Vielfalt umsetzen – Das Einrichtungskonzept Wer macht mit wem was wann mit welchem Ziel?
Fachklinik Furth im Wald Alkohol- und medikamentenabhängige Männer und Frauen
Dipl.-Psych. Dieter Spieler
Vielfalt an Vorgaben von außen
Vielfalt an Patienten/-innen
Vielfalt an Zielen
Vielfalt an Maßnahmen
Vielfalt an Behandlern/-innen
Einrichtungskonzept
Vielfalt an Vorgaben von außen - 1980
1980:
Stationäre Entwöhnungsbehandlung als einzige Behandlungsform
Vielfältige Therapiemethoden (VT, TP, Gestalt, Systemische Therapie …)
Feste Therapiedauer von 17 Wochen für alle Patienten/ -innen
Nachsorge im Wesentlichen identisch mit Selbsthilfegruppe
Vielfalt an Vorgaben von außen - 1980
Konzept:
Angelegenheit der Klinik – Entwicklungsphase der Abhängigkeitstherapie
Einheitliche Maßnahmen: Alle Patienten/-innen bekamen dasselbe Therapeuticum
Vielfalt an Vorgaben von außen - 1980 Geschlossene Bezugsgruppe
Ergo- und Sporttherapie in der Bezugsgruppe
Eingeschränkte Arbeitstherapie
Einheitliche Therapiedauer
Breitbandtherapie für alle
Keine/kaum Einzeltherapie
Vielfalt an Vorgaben von außen - 1980
Indikativ: Sozialdienst
Indikativ: Physiotherapie
Vielfalt an Vorgaben von außen - 2013
Veränderungen bis 2013:
Unterschiedliche Behandlungsformen: stationär, teil-
stationär, Kombibehandlung, Adaption, ambulante
Behandlung, ambulante Weiterbehandlung, Nachsorge
( Effekte auf Patientenmerkmale im stationären Bereich?)
Unterschiedliche Behandlungsdauern:
DRV: 8 Wochen, 13 Wochen, 15 Wochen
DRV: Budgetierung
GKV: (3 Wochen, 5 Wochen,) 6 Wochen, 8 Wochen
Vielfalt an Vorgaben von außen - 2013
Vorgaben DRV (z.B. Ziele und Inhalte der Rehabilitation, inhaltliche Vorgaben, VT und TP als einzige Verfahren, Personalausstattung …):
Vereinbarungen „Abhängigkeitserkrankungen“ 2001
Anforderungsprofil für eine stationäre Einrichtung zur medizinischen Rehabilitation von Abhängigkeits-erkrankungen (2010)
Strukturqualität von Reha-Einrichtungen – Anforderungen der DRV (2010)
Reha-Therapiestandards Alkoholabhängigkeit (2011) (ETM)
Vielfältige Auswirkungen auf Konzeption
Vielfalt an Patienten/-innen - 1980 Vielfalt
1980:
an Patienten/-innen
Patienten/-innen homogener (wahrgenommen?) Alkohol meist einzige Substanz
Alkoholabhängigkeit meist einzige F-Diagnose
Patienten/-innen meist beruflich und/oder sozial (noch) einigermaßen eingebunden
Vielfalt an Patienten/-innen - 1980
Konzept 1980:
„Einheitliche Patienten“ „ „Einheitliche Maßnahmen“:
Alle Patienten/-innen bekamen dieselbe Therapie: Gemischgeschlechtliche Bezugsgruppe Geschlossene Bezugsgruppe mit einheitlicher Therapiedauer Manualisierte Breitbandtherapie für alle Ergo- und Sporttherapie in der Bezugsgruppe Keine/kaum Einzeltherapie
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bis 2013:
Größeres Störungs- und Veränderungswissen
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Geschlechterverteilung (in %): 1980
2000
2012
Männlich
91.8
83.3
72.1
Weiblich
8.2
16.7
27.9
Deutliche Zunahme bei den Frauen
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Alterstruktur (in Jahren):
1980
2000
2012
Männlich
---
41.8
44.7
Weiblich
---
43.2
48
Insgesamt
---
42
45.6
Patienten/-innen werden älter
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Schulabschlüsse (in %) tendenziell höher
1980
2000
2012
0
0
0
Ohne Abschluss
4.8
5.2
4.3
Sonderschule
2.2
3.8
1.2
Hauptschule
81.1
71.4
66.6
Realsch./POS
4.8
13.6
19.3
Abitur/FH-Reife
3.3
4.1
7.9
Anderer
3.8
1.9
0.7
In Schulaus.
