Noticias desde la Oficina del Comisionado de Seguros
Lcda. Deborah Cas/llo Díaz, APIR Ayudante Ejecu/vo OCS
Oficina del Comisionado de Seguros Misión de la OCS
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Proteger el interés público mediante la fiscalización de la solvencia, solidez, compe//vidad y el desarrollo de la industria de seguros como sector vital de la economía mediante un ambiente de reglamentación ágil, innovador y flexible que propicie la protección del consumidor de seguros y la sa/sfacción de las necesidades de seguros de la ciudadanía.
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El deber ministerial de la OCS en torno al acceso a los servicios de salud está dirigido a reglamentar y promover el acceso a los seguros de salud.
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PLANES EXENTOS O CON SUPERVISIÓN LIMITADA DE LA OCS PROGRAMAS/PLANES
ENTIDAD
Mi Salud, Medicare Pla/no y Planes médicos de servidores públicos
Aseguradores privados bajo la supervisión de ASES
PROSSAM -‐ Programa de Servicios de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico
Asociación de Maestros de PR
Plan de Socios del Hospital Auxilio Mutuo*
Hospital Auxilio Mutuo
Planes Autoasegurados (Self-‐Insured)
Patronos
Medicare
US Department of Health and Human Services (“HHS”)
Medicare Advantage*
Aseguradores privados bajo la supervisión de CMS
Veteranos
US Department of Veterans Affairs 3 www.planmedicogarantizado.com
Composición del mercado privado “asegurado” • Plan médico grupal: Plan de beneficios para empleados que provee cuidado médico a los empleados o sus dependientes. Ø Plan médico de grupo pequeño (PYMES): Plan médico ofrecido por un patrono que emplea de 2 hasta 50 personas. *A par/r del 2016, un patrono de PYMES cubrirá hasta 100 empleados. Pendiente PACE Act. Ø Plan médico de grupo grande: Plan médico ofrecido por un patrono que emplea más de 50 personas. • Plan médico individual: Plan médico que no fue adquirido en virtud de una relación obrero-‐patronal. 4 www.planmedicogarantizado.com
DISPOSICIÓN
MERCADO INDIVIDUAL
GRUPO PEQUEÑO PLAN ASEGURADO
GRUPO GRANDE PLAN ASEGURADO
PLANES GRANDFATHERED
BENEFICIOS DE SALUD ESENCIALES (EHB)
X
X
N/A
N/A
SUSCRIPCIÓN GARANTIZADA Y RENOVACIÓN GARANTIZADA
X
X
X
N/A
PROHIBICIÓN A LÍMITES ANUALES
X
X
X
X
PROHIBICIÓN A LÍMITES VITALICIOS
X
X
X
X
PROHIBICIÓN A CANCELACIONES Y RESCICIONES
X
X
X
X
SERVICIOS PREVENTIVOS SIN COSTO ALGUNO
X
X
X
N/A*
RESUMEN DE BENEFICIOS Y CUBIERTA (SBC)
X
X
X
X
CUBIERTA DE CONDICIONES PREEXISTENTES SIN IMPORTAR LA EDAD
X
X
X
X
MLR
X
X
X
X
SINGLE RISK POOL
X
X
N/A
N/A
CUBIERTA A DEPENDIENTES HASTA LOS 26 AÑOS-‐ADEMÁS, INCLUYE A LOS HIJOS BIOLÓGICOS O ADOPTIVOS DISCAPACITADOS
X
X
X
X
*Servicios requeridos por leyes locales tienen que estar cubiertos. Por ejemplo, lo siguiente: Vacuna RSV (Ley 162-2006), Meningococcal (Carta Normativa 2011-121-AV), Cáncer Cervical (Ley 9-2010 y 255-2012). 5 www.planmedicogarantizado.com
Cubierta de Beneficios de Salud Esenciales Categorías de beneficios: • • • • • • • • • • •
Servicios ambulatorios, médico-‐quirúrgicos Servicios de Emergencias Hospitalización Maternidad y cuidado de recién nacidos Salud mental y desórdenes por el uso de sustancias controladas Laboratorios, Rayos X y Pruebas diagnós/cas Pediatría: Vacunas RSV y contra cáncer cervical, servicios de salud dental y visual Farmacia Habilitación y Rehabilitación Manejo de enfermedades crónicas y servicios preven/vos* Cualquier otro beneficio requerido por mandato de ley federal o estatal*
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Cubiertas Metálicas
% Usted Paga 10%
20%
90%
30%
% Plan Médico Paga 40%
80% 70% 60%
Pla/no
Oro
Plata
Bronce
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Normas de Tarifación
• La tarifa de una cubierta solo podrá variar por los siguientes criterios: • Edad • Uso del tabaco • Composición familiar • Evaluación y aprobación de tarifas y aumentos de tarifas.
