Patiententag am UniversitätsSpital Zürich für stammzelltransplantierte Patienten

Vitamin D und Knochenhaushalt PD Dr. med. Jochen Grassinger Klinik für Hämatologie 24.09.2016

Vitamine Definition

Vitamine sind lebenswichtige (essentielle) Wirkstoffe,

die der Körper (in der Regel*) nicht selbst herstellen kann. Die meisten Vitamine wirken als Hilfsstoffe von Enzymen. Wasserlösliche Vitamine werden nicht gespeichert

• • • • • • • • •

C (Ascorbinsäure) B1 (Thiamin) B2 (Riboflavin) B3 (Nicotinsäure, Niacin)* B5 (Pantothensäure) B6 (Pyridoxin) B7 (Biotin, Vitamin H) B9 (Folsäure) B12 (Cobalamin)

Fettlösliche Vitamine Speicherung in z.B. Leber

• A (Retinol)

• D (Cholecalciferol*) • E (Tocopherol) • K (Phyllochinon)

Vitamin D = Steroidhormon

Wirkung von Vitamin D im Knochenstoffwechsel:  Steigerung von Kalzium- und Phosphatresorption aus dem Darm  Steigerung der Kalzium Re-Adsorption in der Niere  Stimulation des Knochenumbaus

Vitamin D Stoffwechsel UVB-Strahlen

Haut

7-Dehydrocholesterol

Leber

Cholecalciferol = Vitamin D3

Nieren

Calcidiol = 25(OH)Vit. D3

Ergocalciferol = Vitamin D2

Cholecalciferol

Ergocalciferol Duodenum

Calcitriol = 1,25(OH)2Vit. D3 = Wirksames Hormon

Knochenstoffwechsel Nieren

+ -

Duodenum Kalzium

Mineralien Kalzium Phosphat Fluor …

Schilddrüse Nebenschilddrüsen

-

+ +

Calcitriol

+

PTH

+

+ -

Osteoid

Kollagen Proteoglykane Osteopontin Osteonectin…

Calcitonin

Knochengrundsubstanz

Gonaden

Östrogen Testosteron

Osteoklasten = Abbau Osteoblasten = Aufbau

Skelettale Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation

Warum sind Vitamin D und der Knochenstoffwechsel so wichtig? • Bis zu 50% Osteopenie nach 4-6 Jahren • Bis zu 20% Osteoporose nach 2 Jahren • Bis zu 10% Risiko einer pathologischen Fraktur • Knochenschwund vorwiegend 6-12 Monate nach allogener Transplantation • Die meisten Patienten haben einen Vitmain D Mangel nach Transplantation Pathologische Frakturen - Hüfte - Wirbelsäule - Unterarm

Stern et al. 2001, Schimmer er at. 2001

Pathologische Frakturen

Wirbelbrüche Schenkelhalsbruch

Mechanismen für Knochenschwund nach allogener Transplantation Warum sind transplantierte Patienten gefährdet? Problem

Ursache

Vitamin D Mangel

Hospitalisation Sonnenschutz (SPF 50+) Ernährungsumstellung

Bewegungsmangel

Hospitalisation

Maladsorption im Darm

GvHD, Chemotherapie, Mukositis

Kortisontherapie > 5mg pro Tag für 3 Monate

GvHD

Nierenfunktionsstörung

Ciclosporin A, Medikamente

Leberfunktionsstörung

GvHD, Medikamente

Östrogen / Testosteronmangel (Hypogonadismus)

Chemotherapie / Strahlentherapie

NACHSORGE!

• Laborchemische Messungen regelmässig bzw. zu den Remissionskontrollen o Calcium, Phosphat, Magnesium o 25-OH Vitamin D3 (Calcidiol, HWZ 15 Tage = Speicherform) o Parathormon (PTH) o LH/FSH (Postmenopause / Hypophysenfunktionsstörung) o Östrogen / Testosteron (Hypogonadismus) • Knochendichtemessung (DXA) nach einem Jahr, unter Behandlung alle 2 Jahre • Bei klinischem Verdacht auf Fraktur: Röngten, besser CT oder MRT

Vitamin D und Knochenhaushalt – Knochendichtemessung (DXA)

• Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) • Dauer: 5-10 Minuten • Strahlenbelastung: 1-2 μSv (im Vergleich: Transatlantikflug 50 μSv) • USZ: Klinik für Rheumatologie

DXA

Lendenwirbelsäule

Oberschenkelhals

Beispiel USZ: Hologic Discovery™

Vitamin D und Knochenhaushalt – Knochendichtemessung (DXA) • Kosten: o Messung alleine: 80 SFR o Mit Befundung und Therapieempfehlung: 130 SFR • Krankenkassenpflichtige Indikationen (nur 1 Lokalisation; LWS): o Klinisch manifeste Osteopororse nach Knochenbruch o Langzeit-Kortisontherapie o Hypogonadismus o Maladsorptionssyndrom (GvHD) o Primärer Hyperthyreoidismus o Osteogenesis Imperfecta o HIV • Ergebnis: T-Wert verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe laut WHO o Normal: T-Wert von > -1 o Osteopenie: T-Wert von -1.0 bis -2.5 o Osteoporose: T-Wert von < -2.5

