U SM RI / SLM RI I NS TR UCCIO N ES P AR A LA S IM ÁGENES DE R ESO N AN CI A MA GNÉTI CA

Es importante leer todas las instrucciones y firmar abajo indicando que Ud. Comprendió todas las instrucciones. Al tener un estudio de I.R.M. es necesario que se quite todo objeto en su persona que contiene metal. Eso incluye: relojes, joyería, teléfono celular, brazier, o cualquier otro objeto que contiene metal. Nosotros le proveemos ropa a la que se puede cambiar y un lugar donde Ud. Puede guardar su ropa y pertenencias bajo llave. Una vez que Ud. Este adentro de la máquina de resonancia magnética, haga cada esfuerzo para no moverse. Toser o respirar con dificultad provocara demasiado movimiento y por lo tanto las imágenes saldrán borrosas. Si esto sucede tendremos que repetir las serias de imágenes en las que Ud. Se movió y prolongara su tiempo adentro de la maquina. Al final de su estudio el técnico le informara que se puede cambiar la ropa. Solo háganos favor de dejar la ropa prestada dentro del vestidor. El técnico le entregara una copia de sus imágenes para que se las pueda llevar en la siguiente cita con su doctor.

Firma Gracias por su cooperación y esperemos que usted tenga una experiencia agradable aquí en U.S. MRI.

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S ALT L AKE M RI , U S MRI (S LM RI) | 10696 S. River Front Pkwy | South Jordan, UT 84095 | tel 801.563.0333 | fax 801.563.0335 | INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Fecha

Apellido

Primer nombre

Dirección

En medio de la.

Ciudad

Sexo

Edad

La seguridad social.

Estado

Código Postal

Fecha de nacimiento

Estado:

Ocupación

Empleado por

Teléfono Del Trabajo

Ciudad

Estado

Dirección del empleador

Dirección de correo electrónico

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEPARADO

Teléfono de casa

Código Postal

Teléfono celular

RESPONSABLE Relación con el paciente

Apellido

Primer nombre

Teléfono de casa

Ciudad

Estado

Empleado por

Teléfono Del Trabajo

Dirección del empleador

Ciudad

Estado

Nombre del cónyuge

Empleador

Teléfono Del Trabajo

Dirección de casa

La seguridad social.

Ocupación

Código Postal

Código Postal

INFORMACIÓN DEL SEGURO Compañía de seguros

Tomador del seguro

Fecha de nacimiento

Auto

Cónyuge

Dirección de la empresa de seguros

Niño

Otros

Niño

Otros

Teléfono

La seguridad social.

Seguro ID #

Grupo #

Medicare #

Seguro Secundario

Tomador del seguro

Fecha de nacimiento

La seguridad social.

Seguro ID #

Grupo #

Auto

Cónyuge

Teléfono

ACCIDENTE DE AUTO / COMP DE TRABAJO ¿Accidente?

SÍ

Fecha de accidente, lesión

Lugar del accidente:

NO

Compañía de seguros

Trabajo

Automático

Número de reclamo

Nombre del abogado

Página de inicio

Otros: Escuela

Nombre del Ajustador

Abogado teléfono

Teléfono del Ajustador

Nombre Paralegal

CONTACTO DE EMERGENCIA Más cercano a los parientes o amigos no viven con usted

Dirección

Teléfono

Médico de familia

Referido por

COMUNICADO DE INFORMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN. Por la presente doy mi consentimiento a una radiografía, los procedimientos de laboratorio, anestesia, médicos o tratamientos quirúrgicos prestados al paciente que USMRI / SLMRI puede considerar o asesorar en el tratamiento de mi caso y garantizar los pagos de los cargos incurridos. Por la presente asignar y autorizar el pago de beneficios de seguro directamente a USMRI / SLMRI y autorizo la arriba nombrada compañía divulgue información solicitada en este formulario. Entiendo que el pago es debido al tiempo de servicio. Entiendo que USMRI / SLMRI me ayudará por mi salud o seguro de responsabilidad civil de facturación pero cualquier saldo no pagado es mi responsabilidad. Sé que soy responsable por el pago de mi cuenta. TÉRMINOS: neto 30 días desde la fecha de la factura a menos que se indique lo contrario por encima. Un cargo por financiamiento o 1 ½ % mensual (tasa de porcentaje anual 18%) de los saldos insolutos se añadirán mensualmente. Colección debería ser necesario, que el responsable se compromete a pagar un cargo adicional de 30% colección y todos los honorarios legales de colección, con o sin traje, incluyendo honorarios de abogado y costas judiciales.

