C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2)

VAKA YÖNETİMİ ve BAKIM PROTOKOLÜ * Zehra DAŞ ** ÖZET

SUMMARY

Son yıllarda bilim ve teknolojideki ilerlemelere

Case management and care protocol In

paralel olarak sağlık hizmetlerinde de önemli geliş-

recent years, along with the development in

meler yaşanmaktadır. Bu gelişmeler sağlık bakım

science and technology there have also been so many

harcamalarının giderek artmasına neden olmakta-

crucial developments in health care services. At the same

dır. Bu durum sağlık kurumlarını maliyeti düşük ve

time, the cost of health care services are increasing

kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunma arayışına yö-

gradually. This situation has caused for the health

neltmiştir. Vaka yönetimi bu amaca yönelik ortaya

institutions to seek cost-effective and quality health care

çıkan en güncel yöntemlerden biridir. Vaka yöneti-

delivering models. Case managament is one of the most

minin uygulamaya aktarılma yolu olan bakım pro-

recent models that has emerged for this purpose. Clinical

tokolü ise, bakıma katılan tüm sağlık personelinin

pathway which is the most important part of case

aktivitelerini ve beklenen hasta sonuçlarını belirli

management is developed for a predetermined time frame. It

bir zaman çizelgesi üzerinde gösteren bir araçtır.

involved every activities

Bu makalede, vaka yönetimi ve bakım protokolünün

anticipated patient outcomes.

of all the health staff and

In this article, information about

tanımı, amaçları, özellikleri ve uygulama alanındaki yarar-

purposes, characteristic and

larına ilişkin bilgiler sunulmaktadır.

identification,

usefullness of

management and clinical pathway which

Anahtar Sözcükler : Vaka yönetimi, bakım protokolü,

case

is a new

approach to health care delivery system is presented.

klinik yol, bakım haritası.

Key words : Case management,

care protocol,

clinical pathway, care map.

çeken “ kalite” kavramı bugün sağlık hizmetlerinin sunulmasında anahtar bir nokta olmuştur. Sonuçta bugün sağlık kurumları, artan talepleri kısıtlı kaynaklara rağmen kaliteli bir hizmet sunarak karşılamak durumuyla yüz yüze gelmiştir . Bu durum birçok sağlık kurumunu, maliyeti düşük ve kaliteli bir hizmet sunma arayışına yöneltmiştir. Vaka yönetimi ve bakım protokolü bu amaca yönelik ortaya çıkan en güncel yöntemlerdendir. (Bailey ve ark.1998, Bower 1997, Olds 1997, Pearson ve ark.1995 )

GİRİŞ Son yıllarda dünyada meydana gelen hızlı gelişme ve değişmeler her alanda olduğu gibi sağlık bakım sistemi üzerinde de etkisini göstermektedir. Toplum, nüfus özellikleri, ekonomi, politika, bilim ve teknolojideki değişimler hem sağlık bakım sisteminden talepleri hem de bu talepleri karşılamak için oluşturulan yöntemleri yönlendirmektedir. Örneğin; hızlı nüfus artışı, yaşam süresinin uzaması, yaşlı ve kronik hastalığı olan birey sayısının artması gibi faktörler sağlık hizmeti alan birey sayısını artırarak sağlık bakımının maliyetini yükseltmiştir. Diğer taraftan, önceleri yalnızca endüstri alanında dikkati

VAKA YÖNETİMİ

** 7. Ulusal Hemşirelik Kongresinde Sözel bildiri Olarak Sunulmuştur, 22-24 Haziran 1999 Erzurum. ** Arş. Gör. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Sivas