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Partnerschaftssituation (in %):
Tendenziell keine feste Partnerschaft
Ohne Partner Zeitweil. Beziehung Fester Partner Sonstige Beziehung
1980
2000
2012
44.7
39.2
45.4
---
5.7
3.7
55.3
53.6
50.2
---
1.5
0.7
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Berufliche Situation (in %): Abnahme der Erwerbstätigen, Zunahme der Nichterwerbspersonen ( Altersstruktur)
1980
2000
1012
Arbeitslos
32.8
43.2
40.6
Erwerbstätig
54.9
45.7
37.7
Nicht-Erwerbsperson
6.8
8.1
17.2
Sonstiges
5.5
2.9
4.5
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Entlassform (in %): Abnahme der regulären Entlassungen
( geringere Therapiemotivation?)
Regulär
1980
2000
2012
81.6
78.9
75.7
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Behandlungsdauer (in Wochen): Abnahme der Behandlungsdauer
( Dauer der Abstinenz nach Entlassung?)
1980
2000
2012
Alle Entlassungen
15.6
13.7
12.3
Reguläre Entlassungen
17.3
15.2
13.7
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Hauptdiagnose Alkoholabhängigkeit (in %):
Alkoholabhängigkeit
1980
2000
2012
---
81.6
84.7
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen bei den Patienten/-innen
Komorbidität: Zusatzdiagnosen
ohne Diagnosen unter 3%
nach Häufigkeit geordnet
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
2000
ICD-10
Anteil (%)
F10.2
11.3
P.-Störung
F60
10.7
Depr. Episode
F32
7.0
Rez. depr. St.
F33
6.8
Belastungsst.
F43
4.3
Mult. Konsum
F19
3.8
Sedativa/Hypn.
F13
3.7
Phobie
F40
2.5
Dysth,/Zykloth.
F34
2.5
Cannabisabh.
F12
2.0
Alkoholabh.
∑ affekt. St. (%)
16.3
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
ICD-10
Anteil (%)
∑ affekt. St. (%)
Rez. depr. St.
F33
32.8
46.1
Depr. Episode
F32
13.3
Cannabisabh.
F12
11.8
Belastungsst.
F43
7.6
P.-Störung
F60
7.0
Opioidabh.
F11
6.4
Sed./Hypn.-Abh.
F13
6.1
Stimulantienabh.
F15
5.1
Sonst. Angstst.
F41
4.9
Somatoforme St.
F45
4.2
2012
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
2012
ICD-10
Anteil (%)
Kokainabh.
F14
3.8
Phobien
F40
3.8
Vielfalt an Patienten/-innen - 2013
Veränderungen 2000 – 2012:
Zunahme bei
Zusätzlichem Substanzkonsum (Cannabis, Stimulantien)
Affektiven Störungen
Angststörungen
Belastungsreaktionen einschließlich PTBS
Abnahme bei Persönlichkeitsstörungen
Insgesamt zunehmende Komorbidität
Vielfalt an Patienten/-innen – 2013 Resultate:
Geschlechtsspezifische Wege in die Abhängigkeit /
Geschlechtsspezifische Probleme
Zunehmende Komorbidität (Doppeldiagnosen)
Alkohol weiterhin Hauptsubstanz, aber (zunehmend?) zusätzlich Konsum weiterer Substanzen, v.a. Cannabis und (Meth-) Amphetamine (?)
Vielfalt an Patienten/-innen – 2013 Resultate:
Zunahme älterer Patienten/-innen
Zunahme nicht erwerbstätiger Patienten/-innen
Vielfalt an Patienten/-innen – 2013 „Neue Süchte“: Pathologisches Glücksspiel (ohne und mit substanzgebundener Abhängigkeit) Computerspielsucht Internetsucht (?)
