VI ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y MUSCULARES

VI ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y MUSCULARES VI.1. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES VI.1.1. VI.1.2. VI.1.3. VI.1.4. Síndrome de deformidad craneal Sínd...
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VI ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y MUSCULARES VI.1. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES VI.1.1. VI.1.2. VI.1.3. VI.1.4.

Síndrome de deformidad craneal Síndromes de malformación facial Síndromes osteoarticulares generales Fracturas de la cara y craneofaciales

VI.2. ENFERMEDADES MUSCULARES VI.2.1. VI.2.2. VI.2.3. VI.2.4. VI.2.5. VI.2.6. VI.2.7.

Miopatías mitocondriales Trastornos miotónicos. Enfermedades de Steinert Miastenia gravis Miopatías congénitas Miopatías metabólicas, nutricionales y endocrinas Síndrome de Keams-Sayre Distrofias musculares y otras miopatías oculares

CAPÍTULO VI

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y MUSCULARES Javier Benítez del Castillo Sánchez, José Manuel Benítez del Castillo Sánchez, Soledad Aguilar Barbadillo, María D. García-Manzanares, José I. Belda, Manuel Díaz-Llopis

VI.1. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Javier Benítez del Castillo Sánchez, José Manuel Benítez del Castillo Sánchez, Soledad Aguilar Barbadillo

1. SÍNDROMES DE DEFORMIDAD CRANEAL 1.1. CRANEOSINOSTOSIS 1. Concepto Se trata del cierre prematuro de las suturas craneales, en el período embrionario o en la primera etapa de la infancia. Normalmente la mayoría de las suturas craneales no se cierran hasta la edad adulta. La sutura o suturas afectadas determinan la forma del cráneo, ya que el crecimiento de éste se ve inhibido perpendicularmente a la sutura cerrada. Como consecuencia se produce un crecimiento compensador, no sólo en las suturas abiertas, sino también, en áreas más débiles de la bóveda craneal. Pueden existir distintos patrones de cierres de suturas, conformando un amplio espectro de formas craneales. La mayor parte de los pacientes poseen una capacidad intelectual normal, aunque algunos casos muestran retraso mental. La craneosinostosis existe como una anomalía primaria aislada, o puede estar asociada a malformaciones sistémicas con origen plurietiológico: enfermedades metabólicas, anomalías cromosómicas, factores nutricionales o síndromes genéticos mendelianos. Los síndromes de craneosinostosis, tienen habitualmente una transmisión autosómica dominante, como los síndromes de Apert, de Crouzon, de Pfeiffer o de Saethre-Chotzen. No obstante, algunos muestran

una herencia autosómica recesiva ,como el síndrome de Marshall. 2. Manifestaciones generales Las características sistémicas de este grupo de síndromes, incluyen deformidad craneal, hipoplasia hemifacial, hipertelorismo, problemas dentales y orales y dificultades respiratorias. Además, en algunos de estos síndromes se puede encontrar sindactilia, como en el de Apert, en el de Saethre-Chotzen y en el de Pfeiffer (1,2). 3. Manifestaciones oftalmológicas En los pacientes con craneosinostosis suele haber un déficit visual importante que puede estar presente desde el nacimiento o desarrollarse más tardíamente, pero siempre en la infancia. Su instauración puede ser rápida o lenta. También la baja visual puede sobrevenir como complicación de la cirugía orbitaria reconstructiva. La proptosis de las craneosinostosis es consecuencia del reducido espacio óseo orbitario. La severidad de la proptosis en estos pacientes no es uniforme y frecuentemente aumenta con la edad, debido a la alteración del crecimiento de los huesos orbitarios. La complicación más seria de la proptosis severa es la exposición corneal. Los párpados, habitualmente, no pueden proporcionar una protección adecuada al globo ocular. Se produce una queratitis que si no se trata adecuadamente puede provocar la perforación del globo ocular. En raras ocasiones, el ojo puede luxarse completamente a causa de una órbita extremadamente estrecha. Esto constituye una emergencia médica por

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

los problemas de la exposición corneal y el posible compromiso vascular del ojo y/o de la conjuntiva. En estos casos, el ojo puede recolocarse deslizando suavemente el párpado superior sobre el globo con los dedos. El cierre de algunas suturas craneales cruciales, como la coronal, origina frecuentemente un aumento en la presión intracraneal y papiledema. Si éste no se trata y controla, se producirá una atrofia del nervio óptico. Algunos autores piensan que la atrofia óptica es siempre secundaria a una presión intracraneal elevada y otros sugieren, que en algunos casos, el daño del nervio óptico es secundario a cambios locales en el canal óptico. La atrofia óptica resultante no es frecuente si sólo se afecta a la sutura sagital o si el cierre de la sutura es sólo unilateral. Esto último origina una asimetría craneal (plagiocefalia) (1). Se ha descrito también un tipo de papiledema crónico leve sin hemorragias retinianas. Esta forma de papiledema se diferencia con dificultad de cuadros de pseudopapiledema. En cualquier caso, el edema papilar puede desaparecer sin dejar signos residuales. No obstante, la frecuencia de un aumento en la tortuosidad vascular en los cuadros de craneosinostosis, ha inducido a que se la considere como evidencia de episodio previo al papiledema. Los pacientes con craneosinostosis muestran distintas desviaciones horizontales en posición primaria de mirada, si bien la exotropía es la más frecuente. El hallazgo más constante es un evidente patrón en V con una gran exotropía en la mirada superior y una pequeña exotropía, ortoforia o esotropía en la mirada hacia abajo. Normalmente, esto se acompaña de una marcada hiperfunción o pseudohiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, frecuentemente causada por una inserción anormal de los músculos rectos. Algunos pacientes muestran una evidente limitación de movimientos oculares, especialmente en el campo de acción del músculo recto superior. En otros pacientes se ha podido comprobar (en la cirugía o por imágenes de TAC o RMN), que los músculos oculares están anormalmente insertados o son inusualmente pequeños. La ambliopía es un problema frecuente, ya sea secundaria al estrabismo o a diferencias de refracción entre los dos ojos. Aunque con escasa frecuencia, se han descrito casos con problemas tales como: cataratas, alteraciones pigmentarias de la retina, queratocono y ptosis (2).

de la parte superior del cráneo (coronal y lamda) y una afectación facial, que comporta una retrognatia (nariz de papagayo), hipoplasia maxilar, prognatismo y atresia nasofaríngea (3,4). 2. Manifestaciones oftalmológicas La disminución de la profundidad de la órbita origina una proptosis bilateral, así como un hipertelorismo. Las hendiduras palpebrales muestran frecuentemente una inclinación antimongoloide. Además de escleróticas azules, cataratas y degeneraciones corneales, pueden aparecer los problemas de edema y atrofia de nervio óptico y de musculatura ocular extrínseca (estrabismo, patrón en V,...), que ya hemos comentado en el apartado de craneosinostosis (3-5). 2. MALFORMACIONES FACIALES 2.1. HEMIATROFIA FACIAL (SÍNDROME DE PARRY-ROMBERG) 1. Concepto y manifestaciones generales Se trata de una enfermedad progresiva y destructiva. Hace su aparición antes de la adolescencia en las tres cuartas partes de los pacientes. Más frecuentemente afecta a la cara pero puede también alcanzar al cuello, hombros, tronco y extremidades (6,7) El cerebro puede también mostrarse hemiatrófico y frecuentemente se acompaña de migraña homolateral y epilepsia contralateral. El signo de presentación de la enfermedad es normalmente la hemiatrofia de la grasa y tejido subcutáneo. Cuando la enfermedad está bien desarrollada la apariencia es llamativa: la mitad afectada de la cara está hundida y arrugada. Se instaura con frecuencia una atrofia en el paladar blando y la lengua del lado afecto. Los huesos maxilar, malar y palatino son más pequeños y planos de lo normal. La oreja puede mostrarse encogida y poseer apéndices. Una alopecia y el blanqueamiento del pelo de la cabeza se manifiestan precozmente. Puede haber una placa esclerodérmica localizada en la frente, cerca de la línea media, en forma de «golpe de sable». También se ven en el lado afectado vitíligo, lunares, nevus flameus y pestañas blancas (poliosis).

1.2. SÍNDROME DE CROUZON 2. Manifestaciones oftalmológicas 1. Concepto y manifestaciones generales La disostosis cráneo-facial de Crouzon es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, que se caracteriza por una sinostosis de todas las suturas

La afectación ocular se da en 13% de los pacientes. El síndrome de Horner en bastante común. Se ha informado de casos que se presentan en el lado enfermo con enoftalmos, midriasis, heterocromía de

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iris, blefarofimosis, ptosis, parálisis de la musculatura ocular y nistagmus. Del mismo modo, se ha encontrado un globo ocular quístico congénito (6). Después de un período de evolución la enfermedad permanece sin cambios durante muchos años. Algunos casos son familiares y se ha sugerido una herencia de carácter recesivo. Ciertos autores relacionan la hemiatrofia facial con una alteración del sistema nervioso simpático, lo que estaría en concordancia con el Horner observado.

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Otros rasgos característicos son una inclinación antimongoloide de las hendiduras palpebrales (con el canto externo más bajo que el canto interno), que aparece en cerca del 50% de los pacientes y una irregularidad o ausencia total o parcial de las pestañas del párpado inferior. Ocasionalmente se han encontrado microftalmias, colobomas iridianos y ausencia del punto lacrimal inferior o de las glándulas de Meibomio (10). 2.3. DISOSTOSIS OCULODENTODIGITAL

2.2. DISOSTOSIS MANDIBULOFACIAL (SÍNDROME DE TREACHER-COLLINS) 1. Concepto Es un síndrome malformativo de las estructuras que forman el primer arco branquial, incluyendo el zigoma, la oreja, el maxilar y el ojo (8-10). Se llama también síndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein. Las anomalías pueden ser uni o bilaterales. El conjunto de síntomas puede ser variable, de ahí que podamos hablar de síndrome completo o incompleto. La herencia es dominante. No todos los casos tienen historia familiar, puede que haya algunos esporádicos no hereditarios. 2. Manifestaciones generales Entre las manifestaciones no oculares se incluyen la hipoplasia de las áreas maxilar y zigomática. El hueso malar no existe en las formas severas y su área está deprimida. Frecuentemente se encuentran fisuras en el maxilar y un defecto en el borde inferior de la órbita; también se ha observado hipoplasia del reborde supraorbitario. Fístulas ciegas y extensiones en forma de lengua de la línea de nacimiento del pelo, pueden también observarse en el área afecta. El ancho de la cara está reducido. Las orejas pueden estar desplazadas, ser pequeñas o estar virtualmente ausentes. El canal auditivo externo puede estar obliterado. Los componentes del oído medio suelen ser hipoplásicos o estar ausentes. Existe un déficit de desarrollo mandibular con una barbilla hundida característica. La macrostomia es frecuente. El paladar está alto, arqueado y frecuentemente hendido. La maloclusión y la malposición de los dientes es la regla. Se asocian malformaciones como el síndrome de Klippel-Feil, espina bífida, coartación aórtica, anomalías de extremidades y retraso mental. 3. Manifestaciones oftalmológicas El hallazgo ocular más frecuente son los colobomas en el tercio externo de los párpados inferiores.

1. Concepto y manifestaciones generales Enfermedad caracterizada por hipoplasia del esmalte dentario, nariz estrecha con hipoplasia de las alas nasales y sindactilia de los 4.º y 5.º dedos de la mano. 2. Manifestaciones oftalmológicas Lo más característico oftalmológicamente es el hipertelorismo, los ojos hundidos y la microftalmía con microcórnea. Pueden presentar también membrana pupilar persistente y glaucoma (11). 2.4. DISOSTOSIS OCULOAURICULOVERTEBRAL (SÍNDROME DE GORLIN-GOLDENHAR) 1. Concepto La también llamada displasia oculoauricular se describió por primera vez por Goldenhar en 1952 (12). Tiene muchas de las características de la disóstosis mandibulofacial a las que se asocian los dermoides epibulbares y las anomalías vertebrales. Probablemente, junto con el síndrome de Treacher-Collins (disóstosis mandibulofacial) y el síndrome de Pierre Robin (micrognatia, glosoptosis y paladar hendido), se trata de una variante del síndrome del primer arco branquial. No se han encontrado anormalidades en los estudios cromosómicos. No existe incidencia familiar en el 90% de los casos. 2. Manifestaciones generales El síndrome de Goldenhar muestra defectos auriculares, vertebrales y faciales (13,14). Puede haber microtia (orejas pequeñas) con o sin oclusión del canal auditivo externo. Las fístulas y los apéndices preauriculares aparecen en el 70% de los pacientes. Vertebras y hemivertebras en forma de «bloque» son especialmente frecuentes en la columna cervical y a

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veces, se combinan con la occipitalización del atlas. También pueden existir irregularidades en la columna torácica, lumbar y sacra. El cráneo y la cara pueden estar infradesarrollados como consecuencia de hipoplasia malar y mandibular. También puede verse paladar alto o hendido, lengua o labio leporino, micrognatia y anomalías dentales. Los defectos sistémicos que se relacionan son cardiovasculares; raramente aparecen alteraciones genitourinarias, hidrocefalia o retraso mental. 3. Manifestaciones oftalmológicas Los tres hallazgos oculares más comunes son dermoides epibulbares, lipodermoides y colobomas de los párpados superiores. Los dermoides epibulbares son normalmente unilaterales, se encuentran en el limbo inferotemporal y están presente en el 76% de los pacientes. Los lipodermoides tienden a ser superotemporales, se encuentran en el 47% de los pacientes y algunas veces son contiguos a un dermoide epibulbar. Los colobomas del párpado superior son normalmente unilaterales, casi siempre en el lado más afectado, se localizan en la unión entre el tercio medio y tercio interno del párpado y se encuentran en el 24% de los pacientes. Otros hallazgos oculares menos frecuentes son el síndrome de Duane, dacrocistitis, anoftalmos, microftalmos, microcórnea, hipoestesia corneal, coloboma de iris, anisocoria y cataratas (14). 2.5. DISOSTOSIS OCULOMANDIBULODISCEFÁLICA (HALLERMAN-STREIFF) 1. Concepto y manifestaciones generales Esta discefalia oculo-mandibulo-facial es un síndrome de múltiples anomalías congénitas de la cabeza y el cuello, que da a los pacientes una apariencia de pájaro (15-17). Las cejas y las áreas parietales son prominentes y el occipucio es plano. Las suturas y las fontanelas permanecen abiertas al menos durante la infancia y a menudo durante muchos años. La talla es normal en el nacimiento, pero posteriormente se instaura un enanismo. En el recién nacido el extremo de la nariz es pequeño y tiene forma de pico; los pacientes mayores tienen una nariz delgada y larga, con una barbilla hundida. Frecuentemente existe atrofia en la piel de la cara. El cabello es delgado y escaso con áreas de calvicie. La boca y la lengua son pequeñas y el paladar es alto. La dentición es irregular; algunos dientes nunca se forman. La maloclusión es común. Puede haber desplazamiento anterior de la articula-

ción temporomandibular. Las orejas son de implantación baja. Los testículos son normalmente pequeños y no han descendido. Las articulaciones suelen ser hiperextensibles, especialmente las rodillas. Uno de cada 6 pacientes tienen retraso mental. No ha sido probada la relación familiar. No se han descrito anomalías cromosómicas. 2. Manifestaciones oftalmológicas Los hallazgos oculares incluyen microftalmos y microcórnea, cataratas congénitas, inclinación antimongoloide de las aperturas palpebrales, escleras azules, membranas pupilares, nistagmus, estrabismo y anomalías retinianas. Con frecuencia se ha notificado una reabsorción espontánea de los cristalinos; ocasionalmente, los pacientes se han presentado con afaquia congénita. Puede aparecer un glaucoma. Las pestañas y las cejas suelen ser escasas o incluso estar ausentes. Las órbitas son pequeñas con la distancia inter-orbitaria reducida. 2.6. SÍNDROME DE PIERRE ROBIN 1. Concepto y manifestaciones generales La triada diagnóstica en este síndrome consiste en micrognatia, glosoptosis y paladar hendido (18). En el recién nacido con este síndrome, la respiración está comprometida por la presión que ejerce la base de la lengua sobre la epiglotis. Durante el segundo mes de vida embrionaria, el cierre del paladar coincide normalmente con un crecimiento mandibular rápido. Si no acontece tal (como en el caso del síndrome de Pierre Robin), la lengua queda entre los procesos palatinos y persiste el paladar hendido. Entre el 60 y el 80% de los niños con micrognatia y glosoptosis tienen el paladar hendido. Si el tratamiento no es precoz y adecuado durante la más temprana infancia, puede sobrevenir la muerte por asfixia, reflejo vasovagal, neumonía por aspiración o inanición. El tratamiento consiste en colocar al niño en posición de prono, alimentarle por sonda nasogástrica, suturar el extremo de la lengua al labio inferior y realizar una traqueotomía si se requiere. El pronóstico es bueno si se supera la infancia más precoz. La micrognatia se hace menos evidente a medida que el niño crece: a los 5 ó 6 años estos niños parecen casi normales. La mayoría de los casos son esporádicos, pero ocasionalmente se han descrito casos con tendencia familiar. Son malformaciones asociadas las enfermedades cardíacas congénitas y anomalías en las extremidades. La inteligencia es habitualmente normal.

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2. Manifestaciones oftalmológicas

2. Manifestaciones oftalmológicas

La afectación ocular aparece en la mitad de los pacientes aproximadamente (19,20). Estas anomalías incluyen, en orden decreciente de frecuencia, exotropía, glaucoma congénito, desprendimiento de retina y miopía severa. La anomalía de Pierre Robin es un hallazgo frecuente en el síndrome de Stickler. También se ha informado de conjuntivitis purulenta en el recién nacido, cataratas subcapsulares posteriores y pupilas irregulares. Los primeros exámenes oftalmológicos deben dirigirse a la detección de glaucoma y de diálisis retiniana con desprendimiento.

Los hallazgos oculares son unilaterales e incluyen anoftalmos, criptoftalmos y microftalmos.

