Ministerio de Salud

VIGILANCIA DE LABORATORIO

Vigilancia Centinela Rotavirus Chile 2010 – 2015. VOL. 5, NO. 11, DICIIEMBRE 2015.

Instituto de Salud Pública Ministerio de Salud

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE

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VIGILANCIA DE LABORATORIO

VIGILANCIA CENTINELA ROTAVIRUS CHILE 2010 – 2015. 1. ANTECEDENTES: Rotavirus (RV), descubierto por la australiana Ruth Bishop en 1973, es la causa más común de diarrea severa en niños y causa aproximadamente 111 millones de episodios anuales en el mundo; lo que genera unos 25 millones de consultas; 2 millones de hospitalizaciones y más de 600.000 muertes. Infecta prácticamente a todos los niños en los 5 primeros años de vida. En los países industrializados la enfermedad genera gran morbilidad y un alto costo sanitario-social. En los países en vías de desarrollo es una de las principales causas de mortalidad infantil (1). Desde 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha coordinado la Red de Vigilancia Global de Rotavirus, es una red de hospitales y laboratorios de vigilancia centinela que informa a los ministerios de salud locales y a la OMS las características clínicas y pruebas de laboratorio de rotavirus para niños menores de 5 años hospitalizados con gastroenteritis aguda. En 2013, la OMS llevó a cabo una revisión estratégica para evaluar el desempeño de la red de vigilancia, dar recomendaciones para el fortalecimiento de la red, y evaluar la utilidad de ésta como una plataforma para la vigilancia, asimismo revisar si los países estaban utilizando los datos de vigilancia de rotavirus para las decisiones de introducción de la vacuna, estimaciones de la carga de la enfermedad y promoción (2). Clínicamente está caracterizada por vómitos y diarrea acuosa de 3 a 8 días de duración, y con frecuencia, fiebre y dolor abdominal. La intensidad de la gastroenteritis va desde la ausencia de síntomas hasta la deshidratación, que puede llevar a la muerte (1). El período de incubación, es de 24-48 horas (3). La transmisión, habitualmente es por la vía fecal-oral y dado que el virus es estable en el medio ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de la ingestión de agua o comida contaminada, y mediante el contacto con superficies u objetos contaminados (2). Rotavirus está clasificado dentro del género Rotavirus de la familia Reoviridae, no tiene envoltura y mide 70 nm de diámetro (4). Cuando se observa bajo un microscopio electrónico, tiene una apariencia característica similar a una rueda. El nombre rotavirus se deriva de la palabra en latín “rota”, que significa “rueda”. El genoma viral está compuesto de 11 segmentos de ARN bicatenario (dsRNA), que codifican 6 proteínas estructurales y 5 no estructurales. El virus es estable en el medio ambiente (5).En cuanto a la patogénesis, los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal. El principal sitio de replicación del rotavirus son los enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino delgado. Las lesiones en la mucosa se producen como resultado de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del intestino. De este modo, el mecanismo principal de inducción de diarrea es la disminución de la absorción de sal, glucosa y agua, como resultado del daño intestinal y el reemplazo de células epiteliales de absorción por células secretoras de las criptas vellosas. Otro mecanismo es la acción de una glicoproteína no estructural del rotavirus (NSP4) como una enterotoxina viral. Esta glicoproteina conduce a elevaciones de niveles de calcio e induce una diarrea secretora, de manera semejante a las infecciones intestinales bacterianas, como shigellosis y cólera (3).

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Los seres humanos son el único reservorio para RV humanos; sin embargo, la infección por el grupo A ha sido reportada en terneros, cerdos, gatos, perros y algunas aves (4). El diagnóstico de laboratorio puede hacerse mediante la detección rápida de antígeno de rotavirus en muestra de deposiciones. Las cepas detectadas, pueden ser caracterizadas directamente mediante análisis inmunoenzimáticos o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (6). En las personas con sistemas inmuncompetentes, la enfermedad por rotavirus es de resolución espontánea que dura solo unos cuantos días. El tratamiento no es específico, y consiste principalmente en terapia de rehidratación oral para prevenir la deshidratación. Aproximadamente 1 de cada 70 niños con la enfermedad por rotavirus necesitará ser hospitalizado (5). La vacuna contra el rotavirus es muy eficaz en la prevención de la enfermedad. El CDC recomienda para todos los lactantes, la vacunación de rutina con una de las dos vacunas disponibles: RotaTeq® (RV5), aprobada en 2006, con dosis a los 2, 4 y 6 meses; y Rotarix® (RV1), aprobada en el 2008, 2 dosis a los 2 y 4 meses. Estas vacunas son diferentes en preparación y número de dosis, pero ambas se administran por vía oral (5). También la OMS reitera que las vacunas contra el rotavirus son una medida importante que se puede utilizar para reducir la incidencia de diarrea grave por rotavirus y la mortalidad infantil. El uso de vacunas contra el rotavirus debe ser parte de una estrategia integral para el control de las enfermedades diarreicas; esta estrategia debe incluir, entre otras intervenciones, mejoras en la higiene y saneamiento ambiental, administración de suplementos de zinc, disponibilidad de solución de rehidratación oral y mejoras generales en el manejo de casos (6). En nuestro país, las vacunas para rotavirus, no están incluidas en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), sino dentro de las vacunas complementarias, que son aquellas que se administran en forma privada y solo con indicación médica (7). En Chile, las condiciones sanitarias y nutricionales actuales han permitido que las enfermedades diarreicas no figuren entre las cuatro principales causas de muertes en el niño bajo 5 años de edad; sin embargo, persiste como una patología de alta frecuencia pero de baja severidad y letalidad. Por ello, la vigilancia en niños bajo 5 años de edad se realiza en la modalidad de vigilancia centinela, según lo establece el Reglamento vigente sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria (DS N° 158). Este sistema nos permite conocer cómo se comporta esta patología y tener un conocimiento de la epidemiología de rotavirus en el país, además de cumplir con la orientación de OMS y OPS respecto a la contribución de los diferentes países al sistema de vigilancia regional y global de RV (8, 9). A nivel país, contribuye, la toma de decisión sobre bases científicas y podría contribuir a futuras intervenciones (10).