Vielfalt an Patienten/-innen – Tendenzen
Zunehmend Patienten/-innen mit Migrationshintergrund:
Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland:
Migrationshintergrund: Zugewanderte und Nachkommen (1. und 2. Generation)
2005: 14.8 Millionen (17.9 %)
2011: 15.96 Millionen (19.5%), ca. 1/3 in Deutschland geboren
(Quelle: Bundeszentrale für poliische Bildung, www.bpd.de, 01.02.2013)
Vielfalt an Patienten/-innen – Tendenzen
Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland:
Türkei:
18.5 %
Polen:
9.2 %
Russland:
7.7 %
Kasachstan: 5.8 %
Italien:
(Quelle: Bundeszentrale für poliische Bildung, www.bpd.de, 01.02.2013)
4.9 %
Vielfalt an Patienten/-innen – Tendenzen
Tendenz (?):
Zunehmend Männer mit Traumatisierungsfolgen
Einrichtungskonzept
Konzept als Antwort auf die Frage:
Wer macht mit wem was wann mit welchem Ziel?
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Mit wem: Indikationsgebiet der Einrichtung: Welche Patienten sollen in welcher Struktur behandelt werden? Welche möglichen Untergruppen sollen in welcher Struktur behandelt werden?
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Mit wem: Indikationen
Alkoholabhängigkeit
Medikamentenabhängigkeit: Abhängigkeit von Sedativa/Hypnotika und/oder opioidhaltigen Medikamenten
Mehrfachabhängigkeit: Abhängigkeit von mehreren Substanzen bzw. wahlloser Konsum mehrerer Substanzen (multipler Substanzkonsum); Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen
Cannabisabhängigkeit bei komorbid vorliegender Alkoholund/oder Medikamenten-abhängigkeit oder bei komorbid vorliegender psychischer/psychosomatischer Störung
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Doppeldiagnosen: Alkohol- und/oder Medikamenten- und/oder Cannabis- und/oder Mehrfachabhängigkeit bei komorbid vorliegender psychischer/psychosomatischer Störung; Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen
Pathologisches Glücksspiel: Gruppe A: Path. Glücksspiel komorbid mit stoffgebundener Abhängigkeit; Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen / Gruppe B: Path. Glücksspiel komorbid mit Persönlichkeitsstörung (v.a. narzisstischer Typ) / Gruppe C: Path. Glücksspiel komorbid mit depressiv-neurotischer Störung oder Persönlichkeitsstörung vom ängstlich-vermeidenden Typ / Gruppe D: Path. Glücksspiel komorbid mit behandlungsbedürftiger psychosomatischer Störung
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Festigungsbehandlung: abstinent lebende rückfallgefährdete Patienten/-innen
Auffangbehandlung: rückfällig gewordene Patienten/-innen, für die eine kürzere stationäre Behandlung angezeigt ist
Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen
Muttersprachliche Therapie (serbokroatisch): Alkohol- und/oder Medikamenten- und/oder Cannabis- und/oder Mehrfachabhängigkeit ohne und mit komorbid vorliegender psychischer/psychosomatischer Störung, einschließlich Festigungs- und Auffangbehandlung; Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Frauenspezifische Suchttherapie: Alkohol- und/oder Medikamenten- und/oder Cannabis- und/oder Mehrfachabhängigkeit ohne und mit komorbid vorliegender psychischer/psychosomatischer Störung, einschließlich Festigungs- und Auffangbehandlung; Einschränkungen bzgl. illegaler Drogen s. Kontraindikationen.
Spezialisierung auf komorbid vorliegende Traumafolgestörungen
Einrichtungskonzept – Mit wem nicht? Mit
wem nicht: Kontraindikationen
Allgemeine
Kontraindikationen:
Akute Psychose
Akute Suizidalität
Mehr als leichte Pflegebedürftigkeit, die über gelegentliche pflegerische Hilfestellung hinausgeht; ggf. muss im Vorfeld die zusätzliche Tätigkeit eines externen Pflegedienstes organisiert werden
Starke Intelligenzminderung
Unter 18 Jahren
Einrichtungskonzept – Mit wem nicht?
