Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015

Sunum akışı • • • •

Tanım Sınıflama Klinik bulgular Tedavi

Vaskülit • Kan damarlarının nekroz ve inflamasyonu ile seyreden klinik-patolojik tanımlama • Oklüzyon ve iskemi • Konstitüsyonel semptomlar • Multisistem hastalık ve inflamatuvar laboratuvar parametreleri

Patogenez • İmmün kompleks aracılı (HSP, HBV ilişkili PAN, ilaca bağlı vaskülit, kryoglobulinemik vaskülit) • Antikor aracılı (CSS, MPA, WG) • T hücre aracılı (DHA, TA)

Vaskülit: Primer/sekonder? • Primer: Vaskülit hastalığın temel özelliği • Sekonder: Vaskülit başka bir hastalığı komplikasyonu (örn: RA, enfeksiyon, malignite)

Sınıflama

Sınıflama Büyük damar vasküliti

Orta damar vasküliti

Küçük damar vasküliti

Variabl damar vasküliti

Tek organ vasküliti

Sistemik hastalıklarla birlikte olan vaskülit

Takayasu arteriti Dev hücreli arterit

Poliarteritis nodosa Kawasaki Hastalığı

ANCA ilişkili vaskülitler

Behçet Hastalığı Cogan Sendromu

Kütanöz lökositoklastik vaskülit Kutanöz arterit Primer SSS vasküliti İzole aortit Diğer

Lupus vasküliti Romatoid vaskülit Sarkoid vaskülit Diğer

•Mikroskopik polianjiit •Granülomatöz polianjiit (Wegener) •Eosinofilik granülomatöz polianjiit (Churg Strauss) İmmunkompleks aracılı KDV •Anti-GBM hastalığı •Kriyoglobulinemik vaskülit •IgA vasküliti (HSP) •Hipokomlemante mik ürtikeryal vaskülit

2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11

Olası etiyolojilerle ilişkili vaskülit

HCV ilişkili kryoglobulinemik vask HBV ilişkili vaskülit Sifiliz ilişkili vaskülit İlaç ilişkili immunkompleks vasküliti İlaca bağlı ANCA ilişkili vaskülit Kanser ilişkili vaskülit Diğer

Vaskülit tanısı hangi hastada düşünülmelidir?

Konstitüsyonel belirtiler • • • •

Ateş Kilo kaybı Halsizlik Artralji/artrit tüm vaskülitlerin ortak özelliğidir.

*Başka bir nedenle açıklanamayan

Vasküler bulgular • • • •

Ekstremitede kladikasyon, iskemi Periferik nabız değişiklikleri (nabızsızlık) Büyük damarlar üzerinde üfürüm Asimetrik kan basıncı

Vasküler bulgular • Anjina • Aortada dilatasyon • Fokal nörolojik semptomlar (geçici iskemik atak, strok) • İntrakranial basınç artışı (venous sinus trombozu ya da aseptik menenjit) • Mezenter iskemi (karın ağrısı, GIS kanama) • Renovasküler hipertansiyon

Baş boyun • Baş ağrısı • Vizüel semptomlar (görme kaybı, diplopi,) • Çene dil kladikasyonu • Temporal arter anormallikleri • PMR

Multiorgan disfonksiyon • Yaygın sistemik hastalık (sepsis, ilaç toksisitesi, malignite, koagülopati dışlandıktan sonra…) • Destekleyici ek bulgular – Glomerülonefrit – Palpabl purpura – Periferik nöropati (mononöritis multipleks, eldiven çorap tarzı duyu kusuru) – Bilinen otoimmun hastalık

Pulmonorenal Sendrom • Solunum ve/veya böbrek yetmezliği • Difüz alveoler hemoraji+ hızlı ilerleyen glomerulonefrit – – – – – – – – –

Anti-GBM ilişkili:Good-pasture sendromu ANCA ilişkili sistemik vaskülitler: Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjiit, CSS ANCA negatif sistemik vaskülitler: HSV, mikst kriyoglobulinemi, Behçet, IgA nefropatisi ANCA pozitif pulmonorenal sendrom (sistemik vaskülit olmaksızın) idiopatik pulmonorenal sendrom, pauci-immun nekrotik GN ve pulmoner kapillerit İlaca bağlı pulmonorenal sendrom (hidralazin, propiltiourasil, d penisilamin, allopurinol, sulfasalazin) ANCA+ ve anti GBM+ pulmonorenal sendrom Bağ dokusu hastalıklarına sekonder pulmonorenal sendrom: Sistemik lupus eritematozus, skleroderma, polimiyozit, RA, MBDH TMA ilişkili pulmonorenal sendrom : AFA, TTP, enfeksiyon, malignite Pausi-immun glomerulonefrit+difüz alveoler hemoraji

Vaskülitlerde tipik klinik bulgular Konstitüsyonel semptomlar : ateş, kilo kaybı, halsizlik, artralji/artrit Büyük

Orta

Küçük

Çene/dil/ekstremite kladikasyonu

Kutanöz nodüller

Purpura

Asimetrik kan basıncı

Ülser

Vezikülobüllöz lezyonlar

Nabızsızlık

Livedo retiküaris

Ürtiker

Üfürüm

Dijital gangren

Glomerulonefrit

Aortik dilatasyon

Mononeuritis multiplex

Alveolar hemoraji

Renovasküler hipertansiyon Mikroanevrizma

Kutanöz ekstravasküler nekrotizan granülomlar

Renovasküler hipertansiyon Kıymıksı kanamalar Üveit/episklerit/sklerit

Tanı • Vaskülit dışlama tanısıdır • Klinik • Laboratuvar – Rutin testler – Enfeksiyon:kültür, seroloji – Otoimmun seroloji: ANCA, ANA,ENA, ds DNA, C3/C4 – Nadir: CK, anti-GBM, kryoglobulinler • Görüntüleme-Histopatoloji

Tedavi Kortikosteroidler • Tüm vaskülitlerin tedavisinde • Uygulama: pulse ± 0rta-yüksek doz PO Siklofosfamid • Multisistem tutulum, hayati risk • IV pulse, nadiren PO Metotreksat • Hayati riski olmayan, sınırlı organ tutulumu • idame tedavi • PO, SC

Tedavi Azatiyoprin ve mikofenolat mofetil • MMF siklofosfamid kullanılamadığı durumlarda remisyon indüksiyonu için • İdame tedavide • Hayati riski olmayan, sınırlı organ tutulumu • PO IVIG • Kawasaki, HSP • IV infüzyon

Tedavi Rituksimab • ANCA ilişkili vaskülitlerde remisyon indüksiyonu • İdame • 6 ayda bir IV infüzyon Anti TNF ajanlar • Dirençli TA’de remisyon ve idamesi • SC ya da IV inf

özet • Kan damarlarının nekroz ve inflamasyonuobstrüksiyoniskemi • Birden fazla organ ve sistemi ilgilendiren çok çeşitli klinik bulgular • Dışlama tanısı • Tanı için görüntüleme+histopatoloji altın standart • Prognoz hastalığın yaygınlığı ve tutulan organlara göre değişirhızlı ilerleyen, fatal hastalık • Tedavide kortikosteroidler ve immunsupresif ajanlar