2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Desde el año 2007, el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) implementó la vigilancia de rotavirus en niños menores de 5 años en las regiones Metropolitana, Valparaíso y Biobío. Dentro de ellas se seleccionaron 8 hospitales pediátricos pertenecientes al sector público de salud, tres ubicados en cada una de las dos primeras regiones ya mencionadas y dos en la Región del Biobío. A estos Centros Centinelas le compete seleccionar los casos que reúnen los criterios de la vigilancia y enviar sus respectivas muestras al Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). El ISP, Laboratorio Nacional y de Referencia, le compete confirmar o descartar los casos sospechosos de infección por RV en muestras que han sido derivadas desde los Centros Centinelas. Esta actividad se realiza utilizando inmuno ensayo (ELISA) que detecta presencia de proteína viral VP6 (KIT IDEIA-Rotavirus, K 60201, Marca OXOID), kit seleccionado por OPS para ser aplicado en todo el continente para esta vigilancia.

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A las muestras confirmadas, se les realiza genotipificación binaria “P” y “G” mediante la detección de secuencias nucleotídicas específicas de los segmentos genéticos 4 y 7 de rotavirus, que codifican para proteínas de la superficie viral involucradas en la generación de inmunidad en la población. Se utiliza ensayo de Transcripción Reversa y Reacción en Cadena de la Polimerasa (RT-RCP), en formato multiplex, utilizando partidores para los genotipos P[4], P[6], P[8], P[9], P[10]; G1, G2, G3, G4, G5, G9. Los productos del RT-RCP son visualizados en geles de agarosa, e identificados por comparación contra estándares de tamaño conocido. Cada corrida del ensayo es validada incluyendo controles positivo y negativo para RV.

3. MATERIAL Y MÉTODO: Se analizaron las bases de datos correspondientes a las muestras enviadas para confirmación de Rotavirus, desde los Centros Centinelas de las Regiones Metropolitana, Valparaíso y Biobío, recibidas por el ISP entre enero de 2010 y mayo de 2015. Los datos se capturaron y procesaron en el paquete Excel 2010 y el software estadístico Stata 13. Las bases se depuraron asegurando que cada registro corresponda a un caso único y se procesaron de acuerdo a su procedencia y al año epidemiológico correspondiente a la fecha de recepción de muestra. Los resultados se representaron en tablas y gráficos.

4. RESULTADOS: Durante el periodo comprendido entre enero de 2010 y mayo de 2015, el ISP recibió un total de 3.526 muestras provenientes de la vigilancia de hospitales centinelas, de las cuales 1.250 fueron confirmadas para rotavirus, (35,5%). El mayor número de muestras recibidas se registró en el año 2010 (769); sin embargo el mayor porcentaje de positividad se presentó en el año 2013 (45,9%) (Figura 1).

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Durante el periodo en estudio, se observa predominio de muestras confirmadas de rotavirus en hombres, correspondientes al 56% (700/1.250) del total de muestras (Figura 2).

En el periodo de estudio, se genotipificó el 59,8% (747/1.250) de las muestras confirmadas para rotavirus. En el 82,2% (614/747) de las muestras sometidas a genotipificación se logró identificar el genotipo G, mientras que el genotipo P se identificó en el 69,1% (516/747) de las muestras estudiadas. Es importante destacar que la técnica de genotipificación correspondiente al genotipo P aumentó su rendimiento a partir del año 2012 (Tabla 1). Tabla 1:

Muestras de vigilancia centinela confirmadas para Rotavirus y genotipificadas. Chile 2010-2015* Genotipo

Año

Positivas

Nº de muestras genotipificadas

G

P

2010

246

49

38

3

2011

222

95

80

16

2012

293

278

203

192

2013

234

212

148

172

2014

199

158

145

134

2015*

56

-

-

-

Total

1250

* Datos hasta mayo de 2015.