Illegale Drogen:
Keine Aufnahme, wenn Konsum einzige Diagnose darstellt
Aufnahme, wenn der Konsum mindestens 2 Jahre zurück liegt und gleichzeitig Alkohol-/Medikamentenabhängigkeit (Schmerzmittel; Beruhigungsmittel; Schlafmittel) und/oder psychische Störung vorliegt
Ess-Störungen:
Keine Aufnahme bei im Vordergrund stehenden Essstörungen, die einer intensiven Behandlung bedürfen. Aufnahme ausschließlich bei gleichzeitiger Abhängigkeit von suchterzeugenden Substanzen aus dem Indikationsgebiet der Klinik im Vordergrund.
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Mit wem: Struktur Frauenspezifische Therapie in reinen Frauengruppen Eigene Struktur für Therapie in Muttersprache (serbokroatisch) Eigene Struktur für Patienten/-innen mit Doppeldiagnosen Auffang- und Festigungsgruppe Unterschiedliche Therapiedauern in einer Bezugsgruppe Arbeitslose Patienten/innen und Patienten/innen mit Arbeit in einer Gruppe
Einrichtungskonzept – Mit wem?
Mit wem: Struktur
Kombination Therapie in der Bezugsgruppe – Indikativgruppen:
IG Stressbewältigung, Lebensfreude und Genuss usw.
Einbettung bestimmter Untergruppen in bestehende Struktur mit entsprechendem Angebot an Indikativgruppen:
IG Depressionsbewältigung / Angstbewältigung / Schmerzbewältigung IG Cannabis IG Ü 55 IG Traumaskillstraining Frauen / Männer IG Glücksspielsucht IG Berufliche ReIntegration
Vielfalt an Zielen Mit
welchem Ziel?
1980: Erhalt/Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit Abstinenzfähigkeit
Veränderungen bis 2013:
Erhalt/Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit/ Teilhabe am Arbeitsleben Abstinenzfähigkeit Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Orientierung an der ICF Therapiezielkatalog Vielfalt an Patienten/-innen Formulierung individueller Therapieziele in individuell unterschiedlichen Problembereichen
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Grundlage:
Ziel der Entwöhnungsbehandlung:
Abstinenz als Voraussetzung für Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft
Erwerb / Stabilisierung der Abstinenzfähigkeit
Behandlungsziele
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Behandlungsziele:
Akzeptanz der Abhängigkeit und Abstinenzentscheidung
Rückfallprävention im engeren Sinne:
Erwerb von Selbstkontrollmechanismen für den Umgang mit Versuchungssituationen
Erwerb alternativer Reaktionsmöglichkeiten anstelle des Substanzkonsums
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Rückfallprävention im weiteren Sinne:
Bewältigung individueller Problembereiche / Bewältigung entsprechender Fähigkeitsstörungen (einschließlich Arbeitsverhalten und sozialer Probleme)
Veränderung im Bereich von Zusatzdiagnosen / Bewältigung entsprechender Fähigkeitsstörungen
Entwicklung und Stärkung von Ressourcen
Bewältigung somatischer Probleme
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel? Individuelle
Konkretisierung der Behandlungsziele
(in Anlehnung an Therapiezielkatalog):
Psycho-soziale Zieldimension:
Verbesserung der Suchtbewältigungskompetenzen (Akzeptanz der Abhängigkeit, Abstinenzentscheidung, Selbstkontrollfähigkeiten, Rückfallprophylaxe, Motivierung für Nachsorge)
Traumastabilisierung
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Somatische Zieldimension:
Kräftigung der Rückenmuskulatur Normalisierung der Cholesterinwerte
Edukative Zieldimension:
Vermittlung eines Erklärungsmodells für Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Zieldimension der Aktivität und Teilhabe:
Durchführung einer Arbeitsbelastungserprobung
Erarbeitung einer neuen beruflichen Orientierung
Verbesserung der Freizeitgestaltung
Bearbeitung von Problemen in der Partnerschaft
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel? Problem der Zielkaskade:
Herunterbrechen der Ziele auf die einzelnen Funktionsbereiche: Medizin, Physiotherapie Psychotherapie Ergotherapie Arbeitstherapie Sporttherapie Klinische Sozialarbeit Diätberatung
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Kommunikation der Ziele an Mitbehandler:
Regelkommunikation (Team, interdisziplinäre Besprechungen) Überweisungsformular Therapiebuch Entlassberichtsdatei
Einrichtungskonzept – Mit welchem Ziel?