FIRMA

FECHA

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FIRMADO FECHA RELACION

FORMULARIO DE PROYECCIÓN ¿Existen movimientos o posiciones que empeorar

Fecha: _____/_____/_______ Nombre: __________________________________

las cosas?

Si - No

En caso afirmativo, explique: __________________

Peso actual: ________ ¿Cuáles son sus síntomas? __________________

__________________________________________

__________________________________________ __________________________________________ Este fue el resultado de una lesión?

Si - No

En caso afirmativo --------

¿DÓNDE ESTÁ TU DOLOR? Localizar donde están teniendo dolor en el diagrama siguiente. DIBUJAR:

Fecha de la lesión: _____/_____/_______

Si - No

Fue este trabajo relacionado?

Esto fue un accidente de vehículo de motor de?

(1) Cuando tienes dolor (2) donde tienes adormecimiento (3) Cuando tienes dolor y entumecimiento

Si - No

Sombra donde tienes debilidad

Describa cómo resultaron heridos: _____________

Pacientes iniciales: _____

__________________________________________ __________________________________________ ¿Ha tenido cirugía en la zona afectada?

Si - No ¿Han tenido inyecciones en la zona afectada?

Si - No En caso afirmativo-------Lista cirugías/inyecciones y fechas a continuación: Cirugía/inyección

Fecha

______________________ _____/_____/_______ ______________________ _____/_____/_______ ______________________ _____/_____/_______ ¿Está embarazada?

Si - No

¿Está la lactancia materna?

Si - No

Have you had any previous x-rays, CT scans, or MRI scans for this problem?

Si - No

En caso afirmativo - Cuando?_____/_____/______ ¿Donde? _________________________________

FORMULARIO DE PROYECCIÓN CONTINUADO

MARCAR TODOS LOS QUE SE APLICAN A USTED:

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

¿Se han sentido un bulto en la zona que nos estamos análisis? Si - No ¿Su familia tiene un historial de cáncer? Si - No CUADRO A CONTINUACIÓN SÓLO PARA AQUELLOS CON CONTRASTE

Como parte de su examen, su médico puede considerar necesario darle una inyección de un agente de contraste que contienen gadolinio (contraste o colorante). Esta inyección puede ayudar a más diagnosticar con precisión su condición. Aunque agentes de contraste de gadolinio se han utilizado de forma segura en millones de casos, se producen reacciones menores (principalmente dolor de cabeza, náuseas o colmenas) en alrededor del 2% de los pacientes.

¿HA tenido una reacción al MATERIAL de contraste de GADOLINIO? SÍ - NO Me he informado por el tecnólogo de riesgos y preocupaciones con tener contraste de gadolinio. Entiendo plenamente y me han contestado todas mis preguntas.

□

□ __________________________________________

_________________________________

Firma paciente

_____/_____/_______

Sdf embarazada Neurostimulator Válvula cardiaca Stents Implantes DIU Píldora de control de natalidad Incautaciones Claustrofobia Insuficiencia renal Epilepsia / historia de las incautaciones de Marcapasos Biostimulator Dispositivo protésico Metralla, balas, de BB Trabajador de metal (acero o hierro) Dentaduras postizas Audífono Artificial extremidades o juntas Clips de aneurisma Dispositivo de implante electrónico Estimulador de la médula espinal Bomba de insulina o infusión Dispositivo de infusión de drogas Implanted Tatuajes Trastorno de los glóbulos rojos Implanted cardioverter Defibulator Ninguno (NONE) Cualquier otros objetos implantados:_____

Feche

__________________________________________

__________________________________________

_____/_____/_______

Firma paciente

Firma de tecnólogo

Feche

_____/_____/_______

__________________________________________

Feche

¿QUÉ ESPERAR Una resonancia magnética es simple. Rellenar los formularios de exámenes médicos. Cambiar en matorrales le dio —despegar todo metal! La exploración durará desde 25 a 60 minutos cuando usted yacía inmóvil, siguiendo instrucciones del tecnólogo. Si tienes preguntas: pedir su tecnología!

