Vasculitis Prof. Dr. Carlos Dufrechou Clínica Médica “2”

Historia clínica SM, 24 años, empleado administrativo, sin antecedentes a destacar que hace 9 días presentó odinofagia y sensación febril, comprobándose 38°5 Tax; se automedica con Amoxicilina 500 mg c/8hs, con lo que mejora; desde hace 48 hs comenzó con intensa astenia, fiebre de 38° y lesiones cutáneas máculopapulosas a predominio en MMII: piernas y pies, pero que toman también brazos y tronco. En la evolución algunas de ellas presentan un color oscuro negruzco a nivel central. Artralgias de rodillas y tobillos, sin rubor y sin tumefacción. TI y TU: s/p.

EXAMEN: lúcido, Tax° 37°8, eupneico, bien hidratado. BF: s/p. Piel: lesiones diseminadas máculo papulosas que predominan en ambas piernas, de distinta forma y tamaño de tipo “purpúrico” , sobre-elevadas, que no desaparecen con la digitopresión, algunas con centro oscuro (“equimótico” o negruzco). Mucosas: bien coloreadas, sin lesiones. CV y Pp: s/p. Abdomen: depresible e indoloro. A nivel de ambas rodillas y tobillos: dolor a la movilización pasiva y activa, aumento de la temperatura cutánea. No derrame articular.

Lesiones en muslo, obsérvese el centro necrótico.

Lesiones cutáneas en ambas piernas

Análisis clínico Cuadro clínico agudo de 9 días de evolución que transcurre en 2 etapas: 1° etapa: 9 días atrás: odinofagia y fiebre : infección faríngea, que se automedica con Amoxicilina y tiene buena evolución. 2° etapa: actual con: a) reaparición de la fiebre, b) repercusión general con intensa astenia, c) lesiones cutáneas, d) compromiso articular con artritis en rodillas y TT. La presencia de las lesiones cutáneas descritas, que se caracterizan por lesiones purpúricas sobreelevadas, algunas evolucionando a la necrosis central, predominando en regiones declives (MMII, piernas y pies), corresponden a un “púrpura de origen vascular” y plantean el diagnóstico de

“vasculitis”.

Clasificación de las vasculitis de acuerdo al tipo de vaso afectado

Clasificación de las vasculitis primarias

Análisis clínico 2 La historia clínica, además de los elementos cutáneos, revela algunos síntomas que traducen el compromiso sistémico: a) Astenia intensa y fiebre y b) compromiso articular , que por interesar a 4 articulaciones y acompañarse de elementos fluxivos catalogamos como oligo-artritis.

Análisis clínico 3 Las características de las lesiones cutáneas corresponden a una “vasculitis de pequeño vaso” lo que aunado a la agudeza del cuadro, a la moderada repercusión Sistémica, al antecedente inmediato de un cuadro infeccioso y a la exposición a una droga, que se ha vinculado al desencadenamiento de reacciones inmunológicas como la Amoxicilina permiten el diagnóstico de : Vasculitis leucocitoclástica o “alérgica” o por “hipersensibilidad” o “necrotizante” , términos que se han utilizado como sinónimos para denominar esta afección. De patogenia inmunológica por depósito de inmuno-complejos en las paredes vasculares, la etiología puede de corresponder a antígenos exógenos: drogas: penicilina o derivados, sulfas, allopurinol, etc) o agentes infecciosos (estreptococo, Hepatitis B, influenza, otros virus,etc) o antígenos endógenos o desconocidos: enf. autoinmunes (LES, PAR, Sjögren´s, etc) enf. malignas (leucemia, linfomas, tumores sólidos), etc.

Biopsia de piel : vasculitis leucocitoclàstica mostrando depósitos de fibrina en vénula post-capilar e infiltrado leucocitario de neutrófilos y linfocitos. Este “pattern” puede ser visto en múltiples enfermedades: vasculitis por hipersensibilidad, LES, Behcet´s, etc´

Exámenes paraclínicos:

Hemograma: GR: 3.800.000/ mm3, Hto: 37 %, Hb: 10,4 g%; VCM: 98, CHbCM: 32 %; GB: 14000/mm3, Eosinofilos 22%; Plaquetas 230000/mm3. VES: 65 mm Orina: Proteínas 1,8 g/l, eritrocitos abundantes en el sedimento. Creatininemia: 1,2 mg%, Azoemia: 0,38 g/l. Complemento hemolítico total, C3 y C4: disminuídos Ac antinucleares, ANCA, FR: negativos.

