Vergleich mit Deutschland •
In Deutschland drei anerkannte Richtungen – Verhaltenstherapie (VT) – Psychoanalyse (PA) – tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TFP)
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Gesprächspsychotherapie (nach Rogers) anerkannt, jedoch nicht von Kasse bezahlt
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Autogenes Training, Jacobsonsche Muskelrelaxation und Hypnose im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung
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Stationär auch Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie und systemische Familientherapie als Kassenleistung Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Überwindung der Schulenvielfalt •
Methodenvielfalt eklektizistische und integrative Ansätze
(z.B. Dynamische Gruppenpsychotherapie, Gestalttheoretische Psychotherapie, Integrative Gestalttherapie, Integrative Therapie, NLP)
Überwindung der Schulenvielfalt und -grenzen •
Ruf nach empirisch-wissenschaftlicher Absicherung von Theorien und Wirksamkeit der Behandlung in letzten Jahrzehnten lauter geworden Metatheorien von Psychotherapie (z.B. Orlinsky & Howard, 1987; Orlinsky et al., 2004; Grawe, 1995, 1999, 2005; Grawe et al., 1994)
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Überwindung der Schulenvielfalt Grawe (1995) traditionelle Psychotherapieschulen = „Psychotherapeutische Theorien 1. Generation“ – Theorien ermöglichten Schaffung einer reichhaltigen empirischen Faktenbasis – Feststellung von Fakten aber mit Erklärung und Interpretation vermischt – Erklärungskraft der einzelnen Theorien nimmt mit Akkumulation empirischer Ergebnisse ab
„Psychotherapeutische Theorien 2. Generation“ ( n-ter Generation) – Neue Theorien (post hoc) anhand der neuesten empirischen Datenlage – Lösen Ursprungstheorien in dem Maße ab, in dem sie Gesamtheit der Fakten besser erklären können
Suche nach unifying theory für Erklärung und Behandlung Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence-Based Practice & ESTs
Hintergrund •
Wirksamkeit (und Risiko) psychologischer Behandlung aus wissenschaftlicher, gesundheitspolitischer und ethischer Perspektive eminent wichtig
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Relevante Fragestellungen betreffen (vgl. Westmeyer, 2000) – Wirksamkeit selbst (Warum überhaupt wirksam? Wirkfaktoren [allgemein/spezifisch]? Wirksame Elemente einer Intervention? Bei welchen Störungen und Störungsprozessen? Empirisch gestützte Indikationen?) – Anwendung (Effektivität im Versorgungsalltag? Patientenzufriedenheit, Akzeptanz von Behandlern? Richtlinien für die Praxis?) – Wissenschaftliche Basis/Methode (Verschiedene Verfahren durch gemeinsame Basis begründbar [ Meta-Theorien]? Welche Strategie/Methode der empirischen Fundierung von Interventionen?) Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidenzbasierung psychologischer Interventionen •
Wirksamkeitsforschung seit 1950ern, Meta-Analysen seit 1970ern
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Ab 1993: – APA Task Force on Psychological Intervention Guidelines – APA Division 12 (Clinical Psychology) Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
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Richtlinien für Evidenzbasierung psychologischer Interventionen Empirically Supported Therapies (ESTs) Interventionen identifizieren, die nachweislich (störungsspezifisch) wirksam sind
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Vereinheitlichung/Schaffung von Standards durch Initiativen Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence-Based Practice in Psychology (EBPP) •
2005: Gründung der APA Task Force on Evidence-Based Practice „Evidence-based practice in psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences.“ (APA Task Force on Evidence-Based Practice, 2006)
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EBPP – ist patientenorientiert – dient der Verbreitung wirksamer Behandlungen – wendet empirisch untersuchte Prinzipien in Diagnostik, Fallkonzeption, in Fragen der therapeutischen Beziehung und in der Intervention an
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EBPP verwandt mit EBM (Evidence Based Medicine) – was ist EBM?