2.7. SÍNDROME DE WAARDENBURG 1. Concepto Es una enfermedad autosómica dominante, que se asocia a problemas de pigmentación generalizados, de pilosidad corporal y de la piel (21). 2. Manifestaciones generales y oftalmológicas Presentan máculas hipopigmentadas entre el 8 y el 50% de los casos. Además, los pacientes pueden mostrar cualquiera de los siguientes hallazgos: desplazamiento lateral del canto interno y punto lacrimal, cejas confluentes, heterocromía de iris (parcial o completa), sordera neurosensorial congénita bilateral, poliosis frontal y fondo hipopigmentado sin reducción de la agudeza visual. 2.8. SÍNDROME DE WEYERS-THIER (DISPLASIA OCULOVERTEBRAL) 1. Concepto y manifestaciones generales Se trata de una variante unilateral de la disostosis mandibulofacial; es menos frecuente que la formas más típicas de síndrome de Treacher Collins (22-24). Se caracteriza por tres clases de deformidades que afectan a la cara, a la columna y costillas y también a los ojos. La malformación facial, normalmente unilateral, es el resultado, fundamentalmente, de la displasia maxilar. Por tanto, existe asimetría facial, malformaciones de los alveolos superiores y maloclusión dental. En el lado afectado, otros hallazgos son una oreja rudimentaria de implantación baja, un área de alopecia tras la oreja afectada, alargamiento de la comisura bucal con macrostomía y ausencia del ramo mandibular. Puede existir segmentación defectuosa de la columna y anomalías en las costillas. La mano del lado afectado puede estar deformada.

3. SÍNDROMES OSTEOARTICULARES GENERALES 3.1. OSTEOONICODISPLASIA (NAIL-PATELLA) 1. Concepto Es una enfermedad multisistémica, caracterizada por uñas distróficas, hipoplasia o ausencia de la rótula y enfermedad renal. La prevalencia se estima aproximadamente en un 2,2 por 100.000 habitantes. De etiología desconocida, aunque se cree que se debe a una alteración en la síntesis, ensamblaje o degradación del colágeno. Se transmite por herencia autosómica dominante y la alteración genética se localiza en la región q24 del cromosoma 9. 2. Manifestaciones generales La patología renal aparece en el 50% de los enfermos . Pueden presentar los siguientes signos: hematuria microscópica, proteinuria, edema, hipertensión, cálculos renales y malformaciones congénitas como reflujo vesicoureteral, atrofia, hipoplasia y duplicaciones. Se puede complicar apareciendo síndromes nefrítico y nefrótico. El 2% evolucionan a insuficiencia renal (ver capítulo enfermedades renales). En el 80-90% las uñas son distróficas o hipoplásicas. El 60% presentan alteraciones rotulianas como ausencia o hipoplasia, que pueden producir un desplazamiento de la rodilla en flexión. Otras alteraciones musculoesqueléticas que pueden aparecer son los cuernos ilíacos y la deformidad en la cabeza del radio. Estos pacientes precisan un seguimiento pluridisciplinar por pediatras, nefrólogos, cirujanos ortopédicos y reumatólogos. 3. Manifestaciones oftalmológicas Se han descrito las siguientes alteraciones oftalmológicas: pigmentación iridiana en «hoja de trébol», catarata, microfaquia, microcórnea, queratocono y ptosis (25).

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3.2. DISPLASIA FIBROSA O SÍNDROME DE ALBRIGHT-MCCUNE 1. Concepto y manifestaciones generales En 1937 Albright describió un síndrome con pubertad precoz, pigmentación dérmica y una rara displasia que afectaba a todo el esqueleto. Hasta ese momento, se habían descrito muchos otros casos de cambios histológicos óseos similares que ocasionalmente eran tan localizados ,que se habían denominado displasia fibrosa monostótica. La enfermedad comienza generalmente en la infancia y los signos de presentación se relacionan con la anomalía ósea. No existe predilección de sexo y no se ha descrito ningún patrón de herencia determinado (26-28). Se han descrito cuatro patrones de enfermedad ósea, que proporcionan una clasificación clínica útil de la displasia fibrosa. A) En la primera forma, sólo se afecta a la órbita y los síntomas son fundamentalmente locales. B) En la segunda categoría, también son anormales otros huesos como el cráneo y huesos largos. C) La tercera forma se caracteriza por una afectación del cráneo tan severa que, de hecho, se forma una masa intracraneal. D) La cuarta engloba la triada completa de anormalidades óseas, así como precocidad sexual y pigmentación de la piel «enfermedad de Albright». En realidad estas cuatro formas son una separación arbitraria de la enfermedad. Sin embargo, como cada una de ellas tienen una presencia común en la clínica, la clasificación sigue siendo útil. La enfermedad ósea aparece en la infancia y habitualmente es autolimitante. La terminación puede tener lugar normalmente en dos distintos momentos de la vida: en la pubertad (o cerca) cuando se cierran las epífisis o en la tercera década, momento aproximado en que se alcanza la madurez del esqueleto completo. El por qué en algunos pacientes la enfermedad se detiene en la pubertad y en otros, por el contrario sigue progresando, no se sabe. Histopatológicamente las lesiones consisten en múltiples y pequeñas trabéculas osteoides rodeadas por una gran zona de tejido fibroso. Las áreas de hueso están esclerosadas y llegan a ser más duras de lo normal. Una forma frecuente de presentación es una fractura traumática de fémur en un niño. Habitualmente este trauma es mínimo, aunque no suelen presentarse fracturas espontáneas. La curación llega, pero en la mayoría de los casos, con importantes deformidades. Son secuelas frecuentes las piernas acortadas y rotadas, así como las caderas malformadas. Cuando las lesiones afectan a los huesos del cráneo y la cara, las fracturas son infrecuentes pero la desfiguración llega a ser severa. La afectación de la base del cráneo (y de la órbita) aparece en el cuadro de la enfermedad ósea maxiloesfenoetmoidofrontal.

Aunque habitualmente es un sólo hueso el afectado, el proceso puede extenderse a los huesos contiguos (frecuentemente entre el esfenoides y el frontal). Cuando la deformidad de los huesos del cráneo se propaga al interior del cráneo en vez de hacia el seno de la órbita o la cara, estará indicada la intervención neuroquirúrgica (27). Se han implicado de manera estrecha factores endocrinológicos en el síndrome de Albright florido. Se ha descrito con frecuencia una precocidad en el esqueleto con cierre epifisario temprano. La precocidad sexual con menstruaciones tempranas (a los cuatro años y medio) y la aparición de caracteres sexuales secundarios precoces (a los seis años de edad) es también una característica reconocida del síndrome de Albright. El desarrollo sexual temprano suele aparecer en pacientes del sexo femenino. Ocasionalmente existe tiromegalia. Se han descrito además, pacientes con caracteres acromegálicos y con ginecomastia. Las lesiones pigmentadas que se ven en el síndrome de Albright, son clínicamente similares a las manchas café con leche de la neurofibromatosis. Pueden estar presente desde el nacimiento y variar en tamaño (con diámetros de milímetros a centímetros). Son de color marrón claro, completamente planas y tienen la textura de la piel normal adyacente. Histopatológicamente, las lesiones consisten en áreas con un mayor contenido de melanina en la capa basal de la epidermis. Los lugares más comunes para estas lesiones son el área lumbosacra de la espalda, las nalgas y los muslos. Entre los déficits neurológicos no oculares se encuentran la pérdida del olfato, la sordera y cualquier otro signo de focalidad de alguna zona del cerebro comprimida por una lesión tumoral, que nace desde de la bóveda craneal. 2. Manifestaciones oftalmológicas Los signos oculares son de tres clases y todos relacionados con alteraciones en los huesos orbitarios. La lesión potencialmente más seria es la pérdida de visión, debida a la compresión del nervio óptico dentro del canal óptico. Esto se diagnostica con técnicas radiológicas. Aparece cuando se afecta el hueso esfenoides. Otra de las anomalías oculares es la proptosis, la que al igual que la pérdida de visión, puede ser signo de presentación de la displasia fibrosa. La dirección de la proptosis depende de cuál de los huesos de la órbita está afectado. Habitualmente se dirige en dirección opuesta a la masa lesional. Como los tumores pueden originarse en cualquiera de los huesos de la órbita, incluyendo los de las paredes laterales, el desplazamiento del globo puede ser lateral así como hacia adelante. El desplazamiento lateral del globo es raro en otros tumores orbitarios. Son secuelas de una

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severa proptosis, la exposición corneal o quemosis. Otro signo ocular frecuente es una alteración de la motilidad que ocurre por motivos obvios. Es importante recordar que la forma monostótica de la enfermedad, muestra a menudo una predilección por los huesos de la órbita. La ausencia de signos generalizados no debe en modo alguno disuadir al clínico del diagnóstico de displasia fibrosa (28). 3.3. ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEÍTIS DEFORMANS) 1. Concepto Descrita por Paget en 1877. Es la enfermedad ósea metabólica que con más frecuencia encontramos en la práctica clínica. Tiene predilección por personas de raza blanca y es muy rara en la raza oriental. Es indistinto el sexo. Existen evidencias de casos autosómicos dominantes y recesivos, así como de formas esporádicas. La edad de aparición suele ser a partir de los 50 años, aunque algunos pacientes la pueden presenta a los 30 años. El diagnóstico de casos con edad inferior 20 años podrían ser cuestionados. 2. Manifestaciones generales Los síntomas de la enfermedad son casi todos de origen óseo; otros sistemas que se afectan lo hacen secundariamente por la compresión del tejido óseo anormal (29,30). Aunque hubo un tiempo en el que se pensó, que existían shunts arteriovenosos en el tejido óseo sano restante y que éstos ocasionaban el aumento del flujo cardíaco, la existencia de estos shunts no se ha demostrado. La forma típica de presentación clínica es la de un paciente de edad, calvo, con vasos temporales prominentes y que se queja de dolor y molestias en las espinillas. La piel puede estar caliente y suave sobre las tibias ligeramente arqueadas. Este arqueamiento suele producirse en dirección anterolateral. Cuando están afectados los cuerpos vertebrales y las extremidades, el paciente nota una pérdida gradual de altura, así como un dolor permanente e importante en la parte baja de la espalda. El dolor y la deformación de las extremidades inferiores es casi siempre mayor que el de las extremidades superiores. Las fracturas son frecuentes, especialmente en el fémur y en la tibia. La curación de estas facturas es un proceso lento y requiere inmovilización, la cual provoca a un aumento de la reabsorción ósea. Es común la afectación y la deformidad del cráneo y es el origen de muchas de las complicaciones neurológicas y oftalmológicas de la enfermedad de Paget. En un elevado porcentaje de pacientes con afec-

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tación severa, existe un aumento del tamaño de la cabeza y sordera, secundaria a esclerosis ósea del sistema auditivo. Otras raíces nerviosas y la propia médula espinal pueden encontrarse comprimidas. Además, las deformidades óseas graves pueden comprimir la masa intracraneal. Las hemorragias que se producen en los frágiles huesos anormales del cráneo pueden originar hematomas epidurales o subdurales, que requieren intervenciones neuroquirúrgicas. Los casos muy graves que afectan a los cuerpos vertebrales superiores y al cráneo, pueden dar lugar a un síndrome de compresión basilar con todos sus componentes. Los signos radiográficos de la enfermedad de Paget varían, desde una osteoporosis circunscrita, con un adelgazamiento y desmineralización localizada del hueso, especialmente en el cráneo, hasta avanzadas y extrañas deformidades de todos los huesos del cuerpo. La esclerosis es una característica frecuente; se manifiesta en los estudios radiológicos como un aumento de la densidad del hueso, que puede estar bordeado por áreas de adelgazamiento óseo. Pueden perderse los detalles finos de los cuerpos vertebrales y de los huesos de la base del cráneo, oscurecidos por zonas de esclerosis y de desmineralización. Histopatológicamente, la enfermedad de Paget presenta probablemente una tasa anormalmente alta de reabsorción y reformación ósea con pérdida de la arquitectura normal. Los dos procesos están acelerados en un grado semejante, de tal forma que no existe una determinada cantidad de reabsorción o reformación neta. Sin embargo, cuando sobreviene una fractura y se requiere inmovilización, el equilibrio se rompe y aparece hipercalcemia sérica como resultado de una mayor reabsorción ósea. La única anormalidad bioquímica característica de la enfermedad de Paget es un nivel sérico muy elevado de fosfatasa alcalina. La complicación ósea más importante es la degeneración maligna de los huesos anormales. Se estima que esto ocurre entre el 5 y el 10% de los pacientes más gravemente afectados y entre el 1 y el 3% de los menos graves. Estos tumores suelen ser osteosarcomas, fibrosarcomas y más raramente, tumores de células gigantes (31). 3. Manifestaciones oftalmológicas Los hallazgos oculares asociados a la enfremedad de Paget son principalmente de dos tipos: (1.º) alteraciones intrínsecas de los ojos asociadas con la osteítis deformante y (2.º) alteraciones que se reflejan en los ojos cuando esta enfermedad ósea afecta a los nervios y a los vasos sanguíneos. Las manifestaciones oculares primarias de la enfermedad incluyen la esclerosis coroidea y las estrías angioides. El porcentaje de

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

pacientes que muestran estas lesiones no se conoce, pero desde luego, es suficientemente elevado para ser tenido en cuenta. La esclerosis coroidea es de tipo difuso senil. Las estrías angioides tienen el mismo aspecto que las que aparecen en enfermedades como el pseudoxantoma elástico, anemia de células falciformes, síndrome de Ehlers-Danlos e hiperfosfatemia familiar. Solamente en la enfermedad de Paget y en el pseudoxantoma elástico es frecuente encontrar, que estas estrías angioides evolucionen a degeneraciones maculares disciformes con pérdida de visión central. Se pueden ver cataratas en los pacientes con la enfermedad de Paget, pero esto no podría ser más que la frecuencia normal en una población senil. Las manifestaciones producidas por interferencias óseas en los impulsos nerviosos suponen una incidencia de morbilidad ocular mucho más elevada que cualquier otra enfremedad intraocular. Se puede desarrollar un espasmo bilateral del séptimo par con un blefaroespasmo doloroso asociado. Puede existir neuralgia del trigémino que simulará alguna forma de tic y asociarse con lagrimeo y ojo rojo. Aparecen parálisis de los músculos extraoculares como resultado de la compresión de los nervios en los forámenes craneales o, en el caso del nervio troclear, la deformidad ósea de la tróclea será la que cause la limitación mecánica de la función del oblicuo superior. La pérdida visual debida a la compresión del nervio óptico, puede progresar insidiosa y lentamente, causando raros defectos en el campo visual y eventualmente atrofia óptica. Más raramente, una amplia afectación orbitaria por enfermedad de Paget podría causar un aumento en la presión venosa orbitaria, que induciría elevación de la presión intraocular (30).

el crecimiento , deformidades raquíticas y afectación renal. Hay hipercalcemia , hipercalciuria con nefrocalcinosis que conduce a insuficiencia renal. También pueden tener hipertensión intracraneal debida a la craneosinostosis. b) Infantil: con herencia autosómica recesiva o dominante. Tiene un curso variable pero benigno. Se caracteriza por la pérdida prematura de los dientes de leche y defectos raquíticos que a veces mejoran espontáneamente. c) Adulta: con herencia autosómica dominante con penetrancia variable. Es la menos grave de todas. Padecen fracturas recurrentes debidas a osteomalacia y pérdida de dientes definitivos (33). 3. Manifestaciones oculares Se han descrito las siguientes manifestaciones: coloración azulada de la esclera, calcificaciones conjuntivales, queratopatía en banda, cataratas, atrofia óptica, retinitis pigmentada y proptosis. 3.5. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA (ENFERMEDAD DE LOBSTEIN-VAN DER HOEVE/ ESCLERÓTICAS AZULES) 1. Concepto

Enfermedad metabólica extremadamente rara, debida a un defecto en la mineralización de los huesos. No hay una maduración ósea correcta debido a que los osteoblastos no pueden incorporar calcio en la matriz ósea por un déficit en la actividad de la fosfatasa alcalina (32). En sangre y orina se encuentran niveles elevados de fosfoetanolamina y de pirofosfato inorgánico.

La también llamada «enfermedad de los huesos frágiles» fué descrita originalmente a finales del siglo XVIII, pero fué estudiada profundamente y descrita como un síndrome en 1918 por Van der Hoeve. La triada de huesos frágiles, escleras azules y sordera (otoesclerosis) es básicamente una alteración de la matriz ósea y del colágeno (34). La osteogénesis imperfecta tiene una incidencia aproximada de 1 cada 50.000 nacimientos. No muestra predilección de raza ni de sexo y normalmente tiene una herencia autosómica dominante. Si bien, también existen casos de herencia autosómica recesiva y otros esporádicos aunque menos frecuentes. El déficit bioquímico o enzimático específico está todavía por identificar; sin embargo, se ha encontrado que las fibras de colágeno del ojo, muestran un reducido grosor y una menor periodicidad en las estriaciones cruzadas, cuando se examinan con microscopía electrónica.

2. Manifestaciones generales

2. Manifestaciones generales

Se distinguen tres formas: a) Lactante: con herencia autosómica recesiva . Aparece en menores de seis meses y es la forma más grave con un curso rápido y fatal. Tienen un retraso en

La osteogénesis imperfecta se divide en dos síndromes clínicos diferentes: A) la osteogénesis imperfecta congénita, la cual se manifiesta en fase temprana de la vida y da lugar a un fallecimiento precoz, y

3.4. HIPOFOSFATASIA 1. Concepto

Capítulo VI.

