jej priebehu a účinku terapie je vhodným postupom využitie validovaného klinického skórovacieho systému SCORMA (SCORing Mastocytosis index) (Obr. 3) (14). Metóda je jednoduchá, čo ju robí ľahko reprodukovateľnou. Je bez záťaže pre pacienta, a teda je aj veľmi dobre tolerovaná. V dennej praxi poskytuje cenné informácie ako pre lekára, tak aj pre pacienta/rodiča. Index využíva podobné princípy ako pri skórovacom systéme pre atopickú dermatitídu – SCORAD. Pri skórovaní sa vyšetrujúci zameriava na tri hlavné časti: rozsah postihnutia kože, aktivitu kožných lézií a subjektívne symptómy. Každá časť je hodnotená zvlášť, sčítaním dostaneme SCORMA index. Percento rozsahu postihnutia kože je prezentované schematickým zakreslením postihnutých oblastí. V prípade solitárneho mastocytómu lézia zodpovedá jednému percentu z  postihnutej kože. V prípade difúznej kožnej mastocytózy alebo v prípade  generalizovaného postihnutia kože prejavmi je rozsah rovný sto percentám. Aktivitu ochorenia hodnotíme na jednej vybranej reprezentatívnej lézii. Vybraná lézia by mala byť typická v  tvare, veľkosti a farbe pre väčšinu ostatných lézií. Okolitá koža vybranej lézie by mala byť nepostihnutá. Ideálne je, ak je hodnotená lézia v  miestach minimálnej slnečnej expozície, napríklad na chrbte. Pri hodnotení aktivity ochorenia si všímame štyri zložky: pigmentáciu/erytém, prítomnosť vezikúl, eleváciu, Dariérov príznak. Skóre pre každú zložku môže dosahovať hodnoty od 0 do 3, rozsah celkového skóre je od 1 do 12. Mnoho pacientov s  mastocytózou sa nesťažuje na symptómy ako svrbenie či horúčavu, ale sťažujú

sa na kozmetický aspekt ochorenia. Príležitostne sú pacienti obmedzovaní vo svojich denných aktivitách pre závažné symptómy spôsobené mediátormi vylúčenými pri degranulácii mastocytov. Subjektívne ťažkosti sa zarátavajú, no majú iba limitujúci vplyv na konečné skóre. Pacientovi je položených päť otázok zameraných na denné nepríjemnosti spôsobené ochorením a špecifické symptómy spôsobené uvoľnením mediátorov. Závažnosť symptómov sa hodnotí na analógovej škále od 0 do 10. Maximum skóre je 50 (Obr. 3). Obr. 3 SCORMA index. Upravené podľa (22) SCORMA Index Nemocnica:

Meno:

Vyšetrujúci:

Dátum narodenia:

Dátum:

Číslo pacienta:

Hodnoty v zátvorkách platia pre deti mladšie ako 2 roky A: ROZSAH B: AKTIVITA

Hodnotenie:

1. Pigmentácia/ Erytém

0 = bez príznakov

2. Prítomnosť vezikúl

1 = mierny

3. Elevácia

2 = stredne závažný

4. Pozitívny Dariérov príznak

3 = závažný

C: SUBJEKTÍVNE SYMPTÓMY 1. Provokujúce faktory

0 ––––––––––––––––––––––– 10

2. Návaly tepla

0 ––––––––––––––––––––––– 10

3. Hnačka

0 ––––––––––––––––––––––– 10

4. Pruritus

0 ––––––––––––––––––––––– 10

5. Lokalizovaná bolesť kostí

0 ––––––––––––––––––––––– 10

SCORMA Index: A/5 + 5B + 2C/5

Čiastočné výsledky sú dosadené do vzorca A/5 + 5B + 2C/5 s rozsahom od 5,2 do 100. Hodnoty medzi 41 do 60 sa považujú za mierne, hodnoty medzi 61 do 80 za stredne závažné a 81 až 100 za závažné. V štúdii (10) autori hodnotili a porovnávali aktivitu mastocytózy skórovacím systémom SCORMA so sérovými hladinami tryptázy u 64 pacientov (31 detí a  33 dospelých) so sérovou hladinou tryptázy. SCORMA index a sérová tryptáza vykazovali koreláciu pri hodnotení kožných foriem mastocytózy, ale aj systémových foriem s  postihnutím kože. SCORMA index poskytuje informáciu o eventuálnej progresii či ústupe ochorenia. 5

XV, 2, 2015, DERMA Diskusia a záver Rozsah mastocytózy môže byť hodnotený stanovením hladiny mediátorov alebo metabolitov mediátorov vylučovaných z mastocytov. Histamín je indikátorom aktivácie mastocytov. N-metylhistamín je v moči merateľným metabolitom histamínu. Meranie sérovej tryptázy je senzitívnejšia metóda ako meranie N-metylhistamínu v moči. SCORMA index sa ukázal ako užitočná pomôcka pri hodnotení aktivity ochorenia v  prípadoch potreby opakovaného odberu krvi u  pacientov s  kožnou mastocytózou, najmä však u detí s miernymi symptómami. SCORMA index preukázal dobrú koreláciu s  hladinou sérovej tryptázy a  poskytuje informáciu o  eventuálnom ústupe či progresii ochorenia a účinku terapie. Literatúra

1. Ben-Amitai, D., Metzker, A., Cohen H.A. Pediatric cutaneous mastocytosis: a review of 182 patiens. Isr Med Assoc J, 2005, (7), 565-569. 2. Caplan, R. The natural course of urticaria pigmentosa. Arch Dermatol, 1963, (87), 146-157. 3. Caplan, R. Urticaria pigmentosa and systemic mastocytosis. JAMA, 1965, (194), 1077-1080. 4. Demis, D.J. The mastocytosis syndrome: clinical and biological studies. Ann Intern Med, 1963, (59), 194-206. 5. Gysel, D., Oranje, P.A., Vermeiden, I., Raadt, J., Mulder, P., Toorenenbergen, A.W. Value of urinary N-methylhistamine measurements in childhood mastocytosis. J Am Acad Dermatol, 1996, (35), 556-558. 6. Dreskin, C., Kaliner, M., Gallin, J.I. Elevated urinary histamine in the hyperimmunoglobulin E and reccurent infection (Job's) syndrome:association with eczemoid dermatitis and not with infection. J Allergy Clin Immunol, 1987, (79), 512-522. 7. Gibbs, N.F., Friedlander S.F., Harpster, E.F. Teleangiectasia macularis eruptiva perstans. Pediatr Dermatol, 2000, (7), 194-196. 8. Granerus, G., Olafsson, J.H., Roupe, G. Studies on histamine metabolism in mastocytosis. J Invest Dermatol, 1983, (80), 410-416. 9. Granerus, G., Wass, U. Urinary excretion of histamine, methylhistamine and methylimidazole­ acetic acid in mastocytosis: comparison of a new HPLC method with other present methods. Agents Action, 1984, (14), 341-345. 10. Heide, R., van Doorn, K., Mulder, P.G., van Toorenenbergen, A.W., Beishuizen, A., de Groot, H., Tank, B., Oranje, A.P. Serum tryptase and SCORMA (SCORing MAstocytosis) Index as disease severity parameters in childhood and adult cutaneous mastocytosis. Clin Exp Dermatol, 2009, (34), 462-468. 11. Kettelhut, B.V., Metcalfe, D.D. Pediatric mastocytosis. Ann Allergy, 1994, (73), 197-207. 12. Keyzer, J.J., de Monchy, J.G., van Doormaal, J.J., van Voorst Vader, P.C. Improved diagnosis of mastocytosis by measurement of urinary histamine

6

metabolites. N Engl J Med, 1983, (309), 16031605. 13. Myers, G., Donlon, M., Kaliner, M. Measurement of urinary histamine: development of methodology and normal values. J Allergy Clin Immunol, 1981, (67), 305-311. 14. Heide, R., Beishuizen, A., de Groot, H., Den Hollander, J.C., van Doormal, J.J., de Monchy, J.G.R., Pasmans, S.G.M.A., van Gysel, D., Oranje, A.P. Mastocytosis in Children: A Protocol for Management. Ped Dermatol, 2008, (25), 493500. 15. Sezary, A.L.C.G., Chauvillon, P. Dermographisme et mastocytose. Bull Soc Fr Dermatol Syph, 1936, (43), 359-361. 16. Schwartz, L.B., Metcalfe, D.D., Miller, J.S., Earl, H., Sullivan, T. Tryptase levels as an indicator of mast-cell activation in systemic anaphylaxis and mastocytosis. N Eng J Med, 1987, (316): 16221626. 17. Schwartz, L.B. Clinical utility of tryptase levels in systemic mastocytosis and associated hematologic disorders. Leuk Res, 2001, (25), 553-562. 18. Sondergaard, J., Asboe-Hansen, G. Mastocytosis in childhood. In: Happle, R., Grosshans, E. Pediatric Dermatology. Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 1987, 148-154. 19. Soter, N.A. Mastocytosis and the skin. Hematol Oncol Clin North Am, 2000, (14), 537-555. 20. Sperr, W.R., Jordan, J.H., Stehberger, B., Kundi, M., Semper, H., Kiener, H., Horny, H.P., Geissler, K., Wimazal, F., Simonitsch, I., Schwartz, L.B., Chott, A., Lechner, K., Valent, P. Detection of elevated serum tryptase levels in MDS. Blood, 1999, (94), 28721. Sperr, W.R., Jordan, J.H., Beghestanian, M., Kiener, H.P., Samorapoompichit, P., Semper, H., Hauswirth,A., Schernthaner, G.H., Chott, A., Natter, S., Kraft, D., Valenta, R., Schwartz, L.B., Geissler, K., Lechner, K., Valent, P. Expression of mast cell tryptase by myeloblasts in a group of patients with acute myeloid leukemia. Blood, 2001, (98), 2200-2209. 22. Valent, P., Horny, H., Escribano, L., Longley, B.J., Li, C.Y., Schwartz, L.B., Marone, G., Nunez, R., Akin, C., Sotlar, K., Sperr, W.R., Wolff, K., Brunning, R.D., Parwaresch, R.M., Austen, K.F., Lennert, K., Metcalfe, D.D., Vardin, J.W., Benett, J.M. Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: A consensus proposal. Leuk Res, 2001, (25), 603-625. 23. Valent, P., Horny, H., Li, C.Y., Longley, B.J., Metcalfe, D.D., Parwaresch, R.M., Benett, J.M., Jaffe, E.S., Harris, N.L., Stein, H., Vardiman, J.W. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon, IARC Press, 2001, 291-302.

Kontaktná adresa MUDr. Linda Šranková Detská dermatovenerologická klinika LF UK a DFNsP Limbová 1, 833 40 Bratislava

XV, 2, 2015, DERMA

Pleomorfný malígny fibrózny histiocytóm (nediferencovaný pleomorfný sarkóm) podkožia u pacientky s karcinómom obličky Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma (undifferentiated pleomorphic sarcoma) of the subcutis in a woman with renal cell carcinoma MUDr. Bartoš Vladimír, PhD., Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline prim. MUDr. Kullová Milada, Dermatovenerologický stacionár, FNsP v Žiline

Súhrn

Summary

Sarkómy mäkkých tkanív tvoria u  ľudí približne 1 % všetkých zhubných nádorov. Donedávna sa za jeden z najčastejších zhubných mezenchýmových nádorov považoval malígny fibrózny histiocytóm (MFH), ktorý u  dospelých predstavoval asi 25 % všetkých diagnostikovaných sarkómov mäkkých tkanív. V posledných rokoch však došlo v  koncepcii MFH k  zásadným zmenám a  v  súčasnosti je nahradený termínom nediferencovaný pleomorfný sarkóm (NPS). Autori prezentujú prípad staršej pacientky s  anamnézou svetlobunkového karcinómu obličky, ktorá mala v roku 2012 extirpovaný a histologicky verifikovaný pleomorfný MFH podkožia v oblasti ľavého kolena. Následne bola zaradená do onkodispenzárnej starostlivosti s  lokálnou rádioterapiou. V priebehu roku 2014 došlo k recidíve nádoru, ktorý bol opäť chirurgicky resekovaný a ktorého bioptické vyšetrenie potvrdilo pôvodnú diagnózu. Autori sa v článku zameriavajú najmä na histopatologické aspekty ochorenia a  zmeny jeho nomenklatúry. Kľúčové slová: malígny fibrózny histiocytóm, nediferencovaný pleomorfný sarkóm

Soft tissue sarcomas account for approximately 1  % of all malignant neoplasms in humans. Until recently, malignant fibrous histiocytoma (MFH) has been considered one of the most common malignant mesenchymal tumors, comprising roughly 25 % of all soft tissue sarcomas in adults. However, the last years have brought major changes in MFH conception and this name has been recently replaced by the term undifferentiated pleomorphic sarcoma (UPS). The authors of the article describe a case report of the older woman with a previous diagnosis of clear cell renal carcinoma. In 2012, she was also diagnosed to have a pleomorphic MFH of the soft tissue in the left knee region, that was surgically removed. Subsequently, she entered the oncodispensary care and a  local radiotherapy was applied. During the year 2014, tumor recurrence has been noted in the site of the primary surgery. Tumor was resected again and biopsy examination confirmed the original diagnosis. In this paper, the authors are mainly concerned with histopathological aspects of disease and changes in its nomenclature. Key words: malignant fibrous histiocytoma, undifferentiated pleomorphic sarcoma

Úvod Sarkómy mäkkých tkanív tvoria u  ľudí približne 1 % všetkých zhubných nádorov, ich výskyt sa však odlišuje v závislosti od veku (1). Hoci ide o pomerne zriedkavé ochorenie s celkovou prevalenciou asi 30 prípadov na 1 milión obyvateľov (1), z  histogenetického a  klinicko-patologického hľadiska predstavujú veľmi heterogénnu a klasifikačne stále nie celkom zjednotenú skupinu nozologických jednotiek. Ešte donedávna sa za jeden z  najčastejších zhubných mezenchýmových nádorov považoval tzv. malígny fibrózny histiocytóm (MFH), ktorý u dospelých tvoril asi 25 % všetkých diagnostikovaných sarkómov mäkkých tkanív (2, 3). Za určitý „prototyp“ sa dlho považoval pleomorfný variant MFH, ktorý sa síce vyskytoval najčastejšie (cca 70 % prípadov), avšak nemal jasne definované diagnostické kritériá a v skutočnosti predstavoval len „vylučovaciu“ diagnózu (2, 4, 5). V  mikroskopickom

obraze pozostával z populácie rôznorodých (vretenovitých, okrúhlych či polygonálnych) buniek aranžovaných v storiformných konfiguráciách. Charakteristickou črtou bol výskyt obrovských viacjadrových a bizarných buniek, nukleárny pleomorfizmus, atypické mitózy a výrazná celularita (2, 4, 5). V priebehu posledných rokov však došlo v  koncepcii MFH k  zásadným zmenám a v súčasnosti je nahradený termínom nediferencovaný pleomorfný sarkóm (NPS). V našom príspevku prezentujeme prípad staršej pacientky s diagnostikovaným recidivujúcim MFH/NPS na dolnej končatine a zameriavame sa najmä na histopatologické aspekty ochorenia a  postupné zmeny jeho nomenklatúry. Opis prípadu 80-ročnej pacientke bol v januári 2015 na chirurgickom oddelení FNsP v  Žiline extirpovaný nádorový 7

XV, 2, 2015, DERMA útvar podkožia v  oblasti ľavého kolena a  s  klinickou diagnózou histiocytóm zaslaný na bioptické vyšetrenie. Dodatočnou analýzou anamnestických údajov a konzultáciou s chirurgom sme zistili, že pacientka mala v októbri 2011 vykonanú pravostrannú radikálnu nefrektómiu s  verifikovaným konvenčným svetlobunkovým karcinómom zodpovedajúcim Fuhrmanovej nukleárnemu stupňu diferenciácie III-IV a štádiu pT3a s incipientnou infiltráciou perirenálneho tukového tkaniva. Ďalšie klinické a zobrazovacie vyšetrenia nepotvrdili nález prípadných metastáz. Následne mala v  auguste 2012 v  laterálnej oblasti ľavého kolena diagnostikovaný tumor podkožia, ktorý bol extirpovaný a histologicky verifikovaný ako pleo­morfný malígny fibrózny histiocytóm. Keďže nádor sa biopticky vyšetroval na inom (nezistenom) pracovisku patológie, nemali sme možnosť bližšie revidovať jeho pôvodné histomorfologické parametre, vrátane dôležitého údaja o  stave resekčných okrajov. V  nám dostupnej zdravotnej dokumentácii však bolo uvedené, že nádor bol dobre ohraničený, prevažne opuzdrený a zodpovedal štádiu pT1, pNX, pMX, čím možno predpokladať, že bol odstránený bez jednoznačného mikroskopického postihnutia resekčných okrajov. Pacientka bola následne zaradená do dispenzárnej onkologickej starostlivosti. V októbri 2012 mala realizovanú pozitrónovú emisnú tomografiu a počítačovú tomografiu (PET/CT), ktoré potvrdili patologicky zvýšený metabolizmus v  podkoží v  oblasti pôvodnej tumoróznej infiltrácie a  v  distálnej metafýze ľavého femuru, ako aj v paratracheálnych lymfatických uzlinách. Nariadená bola paliatívna rádioterapia (režim 18x3 Gy), ukončená v  novembri 2012. Po sériách ožarovania vykazovalo miesto minimálnu lokálnu reakciu a deskvamáciu kože. Pacientka pravidelne chodievala každých 3 – 6 mesiacov na lekárske kontroly. Pri opakovaných vyšetreniach bol lokálny nález bez známok recidívy, pôvodný tumorózny infiltrát bol v takmer kompletnej palpačnej regresii, prítomné boli mierne hmatné fibrotické zmeny v jazve. Regionálne (ingvinálne) lymfatické uzliny neboli zväčšené. Realizované zobrazovacie (CT) vyšetrenie hrudnej a brušnej dutiny nepreukázalo jednoznačné nádorové zmeny.