Firma de Guardian

_____/_____/_______ Feche

CONSENTIMIENTO DE DIAGNÓSTICO

1. Este procedimiento, junto con cualquier procedimientos relacionados adicionales o diferentes que en opinión del médico supervisor o el radiólogo podrá indicarse, se realizará en usted por el tecnólogo. 2. Salt Lake MRI mantiene personal e instalaciones para ayudar a su médico y tecnólogo en su desempeño de diversos procedimientos de diagnóstico. Todos estos procedimientos pueden implicar riesgos, resultados infructuosos, complicaciones, lesiones o incluso la muerte por causas conocidas y desconocidas. Ninguna garantía o garantía se hace como a resultados. 3. Usted tiene derecho a ser informados de los riesgos, así como la naturaleza del procedimiento, beneficios esperados o efectos de ese procedimiento y los métodos de diagnóstico y sus riesgos y beneficios. Excepto en casos de emergencia, procedimientos no se realizan hasta que hayan tenido la oportunidad de recibir esta información y han dado su consentimiento. Tienes el derecho de aceptar o rechazar cualquier procedimiento propuesto en cualquier momento anterior a su rendimiento. Mediante la firma de este documento, usted certifica que su médico o tecnólogo ha totalmente aconsejado de estas cuestiones. 4. Autorizar SLMRI para transferir a otro centro de atención de la salud debe determinar el médico en el sitio necesario. Además, usted también acepta la liberación de sus registros médicos para tales instalaciones u otros médicos, si es necesario. 5. Su firma a continuación certifica que ha leído y comprendido la información. 6. Proporcionado en este formulario, que el procedimiento establecido anteriormente ha sido debidamente explicado a usted por tu tecnólogo, que han tenido la oportunidad de hacer preguntas, que han recibido toda la información que desee sobre el procedimiento, y que autoriza y da su consentimiento para la realización de los procedimientos.

__________________________________ _____ /_____ /________ Fecha de firma de Paciente

__________________________________ _____ /_____ /________ Fecha de firma de Guardian

__________________________________ _____ /_____ /________ Fecha de firma de Testigo

Formulario de autorización de HIPAA

Nombre del Paciente________________________________ ID #____________________________(dejar en blanco) Este formulario le permite a los empleados de nosotros MRI para revelar los registros indicados a continuación:

1. Las siguientes personas están autorizadas a recibir mi información protegida de salud: _________________________________________ _____________________________________________

_________________________________________ _____________________________________________ Las siguientes personas están autorizadas a contactar en caso de emergencia: _________________________________________ _____________________________________________ Nombre teléfono _________________________________________ _____________________________________________ Nombre teléfono

2. Esta autorización se aplica a la información específica que se enumeran a continuación:  Para hablar de todos los registros médicos y todo registro de facturación / o

_______________________________________________________________________________________ 3. Es el uso autorizado o la divulgación de la información de salud protegida para el propósito específico que se enumeran a continuación:

4. La autorización caducará en _________(feche) o en el siguiente evento:  Hasta que termine todo el tratamiento médico y se satisfacen todos los problemas de facturación / o

_______________________________________________________________________________________ 5. El uso o revelar de la autorizada información resultará en compensación directa o indirecta a USMRI de un tercero.