B) la osteogénesis imperfecta tardía, la cual aunque aparece también en la infancia y muestra un curso benigno y prolongado. Los defectos esquéleticos en el tipo congénito son detectables al nacer (o incluso in útero si se ha hecho estudio radiológico) y son resultado directo de un defecto primario en el osteoide y en el colágeno, que componen la matriz ósea. Las extremidades, habitualmente deformadas, son pequeñas y están dobladas como resultado de las anomalías óseas. Especial característica es la «caput membranaceum». Este último es un término para describir un cráneo formado por huesos «agujereados como por gusanos», que tiene la apariencia radiológica de un mosaico plano de hueso, montado como un puzzle. La muerte, frecuentemente, sobreviene a causa de una hemorragia intracraneal. Puede haber hidrocefalia por las alteraciones óseas del cráneo. Son frecuentes fracturas en las costillas y otras anomalías en estos huesos. La masa muscular total está disminuida y existe hipotonía muscular a causa de las deficitarias inserciones tendinosas en los huesos. Radiológicamente, los huesos largos muestran un córtex delgado con finos huecos. Si el paciente sobrevive, las extremidades siguen siendo cortas y anormales. Las fracturas son muy frecuentes y ocurren con mínimos traumas (como moverse en la cama, al levantar a un niño, etc). La variedad tardía tiene una presentación más irregular. Cuando está presente la enfermedad ósea, el primer signo suele ser una fractura a los 2 ó 4 años de edad. Estas fracturas se asocian a poco dolor, seguramente debido al grado mínimo de daño al tejido blando del que se acompañan. Los huesos «agujereados» son comunes en el cráneo y la pseudoartrosis es un hallazgo habitual en los últimos estadios de la enfermedad. También son frecuentes la escoliosis y otras anormalidades vertebrales con un típico dolor de espalda. Los cambios esqueléticos en la forma tardía son menores en frecuencia y gravedad. En algunos pacientes la enfermedad puede limitarse a alteraciones radiológicas menores, combinadas con alteraciones oculares o auriculares. Las manifestaciones auriculares son parte integral del síndrome, pero la sordera es el menos común de los hallazgos de la triada descrita originalmente. Los síntomas van desde el tinnitus y el vértigo, hasta la sordera total. Es característico encontrar un suave tejido calcáreo en las ramas del estribo. La pérdida auditiva se agrava por las infecciones del oído medio, las cuales ocurren con mayor frecuencia en estos pacientes que en la población general. Se pueden ver anomalías cutáneas pero suelen ser sutiles. La piel puede aparecer atrófica y avejentada y las cicatrices tienden a ser anchas y laxas. Pequeños traumas pueden inducir grandes hemorragias

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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subcutáneas y existe una fragilidad capilar evidente. Los hallazgos cardiovasculares no forman parte del síndrome pero, en ocasiones, se pueden detectar calcificaciones arteriales periféricas en la forma congénita, así como soplos cardíacos (tipo insuficiencia valvular ) que no corresponden a ninguna patología cardíaca específica. La anomalías dentales suponen una curiosa y característica parte del síndrome. Puede existir una forma de osteogénesis imperfecta limitada a los dientes. Existe una coloración amarillo pardo o gris de las piezas dentales, tanto en la dentición permanente como en la de leche. Los hallazgos neurológicos como hidrocefalia, degeneración cerebelar, disfunción piramidal y compresión de raíces nerviosas son el resultado del contacto del hueso anómalo con el tejido nervioso. No se ha demostrado daño neurológico de carácter primario y los pacientes tienen una inteligencia normal (35). 3. Manifestaciones oftalmológicas Las alteraciones oculares son variadas, pero la más evidente y mejor conocida es la coloración azulada de la esclera, debido a su mayor transparencia y que deja vislumbrar el pigmento uveal. Es tema de debate si pacientes con escleróticas azules, pero sin ningún otro signo de esteogénesis imperfecta, padecen o no la enfermedad. En los exámenes de anatomía patológica se ha encontrado, que tanto la córnea como la esclera tienen el grosor reducido entre un 50 y un 75%. Además se han descrito anomalías corneales, como megalocórnea y queratocono. También, aunque con cierta irregularidad, se ha informado de casos de hipermetropía, cataratas zonulares, embriotoxon posterior, neuritis retrobulbar y glaucoma, si bien esto último es más raro. Un signo frecuente es la aparición de un «anillo de Saturno», que es un blanqueamiento relativo de la esclera perilímbica, como resultado de la ausencia de úvea pigmentada detrás de la esclera. La atrofia óptica puede ser consecuencia de la compresión ósea del nervio o puede ser secundaria a papiledema crónico (35,36). 3.6. OSTEOPETROSIS (SÍNDROME DE ALBERSSCHÖNBERG) 1. Concepto La también llamada «enfermedad de los huesos de mármol» fue descrita por primera vez en 1904 por Albers-Schönberg. Es una alteración en la formación del hueso que puede afectar a todo el esqueleto (3740). No existe predilección por sexos y puede aparece

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. Se han delineado dos subgrupos clínicos diferentes. Un primer grupo que tiene una herencia autosómica recesiva, se manifiesta clínicamente a temprana edad y es normalmente letal. A esta forma se le nombra en la literatura como osteopetrosis maligna. El segundo grupo tiene una herencia autosómica dominante, puede no manifestarse hasta épocas más tardías y aunque ocasiona un alto grado de morbilidad, sólo raramente es causa de muerte precoz. El defecto básico en ambas formas de la enfermedad es una alteración en la formación y maduración del hueso. Los huesos tubulares largos pierden su normal orientación cortical y medular. Los cuerpos vertebrales tienden a esclerosarse y engrosarse en sus porciones superiores e inferiores y a desmineralizarse en la zona media. Los huesos cortos redondos de las manos y de los pies se hacen muy quebradizos. Se encuentra cartílago entremezclado con el hueso anormal. Radiológicamente se ve un patrón característico de «hueso dentro de hueso». Los huesos largos y planos (como los del cráneo y la pelvis) se pueden engrosar y esclerosar. Cuando ésto ocurre en el cráneo, la invasión hacia los forámenes o al propio cerebro, puede ocasionar síntomas neurológicos. La silla turca, a menudo, esta alterada y puede existir disfunción pituitaria. Los parámetros del metabolismo del calcio son todos normales, aunque ocasionalmente se encuentra aumentada la fosfatasa ácida. También es normal la hidroxiprolina urinaria, que es índice de reabsorción ósea. 2. Manifestaciones generales 1. La forma infantil o maligna se caracteriza por la hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. Se piensa que sea secundaria a la presencia de elementos hematopoyéticos extramedulares, que agrandan el sistema linforreticular al completo, como resultado de un crecimiento anormal del hueso. Sin embargo, las células hematopoyéticas se encuentran en los canales haversianos anormalmente agrandados. Existe un abombamiento frontal prominente y el tamaño de la cabeza es habitualmente grande en relación al tamaño del cuerpo. Los niños afectados crecen poco y tienen algún grado de retraso mental. Aparece dolor facial y disminución auditiva, como resultado de la afectación nerviosa, y hallamos genu valgum y deformidades pectorales, como anomalías esqueléticas más frecuentes. Puede sobrevenir un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, secundario a la enfermedad ósea de la bóveda craneal. Una de las más serias y frecuentes complicaciones es una osteomielitis fistulizante, resistente a antibioterapia, que induce secuestros sépticos de hueso. La infección se

suele acompañar de pancitopenia y de un componente hemolítico. 2. La forma dominante o del adulto se presenta de una forma mucho más benigna y se llega a reconocer en un exámen radiológico rutinario. El dolor óseo es otro síntoma frecuente de presentación y suele localizarse en la región lumbosacra. Son habituales las fracturas, sobre todo de huesos largos, que curan rápidamente con una abundante formación de callo óseo. También está presente una dentición pobre, con múltiples caries. Cuando alguna pieza se extrae puede desarrollarse una osteomielitis crónica. Las infecciones óseas son comunes en la osteopetrosis y la mandíbula es un sitio de predilección. Las parálisis de los nervios craneales, especialmente del III, IV y VII, pueden ser signos de aparición precoz. La enfermedad en los adultos es de progresión muy lenta y debe tratarse de forma conservadora. 3. Manifestaciones oftalmológicas Los signos y síntomas oculares son resultado, fundamentalmente, de anomalías óseas. Se observan con frecuencia nistagmus y parálisis, especialmente del III y del IV par. Aparece exoftalmos como consecuencia de la enfermedad ósea orbitaria y en casos extremos puede conllevar problemas de exposición corneal. La atrofia del nervio óptico es la complicación ocular potencialmente más seria. Puede originarse por compresión ósea directa del nervio óptico, ser secundaria a papiledema o puede deberse a la afectación del nervio óptico por infección, en los pacientes que han padecido meningitis crónica (normalmente secundaria a osteomielitis crónica) (39,40). 3.7. SÍNDROME DE AARSKOG (FACIODIGITOGENITAL) 1. Concepto Enfermedad caracterizada por estatura baja, alteraciones musculoesqueléticas y genitales. Presenta una incidencia muy baja. Se transmite por herencia ligada a X y la alteración genética parece encontrarse en la región q13 del cromosoma X (41-43). 2. Manifestaciones generales El 90% de los afectados presentan una estatura corta. La pubertad está retrasada y la talla final es baja aunque puede superar los 150 centímetros. La cara es redondeada, con la nariz ancha y corta en el 95% y los orificios nasales antevertidos. El 65%

Capítulo VI.

presentan orejas de implantación baja y rotadas. Otras alteraciones faciales son: hendidura labial con tendencia a dibujar una V invertida, hipoplasia del maxilar, retraso en la erupción de los dientes e implantación frontal del cabello en «pico de viuda». Los pies son cortos y anchos con el dedo gordo de terminación globulosa. Es frecuente la clinodactilia del quinto dedo. Hay un aumento en la extensibilidad de las articulaciones. La alteración genital típica es un pliegue cutáneo que se extiende sobre la parte dorsal del pene constituyendo el denominado «escroto en chal o alforjas» (80%). También es muy frecuente la criptorquidia (75%) y la hernia inguinal (60%). Otras manifestaciones frecuentes son el pectum excavatum y el ombligo prominente. La inteligencia es normal aunque en el 15-20% puede aparecer un déficit mental leve. 3. Manifestaciones oftalmológicas Las manifestaciones oftalmológicas no son frecuentes, excepto el hipertelorismo que aparece en un 90% de los pacientes, la blefaroptosis y las hendiduras antimongoloides. El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo. Puede encontrarse en estos paciente megalocórnea, oftalmoplejía y estrabismo (41). También se han descrito la siguientes alteraciones: anisometropía, color azulado de las escleras, embriotoxon posterior y tortuosidad de los vasos retinianos (42,43). 3.8. SÍNDROME DE APERT (ACROCEFALOSINDACTILIA) 1. Concepto Descrito y publicado primero por Apert en 1906, es una anomalía congénita que afecta a todos los huesos del organismo. Esta afectación produce defectos mecánicos secundarios en los tejidos blandos, que están en contacto con las estructuras óseas anormales (44-46). La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se ha descrito un patrón de herencia autosómico dominante en algunas familias. No se han llevado a cabo estudios demográficos en todas las poblaciones pero se estima una incidencia de 1 cada 160.000 nacidos vivos en poblaciones anglosajonas. Se afectan por igual el sexo masculino y femenino. Algunos estudios genéticos subrayan la elevada edad de los progenitores (especialmente paterna) como un factor de relación. La enfermedad se ha encontrado en todas las razas. La inteligencia de los individuos es habitualmente normal.

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2. Manifestaciones geneales La malformación craneal fundamental, es una sinostosis prematura de la sutura coronal y una hipoplasia de la base media del cráneo y la porción central de la cara. Los huesos afectados pertenecen el complejo esfeno-etmoido-maxilar. La sinostosis provoca una deformidad craneal característica oxicefálica, en la cual no se percibe el occipucio y existe un punto elevado anterior al bregma. La orientación de la frente es vertical y sin pendiente y el diámetro anteroposterior del cráneo queda ampliamente reducido. Raramente aparecen alteraciones neurológicas como consecuencia de la malformación craneal. La inteligencia de estos pacientes es normal, a pesar de que puede existir daño neural. Un puente nasal ancho y deprimido y un relativo prognatismo, son características fundamentales de la anomalía facial (en ocasiones se ha descrito paladar hendido posterior). Otras alteraciones esqueléticas que son especialmente frecuentes, afectan a los cuerpos vertebrales, a los dedos y a la base de los miembros. La fusión de los dedos es una parte característica que alcanza a los dedos segundo, tercero y cuarto. Existe una única uña fusionada en estos tres dedos, y que es especialmente típica. La afectación del primer y del quinto dedos es sólo ocasional. La sindactilia es más frecuente en los miembros inferiores que en los superiores. Los cuerpos vertebrales muestran varios grados de fusión que aumentan con la edad. Por último, pueden parecer anomalías óseas en los hombros y en la pelvis que provocan dolor con los movimientos, o bien dificultan la motilidad tanto activa como pasiva. Se han descrito muchas anomalías viscerales de dudosa relación tales como varios defectos congénitos de corazón y grandes vasos, riñones poliquísticos e hidronefrosis, atresia esofágica y estenosis pilórica y adenomas de tiroides (46). 3. Manifestaciones oftalmológicas Los hallazgos oculares son los secundarios a las anomalías craneales con los que están relacionados, pero no son consecuencia directa de las malformaciones óseas. Es frecuente una inclinación palpebral antimongoloide, con el canto externo más bajo que el interno. Raramente se ha informado de queratocono y de ausencia congénita de los rectos superiores. La proptosis secundaria a una órbita anatómicamente estrecha, puede dar lugar a una grave queratitis por exposición. La alteración de la órbita está causada normalmente por una dislocación anterior y una forma anormal del hueso esfenoides. El defecto ocu-

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

lar más común es la atrofia del nervio óptico con la pérdida resultante de visión. Puede deberse a una alteración ósea en el agujero óptico en el esfenoides o a una tracción del nervio óptico secundaria a la deformidad craneal. También podría ser debido al papiledema crónico, que sobreviene cuando se altera la dinámica del fluido cerebroespinal. Las órbitas están normalmente en posición muy divergente y suelen acompañar de un estrabismo también divergente (46).

3. Manifestaciones oftalmológicas Además de las ya descritas, que proporcionan una expresión facial típica, podemos encontrar numerosas alteraciones. Suelen tener proptosis ,que les hace sufrir queratitis de exposición y opacidades corneales, microcórnea, papiledema, atrofia óptica y estrabismo. De manera ocasional aparecen colobomas de iris y coroideos, cataratas congénitas, subluxación del cristalino, desprendimiento de retina y nistagmus (48).

3.9. SÍNDROME DE CARPENTER (ACROCEFALOPOLISINDACTILIA)

3.10. SÍNDROME DE COHEN

1. Concepto

1. Concepto

Se incluye dentro de las craneosinostosis aunque se acompaña de otras malformaciones sistémicas. Presuntamente es de herencia autosómica recesiva, aunque no se ha detectado ninguna alteración cromosómica ni hormonal ni bioquímica. Se caracteriza por un cierre prematuro de las suturas craneales y orbitarias y deformidades esqueléticas.

Enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por retraso mental , facies típica , granulocitopenia y distrofia coriorretiniana. La alteración se ha detectado en el cromosoma 8 (49).

2. Manifestaciones generales Las manifestaciones esqueléticas más típicas son la braquicefalia, sinostosis variable de las suturas coronal, sagital o lambdoidal, polidactilia en los pies o sindactilia. Los dedos de las manos son cortos y angulados con sindactilia parcial y posible subluxación de la articulación interdigital distal. Ocasionalmente pueden presentar deformidad angular en las rodillas, espina bífida, coxa valga, escoliosis, genu valgum y otras manifestaciones musculoesqueléticas variadas. La facies típica presenta implantación baja del pabellón auditivo, depresión del puente de la nariz, paladar alto arqueado, alteraciones dentarias, aplanamiento orbitario, hendiduras palpebrales antimongoloides, epicanto y desplazamiento lateral del canto medio. Suelen sufrir otitis media recurrentes y sordera neurosensorial y conductiva. Otras manifestaciones sistémicas son las alteraciones renales, quiste pilonidal, bazo accesorio, hernia abdominal, onfalocele, cardiopatías congénitas variadas en un tercio de los pacientes como persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interventricular, estenosis pulmonar, trasposición de los grandes vasos y defectos del tabique interauricular. Son personas obesas, de estatura baja y con hipogonadismo. El retraso mental no es un hallazgo constante (47).

2. Manifestaciones generales La hiperlaxitud articular está descrita en el 70% de los casos. Es típico el espacio existente entre el primer y segundo dedos de los pies. Los rasgos faciales característicos son la raíz nasal elevada, hipoplasia malar y maxilar, boca entreabierta, hipoplasia del lóbulo de la oreja, abundante pelo , cejas y pestañas. El retraso mental es moderado, con hipotonía y microcefalia en la mitad de los casos. Presentan baja estatura y obesidad de predominio troncular (50). Otras alteraciones menos específicas son soplos cardíacos ocasionalmente y leucopenia y granulocitopenia intermitentes. 3. Manifestaciones oftalmológicas Lo más característico es la distrofia coriorretiniana, con depósitos pigmentados, sobre todo en periferia, y mácula en ojo de buey. Pueden desarrollar cataratas preseniles y miopía. La agudeza visual va disminuyendo de manera lenta y el electroretinograma está abolido (51). 3.11. SÍNDROME DE CONRADI 1. Concepto La enfermedad conocida también como condrodistrofia calcificante congénita, C.C.C., condrodisplasia epiphisialis punctata o síndrome de las epífisis

Capítulo VI.

punteadas, fue descrita por primera vez por Conradi en 1914. Es una rara enfermedad cuya incidencia precisa no ha podido ser establecida. La enfermedad ha aparecido en todas las partes del mundo, tanto en blancos como en negros. Estudios recientes informan de una incidencia similar en ambos sexos. La enfermedad tiene una herencia autosómica recesiva y un alto grado de penetrancia. Normalmente se describen ocho grupos distintos de características en la enfermedad. Estos incluyen micromelia y contracturas en las extremidades, varias dermatosis de la piel, alteraciones oculares características, deformidad de la nariz en silla de montar, historia familiar positiva y por último, los hallazgos radiológicos patognomónicos en la región epifisaria de los huesos (52). En general el pronóstico de supervivencia para estos niños es pobre: mueren el 50% antes de los 5 meses. Existe retraso mental habitualmente. 2. Manifestaciones generales Los cambios óseos son típicos y afectan a la mayoría del esqueleto. La estatura es corta y el crecimiento lineal está por debajo de la normalidad. La cifosis y la escoliosis son anomalías vertebrales frecuentes y aparecen micromelia y contracturas en las extremidades. Aunque las extremidades inferiores se ven más alteradas que las superiores, tanto el fémur como el húmero son más cortos, con calcificaciones epifisiales y extraepifisiales. Radiológicamente estas calcificaciones adoptan la apariencia de copos de nieve en el área de las epífisis y son muy simétricas. Estos hallazgos pueden desaparecer entre los 2 y 3 años de edad. Se han descrito cuadros de luxación congénita de cadera y varios tipos de deformidades de manos y de pies, como sindactilia y polidactilia y pies zambos. Las alteraciones craneofaciales son frecuentes; se han descrito varios tipos de craneoestenosis, microcefalia, macrocefalia y abombamiento frontal. La cara muestra típicamente un puente de la nariz ancho y deprimido. Algunos de los huesos propios de la nariz en ocasiones no existen. En la boca puede percibirse un arco del paladar alto y múltiples anomalías dentales. La piel y el cuero cabelludo son habitualmente anormales, con escamas, sequedad y parches de atrofia (atrofoderma folicularis). Hay pérdida de cabello por la alopecia cicatricial y el que queda es especialmente áspero. Se han descrito otros cambios en la piel como dermatitis seborreica e ictiosis. Si bien las anomalías viscerales no forman parte del síndrome, aparecen en algunas ocasiones. Las más frecuentes son alteraciones cardíacas, como ductus arterioso o defectos septales ventriculares. Otros hallazgos sistémicos son el reemplazamiento de teji-

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do muscular por tejido fibroso, la calcificación y degeneración mucoide del tejido conectivo y hernias inguinales y umbilicales. 3. Manifestaciones oftalmológicas Las alteraciones oculares forman parte integral del síndrome de Conradi. Externamente se evidencia hipertelorismo en casi todos los pacientes y con menor frecuencia, escasa pilosidad en las cejas. Lo más característico son cataratas densas bilaterales, que aunque habitualmente son congénitas, pueden aparecer en la juventud. A veces, encontramos una catarata al nacer en uno de los ojos y otra de desarrollo más tardío en el otro ojo. Es interesante saber que, en general, los pacientes con cataratas congénitas tienden a tener peor pronóstico que los que no las padecen. Los cambios dermatológicos aparecen asociados a las cataratas. Se ha descrito un caso con glaucoma y anomalías en el ángulo de la cámara anterior y además con heterocromía e hipoplasia del iris. Otra alteración ocular frecuente es atrofia óptica severa y bilateral, cuya causa exacta no se ha determinado (52). 3.12. SÍNDROME DE LAURENCE-MOONBARDET-BIELD 1. Concepto Enfermedad genética autosómica recesiva, de etiología desconocida , también llamada «síndrome adiposo-genital congénito con polidactilia». Descrita por primera vez por Laurence y Moon en 1866, los signos cardinales son la obesidad, hipogenitalismo, polidactilia, degeneración pigmentaria de la retina y retraso mental (53). 2. Manifestaciones generales El deterioro neurológico se presenta desde la infancia y las alteraciones neurológicas son muy variables como convulsiones, trastornos extrapiramidales, hipotonía y distonías. El trazado electroencefalográfico presenta disritmias. El hipogenitalismo se detecta con más frecuencia en el niño. Desarrollan un hipogonadismo hipogonadotropo con un retraso considerable de la pubertad. La obesidad predomina en el tronco y raíz proximal de las extremidades. Aparte de la polidactilia se puede asociar sindactilia , y cuando la polidactilia no está presente clínicamente, es frecuente ver anomalías en la morfología del quinto dedo en la radiografía.