V  priebehu roku 2014 však pacientka pozorovala v  mieste pooperačnej jazvy vznik nebolestivej tumoróznej rezistencie s  postupnou progresiou. Realizovaná bola magnetická rezonancia distálnej časti stehna, ktorá potvrdila nález ne­ho­mogénnej a  neostro ohraničenej tumoróznej infiltrácie podkožia rozmerov 59 x 30 x 15 mm s postkontrastným sýtením. Vzhľadom na predpokladanú lokálnu recidívu bola indikovaná elektívna operačná liečba. Na chirurgickom oddelení bola v  januári 2015 vykonaná široká extirpácia kože a podkožia v oblasti pôvodnej jazvy s viditeľnou nádorovou masou infiltrujúcou aj fasciu a  laterálnu hlavu stehnového svalu. Na oddelenie patológie sme dostali resekát kože a  podkožia rozmerov 6 x 4,5 x 3 cm s  čiastočne narezaným tumoróznym útvarom sivobelavej farby, elastickej až tuhšej konzistencie, najväčšieho rozmeru 4 cm, ktorý bol neostro ohraničený a infiltroval aj tukové tkanivo (obrázok 1). Obr. 2. Pleomorfný vzhľad nádorových buniek s výraznými nukleárnymi atypiami. (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie 240x)

Bezprostredne nesúvisel s epidermou. V histologickom obraze sme potvrdili malígny nádor pleomorfného vzhľadu, ktorý rástol prevažne solídne s vyznačenými storiformnými formáciami a masívne infiltroval kórium aj podkožné tukové tkanivo. Nádorové bunky mali skôr epiteloidný vzhľad s jemne eozinofilnou cytoplazmou, vykazovali výrazné atypie (obrázok 2), pomerne vysokú mitotickú aktivitu (10 mitóz na 5 zorných polí pri veľkom zväčšení) vrátane výskytu atypických mitóz a  zvýšenú proliferačnú aktivitu (Ki-67 index do 15 %). Miestami bolo viditeľné aj vytváranie bunkových syncýcií. Nádorová populácia bola imunohistochemicky pozitívna na vimentín (obrázok 3), antigén CD68, antigén CD10, fokálne na hladkosvalový aktín alfa a ojedinele na epitelový membránový antigén. Ostatné vyšetrované markery (polyklonálne cytokeratíny AE1-AE3 (obrázok 4), cytokeratín 7, cytokeObr. 3. Cytoplazmatická pozitivita (hnedé zafarbenie) nádorových buniek na vimentín. (protilátka proti vimentínu, zväčšenie 240x)

Obr. 1. Resekát kože a podkožia, na rezoch s viditeľnou masívnou nádorovou infiltráciou. Excidačný nález po fixácii vo formalíne.

8

XV, 2, 2015, DERMA

Obr. 4. Negativita nádorovej populácie na polyklonové cytokeratíny. (protilátka proti cytokeratínom AE1-AE3, zväčšenie 120x)

ratín 20, RCC antigén, CD34, dezmín) boli negatívne. Nádor bol sprevádzaný ložiskovými nekrózami, fibrotickou reakciou a chronickou zápalovou celulizáciou. Spodina excízie (v ktorej sa vyskytovali aj zväzky kostrovej svaloviny) sa zdala byť intaktná, avšak nádorové štruktúry parciálne zasahovali do laterálnych resekčných okrajov. Histomorfologický obraz a  výsledný imunohistochemický fenotyp korešpondovali s diagnózou recidívy pleomorfného malígneho fibrózneho histiocytómu/nediferencovaného pleomorfného sarkómu podkožia. Diskusia Malígny fibrózny histiocytóm bol prvýkrát opísaný v roku 1963 (6) ako skupina zhubných nádorov mäkkých tkanív mikroskopicky typická storiformným usporiadaním buniek. Na základe vtedy dostupných vyšetrovacích metód, ktoré potvrdili ich „amébovité“ črty a fagocytózu, sa predpokladalo, že pochádzajú z histiocytov. Označenie MFH sa v  dermatopatologickej praxi ujalo a následne boli reportované rozsiahle série prípadov používajúce tento terminologický názov (7, 8, 9). Počas ďalších desaťročí však prešla koncepcia a  nomenklatúra MFH významnými zmenami, ktoré súviseli s  kontinuálnym rozvojom vyšetrovacích metód v  patológii. Do roku 2002 sa rozlišovalo (4) päť samostatných histologických podtypov MFH: 1)  pleomorfný, 2) myxoidný (myxofibrosarkóm), 3) gigantocelulárny (giant cell), 4) inflamatórny a 5) angiomatoidný. S nástupom imunohistochémie a vy­ užitia protilátok proti rôznym štrukturálnym proteínom v bunkách sa zistilo, že pri mnohých léziách rutinne označených ako MFH je možné identifikovať určitú histogenetickú líniu a zaradiť ich k iným typom sarkómov, prípadne nádorom nemezenchýmového pôvodu. Táto skutočnosť čoraz viac podporovala otázku, či naozaj ide o samostatnú nozologickú jednotku, a zároveň podnecovala na ďalšie analýzy. V roku 1992 Fletcher et al. (10) retrospektívne prehodnotili súbor 159 pleomorfných sarkómov s využitím imunohistochemických a elektrónovomikroskopických vyšetrení. Zistili, že iba 13 % prípadov spĺňalo charakter MFH, avšak išlo o  morfologicky nekonzistentnú skupinu, ktorá zvyčajne ani nepre­ ukazovala jednoznačnú monocytovo-makrofágovú diferenciáciu. Konštatovali, že pleomorfný MFH predstavuje nesúrodú skupinu nízko diferencovaných neoplázií, u ktorých je možné s pomocou precíznych vyšetrovacích metodík dokázať určitú špecifickú líniu diferenciácie.

O desať rokov neskôr Fletcher et al. (11) opäť prehodnotili 100 sarkómov pôvodne diagnostikovaných ako MFH. Po reklasifikácii zistili, že až 84 z nich vykazovalo známky špecifickej diferenciácie, a teda diagnóze MFH zodpovedalo len 16 % prípadov. V  podobnej štúdii Daugaard (3) retrospektívne analyzovali súbor 281 sarkómov mäkkých tkanív, z  ktorých MFH predstavoval 72 prípadov. Po reklasifikácii sa zastúpenie jednotlivých histologických typov markantne zmenilo a počet MFH sa z pôvodných 72 znížil len na 2 prípady. Z uvedených poznatkov je zrejmé, že MFH predstavoval skôr historicky zaužívaný termín, ktorý nemal jasné a spoľahlivo reprodukovateľné diagnostické kritériá, čo viedlo k „rozpadu“ jeho klasifikácie. V treťom vydaní WHO klasifikácie nádorov mäkkých tkanív a  kostí z  roku 2002 (5) sa už uvádza pleomorfný MFH ako synonymum s NPS, gigantocelulárny MFH ako synonymum s  NPS s  výskytom „gigantických“ (giant cell) buniek a  inflamatórny MFH ako synonymum s NPS s prominujúcou zápalovou celulizáciou. V  najnovšom štvrtom vydaní WHO z  roku 2013 (12) sa od zastaraného termínu MFH úplne upustilo a  tieto lézie sú zaradené do novej samostatnej kategórie nediferencovaných/neklasifikovaných sarkómov. Podobne aj v poslednej edícii „Enzinger and Weiss’s  Soft Tissue Tumors“ z  roku 2014 (13) sa rozlišuje skupina pleomorfných sarkómov so špecifickou líniou diferenciácie (napr. pleomorfný liposarkóm, leiomyosarkóm, rabdomyosarkóm) a skupina nediferencovaných pleomorfných sarkómov. Táto druhá skupina predstavuje významné percento sarkómov dospelého veku. NPS sa vyskytujú prevažne v 5. – 7. dekáde života a  najčastejšie vznikajú na dolných končatinách, najmä na stehne (13), čomu zodpovedá aj nami prezentovaný prípad. Z klinického hľadiska je pozoruhodné, že takmer 10 % pleomorfných sarkómov mäkkých tkanív sa vyskytuje v koincidencii s inými zhubnými nádorovými ochoreniami (13, 14), čo sme taktiež potvrdili aj u našej pacientky. Zaujímavé výsledky publikovali Merimsky et al. (14), ktorí sa uvedenou problematikou zaoberali vo svojej štúdii a  zistili, že z 12 pacientov s MFH mali až štyria (33,3 %) diagnostikovaný práve karcinóm obličky. Konštatovali, že pacienti so sarkómom mäkkých tkanív by mali byť dôslednejšie sledovaní so zameraním sa na prípadnú ďalšiu primárnu malignitu s  väčším dôrazom práve na kombináciu MFH a renálneho karcinómu. Na druhej strane však treba podotknúť, že prevažná väčšina pleomorfných sarkómov podkožia vzniká vo vyššej vekovej kategórii, keď je aj väčší predpoklad výskytu ďalších pridružených chorobných stavov vrátane malígnych neoplázií. Keďže MFH a karcinóm obličky predstavujú histogeneticky a  etiologicky úplne odlišné typy nádorov, ich synchrónny či metachrónny výskyt u jedného pacienta býva s najväčšou pravdepodobnosťou len náhodný. 9

XV, 2, 2015, DERMA Z  pohľadu patológa je dôležité, že MFH/NPS môže histologicky imitovať rôzne typy malignít, na čo je potrebné myslieť v rámci diferenciálnej diagnostiky. Aj v našom prípade (hoci bola konzultáciou s chirurgom prvotná diagnóza ozrejmená) sme indikovali širokú škálu imunohistochemických vyšetrení, najmä pri klinicky známej diagnóze svetlobunkového karcinómu obličky. Predpokladáme, že na možnosť kožnej metastázy sa myslelo aj pri histologickom vyšetrení prvej (primárnej) biopsie. Celková prognóza MFH/ NPS závisí od viacerých klinicko-patologických parametrov, z  ktorých najväčší význam zohráva veľkosť nádoru, hĺbka invázie, štádium ochorenia a  vek pacienta (13). Jednotlivé štúdie analyzujúce väčší súbor pacientov uvádzajú (15, 16, 17, 18), že k  lokálnej recidíve dochádza asi v 20 – 30 % prípadov, k metastázam približne v jednej tretine prípadov a 5-ročné obdobie od stanovenia diagnózy prežíva asi 70 % pacientov (tabuľka 1). Tab. 1. Biologické správanie a prognóza MFH/NPS mäkkých tkanív podľa niektorých autorov analyzujúcich veľký súbor pacientov. Literatúra Salo et al. 1999 Le Doussal et al. 1996 Zagars et al. 1996 Engellau et al. 2004

Počet pacientov

Vznik lokálnej recidívy

Vznik metastáz

5-ročné preživanie

239

19 %

35 %

65 %

216

31 %

33 %

70 %

271

21 %

31 %

68 %

338

29 %

33 %

neuvedené

Treba však pripomenúť, že hodnotenie priebehu a prognózy ochorenia, ako aj jeho samotného výskytu výrazne sťažujú stále sa meniace terminologicko-klasifikačné prístupy. Zaujímavé výsledky však poskytuje najnovšia publikácia autorov Delisca et al. (19), ktorí porovnávali histologické a  prognostické parametre 45 nádorov pôvodne klasifikovaných ako MFH a 23 nádorov klasifikovaných ako NPS. V práci nepreukázali štatisticky významné rozdiely v prežívaní, vo vzniku lokálnej recidívy a metastáz medzi uvedenými dvomi skupinami, čo napovedá, že toto odlišné názvoslovie má len akademický význam. Poďakovanie Ďakujeme MUDr. Igorovi Bízikovi z chirurgického oddelenia FNsP v Žiline, ktorý opisovanej pacientke nádor extirpoval.

3. Daugaard, S. Current soft-tissue sarcoma classifications. Eur J Cancer, 2004; 40 (4): 543-548. 4. Fletcher CDM (Ed). Diagnostic Histopathology of Tumors: Volume 2. Second Edition. 2nd ed., 2000. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone, 1851 pages. ISBN 9780443079927 5. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (Eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. 2002. IARCPress Lyon, 427 pages. ISBN 9283224132 6. Ozzello L, Stout AP, Murray MR. Cultural characteristics of malignant histiocytomas and fibrous xanthomas. Cancer, 1963; 16: 331-344.  7. Weiss SW, Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma. An analysis of 200 cases. Cancer, 1978; 4: 2250-2266. 8. Enjoji M, Hashimoto H, Tsuneyoshi M, Iwasaki H. Malignant fibrous histiocytoma. A clinicopathologic study of 130 cases. Acta Pathol Jpn, 1980; 30: 727-741.  9. Kearney MM, Soule E, Ivins JC. Malignant fibrous histiocytoma. A retrospective study of 167 cases. Cancer, 1980; 45: 167-178.  10. Fletcher CDM. Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma: fact or fiction ? A critical reappraisal based on 159 tumors diagnosed as pleomorphic sarcoma. Am J Surg Pathol, 1992; 16: 213-228.  11. Fletcher CD, Gustafson P, Rydholm A et al. Clinicopathologic re-evaluation of 100 malignant fibrous histiocytomas: Prognostic relevance of subclassification. J Clin Oncol, 2001; 19 (12): 3045-3050. 12. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F (Eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone, 4th ed. 2013. IARCPress Lyon, 468 pages. ISBN 9789283224341 13. Goldblum JR, Folpe AL, Weiss SW (Eds). Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. Sixth Edition. 2014. Elsevier Saunders: Philadelphia. 1176 pages. ISBN 978-0-323-08834-3 14. Merimsky O, Kollender Y, Issakov J et al. Multiple primary malignancies in association with soft tissue sarcomas. Cancer, 2001; 91: 1363-1371. 15. Salo JC, Lewis JJ, Woodruff JM et al. Malignant fibrous histiocytoma of the extremity. Cancer, 1999; 85 (8):1765-1772. 16. Le Doussal V, Coindre JM, Leroux A et al. Prognostic factors for patients with localized primary malignant fibrous histiocytoma: a multicenter study of 216 patients with multivariate analysis. Cancer, 1996; 77 (9): 1823-1830. 17. Zagars GK, Mullen JR, Pollack A. Malignant fibrous histiocytoma: outcome and prognostic factors following conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996; 34(5):983-994. 18. Engellau J, Anderson H, Rydholm A et al. Time dependence of prognostic factors for patients with soft tissue sarcoma: a Scandinavian Sarcoma Group Study of 338 malignant fibrous histiocytomas. Cancer, 2004; 100 (10): 2233-2239. 19. Delisca GO, Mesko NW, Alamanda VK et al. MFH and high-grade undifferentiated pleomorphic sarcoma-what’s in a name? J Surg Oncol, 2015; 111 (2): 173-177.