11

(Crummette and Boatwrigh 1991, Girard 1994). Vaka yönetimi modeli ile izlenecek hasta grubunu belirleme, aynı zamanda vaka yönetimi sürecinin ilk aşamasıdır. Bu aşamayı takip eden adımlar ana hatlarıyla; • Bütüncül ve tam bir değerlendirme / tanılama, • Ulaşılacak sonuçları belirleme, • Planı hasta ve bakım verecek personelle görüşme, • Planı uygulama ve izleme, • Sonuçları analiz etme, • Planı değerlendirme ve gerekli düzenlemeleri yapma olarak sıralanmıştır (Girard 1994 ) Bu süreç bir vaka yöneticisi tarafından organize edilir. Hekim, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ya da sağlık ekibinin herhangi bir üyesi vaka yöneticisi olabilir. Ancak vaka yöneticisinin klinik bakım, kurumsal dinamikler, finans sistemleri ve toplum kaynakları gibi konularda bilgili ve eğitimli olması önerilmektedir. Vaka yöneticisinin kim olması gerektiğine dair tartışmalar sürmesine rağmen, bu görevi sıklıkla hemşireler yerine getirmektedir. ANA (Amerikan Hemşireler Birliği) vaka yöneticisi olacak hemşirelerin en az lisans derecesine ve alanında en az üç yıllık deneyime sahip olması gerektiğini belirtmektedir (Girard 1994, Pearson ve ark. 1995, Türkmen 1997 ). Vaka yönetiminin ana amacı, düşük maliyetle kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmaktır. Bu nedenle, yöntemin hem bireylerin hem de kurumun ihtiyaçlarında odaklanan bazı bileşenleri kapsaması gerekmektedir. Bunlar; bakım planları, kaliteyi değerlendirme ve iyileştirme, mali analiz, araştırma ve bakım protokolüdür (Şekil 1) (Girard 1994). Burada ayrıntılı olarak bakım protokolü üzerinde durulacaktır.

Vaka yönetimi; kaynakları etkin bir şekilde kullanarak hasta bakımı hizmetlerini iyileştirmek ve bakım kalitesini yükseltmek amacıyla geliştirilen bir sistemdir. (Cohen 1991, Girard 1994). 1990 Amerikan Hastaneler Birliği Raporu’na göre vaka yönetimi, hastanelerde en sık kullanılan sağlık bakımı verme yöntemidir. (Girard 1994 ). Genel bir tanım olarak vaka yönetimi; bireylerin sağlık bakım gereksinimlerini karşılamak için sağlığın değerlendirildiği, gereken aktivitelerin planlandığı, uygulandığı ve izlendiği multidisipliner bir sistemdir (Cohen 1991, Goodwin 1992, Phillips 1996). Yine vaka yönetimi; bakımın kalitesi ve maliyeti arasında anlamlı ve kontrol edilen bir ilişki sağlamaya yönelik multidisipliner bir bakım süreci ve sağlık bakım hizmetlerinin birinci basamaktan üçüncü basamağa kadar sürekliliğini sağlayan bir süreç olarak tanımlanmaktadır (Goodwin 1992 ). Vaka yönetiminin hastanelerde kullanılması 1980’lerde başlamış ve bugüne kadar farklı kurumlarda birçok farklı şekilleri geliştirilmiştir. Vaka yönetimini uygulama şekli kurumun tipi, ihtiyaçları, felsefesi, amacı, çalışan personelin bilgi ve deneyimi ve hasta popülasyonuna bağlıdır (Girard 1994, Pearson ve ark. 1995). Bu faktörlere bağlı olarak vaka yönetimi değişmekle birlikte en genel anlamda amacı, düşük maliyetle kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmaktır. (Burges 1997, Crummette and Boatwrigh 1991, Erkel 1993,Girard 1994). Dolayısıyla, kaynak kullanımının etkili hale getirilmesi ve standardize edilmesi, bütüncül ve sürekli bir bakım sağlanması, bireyin öz-bakım gücünün yükseltilmesi, ekip işbirliği, hastaların hastanede yatış süresinin kısaltılması ve sağlık hizmetlerini sunanlar ile alanların memnuniyetinin artırılması vaka yönetiminde önemli olan noktalardır (Bower 1997, Türkmen 1997 ). Vaka yönetimi profesyonel bir sağlık bakımı verme modelidir. Ancak her hastanın vaka yönetimi ile izlenmeye gereksinimi olmadığı, özellikle toplumda sık görülen, kronik olarak tekrarlı yatışlar gerektiren ve bakım maliyeti yüksek olan hastalığa sahip bireylerin öncelikli olarak ele alınması gerektiği belirtilmektedir