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

A nivel renal se han detectado tubulopatías y malformaciones congénitas, que pueden dar lugar hipertensión, glomerulonefritis crónicas y fracaso renal. Se han descrito abundantes malformaciones y defectos funcionales a otros niveles, como malformaciones cardíacas, anomalías en el tubo digestivo, intolerancia a la glucosa y diabetes insípida. 3. Manifestaciones oftalmológicas La degeneración retiniana es algo más tardía y su primer signo es la ceguera nocturna. Suelen visualizarse los vasos coroideos y el acúmulo de pigmento comienza desde la periferia hacia el centro. La atrofia óptica es progresiva con pérdida progresiva de visión hasta llevar a la ceguera. El error refractivo más frecuente es la miopía. Pueden desarrollar cataratas precoces, estrabismo, nistagmus y papiledema (54,55). 3.13. SÍNDROME DE MARFAN 1. Concepto Fue Marfan en 1896 quién dió nombre a este síndrome de alteraciones esqueléticas, también llamado aracnodactília y distrofia mesodérmica congénita tipo Marfan. La triada clásica del Síndrome de Marfan: subluxación cristaliniana, anomalías esqueléticas y alteraciones cardiovasculares, parece indicar que se trata de una enfermedad limitada a las manifestaciones oculares y a las dos sistémicas mencionadas. Realmente no es así, pues el síndrome de Marfan no sólo afecta al cristalino, esqueleto y al sistema cardiovascular, sino también a los pulmones, al sistema genitourinario y a la piel, así como a casi todas las estructuras oculares (56,57). Esta enfermedad autosómica dominante puede tener una expresión muy variable; afecta por igual a los dos sexos y aparece en todas las razas. Aunque no se ha detectado el defecto bioquímico exacto, se sabe que la causa es una anomalía de base del tejido conectivo o de la sustancia fundamental (56).

mente aparece prognatismo y un paladar arqueado elevado. La anormalidad vertebral más frecuente es la cifoescoliosis y el pectus excavatum es una de las alteraciones óseas más características. Existe una hipoplasia muscular generalizada y una hipotonía que conduce a unas articulaciones muy laxas; ocasionalmente, aparecen contracturas. Los pies planos y el genu recurvatum son resultado de la hiperextensibilidad articular y la consecuente contractura. Las alteraciones cardiovasculares se encuentran en la tercera parte de los pacientes con síndrome de Marfan y son problemas potencialmente más serios. La muerte de los pacientes con Marfan es consecuencia de la afectación del corazón. La mayor parte de la patología de este tipo se centra en la válvula aórtica y en la aorta ascendente, en la cual un proceso degenerativo de la túnica media conduce a la formación de un aneurisma disecante. Se debe sospechar que existe una enfermedad de Marfan cuando se presenta esta alteración vascular en un paciente joven. A veces, la disección aórtica se desarrolla de forma aguda y el paciente se queja de un dolor desgarrador en la región precordial y aparece un fuerte soplo. Se pueden también afectar otras válvulas, y son caracteristicos los soplos de insuficiencia mitral y tricuspídea. Los pulmones pueden presentar alteración en la lobulación, malformaciones quísticas, aplasia de parte de los pulmones, enfisema progresivo y, a veces, fibrosis sin causa inflamatoria aparente. En el sistema genitourinario se pueden encontrar riñones móviles de pequeño tamaño y pueden evidenciarse estrechamientos ureterales, los cuales predisponen a ataques recurrentes de pielonefritis. En la piel aparecen estrías epidérmicas y como hallazgo casi universal una evidente ausencia de grasa subcutánea. La afectación del sistema neurológico es rara en estos pacientes y poseen una inteligencia normal. No obstante, todos los pacientes con el síndrome de Marfan no son altos y delgados, con dedos largos y pectus excavatum. Pueden parecer fenotípicamente normales con sólo algún signo ocular que sugiera el diagnóstico, como la subluxación cristaliniana. 3. Manifestaciones oftalmológicas

2. Manifestaciones generales Las características físicas más llamativas de un paciente con síndrome de Marfan son las alteraciones musculoesqueléticas. Los pacientes son altos y tiene extremidades largas y aracnodactilia. Esto último provoca en unas manos características en las cuales los dedos son desproporcionadamente largos y finos. Típicamente, la cara es alargada y fina y ocasional-

Se encuentra con frecuencia miopía, ptosis, megalocórnea y escleras azules. También a veces estrabismo. Las estructuras del segmento anterior pueden exhibir cambios sutiles, algunos de los cuales, especialmente en asociación, son altamente sugestivos de síndrome de Marfan. El ángulo de la cámara anterior muestra un cuerpo ciliar inmaduro con hipoplasia de los elementos musculares, una malla trabe-

Capítulo VI.

cular muy amplia y una linea de Schwalbe casi inapreciable. Con transiluminación se demuestra que el iris tiene una inserción muy posterior en el cuerpo ciliar y que los procesos iridianos se extienden radialmente detrás del iris, mucho más de lo normal. En el iris no se pueden apreciar los surcos circunferenciales, posee pocas criptas y ocasionalmente, quistes en su raíz; además, aparece iridodonesis cuando el cristalino está subluxado. Una alteración peculiar es la hipoplasia del músculo dilatador del iris; ésto hace que la pupila permanezca pequeña incluso en respuesta a colirios midriáticos. La principal alteración del cristalino es la «ectopia lentis». Se encuentra en la gran mayoría de los pacientes con el síndrome de Marfan; normalmente es bilateral y habitualmente el desplazamiento es superior o superonasal. Presumiblemente se debe a las débiles fijaciones zonulares; por esta misma razón, pueden encontrarse colobomas cristalinianos. También se pueden hallar cataratas y esferofaquia. Se pueden ver varios tipos de alteraciones en la retina que incluyen degeneraciones miópica y degeneraciones periféricas reticulares, así como, síndromes de tracción vítrea en la perifería de la retina. Son frecuentes el desprendimiento de la retina y la retinopatía pigmentaria periférica. La complicación del glaucoma en el síndrome de Marfan puede sobrevenir por cualquiera de los siguientes mecanismos: bloqueo pupilar directo por subluxación cristaliniana anterior, luxación del cristalino en la cámara anterior y por subluxación superior o inferior del cristalino que estrecha el ángulo de la cámara anterior por desplazamiento mecánico del iris hacia delante. También se puede ver un tipo de glaucoma crónico relacionado, posiblemente, con una inserción anormal de la musculatura ciliar en la malla trabecular, así como, glaucomas como complicación de un desprendimiento de retina, de una cirugía de cataratas o de una iritis crónica. Aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de Marfan son diagnosticados por el oftalmólogo y es éste, por tanto, quien debe remitir al paciente y a sus familiares para un estudio completo generalizado (56,57).

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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2. Manifestaciones generales Ya en la gestación se observa una reducción de la actividad fetal en el 76%. Los niños al nacer tienen un peso algo bajo para su edad gestacional destacando la hipotonía con disminución de los movimientos espontáneos y de los reflejos propios del recién nacido. En la etapa de lactante desarrollan un gran apetito con polifagia que conduce a una obesidad rebelde e intensa que predomina en el tronco y zona proximal de las extremidades. Neurológicamente presentan un retraso psicomotor considerable, mientras que la hipotonía va disminuyendo con la edad. Desarrollan problemas de personalidad con un carácter muy primario e infantil. Las manos y los pies son desproporcionadamente pequeños, lo que se denomina acromicria. Al nacer presentan hipoplasia genital con labios mayores pequeños y ausencia de los menores en las niñas, y micropene, hipoplasia de escroto y criptorquidia en los niños. En la infancia y adolescencia el desarrollo sexual es incompleto o tardío con obesidad, ginecomastia y corta estatura. Debido a la dificultad para un correcto diagnóstico del síndrome, se han establecido una serie de criterios mayores y menores (58). La esperanza de vida de estos pacientes está acortada por las numerosas complicaciones de tipo renal y respiratorio que presentan (59). 3. Manifestaciones oftalmológicas La manifestación oftalmológica más frecuente es el estrabismo que aparece en el 52% de los pacientes. Las pestañas y cejas suelen ser de color claro. El color de iris que predomina es el azul y son frecuentes los defectos de transiluminación. También se puede observar hipopigmentación en la retina e hipoplasia foveal.

3.14. SÍNDROME DE PRADER-LABHART-WILLI

3.15. SÍNDROMES PROGEROIDES: WERNER, HUTCHINSON-GILFORD, COCKAYNE Y ROTHMUND-THOMSON

1. Concepto

1. Concepto

Enfermedad genética, que produce un síndrome caracterizado por hipotonía infantil, hipogonadismo y obesidad con hiperfagia. La prevalencia se estima en uno de cada 10.000-25.000 nacidos vivos. No existe un patrón hereditario bien conocido. Se han demostrado pequeñas alteraciones estructurales del cromosoma 15.

Los síndromes progeroides consisten en una serie de enfermedades caracterizadas por signos graves de envejecimiento prematuro. Tanto el síndrome de Werner como el de Rothmund-Thomson son de herencia autosómica recesiva y se han descrito mutaciones en el gen de la helicasa humana como causantes de ellos (60).

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

El síndrome de Cockayne es de herencia autosómica recesiva, con una incidencia muy baja (se han descrito 60 casos aproximadamente). Se han descrito varias teorías patogénicas, desde una leucodistrofia hasta una deficiencia en la enzima encargada de reparar el DNA dañado por las radiaciones ultravioletas o por mutaciones químicas. El síndrome de Hutchinson-Gilford fue descrito inicialmente por Johnathan Hutchinson en 1886 y posteriormente por Hastings Gilford en 1904. Se le denomina también «Progeria infantum» y se produce por mutaciones esporádicas autosómicas dominantes. Se ha propuesto un defecto en el ácido hialurónico, el cual se encuentra elevado en la orina (61). 2. Manifestaciones generales Werner: aparece un envejecimiento y deterioro físico progresivo entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Hay retraso en el desarrollo puberal, hipocrecimiento intenso, adelgazamiento, osteoporosis, pérdida prematura de dientes, atrofia de la piel, hiperqueratosis y decoloración del cabello. Hutchinson-Gilford: es el prototipo de envejecimiento prematuro. La inteligencia y las emociones son normales. Las manifestaciones clínicas aparecen en el primer o segundo año de vida siendo su esperanza de vida muy reducida ya que suelen morir a los 10-15 años por problemas cardiovasculares. Las alteraciones histológicas aparecen primero en la piel, huesos y tejido cardiovascular (61). Desde la lactancia hay una pérdida progresiva de tejido adiposo y displasia ectodérmica, llegando a la alopecia completa. La vascularización subcutánea es muy aparente y la dentición se retrasa. Las articulaciones se van anquilosando por depósitos cálcicos, aparece una marcada osteoporosis y en las arterias placas ateromatosas. La facies es pequeña con rasgos muy finos, micrognatia e hipoplasia del malar. Cockayne: enfermedad neurodegenerativa con afectación neurológica, ocular, cutánea y musculoesquelética. Aparece hacia los 3-4 años de vida y su esperanza de vida es muy reducida. Neurológicamente presentan disfunción cerebelosa con ataxia, hidrocefalia normotensiva, retraso mental, microcefalia, espasticidad y sordera. El crecimiento se enlentece con pérdida de tejido adiposo de la cara, dando aspecto senil, incluso caquéctico. Desarrollan dermatitis por sensibilidad a la luz solar, con rash facial, despigmentación y atrofia de las zonas expuestas. Otras manifestaciones que suelen mostrar son el prognatismo, abundantes caries dentales, pérdida del cabello, hipertensión, calcificaciones vasculares, tórax corto, extremidades frías y cianóticas por trastornos en la regulación vasomotora.

Rothmund-Thomson: también conocido por «nanismo con distrofia ectodérmica» o «poiquilodermia congénita». Presentan un hipocrecimiento con microcefalia e hipotricosis. Las lesiones cutáneas evolucionan del eritema a las teleangiectasias, cicatrices, pigmentación irregular y atrofia. Las manos y pies son pequeños con hiperqueratosis y onicodistrofia. Muy característica es su predisposicón a la malignización, especialmente sarcomas osteogénicos (ver capítulo IV). 3. Manifestaciones oftalmológicas En todos ellos pueden aparecer cataratas, siendo en el Rothmund-Thomson de aparición más tardía. En el síndrome de Hutchinson-Gilford se puede desarrollar un exoftalmos relativo, ectropion y angioesclerosis retinianas. En el síndrome de Cockayne, los niños suelen presentar los globos oculares hundidos, con opacidades corneales, pobre respuesta pupilar , fotofobia, cataratas, retinitis pigmentaria y atrofia óptica que puede llevar a la ceguera (61). 3.16. SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI 1. Concepto Síndrome congénito de etiología desconocida, descrito por primera vez por Rubinstein y Taybi en 1963, con una incidencia muy baja (aproximadamente 600 casos), aunque es más frecuente en la zona de Ontario. Denominado también «síndrome dígitofacio-mental», ya que está caracterizado por retraso mental y del crecimiento, expresión facial típica y alteraciones en los dedos (62). 2. Manifestaciones generales La sintomatología comienza en el período prenatal y neonatal con infecciones recurrentes del tracto respiratorio y distress, alergias, bajo peso al nacer y polihidramnios. Neurológicamente, casi el 100% de los pacientes presentan un retraso en el desarrollo motor, del lenguaje y social. El retraso mental suele ser intenso con microcefalia y hallazgos anormales en el electroencefalograma. La expresión facial muestra un aspecto sonriente debido al conjunto de alteraciones que suelen aparecer. Las más frecuentes son: el hipertelorismo (83%), epicantus, raíz nasal ancha con el extremo puntiagudo («nariz de loro»), cejas arqueadas y pobladas, la hendidura palpebral sigue una marcada desviación

Capítulo VI.

antimongoloide, alteración en la morfología y posiciones de los pabellones auriculares, paladar alto y arqueado, defectos dentales y asimetría facial . En cuanto a las manifestaciones musculoesqueléticas son típicos los pulgares de las manos anchos y con angulación radial. Todos los dedos muestran ensanchadas las falanges y el quinto dedo presenta clinodactilia. La microcefalia y la estatura y peso bajos son signos casi constantes. Otras alteraciones musculoesqueléticas son las alteraciones vertebrales (espína bífida, cifosis, lordosis y escoliosis), hipotonía, alteraciones del esternón o costillas, alta incidencia de fracturas, fontanela anterior grande o con retraso del cierre de la misma. El hirsutismo aparece en el 75% , sobre todo en las extremidades. En la piel es frecuente la formación de queloides y las manchas café con leche. Los niños suelen presentar hipospadias, pene angulado y descenso incompleto o retardado de los testículos. Las infecciones del tracto urinario son frecuentes por los defectos congénitos del mismo. La esperanza de vida es menor que en la población normal, generalmente por alteraciones respiratorias y cardíacas como ductus persistente, coartación de aorta, cardiomiopatía, cor pulmonale y defectos de conducción cardíaca. 3. Manifestaciones oftalmológicas Las manifestaciones oftalmológicas aparecen en la mayoría de los casos de Rubinstein-Taybi y son muy diversas. En el 71% de los casos aparece estrabismo, errores refractivos en el 56%, obstrucción del conducto nasolacrimal y ptosis. Son muy frecuentes las disfunciones de la retina (de hasta el 78% en algunas series estudiadas), con alteraciones de los potenciales evocados y el electrorretinograma (62). Otras manifestaciones son las cataratas congénitas, queratitis, leucomas corneales, coloboma y glaucoma congénito. Debido a la alta frecuencia de las alteraciones oculares, estos pacientes precisan revisiones oftalmológicas periódicas. 3.17. SÍNDROME DE STICKLER (ARTROOFTALMOPATÍA PROGRESIVA HEREDITARIA) 1. Concepto y manifestaciones generales Se trata de una enfermedad autosómica dominante, caracterizada por una artropatía progresiva, miopía alta, desprendimiento de retina, cambios degenerativos articulares, displasia epifisaria, aplana-

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miento facial y alteraciones cardíacas. En una única familia puede encontrarse una amplia variabilidad en la expresión del síndrome y algunos individuos de esa familia pueden mostrar sólo algunos de los hallazgos característicos. Un significativo porcentaje de estos individuos tienen la anomalía de Pierre Robin (paladar hendido, mandíbula pequeña y desplazamiento posterior de la lengua) (ver anteriormente en este capítulo). Estos pacientes son diagnosticados en la infancia por su vulnerabilidad a problemas graves respiratorios y a dificultades en la alimentación, pero aquellos que sólo tienen alteraciones oftalmológicas suelen no ser reconocidos hasta épocas más tardías. Aunque la artropatía puede no ser sintomática inicialmente, estos niños presentan frecuentemente alteraciones radiográficas de huesos largos y articulaciones (63). 2. Manifestaciones oculares Las manifestaciones oculares son no sólo frecuentes sino también severas y hacen peligrar la visión. La afectación más común es la miopía, de elevado grado, y se asocia frecuentemente con acúmulos pigmentarios alrededor de los vasos retinianos. Hay una elevada incidencia de desprendimiento de retina. Se puede también encontrar, aunque con menos frecuencia, anomalías en el ángulo, ectopia lentis, cataratas, ptosis y estrabismo (64). 3.18. SÍNDROME DE WEILL-MARCHESANI 1. Concepto y manifestaciones generales En 1932, Weill, mientras describía una serie de pacientes con síndrome de Marfan, publicó que 1 de cada 8 pacientes tenían una talla baja y unos dedos cortos y gruesos, así como, cristalinos subluxados. Sin embargo, no fue hasta 1939 cuando Marchesani informó de la coincidencia de las características descritas en un síndrome diferente que ahora lleva el nombre de ambos autores. El síndrome de Weill-Marchesani (síndrome de esferofaquia-braquimorfia o dismorfodistrofia congénita mesodérmica tipo braquimórfica) presenta herencia autosómica recesiva y ocupa el tercer lugar en frecuencia de las causas hereditarias de luxación cristaliniana, después del síndrome de Marfan y la homocistinuria. Los varones y las mujeres se afectan por igual. Los portadores reflejan el síndrome de una forma incompleta: presentan un hábito pícnico de talla baja pero no afectación ocular. Los pacientes presentan una inteligencia normal. Los principales hallazgos se limitan al sistema esquelético y a los ojos (65).