Literatúra

1. Diba CS, Pleško I. Epidemiologické aspekty sarkómov kostí a mäkkých tkanív. Onkológia (Bratisl), 2008; 3 (6): 364-366. 2. Matushansky I, Charytonowicz E, Mills J et al. MFH classification: differentiating undifferentiated pleomorphic sarcoma in the 21st century. Expert Rev Anticancer Ther, 2009; 9 (8): 1135-1144.

10

Kontaktná adresa MUDr. Vladimír Bartoš, PhD. Bjornsonova 3/5 036 01 Martin E-mail: [email protected]

XV, 2, 2015, DERMA

Dermatoskopické znaky bazocelulárnych karcinómov Dermoscopic criteria for basal cell carcinoma Minariková, E.1, Smolárová, M.2 Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM, Martin Kožná ambulancia Dermagal, Martin

Súhrn

Summary

Autori prezentujú výskyt šiestich dermatoskopických znakov v 15 prípadoch histologicky potvrdených bazocelulárnych karcinómov v  roku 2013. Ako najčastejšie znaky sa dermatoskopicky vyskytovali ružovobiele oblasti (30 %) a dilatované kapiláry (28 %). V  roku 2013 zaznamenali u  mužov a  žien spolu 305 histologicky potvrdených bazocelulárnych karcinómov, ktoré boli najčastejšie lokalizované u pacientov na tvári. Pre vysokú presnosť dermatoskopickej metódy odporúčajú jej používanie v dennej praxi pri predoperačnom kožnom vyšetrení bazocelulárnych karcinómov. Kľúčové slová: bazocelulárny karcinóm, dermatoskopia, rozšírené kapiláry

The authors analyse the presence and frequency of six dermoscopic patterns in 15 cases of histologicaly proven basal cell carcinoma diagnosed in the year 2013. The most frequent dermoscopic patterns were pink-white areas (30%) and arborising vessels (28%). Histologically confirmed basal cell carcinoma was found in 305 patients, females and males, during the year 2013, with the most frequent localisation on the face. Dermoscopy was found to be highly accurate for the recognition of basal cell carcinoma and the authors therefore recommend it’s  use as a  standard examination of basal cell carcinomas before the surgical removal. Key words: basal cell carcinoma, dermoscopy, arborising vessels

Úvod Dermatoskopia je neinvazívna diagnostická metóda, ktorá pomáha spresniť dermatológom nielen diagnózu pigmentových, ale aj nepigmentových kožných lézií v  porovnaní s  bežným vyšetrením lupou alebo ľudským okom. V posledných rokoch boli intenzívne študované nielen dermatoskopické znaky pigmentových melanómov, ale aj pigmentových bazocelulárnych karcinómov (3). Dermatoskopická metóda umožňuje ich včasnú diagnostiku, obzvlášť v prípadoch začínajúcich bazaliómov (4). Klasický algoritmus pre dermatoskopické vyšetrovanie bazaliómov zahŕňa hodnotenie prítomnosti erózií a ulcerácií, štruktúr podobných javorovým listom, modrosivých guľôčok, arborizujúcich, rozšírených a vetviacich sa

kapilár a štruktúr podobných tvaru kolesa s radiálnym, lúčovitým usporiadaním (4). Neštandardné dermatoskopické znaky bazaliómov zahŕňajú ružovobiele oblasti, koncentrické štruktúry, početné erózie, modrosivé bodky a prítomnosť jemných kapilár (3).

Obr. 1. Dermatoskopický obraz s početnými nepravidelne rozšírenými kapilárami (biela šípka) a s ulceráciou a zakrvácaním (čierna šípka) histologicky verifikovaného povrchovo ulcerovaného bazocelulárneho karcinómu nodulárneho typu, lokalizovaného u pacientky narodenej v roku 1938 na pravej strane čela.

Výskyt bazaliómov a dermatoskopické nálezy Keďže existujú limitované informácie o frekvencii výskytu jednotlivých dermatoskopických znakov u  bazaliómov, rozhodli sme sa retrospektívne zhod­- notiť výskyt jednotlivých dermatoskopických znakov u nami dermatoskopicky vyšetrených a histologicky potvrdených bazaliómov v  roku 2013. Kožné lézie 15 bazaliómov sa pred ich chirurgickým odstráne-

Obr. 2. Dermatoskopický obraz histologicky potvrdeného morfeaformného typu bazocelulárneho karcinómu lokalizovaného u pacientky narodenej v roku 1946 na nose. Dermatoskopicky zachytené okrem bielych a ružových lesklých oblastí aj jemné kapiláry (čierna šípka).

11

XV, 2, 2015, DERMA ním vyšetrili digitálnym prenosným prístrojom DermDoc v  Kožnej ambulancii Dermagal v  Martine alebo digitálnym dermatoskopickým prístrojom Dermogenius v Ambulancii nádorových ochorení kože Univerzitnej nemocnice Martin. V 15 prípadoch histologicky potvrdených bazaliómov sme hodnotili výskyt nasledujúcich špecifických bazaliómových dermatoskopických znakov: 1) biele a ružové oblasti, 2) rozšírené kapiláry, teleangiektázie – arborizujúce, bodkovité a jemné tvary, 3) modrosivé a hnedosivé guľôčky, 4) erózie a ulcerácie, 5) oblasti podobné javorovým listom (anglicky: leaf like areas), 6) lúčovité kolesá (anglicky: spoke wheel areas, česky: loukoťové koleso) (Obr. 1 – 9). Obr. 3. Dermatoskopický obraz histologicky potvrdeného exulcerovaného bazocelulárneho karcinómu nodulárne infiltrovaného typu s pigmentom, lokalizovaného u pacienta narodeného v roku 1955 na dolnej časti chrbta. Dermatoskopicky boli prítomné nielen ulcerácie (čierna šípka), modrohnedé bodky až modročierne guľôčky (biela šípka), s ružovobielym pozadím (žltá šípka).

Obr. 4. Dermatoskopicky zachytené lúčovité kolesá a javorové listy.

Obr. 5. Dermatoskopicky zachytené lúčovité kolesá (biele šípky) a rozšírené tenké kapiláry (čierna šípka).

12

Záver Z  databázy Ústavu patologickej anatómie JLF UK a UNM v Martine sme zistili za rok 2013 v prípade 305 histologicky verifikovaných bazocelulárnych karcinómov u mužov a žien ako najčastejšiu lokalizáciu bazaliómov tvár (Graf 1). Druhé najčastejšie miesto lokalizácie 305 bazaliómov bol trup a nasledovala lokalizácia: mihalnice s tesným okolím a koža vlasov a krku (Graf 1). Pri retrospektívnom hodnotení výskytu šiestich dermatoskopických znakov typických pre bazaliómy sa najčastejšie v  súbore 15 prípadov histologicky potvrdených bazaliómov vyskytovali ružové a biele oblasti (30 %) a druhé v poradí rozšírené kapiláry, teleangiektázie (28 %) (Graf 2). Nasledovali modrosivé a hnedosivé guľôčky (19 %) a tretie v poradí erózie a ulcerácie (17 %) (Graf 2) (Obr. 1, 3, 7, 8). Len v jednom prípade retrospektívne hodnotených bazaliómov bol dermatoskopicky zaznamenaný výskyt lúčovitých kolies a vo dvoch prípadoch oblasti podobné javorovým listom (Graf 2) (Obr. 4, 5, 6).

Obr. 6. Dermatoskopicky zachytené rozšírené kapiláry (čierna šípka), bieloružové pozadie, lúčovité kolesá (biela šípka), javorové listy (žltá šípka) a hnedočierne guľôčky.

XV, 2, 2015, DERMA Diskusia Bazocelulárny karcinóm je najčastejším kožným nádorom  bielej populácie (4). S  prihliadnutím na posledné publikované údaje, keď v USA dosiahol výskyt nových kožných nádorov ročne počet 1  200  000 prípadov, pričom až 80 % kožných nádorov pripadalo na bazocelulárne karcinómy, je nutné nepodceňovať ich výskyt (3). Výskyt 305 nových histologických potvrdených prípadov bazaliómov len za rok 2013 u  pacientov prichádzajúcich na kožné vyšetrenie a  následnú terapiu zo Žilinského kraja potvrdzuje tento trend aj na Slovensku. Podobne ako zistili iní autori, aj v našom súbore 305 bazaliómov sa bazalióm u mužov a žien najčastejšie vyskytoval na tvári (1) (Graf 1). Slovenskí autori v roku 2008 v retrospektívnej štúdii zistili v 205 prípadoch bazocelulárnych karcinómov u 176 pacientov najčastejšiu lokalizáciu bazaliómov na hlave (70,7%), s  výskytom na tvári až v 46,3 % prípadov (1). Pre dermatológov z toho vyplýva nutnosť detailného hodnotenia najmä chronicky pretrvávajúcich a nehojacich sa i drobných lézií v oblasti tváre, slnku pomerne často exponovanej časti kože. Okrem klinického vyšetrenia kože výrazne pomáha na spresnenie diagnózy bazaliómov dermatológom dermatoskopia. Dva dermatoskopické znaky aj nami zistené ako najčastejšie: biele a ružové oblasti a rozšírené kapiláry, významne pomáhajú v rýchlom a správnom určení diagnózy ešte pred chirurgickým odstráne-

ním bazaliómov (Obr.1, 2, 5, 6, 7) (Graf 2). Autori v prípade 138 retrospektívne hodnotených dermatoskopických kritérií superficiálnych, nodulárnych, pigmentovaných a  nepigmentovaných bazaliómov zistili podobne ako my najčastejší výskyt vaskulárnych prvkov, arborizujúcich a  bodkovitých kapilár a  oblastí so stratou štruktúr, teda bieločerveného pozadia (5). Zakrvácania a ulcerácie, biele oblasti a modrosivé guľôčky zistili dermatoskopicky prevažne u superficiálnych histologických typov bazaliómov (5). Arborizujúce a  atypicky rozšírené kapiláry zistili autori v súvislosti s oblasťami bez štruktúr častejšie u nodulárnych histologických typov bazaliómov (5). Autori dermatoskopicky vyšetrili 130 kožných lézií

Obr. 9. Dermatoskopický obraz javorových listov (biela šípka) v histologicky potvrdenom bazocelulárnom karcinóme.

Obr. 7. Dermatoskopicky okrem dilatovaných kapilár zachytené červenoružové pozadie s rozšírenými kapilárami (žltá šípka) a erózie (biela šípka). Graf 1. Výskyt nových prípadov bazocelulárnych karcinómov a ich lokalizácií na koži u pacientov mužov a žien v roku 2013. Údaje o 305 prípadoch z databázy Ústavu patologickej anatómie JLF UK a UNM v Martine.

Obr. 8. Dermatoskopicky zachytená rozsiahla ulcerácia (biela šípka) a jemne rozšírené kapiláry s bieloružovým pozadím (čierna šípka).

Graf 2. Graf výskytu hodnotených šiestich dermatoskopických znakov v  15 histologicky potvrdených bazaliómoch.

13

XV, 2, 2015, DERMA a  v  113 prípadoch pomocou dermatoskopu určili správnu diagnózu bazaliómov (2). Zistili tak až 95,3 % presnosť dermatoskopického určenia správnej predoperačnej diagnozy bazaliómu (2). Súčasne potvrdili, že existuje minimálne 8 dermatoskopických kritérií významne nápomocných v  diferenciálnej diagnostike bazaliómu (2). Odporúčanie V prípade dermatoskopického nálezu bielych a ružových oblastí a  rozšírených a  vetviacich sa kapilár, ktoré sme zachytili ako najčastejšie aj v našom súbore 15 histologicky potvrdených bazaliómov, s výskytom 30 % a 28 %, sa stáva diagnóza bazaliómov vysoko pravdepodobná ešte pred samotnou chirurgickou liečbou (Graf 2). Literatúra

1.

Bartoš V., Pokorný D., Zacharová O., Haluska P., Doboszová J., Péč, M. Bazocelulárny karcinóm

2. 3. 4. 5.

kože: klinicko-morfologický rozbor prípadov diagnostikovaných počas 1-ročného obdobia, Dermatol. Prax, 2009; 3(4): 173-176 Bengü Nisa Akay, CengizhanErdem, TheEvaluation of Dermoscopic Findings in Basal Cell Carcinoma, J Turk Acad Dermatol 2010; 4 (3): 04301a Giacomel J., Zalaudek I. Dermoscopy of superficial basal cell carcinoma, Dermatol Surgery 2005, 31, 1710-1713 Puig S, Cecilia N, Malvehy J. Dermoscopic criteria and basal cell carcinoma.G Ital DermatolVenereol. 2012 Apr; 147(2):135-40. Trigoni, A., Lazaridou, E., Apalla, Z, Vakirlis,E., Chrysomallis, F., Varytimiadis, D., Ioannides, D. Dermoscopic features in the diagnosis of different types of basal cell carcinoma: a prospective analysis. Hippokratia. 2012 Jan-Mar; 16(1): 29-34. Kontaktná adresa Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD. Dermatovenerolovická klinika JLF UK a UNM Kollárova 2, 036 59 Martin Tel. 043/4203431 E-mail: [email protected]

Úloha verejného zdravotníctva v prevencii šírenia HIV u stredoškolskej mládeže The role of public health in the prevention of the spread of HIV among high school youth Gulášová, I., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava

Súhrn

Summary

Autorka sa vo svojom príspevku zaoberá veľmi aktuálnou problematikou, o  ktorej sa síce v podmienkach našej krajiny nehovorí denne, ale predstavuje závažný zdravotný, sociálny, etický a právny problém nielen v budúcnosti, ale i v súčasnosti. Vo svojom príspevku sa autorka sústredila na prevenciu HIV/AIDS v Slovenskej republike, ktorá je zameraná najmä na zníženie rizika vzniku a šírenia HIV infekcie – prevenciu sexuálneho prenosu HIV, prevenciu prenosu HIV krvnou cestou, prevenciu vertikálneho prenosu infekcie HIV. Ďalej sa autorka zaoberá spôsobom, ako znížiť nežiaduce následky, osobný a sociálny dosah HIV infekcie na jednotlivcov i na celú spoločnosť. Upozorňuje na dôležitosť podporovania akcií a aktivít smerujúcich k zníženiu sociálnych a  ekonomických dosahov infekcie HIV/AIDS na spoločnosť. Osobitnú pozornosť venuje prevencii šírenia HIV u  dospievajúcej (stredoškolskej) mládeže, projektom HIV/ AIDS s  preventívnym zameraním metódou abc.

Author in his article deals with the very topical issue, which is in our society not discussed on the daily basis, but it represents a serious health, social, ethical and legal issue not only in the future but also in the present. In his article author focused on the prevention of HIV/AIDS in the Slovak Republic which is aimed primarily at the reduction of the risk of infection and spread of HIV - prevention of sexual transmission of HIV, prevention of HIV transmission through blood and prevention of vertical transmission of HIV infection. Further author deals with a  way to reduce the adverse consequences and personal or social impact of HIV infection on individuals and on society as a whole. She highlights the importance of the support of happenings and activities aimed at the reduction of social and economic impact of HIV/AIDS on society. Particular attention is paid to the prevention of the spread of HIV among teenagers /high school youth/ and to the project of HIV/AIDS prevention with a focus to the abc method.