12

C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2)

13

C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2)

bakım protokolü, hasta bakımının tüm yönlerini kapsayacak şekilde multidisipliner bir ekip tarafından oluşturulmaya başlanmıştır (Pearson ve ark. 1995). Bakım porotokolleri tipik olarak sık görülen, sağlık bakım maliyeti yüksek olan ve bakım sürecinde hasta bireye göre değişen uygulama farklılıklarının az olduğu düşünülen tıbbi durumlar için geliştirilmiştir. Örneğin, koroner arter by-pass greft cerrahisi, eklem replasmanı gibi cerrahi işlemler bakım protokolü geliştirmek için uygun vakalar olarak düşünülmüştür. Son zamanlarda aynı nedenlerden dolayı normal vajinal doğum ve sezeryan gibi obstetrik işlemlere yönelik de bakım protokolü geliştirilmektedir (Pearson ve ark. 1995) . Bakım protokolü birkaç yönüyle diğer uygulama rehberlerinden farklıdır. Bunlar aynı zamanda bakım protokolünün genel özellikleridir. 1. Bakım protokolü multidisipliner bir araçtır: Uygulama rehberleri genellikle hekim ya da hemşire gibi sağlık bakım ekibinin bir üyesine yönelik hazırlanmıştır. Bakım protokolü ise, ilgili tüm sağlık profesyonellerinin katılımını gerektiren multidisipliner bir yaklaşımdır ve bu nedenle ekip işbirliğini geliştirir (Molyneux ve Malenga 1998 , Pearson ve ark 1995 ). 2. Zaman çizelgesi: Bakım porotokolünde ilgili tüm personelin aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösterilir. Kullanılan zaman dilimi bakım protokolünün kullanılacağı hasta popülasyonu ya da kuruma göre değişebilir. Örneğin, anestezi sonrası yoğun bakım ünitelerinde 15 dakikalık olabileceği gibi, ev bakımı kurumlarında haftalık ya da aylık olabilir. Hastane kliniklerinde genellikle bir günlük zaman dilimi kullanılır. (Bower 1997, Burges 1997, Weiland 1997). 3. Hastada beklenen sonuçlar: Bakım süreci boyunca hastada beklenen klinik sonuçlar bakım protokolü üzerinde gösterilir. Bu sonuçlar, ara sonuç ya da alt amaç olarak günlük olarak gösterilebildiği gibi, taburculuk sonuçları

BAKIM PROTOKOLÜ Literatürde bakım ya da uygulama protokolü ile aynı anlamı ifade eden farklı terimler bulunmaktadır. Örneğin; klinik yol (clinical pathway), kritik yol (critical pathway /paths), bakım yolu (care path), bakım haritaları (care maps) ve beklenen iyileşme haritaları (anticipated recovery maps) vb. (Conrad and Tokarsky 1995, Gorrie ve ark. 1998, Pearson ve ark. 1995). Bakım protokolü vaka yönetiminin önemli bir bileşeni olarak nitelendirilmektedir (Girard 1994). Bazı araştırmacılar vaka yönetiminin etkinliğinin bakım protokolü kullanılarak yükseltilebileceğini de öne sürmektedirler (Girard 1994, Goodwin 1992, Pearson ve ark. 1995). Bakım ya da uygulama protokollleri ilk defa, bir planlama ve yönetim aracı olarak kullanılmak amacıyla endüstri alanında geliştirilmiştir. Sağlık alanında kullanılmaları 1980’lerde başlamıştır. İlk kez New England Tıp merkezi’nde Karen Zander ve Katleen Bower tarafından vaka yönetiminin bir parçası olarak uygulamada denenmiştir. Zander ve Bower bakım protokolünü, kaynak kullanımını ve sağlık bakım müdahalelerinin sonuçlarını göstermek için kullanmışlardır. Bu uygulamanın sonunda aracın başarılı ve çok amaçlı olarak kullanılabileceği gösterilmiştir (Burges 1997, Olds 1997 Pearson ve ark. 1995). 1996 verilerine göre, ABD’de akut bakımı kurumlarının % 90’ından daha fazlasında çeşitli tiplerde bakım protokolleri geliştirilmiş ve uygulamaya konulmuştur (Brown ve ark. 1998). Bakım protokolü önceden belirlenen hasta bakım sonuçlarına ulaşmak için ilgili disiplinler tarafından yapılması gereken aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösteren yapılanmış, multidisipliner bir klinik yönetim aracıdır (Bailey ve ark. 1998, Bower 1997, Brown ve ark.1998, Phillips 1996, Türkmen 1997). Hastanelerde ilk bakım protokollerinin çoğu hemşireler tarafından yalnızca hemşirelik bakımını yansıtacak şekilde geliştirilmiştir. Ancak daha sonra