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

El sistema musculoesquelético muestra una braquimorfia característica; viene marcada por una estatura corta, músculos bien desarrollados, un tórax toneliforme y fuertes músculos en la cintura. Las manos son cortas y en forma de pala, con dedos recortados, nudillos prominentes y articulaciones interfalángicas nudosas. Las manos, los dedos y las muñecas muestran una limitación marcada a los movimientos tanto activos como pasivos. Estos hallazgos están presentes desde jóvenes y aunque son característicamente braquimórficos, estos pacientes no pueden clasificarse como verdaderos enanos. No se ha encontrado ninguna anormalidad bioquímica en los huesos, ni ninguna alteración específica histológica en el tejido conectivo. 2. Manifestaciones oftalmológicas Los hallazgos oculares constituyen la parte más prominente e incapacitante de la enfermedad. La alteración ocular que primero se manifiesta es una miopía, entre moderada y muy alta. Estos pacientes sólo alcanzan niveles de visión de 0,3 ó menos, a pesar de la graduación. El cristalino tiene reducidos los diámetros vertical y horizontal y tiene ligeramente aumentado el diámetro anteroposterior, con lo cuál, tiende a la esfericidad. Este cristalino pequeño y redondo está habitualmente subluxado y puede moverse hacia abajo, anteriormente o posteriormente e incluso rotar sobre su propio eje. Normalmente se forman cataratas. Se ha demostrado que tras su extracción, estos cristalinos miden aproximadamente 7 mm de diámetro (normal son 9 mm) y tiene reducido su peso en un 25%. La consecuencia más grave de la luxación cristaliniana es el glaucoma, que puede sobrevenir por distintos mecanismos lenticulares. El desplazamiento anterior del cristalino origina episodios repetidos de bloqueo pupilar con cierre angular secundario y el desarrollo de sinequias anteriores periféricas. Otros autores apuntan que el desplazamiento inferior del cristalino puede originar un aumento de la presión intraocular, bien sea por la irritación del cuerpo ciliar y la sobreproducción de humor acuoso o bien, por el desplazamiento mecánico anterior de la porción inferior del iris y el cierre angular secundario en ese área. La luxación completa del cristalino a la cámara anterior produce una forma muy severa de glaucoma. Otros mecanismos que se han propuesto como explicación de la aparición del glaucoma incluyen, por un lado, la hipoplasia del cuerpo ciliar con un estrechamiento mecánico del ángulo y por otro, algún caso que se ha descrito de ángulo camerular anterior anormal que contiene numerosas fibras pigmentadas, que se extienden desde la raíz del iris hasta la malla trabecular del cuerpo ciliar y la línea de

Schwalbe. Las fibras zonulares están alargadas y son irregulares, de forma que tras la extracción cristaliniana podrían contribuir a la aparición de un glaucoma por bloqueo pupilar. Por último, aunque se han descrito retinopatías pigmentarias y degeneraciones coroideas asociadas al síndrome de Weill-Marchesani, estos hallazgos no se consideran que estén relacionados (65). El diagnóstico diferencial de la ectopia lentis incluye, el Síndrome de Marfan, la homocistinuria, la hiperlisinemia, la deficiencia de sulfito-oxidasa, la sífilis congénita, un traumatismo y el síndrome de WeillMarchesani. Algunos como la hiperlisinemia y la deficiencia de sulfito-oxidasa, son practicamente inexistentes en la clínica diaria, mientras otros se pueden diferenciar fácilmente del síndrome de Weill-Marchesani debido a la apariencia braquimórfica característica de éste ultimo. 4. FRACTURAS DE LA CARA Y CRANEOFACIALES Son frecuentes y afectan sobre todo al hombre (agresión, accidentes deportivos y de circulación). Suelen ser complejos por los numerosos huesos que componen el macizo facial y la afectación concomitante, de partes blandas y nobles órganos sensoriales. FRACTURAS DEL ÁREA ZIGOMÁTICA Son las más frecuentes de la zona media de la cara, entre un 60-70%. Afectan al malar, maxilar superior, la órbita y apófisis zigomática temporomalar, que forma la parte anterior del ángulo inferoexterno de la órbita y que se relacionan con el nervio infraorbitario. Estas fracturas son la consecuencia de un traumatismo directo, o bien asociadas a desuniones cráneo-faciales Lefort II y III. Los signos funcionales son dolor, epístaxis homolateral, hipoestesia infraorbitaria y diplopia. Al examen se aprecia una equimosis periorbitaria, aplastamiento del pómulo (malar), descenso del globo ocular, anomalía del pliegue palpebral externo (oblicuidad antimongoloide de la hendidura y pseudoptosis), pero sobre todo un notable edema, que puede enmascarar todos estos signos. Las complicaciones orbitarias están presentes en el 25-30% de los casos, ya que se prolonga la fractura al suelo de la órbita. Esto provoca un enoftalmos secundario a la disminución del volumen orbitario y a la hernia músculo-grasa en el seno maxilar. Todo ello da lugar a una diplopia en la mirada hacia arriba.

Capítulo VI.

La luxación en la órbita de una parte del malar puede excepcionalmente dar lugar a una proptosis (66). FRACTURA AISLADA DEL SUELO DE LA ÓRBITA (FRACTURA POR BLOW-OUT) Son provocadas por un traumatismo directo del globo ocular por un objeto contundente que aumenta la presión orbitaria, rompiéndose el suelo ya que es la pared más débil Las esquirlas óseas y elementos propios de la órbita se hunden en el seno maxilar. Epístaxis, diplopia por imposibilidad de la elevación, hematoma palpebral, enoftalmos y alteraciones de la sensibilidad infraorbitaria, son los síntomas más evidentes (67,68). DESUNIONES CRÁNEO-FACIALES Separan la zona media de la base del cráneo. Ocurren tras un trauma violento y pueden ocasionar una brecha osteo-meníngea. Se afectan con gran frecuencia los elementos intra-orbitarios y el nervio infraorbitario. En función de la línea de la fractura se distinguen varios tipos: Lefort I, II (desunión intermedia, la más frecuente) y III (desunión cráneo-facial alta). Los dolores difusos, hipoestesia infraorbitaria y diplopia pasan a un segundo plano por el estado de shock. El hematona en gafas con hemorragias subconjuntivales y el lagrimeo bilateral son síntomas evocadores. La zona media de la cara está aplastada. Son frecuentes un enoftalmos y una limitación de la mirada en la elevación. Es preciso explorar la posible existencia de una sección del nervio óptico (abolición de la función visual, arreflexia pupilar fotomotora directa y consensual (en el ojo adelfo) y conservación del reflejo consensual tras la estimulación del ojo adelfo). Las heridas del globo ocular y de sus anexos son posibles. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO Tras un traumatismo de cierta violencia, los huesos propios de la nariz se fracturan y se hunden el etmoides y el suelo del seno frontal. El edema naso-orbitario puede enmascarar las deformaciones y cerrar los párpados. Un telecantus entraña un acortamiento de la hendidura palpebral con descenso de su extremidad interna (falsa ptosis). El enoftalmos es más raro. Cuando existe diplopia se explica por la incarceración del contenido intra-orbitario a nivel de las paredes internas o por la afectación de la polea del oblicuo superior.

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FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS Dos complicaciones de gran importancia debemos de tratar con urgencia: la proptosis progresiva, asociada a una disminución de la motilidad ocular y a una disminución de la visión, secundaria a una hemorragia en el cono muscular retrobulbar, y la llamada sección «fisiológica» del nervio óptico (compresión, inflamación y/o isquemia a nivel del canal óptico), que nos obliga a una descompresión de urgencia. Se puede observar diplopia por incarceración de la vaina músculo-aponeurótica en el foco de fractura (69). BIBLIOGRAFÍA 1. Pemberton IW, Freeman JM. Craniosynostosis: A rewiew of experience with forty patients with particular reference to ocular aspects and comments on operative indications. Am J Ophthalmol 1962; 54: 641650. 2. David JP, Poswillo D, Simpson D. The craniosynososes: Causes, Natural history and Management. New York, Springer, 1982. 3. Jones KL, Cohen MM Jr. The Crouzon syndrome. J Med Genet 1973; 10: 398-405. 4. Kreiberg S. Crouzon syndrome. Aclinical and roentgen-cephalometric study. Scan J Plast Reconstr Surg (Suppl) 1981; 18: 28-30. 5. David CJ, Sheen R. Surgical correction of Crouzon syndrome. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 334-340. 6. Wartenberg R. Progressive facial hemiatrophy. Arch Neurol Psychiat 1945; 54: 75. 7. Brain WRB: Diseases of the Nervous System, ed 5. London: Oxford Univ. Press, 1956; 627. 8. Collins ET: Case with symmetrical congenital notches in the outer part of each lower lid and defective development of the malar bones. Trans Ophthalmol Soc UK 1990; 20: 190. 9. Franceschetti A, Klein D: The mandibulo-facial dysostosis: a new hereditary syndrome. Acta Opthalmol 1949; 27: 143. 10. Rogers BO: Berry-Treacher Collins syndrome: A review of 200 cases. Br J Plast Surg1964; 17: 109. 11. Duke-Elder S: System of Ophthalmology, Vol 3, Normal and Abnormal Development. Part 2. Congenital Deformities. St. Louis: Mosby, 1964. 12. Goldenhar M: Associations malformatives de l’oeil et de l’oreille, en particulier le syndrome dermoide epibulbaire-appendices auriculaires-fistula auris congenita et ses relations avec la dysostose mandibulo-faciale. J Genet Hum 1952; 1: 243. 13. Sugar HS: Oculovertebral dysplasia syndrome of Goldenhar. Am J Ophthalmol 1966; 63: 678. 14. Schultz G, Wendler Pf, Weseley AC: Ocular dermoids and auricular appendages. Am J Ophthalmol 1967; 63: 938. 15. Streiff EB: Dismorphie mandibulo-faciale (tête d’oiseau) et alterations oculaires. Ophthalmologica 1950; 120: 79.

182

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16. Françoise J: A new syndrome: Dyscephalia with bird face and dental anomalies, nanism, hypotrichosis, cutaneous atrophy, microphthalmia and congenital cataract. Arch Ophthalmol 1958; 60: 842. 17. Falls HF, Schull WJ: Hallermann-Streiff syndrome: A dyscephalia with congenital cataracts and hypotrichosis. Arch Ophthalmol 1960; 63: 490. 18. Robin P: La chute de la base de la langue considerée comme una nouvelle cause de gêne dans la respiration pharyngienne. Bull Acad Med Par 1923; 89: 37. 19. Smith JL, Cavanaugh JJ, Stowe FC: Ocular manifestations of the Pierre Robin syndrome. Arch Ophthalmol 1960; 63: 984. 20. Smith JL, Stowe FC: The Pierre Robin syndrome: A review of 39 cases with emphasis on associated ocular lesions. Pedriatics 1961; 27: 128. 21. Waardenburg PJ. Remarkable facts in human albinism and leukism. Assen, Van Gorcum, 1970. 22. Weyers H, Thier CJ: Malformations mandibulofaciales et délimitation d’un syndrome oculo-vertebral. J Genet Hum 1958; 7: 143. 23. Weyers H: Contribution à la sémiotique et la génétique de la dysostose mandibulo-faciale unilaterale. J Genet Hum 1956; 5: 89. 24. Duke-Elder S: System of Ophthalmology, Vol 3, Normal and Abnormal Development. Part 2. Congenital Deformities. St. Louis: Mosby, 1964. 25. Spitalny LA, Fenske HD. Hereditary osteoonychodysplasia. Am J Ophthalmol 1970; 70: 604-608. 26. Falconer MA, Cope CL: Fibrous dysplasia of bonewith endocrine disorders and cutaneous pigmentation (Albright’s disease). Q J Med 1942; 11: 121. 27. Moore RT: Fibrous dysplasia of the orbit. Br J Ophthalmol 1969;13: 321. 28. Mortada A: Fibrous dysplasia of the orbital bones. Br J Ophthalmol 1961;45: 737. 29. Altman RD, Johnston CC, Khairi MRA et al: Influence of disodium etridonate on clinical end laboratory manifestations of Paget’s disease of bone (osteitis deformans). N Engl J Med 1973; 289: 1379. 30. Jaffe H: Metabolic, Degenerative and Inflammatory Diseases of Bones and Joints. Philadelphia: Lea & Febiger, 1972. 31. Nagant DE, Deuxchaisnes C, Krane SM: Paget’s disease of bone: Clinical and metabolic observations. Medicine 1964; 43: 233. 32. Whyte MP, Magill HL, Fallon MD, et al: Infantile hypophosphatasia: Normalization of circulating bone alkaline phosphatase activity followed by skeletal remineralization. J Pediatr 1986; 108: 82-88. 33. Fallon MD, Teitelbaum SL, Weinstein RS, et al: Hypophosphatasia: clinicopathologic comparison of the infantile, childhood and adult forms. Medicine 1984; 63: 12-24. 34. McKusick VA: Heritable Disorders of Connective Tissue. St. Louis: Mosby, 1972. 35. Ruedeman AD: Osteogenesis imperfecta congenita and blue sclerae. Arch Ophthalmol 1953; 49: 6. 36. Jaffe Hl: Metabolic, Degenerative and Inflammatory Diseases of Bones and Joints. Philadelphia: Lea & Febiger, 1972. 37. McKusick VA: Heritable Disorders of Connective Tissue. St. Louis: Mosby, 1972.

38. Jaffe Hl: Metabolic, Degenerative and Inflammatory Diseases of Bones and Joints. Philadelphia: Lea & Febiger, 1972. 39. Ellis PP, Jackson WE: Osteopetrosis. Am J Ophthalmol 1962; 53: 943. 40. Johnston CC, Lavy N, Lord T, et al: Osteopetrosis. Medicine 1968; 47: 149. 41. Mackey DA, Butteny RG, Wise GM, Denton MJ. Description of X-linked megalocornea with identification of the gene locus. Arch Ophthalmol 1991; 109: 829833. 42. Brodsky MC, Keppen LD, Rice CD, Ranells JD. Ocular and systemic findings in the Aarskog syndrome. Am J Ophthalmol 1990; 109: 450-456. 43. Pizio HF, Scott MH, Richard JM. Tortuosity of the retinal vessels in Aarskog syndrome. Ophthalmic Genet 1994; 15: 37-40. 44. Blodi FC: Developmental anomalies of the skull affecting the eye. Arch Ophthalmol 1957; 57: 593. 45. Blank CE: Apert’s syndrome: Observations on a British series of thirty-nine cases. Ann Hum Genet 1960; 24: 151. 46. Seelenfreund M, Gartner S: Acrocephalosyndactyly (Apert’s syndrome). Arch Ophthalmol 1967; 78: 8. 47. Temtamy SA. Carpenter`syndrome: Acrocephalopolysyndactyly. An autosomal recessive sybdrome. J Pedriatr 1966; 69: 111-120. 48. Newman SA. Ophthalmic features of craniosynostosis. Neurosurg Clin North Am 1991; 2: 587-610. 49. Tahvanainen E, Norio R, Karila E, et al. Cohen syndrome gene assigned to the long arm of chromosome 8 by linkage analysis. Nat Genet 1994; 7: 201-204. 50. Cohen MM Jr. A new syndrome with hypotonia, obesity, deficiency, and facial, oral, ocular, and limb anomalies. J Pediatr 1973; 83: 280-284. 51. Warburg M, Pedersen SA, Horlyk H. The Cohen syndrome; retinal lesions and granulocytopenia. Ophthalmic Pediatr Genet 1990; 11: 7-13. 52. Tasker WG, Mastri AR, Gold AP: Chondrodystrophia calcificans congenita (dysplasia epiphysealis punctata): Recognition of the clinical picture. Am J Dis Child 1970; 119: 122. 53. Green JS , Parfrey PS, Harnett JD, et al. The cardinal manifestations of Bardet-Bield syndrome, a form of Laurence-Moon-Bield syndrome. N Engl J Med 1989; 321: 1002-1009. 54. Jacobson SG, Borruat FX, Apathy PP. Patterns of rod and cone dysfunction in Bardet-Bield syndrome. Am J Ophthalmol 1990; 109: 676-688. 55. Riise R. Visual function in Laurence-Moon-Bardet-Bield syndrome. A survey of 26 cases. Acta Ophthalmol (Suppl) 1987; 182: 128-131. 56. Cross HE, Jensen AD: Ocular manifestations in the Marfan’s syndrome and homocystinuria. Am J Ophthalmol 1973; 75: 405. 57. Ramsey MS, Fine BS, Shields JA, Yanoff M: The Marfan’s syndrome: A hystopathologic study of ocular findings. Am J Ophthalmol 1973; 76: 102. 58. Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al. Prader-Willi Syndrome: Consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993; 91: 398-402. 59. Cassidy SB. Prader-Willi syndrome. J Med Genet 1997; 34: 917-923.