Kľúčové slová: sexuálne prenosné ochorenie, HIV, AIDS, prevencia, dospievajúca mládež

Key words: sexually transmitted disease, HIV, AIDS, prevention, adolescent youth

14

XV, 2, 2015, DERMA Úvod Cieľom môjho príspevku je objasniť príčiny a pôvod ochorenia AIDS a taktiež opísať základné chorobné vývojové zmeny v tele nakazeného vírusom HIV. Hoci Slovensko je z okolitých európskych krajín zatiaľ najmenej postihnuté, v rámci Európy nadobúda epidemické šírenie HIV explozívny charakter, preto chcem svojím príspevkom aspoň čiastočne prispieť k upozorneniu na dôležitosť prevencie v tejto oblasti a zvýšiť informovanosť širokej laickej verejnosti o syndróme získanej imunitnej nedostatočnosti, ktorú spôsobuje vírus HIV. Dnešný nepokojný a rýchlo sa meniaci svet, zaujatý množstvom závažných politických, hospodárskych, sociálnych a ďalších problémov, si iba v niekoľkých posledných rokoch prenikavejšie uvedomuje, že už dlhší čas stojí vlastne zoči-voči rozvíjajúcej sa globálnej epidémii smrteľnej vírusovej infekcie, zatiaľ nezvládnuteľnej. V takomto rozpoložení je preto mimoriadne dôležité vedieť, že infekcii možno predísť, vyhnúť sa jej. Cesty a spôsoby prenosu nákazy sú dnes objasnené. Podrobnejšie poznatky o nich sú však prepotrebné predovšetkým na to, aby sa istým spôsobom upravilo správanie a  životný štýl najmä tam, kde reálne jestvuje potenciálne zvýšené nebezpečenstvo nákazy. Nevyhnutné je ich uplatňovanie s  rozvahou a  so zodpovednosťou vo všetkých rizikových situáciách. Cieľom je porozumieť ochoreniu a poukázať, nielen ako sa chrániť pred infekciou, ale aj pred obavou z nej. AIDS je skratka pre syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti a ide o smrteľné ochorenie prenosné z človeka na človeka telesnými tekutinami. Prenášať sa môže pohlavným stykom, krvnou cestou alebo z matky na dieťa počas tehotenstva. AIDS je posledné štádium infekcie HIV. Predpokladá sa, že ide o mutáciu opičieho vírusu, ktorý sa preniesol na človeka (Kolektív autorov, 2007). Vírus HIV napáda jeden z typov bielych krviniek človeka, takzvané T-lymfocyty. Naviaže sa na ich povrch, bunky usmrtí a navyše využije ich genetický materiál, aby sa namnožil, a  potom napáda ďalšie lymfocyty. Tým ničí imunitný systém a obrana tela proti chorobám sa znižuje, pretože postupným ubúdaním bielych krviniek sa imunitný systém človeka viac a viac oslabuje. Príčinou smrti sú nakoniec inak bežné infekcie, ktoré sa u zdravého človeka vôbec nevyskytujú, alebo nádorové ochorenia (Ďuriš et al., 2001). Infekcia HIV prechádza niekoľkými štádiami. V  priebehu prvých týždňov infekcie sa u  človeka rozvinie akútne ochorenie podobné infekčnej mononukleóze, ktoré väčšinou rýchlo odznie. Príznaky zahŕňajú celkovú únavu, nútenie na vracanie, hnačku, bolestivosti kĺbov a svalov, teploty, bolesti hrdla, stuhnutosť, zväčšenie lymfatických uzlín či nevysvetliteľný úbytok hmotnosti. Po tomto štádiu môže byť infikovaný človek niekoľko rokov bez príznakov, kým

sa jeho imunitný systém neoslabí natoľko, že ho začnú trápiť chronické respiračné či plesňové ochorenia alebo sa neobjavia atypické nádory. Vírus HIV, ktorý vnikne do ľudského organizmu, nie je schopný sám osebe prežiť. Dokáže to iba za pomoci špeciálnych bielych krviniek, na ktoré sa naviaže prostredníctvom receptora na ich povrchu. Vo svete sa ním už nakazilo okolo 60 miliónov ľudí, najčastejšie pri nechránenom pohlavnom styku (Škrobárová, 2000). Pritom šanca ochorieť na HIV pri nechránenom pohlavnom styku je pomerne malá – asi len tri desatiny percenta. Iné pohlavné ochorenie však toto riziko výrazne zvyšuje. AIDS v strednej a východnej Európe dnes Chorobou AIDS trpí v  súčasnosti podľa odhadov OSN už 38 miliónov obyvateľov Zeme, to znamená nárast na každom kontinente (UNAIDS, 2003). Najviac postihnutá je Afrika, rizikovou sa stáva aj oblasť strednej Ázie a východnej Európy. V krajinách strednej a  východnej Európy bolo v  roku 2003 infikovaných vírusom HIV 360-tisíc osôb. Počet ľudí s vírusom AIDS dosiahol za minulý rok rekordnú úroveň. Za uplynulý rok sa ním infikovalo päť miliónov ľudí, čo je viac ako v  ktoromkoľvek inom predchádzajúcom roku od vypuknutia ekonomickej krízy. Deviatim z  desiatich ľudí, ktorí potrebujú urgentne zdravotnú starostlivosť, sa jej nedostáva (Staňková, 1999). Prevencia sa dotýka len jedného z  piatich ľudí, ktorí sú náchylní na infikovanie. Zdá sa, že nová epidémia sa nezadržateľne šíri po východnej Európe a Ázii. Počet ľudí s HIV sa neustále zvyšuje vo východnej Európe a v strednej Ázii. V porovnaní s rokom 1995, keď sa tam počet takýchto ľudí odhadoval na 160-tisíc, v súčasnosti vzrástol na 1,3 milióna, pričom viac ako 80 percent infikovaných je vo veku do 30 rokov (Smetana, 2006). Infikovaných pribúda v  USA a  západnej Európe, najmä medzi homosexuálmi a  bisexuálnymi mužmi. V  Maďarsku, na Slovensku, v  Českej republike a  v  Slovinsku sú dominujúcim spôsobom prenosu vírusu HIV zjavne sexuálne styky medzi mužmi. Epidémia prenosu vírusu HIV a AIDS sa v  krajinách bývalého sovietskeho zriadenia šíri „rýchlosťou, doteraz vo svete nepoznanou“. Aj keď snahy o to, aby sa lieky, starostlivosť a prevencia dostali k  širšiemu okruhu ľudí, zaznamenali za posledné roky veľký pokrok, úroveň starostlivosti v  rozvojovom svete dosiahla len okolo 10 percent. V  najbližších dvoch rokoch padne AIDS za obeť šesť miliónov ľudí (Niekerk, 1991). Najdôležitejšia je v  tomto kontexte prevencia, ktorá však zatiaľ výrazne zaostáva. Testom sa podrobuje len veľmi nedostatočné množstvo ľudí. V krajinách, kde je testovanie prístupné širokej verejnosti, zase vládnu obavy z možnej diskriminácie v prípade pozitívneho nálezu. 15

XV, 2, 2015, DERMA AIDS. Väčšina z nás ho nepovažuje za „svoj problém“. AIDS je pre nás niečo cudzie, týkajúce sa „teplých, feťákov a černochov“. Ale koho sa AIDS vlastne skutočne týka a koho nie? Výskyt prípadov infekcie vírusom HIV v Slovenskej republike k 30. 6. 2010 Na Slovensku sa prvý prípad nákazy HIV objavil v  roku 1985 a  odvtedy sa vírusom infikovalo 183 ľudí a na následky AIDS ich zomrelo 22. Odborníci sa však obávajú, že skutočné čísla sú až desaťkrát vyššie. V  priebehu roku 2009 bola zaznamenané štyri prípady AIDS u občanov SR. V klinickom obraze boli zaznamenané oportúnne infekcie, lymfóm, Kaposiho sarkóm, syndróm chradnutia pri infekcii HIV, HIV encefalopatia a v 2 prípadoch boli zaznamenané oportúnne infekcie a  Kaposiho sarkóm (Mayer, 1999). Najviac prípadov AIDS bolo zaznamenaných v Bratislavskom kraji. V susedných krajinách ako Poľsko, Česko a Maďarsko je počet novoinfikovaných vyšší, asi 10 nových prípadov na milión obyvateľov ročne. Je skutočne možné, že je Slovensko takou svetlou výnimkou nášho regiónu, a dokonca výnimkou celosvetovou? Máme naozaj takú účinnú prevenciu, sme naozaj o toľko vernejší, zdržanlivejší a zodpovednejší? Alebo o toľko pokryteckejší? Nie je najvyšší čas začať o nebezpečenstve AIDS otvorene a zodpovedne diskutovať a  zaradiť adekvátnu sexuálnu výchovu do povinného vzdelania? Alebo chceme naozaj čakať, kým sa zaradíme štatistikou k našim východným či baltickým priateľom? SR má dlhú tradíciu v  prevencii HIV/AIDS. Už v  roku 1988 bol prijatý prvý Program prevencie HIV/AIDS v Československej socialistickej republike a v  roku 1994 bol prijatý prvý Komplexný program prevencie nákazy vírusom HIV/AIDS v  SR.  Dňa 15. 10. 1994 Ministerstvo zdravotníctva SR zriadilo Národné referenčné centrum pre prevenciu HIV/AIDS. V júli 1996 bola zriadená národná komisia ako koncepčný a riadiaci orgán komplexnej prevencie HIV/AIDS v SR (Mayer, 1999). Dňa 1. 12. 2003 bol vo vestníku Ministerstva zdravotníctva SR publikovaný Národný program prevencie HIV/AIDS v SR na roky 2004 – 2007 (Jedlička, 2003). Základným cieľom národného programu je obmedzovať šírenie vírusu HIV v SR a zmierňovať dosahy nákazy HIV a AIDS v tých častiach spoločnosti, ktorých sa to najviac dotýka. Všetky aktivity národného programu sú v súlade s cieľmi UNAIDS, založené na princípe ochrany ľudských práv, vedeckých poznatkov, rešpektovania národnej koordinácie a  zmysluplného zapojenia občianskej spoločnosti a  mimovládnych spoločností v oblasti boja proti HIV/AIDS. Národný program je zameraný na celú populáciu SR s dôrazom na ohrozené skupiny obyvateľstva. Prevencia HIV/AIDS v  SR je zameraná najmä 16

na zníženie rizika vzniku a šírenia HIV infekcie (prevenciu sexuálneho prenosu HIV, prevenciu prenosu HIV krvou, prevenciu vertikálneho prenosu infekcie HIV) a  na zníženie nežiaducich následkov, osobný a so­ciálny dosah HIV infekcie na jednotlivcov a spoločnosť (zabezpečenie adekvátnej zdravotnej a  so­ ciálnej starostlivosti, podpora akcií a aktivít smerujúcich k zníženiu sociálnych a ekonomických dosahov infekcie HIV/AIDS na spoločnosť) (Mayer,1999). HIV/AIDS nie je len zdravotným problémom – je to problém celospoločenský, politický, ekonomický, sociálny. Prepojený s tradičnými kultúrnymi a náboženskými normami, ktoré mnohokrát brzdia účinnosť prevencie, diagnostiky aj liečby tohto ochorenia (Hájek, Novák, 2004). Vo východnej Európe a Spoločenstve nezávislých štátov predstavuje účinnú odpoveď na HIV dostupnosť finančných zdrojov, otvorená diskusia o  HIV/AIDS, dodržiavanie ľudských práv a  vytvorenie potrebnej infraštruktúry (Lajkep, 2004). K „porážke“ AIDS možno prispieť chápaním faktov o AIDS a pomôcť iným, aby to pochopili. Riziko AIDS nespočíva v tom, kto sme alebo kde sa nachádzame. Záleží na tom, čo robíme, ako sa správame. Dnes máme možnosť hovoriť o AIDS, študovať problematiku, vychovávať, vyslovovať svoj názor. Prevencia HIV/AIDS v Slovenskej republike je zameraná najmä na tieto aktivity: Zníženie rizika vzniku a šírenia HIV infekcie Prevencia sexuálneho prenosu HIV - podpora aktivít vedúcich k partnerskej vernosti, - podpora aktivít bezpečnejšieho sexu, - zabezpečenie dostupnosti a používanie prezervatívov, - zabezpečenie zdravotnej starostlivosti o  osoby s pohlavne prenosnými ochoreniami, - zabezpečenie preventívnych aktivít medzi ľuďmi vo vyššom riziku aktivácie infekcie HIV, medzi mladými ľuďmi a ľuďmi v rizikových situáciách, - podpora a zabezpečenie programov zameraných na sexuálne a reprodukčné zdravie. Prevencia prenosu HIV krvou - zabezpečenie zásobovania zdravotníckych zariadení bezpečnou krvou, ako aj účelné používanie transfúznych prípravkov a krvných derivátov, - zabezpečenie aseptických podmienok pri invazívnych výkonoch, pri ktorých dochádza k  porušeniu anatomickej bariéry, vrátane kozmetických výkonov, tetovania a piercingu, - podpora opatrení smerujúcich k  bezpečnejšej aplikácii drogy u osôb, ktoré si aplikujú drogy injekčne (Munzarová, 2005), - podpora predaja injekčných striekačiek v  lekárňach osobám, ktoré si aplikujú drogy injekčne, - zabezpečenie testovania HIV protilátok u  osôb,

XV, 2, 2015, DERMA ktoré si aplikujú drogy injekčne. Prevencia vertikálneho prenosu infekcie HIV - poskytovanie informácií ženám o  prevencii HIV infekcie prenášanej perinatálnym spôsobom, - ponúkanie možnosti tehotným ženám vyšetriť anti-HIV, - podpora programov zameraných na reprodukčné a sexuálne zdravie ľudí žijúcich s HIV (Jedlička, 1998). Znížiť nežiaduce následky, osobný a  sociálny dosah HIV infekcie na jednotlivcov a spoločnosť Zabezpečiť adekvátnu zdravotnú a  sociálnu starostlivosť - zabezpečenie potrebnej komplexnej zdravotnej starostlivosti vrátane liečby ľudí žijúcich s  HIV a s AIDS, - zabezpečenie dostupnej komplexnej zdravotnej starostlivosti o osoby s pohlavne prenosnými infekciami (Levine et al., 1991). Podporovať akcie a aktivity smerujúce k zníženiu sociálnych a ekonomických dosahov infekcie HIV/ AIDS na spoločnosť - zvyšovanie informovanosti populácie tak, aby nevznikali diskriminačné postoje spoločnosti, resp. ich obmedzovať, - zabezpečenie legislatívnych predpisov, aby boli v súlade s listinou ľudských práv a slobôd (Kriel, 1991). Prevencia šírenia HIV u dospievajúcej mládeže Vzhľadom na dospievajúcu mládež je potrebné opakovane vykonávať aktivity spojené so vzdelávaním a výchovou mladých ľudí, aby boli dostatočne informovaní o tom, čo je HIV/AIDS a ako majú chrániť seba a svojich najbližších (Joubert, 1991). V súčasnosti však nie je k dispozícii účinná očkovacia látka proti infekcii HIV a napriek pokroku v liečbe zostáva toto ochorenie stále nevyliečiteľné a končí sa smrťou. HIV má presne definované cesty prenosu a aj preto je v súčasnosti prevencia najdôležitejšou súčasťou boja proti šíreniu HIV. Mladí ľudia (a  nielen mladí) veria v  lásku, chcú hovoriť o sexuálnom zdraví. Až 80 percent mladých ľudí verí, že láska existuje a nedá sa bez nej žiť. Na celom Slovensku bolo oslovených 1 600 študentiek a  študentov vo veku od 15 do 17 rokov. Cieľom bolo hovoriť s  mladými ľuďmi o  láske, priateľstve, mravných hodnotách 21. storočia, spôsoboch ochrany pred sexuálne prenosnými chorobami, o  antikoncepcii či predchádzaní neželaného tehotenstva. Študentky a študentov najviac zaujímali mýty o antikoncepcii, informácie o pohlavne prenosných chorobách a  ochrane pred nimi. Aktivity sčasti suplujú sexuálnu výchovu, ktorá na školách

chýba. V tej mizérii, ktorá na Slovensku vládne v oblasti sexuálnej výchovy, takmer každý projekt, ktorý je odborne zaštítený, môže pomôcť (www.uvzsr.sk). Pretože informácie, ktoré mladí ľudia majú, majú väčšinou z  internetu, z  časopisov, preto sú často vytrhnuté z  kontextu, neobjektívne (Aboville, Bonnin, 1995). Preto je vítaná každá možnosť, keď môžu diskutovať s  gynekológom alebo s  gynekologičkou, venerológom, infektológom. Projekt verejnej diskusie na stredných školách zaznamenal úspech u  študentiek, študentov aj u  vyučujúcich a  organizátorský tím v ňom chce pokračovať. Tento projekt by mal aj na ďalších školách rozoberať rôzne dôležité oblasti. „Podľa mňa jedna veľká téma, o  ktorej sa málo hovorí na Slovensku, je prevencia pred pohlavne prenosnými chorobami, prevencia pred HIV/AIDS, o  ktorých je stále nedostatok informácií. Je len otázkou času, kedy v  tejto spoločnosti, ktorá tabuizuje túto tému, dôjde k  zvýšeniu výskytu,“ preto je potrebná diskusia (Škrobárová, 2000). O vzťahoch, výchove k manželstvu a rodičovstvu sa hovorí dostatočne, ale horšie je to napríklad s antikoncepciou, ochranou pred neplánovaným tehotenstvom. Informácie z oblasti starostlivosti o zdravie ženy a  o  ochrane pred neželaným tehotenstvom poskytuje webová stránka www.antikoncepcia.com (Munzarová, 1994). Metodiky pre sexuálnu výchovu Spoločnosti pre plánované rodičovstvo sú k dispozícii na webových stránkach www.rodicovstvo.sk a www.sexualnavychova.sk. Spoločnosť poskytuje aj tréningy a školenia pre učiteľky a učiteľov, spolupracuje s niektorými metodickými centrami, ale nie je schopná pokryť celé Slovensko, pretože si vyžaduje systémové riešenia. Projekt HIV/AIDS prevencia Hlavným cieľom projektu je prostredníctvom besied iniciovať diskusiu o  problematike šírenia pohlavne prenosných chorôb a HIV/AIDS medzi mládežou na Slovensku, so zameraním na prevenciu HIV/AIDS, využívajúc metódu simulácie reálnych situácií prostredníctvom prístupu mladých ľudí k mladým. Subciele: - zmena prístupu mladých ľudí k problematike - odstránenie postoja „mňa sa to netýka“ - zdôraznenie uvedomenia si potenciálnych dôsledkov rizikového správania - odovzdávanie si odborných informácií vo forme zrozumiteľnej pre mladých ľudí - príspevok na odstránenie povier - zdôraznenie otázky ľudskosti - pochopenie problémov ľudí žijúcich s HIV/AIDS - prispieť k odstráneniu predsudkov, diskriminácie a stigmatizácie ľudí žijúcich s HIV/AIDS (Mayer, Hallauer, Baum, 1996) - zapojiť mladých ľudí do prípravy a realizácie pro17