14

başvurulur. Ancak sorular daha çok en etkili bakım uygulamalarının ne olduğuna yönelik olduğundan, tıbbi bilgi zaman zaman yetersiz kalabilmektedir. Örneğin; hastanede yatış süresinin bakım sonuçları ya da birey memnuniyeti üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel bilgi yeterli değildir. Bu durumda ekibin, başka kurumlardaki meslektaşlarıyla bakım sürecini tartışmaları ya da diğer alanlarda kullanılan bakım protokollerini incelemeleri yararlı olabilir (Pearson ve ark. 1995). Bailey ve arkadaşlarına göre, geliştirilen bakım protokolleri belli bir süre sonra uygunluğunu kaybedebilir. Çünkü sağlık bakım alanındaki bilgi ve teknoloji hızla değişmektedir. Bu nedenle bakım protokolleri bilimsel araştırma sürecinin basamakları kullanılarak sürekli değerlendirilmeli ve gerekli değişiklikler yapılmalıdır. (Bailey ve ark. 1998) Bakım protokolü kullanılmasının hasta, sağlık personeli, sağlık kurumu ve sağlık sigorta şirketleri için birçok yararı vardır. Hasta açısından yararları: Bazı kurumlar hastalara bakım protokolünün onlar tarafından anlaşılabilecek bir formunu vermektedir. Böylece hasta, sağlık bakım ekibi ile birlikte bakım sürecinden haberdar olur ve bu formu iyileşme seyrini izlemek amacıyla kullanabilir. Ayrıca hasta, aile ve sağlık personeli arasında amaç birliği oluşur, iletişim güçlenir ve hasta memnuniyeti artar (Conrad ve Tokarsky 1995, Molyneux ve Malenga 1998, Türkmen 1997). Sağlık personeli açısından yararları: Bakım protokolü sağlık bakım ekibinin tüm üyelerini hastanın bakım sürecinin bütününden haberdar eder. Böylece disiplinler arası iletişim ve işbirliği artar. Bakım sürecindeki gecikmeleri ve eksiklikleri önler. Personelin bakım sürecini kaydetmek için harcadığı zamanı azaltır. Sonuçta sağlık personelinin iş doyumu artar (Brown ve ark. 1998 ,Molyneux ve Malenga 1998,).