Análisis clínico 4: Los exámenes paraclínicos muestran: Actividad inflamatoria: VES y PCR elevadas. Patogenia inmunológica probablemente por inmunocomplejos: CH50, C3 y C4 : disminuídos. Participación renal: proteinuria de 1,2 g/l, microhematuria y cilindros hemáticos: sedimento nefrítico. No se comprueban autoantígenos,

Diagnóstico:

Vasculitis de pequeño vaso, leucocitoclástica, secundaria a antígenos exógenos: Amoxicilina, con participación cutánea (púrpura vascular) y sistémica, fundamentalmente “vasculitis a nivel renal” con sínd. nefrítico sin IR.

Tratamiento 1) Si se identificó una causa, actuar en consecuencia, en este caso suspensión de la Amoxicilina. 2) El compromiso sistémico y a nivel renal determina que deban usarse corticosteroides: Prednisona 1 mg/kg, duratne algunos días , comenzando su disminución progresisva de acuerdo a la respuesta clínica. 3) Casos leves solo con manifestaciones cutáneas no requieren corticoterapia, y evolucionan a la mejoría en algunas semanas.

Historia clínica S.M., 42 años, con antecedentes de reiterados cuadros rino-sinusales caracterizados por obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta y en ocasiones hematopurulenta, en los últimos 12 meses; dicha sintomatología persiste desde hace varias semanas y se acompaña de febrícula, astenia, anorexia y adelgazamiento progresivo; TU: orinas hematúricas en 2 oportunidades. La acentuación de la sintomatología y la aparición de disnea, lo obligan a consultar. Al exámen: mal edo.gral, polipnea de 24 pm, no cianosis, adelgazado. A nivel de la piel: algunas lesiones máculo papulosas de tipo purpúrico, sobrelevadas, diseminadas, sin predominio en ninguna región. Mucosas: hipocoloreadas; a nivel de la fosa nasal izq. lesión mucosa ulcerada de fondo necrótico, con exudado purulento, no pudiéndose determinar adecuadamente en este examen, sus límites y tamaño. CV: RR de 80 pm, PA: 170/105. resto s/p. Pp: Estertores subcrepitantes y crepitantes a nivel de 1/3 medio cara axilar de Ht izq. Resto s/p.

Análisis clínico 1 A diferencia de la historia anterior , estamos frente a una historia de evolución crónica, que presenta: a) Un cuadro respiratorio alto, caracterizaqdo por obstrucción nasal y rinorrea mupururulenta y hematopurulenta, de larga evolución, comprobándose una ulceración en la mucosa nasal. Esta sintomatología la podemos catalogar como uma rino-sinusitis crónica, actualmente con una complicación infecciosa, presumiblemente bacteriana. b) Agrega antes del ingreso disnea, comprobándose elementos de compromiso respiratorio intratoráccico bronquial y parenquimatoso en ht. Izq. c) Un síndrome de repercusión general acompañado de febrícula d) Lesiones cutáneas de tipo púrpura vascular de pequeño vaso. e) Anemia clínica. f) Hematuria e HTA lo que plantea la existencia de un síndrome nefrítico.

Diagnóstico El paciente presenta: un síndrome de repercusión general de evolución crónica, acompañado de fiebre prolongada, lesiones cutáneas de tipo “púrpura vascular”, compromiso de aparato respiratorio alto y bajo, así como ulceración de la mucosa nasal característica, probablemente un sínd. nefrítico y anemia, que en conjunto conforman un cuadro con participación multiorgánica (piel, riñón, ap. respiratorio extratoráccico, pulmón, hematológica y renal ), que sugiere una vasculitis que por el tipo de lesiones cutáneas correspondería a una vasculitis de pequeño vaso y por el compromiso sistémico, especialmente el respiratorio alto y bajo característico a una “Enfermedad de Wegener” o “Granulomatosis de Wegener”,

Exámenes paraclínicos H.C.: GR: 3100000/mm3, Hto:29 %, Hb:9.8 g%; VCM: 93µ3, CHbCM: 31%,GB: 14000/mm3, N: 12000 mm3, Plaquetas: 230000 mm3.

VES: 84 mm, PCR: 26.- Glucemia: 0.84 g/l.Azoemia: 0.78 g/l, Creatininemia: 2.3 mg%. O.C.: Proteinuria: 1.65 g/l; sedimento com eritrocitos abundantes y cilindros granulosos y hemáticos. FH: s/p.