XV, 2, 2015, DERMA jektov prevencie HIV/AIDS na Slovensku Prevencia Najlepšia cesta je pri sexuálnom kontakte praktizovať tzv. ABC metódu: - Abstinencia – zdržiavanie sa pohlavného styku pri nových partneroch je najefektívnejšou metódou - Byť verný/á – nestriedať sexuálnych partnerov, dodržiavať monogamné partnerstvo - Condom – používať kondóm/prezervatív správne pri každom styku, najmä pri nových partneroch - znižovanie počtu sexuálnych partnerov, - starostlivý výber sexuálnych partnerov, - včasné a  účinné liečenie pohlavne prenášaných nákaz iných ako HIV, - vyhýbanie sa určitým praktikám pri intímnom vzťahu, - správne používanie bariérových metód, - dezinfikovať ihly do striekačiek, nástroje na piercing a tetovanie, - predchádzať intravenóznemu dávkovaniu drog (a požívaniu drog vôbec) (Kriel, 1991). Kde sa dá urobiť test HIV? - Ambulancia NRC HIV/AIDS, ÚPKM, Limbová 14, Bratislava, - NRC robí testy zadarmo, klienti sa môžu dať vyšetriť aj anonymne. Na testy sa čaká týždeň. - Testy na HIV v iných mestách: - Regionálny úrad verejného zdravotníctva Banská Bystrica - Regionálny úrad verejného zdravotníctva Košice - Poradňa AIDS pracuje aj v Bardejove na Regionálnom úrade verejného zdravotníctva, na Kuzmányho ul. č. 18, Bardejov Boj proti pokračujúcemu šíreniu nákazy si vyžaduje najoptimálnejšie opatrenia v  prevencii a  v  oblasti verejného zdravotníctva, vrátane sociálnej sféry. Snaha prispieť k riešeniu tejto celospoločensky mimoriadne vážnej otázky bola významným podnecujúcim momentom pri napísaní tohto príspevku.

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13. 14. 15.

16.

17. 18. 19.

20.

Použitá literatúra

1.

2.

18

d'ABOVILLE, L., BONNIN, A., F., L. 1995. AIDS sa nás týka - o mladých - pre mladých. Bratislava, S AKTUELL. 1995. 166 s., ISBN 80-85597-32-2 ĎURIŠ, V. et al. 2001. Princípy internej medicíny 3, vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied, 2001, Bratislava.

21.

HÁJEK, M., NOVÁK, K. 2004. HIV a AIDS v chirurgických oborech. Praha, Grada, 2004 JEDLIČKA, J. 1998. Interakce HIV a ostatních pohlavně přenosných infekcí. Lékařské listy. 1998, č. 47, s. 5-9 JEDLIČKA, J. 2003. Informace pro praktické lékaře o akutní HIV infekcí. Praktický lékař, 2003. roč. 83, č. 8, s. 472-473 JOUBERT, D. 1991. AIDS is not /medical/ disease. In: NIEKERK, A. /Ed./ AIDS in context. A South African perspective. Cape Town: Lux Vebri, 1991. p. 22-36. KOLEKTÍV AUTOROV. 2007. Výkladový ošetřovatelský slovník. Praha, Grada. 200ý.567 s., ISBN 978-80-247-2240-5 KRIEL, J. 1991. AIDS is not /medical/ disease. In: NIEKERK, A. /Ed./ AIDS in context. A South African perspective. Cape Town: Lux Vebri, 1991. p. 37-55. LAJKEP, T. 2004. Etika, sex, reprodukce. Zbraslavice, Farmklub. 2004, 115 s. LEVINE, C. et al. 1991. Building a new consensus: Ethical principles and policies for clinical research on HIV/AIDS. IRB: a review of human subjects research. 1991, vol. 13, p. 1-17. MAYER, V., HALLAUER, J., BAUM, M. 1996. Ochorenie spôsobené nákazou HIV/AIDS. Vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied, 1996, Bratislava. MAYER, V. 1999. AIDS. Vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied, 1999, Bratislava. MUNZAROVÁ, M. 2005. Zdravotnícka etika od A do Z. Praha, Grada - Avicenum. 2005. 153 s., ISBN 80-247-1024-2 MUNZAROVÁ, M. 1994. HIV/AIDS - etická problematika. Praktický lékař, 1994. roč. 74, č. 11 s. 542-546. NIEKERK, A. 1991. AIDS in context: facts and values. In: NIEKERK, A. /Ed./ AIDS in context. A South African perspective. Cape Town: Lux Vebri, 1991. p. 7-21 ROZEHNALOVÁ, M. 2000. Syndrom rizikového chování dospívajících a jeho prevence z hlediska dlouhodobé perspektivy. In: Soubor referátů 8. mezinárodního semináře. Poděbrady „AIDS, drogy a my 1999“. VZP ČR, 2000, s. 94-101. SMETANA, J 2006: Epidemiologie HIV/AIDS, aktuální situace v ČR a ve světě. Praha, Grada. 2006. STAŇKOVÁ, M. 1999. Historie vzniku AIDS - Společenské a legislativní dopady HIV nákazy. Praktický lékař, 1999. roč. 79, č. 7 s. 380-382. ŠKROBÁROVÁ, D. 2000. Informovanost jako důležitý článek prevence HIV/AIDS. In: Soubor referátů 8. mezinárodního semináře. Poděbrady „AIDS, drogy a my 2000“. VZP ČR, 2000, s. 81- 88. UNAIDS. 2003. India - HIV and AIDS - related discrimination, stigmatization and dencial, Geneva, 2003. 66 p., Uganda: HIV and AIDS - related discrimination, stigmatization and denial, Geneva, 2003. 31 p. www.uvzsr.sk

Kontaktná adresa Prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD. Narcisová 40 821 01 Bratislava

XV, 2, 2015, DERMA

ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK

Abstrakty z Krajského seminára, ktorý sa konal 24. 10. 2014 na Dermatovenerologickej klinike LFUK a UN v Bratislave Organizátor podujatia prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD., MHA, krajská odborníčka v odbore dermatovenerológia

ABSTRAKTY PREDNÁŠOK Perspektívna liečba dermatóz Šimaljaková, M. Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava

Biologická liečba je veľkým prínosom v terapii rôznych ochorení vo všetkých odboroch medicíny. V dermatológii sú najväčšie skúsenosti s biologickou liečbou psoriázy. Biologiká nachádzajú uplatnenie v terapii niektorých dermatóz aj mimo indikačného obmedzenia. Vývoj nových prípravkov rozširuje paletu terapeutických možností. Okrem psoriázy sa v dermatológii rozšírila indikácia biologickej liečby aj na chronickú spontánnu urtikáriu. Omalizumab je rekombinantná, humanizovaná monoklonálna protilátka proti IgE, ktorá viaže cirkulujúce IgE, znižuje väzbu IgE na mastocyty a znižuje aj počet IgE receptorov na mastocytoch. V  konečnom dôsledku bráni vzniku klinických prejavov urtikárie a angioedému. Mimo indikačného obmedzenia sa biologickou liečbou lieči viacero dermatóz. Pri hidradenitis suppurativa sa podáva infliximab v bežnom dávkovaní, resp. adalimumab v dvojnásobnej dávke. Vzhľadom na zvýšené hladiny IL 17 a IL 23 bola v niekoľkých prípadoch úspešne vyskúšaná aj liečba ustekinumabom. Z ďalších biologík prichádzajú do úvahy anakirna a canakinumab. Perspektívnym liekom sa javí HuMAb 10F8, plne humánna protilátka proti IL8, ktorá blokuje aktiváciu a migráciu neutrofilov. Pri pemphigus vulgaris je indikovaná liečba rituximabom. V  ojedinelých kazuistikách bola úspešná aj liečba infliximabom a etanerceptom. Pyoderma gangrenosum a pityriasis rubra pilaris boli úspešne liečené anti TNFα preparátmi, ale aj ustekinumabom. Signifikantné zlepšenie bolo zaznamenané u  pacientov s  atopickou dermatitídou liečenou rituximumabom a mepolizumabom. Anti TNF-α preparáty adalimumab a  etanercept boli indikované u pacientov s alopecia areata. Systémové ochorenia spojiva, systémový lupus erytematosus, dermatomyozitída a  sklerodermia sa spájajú so signifikantne zvýšenými hladinami viacerých cytokínov. V terapii týchto ochorení sa uplatnili infliximab, rituximab, tocilizumab a  belimumab. V  liečbe malígneho melanómu sa uplatnil vemurafenib, vysoko selektívny inhibítor zmutovanej BRAF (V600E), ipilimumab, plne humánna IgG1 protilátka blokujúca CTLA-4 a nivolumab, plne humánna PD-1 protilátka.

Psoriáza je najčastejšou diagnózou indikovanou na biologickú liečbu. Pozitívnu odpoveď off label na anti TNF- α dokazujú len malé štúdie a kazuistiky. K ďalším dermatózam, ktoré by mohli byť liečené biologickou liečbou, patrí napr. multicentrická retikulohistio­cytóza, panikulitída, necrobiosis lipoidica, pemphigoid a iné. Pri indikovaní biologickej liečby je nevyhnutné myslieť na riziko vážnych nežiaducich účinkov a na možné paradoxné reakcie. Pochopenie etiopatogenézy a patofyziológie ochorení pomáha vybrať správne biologikum na jednotlivé diagnózy.

Súčasný pohľad na patogenézu pemfigu Švecová, D. Dermatovenerologická klinika LFUK a  UNB Staré Mesto Bratislava

Autoimunitné choroby včítane autoimunitných bulóznych ochorení sú získané choroby s nekontrolovanou imunitnou aktivitou voči vlastným autoantigénom. Pemfigus vulgaris je orgánovo-špecifická autoimunitná, život ohrozujúca bulózna dermatóza postihujúca kožu a sliznice. Je geneticky determinovaná špecifickými HLA alelami. Autoprotilátky sú namierené proti autoantigénom lokalizovaným na povrchu epiteliálnych buniek, proti desmozómovým komponentom, kadherínom, a to konkrétne proti desmogleinu 3 a desmogleinu 1, ktoré zohrávajú kľúčovú úlohu v medzibunkovej adhézii keratinocytov. Okrem týchto známych autoantigénov sa uvažuje aj o  ďalších nedesmogleínových autoantigénoch, ako sú plakoglobín, plakofilín, desmokolíny, plakíny, acetylcholínové receptory pemfaxín a  anexín, ktoré môžu byť terčom pre autoprotilátky. Podľa najnovších vedeckých poznatkov autoprotilátky u pemfigu sa tvoria proti viac ako 50 humánnym proteínom, a  to proti rôznym desmozomovým adhezívnym molekulám a  receptorom na bunkových membránach, včítane hematologických a  imunologických a neuronálnych antigénov, ktoré reagujú s pemfigovými autoprotilátkami. Známa „kompenzačná teória“ sa snaží vysvetliť, prečo sa u pemphigus vulgaris môže vyvinúť mukokutánny alebo mukózny fenotyp, avšak v prípade pemphigus foliaceus sa vyskytuje len kutánny fenotyp. Poznatky o  nových autoantigénoch vedú k záverom, že autoimunitné reakcie u pemfigu sú napriamené na početné orgánovo špecifické a neorgánovo špecifické proteíny, ktoré podporujú hypotézu „mnohopočetného úderu“. Autoprotilátky u  pemfigu 19

XV, 2, 2015, DERMA zahrňujú celé spektrum IgG, avšak patogénne sú len protilátky podskupiny IgG4, pretože len tie sú schopné rozpoznať patogénne epitopy desmogleínov. Autoprotilátky podskupiny IgG1 túto schopnosť nemajú. Ak sa nachádzajú v  sére chorých v  remisii alebo u  príbuzných, ktorí tiež nosia špecifické alely HLA spájajúce sa s pempfigom, nemajú klinické prejavy pemfigu. Autoprotilátky proti desmogleínom zostávajú stále vhodným markerom aktivity choroby, avšak ich primárna úloha v patogenéze je pravdepodobne nadhodnotená. Uvažuje sa o tom, že primárnym terčom môžu byť iné antigény, na ktoré sú napriamené autoprotilátky, napríklad antigény na povrchu keratinocytov – receptory, ktoré viažu acetylcholín, ako sú pemfaxín a anexín; táto reakcia môže spúšťať akantolýzu. Výskum auto­ imunitného procesu u  pemfigu stále pracuje len s  desmogelínovým modelom. Autoimunitný proces riadia T lymfocyty. Výsledkom je porušená tolerancia voči desmogelínom 3 a  1. Dôležitú úlohu zohrávajú Th17 lymfocyty, ktorých úloha bola potvrdená aj u iných autoimunitných chorôb.