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Variaciones y Retos en la implementación de Obamacare • Incer`dumbre sobre la aplicación en PR: Aclarado mediante cartas de HHS en julio de 2010 y diciembre de 2012. • Planes Médicos Transitorios Ø Planes del mercado individual y de grupos pequeños que estaban en vigor antes del 1/1/2014 y que sean renovados hasta el 31/12/2016. En noviembre de 2014 se extendió el periodo transitorio hasta el 2016. Ø Planes renovados /enen que cumplir con muchas disposiciones del CSSPR y sólo están exentos de cumplir con 8 disposiciones de la Ley (incluyendo el ofrecimiento de los EHBs) que entraban en vigor el 1/1/2014. Ø HHS permite que los grupos de 50-‐100 renueven sus planes médicos durante el 2016 como grupos grandes sin tener que cumplir con los requisitos aplicables a los PYMES.
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Variaciones y Retos • Health Insurance Providers Fee (“HIPF”) Ø Contribución se paga anualmente por compañías con más de $25 millones en NWP, incluyendo compañías MA. Ø Desde el 2014, se han pagado más de $250 millones en PR y la contribución puede ser transferida a los consumidores. • Paridad en fondos federales: Ø Compañías MA: Supervisión de licenciamiento y solvencia está a cargo de la OCS Ø Al 30 de junio de 2015, las Compañías MA han reportado pérdidas mayores a las pérdidas reportadas para todo el año 2014. • La OCS ha estado en comunicaciones con HHS y otros funcionarios del Gobierno Federal para solicitar la derogación del HIPF en PR y la revisión de la fórmula para determinar los fondos MA para PR. 10 www.planmedicogarantizado.com
Variaciones y Retos
Carta de HHS de 1 6 de julio de 2014 • Nueva interpretación de HHS sobre la aplicación del ACA a los territorios. • No obstante, las disposiciones exceptuadas en la carta con/núan en vigor en PR por virtud del CSSPR. • Mayor flexibilidad para Puerto Rico en la aplicación de ciertas disposiciones del ACA.
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Variaciones y Retos
Disposiciones del ACA Excluidas por Virtud de la Carta de HHS y su Equivalencia en el CSSPR
DISPOSICIONES DE ACA EXPRESAMENTE EXCLUIDAS
EQUIVALENCIA EN EL CÓDIGO DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO
Guaranteed Availability-‐ PHS Sec`on 2702
Capítulo 10. Planes Médicos Individuales y Suscripción Garan/zada Arlculo 10.150. Suscripción Garan/zada de Planes Médicos Individuales
Community Ra`ng-‐ PHS Sec. 2701
Arlculo 8.050. Restricciones Relacionadas con las Tarifas Arlculo 10.030.
Single Risk Pool-‐ ACA Sec. 1312(c)
Arlculo 10.050. Carta Norma`va -‐2014-‐178-‐D
Rate Review-‐ PHS Sec. 2794
CN-‐201-‐175-‐AS Forms and Rate Filings Submissions to be Effec/ve for Calendar Year 2015
MLR-‐ PHS Sec. 2718
Arlculo 2.050(K) Carta Norma/va CN-‐2013-‐155-‐AS
Essen`al Health Benefits PHS Sec. 2707
Arlculo 2.050(D)
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Variaciones y Retos Legislación para enmendar el CSSPR PC 2413 I. Suscripción garan`zada • Permanece periodo de suscripción garan/zada anual y periodos de suscripción especial por eventos cualificantes. • Fuera de periodos de suscripción garan/zada y suscripción especial pueden ofrecerse planes con periodos de espera que no excederán los noventa (90) días. • Pero, los servicios de sala de emergencias no tendrán periodo de espera y el periodo de espera para los servicios preven/vos no podrá exceder los treinta (30) días.
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Legislación para enmendar el CSSPR II. Planes Médicos Alterna`vos • Aseguradores /enen que ofrecer al menos dos planes médicos “Obamacare o ACA-‐compliant” en los niveles actuariales Oro o Pla/no. • Además, podrán ofrecerse Planes Médicos Alterna/vos (planes que podrían no ofrecer todos los beneficios esenciales dentro de los niveles metálicos de cobertura). • Planes Médicos Alterna/vos /enen que ofrecer servicios de emergencias, servicios preven/vos y todo beneficio mandatorio requerido por ley local o federal. Además, tendrán las protecciones dispuestas en el CSSPR (cancelaciones, condiciones preexistentes, revisión de primas y formularios por la OCS, SBC, primas uniformes, etc. ). 14 www.planmedicogarantizado.com
Legislación para enmendar el CSSPR Cont. Planes Médicos Alterna`vos • Los individuos y los Grupos Pequeños (PYMES) tendrán más opciones de cobertura pues podrán elegir el plan médico que mejor se ajuste a sus necesidades. III. “Single Risk Pool” • Todos los planes médicos del mercado individual y de grupos pequeños se considerarán en un fondo común para propósitos de tarifación.
