LA HEPATITIS B EN EUROPA INFECCIONES VHB POR AÑO 950.000 ASINTOMATICOS 570.000
RECUPERACION
SINTOMATICOS 390.000
FULMINANTE 500
RECUPERACION
PORTADORES CRONICOS 90.000 HEPATITIS CRONICA
CIRROSIS 19.000
PORTADORES SANOS
CARCINOMA HEPATOCELULAR 5.000
HEPATITIS B PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS PERIODO DE INCUBACION
30 - 120 dias
SINTOMAS
50 % infectados
COMIENZO
Insidioso
MECANISMO DE TRANSMISION
Parenteral, Sexual, Vertical-Perinatal
PORTADORES
SI
CRONICIDAD
5 - 10 %
MORTALIDAD
0.5 - 2 %
Partículas del virus de la hepatitis B
DNA Proteinkinasa C Polimerasa HBc SHBs
PKC
hsp 90
MHBs LHBs hsc70 hsp90
Virión
Partícula esférica de 22 nm
Partícula tubular
ESTRUCTURA DEL GENOMA DEL VHB PRE-S2
PRE-S1
GEN C
GEN S
DNA polimerasa dsDNA ssDNA Primasa (+) 5' 5' PRE-C
(-)
GEN X
GEN P
CARACTERISTICAS DEL GENOMA VHB •
DNA BICATENARIO DISIMETRICO
•
TAMAÑO PEQUEÑO 3,2 kb
•
CUATRO GENES QUE SE SOLAPAN ENTRE SI. Cada secuencia genómica se lee varias veces
•
VARIABILIDAD DEL VHB MUTACIONES Transcriptasa reversa carece de actividad correctora de errores - Incorporación errónea de nucleótidos durante síntesis de DNA - Tasa de mutación/año alta (1 cambio por 104 nucleótidos) - Baja tasa de mutantes viables: cada nucleótido se lee varias veces e interviene en diferentes actividades - Existencia de genotipos del VHB (A a F) (10% de variación en la secuencia) - Mutación Pre-core o mutación mediterránea
IMPORTANCIA DE LAS MUTACIONES DEL VHB
•
EVOLUCION CLINICA - Curso clínico mas grave - Cronificación - Desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma
•
NO RECONOCIMIENTO INMUNOLOGICO. Resistencia a inmunidad postvacunal
•
RESISTENCIA A TRATAMIENTOS ANTIVIRICOS
ESQUEMA DE LA REPLICACIÓN DEL VHB
PKC PKC hsp 90 hsp 90
PKC
hsp 90
PKC PKC
PKC
hsp 90
hsp 90 PKC
hsp 90
hsp 90
PKC
hsp 90
Pol
EVOLUCION DE LOS MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS B AGUDA AUTOLIMITADA P. CLINICO HBs Ag anti-HBc
HBe Ag DNA-VHB ALT
IgM anti-HBc
anti-HBs
anti-HBe
6 meses
EVOLUCION DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS EN LAS HEPATITIS B CRÓNICAS REPLICATIVA Y NO REPLICATIVA HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS CRÓNICA replicativa
no replicativa
HBs Ag
DNA-VHB HBe Ag
anti-HBc
ALT
anti-HBe
IgM anti-HBc 1
2
3
4
MESES
5
6
AÑOS
SIGNIFICADO DE LOS MARCADORES SÉRICOS DE INFECCIÓN POR VHB Productos víricos Anticuerpos
Significado
Ag HBs
Infección actual Inmunidad protectora
Ac HBs Ag HBe Ac HBe
Ag HBc Ac HBc totales IgM HBc DNA polimerasa DNA – VHB * Excepto en los casos de mutación pre-core
Replicación vírica Elevada contagiosidad Cese de la replicación * Evolución hacia la curación No detectable en suero con técnicas habituales Infección actual o pasada No protectores Hepatitis aguda Replicación vírica Replicación vírica
Mecanismo de transmisión: – Parenteral: Transfusiones, trasplantes jeringuillas, drogadicción parenteral. – Sexual – Vertical: Madre-niño recién nacido en momento del parto.
BIO-PROFILAXIS VHB •VACUNA: – Ag protector: AgHBs – Obtención: Recombinación en E. coli y Saccharomyces cerevisiae.
•INMUNOGLOBULINA específica: – Suero de personas vacunadas
BIO-PROFILAXIS VHB: VACUNACIÓN •
VACUNACION. ¿A QUIEN?
* Grupos de riesgo especial Recien nacidos de madres portadoras Pacientes hemofílicos hemodializados y convivientes Pacientes en programas de transplante Receptores frecuentes de hemoderivados Turistas y viajantes a zonas endémicas Convivientes de portadores Grupos de practicas de riesgo: promiscuidad, ADVP, homosexuales Usuarios de medicinas alternativas (vgr acupuntura) Reclusos * Población en general. Plan de erradicación: Recién nacidos, adolescentes.