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence Based Medicine „Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.“ (Sackett et al, 1996)
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EBM bedient sich im Bereich der Medizin empirisch abgesicherter diagnostischer Tests und Interventionen im Rahmen von Prävention, Behandlung und Rehabilitation
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Entwicklung der EBM reicht zumindest bis in 1950er zurück (Ansätze des systematischen medical decision making)
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Programmatische Verbreitung der EBM im englischsprachigen Raum ab 1980ern/90ern (1995 erste deutschsprachige Publikation) Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence Based Medicine Paradigmenwechsel • Vorhandene empirische Evidenz soll Kliniker in Entscheidungen unterstützen ( Schließen der Kluft zwischen Forschung und Praxis) •
Unsystematisch gesammelte klinische Erfahrung soll durch Empirie ergänzt werden
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Betrifft Bewertung von – Prognosen – Diagnostischen Tests – Wirksamkeit von Behandlungen
macht systematische und rigorose Forschung notwendig und dass der Kliniker Forschungsergebnisse kennt Ausgangspunkt in der EBM ist immer der Patient Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence Based Medicine Anwendung der EBM geht in Stufen voran 1. Formulierung einer fokussierten Frage zu einer klinischen Problemstellung - PICO (Patient population, Intervention, Comparison [if any], Outcome)
2. Durchführen einer Literatursuche - mithilfe relevanter Suchbegriffe, die der Fragestellung entsprechen - in Sekundärliteratur (Guidelines, Summaries, Systematic Reviews, etc.) - in Primärliteratur
3. Kritische Beurteilung der gefundenen Literatur - Qualität - Generalisierbarkeit - interne/externe Validität, etc.
4. Entscheidung treffen 5. Evaluation (z.B. Fallbesprechung in einem Journal Club) Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
Grad der Evidenzbasierung nimmt zu; Anzahl publizierter Arbeiten nimmt ab
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
In der Psychologie eher - anekdotische oder illustrative Fallbeschreibung - Kasuistik - qualitative Studie Erfahrungsberichte mit klinischer Relevanz Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
Systematische (quasi-) experimentelle Einzelfallforschung
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
Kohortenstudie prospektiver Vergleich ohne Randomisierung (quasi-experimentell) Fall-Kontroll-Studie (retrospektiver) Vergleich von Fällen mit passenden Kontrollen
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Fall-Kontroll-Studie
Kohortenstudie
(Einmal-) Erhebung
Risikofaktoren, die Gruppen voneinander trennen?
Prätest
Posttest
Fälle
Fälle
Fälle
interessierendes Charakteristikum +
Risikofaktor/ Intervention +
Risikofaktor/ Intervention +
Kontrollen
Kontrollen
Kontrollen
interessierendes Charakteristikum –
Risikofaktor/ Intervention –
Risikofaktor/ Intervention –
Zeit
Zeit Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
Experimentelles Design Randomisierte Zuteilung zu Untersuchungsbedingungen Anwendung von Verblindungstechniken Minimiert Störvariablen, ermöglicht Kausalaussagen (hohe interne Validität)
„gold standard“ in Medizin
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Randomisierte kontrollierte Studie Prätest
Posttest
Patienten
Randomisierung
Fälle
Fälle
interessierende Intervention
Interessierende Intervention
Kontrollen
Kontrollen
keine/andere Intervention
keine/andere Intervention
Zeit Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid (Narrative) Zusammenfassung relevanter Studien zu einer gegebenen Forschungsfrage
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Quellen der Evidenz Evidence Pyramid
Mathematisch-statistische Zusammenfassung relevanter Studien zu einer gegebenen Forschungsfrage Aggregation und Synthese von Forschungsergebnissen Überprüfung der Generalisierbarkeit
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidenzgrade Evidenzgrad Evidenzbasis
Beurteilung
Ia
Meta-Analyse(n) über mehrere RCTs
(I) Wirksam
Ib
≥ 2 RCTs von unterschiedlichen Forschergruppen
IIa
ein RCT
IIb
Serie von gut angelegten quasiexperimentellen Studien (Kohorten-, FallKontroll-, experimentelle Einzelfallstudien)
III
nicht-experimentelle oder deskriptive Studien (Ein-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, etc.)
IV
unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung
(II) Möglicherweise wirksam
(III) Bislang ohne ausreichende Wirknachweise
Quelle: Reimer et al, 2008 (in Anlehnung an Chambless & Hollon, 1998; ärztl. Zentralstelle Qualitätssicherung, 2003) Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Evidence Based Medicine •
EBM-Links im Web www.cebm.net (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, UK) www.nice.org.uk (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) www.nrepp.samhsa.gov (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, USA)
www.iqwig.de (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, DE) www.euro.who.int/HEN?language=German (Health Evidence Network, WHO) •
Informationen zu evidenzbasierten Treatments und BehandlungsGuidelines (auch im Psy-Bereich)
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Bekannte(ste) Datenbank: www.thecochranelibrary.com
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Strukturierte Zusammenfassungen, Reviews & Meta-Analysen Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Empirically Supported Therapies •
Initiative der APA Division 12 zu ESTs war Auftakt für Kontroverse in der scientific community
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Chambless et al. (1996, 1998) – Kriterien für Evidenzbasierung – Listen evidenzbasierter Interventionen
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Aktuelle Fassung (research-supported psychological treatments) www.psychology.sunysb.edu/eklonsky-/division12/index.html
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Aktualisierte Kriterien, vergrößerte Listen
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Zum Verständnis der Kriterien müssen Begriffe effectiveness und efficacy unterschieden werden Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Efficacy vs. Effectiveness
Efficacy
Effectiveness
= Wirksamkeit einer Behandlung unter idealen, kontrollierten Bedingungen
= Wirksamkeit unter naturalistischen Bedingungen in der klinischen Anwendung (= Praxisbewährung)
Grundlage: RCT, experimentelle Einzelfallforschung
Grundlage: Kohortenstudien, quasiexperimentelle (naturalistische) Studien
Ausmaß an Veränderungen, die kausal auf Behandlung zurückgeführt werden können
Ausmaß an Veränderungen, die in der klinischen Anwendung beobachtet werden können
Interne Validität hoch
Externe Validität hoch
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
ESTs: Kriterien Well-Established Treatments („strong evidence“) (vgl. Chambless et al., 1998) I.