olarak toplu olarak da gösterilebilir. Ara sonuçlar, hastanın seyrinin beklenildiği gibi ilerleyip ilerlemediğini belirlemek için kontrol noktaları olarak kullanılabilir (Ireson 1997, Türkmen 1997). 4. Bakımın ana unsurları: Bakım protokolünde yer olan bakımın ana unsurları kurumlara ve tıbbi tanıya göre değişmektedir. Ancak bir bakım protokolü formatında genellikle sekiz bakım unsuru yer almaktadır. Bunlar; değerlendirme ve konsültasyonlar, testler, bakım uygulamaları, ilaç tedavisi, diyet, aktivite- çevre güvenliği, eğitim ve taburculuk planıdır (Gorrie ve ark. 1998 ,Phillips 1995). Bakım protokolü, alanında bilgili ve deneyimli sağlık profesyonellerinden oluşan bir ekip tarafından oluşturulur. Ekibin lideri genellikle hemşiredir. Ancak Pearson ve arkadaşları (1995), uzman bir hekimin liderliğinde oluşturulan bakım protokollerine hekimlerin daha fazla güvendiğini belirtmekte ve uzman hekimlerin bu ekibe aktif olarak katılmamalarını, bakım porotoko-lündeki başarısızlıkların önemli bir nedeni olarak açıklamaktadırlar. Hastanın bakımından sorumlu sağlık personellerinden başka hastane yöneticisi, hastane kalite yönetimi departmanından bir uzman ve hatta aile hekiminin de bu ekipte yer alması önerilmektedir (Conrad ve Tokarsky 1995). Bakım protokolü geliştirmedeki adımlar kurum ve tanıya bağlı olarak değişebilmesine rağmen, tümüne genellenebilecek iki adım tanımlanmıştır. 1. Mevcut bakım sürecini değerlendirme: Bu değerlendirme daha önceleri ekibin tüm üyeleri tarafından kullanılan kayıt formlarının incelenerek, hasta problemleri, uygulanacak müdahaleler, hasta sonuçları ve daha önceki uygulamalarda göze çarpan aksaklıkların belirlenmesini sağlar. 2. Tıbbi literatürün ve diğer kurumlardaki uygulamaların değerlendirilmesi: Mevcut bakım sistemindeki problemler ve ikilemler belirlendikten sonra çözüm için tıbbi literatüre

Sağlık kurumu açısından yararları: Bakım protokolleri hasta bakımının değerlendiril-

15

faktörler hasta bakımında görev alan kişilere ilişkin sorunlarla bağlantılıdır. Örneğin malzeme olmasına karşın hastanın pansumanının yapılmaması personelden kaynaklanan bir varyans nedenidir. Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili faktörler ise çoğunlukla hastanenin işleyişindeki eksikliklerden kaynaklanır. Bunların çözümlenmesi için yönetsel kararlar gerekir. Örneğin hastanın alması gereken ilacın hastanenin eczanesinde olmadığı için verilememesi sistemle ilgili bir varyans nedenidir (Türkmen 1997). Toplumla ilgili faktörler arasında, ulaşım imkanlarının yetersizliği ve ev bakımı gibi alternatif bakım yöntemlerinin olmaması sayılabilir (Burges 1997). Bakım protokolünde meydana gelen varyanslar ve nedenleri belirlendikten sonra, bunları ortadan kaldırmaya yönelik eylemler planlanmalı ve uygulanmalıdır. Bu sürece varyans analizi de denmektedir. Varyans analizinin sonuçlarına göre hizmet sunumunda ya da bakım protokolünde gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. (Olds 1997 Phillips 1996, Türkmen 1997). Bu özelliği ile bakım protokolleri sürekli kalite iyileştirme aracı olarak da kullanılabilmektedir (Pearson ve ark. 1995 Weiland 1997).