Capítulo VI.

60. Lindor NM, Furuichi Y, Kitao S, Shirnamoto A, Arndt C, Jalal S. Rothmund-Thomson syndrome due to REC Q4 helicasa mutations: report and clinical and molecular comparisons with Bloom syndrome and Werner syndrome. Am J Med Genet 2000; 90: 223-228. 61. Badame AJ. Progeria. Arch Dermatol 1989; 125: 540544. 62. van Genderen MM, Kinds GF, Riemslag FC, Hennekam MC. Ocular features in Rubinstein-Taybi syndrome: investigation of 24 patients and review of the literature. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1177-1184. 63. Stickler GB, Belau PG, Fartell FJ, et al. Hereditary progressive arthro-ophthalmopathy. Mayo Clin Proc 1965; 40: 433-436. 64. Blair NP, Albert DM, Liberfarb RM, et al. Hereditary progressive arthro-ophthalmopathy of Stickler. Am J Ophthalmol 1979; 88: 876-880. 65. Jensen AD, Cross HE, Paton D: Ocular complications in the Weill-Marchesani syndrome. Am J Ophthalmol 1974; 77: 261. 66. Adamo AK, Pollick SA, Lauer SA, et al. Zygomaticorbital fractures: historical perspective and current surgical management. J Craniomaxillofac Trauma 1995; 1: 26-42. 67. Gilbard SM, Mafee MF, Lagouros PA, Langer BG: Orbital blow-out fractures. Ophthalmology 1985; 92: 1523. 68. Elsas T, Anda S: Orbital CT in the management of blow-out fractures of the orbital floor. Acta Ophthalmol 1990; 68: 710. 69. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Comprehensive management of panfacial fractures. J Craniomaxillofac Trauma 1995; 1: 43-50.

VI.2. ENFERMEDADES MUSCULARES María D. García-Manzanares, José I. Belda, Manuel Díaz-Llopis

1. MIOPATÍAS MITOCONDRIALES La primera descripción de una miopatía con mitocondrias anormales en las fibras musculares fue hecha por Luft en 1962 (1). Estos pacientes se caracterizan por tener debilidad muscular y mitocondrias morfológicamente anormales. La microscopía electrónica de las fibras musculares, especialmente en la región subsarcolémica, revela una presencia excesiva de mitocondrias. Estas mitocondrias son anormales en forma y tamaño. Si se tiñen las secciones de músculo con tricrómico de Gomori modificado y se examinan mediante microscopio óptico, se ven las zonas subsarcolémicas teñidas de rojo brillante. Esto da a las fibras un aspecto roto o «ragged»; así pues, se las conoce como fibras rojo-desestructuradas o «ragged red fibers». Hay

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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enfermedades en las que las mitocondrias pueden ser morfológicamente anormales, y funcionalmente normales, y por el contrario, en otras la morfología puede ser normal y su metabolismo anormal. En muchos casos el defecto mitocondrial no se restringe al tejido muscular, sino que diversos órganos pueden estar implicados, o incluso tratarse de un defecto sistémico (2). 1.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Desde el punto de vista clínico, las miopatías mitocondriales forman un grupo particularmente heterogéneo. Pueden manifestarse a cualquier edad, desde el nacimiento hasta los sesenta años. Aunque se han descrito varios modos de herencia, en la mayoría de los pacientes la herencia no ha sido establecida. El DNA mitocondrial (Mt-DNA) tiene herencia materna, lo que explica por qué la transmisión de algunas enfermedades mitocondriales no puede ser predecida mediante genética mendeliana (3). La debilidad muscular puede ser generalizada o puede manifestarse como un síndrome de cinturas, un síndrome fascio-escapulo-humeral, como oftalmoplejía externa progresiva o como un trastorno distal. Es de señalar que muchos pacientes se fatigan con un ejercicio muscular relativamente suave. Esta intolerancia al ejercicio puede preceder en meses o incluso años a la debilidad muscular. En este grupo de enfermedades debe medirse los sustratos energéticos: la glucosa y el lactato (que suele estar elevado) (4). La mayoría de las miopatías mitocondriales sólo han sido descritas en uno o en unos pocos pacientes, los cuales han mostrado aspectos clínicos marcadamente diferentes; por esta circunstancia, clínicamente es difícil diagnosticar una miopatía mitocondrial; como mucho puede sospecharse y, en definitiva, sólo el examen morfológico y bioquímico de la biopsia del músculo puede confirmar el diagnóstico. Aparte del músculo suele haber otros sistemas implicados y observarse, por ejemplo, retardo de crecimiento, catarata congénita, hipoglucemia, etc. El sistema nervioso central también suele estar implicado; en este caso puede que los signos de afección cerebral predominen sobre los musculares (encefalomiopatías mitocondriales). 1.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS Las enfermedades mitocondriales asociadas a anomalías oculares están representadas en la tabla 1. La atrofia óptica de Leber se caracteriza por poseer unas mitocondrias morfológicamente normales, y clínicamente por una atrofia óptica progresiva.

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

Tabla 1. Desórdenes de posible origen mitocondrial Enfermedad

Hallazgos oftalmológicos

• Oftalmoplejía externa crónica progresiva

Ptosis, oftalmoplejía

• Síndrome de Kearns-Sayre

Ptosis, oftalmoplejía, retinopatía pigmentaria

• Síndrome de mioclonus, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome «stroke-like» (MELAS)

Ceguera cortical, hemianopsia

• Enfermedad de MERRF (epilepsia mioclónica asociada a «ragged-red fibres»)

Atrofia óptica

• Enfermedad de Zellweger (Síndrome cerebro-hepato-renal)

Opacidad corneal, anormalidades de ángulo, degeneración retiniana, cataratas, estrabismo

• Enfermedad de Leigh (encefalopatía necrotizante subaguda)

Nistagmus, atrofia óptica, estrabismo

Se ha asociado a un déficit, al menos, de una enzima mitocondrial (5). Este cuadro se caracteriza por una pérdida brusca de visión que ocurre entre la segunda y tercera década de la vida, afectando fundamentalmente a varones jóvenes (aunque en un 14% afecta a mujeres). La herencia sigue una línea materna: si la madre es portadora y padece la enfermedad, se afectan clínicamente el 50% de los hijos varones y el 2435% de las mujeres; si la madre es sólo portadora padecen la enfermedad el 50% de los hijos varones y el 8-15% de las mujeres, aunque el 100% de las mujeres pasen a ser portadoras. Durante la fase aguda, oftalmoscópicamente puede observarse hiperemia y telangiectasias de los capilares retinianos peripapilares y edema de las fibras del nervio óptico. La microangiopatía puede observarse también en las mujeres portadoras que no manifiestan clínicamente la enfermedad. La visión central se pierde rápidamente, con agudezas visuales de 1/10 a movimiento de manos. La pérdida de visión puede acompañarse de cefaleas intensas. Tras varias semanas se produce una atrofia progresiva del nervio óptico, haciéndose menos obvia la angiopatía. En el campo visual aparece bilateralmente un escotoma central absoluto en las áreas de fijación. Además de la afectación oftalmológica, se afectan el sistema musculoesquelético, el músculo cardiaco, y se produce una distonía progresiva con degeneración estriada. No existe un tratamiento que haya demostrado su eficacia en la enfermedad. En el síndrome de mioclonus, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome “stroke-like” (MELAS) en ocasiones se producen infartos de todo el sistema visual, que originan hemianopsias o ceguera cortical (2).

La enfermedad de Leigh es una encefalomiopatía necrotizante subaguda infantil. Han sido demostrados déficits en la citocromo C oxidasa o en el metabolismo del trifosfato de tiamina (4). Aunque existe una gran variabilidad clínica en esta enfermedad, lo habitual es que los niños presenten retraso psicomotor, dificultad para la alimentación y fallecimiento por dificultades respiratorias. A nivel ocular pueden presentar oftalmoplejía progresiva, alteraciones de los reflejos pupilares, atrofia óptica, nistagmus y estrabismo (6). La enfermedad de MERRF (epilepsia mioclónica asociada a «ragged-red fibers») no tiene una herencia mendeliana, sino materna. Este hecho apoya que la enfermedad sea debida a un defecto primario del metabolismo mitocondrial (2). Las manifestaciones oculares de la enfermedad son habitualmente ocultadas por otros problemas neurológicos, como ataxia, demencia, debilidad, y ataques mioclónicos. La atrofia óptica es probablemente la manifestación oftalmológica más frecuente. La enfermedad de Zellweger (Síndrome cerebrohepato-renal) es una enfermedad que se trasmite de forma autosómico recesiva, que puede ser debida a un defecto en la porción inicial de la cadena de transporte de electrones (7). Los niños afectos presentan hipotonía, malformaciones faciales, y una combinación de anomalías neurológicas, hepáticas, renales, cardiacas, esqueléticas y oculares. Los pacientes heterocigotos presentan opacidades lenticulares con condensaciones corticales curvilíneas, observables tras dilatacion pupilar máxima. Estas características pueden ser útiles para detectar al paciente portador. Otras manifestaciones oculares que han sido descritas

Capítulo VI.

incluyen: opacidades corneales, microftalmos, distrofia retiniana, hipoplasia del nervio óptico, y anomalías en el ángulo con glaucoma. 2. TRASTORNOS MIOTÓNICOS. ENFERMEDAD DE STEINERT Los trastornos miotónicos son enfermedades neuromusculares hereditarias no relacionadas entre sí (8). Todas tienen en común la presencia de miotonía (tabla 2), que se define como una prolongación de la contracción muscular más allá de su margen normal, con un retraso de la relajación. 2.1. DISTROFIA MIOTÓNICA: MANIFESTACIONES SISTÉMICAS La distrofia miotónica, también llamada enfermedad de Steinert, es probablemente una de las enfermedades neuromusculares más frecuentes en los países occidentales. Se trata de una enfermedad de herencia autosómico dominante, cuyo gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 19 (9). Los primeros síntomas suelen comenzar entre los 15 y los 30 años de edad, afectándose varios órganos y sistemas (tabla 3). La debilidad muscular y la atrofia son especialmente frecuentes en la cara y en la musculatura distal de las extremidades. La debilidad de los músculos orbiculares es mayor que la debilidad de los otros músculos faciales, dando a la cara un aspecto característico: existe una falta de expresión facial, ptosis, atrofia de los músculos maseteros y temporales, y la boca está abierta debido a la caída de la mandíbula. Muchos pacientes hablan con voz nasal y disártrica. Se observa calvicie frontoparietal de forma constante en el varón y más raramente en la mujer. Se estima que el 40% de los pacientes presenta retraso mental. Otros hallazgos sistémicos son trastornos gonadales, anomalías electrocardiográficas, y dificultades respiratorias y de deglución. Los pacientes con distrofia miotónica son un grupo de alto riesgo en los procedimientos anestésicos, presentando en ocasiones hipertermia maligna. A pesar de los cambios histopatológicos, casi nunca es necesario realizar una biopsia del músculo para llegar al diagnóstico, puesto que este queda establecido mediante el examen clínico. La existencia de marcadores del ADN en el brazo corto del cromosoma 19 (región de ADN inestable específica) ha hecho posible el diagnóstico presintomático de la enfermedad con una fiabilidad superior al 97% (9). El análisis de los marcadores del ADN ligados al gen DM ha hecho posible, además, efectuar diagnóstico prenatal de esta enfermedad a las parejas que los

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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Tabla 2. Enfermedades asociadas con miotonía • Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert); autosómica dominante • Miotonía congénita: — Autosómica dominante (enfermedad de Thomsen) — Autosómica recesiva (Becker) • Parálisis periódica familiar, autosómica dominante: — Forma hiperkaliémica (paramiotonía congénita de Eulenburg) — Forma hipokaliémica • Condrodistrófica miotónica (síndrome de Schwartz-Jampel);autosómica recesiva. soliciten. La evolución de la enfermedad en las familias afectadas puede poner de manifiesto el fenómeno de anticipación genética: un inicio más precoz y un incremento de la severidad clínica en generaciones sucesivas. 2.2. DISTROFIA MIOTÓNICA: MANIFESTACIONES OCULARES La ptosis leve o moderada es frecuente, pero en ocasiones los párpados ptósicos pueden interferir con la visión. La blefaritis es común y suele asociarse con queratitis o secreción lacrimal reducida. La motilidad ocular puede estar normal o severamente limitada, pero los tests de ducción forzada son típicamente normales. A veces podemos encontrar una oftalmoplejía externa simétrica (10). Las anomalías en el cristalino son altamente específicas de la enfermedad: Mediante lámpara de hendidura puede identificarse una catarata muy característica, en forma de árbol de Navidad. Las opacidades blancas o coloreadas son principalmente subcapsulares permaneciendo relativamente preservada la parte central del cristalino, por tanto no suele interferir con la visión. La incidencia de esta catarata aumenta con la edad; en los pacientes de mas de 50 años es casi del 100% (11). La hipotonía ocular se halla presente en casi el 30% de los pacientes (12). La presión intraocular baja es debida a una disminución en la producción de humor acuoso, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Se han descrito múltiples anomalías pupilares, aunque en la mayoría de los casos las pupilas reac-

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

Tabla 3. Principales anomalías en la distrofia miotónica Músculos esqueléticos

Debilidad y atrofia de los músculos temporal, masetero, faciales, elevador de los párpados, del paladar, de la faringe, esternocleidomastoideo, del diafragma y distales de las extremidades; miotonía al cerrar el puño y tras la percusión de las eminencias tenar e hipotenar, de los músculos extensores de los antebrazos y de las pantorrillas.

Músculo cardíaco

Arritmias (auriculares, ventriculares); defectos de conducción (intervalo PR prolongado, QRS alargado).

Músculos lisos

Esófago (disfagia); colon (dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, raramente megacolon); vesícula biliar (clculos biliares); cuerpo ciliar (baja tensión intraocular).

Ojo

Cristalino (catarata característica); retina (cambios de pigmentación periféricos, electroretinograma anormal)

Piel

Calvicie frontoparietal, especialmente en los hombres; menos frecuente y menos marcada en las mujeres

Glándulas endocrinas

Atrofia testicular; páncreas (hipersecreción de insulina tras la administración de glucosa, anomalías en la prueba de tolerancia a la glucosa, raramente diabetes clínica); tiroides (muy rara vez hipo o hipertiroidismo).

Cerebro

Bajo coeficiente intelectual; retraso mental en la forma neonatal; hipersomnia

Esqueleto

Hiperostosis frontal interna; hiperostosis difusa; senos frontales agrandados; silla turca pequeña.

Pulmones

Hipoventilación alveolar

cionan normalmente a la luz. Los procesos ciliares son más cortos de lo normal, y al microscopio óptico el epitelio ciliar está vacuolado y tiene una membrana basal engrosada. La mácula y la retina periférica también muestran cambios pigmentarios, aunque no suelen afectar a la agudeza visual (13). Las lesiones maculares están a nivel del epitelio pigmentario de la retina, y muestran una apariencia clínica similar a las llamadas «distrofias en patrón». El electroretinograma muestra anomalías en la mayoría de los pacientes, con una onda b atenuada y una sensibilidad a la luz reducida en el sistema de bastones (14). 3. MIASTENIA GRAVIS La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular. Se caracteriza por la variabilidad de la debilidad muscular, que

empeora o está provocada por el ejercicio del músculo o de los grupos musculares implicados, mientras que el descanso la mejora. La localización y el curso clínico de la debilidad muscular es muy variable. La patogénesis de la MG no se conoce por completo. Normalmente, el impulso nervioso causa la liberación de acetilcolina al espacio intersináptico que, posteriormente, se difunde por este espacio y contacta con los receptores de acetilcolina que se encuentran en los pliegues postsinápticos de la placa motora. La acción de la acetilcolina se ve interrumpida por la enzima acetilcolinesterasa, que la hidroliza a ácido acético y colina. En la MG esta transmisión neuromuscular se ve perjudicada debido a una disminución del número de receptores de acetilcolina (sólo 2030% de la cantidad normal) (15). Además, el espacio intersináptico se ensancha y el número de pliegues postsinápticos también se reduce. Debido a la reducción del número de receptores de acetilcolina ya no es posible que concentraciones de acetilcolina normales tengan un efecto adecuado. Por lo tanto, los

Capítulo VI.

receptores ya no se estimulan y la polarización de la membrana de la fibra muscular no tiene lugar. Por lo tanto, los anticolinesterásicos tendrán un efecto favorable en la MG porque inhiben la inactivación de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa, permitiendo la disponibilidad de más acetilcolina después de un impulso nervioso. 3.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS La MG puede comenzar a cualquier edad, aunque su aparición es más frecuente en la tercera década de la vida. La mayoría de los autores coinciden en que es tres o cuatro veces más prevalente en mujeres que en hombres (16). La debilidad de los músculos extraoculares es la primera manifestación de esta enfermedad en un 60% de los pacientes. También puede comenzar con fenómenos bulbares (en un 20% de los casos), o con debilidad muscular en las extremidades. Por lo general se asume que los primeros signos pueden ser precipitados por el ejercicio muscular excesivo, enfermedades infecciosas, cirugía o puerperio, así como por emociones fuertes y tensión. La enfermedad afecta más a los miembros superiores que a los inferiores, y a los músculos proximales más que a la musculatura distal. Los reflejos son siempre normales. La atrofia muscular como consecuencia de la denervación, solo ocurre en un 10% de los pacientes. El diagnóstico de la MG está basado en la historia del paciente (fluctuación de la debilidad muscular) y en la comprobación de su capacidad muscular después del ejercicio, el cual provoca o bien agrava la debilidad muscular. Existe una variedad de pruebas que pueden sugerir o confirmar el diagnóstico. Se han encontrado anticuerpos séricos contra los receptores de acetilcolina en aproximadamente el 90% de los pacientes con MG (17). Estos anticuerpos son muy específicos de la miastenia. No obstante, pueden no estar presentes; esto ocurre en alrededor de la mitad de los pacientes con MG ocular. También puede ayudar al diagnóstico la administración de anticolinesterásicos (prueba atropina-neostigmina) descrita en la tabla 4, aunque la prueba más utilizada es la del edrofonio (tabla 5), que es un anticolinesterásico de más corta duración que la neostigmina. La electrofisiología resulta de utilidad para respaldar el diagnóstico. La biopsia de músculo suele ser normal. El tratamiento de la MG consiste en la administración de antícolinesterásicos, siendo el de elección bromuro de piridostigmina. En los pacientes mayores de 50 años con miastenia generalizada grave debe considerarse añadir al tratamiento la prednisona. Si la dosis de prednisona supera los 50 mg puede añadirse azatioprina. Si no se consigue una remisión en el

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Tabla 4. La prueba de atropinaneostigmina 1. Administrar 0,5 mg. de atropina. Esperar 5 minutos. Si la debilidad muscular mejora, entonces se trata de un efecto placebo. 2. Administrar 1,5-2,0 mg. de neostigmina (metilsulfato) -i.m. Si la prueba es positiva la debilidad muscular mejora o desaparece al cabo de 5-10 minutos. Este efecto durará de una hora a una hora y media. 3. Si la prueba es negativa; repítase al final del día después de haber realizado ejercicio muscular intenso.

plazo de un año, está indicada la timectomía para aquellos pacientes entre 10 y 40 años de edad con miastenia generalizada, independientemente de si respondieron o no al tratamiento con anticolinesterásicos. La timectomía lleva a remisión en un plazo de 3 años al 30% de los pacientes, mientras que sólo en el 10% de los casos esto ocurre espontáneamente (18). El curso de la enfermedad a menudo es errático y difícil de predecir. Fluctúa espontáneamente, pero también puede estar influenciado por enfermedades infecciosas, factores endocrinos (menstruación, embarazo, menopausia), medicamentos (diazepan, fenitoína, neomicina, estreptomicina, propranolol, etc.) o emoción y tensión. Por lo general, la enfermedad alcanza su máxima expresión al cabo de 3 a 5 años, a partir de los cuales la clínica se estabiliza. La miastenia neonatal merece un comentario aparte. La presentan un 12% de los niños nacidos de madres miasténicas. La aparición de los primeros signos oscila entre varias horas y 3 días después del nacimiento. Existe debilidad muscular generalizada y dificultad para succionar y tragar, así como llanto débil. Tabla 5. La prueba de Edrofonio (Tensilón) 1. Administrar una dosis de 0,4 mg de atropina, para bloquear los efectos muscarínicos viscerales. 2. Administrar 2 mg de edrofonio, como prueba de efectos indeseables, que si no se presentan en 1 minuto, permite aplicar el resto de la dosis hasta completar 10 mg. Se espera una respuesta casi inmediata pero de corta duración, aproximadamente 3 minutos.