Rückmeldung bezüglich Zielerreichung
Regelkommunikation (Team, interdisziplinäre Besprechungen)
Therapiebuch
(Entlassberichtsdatei)
Einrichtungskonzept – Was wann? Vielfalt
an Maßnahmen:
1980: Alle Patienten/-innen bekamen dasselbe Therapeuticum:
Geschlossene Bezugsgruppe mit einheitlicher Therapiedauer
Geschlechtlich gemischte Gruppen
Gruppentherapie zentral
Breitbandtherapie: Manualisierte Gruppentherapie mit klaren thematischen Vorgaben
Keine Einzeltherapie, lediglich Aufnahmegespräch, Gespräch vor Realitätstraining, Abschlussgespräch
Einrichtungskonzept – Was wann?
1980:
Psychoedukation im Rahmen der Gruppentherapie
Ergotherapie in der Bezugsgruppe
(Eingeschränkte) Arbeitstherapie nach Indikation
Gemeinschaftsdienste in der Bezugsgruppe
Sporttherapie in der Bezugsgruppe
Klinische Sozialarbeit nach Indikation
Physiotherapie nach Indikation
Einrichtungskonzept – Was wann? Veränderungen
bis 2013:
Halboffene Gruppen Verlagerung der Psychoedukation zur Abhängigkeit aus der Bezugsgruppe Etablierung indikativer Angebote
Unterschiedliche Verweildauern Trotzdem gemeinsame Behandlung in einer Bezugsgruppe
Einrichtungskonzept – Was wann? Veränderungen
bis 2013:
Individualisierung der Therapie Einzeltherapie Etablierung von Indikativgruppen (z.B. Stressbewältigung, Selbstsicherheitstraining, Traumaskillstraining) Ergotherapie in der Bezugsgruppe und indikativ Indikative Sporttherapie Indikative Arbeitstherapie
Klinische Sozialarbeit nach Indikation Physiotherapie nach Indikation
Einrichtungskonzept – Was wann? Konsequenzen:
Komplexe Wochenpläne:
Feste Standardmaßnahmen
Über Behandlungsdauer zeitlich fest terminierte Maßnahmen
Während Behandlungsdauer zeitlich individuell terminierbare Maßnahmen
Prioritätensetzung – Bezugstherapeut als Case Manager
Einrichtungskonzept – Was wieviel? Veränderungen
bis 2013:
Integration der Evidenzbasierten Therapiemodule (ETM):
Anpassung der Maßnahmen an die ETM-Vorgaben
Einrichtungskonzept – Wer?
Vielfalt an Maßnahmen = Vielfalt an Behandlern
Bezugstherapeuten/-innen (Dipl. Psych., Dipl. Soz.-Päd.)
Ärzte/-innen
Ergotherapeuten/-innen
Arbeitstherapeuten/-innen
Sporttherapeuten/-innen
Co-Therapeuten/-innen (Abt. für Doppeldiagnosen)
Berufliche ReIntegration (Dipl. Soz.-Päd., Dipl. Soz.Wirt)
Klinische Sozialarbeit (Dipl. Soz.-Päd.)
Physiotherapeuten/-innen
Krankenschwestern/Krankenpfleger
Einrichtungskonzept – Wer?
Zentral: (Interdisziplinäre) Kommunikation
Organisation der Regelkommunikation:
Teambesprechungen Interdisziplinäre Besprechungen einzelner Berufsgruppen (z.B. Arzt-Bezugstherapeut) Therapiebuch Überweisungsformular
Einrichtungskonzept – Wer?
Entlassberichtsdatei als Elektronische Patientenakte
Klinikinformationssystem
Kommunikation über internes Mailsystem
Vielen
Dank für Ihre Aufmerksamkeit