≥ 2 RCTs, die Wirksamkeit (efficacy) gemäß Bedingung A oder B belegen: A. (Statistisch signifikante) Überlegenheit gegenüber einem medikamentösen bzw. psychologischen Placebo oder gegenüber einer anderen Behandlungsmethode. B. Äquivalenz zu einer bereits etablierten Behandlungsmethode unter Berücksichtigung ausreichender Stichprobengrößen ( Power).
ODER II.
Eine große experimentelle Fallserie (N > 9), die Wirksamkeit (efficacy) belegt. Die Bedingungen A und B müssen erfüllt sein: A. Das Vorhandensein eines guten experimentellen Designs. B. Der Vergleich mit einer anderen Behandlungsmethode (siehe I/A).
WEITERE KRITERIEN FÜR I UND II: III.
Es müssen Behandlungsmanuale vorliegen.
IV. Die Patienten müssen klar spezifiziert sein ( Inklusions-, Exklusionskriterien). V.
Die Studien müssen von ≥ 2 unabhängigen Forschergruppen durchgeführt worden sein. Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
ESTs: Kriterien Probable Efficacious Treatments („modest evidence“) (vgl. Chambless et al., 1998) I.
2 RCTs, die (statistisch signifikante) Überlegenheit gegenüber einer WartelistenKontrollgruppe zeigen.
ODER II.
≥ 1 RCT, das die Kriterien I/A oder I/B, III und IV erfüllt, nicht aber Kriterium V.
ODER III.
Eine kleinere experimentelle Fallserie (N ≥ 3), die ansonsten jener eines WellEstablished Treatments entspricht.
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Experimentelle Designs nötig (vgl. „gold standard“ in Medizin)
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Wirksamkeit = efficacy
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Behandlungen müssen manualisiert sein
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Müssen störungsspezifisch untersucht werden Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Kritik an ESTs (Forts. 22.03.) Überblick zu Kontroverse und Kritikpunkten z.B. in Herbert (2003), Westen et al. (2004); aktuell zu ESTs und RCTs: Beutler (2009) Kriterien • RCTs als „gold standard“ Reihe von bedeutsamen Konsequenzen •
Qualitative Mindeststandards von Studien nicht klar definiert
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Studien, die Wirksamkeit in Frage stellen, werden nicht berücksichtigt („counting only hits“; auf aktueller Liste geändert „controversial“; systematischer Einsatz von Meta-Analysen fehlt bislang)
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Wartelisten-Kontrollgruppen: Placebos haben i.A. größeren Effekt als nichts zu tun Placebo = EST ? Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
Kritik an ESTs Informationswert der Liste •
Keine Entscheidungshilfe, welches Treatment (bei mehreren konkurrierenden) im Einzelfall angewendet werden sollte
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Keine Information zu Unterschieden ähnlicher Treatments
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Treatment nicht auf Liste Empirisch widerlegt? Empirisch (noch) nicht untersucht?
Ruf nach Listen nachweislich schädlicher Treatments z.B. Norcross, Koocher & Garofalo (2006), Lilienfeld (2007) Notwendigkeit der Aggregation (auch widersprüchlicher) Ergebnisse durch Meta-Analysen
Dr. Ulrich Tran, VO Psychologische Interventionen, SS 2011
RCTs als „gold standard“ ? Vorteile Aussagen über kausale Wirksamkeit (efficacy) Standardisierung Behandlungsmanuale Nachteile Standardisierung Behandlungsmanuale
(Manualisierung ≠ Manualisierung; Intervention oder Prinzipien? interne Validität kann trotz Standardisierung beeinträchtigt sein; Grad an Standardisierung kann zwischen Treatments unterschiedlich sein)
Minimierung v. Störvariablen kurze Treatments (