747  

614  

Fuente: Sección Virus Entéricos. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, 2015.

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Resultados estudio de genotipo G. En el periodo de vigilancia 2010-2014 se identificaron los genotipos G1, G2 y G9. Se observa predominio del genotipo G9 en los años 2010 y 2011, del genotipo G1 en los años 2012 y 2013, y del genotipo G2 en el 2014 (Figura 3).

Resultados estudio de genotipo P. En el periodo de vigilancia 2010-2014 se detectaron los genotipos P[4], P[6], P[8] y P[9]. Se observa predominio del genotipo P[8] (Figura 4).

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Genotipos por región de vigilancia. Al analizar los genotipos detectados en las muestras provenientes de cada región incluida en esta vigilancia (Valparaíso, Biobío y Metropolitana), se observa que el genotipo G1 fue el predominante en cada región (Figura 5).

Genotipificación binaria de RV: La combinación G y P predominante para el periodo reportado fue 46,2% (258/558) para G1P[8], 9,3% (52/558) para G9P[8], 7,2% (40/558) para G2P[8] y 3,9% (22/558) para G2P[4]. La Figura 6 muestra la frecuencia absoluta y porcentual con que fue observada cada combinación de genotipos.

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5. CONCLUSIÓN El Instituto de Salud Pública de Chile, en el periodo enero de 2010 y mayo de 2015, ha confirmado 1.250 muestras de rotavirus procedentes de los hospitales centinelas de las regiones Metropolitana, Valparaíso y Biobío que integran la vigilancia de este agente en menores de 5 años. Se realizó la genotipificación del 59,8% (747/1.250) de las muestras. Para el genotipo G, se detectó la circulación de los genotipos G1, G2 y G9, este último fue predominante en los años 2010 y 2011, G1 en los años 2012 y 2013, mientras que el G2 fue en el 2014. En cuanto al genotipo P, se detectó circulación de los genotipos P[4], P[6] y P[8], siendo predominante el genotipo P[8] durante todo el periodo analizado. En el periodo de estudio, la combinación G1P[8] (46,2%) fue la predominante.

REFERENCIAS. 1. Köhler C. Rotavirus [Internet]. Guía Práctica de Enfermedades y Vacunas; 2014 [Consultado Oct 19 2015]. Disponible en: http://www.vacunacion.com.ar/index.php/enfermedades-y-vacunas/rotavirus 2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Global Rotavirus Surveillance Network: A Strategic Review of the First 5 Years, 2008–2012. Jul 25 2014; 63(29):634–7. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6329a5.htm 3. OPS/OMS Representación Ecuador. Protocolo para la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria Centinela de Diarreas Causadas por Rotavirus y para Invaginación Intestinal. [Internet]. Quito Ecuador, MSP: OPS-OMS; 2007 Jul [Consultado Sep 28 2015] p. 33. Disponible en: http://www.paho.org/ecu./index. php?option=com_docman&task=doc_download&gid=44&Itemid= 4. Public Health Agency of Canada. Human Rotavirus [Internet]. Pathogen Safety Data Sheet - Infectious Substances. 2008 [Consultado Sep 28 2015]. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/ psds-ftss/rotavirus-eng.php 5. CDC : Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias, División de Enfermedades Virales. Rotavirus [Internet]. 2014 [Consultado Sep 14 2015]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ rotavirus/clinical-sp.html 6. Organización Mundial de la Salud (OMS). Rotavirus infections [Internet]. 2010 [Consultado Sep 28 2015]. Disponible en: http://www.who.int/topics/rotavirus_infections/en/ 7. Red Salud UC. Vacunas complementarias [Internet]. Red de Salud UC CHRISTUS. [Consultado Oct 23 2015]. Disponible en: http://redsalud.uc.cl/ucchristus/ServiciosClinicos/Vacunatorio/vacunas_ complementarias.act 8. Epiminsal.cl. Vigilancia centinela de diarrea en menores de 5. Circular B51-29 [Internet]. 2010 [Consultado Sep 28 2015]. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/CircularDiarrea.pdf 9. Díaz J, Olea A, O’Ryan G M, Mamani M N, Galeno A H, Mora R J. Resultados de la vigilancia centinela de gastroenteritis por rotavirus en Chile. Rev Chil Infectol [Internet]. 2008 Dic [Consultado Sep 28 2015];25(6):453–6. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0716-10182008000600007&lng=es&nrm=iso&tlng=es 10. Díaz J, Pérez A, Olea A, González C, Galeno H, Soto F, et al. Sistema de vigilancia de rotavirus en hospitales centinelas en Chile. Rev Cubana Med Trop. 2009 Abr;61(1):0–0.

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