Chronická urtikária Šustrová, E. Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava

Urtikária je ochorenie charakterizované výskytom urtík, angioedému alebo oboch. Je dôležité odlíšiť iné stavy od urtikárie, keď sa môžu vyskytnúť urtiky a/ alebo angioedém. Chronická urtikária trvá viac ako 6 týždňov, jej prevalencia je 0,5 %. Urtiky sú charakterizované centrálnym edémom rôznej veľkosti, takmer vždy s  reflexným erytematóznym lemom, sú spojené so svrbením, niekedy pálením, vstrebú sa v priebehu 1 – 24 hodín bez stopy. Angioedém je charakterizovaný náhlym edémom spodnej časti dermy a hypodermy s  častým výskytom na slizniciach, trvá do 72 hodín. Pacienti sa sťažujú na svrbenie a bolestivosť. Chronická urtikária sa delí na chronickú spontánnu urtikáriu a chronickú indukovateľnú urtikáriu. Podtypy chronickej indukovateľnej urtikárie sú: sym­ ptomatický dermografizmus, chladová urtikária, ones­korená tlaková urtikária, solárna urtikária, tepelná urtikária, vibračný angioedém, cholinergická urtikária, kontaktná urtikária a  akvagénna urtikária. Chronická spontánna urtikária je vyvolaná známymi alebo neznámymi príčinami. Okolo 45 % pacientov má protilátky typu IgG proti IgE alebo proti IgE receptoru na mastocytoch. Na hodnotenie aktivity ochorenia sa odporúča jednoduchý bodový systém UAS7, pacient hodnotí urtiky a  pruritus počas 7 po sebe nasledujúcich dní. Diagnostika chronickej spontánnej urtikárie sa opiera o dôslednú anamnézu a typický klinický obraz. Odporúča sa vyšetriť sedimentáciu erytrocytov, CRP a  diferenciál z  krvného obrazu. Ďalšie vyšetrenia sa indikujú podľa anamnézy. 20

ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK Podľa odporúčaní EAACI/GA2LEN/EDF/WAO z roku 2013 sa liečba chronickej spontánnej urtikárie indikuje v troch líniách. Prvá línia predstavuje podanie 2. generácie H1 antihistaminík 1x denne. Ak symptómy pretrvávajú po 2 týždňoch, treba zvýšiť dávku 2.  generácie H1 antihistaminík až štvornásobne – druhá línia. Ak symptómy pretrvávajú po ďalších 1 – 4 týždňoch, treba pridať k liečbe z druhej línie omalizumab alebo cyklosporín A  alebo montelukast – tretia línia. Pri exacerbácii prejavov je možné pridať do liečby systémové kortikosteroidy krátkodobo (3 – 7 dní). Druhá línia liečby a podanie cyklosporínu A alebo montelukastu z  tretej línie liečby je v  indikácii chronickej urtikárie mimo rámca ich SPC (off-label). Cieľom liečby pacientov s  chronickou spontánnou urtikáriou je absencia príznakov.

Transfer faktor v dermatológii Nemšovská, J. Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava

Imunoterapia je súbor liečebných postupov, ktorých základom je liečebný zásah do imunitného systému. Imunoterapia je indikovaná v liečbe porúch imunitného systému, ale aj ako podporná liečba iných ochorení (využitie imunologických prostriedkov v  liečbe ne­ imunologických ochorení). Na pomenovanie zásahu do imunitného systému sa vytvorilo veľa pojmov, ktoré sa navzájom viac alebo menej prekrývajú. Imunomodulácia je postup zameraný na optimalizáciu imunologickej reaktivity nevhodnej pre pacienta. Imunosupresia je potlačenie patologicky zvýšenej imunitnej odpovede, cieľom imunostimulácie (imunonormalizácie) je normalizovať, prípadne posilniť imunitnú odpoveď. Imunosubstitúcia znamená  doplnenie alebo náhradu chýbajúcej zložky imunitného systému. Imunomodulačné prípravky podľa základného mechanizmu účinku delíme na antigén-špecifické a antigén-nešpecifické. Podľa pôvodu na látky syntetické (methizoprinol, levamizol) a látky biologického pôvodu. Látky biologického pôvodu môžu byť bakteriálne (autovakcíny, bakteriálne lyzáty), rastlinné (echinacea), izolované z  húb (glukány), živočíšne alebo ľudské (transfer faktor, týmusové hormóny, imunoglobulíny, cytokíny) a enzýmové (bromelaín, papaín, pankreatín). Transfer faktor je imunomodulačný prípravok pripravený ultrafiltráciou homogenátu leukocytov veľkého množstva ľudských darcov (prípravok určený na subkutánne podanie), alebo ošípaných (prípravok určený na perorálne podanie). Transfer faktor umožňuje prenos časti bunkami sprostredkovanej imunity senzibilizovaných darcov na neimunizovaných príjemcov. Obsahuje prirodzene sa vyskytujúce biologicky aktívne látky: cytokíny, chemokíny, interferóny, interleukíny, endorfíny, časti solubilných receptorov imunokompetentných buniek. Ide o fylogeneticky staré látky, ktoré majú homológnu štruktúru v  celej živočíšnej ríši, čo

XV, 2, 2015, DERMA

ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK dáva predpoklad pre ich medzidruhovú účinnosť. Transfer faktor vedie k dozrievaniu prekurzorov imunokompetentných buniek na bunky aktívne, na aktívnych bunkách indukuje expresiu povrchových znakov a receptorov. Aktivuje chemotaxiu, zvyšuje fagocytovú a cídnu aktivitu a antigén-prezentačnú funkciu. Mení pomer CD4+/CD8+ v prospech lymfocytov cytotoxických a  vytvára vyvážené cytokínové prostredie na správnu diferenciáciu pomocných T-lymfocytov. Stimuluje TH1 lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za bunkami sprostredkovanú imunitu a  indukuje tvorbu IL-2 a IFN γ. Okrem špecifickej bunkovej imunity aktiváciou NK buniek a  makrofágov ovplyvňuje aj nešpecifickú bunkovú imunitu. Transfer faktor má imunonormalizačné účinky (stimuluje oslabené a potláča nadmerné imunitné mechanizmy). Indikácie a  dávkovanie transfer faktora sú prísne individuálne s  ohľadom na anamnézu, klinický obraz a laboratórne parametre (imunitný profil). Medzi indikácie jeho podávania patria primárne a  sekundárne imunodeficiencie, septické stavy, recidivujúce infekcie kože a slizníc (herpetické infekcie, vulvovaginitídy, aftózne stomatitídy, furunkuly, abscesy), malígne ochorenia (melanóm), systémové autoimunitné ochorenia, ťažké formy psoriázy spojené s  poruchou bunkovej imunity, alergické ochorenia (polinóza, atopická dermatitída). Podávanie transfer faktora je kontraindikované pri malignitách z  krvotvorných buniek, ako sú lymfoproliferatívne a  myeloproliferatívne ochorenia (nedá sa vylúčiť stimulácia malígnych bunkových klonov). Pre možnosť indukcie rejekčných reakcií je podávanie transfer faktora kontraindikované aj po orgánových transplantáciách. Opatrnosť je nutná pri výraznej hypersenzitivite imunitného systému, kde hrozí riziko status asthmaticus a  pri chronických infekčných ložiskách v tzv. rizikových lokalizáciách (mozog, peritoneálna dutina). Terapia imunomodulátormi (vrátane transfer faktora) patrí do rúk špecialistu, príp. kombinácii špecialistov (imunológ, dermatológ, reumatológ, infektológ, pneumológ). Pred pridaním imunomodulátora do liečby je nevyhnutné racionálne zhodnotiť, ako môže imunomodulátor ovplyvniť imunitný systém a priebeh ochorenia, čo najpresnejšie stanoviť indikácie, mať na pamäti kontraindikácie, možné vedľajšie účinky, ako aj ekonomickú náročnosť terapie. Nezabúdať na to, že imunomodulátor nepredstavuje jediný použitý liek, ale je súčasťou celej liečebnej stratégie daného ochorenia.

Erythema exsudativum multiforme pri liečbe infliximabom Kováčiková Curková, A.1, Kozub, P.2, Szép. Z.3, Šimaljaková, M.1 1) Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB, Lekárska fakulta UK v Bratislave 2) Dermatovenerologické oddelenie FNsP Nové Zámky 3) Cytopathos, spol. s r. o., Bratislava

ÚVOD

Rozšírenosť terapeutického využitia TNF-alfa antagonistov pri liečbe psoriázy vedie k  rozpoznávaniu ich kožných nežiaducich účinkov. V  literatúre existuje málo údajov o hlásených kožných vedľajších účinkoch asociovaných s liečbou infliximabom. Medzi najčastejšie patria erythema multiforme major, Stevensov-Johnsonov syndróm a  jeden prípad toxickej epidermálnej nekrolýzy. Priemerný čas do objavenia sa kožnej reakcie je 28 dní, po priemerne 2 podaných infúziách infliximabu. MATERIÁL A METÓDY

Autori prezentujú klinický prípad 37-ročného pacienta so  psoriázou na monoterapii infliximabom v  dávke 5mg/kg. Išlo o  respondera na liečbu bez užívania iných liekov v liekovej anamnéze. VÝSLEDKY

Po 4 infúziách infliximabu – v 6. týždni udržiavacieho intervalu došlo k výsevu 4 svrbivých papulovezikúl na dorze pravej a  ľavej ruky. Histologickým vyšetrením kožnej excízie bolo zistené množstvo apoptotických keratinocytov a eozinofilov v derme, čo najviac podporuje diagnózu erythema exsudativum multiforme liekovej etiológie. Vzhľadom na miernu formu kožného vedľajšieho účinku infliximabu nebola u pacienta prerušená liečba infliximabom. Prejavy sa vstrebali po lokálnej aplikácii kortikosteroidov. Imunohistochemické vyšetrenie TNF-alfa a IFN-gama v tkanive nebolo pre nedostupnosť realizované. ZÁVER

Vzhľadom na stúpajúci trend liečby TNF-alfa antagonistami sa stáva diagnostika a  manažment kožných nežiaducich účinkov dôležitou výzvou pre dermatológov. Pacienti majú byť poučení nielen o  benefitoch liečby, ale aj o možných nežiaducich účinkoch, ktoré majú sledovať a hlásiť.

Komplexný terapeutický prístup k pacientovi s rosaceou – kazuistika Višňovská, D., Guba, D. Ústav lekárskej kozmetiky, a. s., Bratislava

Rosacea je chronické zápalové ochorenie, postihujúce prevažne centrálnu časť tváre, charakterizované celou škálou klinických príznakov, ako sú „ flushing“, erytém, teleangiektázie, papulopustuly a  následne ohraničená hyperplázia väziva a mazových žliaz, postihujúca 5 – 22 % obyvateľstva. V práci autori sumarizujú prehľad etiopatogenézy, patofyziológie, klasifikácie rosacey, ako aj jej možnosti liečby pomocou lokálnej a celkovej medikamentóznej terapie, fyzikálnej a chirurgickej liečby. V kazuistike autori opisujú prípad 54-ročného pacienta s fymatóznou, papulopustulóznou a erytematoteleangiektatickou formou rosacey, ktorá sa začala vyvíjať pozvoľna, najprv ako 34-ročnému vo forme prchavých erytémov, následne s prechodom do per21

XV, 2, 2015, DERMA zistentného erytému a  postupným vznikom papulopustúl. Od roku 2005 začal pozorovať zhrubnutie kože na nose, následne bol pre začínajúce sa prejavy rinofýmy liečený v roku 2009 perorálnym izotretinoínom v  dávke 40 mg denne počas 6 mesiacov bez výraznejšieho efektu s relapsom, a preto bol opätovne v  roku  2010 preliečený 3 mesiace perorálnym izotretinoínom v dávke 40 mg denne spolu s lokálnou liečbou Rozex emulziou. Po vysadení liečby sa nález naďalej zhoršoval, pacient sa neliečil a pre zhoršujúci sa stav navštívil Ústav lekárskej kozmetiky v  apríli 2014. Úvodná liečba sa začala metronidazolom v dávke 250 mg 2x denne počas 10 dní, následne 1x denne celkom 2,5 mesiaca, lokálne Skinoren krém, súčasne pacient absolvoval 3 ošetrenia pulzným farbivovým laserom VasQ-RightLight – rhodamínová lampa 500-680 nm fi DEKA v trojpulznom režime, 6 ms dĺžka trvania pulzu s pauzou 5 ms, fluence 25 J/cm2 so 4-týždňovými prestávkami medzi jednotlivými zákrokmi. Liečba perorálnym metronidazolom, lokálnym Skinorenom viedla k  zlepšeniu zápalových prejavov, liečba laserom viedla k ústupu perzistentného erytému, teleangiektázií, ako aj k ústupu zápalu. Následne bol pacient operovaný plastickým chirurgom v lokálnej anestézii, pričom mu boli tangenciálnou mechanickou abláciou odstránené masy hypertrofického tkaniva rinofýmy. Pacient je momentálne 2 mesiace po chirurgickom zákroku s markantným výsledkom zo stránky redukcie rinofýmy, ako aj s vynikajúcim efektom redukcie zápalu a erytému, dodržujúc režimové opatrenia. Cieľom práce bolo poukázať na možnosti vzájomnej kombinácie terapeutických postupov vedúcich k normalizácii kožného nálezu u rosacey a tým i k zlepšeniu psychosociálného statusu pacienta.

Eczema herpeticum – akútny stav v dermatovenerológii Gulánová, B., Šimaljaková, M., Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava

Eczema herpeticum (herpeticatum, Kaposiho varioliformná erupcia) vzniká u pacientov s atopickou dermatitídou superinfekciou vírusom herpes simplex. Aj keď so zavedením antivirotickej liečby významne poklesla mortalita a  závažné komplikácie, môže u  detí a  imunokompromitovaných pacientov predstavovať život ohrozujúce ochorenie združené s  herpetickou meningitídou alebo encefalitídou. Herpetická infekcia môže byť združená aj so sekundárnou bakteriálnou infekciou. Bývajú prítomné celkové príznaky: febrility, malátnosť, nechutenstvo. Klinický obraz zahŕňa herpetiformne usporiadané vezikuly v centre vklesnuté, ktoré sa skaľujú a splývajú. Postihnutá býva najčastejšie tvár, nález sa však často šíri aj na krk, trup, končatiny, prípadne aj na miesta pôvodne nepostihnuté atopickou dermatitídou. V diferenciálnej diagnóze treba myslieť na impeti22

ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK go, eczema vaccinatum, varicellu, bakteriálnu super­ infekciu, diseminovaný herpes zoster. Terapia zahŕňa včasné začatie liečby virostatikami – najčastejšie acyklovir, pri závažných infekciách intravenózne, u menej závažných perorálne. Pri podozrení na bakteriálnu superinfekciu pridávame celkovo širokospektrálne antibiotiká. Podávanie protizápalovej liečby vrátane kortikosteroidov je kontroverzné, lebo oslabuje obranyschopnosť organizmu, na druhej strane zápalové prejavy ustupujú rýchlejšie. V prednáške chceme predstaviť prípad mladej pacientky s výrazným nálezom eczema herpeticum, ktorá okrem atopickej dermatitídy trpí na sclerosis multiplex. Bola liečená intravenóznymi antivirotikami a antibiotikami, perorálnymi kortikosteroidmi, antihistaminikami, na záver liečby bolo pridané aj Polyoxidónium. Eczema herpeticum predstavuje závažnú komplikáciu u pacientov s atopickou dermatitídou. Je to jeden z najakútnejších stavov v dermatovenerológii.

Výskyt boreliózy na Slovensku v poslednej dekáde Rakúsová, M., Švecová, D. Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava

Lymská borelióza je polysystémové ochorenie postihujúce najmä kožu, kardiovaskulárny, nervový a muskuloskeletálny systém. Je najčastejším, kliešťami prenášaným ochorením severnej pologule Zeme. V dôsledku globálnych zmien klímy bol v posledných rokoch zaznamenaný mierny nárast výskytu prípadov lymskej boreliózy aj na Slovensku. Jej výskyt závisí tiež od lokálnej a sezónnej variability výskytu infikovaných kliešťov, ich premorenosťou boréliami, ako aj od stavu úpravy mestských parkov a  vzostupu obľúbenosti aktivít vo voľnej prírode. Najčastejším vyvolávateľom ochorenia u  nás je patogén Borrelia burgdorferi sensu lato a  vektorom prenosu kliešť Ixodes ricinus. Premorenosť kliešťov boréliami na Slovensku je v rozmedzí 3 – 30 %. Rezervoármi infekcie sú drobné zemné cicavce, vtáky, plazy, najmä jašterice v  stepných a  suchších oblastiach, ale aj túlavé psy a mačky v mestách, ďalej dobytok, kone, jelene a ovce. Na Slovensku hlási najvyšší počet všetkých foriem ochorenia Trenčiansky kraj, najnižší Bratislavský a Trnavský kraj. Najvyššia incidencia lymskej boreliózy za rok 2013 bola v okrese Považská Bystrica. Ochorenie je častejšie hlásené u žien. V sledovaných rokoch bol počet prípadov lymskej boreliózy najvyšší vo vekovej skupine 55 – 64 rokov s miernym vzostupom aj v kategórii 5- až 9-ročných. Najvyšší výskyt bol zaznamenaný v  letných mesiacoch jún a júl, čo nadväzuje na sezónne rozdiely v aktivite kliešťov v prírode. Ohrození sú najmä ľudia pracujúci v  pôdohospodárstve ako lesníci, farmári, ale aj ľudia praktizujúci niektoré aktivity voľného času, ako je zbieranie húb a lesných plodov, lov či prechádz-

ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK ky v prírode. Slovensko patrí ku krajinám s vyšším výskytom lymskej boreliózy, ale predpokladá sa, že jej výskyt je u nás výrazne podhodnotený.