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

A veces también pueden observarse ptosis, estrabismo y debilidad facial. Es importante reconocer las alteraciones respiratorias puesto que pueden llevar a la muerte del niño. Los signos suelen desaparecer al cabo de varias semanas o a veces incluso dos meses. El tratamiento consiste en cuidados generales, administración de anticolinesterásicos y ventilación asistida si es preciso. 3.2. MANIFESTACIONES OCULARES Aparecen en aproximadamente el 90% de pacientes con miastenia generalizada (19). La visión doble suele ser el primer síntoma de la afección de los músculos extraoculares. Al principio, acostumbra a ocurrir por la tarde después de un fatigoso día de trabajo e inicialmente, desaparecer la mañana siguiente; sin embargo, gradualmente el paciente comienza a notar que la visión doble ocurre más a menudo, aumenta durante el día, y sigue incluso después de haber dormido toda la noche a la mañana siguiente. Los síntomas más frecuentes son la ptosis y la diplopía, que empeoran a últimas horas del día. La ptosis puede ser de uno o de los dos párpados; y si es bilateral es casi siempre asimétrica y fluctuante. La pupila nunca se encuentra afecta. En un 40% de los casos los síntomas miasténicos se limitan a los músculos extraoculares (20). La debilidad muscular a menudo puede ser identificada o provocada al solicitar un esfuerzo adicional en los músculos implicados, de cuatro formas: • Se le podría pedir al paciente que mirara lateralmente o hacia arriba como mínimo durante medio minuto para precipitar la ptosis y la diplopía. • Según algunos autores, un modo aún mejor de evidenciar la ptosis es pedirle que realice una abducción de los ojos. • También puede desencadenarse diplopía al provocar un nistagmus optocinético durante 1 minuto. Este tipo de nistagmus se desencadena si se muestra al paciente una serie de barras verticales en movimiento delante de los ojos, así de produce un nistagmus con una fase lenta en la dirección del movimiento, y una fase rápida en la dirección contraria. • La ptosis a veces puede ser inducida haciendo que el paciente mire a una luz intensa. 3.2.1. Miastenia gravis ocular La miastenia ocular es una forma localizada de miastenia, de curso relativamente benigno, en la que están afectados clínicamente sólo los músculos extraoculares, el elevador del párpado superior y el orbicular de los párpados. Transcurridos dos años desde el inicio de los síntomas, en un 44-53% de los casos se gene-

raliza. La MG ocular tiene unas características propias que la diferencian de otras oftalmoplejías externas: 1) Fluctuación a lo largo del día; 2) Periodos de remisión y exacerbación; 3) Afectación ocular asimétrica con diplopía prominente, y 4) Respuesta al Tensilón. Sin embargo puede haber problemas en el diagnóstico: 1) Cuando se trata de una oftalmoplejía completa con poca fluctuación; 2) Si no se detectan anticuerpos anticolinesterasa (ausentes en el 50% de los casos de MG ocular); 3) Si no hay una respuesta clara al Tensilón; y 4) Si el electromiograma es normal (21). Aunque con las medicaciones anticolinesterásicas se puede diagnosticar la miastenia ocular, a menudo ni esta medicación ni otras opciones terapeúticas utilizadas en la miastenia generalizada pueden resolver completamente la ptosis ni la diplopía. El tratamiento más eficaz es la oclusión de un ojo con parche; las lentes prismáticas no suelen ser eficaces y la cirugía de los músculos extraoculares y párpados está contraindicada, por el curso impredecible y fluctuante de la diplopía y la ptosis (22). Los pacientes de edad avanzada con miastenia ocular pueden responder muy bien a la prednisona si los resultados obtenidos con los métodos habituales son insuficientes (23). 4. MIOPATÍAS CONGÉNITAS Las miopatías congénitas forman un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen ser hereditarias (24). El tipo de herencia es casi siempre autosómico dominante, aunque existen casos esporádicos y otros con herencia autosómico recesiva. La mayoría de estas enfermedades tienen una causa genética todavía sin explicar. La miodiferenciación ocurre de forma anormal en estos individuos, con lo que se produce un aumento del porcentaje de fibras musculares del tipo I (rojas, de contracción lenta) y una disminución de las del tipo II (blancas, de contracción rápida). La clasificación de estas enfermedades se hace según los hallazgos histopatológicos de la biopsia muscular (tabla 6). 4.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS El cuadro clínico de la mayoría de las miopatías congénitas es casi idéntico. Antes del nacimiento hay signos de que el niño padece una miopatía: la madre menciona que ha notado movimientos fetales reducidos durante el embarazo. El feto tiene dificultad en tragar en algunas miopatías congénitas, lo cual puede dar lugar a un hidramnios. Los niños muestran una marcada hipotonía marcada inmediatamente después de nacer, y una debilidad muscular de predominio inferior. A esta clínica suele asociarse la luxa-

Capítulo VI.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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Tabla 6. enfermedades neuromusculares congénitas Miopatías Congénitas • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Enfermedad del core central Miopatía Centronuclear Desproporción congénita del tipo de fibras Enfermedades congénitas con depósito de lipidos Enfermedades congénitas mitocondria-lípidoglucógeno Miopatía con inclusiones en huella dactilar o finger print Pérdida focal de estriación Enfermedad con minicores Enfermedad con multicores Miopatía con lisis de miofibrillas Miopatía con inclusiones que contienen grupos sulfídricos Miopatía miotubular Miopatía nemalínica (miopatía rod-body) Miopatía con cuerpos reductores Miopatía sarcotubular Atrofia de fibras tipo 1 y estructuras miotubulares Hipoplasia de fibras tipo 1 y rasgos miasténicos Hipotrofia de fibras tipo 1 con núcleos centrales

ción congénita de cadera y contracturas musculares. En algunas miopatías congénitas, hay debilidad de la musculatura facial y/o extraocular (tabla 7) pero estos pacientes nunca aquejan visión doble (25). El cráneo a menudo es largo y estrecho, con paladar ojival, aun-

Otras enfermedades neuromusculares congénitas • Distrofia cerebromuscular congénita (Fukuyama) • Miopatía distal congénita • Distrofia miotónica congénita • Miopatía congénita con anomalías mitocondriales • Miopatía congénita con contracturas (Bethlem -Van Wijngaarden) • Deficiencia congénita de fosfofructoquinasa • Miotonía congénita: — Tipo autosómico dominante (Thomsen) — Tipo autosómico recesivo (Becker) • Neuropatía sensitivomotora hereditaria congénita • Miastenia congénita • Atrofía muscular espinal infantil (enfermedad de Werdnig-Hoffmann)

que pueden aparecer otras anomalías esqueléticas. Casi siempre tienen una inteligencia normal o buena. Las manifestaciones clínicas suelen ser no progresivas, o muy lentamente progresivas, aunque algunos pacientes pueden fallecer por fallo respiratorio.

Tabla 7. Miopatías congénitas asociadas con debilidad de los músculos faciales y/o extraoculares Enfermedad • • • • • • • • • • •

Enfermedad del core central Miopatía centronuclear Desproporción congénita del tipo de fibras Pérdida focal de estriación Miopatía miotubular Enfermedad con mininicores Enfermedad con multicores Miopatía con lisis de miofribillas Miopatía nemalínica(miopatia rod-body) Miopatía con cuerpos reductores Miopatía sarcotubular

Músculos faciales

Músculos extraoculares

+ – + – + + + + + + +

– + – + + – + + – + –

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

Tabla 8. Manifestaciones oculares de algunas miopatías congénitas Miopatía Sin • • • • • •

Ptosis Debilidad Debilidad MEO facial

enfermedad del SNC: Centronuclear Multicore Desproporción congénita Central Core Nemalínica Cuerpos reductores

+ + raro raro muy raro +

+ +/– raro + raro +

+ +

+ +

Con enfermedad del SNC: • Tipo Fukuyama • Síndrome Walker-Walburg 4.2. MANIFESTACIONES OCULARES

Las manifestaciones oculares de este variado grupo de enfermedades se describen en la tabla 8. De entre todas las miopatías congénitas destacamos por su importancia oftalmológica: 4.2.1. Enfermedad de Fukuyama Se trata de una distrofia muscular congénita de herencia autosómica recesiva, con afectación predominante de la musculatura proximal. Aunque la enfermedad es más prevalente en Japón, también se han visto casos en población caucásica. La patogenia es por el momento desconocida. Se asocia a alteración del Sistema Nervioso Central (SNC), con retraso psicomotor, convulsiones, ceguera cortical y muerte en la infancia. En la TC cerebral puede observarse retraso de la mielinización de la en la sustancia blanca cerebral. Los hallazgos oftalmológicos más frecuentes son la debilidad del músculo orbicular, estrabismo, alta miopía, cataratas polares anteriores, nistagmus, atrofia o hipoplasia del nervio óptico y degeneración corioretiniana con lesiones «retinosquisis-like» o desprendimiento de retina. No aparece oftalmoplejía en el curso de esta enfermedad (26).

Otros Cataratas Hipertermia maligna

Alta miopía, atrofia coroidea y óptica Alteraciones retina, microftalmía, coloboma

malidades cerebrales incluyen un IV ventrículo dilatado, malformación de Dandy-Walker (quiste retrocerebelloso por aumento del IV ventrículo), hipoplasia del vermis cerebeloso e hipoplasia o ausencia del cuerpo callosum y del septum pelucidum. Las manifestaciones oculares consisten en una diferenciación anómala de la retina con coloboma en el 100% de los casos, vítreo hiperplásico primario persistente, pliegues retinianos, desprendimiento de retina, hipoplasia del nervio óptico, atrofia de la capa interna de la retina, pobre desarrollo de fotoreceptores, y alteraciones del epitelio pigmentario de la retina, que dan a la retina periférica una apariencia de «moteado de leopardo» (28. La microftalmia suele presentarse en la mitad de los casos, y la cámara anterior puede estar ausente o mostrar una anormalidad de Peters. La córnea puede estar opacificada. También se ha descrito la presencia de catarata. Actualmente se piensa que el SWW incluye casos que antes se describían como síndrome o displasia oculo-cerebro-muscular. 5. MIOPATÍAS METABÓLICAS, NUTRICIONALES Y ENDOCRINAS 5.1. MIOPATÍAS METABÓLICAS 5.1.1. Parálisis periódicas

4.2.2. Síndrome de Walker-Warburg (SWW) Es un trastorno autosómico recesivo, de causa genética desconocida, con una supervivencia media de 9 meses. Se trata de una miopatía congénita con malformaciones congénitas del cerebro y oculares (27). El SWW cursa con agiria difusa, es decir, anomalías en el tamaño de las circunvoluciones cerebrales. Las anor-

El potasio participa en varios pasos de la contracción muscular. Las parálisis periódicas son un grupo variado de enfermedades a menudo caracterizadas por anomalías en la concentración extracelular de potasio. Además de las parálisis periódicas autosómicas dominantes hay formas no familiares o esporádicas (tabla 9). Se distingue entre las parálisis periódicas hipopotasémica, hiperpotasémica y normopotasémica.

Capítulo VI.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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Tabla 9. Clasificación parálisis periódicas Parálisis periódicas hereditarias

Parálisis periódicas esporádicas

• Parálisis periódica hipopotasémica familiar, el tipo más frecuente

• Parálisis periódica hipopotasémica asociada a tirotoxicosis • Pérdida de potasio a resultas de: — Hiperaldosteronismo — Trastornos gastrointestinales — Laxantes — Diuréticos (p.e. acetazolamida) — Regaliz — Carbenoxolona sódica

• Parálisis periódica hiperpotasémica familiar (adinamia episódico hereditaria; paramiotonia congénita)

• Parálisis periódica hiperpotasémica adquirida: — Enfermedad de Adison — Trastornos de la función renal — Espironolactona

• Parálisis periódica normopotasémica familiar

Las parálisis periódicas se caracterizan por episodios transitorios de parálisis flácida, especialmente de los músculos de las extremidades, que ocurren habitualmente tras el reposo después del ejercicio, el sueño, las exposición al frío, una dieta rica en carbohidrátos, el ayuno, la intoxicación etílica y la ingesta de potasio. La recuperación de estos episodios es completa pero algunos pacientes pueden desarrollar gradualmente debilidad muscular permanente. La ausencia de disfución autonómica y de los pares craneales es útil para el diagnóstico diferencial con las enfermedades neruomusculares. No obstante, se han descrito muchas variaciones y desviaciones de estos modelos clínicos, que además suelen ser diferentes en cada familia en particular. La superposición de signos entre estas condiciones es tal que suele ser imposible diferenciarlas en base a datos clínicos (29). En la tabla 10 se describen las formas oculares de estos trastornos. 5.1.1.1. Parálisis periódicas hipopotasémicas familiares Es la forma más frecuente de todas las parálisis periódicas. Los músculos extraoculares están típicamente respetados. El retraso en el cierre palpebral es la alteración ocular que se describe con mayor frecuencia (30) La ptosis puede encontrarse en pacientes con debilidad de la musculatura facial. La imposibilidad para abrir los ojos después de un cierre forzado de los párpados puede ser un precursor de parálisis (31). El diagnóstico puede confirmarse determinando la

concentración de potasio sérico durante un ataque o mediante las alteraciones electrocardiográficas. 5.1.2. Hipertemia maligna La hipertemia maligna (HM) es un trastorno hereditario autosómico dominante del metabolismo del músculo, caracterizado clínicamente por episodios de hipermetabolismo. Se ha observado que los paciente con distrofia miotónica y otras miopatías poco frecuentes, tienen un riesgo más elevado de HM. La etiopatogenia parece ser debida a un exceso de liberación de calcio dentro del mioplasma. La HM se ha asociado al uso de anestésicos inhalados, anestésicos locales del grupo amida, y a algunos relajantes musculares, sobre todo el Halotano y la Succinilcolina. La forma fulminante de la enfermedad se presenta con fiebre alta, contracción muscular generalizada, colapso cardiovascular, acidosis metabólica y mioglobinuria con fallo renal agudo, normalmente en el curso de una intervención quirúrgica (32). Las manifestaciones oculares más características de esta enfermedad son la ptosis y el estrabismo (33). El tratamiento de elección son las medidas de soporte vital, y el fármaco de elección es el dantrolene sódico (34). 5.1.3. Enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos Estos pacientes rara vez presentan alteraciones de la motilidad ocular. Clínicamente, suelen cursar con

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

Tabla 10. Parálisis periódicas: manifestaciones oftalmológicas Músculos extraoculares

Cara

Otros

ptosis++ miotonía

débiles+

débil+

debilidad ascendente

Etnias orientales con tiroxicosis pérdida de K+; toxicidad a regaliz

débil+

débiles+

débil

deplección de K+ por orina o tracto g.i.

Hiperpotasémica

Autosómica dominante

retraso cierre palpebral

mirada fija, miotonía

Hiperpotasémica secundaria

Fallo renal o adrenal, diuréticos con retención de K+

débil+

débiles+

Normopotasémica

Autosómica dominante (muy rara)

Tipo

Herencia o etiología

Párpados

Hipotasémica

Autosómica dominante

Hipopotasémica secundaria

dolor inducido con el ejercicio y debilidad muscular, debido a rabdomiolisis. Ocasionalmente las consecuencias de estos defectos metabólicos pueden verse en los ojos (p.e. vacuolización del epitelio pigmentario del iris), pero son habitualmente subclínicos. 5.2. MIOPATÍAS NUTRICIONALES La enfermedad celíaca produjo un caso de alteraciones oculomotoras en un niño cuyo síntomas desaparecieron después de una dieta libre de gluten (34). El síndrome de Bassen-Kornzweig está producido por un déficit en la absorción de vitaminas lipídicas y liposolubles, especialmente la vitamina E. Las manifestaciones clínicas incluyen acantosis, retinopatía pigmentaria y manifestaciones neurológicas (35). Las alteraciones oculomotoras son: nistagmus, oftalmoplejía pseudointernuclear, movimientos sacádicos anormales y una ptosis alternante característica con caída del párpado del ojo abductor.

miotonía puede preceder a debilidad miokimia

problemas cardíacos peor que debilidad sólo músculos extremidad

vador tras la fase congestiva de la oftalmopatía tiroidea (32). El síndrome de Cushing se caracteriza por un acúmulo de lípidos en las fibras musculares tipo I. La administración de corticosteroides locales o sistémicos puede provocar ptosis u otros signos de debilidad en la musculatura ocular. La tetania es la única complicación muscular importante del hipoparatiroidismo, así el oftalmólogo puede encontrarse a un paciente con síntomas bulbares y cataratas. 6. SÍNDROME DE KEARNS-SAYRE En 1958, Kearns y Sayre describieron un síndrome consistente en oftalmoplejía, degeneración pigmentaria de la retina y bloqueo cardíaco atrio-ventricular completo (36). En los años siguientes, se vio claro que estos tres síntomas formaban parte de la enfermedad neuromuscular oculocraniosomática, también denominada oftalmoplejía plus, síndrome de Kearns-Sayre (SKS) o síndrome de Kearns-Shy.