PROFILAXIS POST-EXPOSICION VHB • RECIEN NACIDO DE MADRE PORTADORA VHB IGHB + Inicio de pauta de vacunación simultáneamente en diferente lugar o en cualquier caso antes de 7 días
• PERSONA NO PROTEGIDA IGHB antes de 7 dias post-exposición + Inicio de pauta de vacunación
• PERSONA NO PROTEGIDA NO RESPONDEDORA IGHB antes de 7 dias post-exposición + Dosis de refuerzo de IGHB a las 3 o 4 semanas
HEPATITIS D
CARACTERISTICAS DE LA HEPATITIS D •
EPIDEMIOLOGIA SIMILAR A LA DE LA HEPATITIS B
•
DEPENDENCIA DEL VHB PARA SU REPLICACION
•
PRONOSTICO MAS GRAVE
•
PUEDE ORIGINAR: * Hepatitis fulminante * Hepatitis crónica * Cirrosis
DISTRIBUCION DE LA HEPATITIS D EN EL MUNDO
Alta Intermedia Baja Desconocida
HEPATITIS D PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS
PERIODO DE INCUBACION FORMA DE COMIENZO MECANISMO DE TRANSMISION PORTADORES CRONICIDAD MORTALIDAD
21 - 90 días Habitualmente aguda Habitualmente parenteral SI SI 30 % pacientes crónicos
HEPATITIS C PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS PERIODO DE INCUBACION
15 - 180 dias
SINTOMAS
50 % infectados
COMIENZO
General. insidioso
MECANISMO DE TRANSMISION
General. parenteral
PORTADORES
SI
CRONICIDAD
90 % Hepatitis postransf.
HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C HEPATITIS AGUDA
H.FULMINANTE
CURACION
PORTADOR ASINTOMAT
HCA (20-60%)
MUERTE
CIRROSIS (20%)
HEPATOCARCINOMA
H.CRONICA (P.T. 40-60) (ESP. 10-20%)
HCP (35-80%)
GPT NORMAL 3 AÑOS 20%
DISTRIBUCION DE LA HEPATITIS C EN EL MUNDO
Alta Intermedia Baja Desconocida
CARACTERISTICAS DEL VHC
• 50 - 60 nm DE DIAMETRO
• ENVOLTURA LIPIDICA • CADENA UNICA LINEAL DE RNA + • 9.400 NUCLEOTIDOS • MORFOLOGIA DESCONOCIDA ha sido visualizado por M/E • INDUCE LA FORMACION DE ESTRUCTURAS TUBULARES EN LAS CELULAS INFECTADAS
ESTRUCTURA DEL GENOMA DEL VHC Metaloproteinasa Peptidasas celulares del huésped
Serín-proteasas
9030 - 9099 nt 3'UTR poly A poly U
5'UTR
C
E1
E2
NS2
NS3
NS4
NS5
341 nt
27 -45 nt A
B
A
B
3010 - 3033 aa p21-22 gp31-35
gp68-72 p23
Proteinas estructurales
C: core. E: envuelta. NS: no estructural
p70-72 p8-10 p27
p56-58
Proteinas no estruturales (NS)
p68-70
REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA REPLICACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C
RNA pol RNA dep.
RNA +
RNA +
RNA -
RNA +
RNA -
Proteasas
RNA +
C E1
E2/NS1
NS2
NS5
NS3 NS4
RNA-VHC HIGADO RNA-VHC SUERO c22
c33
NS5 c100-3
ALT (UI/L) 1000
500 O
0
O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 SEMANAS
O O
O
ALT IgM anti-core ELISA-2 ELISA-1
O 8 10 12 MESES
2 4 6 8 10 AÑOS
MARCADORES SERICOS DE INFECCION POR VHC
RNA-VHC / Ag core VHC Infección por VHC
Viremia Hepatitis aguda o crónica
IgG anti-VHC Infección actual o pasada
Presente en hepatitis aguda y crónica curación
IgM anti-VHC Infección actual o reciente
Hepatitis aguda o crónica
DIAGNOSTICO SEROLOGICO DE LA HEPATITIS C •
DIAGNOSTICO INDIRECTO: Significado marcadores • Detección de Ac frente a Ag C y Ag NS
• Confirmación: Inmunoblot: • Determina Ac frente a Ag por separado
•
DIAGNOSTICO DIRECTO: P.C.R. Ag VHC
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS C
• FUENTE DE INFECCION * Hombre enfermo * Hombre portador • MECANISMO DE TRANSMISIÓN * Parenteral (+++) * Vertical / intrafamiliar (+) * Sexual (+)
PROFILAXIS GENERAL DE LAS HEPATITIS parenterales Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D •
SOBRE EL RESERVORIO * Diagnostico etiologico de enfermos * screening en donantes de sangre y organos * screening en pacientes sometidos a dialisis
•
SOBRE EL MECANISMO DE TRANSMISION * control y eliminacion de sangre y hemoderivados infectados
* material de un solo uso * desinfección o esterilizacion de material contaminado - CALOR: autoclave 121ºC 15 min, calor seco 160ºC 2 horas - QUIMICOS: hipoclorito sodico 1% 30 min formol 40% 12 horas glutaraldehido 2% 2horas •
SOBRE LA POBLACION SUSCEPTIBLE * EDUCACION SANITARIA
