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ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino. Value of ultrasound in the Restriction of fetal growth.

Dr. Armando Ricardo Goldman

RESUMEN La introducción de la ecografía fue la gran revolución en reproducción humana, sin embargo un cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El diagnóstico de Retardo del Crecimiento Intrauterino se confirma por ecografía con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%, VPP del 83% y VPN del 91% si el producto es menor del Percentil 3 (P3) o si se encuentra entre este y el P10 para la edad gestacional con un Doppler alterado, registrando un índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por encima del P95 para la edad gestacional. Es importante tener en cuenta que se están realizando nuevos estudios en diferentes puntos de la circulación fetal con el objetivo de determinar marcadores Doppler más sensibles y específicos en la predicción de hipoxia y no esperar a que ocurran cambios venosos dentro de la circulación para realizar una intervención del embarazo. PALABRAS CLAVE: Restricción del crecimiento fetal; Potencial de crecimiento fetal. ABSTRACT The introduction of ultrasound was the great revolution in human reproduction, however, a major change occurred when the transvaginal transducer was added. Diagnosis of Intrauterine Growth is confirmed by ultrasound with a sensitivity of 79%, specificity 93%, PPV 83% and NPV of 91% if the product is less Percentile 3 (P3) or if between this and P10 for gestational age with altered Dopple. Pulsatility index (PI) of the umbilical artery (UA) over the P95 for gestational age is also a current sonographic marker to assess fetal wellbeing. It is important that further studies in different parts of the fetal circulation to determine more sensitive Doppler markers and predicting hypoxia are being developed Director del Departamento de Imágenes Hospital Rivadavia. Universidad de Buenos Aires Buenos Aires. Argentina

aiming to determine early ominous signs. KEYWORDS: Restriction of fetal growth; Potential decreasing of fetal growth, Ecographic diagnosis. INTRODUCCIÓN Los recién nacidos de bajo peso o “pequeños para su edad gestacional” tienen un riesgo incrementado de mortalidad y morbilidad en el período perinatal. Esta condición se asocia con alteraciones en el desarrollo neurológico, actividades metabólicas y trastornos cardiovasculares que le confieren un incremento del riesgo de morbimortalidad que persiste en la vida adulta. La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) constituye una de las mayores complicaciones del embarazo, con un amplio rango de incidencia del 3 al 10% en los países desarrollados y hasta el 33% en los países en vías de desarrollo. La identificación de estos fetos en el período antenatal ha adquirido gran importancia para optimizar el momento del nacimiento y reducir los riesgos perinatales, tomando en los últimos diez años enorme significación el diagnóstico ecográfico con la incorporación de nuevos software y técnicas de evaluación. La detección de los fetos que harán una RCIU está cambiando y hoy se puede predecir la probabilidad de presentar esta patología desde épocas tempranas con el Screening del Primer trimestre, entre las semanas 11-13, permitiendo la oportunidad de seleccionar aquellas pacientes a quienes es necesario efectuar un seguimiento más estricto para detectar precozmente el inicio de RCIU. El estudio consiste en la sumatoria de una adecuada Historia Clínica Materna(antecedentes de Hipertensión arterial (HTA), Preeclampsia, Diabetes, Tabaquismo, Mortinatos, etc.), Marcadores Ecográficos, Marcadores Bioquímicos y Marcadores Biofísicos, Tensión Arterial Media de la madre, Indice Doppler de Pulsatilidad de la arteria uterina. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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DEFINICIÓN La RCIU representa una falla en lograr el potencial óptimo de crecimiento fetal, que es usualmente difícil de determinar por tener un componente genético. Se han dado algunas definiciones basadas en la clínica y los estudios de Doppler fetal y placentario, sin embargo para el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, la RCIU se define como un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10 para la edad gestacional correspondiente. Otros investigadores la definen como la presencia de Peso Fetal Estimado (PFE) por Ecografía, entre el percentilo 3-10 para la edad gestacional asociado a Indice de Pulsatilidad (IP) de la Arteria Umbilical (AU) por encima del percentilo 95 o la presencia de PFE menor del percentilo 3. Esta última definición permite diferenciar entre fetos pequeños para la edad gestacional SANOS (PEG) y “fetos con RCIU verdadero”, diferencia importante al momento de definir el manejo, ya que los PEG sin comorbilidad asociada, no representan una población que incremente la morbimortalidad, contrario a los fetos con RCIU que presentan de 5 a 30 veces más morbimortalidad perinatal. ETIOLOGÍA Las causas de RCIU se agrupan de acuerdo al mecanismo de daño en: hipóxicas, malformaciones, infecciones y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento se encuentran bajo el percentil 10. Las variables biodemográficas asociadas a un incremento en el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino se dividen en, Causas maternas: Peso percentil 97 (Sensibilidad del 85%)

LF/PA

0.20 -0.24

>0.24(>24%)

Pronóstico

Bueno, evitando la Malo cuando es severo hipoxia al Parto y de instalación precoz cuando se asocia con alteraciones cromosómicas, malformaciones e infecciones congénitas fetales o con patología grave materna. Cuando es leve y de instalación tardía tiene buen pronóstico.

Crecimiento Postnatal

Pobre

FIGURA 4

Se observa a la izquierda un fémur y a la derecha el periné fetal

parámetros utilizados en su clasificacion. Velar por el bienestar fetal y determinar el momento óptimo para el parto del feto con restricción de crecimiento es un objetivo primordial del obstetra.

Bueno

ECOGRAFÍA La introducción de la Ecografía fue la gran revolución en reproducción humana. Existe una Obstetricia pre Ecografía y otra post aparición y desarrollo de la misma. Otro cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El desarrollo de la Ultrasonografía de los últimos años ha permitido concretar el diagnóstico de los llamados Marcadores ecográficos para el estudio de Semana 11-13.6 que consiste en identificar y evaluar la Translucencia Nucal (marcador de primer órden), observar la presencia del Hueso Nasal, identificar el Ductus Venoso y descartar su anomalía, al igual que la posibilidad de Regurgitación Tricuspídea, entre otros signos que se van incorporando en el primer Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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trimestre de la gestación y la evaluación del Doppler de las arterias uterinas que hoy es un marcador y/o predictor de preeclampsia, lo cual permite invertir la pirámide de atención obstétrica y seleccionar el grupo FIGURA 5

Estudio semana 11-13.6, se identifica la Translucencia Nucaly el Hueso Nasal (flecha)

La incorporación del Doppler permitió evaluar en el primer trimestre las arterias uterinas que hoy se utilizan como predictores de HTA, RCIU, y Preeclampsia y en el tercer trimestre evaluar la redistribución del flujo, con el registro de la arteria FIGURA 8

Doppler de arteria uterina

FIGURA 6

TN aumentada

FIGURA 9

Doppler triplex de arteria cerebral media

FIGURA 7

Se observa la onda de flujo del Ductus Venoso

de embarazo de alto riesgo precozmente.

umbilical y la cerebral media evaluando la RCIU. CONCLUSIÓN El examen clínico completo, el control normatizado para el embarazo de alto riesgo de la gestación y la ecografía son hoy las mejores armas para combatir la RCIU. BIBLIOGRAFÍA 1. Breeze ACG, Prediction and perinatal outcomes of fetal growth restriction. Sem Fetal Neonatal Med (2007) 12:383-397. 2. Goldman A y colab. Ultrasonografía Tocoginecológica. Ed. Corpus, Argentina 2009 3. Mari G. Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Restriction, Semin Perinatol (2008) 32:147Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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