Grundlegende Osteoporoseprophylaxe und Therapie • Körperliche Aktivität o Physiotherapie und Muskelaufbautraining o Gleichgewichtstraining zur Sturzprophylaxe o Sportliche Aktivitäten wie z.B. Laufen Hartkäse 800mg Ca2+ Vollmilch 160mg Ca2+

• Ausgewogene Ernährung o Kalzium 1000–1500mg/Tag o Vitamin D 800–2000 IE/Tag  Zielspiegel 30μg/L - 56μg/L o Eiweise 1g/kgKG/Tag

Lachs 640IE Vit. D Eigelb 220IE Vit. D

pro 100 g

• Untergewicht vermeiden o BMI > 20kg/m2 • NICHT RAUCHEN

EBMT Empfehlung zur Therapie – Medikamentöse Therapie Kalzium und Vitamin D Bisphosphonate Knochenaufbau

RANKL Antagonisten (Antikörper) o Denosumab Hormonersatztherapie bei Hypogonadismus o Östrogene o Testosteron o CAVE: Thromboserisiko o CAVE: Hormonaktive Zweittumore

Knochenabbau

Selektive Östrogenrezeptorenblocker o Raloxifen o Agonistische Wirkung o Protektiv gegen Brusttumore Teriparatid o Parathormonfragment o Zweite Linie

McClune et al. BMT 2011

Vitamin D und Kalziumpräparate zur Osteoporose-Prophylaxe Name

Inhalt

Dosierung*

Preis CHF+

Calcimagon D3

Kalzium 500mg Vit. D3 800IE

1-0-1

60 Stk 22.00

Vi-De 3

1ml 4500IE 1 Tropfen = 100IE

6-50 gtt bzw. nach Spiegel

10ml 4.60

Vitamin D3 Öl Wild

1ml 20000IE 1 Tropfen = 500IE

1-10 gtt bzw. nach Spiegel

10ml 22.50

Calcitriol (Rocatrol)

Calcitriol 0.25ug

1-0-1 Bei Nierenschaden

30 Stk 20.40

* Abhängig ob Prophylaxe, Therapie oder Maladsorption + Preis laut Internet • Bei Vitamin D Präparaten alleine ausreichend Kalziumzufuhr sicherstellen • Regelmässige Spiegelmessungen einschliesslich Kalzium und PTH

Medikamentöse Therapie der Osteoporose Indikation: • Osteoporose (DXA Wert T < -2.5) • Osteopenie (DXA Wert T von -1 bis -2.5) bei Hochrisikopatienten Bisphosphonate - Hemmen Osteoklasten - Persistieren in Knochen - Nicht bei schwerer Niereninsuffizienz - NW: Knochennekrosen (Kiefer)

RANKL Antagonist (Denosumab) - Antikörper gegen RANKL - Blockiert Osteoklastenreifung und -aktivität - Bei Niereninsuffizienz eine Alternative - Häufigere Infekte RANKL

Denosumab

Bisphosphonat RANK

RANKL= Receptor Activator of NF-κB Ligand

Medikamentöse Therapie der Osteomalazie / Osteoporose: Name

Wirkstoff

Inhalt

Dosierung

Preis CHF+

Sonstiges

Ataclast

Zoledronat

5mg/100ml i.v

1x jährlich

420.60

*

Zometa

Zoledronat

4mg/5ml i.v.

4x jährlich

212.25

**

Alendronat

Alendronat

70mg p.o.

1/Woche

4 Stk. 34.25

***

Prolia

Denosumab

60 mg/ml s.c.

alle 6 Monate

333.34

Bei NI*

 Studienlage bezüglich der Dosierung von Bisphosphonaten ist unklar  Dauer der Therapie ist unklar, individuell ca. 2-5 Jahre, Denosumab lebenslang  DXA-Kontrollen alle 2-3 Jahre * Limitatio: Dokumentierte Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern und zur Behandlung der Kortison induzierten Osteoporose in allen Fällen bei einer Reduktion um mehr als 2.5 Standard-Abweichungen oder bei Fraktur ** Hausmann et al. 2012 untersucht. Kostengutsprache jedoch notwendig *** nur wenn keine Resorptionsstörung bekannt, Einnahme kompliziert + Preis laut Internet

Zusammenfassung

 Bis zu 25% der allogen transplantierten Patienten haben eine Osteoporose  Die Gefahr von pathologischen Frakturen ist deutlich erhöht  Vitamin D und Kalzium Einnahme bei Vitamin D Mangel bzw. Osteopenie empfohlen  Bei Osteoporose und/oder Risikofaktoren Beginn einer Therapie mit z.B. Bisphosphonaten

Zusammenfassung

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!