Análisis clínico 3 De la paraclínica humoral se destaca la confirmación de una anemia normocítica y normocrómica, habitual en este tipo de enfermedades (anemia de las enfermedades crónicas)

Parámetros de actividad inflamatoria elevados (reactantes de “fase aguda”) : VES y PCR. Compromiso renal de “tipo nefrítico”: Proteinuria 1.65 g/L, microhematuria y cilindros hemáticos, lo que traducen el compromiso glomerular en esta patología, que determina Insuficiencia renal: creatininemia de 2.3 mg% y azoemia de 0.78 g/L. AC antinucleares negativos; ANCA positivos de tipo “C”.

Rx y TAC de tórax

Lesiones pulmonares bilaterales y difusas, de tipo “infiltrativo” co algunas áreas de cavitación,

TAC mostrando otro tipo de lesionescaracterísticas de la GW: lesiones cavitadas

Los estudios paraclínicos confirman el diagnóstico inicial, solo restando el estudio biópsico (por.ej.: lesiones nasales o PBR) que mostrarán la histopatología característica.

Definición: la “Granulomatosis de Wegener” es un síndrome clínico patológico de etiología desconocida , caracterizado, por: granulomas inflamatorios extravascularees y vasculitis granulomatosa, de pequeños vasos predominantemente, con necrosis a nivel del ap. respiratorio alto y bajo, Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, que puede conducir a una Insuficiencia renal rápidamente progresiva extrema, compromiso variable de otros órganos y fuerte asociación con los ANCA de tipo C.

Glomerulonefritis necrotizante focal

Esquema que muestra las características de la GW.

Compromiso de los vasos renales em diferentes tipos de vasculitis.

Lesiones cutáneas en GW.

Diagnóstico de la GW. Criterios del American college of Rheumatollogy (1990) ( 2 o más de los siguientes): Inflamación oral o nasal caracterizada por úlceras orales o rinorrea hematopurulenta. Rx de Tx anormal con nódulos, infiltrados o cavidades. Sedimento urinario anormal mostrando microhematuria o cilindros hemáticos. Biopsia mostrando granulomas inflamatorios en la pared arterial o en áreas extravasculares.

Anticuerpos anticitoplasma de neutróficlos: ANCA ANCA: Ac dirigidos contra proteínas del citoplasma de los neutrófilos. Por Inmunofluosrescencia se identificaron 3 tipos: P: perinucleares, C: citoplasmáticos y atípicos. Los ANCA-C son anti- proteinasa -3, una proteinasa contenida en los gránulos de los neutrófilos. Los ANCA-P están dirigidos lo más frecuentemente contra mieloperoxidasas del citoplasma Los ANCA atípicos están dirigidos contra diferentes tipos de proteínas citoplasmáticas. Los ANCA-C están fuertemente asociados con la GW (85%), y su título se relaciona con la extensión y actividad de la enfermedad. En otras vasculitis los ANCA-C también pueden ser positivos, aunque con menor frecuencia: Polangitis microscópica(15-45%), Churg Strauss(10%), Poliarteriris nodosa (5%).

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos: ANCA ANCA-P: estos anticuerpos pueden estar asociados a un gran número de enfermedades.Cuando se asocian a vasculitis, más frecuentemente a Polyangitis microscópica(45-80%) y a Churg-Strauss(60%), menos frecuente a GW (10%) y a Polyarteritis nodosa (15 %) , son ACs anti-mieloperoxidasa. Los ANCA-P pueden estar dirigidos contra otras proteínas Citoplasmáticas: catepsina, elastasa,lactuferrina y beta glucoronidasa, pudiendo estar asociados a enfermedades autoinmunes con o sin vasculitis: PAR, LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, Enfermedades inflamatorias intestinales o a enfermedades infeciosas: HIV, endocarditis bacteriana, etc.

ANCA-C (inmunofluosrescencia)

ANCA-P (inmunofluorescencia)

Tratamiento El tratamiento inmunosupresor está indicado en todos los pacientes con actividad activa. Nuestro paciente tiene numerosos manifestaciones de enfermedad activa. La GW tiene indicación de terapia inmunosupresora agresiva dada la alta mortalidad en poco tiempo, por el compromiso renal y/respiratorio fundamentalmente. Tiene 2 etapas: a) inducción de la remisión y 2) mantenimiento. a) Inducción de la remisión: se utilizan los corticoides y la ciclofosfamida: Metil-prednisolona :15 mg/kg i/v por 3 días y luego Prednisona (Pr) 1mg/kg día y Ciclofosfamida (CFM) 15 mg/ Kg i/v c/ 3 o 4 semanas o CFM, alcanzándose la remisión en general antes de los 6 meses. b) Cuando la remisión se ha alcanzado el paciente es pasado a un régimen de inmunosupresión menos tóxico, fundamentalmente con Azatioprina.