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Legislación para enmendar el CSSPR IV. “Community Ra`ng” • Permanece sin la tarifación por edad. • Factores relacionados con la salud no pueden tomarse en consideración para la tarifa. • Factores aceptables para la tarifa: composición familiar y tabaquismo. V. Revisión de tarifas • Tarifas de todos los planes médicos individuales y de grupos pequeños estarán sujetas a la aprobación de la OCS. • Aumentos iguales o mayores al 10% de todos los planes médicos estarán sujetos a la aprobación de la OCS. VI. MLR Permanece con enmienda que permite solicitud de excepción en caso de que haya un menoscabo en las finanzas del asegurador. 16 www.planmedicogarantizado.com
Variaciones y Retos “Protec`ng Affordable Coverage for Employees Act” (PACE Act) Ø Presidente firmó Ley el 7 de octubre de 2015. Ø Enmienda la definición de Grupo Pequeño del ACA y del Public Health Service Act para con/nuar con la definición de grupo pequeño (patronos que hayan empleado hasta cincuenta (50) empleados. Ø No obstante, PACE concede discreción para conservar la definición original de grupo pequeño mediante la cual se disponía que a par/r del 1ero de enero de 2016, se considerarían como grupos pequeños a aquellos patronos que tuvieran hasta cien (100) empleados.
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Cubiertas Aprobadas-‐Planes médicos ACA Aprobadas en 2013 Nivel Metálico Individual
Bronce Plata Oro Pla/no
TOTAL DE CUBIERTAS
11 12 32 36
91
Aprobadas en 2014
Grupos Pequeños
Individual
8 26 89 235
358
4 7 16 10
37
Aprobadas en 2015* Individual
Grupos Pequeños
5
4
5
13
6
13
44
7
81
207
6
155
269
23
254
Grupos Pequeños
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Mercado Individual Primas 2016 Nivel Metálico
Tarifa Mínima
Tarifa Máxima
Bronce
$71.02
$398.10
Plata
$61.27
$511.50
$65.70
$518.71
$79.57
$546.77
Oro
Pla`no
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Mercado de Grupos Pequeños Primas 2016 Nivel Metálico
Tarifa Mínima
Tarifa Máxima
Bronce
$63.40
$315.76
Plata
$54.23
$438.64
$60.25
$505.76
$67.89
$766.13
Oro
Pla`no
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¿Qué puede hacer para determinar qué plan médico se ajusta a mis necesidades? • Comunicarse con su representante autorizado, productor de seguros de su predilección o con los aseguradores de su preferencia (mediante sus representantes autorizados).
• Comparar planes médicos (beneficios que ofrecen) y sus primas. Verificar “grandfathering” (pertenece al patrono) o con/nuidad de plan transitorio vs. planes “metálicos”. • Los aseguradores deben proveer un resumen por escrito de los beneficios y la cubierta al suscriptor o persona interesada en suscribirse a un plan médico. • El resumen de la cubierta incluirá, entre otras cosas, la siguiente información: definiciones de términos médicos, descripción de cubierta y copagos por cada categoría de beneficios, excepciones y limitaciones de la cubierta, renovación y con/nuación de cubierta, ilustración de la cubierta con los beneficios mínimos esenciales. 21 www.planmedicogarantizado.com
Métodos de orientación: www.ocs.pr.gov
CONSUMIDOR,
d el 1 de octubre al 31 de diciembre de 2015 es el periodo de suscripción garantizada de planes médicos. Para información sobre los planes médicos disponibles oprime aquí.
AVISO:Seminario sobre el "Affordable Care Act" y el Código de Seguros de Salud. Para más información y registrarse en línea oprima aquí. Si deseas formular una pregunta o compartir una sugerencia acerca del "Affordable Care Act" y el Código de Seguros de Salud oprime aquí.
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Call Center y Correo Electrónico 787-304-2500
[email protected] Preguntas Más Frecuentes •
Orientación General / Disposiciones de Ley
•
Cómo, Cuándo y Dónde Obtener Cubierta
•
Planes Transitorios
•
Información Sobre Cubierta / Beneficio / Primas y Requisitos de Cualificación (si alguno)
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Legislación pendiente (seguros de salud) • PS 1359: Requiere cubierta compulsoria de prueba de VIH (una vez al año para pacientes en alto riesgo; dos veces durante embarazo y cada 5 años para el resto de la población). Adopta criterios del CDC. • PC 2593: Faculta expresamente a la CFSE a recobrar de los seguros médicos aquellos gastos incurridos en trabajadores lesionados y que posteriormente se determina que su reclamación, en todo o en parte, no estaba protegida por la CFSE.
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Legislación pendiente (seguros de salud) • PC 1532: Requiere la cubierta de un monitor de glucosa cada 3 años y un mínimo de 100 /rillas y 100 lancetas cada mes para pacientes menores de 21 años de edad diagnos/cados con diabetes /po I. • PC 2620: enmienda la Ley de ASES para establecer la obligación por parte de una aseguradora o sus intermediarios de no/ficar por escrito la terminación de contrato de un proveedor par/cipante con no menos de 90 días de an/cipación. Se evalúa incluir a los planes médicos privados. 25 www.planmedicogarantizado.com
¡Muchas gracias por su atención! Lcda. Deborah Cas/llo Díaz, APIR Oficina del Comisionado de Seguros
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