________________________________ ____________________________________ Firma del paciente/representante nombre del paciente/representante

__________________ fecha

Salt Lake MRI / política financiera US MRI (SLMRI) Nombre del Paciente ______________________________________________ Es nuestra política de oficina para informarle de nuestro procedimiento de pago paciente. SLMRI gastos de seguro como una cortesía. El contrato que tiene con su seguro es entre usted y su compañía de seguros. El contrato de seguro no es entre el portador y el SLMRI. Si sus servicios son proporcionados a través de un gravamen, usted es responsable en última instancia si se retira el abogado. Por favor, revise las secciones a continuación.

1.

Usted es responsable de deducibles, copagos, los servicios no cubiertos, coaseguro y artículos considerados "no es un beneficio cubierto" por su compañía de seguros. Por favor pague copagos y coaseguros cantidades como se prestan los servicios. Cualquier saldo no pagado después de se dictaran (60) días a partir de la fecha de los servicios será considerado "delincuente". Si usted o sus aseguradora haga pagos excediendo su reembolso de equilibrio serán remitidas. Si el pago no puede hacerse en cada visita, notificar al Coordinador de cuenta que se pueden hacer otros arreglos. Es la responsabilidad del paciente a conocer su plan de seguro. Si usted nos haya dado información errónea, usted será responsable por el balance.

2.

Paciente de compensación de trabajadores Como un paciente de compensación de trabajadores, pueden ser cubiertos por seguro si su lesión es reportada en el trabajo y verificar con su empleador. Asegúrese de informar a la oficina de personal que su lesión se produjo durante el empleo. El paciente es responsable en última instancia para el equilibrio. Paciente corresponde a darnos la información correcta.

3.

Lesiones personales (accidente) Si usted es un paciente de daños personales, nuestra oficina le facturará a las compañías de seguros adecuadas. Si somos capaces de obtener el pago, los cargos por los servicios prestados será su responsabilidad. Por favor dénos toda la información necesaria para la facturación en el momento del servicio. El paciente es responsable en última instancia, para mantener el equilibrio.

4.

Medicare Nuestra oficina someterá sus cargos de Medicare a Medicare y el seguro secundario. Paciente aquí por se compromete a ser responsable de los servicios no cubiertos, deducibles y copagos.

5.

Comprobación gastos de regreso Un cheque devuelto carga de 25.00 de dirección se aplicará a todos los cheques de devolución.

Honorarios de abogados y costos: Si cualquier acción legal es necesario para hacer cumplir los términos de este acuerdo, o si es necesario recurrir a los servicios de un abogado, el paciente se compromete a pagar el abogado razonables y corte costo además de cualquier otro desagravio a la cual podemos ser titulados. Si el paciente es incapaz de pagar el deber de cualquier cantidad a continuación al vencimiento, o de otra manera pantalones los términos de este acuerdo, el paciente se compromete a pagar los gastos de colección hechos por SLMRI al tratar de cobrar dichas cantidades de paciente, además de honorarios del abogado de los antes mencionados y el costo. En el caso de cualquier saldo no se paga según lo acordado, el abajo firmante se compromete a pagar una cuota de colección no debe exceder el 40% de los saldos insolutos. En el caso de una demanda para cobrar el saldo impago, los abajo firmantes además se compromete a pagar costos de tribunal y honorarios de abogado razonables además de la cuota de colección. Usted autoriza que te llamemos a cualquier número que usted proporciona o a cualquier número que razonable creemos que nos comuniquemos con usted, incluyendo las llamadas a móviles, celulares, o dispositivos similares para cualquier propósito legal. Usted acepta que cualquier cuota o cargos que usted pueda incurrir para recibir llamadas de nosotros, y saliente y/o llama a nosotros, a o desde cualquier número de tal, sin reembolso de nosotros. RELASE DE CESIÓN DE INFORMACIÓN ___ Asignar los beneficios de mi cuando los portadores a esta clínica para las que tengo derecho a recibir las prestaciones médicas. ___I SLMRI autoriza a divulgar mi información de protección de la salud para tratamiento, pago u operaciones según lo definido por las leyes HIPAA. X_____________________________________________ Firma del paciente o la persona responsable

_______________________ fecha

_________________________________ Persona que firma en nombre del paciente (nombre en imprenta)

_______________________ relación con el paciente

_____________________________________ Testigo