Fotodynamická terapia v liečbe adnexálneho tumoru Part, M., Heizerová, M., Švecová, D. Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB

Úvod: Fotodynamická terapia (PDT) patrí medzi efektívne a vysoko perspektívne terapeutické metódy po­ užívané v dermatovenerológii. Princíp PDT je založený na akumulácii fotosenzibilizátora (kys. aminolevulínovej, kys. metyl-aminolevulínovej) v  bunkách s  vyššou metabolickou aktivitou. Podstatou PDT je tvorba voľných radikálov kyslíka, ktoré spôsobujú deštrukciu patologických buniek, čo vedie k  navodeniu apoptózy alebo nekrózy liečeného tkaniva. Pozitívny účinok PDT bol dokázaný nielen u  nemelanómovych nádoroch kože a prekanerózach, ale aj v terapii rozličných benígnych lézií, ako napr. akné, condylomata acuminata, verrucae vulgares, leišmaniózy, granuloma anulare či v estetickej medicíne. Kazuistika: Autori prezentujú prípad 85-ročnej pacientky s  dlhodobo sa nehojacou léziou na brade.

XV, 2, 2015, DERMA V  uvedenej lokalite bolo prítomné ostro ohraničené živočervené numulárne ložisko veľkosti asi 5 cm v priemere. Časť ložiska bolo prekrytá pozdĺžnou hemoragickou krustou, bez secenácie. Histopatologické vyšetrenie zo vzorky kože stanovilo diagnózu adnexálneho tumoru so sebaceálnou diferenciáciou, nález hraničil s  adenokarcinómom in situ. Kyselina metyl-aminolevulínová v kréme (Metvix crm.) bola aplikovaná v oklúzii na ložisko na brade počas 3 hod. Následne bola vykonaná iluminácia PDT lampou (Aktilite, PhotoCure ASA) v  dávke 37 J/cm2 s  odstupom 4 týždňov. Pacientka podstúpila celkovo 2 cykly PDT. Táto forma terapie vykazovala výborný terapeutický účinok s  minimálnymi vedľajšími účinkami v  podobe pálenia a štípania. Štyri mesiace po liečbe je pacientka bez recidívy. Záver: Adnexálne tumory kože sú zriedkavou skupinou epiteliálnych nádorov s rôznym stupňom malignity. Všeobecne sa v liečbe adnexálnych tumorov preferuje kompletná excízia s  ochranným lemom, rádioterapia alebo aplikácia lokálneho imunomodulátora. Veľkosť ložiska u našej pacientky nedovolila chirurgické odstránenie, preto sme zvolili novú modernú metódu. MAL-PDT rozširuje účinné terapeutické možnosti adnexálnych tumorov.

Suprasorb® P silicone NOVINKA Krytie na rany na citlivú okolitú pokožku.

So silikónovou priľnavou vrstvou – obzvlášť šetrné k spodine rany a citlivej okolitej pokožke. Pre lepšiu kvalitu života a vyššiu spokojnosť pacienta .

■■ ■■

■■

jednoduchá aplikácia takmer bezbolestné odstraňovanie podporuje vlhké prostredie na hojenie rán

Viac o Suprasorb P silicone:

www.Lohmann-Rauscher.com

Zdravotnícka pomôcka vyvinutá na remineralizáciu a reštrukturalizáciu nechtov postihnutých malformáciou, lámavosťou a lokálnou bolestivosťou

hydraTácIa nEchTOV zVýšEnIE PEVnOSTI nEchTOV

38a/2013 SIL_A4, datum vydania: 9/2013

zLEPšEnIE PružnOSTI nEchTOV zLEPšEnIE VzhĽadu nEchTOV

Júnová 33, 831 01 Bratislava 3, SR tel.: 02/5920 7320, fax: 02/5920 7384 e-mail: [email protected] www.csc-pharma.sk

Skrátený návod na použitie: SILILEVO®, lak na nechty Zloženie: Praslička roľná, metylsulfonylmetán, hydroxypropyl-chitosan, dietylénglykolmonoetyléter, etanol, voda Indikácie: na nechty postihnuté malformáciou, lámavosťou a lokálnou bolestivosťou. Takýto stav nechtov sa často pozoruje u mnohých zápalových ochorení nechtov, napríklad pri nechtovej psoriáze. Spôsob použitia: SILILEVO® sa nanáša každý deň na čisté a suché nechty. Tenká vrstva laku sa nanesie na nechtovú platničku pomocou malého štetca Spôsob výdaja: Sililevo je zdravotnícka pomôcka, nie je viazaný na lekársky predpis a nie je hradený zdravotnými poisťovňami

MILK PEEL TREATMENT

PROGRESIVNÍ OŠETŘENÍ PRO ROZZÁŘENÝ VZHLED A BOJ PROTI VRÁSKÁM Produkt značky Dermaceutic, Milk Peel Treatment, je klinicky testovaný chemický peeling určený pro obnovu pleti bez jasu, k boji proti jemným vráskám, folikulitidě a nerovnostem pleti. Tento povrchový lékařský peeling rozjasňuje pleť, podporuje tvorbu kolagenu a vyrovnává povrch pleti. Díky jemné formuli aktivních látek a klinickému protokolu přizpůsobenému prakticky nulové době sociální vyřazenosti pacienta (minimální destrukce epidermis), se Milk Peel stal perspektivní a účinnou alternativou laserového ošetření a vysoce koncentrovaných chemických peelingů. Je určen pro všechny typy a fototypy pleti a je možné jej aplikovat i po celý rok jako dobře snášený „udržovací peeling“.

Zevrubné klinické testy Účinnost přípravku Milk Peel Treatment byla prokázána kli-

Unikátní kombinace kyselin

Aktivní látky v přípravku Milk Peel Treatment jsou kyselina glykolová, salicylová a mléčná. Specificky vyvinutá formule z těchto ovocných kyselin je účinnou exfoliační a dekeratinizační látkou, která zároveň odstraňuje i přebytečné sebum. Kyselina glykolová rozpouští nečistoty a odstraňuje odumřelé buňky - malá molekula kyseliny glykolové lehce proniká do epidermis a její pH urychluje exfoliaci narušením vazeb spojujících odumřelé buňky. Kyselina salicylová vyvolává chemickou reakci podílející se na redukci kohese korneocytů a rozpouští lipidy, které spojují vnější buňky epidermis. Kyselina mléčná pleť zvlhčuje, čímž se podílí na její zvýšené hydrataci, a inhibicí tyrozinázy odstraňuje pigmentaci.

nickými testy, které sestávaly z biometrických dat, klinických vyhodnocení a vyhodnocení, jak ze strany lékaře, tak pacientů, a statisticky vykázaly výrazné zlepšení stavu pleti i spokojenosti pacientů. Jako zlepšení stavu pleti jsou pacienty subjektivně udávány obnova tonu a pocit regenerace pleti, zlepšená hydratace, žádné nebo jen malé podráždění po profesionálním ošetření.

Prokázané výsledky

56. den po aplikaci 4 ošetření přípravkem Milk Peel Treatment. Dobrovolníci shodně prohlašovali, že v žádném případě nejsou sociálně handicapováni během celé kůry ošetření 100% pacientů vykázalo výrazné zmenšení hloubky vrásek mezi obočím již po 1 ošetření 83% pacientů uvedlo, že textura jejich pleti se vyrovnala a pleť získala na jasu 92% pacientů získalo jasnější vzhled

Produktové detaily Profesionální sada Milk Peel Treatment vystačí na 30 ošetření a set obsahuje následující přípravky: • Foamer 15 – 40 ml pro čištění a přípravu pleti • Milk peel – 60 ml chemického peelingu • Štěteček a kalíšek

Protokoly ošetření

Milk Peel Treatment je progresivní ošetření, jehož protokol je založen na čtyřech ošetřeních v ordinaci lékaře po dobu dvou týdnů. Progresivní chemické peelingy zaručují dlouhodobý účinek, malou míru iritace kůže a téměř nulovou sociální vyřazenost, než více koncentrované, jednorázově aplikované peelingy. Po ošetření progresivním peelingem se objeví obvykle jen malé erythema nebo deskvamace. Milk Peel Treatment se může použít zároveň s laserovým ošetřením, IPL, LED a botulotoxinem.

Účinná podpůrná domácí péče

Dermaceutic nabízí širokou řadu přípravků pro domácí ošetření určených jako péče pro pacienty po ošetření peelingem. Tyto přípravky prodlužují a zvyšují efektivitu profesionálního ošetření a jsou zacíleny na 6 hlavních oblastí působení: čištění pleti,

stimulace, regenerace, ochrana, prevence a cílový vzhled.

Dovoz a distribuce v SR a ČR: Medical partners s.r.o. tel.: +421 911 223 907 www.medicalpartners.cz e-mail: [email protected]

J E M N Ý

C H E M I C K Ý

M I K R O P E E L I N G

Unikátny krém s obsahom 12% kyseliny glykolovej

GLYCO-A 12% Vyhladenie jemných vrások Redukcia pigmentových škvŕn Zúženie rozšírených pórov Zjemnenie pleti a jazvičiek po akné Celkovo omladzuje, regeneruje, farebne zjednocuje a rozjasňuje starnúcu pleť Vhodný pre všetky typy pleti Glyco A 12% je vhodné na ošetrenie aj ďalších lokalít ako je krk, dekolt, chrbát a chrbty dlaní

www.isispharma.sk

Dovoz a distribúcia v SR a ČR: Medical partners s.r.o. Novodvorská 41, 142 00 Praha 4 Česká republika

Prípravky sú dostupné vo vybraných lekárňach a v sieti PHOENIX, zdravotnícke zásobovanie a.s.

Liečba hyperhidrózy iontoforetickými prístrojmi Electro Antiperspirant® a Electro Antiperspirant® Sensitive Nadmerné potenie, čiže hyperhidróza, sa často začína prejavovať už počas detstva zvýšenou, vonkajšími vplyvmi nevyvolanou potivosťou najmä v oblasti dlaní a chodidiel, oblasti axíl, ďalej tiež tváre, vlasového porastu i  na ďalších častiach tela. Táto choroba sama osebe nepôsobí postihnutému človeku závažné, nieto ešte život ohrozujúce stavy, dokáže však intenzívne znižovať kvalitu života, predovšetkým v  psychickej, emočnej a  sociálnej rovine. Niektoré zdroje uvádzajú aj autozomálnu dedičnosť ochorenia. Celková prevalencia nadmerného potenia je odhadovaná medzi 2 – 5 % bežnej populácie. Okrem výrazného zníženia kvality života môže byť hyperhidróza príčinou aj závažných psychických až psychiatrických komorbidít. Vzhľadom na pochopiteľné sociálne a psychické ťažkosti pacientov trpiacich nadmerným potením je tiež nutné mať na zreteli, že veľká časť takto chorých nevyhľadá lekársku pomoc. Iontoforetické prístroje Electro Antiperspirant® a Electro Antiperspirant® Sensitive českej spoločnosti Hightech Development, s. r. o., sú na trhu už od roku 2011. Počas tohto obdobia dokázali na mnohých klinických pracoviskách svoju účinnosť pri odstraňovaní následkov hyperhidrózy najmä v  palmoplantárnej, axilárnej a  iných oblastiach tela postihnutých lokálnou hyperhidrózou. Na aplikáciu terapie na dlane a chodidlá používame nádoby naplnené obyčajnou vodou, do ktorých sú pomocou niektorého z Electro Antiperspirantov privádzané riadené elektrické mikropulzy. Vďaka tomu potenie v týchto oblastiach úplne ustupuje rádovo za 1-2 týždne. Remisia je podľa typu pacienta dlhá niekoľko týždňov až mesiacov, vtedy je potrebné vykonať tzv. udržiavanie. Stav, keď pacient nepociťuje prejavy hyperhidrózy, sa udržiavaním dá predlžovať v podstate po neobmedzene dlhý čas. Na terapiu nadmerného potenia v oblasti axíl a ďalších častí tela slúžia špeciálne anatomické aplikátory, ktoré sa po namočení do vody priložia na postihnutú oblasť a zaistia tak pôsobenie terapie aj na týchto miestach. Používanie Electro Antiperspirantov nie je obmedzené vekom, aj keď v prípade detí sa odporúča používanie až po konzultácii s   ošetrujúcim lekárom a  pod dohľadom dospelej osoby. To najmä kvôli tomu, aby bolo zabezpečené dodržiavanie predpísanej terapie, ktorá je pre úspech liečby kľúčová. Kontraindikáciami sú kovové ortopedické implantáty v  mieste terapie, kardiostimulátor alebo iné, životné funkcie podporujúce implantáty na báze elektrickej energie a  tehotenstvo. Electro Antiperspirant® je určený pre najširšiu základňu pacientov, ktorí sa vďaka nemu môžu zbaviť nadmerného potenia prakticky na každej časti tela, pre ktorú je k dispozícii vhodný anatomický aplikátor. Electro Antiperspirant® Sensitive je určený najmä ženám a osobám s citlivou pokožkou. Je možné ním liečiť hyperhidrózu palmoplantárnej a axilárnej oblasti. Svojou konštrukciou oba prístroje vyhovujú na použitie ako v klinickom prostredí, tak aj v domácnostiach.

Výrobca a distribútor: Hightech Development, s. r. o. Email: [email protected] www.electroantiperspirant.com tel: +420 607 607 300

XV, 2, 2015, DERMA

FIREMNÉ INFORMÁCIE

Niťový lifting novinka v liftingovom ošetrovaní pleti tváre a tela Ide o minimálne invazívny, ale účinný liftingový zákrok bez anestézie a jaziev. S okamžitým efektom a bez nutnej rekonvalescencie. Viac než 20 rokov sú známe rôzne spôsoby tvarovania tváre pomocou tzv. zlatých nití. Napriek svojej veľkej popularite majú však metódy s  použitím zlatých či platinových nití alebo iného nevstrebateľného stehového materiálu i  podstatné nevýhody, a  to predovšetkým u pacientov s tenkou, jemnou alebo ovisnutou kožou. Hrubé nevstrebateľné nite presvitajú a sú viditeľné. Nová a inovatívna metóda tvarovania tváre mezolifting pomocou vstrebateľných mezonití k  nám prišla z  juhovýchodnej Ázie, kde ženy majú tradične jemnú a veľmi tenkú pokožku. Táto revolučná metóda navyše nezanecháva žiadne stopy a je založená na princípoch orientálnej medicíny, podľa ktorých sa vlákno zavádza tak, aby okrem liftingového účinku pôsobilo aj na tvárové svaly a  výrazne zvyšovalo alebo znižovalo ich tonus. Pri mezoliftingu sa používajú špeciálne mezonite z polydioxanónu (PDO). Takýto materiál je biokompatibilný s  tkanivom ľudského organizmu, nevyvoláva nežiaduce reakcie na  cudzorodý materiál. V  plastickej chirurgii, kardiológii, oftalmológii sa využívajú dlhodobo. V Južnej Kórei sú klasifikované ako trieda 4, čo je najbezpečnejšia trieda medicínskeho produktu. Pri používaní polydioxanónu nevznikajú alergické reakcie, výraznejšie opuchy a  niť sa úplne vstrebe do  180 dní. Na mieste pôvodne zavedených nití sa tvorí jemné spojivové tkanivo z novo-

Ako prebieha zákrok Niťový lifting je zavádzanie tenkých flexibilných mezonití pod kožu, poskytujúci trvalý účinok na jeden a pol až dva roky, a ďalej vyžaduje len drobné korekcie na predĺženie účinku. Lifting pomocou mezonití umožňuje vytvoriť neviditeľnú podkožnú kostru, ktorá udržuje tkanivá, zabraňuje vzniku vrások a  koža sa tak stáva pružnejšou a  elastickejšou. Pomocou vodiacej ihly sa do problémovej oblasti zavedie niekoľko nití s dĺžkou 15 až 140 mm. tvoreného kolagénu, ktorá následne poskytuje dlhodobý liftingový účinok. • vytvárajú podpornú sieť pod kožou • vypínajú tkanivá • zabraňujú vzniku vrások • lipolytický efekt • pôsobia proti niektorým typom alopécií • efekt pretrváva 1 – 2 roky

Niťový lifting umožňuje: • • • •

odstránenie nosovo-perovej ryhy odstránenie vrások okolo očí spevnenie sánky a syslíkov odstránenie ryhy a ovisnutú kožu na krku, brade, bokoch a bruchu • vyrovnanie povrchu kože po liposukcii Mezolifting navyše s  úspechom koriguje tvar kolien a poprsia po plastickej operácii. Na rozdiel od iných metód tvarovania

pokožky, mezolifting je krátkodobá procedúra, netrvá dlhšie ako 1 hodinu. Vykonáva sa pomocou veľmi jemných ihiel, je bezpečná, dobre tolerovaná organizmom a nevyžaduje anestéziu (znecitlivenie oblasti aplikácie). Mezolifting nezanecháva pocit diskomfortu a  nevyžaduje zvláštne rekonvalescenčné opatrenia ani obmedzenia. Ihneď po  vykonaní procedúry sa môžete zapojiť do  svojich zvyčajných aktivít a  pokračovať v  štandardnej starostlivosti o telo a tvár. Aj keď je účinok mezonití viditeľný okamžite, metóda mezolifting má kumulatívny efekt, ktorý sa niekoľko mesiacov zlepšuje.

