Patiententag am UniversitätsSpital Zürich für stammzelltransplantierte Patienten
Vitamin D und Knochenhaushalt PD Dr. med. Jochen Grassinger Klinik f...
Patiententag am UniversitätsSpital Zürich für stammzelltransplantierte Patienten
Vitamin D und Knochenhaushalt PD Dr. med. Jochen Grassinger Klinik für Hämatologie 24.09.2016
Vitamine Definition
Vitamine sind lebenswichtige (essentielle) Wirkstoffe,
die der Körper (in der Regel*) nicht selbst herstellen kann. Die meisten Vitamine wirken als Hilfsstoffe von Enzymen. Wasserlösliche Vitamine werden nicht gespeichert
• D (Cholecalciferol*) • E (Tocopherol) • K (Phyllochinon)
Vitamin D = Steroidhormon
Wirkung von Vitamin D im Knochenstoffwechsel: Steigerung von Kalzium- und Phosphatresorption aus dem Darm Steigerung der Kalzium Re-Adsorption in der Niere Stimulation des Knochenumbaus
Vitamin D Stoffwechsel UVB-Strahlen
Haut
7-Dehydrocholesterol
Leber
Cholecalciferol = Vitamin D3
Nieren
Calcidiol = 25(OH)Vit. D3
Ergocalciferol = Vitamin D2
Cholecalciferol
Ergocalciferol Duodenum
Calcitriol = 1,25(OH)2Vit. D3 = Wirksames Hormon
Knochenstoffwechsel Nieren
+ -
Duodenum Kalzium
Mineralien Kalzium Phosphat Fluor …
Schilddrüse Nebenschilddrüsen
-
+ +
Calcitriol
+
PTH
+
+ -
Osteoid
Kollagen Proteoglykane Osteopontin Osteonectin…
Calcitonin
Knochengrundsubstanz
Gonaden
Östrogen Testosteron
Osteoklasten = Abbau Osteoblasten = Aufbau
Skelettale Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation
Warum sind Vitamin D und der Knochenstoffwechsel so wichtig? • Bis zu 50% Osteopenie nach 4-6 Jahren • Bis zu 20% Osteoporose nach 2 Jahren • Bis zu 10% Risiko einer pathologischen Fraktur • Knochenschwund vorwiegend 6-12 Monate nach allogener Transplantation • Die meisten Patienten haben einen Vitmain D Mangel nach Transplantation Pathologische Frakturen - Hüfte - Wirbelsäule - Unterarm
Stern et al. 2001, Schimmer er at. 2001
Pathologische Frakturen
Wirbelbrüche Schenkelhalsbruch
Mechanismen für Knochenschwund nach allogener Transplantation Warum sind transplantierte Patienten gefährdet? Problem
• Laborchemische Messungen regelmässig bzw. zu den Remissionskontrollen o Calcium, Phosphat, Magnesium o 25-OH Vitamin D3 (Calcidiol, HWZ 15 Tage = Speicherform) o Parathormon (PTH) o LH/FSH (Postmenopause / Hypophysenfunktionsstörung) o Östrogen / Testosteron (Hypogonadismus) • Knochendichtemessung (DXA) nach einem Jahr, unter Behandlung alle 2 Jahre • Bei klinischem Verdacht auf Fraktur: Röngten, besser CT oder MRT
Vitamin D und Knochenhaushalt – Knochendichtemessung (DXA)
Vitamin D und Knochenhaushalt – Knochendichtemessung (DXA) • Kosten: o Messung alleine: 80 SFR o Mit Befundung und Therapieempfehlung: 130 SFR • Krankenkassenpflichtige Indikationen (nur 1 Lokalisation; LWS): o Klinisch manifeste Osteopororse nach Knochenbruch o Langzeit-Kortisontherapie o Hypogonadismus o Maladsorptionssyndrom (GvHD) o Primärer Hyperthyreoidismus o Osteogenesis Imperfecta o HIV • Ergebnis: T-Wert verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe laut WHO o Normal: T-Wert von > -1 o Osteopenie: T-Wert von -1.0 bis -2.5 o Osteoporose: T-Wert von < -2.5