3. MIOPATÍAS ENDOCRINAS La tiroxicosis puede complicarse con una parálisis periódica hipopotasémica, mientras que tanto el hipo como el hipertiroidismo comparten la clínica de debilidad muscular de la miastenia gravis. En la enfermedad de Graves la ptosis se explica por una desinserción de la aponeurosis del ele-

6.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Esta enfermedad puede manifestarse a cualquier edad aunque suele iniciarse a finales de la infancia o en la pubertad. La manifestación inicial es la presencia de debilidad de los músculos del cuello, de los

Capítulo VI.

músculos proximales y/o distales de las extremidades o de la musculatura de las cinturas escapular y pelviana. También hay una cierta debilidad de los músculos faciales. El inicio precoz de la enfermedad suele asociarse a retraso mental y a retardo del crecimiento. También pueden observarse ataxia cerebelosa y sordera neural. Muchos pacientes padecen trastornos endocrinos tales como disfunción hipofisaria, retardo puberal, amenorrea, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo e hiperaldosteronismo. La cifra de proteínas en LCR está aumentada. Los hallazgos neuropatológicos cerebrales incluyen vacuolización de la sustancia blanca y de varios núcleos (pálidos, núcleos rojos, núcleos vestibulares). Esta encefalopatía espogiforme puede ponerse de manifiesto mediante la tomografía computerizada. El diagnóstico se basa en la presencia de fibras musculares con mitocondrias anormales «ragged red fibers» en la biopsia muscular, que también pueden observarse en pacientes sin debilidad muscular (37). El número de fibras anormales puede oscilar del 1 al 25%; no existe correlación entre el número de fibras «ragged red» y el grado de afectación. Las mitocondrias son anormales no solo en las fibras musculares, sino también en cerebelo, hígado, glándulas sudoríparas y otros tejidos. Bioquímicamente se ha descrito una delección desde las Kilobases 1,3 a 8,0 (38). La delección afecta a subunidades de enzimas de fosforilación oxidativa y a algunos genes del RNA de transporte (tRNA), y por tanto se afecta la síntesis de proteínas mitocondriales en general. La mayoría de los casos aparecen por mutaciones espontáneas, aunque han sido descritos casos de herencia autosómico dominante (39). Ello puede explicarse por el hecho de que el DNA mitocondrial se cree que tiene transmisión materna. En algunos pacientes con SKS, de ha detectado un déficit del coenzima Q10 (coQ) en el suero y músculos. Este coenzima es esencial para el proceso normal de respiración mitocondrial. El tratamiento con el coQ ha mejorado el metabolismo del piruvato, la función cardíaca, la tolerancia al ejercicio, etc., pero no ha sido efectivo en mejorar la oftalmoplejía ni la ptosis, ni la retinopatía (40). La implantación de un marcapasos puede estar indicada si se objetivan graves trastornos de conducción. 6.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS La ptosis ocular suele ser la primera manifestación de la enfermedad, y es característicamente bilateral, y a menudo asimétrica (41). El paciente suele mostrar una inclinación compensatoria de la cabeza. La ptosis a menudo es completa, y es la principal causa de discapacidad en estos pacientes.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

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Tabla 11. Manifestaciones clínicas del Síndrome de Kearns-Sayre Síntomas cardinales Oftalmoplejía externa, de inicio en la infancia Degeneración pigmentaria de la retina Defectos en la conducción cardiaca Aumento de proteínas en el líquido cefaloraquídeo Defectos en las mitocondrias del músculo Encefalopatía espongiforme Historia familiar negativa Manifestaciones asociadas Estatura corta Sordera Ataxia cerebelosa Miopatía «descendente» de la cara y extremidades Inteligencia «border-line» Encefalograma enlentecido Meningitis aséptica Radiculopatía desmielinizante Diabetes mellitus/coma cetoacidótico Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Anomalías esqueléticas y dentales Edema corneal La limitación de los movimientos oculares es normalmente simétrica e insidiosa, pero el paciente no suele quejarse de diplopía, debido al lento desarrollo de la oftalmoplejía. El músculo recto interno es el más afecto de los músculos extraoculares, y si aparece un estrabismo, lo más común es la exotropía. La dificultad para la mirada hacia arriba aparece antes que la de la mirada hacia abajo, y ello obliga al paciente a adoptar una postura con el mentón levantado. La musculatura intraocular nunca se afecta. La retinopatía pigmentaria se diferencia de la retinitis pigmentosa (RP) en los siguientes aspectos: Mientras que la RP tiende a afectar la periferia de la retina, en el SKS se afecta sobre todo al polo posterior, adoptando una apariencia en «sal y pimienta», parecido al que se puede observar en pacientes afectos de rubéola congénita. A diferencia de la RP, los pacientes con SKS no desarrollan cataratas posteriores subcapsulares, palidez del disco, ni atenuación de la vascularización retiniana. Existe en el SKS una afectación peripapilar llamada «esclerosis coroidea», debido a que los vasos coroideos se hacen visibles por la atrofia del epitelio pigmentario de la retina (42). El electroretinograma puede ser normal o mostrar unas ondas a y b mínimamente atenuadas (43).

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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

La disminución de la agudeza visual y la ceguera nocturna, tienden a ser más leves que en la RP. El pronóstico de la afectación visual en el SKS es generalmente benigno, a excepción de la ptosis. El manejo de la ptosis debe ser quirúrgico, cuando ésta limite el campo visual. Sin embargo, la debilidad de los músculos orbiculares y un pobre reflejo de Bell predisponen al paciente a sufrir queratitis de exposición en el postoperatorio. 7. DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS MIOPATÍAS OCULARES El término «distrofia muscular» implica cambios posnatales genéticamente determinados, que debilitan al músculo normalmente desarrollado. La enfermedad de Duchenne o distrofia muscular pseudohipertrófica es la forma más común y severa de todas las distrofias. Se produce por una anomalía en el cromosoma Xp21, que conlleva un déficit en la producción de un RNA mensajero y de la producción de la proteína distrofina. Sin embargo ni la enfermedad de Duchene, ni su forma más leve, la enfermedad de Becker muestran alteraciones oculares importantes (44). Tabla 12. Enfermedades que pueden estar asociadas con oftalmoplejía externa progresiva

Entre las distrofias musculares que sí que producen manifestaciones oftalmológicas destacan la distrofia ocular o miopatía de Kiloh y Nevin y la distrofia oculofaríngea. 7.1. DISTROFIA OCULAR O MIOPATÍA DE KILOH Y NEVIN El inicio de la distrofia ocular puede darse a cualquier edad pero es más habitual entre los 20 y 30 años (45). El primer signo suele ser la ptosis por lo que el paciente tiende a inclinar la cabeza hacia atrás y a arrugar la frente para compensar. La implicación de los músculos extraoculares se da de un modo tan insidioso y la progresión de la debilidad es tan lenta que el paciente no se queja nunca de visión doble. Al cabo de muchos años puede que también se vea implicada la musculatura facial, seguida de la del cuello, tronco y músculos de la porción proximal del brazo. La creatinkinasa sérica (CK) puede estar aumentada ligera o moderadamente. Es muy probable que se trate de un síndrome más que de una enfermedad propiamente dicha, debido al hecho de que existen tanto la forma autosómica recesiva como la dominante; también se han descrito casos esporádicos y algunos pacientes han mostrado una sensibilidad anormal al curare. 7.2. DISTROFIA OCULOFARÍNGEA

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

Distrofia ocular Distrofia oculofaríngea Encefalomiopatías mitocondriales Miopatía miotubular Miopatía centronuclear Pérdida focal de estriación Enfermedad multicore Distrofia miotónica Polimiositis (rara) Miositis ocular Déficit de carnitina Miastenia gravis Miopatía ocular con sensibilidad anormal al curare Neuropatías (diabetes mellitus; síndrome de Miller Fisher) Oftalmopatía de la enfermedad de Graves (oftalmopatía distiroidea) Parálisis bulbar juvenil progresiva (enfermedad de Fazio Londe) Deficiencia crónica de vitamina E (en la fibrosis quística) Trastornos nucleares y supranucleares (a menudo con otras degeneraciones sistémicas)

Se trata de una enfermedad hereditaria, con inicio entre la quinta y sexta décadas, que afecta fundamentalmente a la musculatura bulbar. La mayoría de los pacientes descritos provienen de una familia francocanadiense en la que la enfermedad parece ser autosómico dominante. La anatomía patológica muestra una reducción marcada del número de fibras musculares, con una degeneración marcada de las restantes, que presentan vacuolas marginales autofágicas y agregados intranucleares de inclusiones tubulares filamentosas. Estas inclusiones están presentes sólo en el 3 ó 5% de los núcleos (46). Tanto inclusiones intranucleares como las mitocondriales son específicas de esta enfermedad (47). La clínica consiste en la asociación de ptosis lentamente progresiva y disfagia. Es posible que a veces haya una leve participación de los músculos faciales. A pesar de su nombre, los músculos extraoculares se ven implicados en un estadio muy tardío, con la excepción del elevador de los párpados. En la literatura se han descrito otros pacientes con ptosis y disfagia, a veces asociados con leve afectación de la musculatura de la cintura escapular y pelviana y de los músculos distales de las extremidades inferiores.

Capítulo VI.

La terapia ocular de ambas enfermedades consiste en suspensorios para los párpados o en cirugía menor de la ptosis. No es raro ver que estos pacientes sufran problemas corneales, como ulceras y perforación, cuando la cirugía se realiza en un ojo sin un fenómeno de Bell adecuado. BIBLIOGRAFÍA 1. Luft R, Ikkos D, palmieri G, et al. A case of severe hypemetabolism of nonthyroidal origin with a defect in the maintenance of mitochondrial respiratory control: a correlated clinical, biochemical, and morphologic study. J Clin Invest. 1962; 41: 1776-1804. 2. DiMauro S, Bonilla E, Zeviani M, et al: Mitochondrial myopathies. Ann Neurol 1985; 17: 521. 3. Egger J, Wilson J. Mitochondrial inheritance in a mitochondrially mediated disease. N Engl J Med 1983; 309: 142-146. 4. Wilems JL, Monnens LAH, Tribels JMF, et al. Leigh´s encephalomyopathy in a patient with cytocrome C oxidase deficiency in muscle tissue. Pediatrics 1977, 60: 850-857. 5. Cagianut B, Rhyner K, Furrer W, Chenebli. Thiosulfatesulfur transferase (Rhodanase) in Leber´s hereditary optic atrophy. Lancet 1981; 2: 981-982. 6. Miyabayashi S, Ito T, Narisawa K et al. Biochemical study in 28 childrens with lactic acidosi in relation to Leigh´s encephalomyopathy. Eur J Pedriatr. 1985; 143: 278-283. 7. Goldfischer S, Moore CL, Johnson AB, et al. Peroxisomal an mitochondrial defects in the cerebro-hepatorenal syndrome. Science 1973; 182: 62-63. 8. Harper PS. Myotonic dystrophy. 2nd Ed. Sauders, London. 1989. 9. Pericak-Vance MA, Yamaoka LH, Assinder RIF, et al. Tighy linkage of apolipoprotein C2 to myotonic dystrophy on chromosome 19. Neurology. 1986; 36: 1418-1423. 10. Glaser JS. Infranuclear disorders of eye movements. In: Tasman W, Jaeger EA. (eds.) Clinical Ophthalmology. Vol 2, Ch 12, Philadelphia, JB Lippincott, 1993: 46. 11. Miller NR. Walsh and Hoyt´s Clinical Neuro-ophthalmology. 4th Ed. Vol 2. Baltimore, Williams & Wilkins; 1985: 794-803. 12. Hayasaka S, Kiyosawa M, Katsumata S, et al. Ciliary and retinal changes in myotonic dystrophy. Arch Ophthalmol. 1984; 102: 88-93. 13. Raitta C, Karli P. Ocular findings in myotonic dystrophy. Ann Ophthalmol, 1982; 14: 647-650. 14. Babel J. Ophthalmological aspects of myotonic dystrophy. In: Huber A, Klein D (eds) Neurogenetics and neuroophthalmology. Amsterdam, Elsevier/North Holland, 1981: 19. 15. Fambrough DM, Drachman DB, Satuyamurti S. Neuromuscular juction in myastenia gravis: decreased acetylcholine receptors. Science. 1973; 182: 293-295. 16. Diez-Tejedor E, Frank A, Cruz-Martinez A. Enfermedades de la unión neuromuscular (placa motora). En: Codina A (Ed.). Tratado de neurología. Madrid: ELA; 1994: 855-866.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

195

17. Toyka KV, Drachman DB, Griffen DE, et al: Myastenia gravis: study of humoral inmune mechanisms by passive transfer to mice. N Engl J Med. 1987; 316: 743-745. 18. Grob D, Bruner NG, Namba T. The natural course of myasthenia gravis and effect of therapeutic measures. Ann NY Acad Sci 1981; 377: 652-669. 19. Rivner MH, Swift TR. Electrical testing in disorders of neuromuscular transmission. In: Brown WF, Bolton CF (eds). Clinical electromyography. Boston: ButterworhHeinemann; 1993: 625-651. 20. Bever CT, Acquino AV, Penn HS, et al. Prognosis of ocular myasthenia. Ann Neurol. 1983; 14: 576-579. 21. Marzo ME, López-Fraile JL, Capablo JR, et al. Miastenia ocular: evolución clínica y estrategia terapéutica. Rev Neurol 1998; 26: 398-400. 22. Sergott RC. Myastenia gravis. En: The eye in systemic disease. Gold DH, Weingeist TA. (Eds) Lippincott. Philadelphia. 1990: 431-432. 23. Kupersmith MJ, Moster M, Bhuiyan S, et al. Beneficial effects of corticosteroids on ocular myasthenia gravis. Arch Neurol.1996; 53 (8): 802-804. 24. Engle AG, Banker BQ. Myology: Basic and clinical. New York, NY: Mc Graw-Hill; 1986. 25. Schochet SS. Diagnostic pathology of skeletal muscle and nerve. Norwald, Conn: Appleton-century-crofts; 1986. 26. Tsutsumi A, Uchida Y, Osawa M, et al: Ocular findings in Fukuyama-type congenital muscular dystrophy. Brain, 1989;11: 413. 27. Heggie P, Grossniklaus HE, Roessmann U, et al: Cerebro-ocular dysplasia–muscular dystrophy syndrome. Arch Ophthalmol 1987; 105: 520. 28. Barth RA, Pagon RA, Bunt-Milam AH: «Leopard spot» retinopathy in Warburg syndrome. Ophthalmic Paediatr Genet 1986; 7: 91. 29. Rigg J, Griggs RC. Diagnosis and treatment of the peiodic paralysis. Clin Neuropharmacol 1979; 4: 123. 30. Resnick JS, Engle WK. Myotonic lid lag in hypokaliemia periodic paralysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1967; 30: 47. 31. Sahaha FJ. Hyperkaliemic periodic paralysis: A genetic study, clinical observations and report of a new method of therapy. Ach Neurol 1965; 12: 145. 32. Marmor M. Malignant hypertermia. Surv Opthalmol 1983; 28: 117. 33. Sedwick LA, Romano PE. Malignant hypethermia, considerations for the opthalmoligist. Surv Opthalmol 1981; 25: 378. 34. Miller NR. Walsh and Hoyt´s clinical neuro-opthalmology. 4th ed. Vol 2. Baltimore, Williams & Wilkings, 1985: 803-807. 35. Muller DPR, Lloyd JK, Wolff OH. Vitamin E and neurological function. Lancet 1983: 225-228. 36. Kearns TP, Sayre GP: Retinitis pigmentosa, external ophthalmoplegia, and complete heart block. Arch Ophthalmol 1958; 60: 280. 37. Mitsumoto H, Aprille JR, Wray SH,et al. Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO): Clinical, morphologic and biochemical studies. Neurology 1983; 33: 452. 38. Moraes CT, De Mauro S, Zeviani M, et al. Mitochondrial DNA deletions in progressive external ophthalmoplegia and Kearns-Sayre syndrome. N Engl J Med 1989; 320: 1293.

196

Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

39. Eagle RC Jr., Hedges TR, Yanoff M. The Kearns-Sayre syndrome: A light and electron microscopic study. Trans Am Ophthalmol Soc 1982; 80: 218. 40. Ogasahara S, Nishikawa Y, Yorifuji S, et al: Treatment of Kearns-Sayre syndrome with coenzyme Q10. Neurology 1986; 36: 45. 41. Walsh FB, Hoyt WF. Clinical Neuro-Ophthalmology, vol 2, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. 42. Mc Kechnie NM, King M, Lee WR. Retinal pathology in the Kearns-Sayre syndrome. Br J Ophthalmology. 1985; 69: 63. 43. Leveille AS, Newell FW. Autosomal dominant KearnsSayre syndrome. Ophthalmology 1980; 87: 99.

44. Wilichowski E, Krawczad M, Seemanova E, et al. Genetic linkage study between the loci for Duchenne and Becker muscular dystrophy and nine X-chromosomal DNA marked. Hum Genet. 1987; 75: 32-40. 45. Schmalbruch H: The muscular dystrophies. In Mastaglia FL, Walton J (eds): Skeletal Muscle, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982: p 235. 46. Schochet SS. Diagnostic pathology of skeletal muscle and nerve. Norwalk, Conn: Applenton-CenturyCrofts; 1986. 47. Coquet M, Vallat JM, Vital C et al: Nuclear inculsions in oculopharyngeal dystrophy: An ultrastructural study of six cases. J Neurol Sci 1983; 60: 151.