MUDr. Ružena Sochorová, CSc.

Spoločnosť A care, s. r. o., Piešťany

organizuje Certifikované výukové semináre Aplikácie biodermálnych nití a injekčných dermálnych výplní. Pre viac informácií nás kontaktujte na tel.: +421 915 819 018

Lekárska kozmetika Life Style, Bratislava

XV, 2, 2015, DERMA

S práva z kongresu

Správa z májového laserového kongresu V dňoch 29. – 31. 5. 2015 sa konal v krásnom prostredí Štrbského plesa vo Vysokých Tatrách Májový laserový kongres, ktorého sa zúčastnilo 110 lekárov z Česka, zo Slovenska, z Nemecka a Talianska.

Pre účastníkov kongresu bol pripravený bohatý odborný program, ktorý bol rozdelený do niekoľkých odborných sekcií. V  prvej odbornej sekcii mala MUDr. Pelechová prednášku o  vývoji laserov (CO2, cievnych, epilačných) v poslednom štvrťstoročí a ich využití v každodennej praxi. Prehľadnú prednášku o  aktuálnych trendoch v  jednotlivých kategóriách laserov a  IPL prístrojov mal aj MUDr. Šmucler. Zaujímavá a  poučná bola prednáška MUDr. Rafčíkovej o právnych dôsledkoch odstránenia znamienok laserom alebo chirurgicky, v  ktorej sme sa dozvedeli, že laserom nemôžeme odstrániť zďaleka všetko, čo vidíme. Za odstránenie útvarov nesie každý morálnu aj právnu 30

zodpovednosť. Jazva je nepatrná, ale ošetrenie si vyžaduje veľkú diagnostickú prax. Ak odstraňuje prejavy na koži laserom dermatológ, vystavuje sa riziku morálnemu. Ak ich odstraňuje lekár nedermatológ, napr. chirurg, je zodpovedný za odstránený prejav, aj za liečbu v  prípade komplikácií po histologickom vyšetrení odstráneného znamienka, a nie dermatológ, ktorý pacienta poslal. Paradoxom je, že v Česku majú aj kozmetičky vypísané oznamy, že odstraňujú znamienka laserom. V ďalšej prednáške nás doktor Bonan z  Florencie oboznámil s  novým typom CO2 lasera, ktorý je kombinovaný s rádiofrekvenciou, čo zlepšuje jeho funkčné a terapeutické parametre.

S práva z kongresu

V druhom bloku venovanom liečbe ciev laserom odznela prednáška MUDr. Remlovej zameraná na liečbu hemangiómov u  dospelých a  detí laserom. Ako nádejný do budúcnosti sa zdá byť v tejto liečbe tiež topický betablokátor propranolol. Zaujímavé boli aj prednášky o liečbe hemoroidov a varixov laserom. V treťom bloku zameranom na nové terapeutické postupy v dermatológii nás primárka Zelenková oboznámila s genomickou érou kozmetiky. 99,9 % ľudskej DNA je u všetkých jedincov rovnakých. Genetická variabilita DNA je 0,01 %, odlišujúce faktory sú farba očí, krvné skupiny, známky predčasného starnutia kože a  pod. Novinkou vo vývoji  kozmetických prípravkov sú tzv. nanotechnológie, ktoré zlepšujú prienik do kože a sú určené na reparáciu hĺbkovo poškodenej kože. V oblasti chemického pílingu sú novinkou tzv. sekvenčné pílingy, čo znamená použitie viacerých typov pílingov v jednom sedení na zvýšenie prieniku do hlbších vrstiev kože. Segmentálny píling je použitie viacerých typov pílingov na rôzne časti tváre, napr. kyselina glykolová na akné, kyselina salicylová na komedá na nose a kyselina kojová na melazmu. Do popredia sa dostáva aj korektívna gynekológia ako vaginálna rejuvenizácia, zúženie pošvového vchodu, augmentácia bodu G a pod. Pri zákrokoch v tejto oblasti sa využíva rádiofrekvencia, laser, výplne a pod. Najviac prednášok odznelo v  bloku zameranom na kombináciu metód a komplikácie v estetickej dermatológii. MUDr. Novotná sa vo svojej prednáške zamerala na novinky v aplikácii botulotoxínu. Rastie počet výrobcov vo svete, nové indikácie v estetike, napr. do oblasti lýtok, perspektívne topický botulotoxín, ako i alternatívny spôsob denervácie chladom, tzv. kryoneuromodulácia. V prednáške doktora Šikulu s  názvom „Sú botulotoxíny rovnaké?“ sme sa mohli dozvedieť, že prípravky s obsahom botulotoxínu sa líšia v  mnohých aspektoch, napr. v  reťazci, spôsobe výroby, v  zložení, sile účinku, bezpečnosti a pod. Jednotky nie sú porovnateľné a zameniteľné

XV, 2, 2015, DERMA a  ich ekvipotenciu nemožno zameniť. Zaujímavá bola prednáška MUDr. Moidlovej, ktorá nás uviedla do problematiky možných komplikácií pri aplikácii výplní. Najčastejšou je edém a hematóm, najzávažnejšie sú vaskulárne komplikácie s možnosťou oslepnutia. Takýmito lokalitami sú oblasť glabely, nosa, jamiek pod očami, čelo a temporálna oblasť. MUDr. Petrášová sa vo svojej prednáške zamerala na liftingové ošetrenie strednej časti tváre s najlepším efektom pri kombinácii PDO nití a výplne s obsahom kyseliny hyalurónovej. Výhodou takejto kombinácie je oválnejšia tvár, väčší liftingový efekt a  výraznejšia konturácia, ale nenahrádzajú v  plnej miere chirurgický facelift. MUDr. Kavková sa zamerala na niťový lifting v kombinácii s inými neinvazívnymi technikami. Cieľom niťového liftingu je dosiahnutie elevácie mäkkých tkanív, presunom mäkkých tkanív vytvoriť objem, vytvoriť 3D sieť kolagénnych vlákien, spevniť SMAS a aktivovať lokálne prekrvenie. Využívame pri-

tom štruktúry, ktoré nám telo poskytuje, a pripájame pohyblivé štruktúry k nepohyblivým. Pri zavádzaní mezonití sa môžu vyskytnúť komplikácie, akými sú edém, hematóm, modrasté presvitanie, vyčnievajúca niť v mieste aplikácie, chybná indikácia, chybná hĺbka a  technika aplikácie. Neskorými komplikáciami môže byť infekcia a následný zápal, posun nite, nerovnosti, vyčnievajúca niť, chybná indikácia. MUDr. Pleva sa vo svojej prednáške zameral na komplexný prístup k liečbe starnúcich prejavov tváre so zameraním na biostimulačnú výplň PLLA s obsahom kyseliny mliečnej s  postupným dlhodobým efektom. V poslednom bloku prednášok bola zaujímavá prednáška MUDr. Lipkovej o  možnosti liečby onychmykózy pomocou Nd:YAG Qswich lasera. MUDr. Repková mala poslednú prednášku sobotňajšieho maratónu zameranú na kombinovanú liečbu unguis incarnatus tunelovou onychoplastikou a laserom s výbornými výsledkami. Celý kongres sa niesol v príjemnej prieteľskej atmosfére, čo umocňovalo aj elegantné prostredie hotela Kempinski. Tí, ktorí sa podujatia zúčastnili, ho hodnotili veľmi pozitívne z odbornej aj zo spoločenskej stránky. MUDr. Ružena Sochorová, CSc. Lekárska kozmetika Life Style, Bratislava 31

XV, 2, 2015, DERMA

DIDAKTICKÝ TEST

OVERTE SI VEDOMOSTI (Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)

1. Berloque dermatitis a) je synonymum pre meadow dermatitis b) je spôsobená precitlivenosťou voči niklu c) patrí medzi fytofotodermatitídy d) je fotoalergická reakcia 2. Laugierov-Hunzikerov syndróm a) charakterizujú makulózne hnedé až čierne hyperpigmentácie sliznice úst a pier b) je synonymum pre Peutzov-Jeghersov syndróm c) často sú prítomné pozdĺžne melanotické škvrny v nechtoch d) je dedičné ochorenie 3. Katelicidin a) sa nachodí v neutrofiloch, makrofágoch b) je antimikrobiálny polypeptid c) produkuje Demodex folliculorum d) má dôležitú úlohu v imunitnej ochrane voči baktériám, vírusom a hubám 4. Granulomatózna rosacea a) je akútne ochorenie b) charakteristické sú tuhé žltkastohnedasté uzlíky

c) môže sa jazviť d) bola opisovaná aj ako rosaceiformný tuberkulid Levandowski-Lutz 5. V Európe sú najčastejšími STI a) kvapavka b) chlamýdiové uretritídy sérotypov D-K c) kandidóza d) ureaplazmové infekty 6. Pri vitiligu sa zisťujú autoimunitné súvislosti a) autoimunitná thyreoiditída b) prejavy atopie c) bývajú prítomné autoprotilátky proti thyreoidálnej peroxidáze d) autozápalový syndróm 7. Twenty-nail dystrophy a) je synonymum trachyonýchie s postihnutím všetkých nechtov b) nechtová platnička má jamkovitý povrch c) necht má pozdĺžne zvrásnený povrch d) vyskytuje sa pri lichen planus, psoriáze, atopickej dermatitíde, alopécii

8. V terapii rosacey sa okrem iných prostriedkov uplatňuje a) brimonidinum b) metronidazol c) penicilín d) nystatín 9. K najčastejším príčinám straty vlasov bez jazvenia u detí patria a) alopecia areata b) telogénne eflúvium c) loose anagen syndrom d) trichotillomania 10. Autozápalové syndrómy a) sú akútne infekčné ochorenia b) sú skupina neinfekčných chorôb s chronickým priebehom c) sú priamo zapríčinené alebo asociované s mutáciami génov d) klinicky k nim patria napr. „klasické“ hereditárne rekurentné horúčky

© Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc. Dermatovener. klinika LFUK Mickiewiczova 13 813 69 Bratislava

Správne odpovede: 1a, c – 2a, c – 3a, b, d – 4b, c, d – 5b – 6a, c – 7a, c, d – 8a, b – 9a, b, c, d – 10b, c, d

revue DERMA ročník XIII/2015

ZDRAVIE • KRÁSA • ŽIVOTNÝ ŠTÝL

• stiahnite si zdarma na www.edermarevue.sk • zaregistrujte sa na odber časopisu s rubrikou „Na pomoc vzdelávaniu“

V najnovšom čísle sa dočítate: Na slnku zdravo a bezpečne • Čo vieme o chia semenách? • Ako grilovať a neohroziť zdravie • Mejkap zrelej pleti • Prvá pomoc pre ťažké, opuchnuté nohy • Regulácia látok na použitie v kozmetike • Mikrodermabrázia • Prečo sa používajú syntetické vône? • Starostlivosť o citlivú pleť •

®

brivudín VO VČASNEJ LIEČBE AKÚTNYCH INFEKCIÍ HERPES ZOSTER U IMUNOKOMPETENTNÝCH DOSPELÝCH PACIENTOV 1

SILA

1 TABLETY PROTI HERPES ZOSTER DENNE PO DOBU 7 DNÍ 1

Skrátená odborná informácia o lieku Zovudex® Zloženie: 1 tableta obsahuje brivudinum (brivudín) 125 mg. Indikácie: Včasná terapia akútnej infekcie herpes zoster u dospelých imunokompetentných pacientov. Kontraindikácie: Zovudex® sa nesmie podávať pacientom so známou precitlivenosťou na brivudín alebo na ktorúkoľvek zložku lieku. Liečba liekom Zovudex® nie je vhodná u imunokompromitovaných pacientov, napr. pacienti liečení protinádorovou chemoterapiou, imunosupresívnou terapiou alebo pri terapii flucytozínom pri závažných systémových mykózach. ! Zovudex® a 5-fluorouracil aj vrátane jeho topických prípravkov, alebo jeho prekurzorov (napr. kapecitabín, floxuridín, tegafur), alebo kombinácia liekov obsahujúcich tieto liečivá a iné 5-fluoropyrimidíny (napr. flucytozín) sa nesmú súbežne podávať a pred začatím terapie s liekmi na báze 5-fluoropyrimidínov musia uplynúť najmenej 4 týždne od poslednej dávky brivudínu. Ďalším preventívnym opatrením u pacientov, ktorí nedávno užívali Zovudex, má byť monitorovanie aktivity DPD enzýmu pred začiatkom akejkoľvek terapie s 5-fluoropyrimidínovými liekmi. Zovudex® sa nemá užívať, keď sú kožné prejavy plne vyvinuté. Opatrnosť je potrebná u pacientov s proliferatívnymi ochoreniami pečene, napr. hepatitídou. Zovudex® sa nemá podávať deťom, pretože bezpečnosť jeho aplikácie tejto vekovej skupine nie je dostatočne známa. Zovudex® je kontraindikovaný počas gravidity a dojčenia. Nežiaduce účinky: Jediným nežiaducim účinkom, ktorý sa vyskytoval veľmi často u pacientov v klinických štúdiách (2,1 %), bola nauzea. Ďalšie najčastejšie nežiaduce účinky (menej časté a zriedkavé) boli poruchy nervového systému a psychiky. Častosť výskytu a typ nežiaducich účinkov boli zhodné s tými, ktoré sa vyskytli pri liečbe inými nukleozidovými antivirotikami, ktoré patria do tej istej skupiny. Všetky nežiaduce účinky sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Interakcie: Brivudín prostredníctvom svojho hlavného metabolitu bromovinyluracilu (BVU) ireverzibilne inhibuje dihydropyrimidín dehydrogenázu (DPD), enzým ktorý reguluje metabolizmus prirodzených nukleotidov (napr. tymidínu) aj liekov na báze pyrimidínu, napríklad 5-fluorouracilu (5-FU). Dôsledkom inhibície DPD je zvýšená expozícia a zvýšená toxicita 5-FU. Liečivu brivudín sa nedokázal potenciál indukcie alebo inhibície enzýmového systému P 450 v pečeni. Príjem potravy signifikantne neovplyvňuje absorpciu brivudínu. Dávkovanie: Zovudex® je určený len dospelým pacientom, podáva sa 1-krát denne po dobu 7 dní. Terapia by sa mala začať tak skoro, ako je možné, najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa prvých kožných manifestácií alebo 48 hodín od vzniku pľuzgiera. Tablety sa majú užívať každý deň približne v rovnakom dennom čase. Pacientom s poškodenou funkciou pečene a obličiek a pacientom starším ako 65 rokov nie je potrebné upravovať dávku. Balenie: 7 tabliet v balení. Pred predpísaním lieku sa oboznámte, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických informácií o lieku. Posledná revízia textu: august 2011. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin-Chemie AG, (Menarini Group), Glienicker Weg 125,12489 Berlín, Nemecko. Berlin-Chemie AG-obchodné zastúpenie v SR, Palisády 29, 811 06 Bratislava tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724 Dátum výroby materiálu: jún 2015.

SK_ZOV-03-2015_Remainder

inzercia

1. Zovudex – Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC).