ÁREA DE VIGILANCIA

DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO

1 AÑO2011

VIGILANCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ANÁLISIS DE SITUACIÓN

AÑO 2011

MINISTERIO DE SALUD-GOBIERNO DE ENTRE RÍOS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Infecciones Respiratorias Agudas Análisis de Situación Años 2004-2011 Introducción: Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolución menor a 15 días y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía o dificultad respiratoria, acompañados o no de fiebre. Las infecciones respiratorias pueden presentarse clínicamente de diferentes formas: • De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos de la vigilancia epidemiológica. • Con manifestaciones clínicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonías como de bronquiolitis en menores de dos años, y también en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, que requieren hospitalización, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG). • Si el cuadro de infección respiratoria aguda grave se presenta en pacientes entre 5 y 64 años previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, se denomina IRAG Inusitada (IRAGI). Estos casos deben ser especialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza. A través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) implementado en la Provincia de Entre Ríos se monitorea el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas utilizando diferentes estrategias, las cuales nos aportan información útil para la toma de decisiones, especialmente en la etapa invernal.

Material y Métodos Vigilancia basada en la Notificación de Enfermedades transmisibles (SNVS- módulo C2) Los datos que se obtienen en este subsistema se originan en el registro que realizan los médicos en las consultas ambulatorias, de urgencia e internación y luego de su recolección en los Centros de Atención Primaria de Salud y h ospitales son incorporados al SNVS. Estos recolección,

procedimientos de carga y aprobación

presentan diferentes grados de demora en los nodos provinciales pero en algunos permite el análisis oportuno de la información. Actualmente existe un atraso promedio de 4 a 5 semanas, aspecto que le hace perder oportunidad al sistema. Las Infecciones Respiratorias Agudas, incluidas en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud

(SNVS), están definidas en las siguientes entidades: Neumonías y Enfermedades Tipo Influenza (ETI), Bronquiolitis en menores de 2 años y las Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) es decir la suma de las tres anteriores que requieran internación. Estos eventos, por su frecuencia en la población, especialmente en la época invernal, se registran como casos atendidos por

grupos de edades agrupada semanal).

(notificación

El SNVS tiene datos históricos que permite aplicar una serie de herramientas de análisis para identificar si lo que está ocurriendo o casos observados son diferentes a lo esperado, según los registros históricos.

NEUMONÍAS Neumonías La Neumonía de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, en pacientes que no han estado internados en los catorce días previos. La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecánica o de soporte hemodinámico. Las personas de 65 y más años tienen mayor incidencia de neumonía y mayor frecuencia de formas graves: la mayoría de los pacientes internados por NAC tienen más de 65 años. En la provincia de Entre Ríos, la tasa de notificación de neumonías durante los años 2004 - 2011 muestra una tendencia al ascenso considerando el período analizado. Las mayores tasas de notificación se dieron en los años 2007 (66.57) y 2010 (61.15) Gráfico 1: Tendencia de tasas de notificación de Neumonía por 10.000 habitantes Entre Ríos 2004-2010 70,00

TASAS POR 10000 HAB.

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 TASAS POR AÑO

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

40,25

52,55

53,81

66,57

47,95

55,80

61,15

Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

Si analizamos la notificación de casos de neumonía según su estacionalidad, las mismas, muestran en el invierno (mes de agosto) como los de mayor número de casos notificados en el año 2010. Durante el 2010, se observaron varios picos de notificación por encima de lo esperado, en el período de SE 10 a la 20. Este comportamiento se repite en la SE 35 y

desde la SE 44 hasta finalizar el año en zona epidémica. En Entre Ríos se evidenció la circulación del Virus Influenza A H3N2 en un estudio de brote de neumonías que se dio a fines de 2010 (SE 50) en un hogar de ancianos de la localidad de Crespo en el departamento Paraná con una tasa de ataque de 62.1% y una tasa de letalidad del 16.7% Para el año 2011 se ve que los casos notificados superaron a los esperados al comienzo del año, presentando actualmente una notificación en el canal de seguridad, aunque hay que considerar que hay un atraso importante que afecta el análisis de este último período (gráfico 5).

Gráfico 5: Estacionalidad de la notificación de Neumonía. Corredor endémico año 2010 y año 2011 hasta la SE 171 500 Alerta

Seguridad

Exito

Casos Nuevos

450 400 350 300

Casos

250 200 150 100 50

51

48

45

42

39

36

33

30

27

24

21

18

15

9

12

6

3

52

49

46

43

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

7

10

4

1

0

Año 2011

Año 2010

Semanas Epidemiológicas

Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

Si analizamos las neumonías a nivel Provincial del año 2011 haciendo un corte a la SE 18, se observa un descenso en la tasa de notificación con 10.72 casos por 10000 habitantes, siendo el porcentaje relativo de -22.06% con respecto al año 2010 (13.78). El índice epidémico es de 0.96 mostrando hasta el momento una notificación normal con respecto a la mediana de los últimos 5 años. La distribución geográfica a n i v e l d e p a r t a m e n t o de las tasas de notificación de neumonía a la SE 18 durante los años 2010 y 2011 muestra mayores tasas para Feliciano, Uruguay, San Salvador y Villaguay y para el resto de los departamentos la notificación es inferior con respecto al 2010 (Tabla 1). En lo que va de 2011, 6 departamentos superan la media provincial, Diamante (15.70), Federal (26.32), Feliciano (11.68), Gualeguaychú (13.33), Tala (21.42) y Uruguay (23.24) (gráfico 2).

1

No se han excluido los años de brote, el mayor en el año 2007 con 66.57 casos por 10000 habitantes.

Tabla 1: Tasas 50,0 de notificación de neumonías por departamentos SE 18 Años 2010 y 201150,0 Entre Ríos 45,0 2010 45,0 2010 DEPARTAMENTO 2010 2011 40,0 2011 Casos Tasas Casos Tasas 40,0 2011 Colón 38 6,35 44 7,35

Villaguay Villaguay

Victoria Victoria

Uruguay Uruguay

Salvador Salvador San San

Tala Tala

10,84 15,70 2,18 26,32 11,68 6,03 13,33 8,19 5,57 3,71 10,19 6,14 21,42 23,24 1,61 6,22 10,72

Paraná Paraná

191 75 15 72 19 32 149 10 39 15 367 11 59 237 6 33 1374

Nogoyá Nogoyá

19,69 16,75 4,06 27,78 1,84 12,81 22,36 45,87 10,42 10,38 12,21 0,56 23,97 16,96 2,96 2,64 13,78

Paz Paz LaLa

Concordia Concordia

0,0 0,0

Colón Colón

5,0 5,0

Gualeguaychú Gualeguaychú

10,0 10,0

Gualeguay Gualeguay

15,0 15,0

347 80 28 76 3 68 250 56 73 42 440 1 66 173 11 14 1766

Feliciano Feliciano

20,0 20,0

Federal Federal

25,0 25,0

Federación Federación

30,0 30,0

Diamante Diamante

Concordia Diamante Federación Federal Feliciano Gualeguay Gualeguaychú Islas del Ibicuy La Paz Nogoyá Paraná San Salvador Tala Uruguay Victoria Villaguay Total ENTRE RÍOS

Ibicuy Ibicuy deldel Islas Islas

35,0 35,0

Gráfico 2: Tasas de notificación de neumonías por departamentos a la SE 18 años 2010 2011. Entre Ríos

50,0

45,0

2010

40,0

2011

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0

Victoria

Villaguay

Uruguay

Tala

San Salvador

Paraná

La Paz

Nogoyá

Islas del Ibicuy

Gualeguay

Gualeguaychú

Feliciano

Federal

Federación

Diamante

Colón

Concordia

0,0

Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

Haciendo un análisis grupos etarios en los años 2009 y 2010 se observa que los grupos de 2 a 4 años, y los mayores de 44 años son los que mayor notificación de casos de neumonías presentan. Además se observa un mayor aumento en la notificación de casos de 2010 en los menores de 1 año y los de 65 y más con respecto al 2009; y en el 2009 como se viera con la pandemia de Influenza A-H1N1 donde se superó la notificación en los adultos jóvenes (gráficos 3). Para el año 2011, se observa el mismo patrón de neumonías por grupos de edades (gráfico 4).

Gráfico 3: Neumonías por grupo de edades 2009-2010-Entre Ríos

Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

Gráfico 4: Neumonías por grupo de edades SE 1-19, año 2011-Entre Ríos

Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

ENFERMEDADES TIPO INFLUENZA Enfermedades Tipo Influenza (ETI) Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparición súbita de fiebre (T > 38°C) y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnóstico. El cuadro puede estar acompañado o no de astenia, mialgias o postración, náuseas o vómitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatías y diarrea. A nivel nacional, las provincias con mayores tasas son Entre Ríos, Chaco, Formosa, Misiones y Jujuy con un rango comprendido de 114.01 a 172.00 casos por 10000 habitantes. En el segundo cuartil están Corrientes, Salta, Catamarca, La Pampa. Chubut y Río Negro (75,51-114.00); seis provincias se encuentran con la notificación más baja: Mendoza, San Luis, La Rioja, Córdoba, Santiago del Estero y Santa Fe en un rango comprendido entre 16.00 y 47.50. (Mapa 1) Mapa 1: Tasas de notificación de ETI por 10000 habitantes por provincias SE 18 Argentina- 2011

Las tasas de notificación de las enfermedades tipo Influenza muestran una tendencia en aumento, con una diferencia de tasas de 142.3 para el período 2004 a 2007. En el año 2007 el índice epidémico (IE) de 1.42 muestra que la notificación de casos superó la

esperada (64601). La notificación estuvo dentro de los casos esperados (48637) para el año 2008 con un IE de 0.87. En el año 2009 la tasa de notificación es la mayor registrada históricamente con 723.9 casos por 10000 habitantes, con un IE de 1.65, este

hecho coincide con la circulación del virus Pandémico A-H1N1. En el año 2010 la notificación se mantuvo elevada con una

tasa de 699.9, con un IE de 1.53 (gráfico 6).

Gráfico 6: Enfermedades Tipo Influenza. Tasas por 10000 habitantes. Entre Ríos. Años 2004-2010 800,0 700,0

600,0 500,0 400,0 300,0

200,0 100,0 0,0

tasas ETI

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

377,6

457,1

476,6

519,9

387,3

723,8

699,8

Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud Entre Ríos

En el año 2011, se observa que los casos de ETI acumulados a la SE18 observados (18062) superan a los esperados según la mediana e los últimos 5 años en 5284 casos, con una Razón Estandarizada de Morbilidad (REM) de 141,35 (Tabla 2)

Tabla 2: Enfermedad Tipo Influenza Entre Ríos. SE 18 2010-2011. Enfermedades Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

Casos Acumulados Indice Epidémico 2010 2011 Acumulado 20573

18062

1,41

En 25 de abril del año 2009 la Organización Mundial de la Salud puso en alerta a los sistemas de salud acerca casos de gripe A/H1N1 notificados en México y los Estados Unidos de América, fecha que marcó el inicio de Pandemia de Influenza. La evolución en la Provincia de Entre Ríos mostró características coincidentes con la situación nacional. El pico epidémico se dio en la SE 26 donde se decretó la emergencia sanitaria en todo el

Tasas Acumuladas 2010 2011 160,47

140,89

Porcentaje Diferencia Tasas REM (MEDIANA) Relativo 2011-2010 Esperados REM -12,21

-19,59

12778

141,35

territorio entrerriano hecho que impactó en forma inmediata con la disminución de las ETI. El corredor se mostró con notificaciones por encima de lo esperado al finales de 2009, inicio de 2010 hasta la SE 19 y nuevamente mostró un pico epidémico de la SE 31 a 34 y fines de 2010 coincidiendo con la circulación a nivel nacional del virus Influenza A /H3N2.

Gráfico 7: Corredor endémico de Enfermedades Tipo Influenza. Entre Ríos. Años 2009-2010

Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

El año 2011 continuó con alta notificación de ETI, y en las últimas semanas se observan notificaciones en el canal de alerta teniendo presente que hay un atraso promedio de 4 semanas en la notificación.

Gráfico 8: Estacionalidad de la notificación de las Enfermedades Tipo Influenza Corredor endémico. Entre Ríos 2010-2011 4500 Fuente: SINAVE

4000 3500

Casos

3000 2500

2000 1500 1000 500

Año 2010

51

48

45

42

39

36

33

30

27

24

21

18

15

9

12

6

3

52

49

46

43

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

7

10

4

1

0 Año 2011 Exito

Seguridad

Alerta

Casos Nuevos

Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

La distribución geográfica p o r d e p a r t a m e n t o s de la tasas de notificación durante el año 2011, nos muestra que: Cuatro departamentos presentan tasas superiores al año anterior para el mismo período analizado (SE 18), Concordia (138.20-190.53), La Paz (500.91-659.75), San Salvador (20.11-35.19) y Villaguay (16.58-34.86);

Cinco departamentos superan la tasa de notificación media provincial de 139.05 casos por 10000 habitantes, Concordia, Diamante, Federación, Islas y La Paz (Tabla 3). Tabla 3: Tasas de Notificación por Departamento Influenza. Entre Ríos. Corte SE 18 Año2010-2011.

DEPARTAMENTO

2010 Casos

Colón Concordia Diamante Federación Federal Feliciano Gualeguay Gualeguaychú Islas del Ibicuy La Paz Nogoyá Paraná San Salvador Tala Uruguay Victoria Villaguay Total ENTRE RÍOS

Tasas

2011 Casos

Tasas

783 2435 835 1916 275 277 248 2023 388 3510 366 4107 36 234 2307 447 88

130,80 138,20 174,81 277,96 100,51 170,35 46,74 180,92 317,80 500,91 90,45 113,99 20,11 84,97 226,22 120,13 16,58

230 3357 793 1940 259 179 82 612 308 4623 157 3629 63 223 727 459 185

38,42 190,53 166,02 281,44 94,66 110,08 15,45 54,73 252,27 659,75 38,80 100,72 35,19 80,98 71,29 123,36 34,86

20275

158,15

17826

139,05

BRONQUIOLITIS EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

Bronquiolitis en menores de 2 años En niños menores de 2 años la bronquiolitis es una causa frecuente de Infección Respiratoria Aguda Baja (IRAB). La mortalidad en los niños sin factores de riesgo es menor del 1%. Cuando la bronquiolitis se asocia a prematurez, la frecuencia de internación asciende al 25%, y al 50% en los niños con displasia broncopulmonar. La presencia de enfermedades subyacentes eleva considerablemente la mortalidad. El reconocimiento de los signos de alarma por parte de la población junto al diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno, disminuye la morbimortalidad por esta patología. A partir de la incorporación de las bronquiolitis como ENO, la provincia de Entre Ríos ha mostrado una notificación acumulada en aumento del año 2008 (1837) al 2009 (5494) del 299.1% y del 2009 al 2010 (10630) del 193.5%. Para el año 2011 se observa la misma tendencia con un total de casos acumulados a la SE 21 de 4769 casos. Ver gráfico 9.

Gráfico 9: Notificación de casos de bronquiolitis en menores de 2 años por Semana Epidemiológica. Entre Ríos. Años 2008-2011 600 2008 2009 2010 500

2011

400

300

200

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

En el año 2011 los departamentos de Concordia, La Paz, Federación y Tala presentan mayores tasas de notificación de bronquiolitis en niños menores de 2 años con respecto al año anterior haciendo un corte a la SE 18 (Gráfico 10)

Gráfico 10: Tasas por 10000 hab. de notificación de bronquiolitis en menores de 2 años por departamento. Entre Ríos. Año 2010-2011

1800,0

1600,0

Tasas de BQL/10000 hab.

1400,0

1200,0

1000,0

800,0

600,0

400,0

200,0

0,0

Islas Gual Gual San Conc La Feder Coló Para Urug Diam Victo Villag Felici Feder del Nogo egua egua Salva Tala ordia Paz ación n ná uay ante ria uay ano al Ibicu yá y ychú dor y

2010 409,5 427,6 249,1 589,9 407,5 341,1 21,0 497,8 277,9 353,3 120,1 24,1

72,0

0,0

2011 1593, 715,9 379,1 348,3 279,8 239,0 209,6 201,4 166,7 122,9 98,9 40,2 32,2 24,0

0,0

8,3

19,3 103,9 0,0

0,0

Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES

Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) De acuerdo a la propuesta acordada en la reunión nacional de Directores de Epidemiologia del 9 de abril de 2010, se definió Caracterizar la "gravedad" del conjunto de las IRA por medio del registro semanal numérico por grupo de edad, en el Modulo C2 del SNVS, de la suma de los casos de los eventos clásicos (ETI, Bronquiolitis, Neumonías) internados, y denominar dichos eventos como IRA INTERNADA (IRAG). Dicho evento se comenzó a notificar oficialmente en el SNVS en Mayo del 2010, en ese año se notificaron un total de 48 casos, número que indicaría una subnotificación. Asimismo en el año 2011 donde a pesar de haber un aumento en los casos notificados, 790 casos, el 81.39% corresponden a Paraná a expensas de la notificación en el Hospital Materno Infantil San Roque, observándose aumento de la notificación de casos desde la SE 20. La mayor cantidad de casos notificados se dieron en el mes de Junio (SE23 a 26) (ver gráfica11). Gráfica Nº 11: Casos notificados de IRAG por semana epidemiológica. Entre Ríos – 2011

90 80

Cantidad de casos

70 60 50

40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Semanas epidemiológicas Paraná (HMISR)

Provincia de Entre Ríos

Fuente: Vigilancia de Virus Respiratorios Según un informe emitido por el Sistema de Vigilancia de Laboratorio de Nación resultaron positivas 7549 muestras de 22582 estudiadas y notificadas en Argentina. Entre ellas más del 82.01 % correspondieron a Virus sincicial respiratorio (VSR), 4.54 % de Adenovirus, 7.39 de Parainfluenza, 2.44% Metapneumovirus, Influenza A no subtipificado 2.29% y el resto Influenza B, Influenza A H1N1, Influenza A H3estacional (gráfica 12)

Gráfica 12 Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. Argentina. SE 1 a 25 de 2011

4,54% 2,44% 82,01%

2,29%

0,70% 0,49% 0,13%

Influenza A no subtipificado Influenza A H1N1 pandémico

7,39%

Influenza A H1 estacional Influenza A H3 Estacional

Influenza B Parainfluenza VSR Adenovirus Metapneumovirus

En el Hospital Materno Infantil San Roque de Paraná, se realiza la vigilancia de virus respiratorios en los pacientes internados con IRAG. De un total de 467 muestras de aspirados respiratorios, dieron positivas 117 con la técnica de inmunofluorescencia, de los cuales resultaron 91.45% positivas para Virus Sincicial Respiratorio (VSR), 4.27% a Parainfluenza III, 2.56% virus de Influenza A, 0.85% positivas para Influenza B, 0.85% de (Gráfico Nº13) Gráfica 13: Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. HMISR SE 1 a 26 de 2011

0,00%

0,85% 4,27%

2,56%

0,00%

1.1 Virus Influenza A por IF 0,85%

2.1 Virus Influenza B por IF 3. Virus Sincicial Respiratorio 4.1 Virus Parainfluenza 1 4.2 Virus Parainfluenza 2 4.3 Virus Parainfluenza 3

91,45%

5. Adenovirus

Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos

A partir de la SE 19 se observa una tendencia en aumento de casos positivos, el máximo de casos se detectó en la SE 26 con 25 muestras positivas a VSR, Influenza A a tipificar, Parainfluenza III y Adenovirus (Gráfico Nº14) Gráfico Nº14 Virus respiratorios en pacientes pediátricos interna dos HMI Sa n Roque. SE 19 a 26. Año 2011 (n= 117) 30 25 20 15 10 5

0

19

20

21

22

23

24

25

26

ADENOVIRUS

0

0

0

0

0

0

0

1

Virus Parainfluenza III

0

0

0

0

0

3

0

2

Virus Parainfluenza II

0

0

0

0

0

0

0

0

Virus Parainfluenza I

0

0

0

0

0

0

0

0

FLU B

0

0

1

0

0

0

0

0

FLU A

0

0

0

0

0

0

0

3

VSR

2

5

6

10

15

16

22

19

Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos

Con respecto a la distribución por edad de las muestras positivas las mismas se detectaron en niños menores de 10 años, la mayor cantidad en menores de 1 año, asimismo hay un alto déficit en el registro de edades (SE) (gráfica Nº 15) Gráfico Nº15: Distribución de muestras de virus respiratorios positivas por grupo de edad. Hospital M I San Roque. Año 2011 (n=117) 70

60

VIRUS POR GRUPO DE EDAD

50

40

30

20

10

0

40 kg

75 mg VO cada 12 hs

75 mg VO cada 24 hs

Niños mayores de 13 años y adultos

75 mg VO cada 12 hs

75 mg VO cada 24 hs

Zanamivir Agente, grupo etario

Tratamiento (5 días)

Quimioprofilaxis (10 días)

Niños ≥5 años y

10 mg (dos inhalaciones de 5 mg)

10 mg (dos

adultos

cada 12 hs

inhalaciones de 5 mg) cada 24 hs