Grundlegende Osteoporoseprophylaxe und Therapie • Körperliche Aktivität o Physiotherapie und Muskelaufbautraining o Gleichgewichtstraining zur Sturzprophylaxe o Sportliche Aktivitäten wie z.B. Laufen Hartkäse 800mg Ca2+ Vollmilch 160mg Ca2+
• Ausgewogene Ernährung o Kalzium 1000–1500mg/Tag o Vitamin D 800–2000 IE/Tag Zielspiegel 30μg/L - 56μg/L o Eiweise 1g/kgKG/Tag
Lachs 640IE Vit. D Eigelb 220IE Vit. D
pro 100 g
• Untergewicht vermeiden o BMI > 20kg/m2 • NICHT RAUCHEN
EBMT Empfehlung zur Therapie – Medikamentöse Therapie Kalzium und Vitamin D Bisphosphonate Knochenaufbau
RANKL Antagonisten (Antikörper) o Denosumab Hormonersatztherapie bei Hypogonadismus o Östrogene o Testosteron o CAVE: Thromboserisiko o CAVE: Hormonaktive Zweittumore
Knochenabbau
Selektive Östrogenrezeptorenblocker o Raloxifen o Agonistische Wirkung o Protektiv gegen Brusttumore Teriparatid o Parathormonfragment o Zweite Linie
McClune et al. BMT 2011
Vitamin D und Kalziumpräparate zur Osteoporose-Prophylaxe Name
Inhalt
Dosierung*
Preis CHF+
Calcimagon D3
Kalzium 500mg Vit. D3 800IE
1-0-1
60 Stk 22.00
Vi-De 3
1ml 4500IE 1 Tropfen = 100IE
6-50 gtt bzw. nach Spiegel
10ml 4.60
Vitamin D3 Öl Wild
1ml 20000IE 1 Tropfen = 500IE
1-10 gtt bzw. nach Spiegel
10ml 22.50
Calcitriol (Rocatrol)
Calcitriol 0.25ug
1-0-1 Bei Nierenschaden
30 Stk 20.40
* Abhängig ob Prophylaxe, Therapie oder Maladsorption + Preis laut Internet • Bei Vitamin D Präparaten alleine ausreichend Kalziumzufuhr sicherstellen • Regelmässige Spiegelmessungen einschliesslich Kalzium und PTH
Medikamentöse Therapie der Osteoporose Indikation: • Osteoporose (DXA Wert T < -2.5) • Osteopenie (DXA Wert T von -1 bis -2.5) bei Hochrisikopatienten Bisphosphonate - Hemmen Osteoklasten - Persistieren in Knochen - Nicht bei schwerer Niereninsuffizienz - NW: Knochennekrosen (Kiefer)
RANKL Antagonist (Denosumab) - Antikörper gegen RANKL - Blockiert Osteoklastenreifung und -aktivität - Bei Niereninsuffizienz eine Alternative - Häufigere Infekte RANKL
Denosumab
Bisphosphonat RANK
RANKL= Receptor Activator of NF-κB Ligand
Medikamentöse Therapie der Osteomalazie / Osteoporose: Name
Wirkstoff
Inhalt
Dosierung
Preis CHF+
Sonstiges
Ataclast
Zoledronat
5mg/100ml i.v
1x jährlich
420.60
*
Zometa
Zoledronat
4mg/5ml i.v.
4x jährlich
212.25
**
Alendronat
Alendronat
70mg p.o.
1/Woche
4 Stk. 34.25
***
Prolia
Denosumab
60 mg/ml s.c.
alle 6 Monate
333.34
Bei NI*
Studienlage bezüglich der Dosierung von Bisphosphonaten ist unklar Dauer der Therapie ist unklar, individuell ca. 2-5 Jahre, Denosumab lebenslang DXA-Kontrollen alle 2-3 Jahre * Limitatio: Dokumentierte Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern und zur Behandlung der Kortison induzierten Osteoporose in allen Fällen bei einer Reduktion um mehr als 2.5 Standard-Abweichungen oder bei Fraktur ** Hausmann et al. 2012 untersucht. Kostengutsprache jedoch notwendig *** nur wenn keine Resorptionsstörung bekannt, Einnahme kompliziert + Preis laut Internet
Zusammenfassung
Bis zu 25% der allogen transplantierten Patienten haben eine Osteoporose Die Gefahr von pathologischen Frakturen ist deutlich erhöht Vitamin D und Kalzium Einnahme bei Vitamin D Mangel bzw. Osteopenie empfohlen Bei Osteoporose und/oder Risikofaktoren Beginn einer Therapie mit z.B. Bisphosphonaten