mesi ile ilgili hazır veri sağlar. Bu veri temel alınarak bakım sürecindeki gerekli düzenlemeler yapılabilir. Böylece kurumun hasta bakım kalitesi yükselir. Bakım protokolü hastaların hastanede yatış süresini kısalttığı ve kaynak kullanımını standardize ettiği için kurumun bakım maliyeti de düşer (Cohen 1991, Girard 1994, Ireson 1997, Pearson ve ark. 1995 ). Sağlık sigorta şirketleri açısından yararları ise, yapılan ödeme karşılığında nasıl bir bakım elde edildiğinin tespit edilmesi olarak özetlenebilir (Türkmen 1997). Bakım Protokolünün Değerlendirilmesi Bakım protokolünün önemli unsurlarından biri hedeflerin yani hasta sonuçlarının değerlendirilmesidir. Hasta sonuçları vaka yöneticisi tarafından her gün ya da taburculuk sırasında değerlendirilir. Bakım protokolünde belirtilen hasta sonuçlarından herhangi bir sapma “varyans (değişiklik)” olarak ifade edilir. Başka bir deyişle varyans; beklenilen ile ulaşılan ya da yapılması planlanan ile yapılan arasındaki farktır. Belirlenen varyans ya bakım protokolü üzerindeki ilgili bölüme ya da varyans için hazırlanmış ayrı bir forma kaydedilir (Burges 1995, Gorrie ve ark. 1998, Phillis 1996 ,Türkmen 1997 ). Varyans pozitif ve negatif olabilir. Hastanın beklenen zamandan daha önce yoğun bakımdan çıkması pozitif, beklenen zamanda taburcu olamaması ise negatif varyansa örnektir (Gorrie ve ark. 1998, Phillips 1996). Bakım protokolünde meydana gelen varyansa dört temel faktör neden olmaktadır. 1. Hasta ya da ailesi ile ilgili faktörler 2. Sağlık personeli ile ilgili faktörler 3. Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili faktörler 4. Toplumla ilgili faktörler (Burges 1997, Türkmen 1997). Hasta istemediği için herhangi bir işlemin zamanında yapılamaması hastadan kaynaklanan varyansa bir örnektir. Sağlık personeli ile ilgili

SONUÇ Vaka yönetimi ve bakım protokolü maliyeti düşük ve kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmak amacıyla özellikle gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bakım protokolleri multidisipliner birer araç olmaları, hasta sonuçlarına önem vermeleri ve bakım sürecinde odaklanmaları nedeniyle oldukça fazla ilgi çekmektedir. Aynı zamanda kalite geliştirme potansiyeline sahip bir araç olarak değerlendirilmektedir. Araştırmalar da bu yöntemlerin bakımın kalitesi, maliyeti, hasta memnuniyeti ve sağlık personelinin iş doyumu üzerindeki olumlu etkilerini desteklemektedir. Bu açıdan bakıldığında vaka yönetimi ve bakım protokolünün, ülkemizde de sınırlı olan kaynakların etkili bir şekilde kulla-

16

nılmasında ve bakım kalitesinin yükseltilmesinde etkili olabileceği düşünülebilir.

Goodwin DR

(1992) Critical path ways in home health

care, JONA, 22 (82): 35-40 Gorrie

T.M,

Mecinneyb

ES,

Murray

SS

(1998)

nd

Edition,

Foundations of Maternal- Newborn Nursing, 2

KAYNAKLAR Bailey D A, Litaker D G, Mion L C

(1998) Developing

W.B. Saunders Company, Philadelphia

better critical paths in health care, JONA, 28 (7/8): 21-26

Ireson CL

Bower K A (1997) Case management and clinical paths:

achieving patient outcomes, JONA, 27 (6): 16-23.

Strategies to support the perinatal experience, JOGNN,

Molyneux E , Malenga G (1998) Forms of better care,

(26 (3): 329-33

World Health Forum, 19:201-204.

Brown SW, Griepp A.Z, Buckley S and et al. (1998)

Mosher C, Cronk P, Kidd A and et Al (1992) Critical

Process-oriented critical pathways in inpatient psychiatry:

pathways, AJN, January: 41-44.

Our first year, Journal of Psychosocial Nursing, 36 (6):

Olds S (1997) Designing a care pathway for a maternity

31-35.

support service program in a rural health department,

Burges AW

(1997 ) Psychiatric Nursing: Promoting

(1997) Critical pathways: effectiveness in

Public Health Nursing, 14 (6): 332-38

Mental Health, Appleton- Lange, Stamford pp:791-800

Pearson SD, Gaulort-Fisher D, Lee TH (1995) Critical

Cohen EL (1991) Nursing case management, JONA, 21

pathways as a strategy for improving care: Problems and

(4): 20-25.

oatential, Annals of Internal Medicine, 123 (12): 941-48

Conrad KJ, Tokarsky J.M

(1995) Patient guides to

Phillips CR (1996) Family-Centered Maternity and

recovary, Innovations on Breast Cancer Care, 1 (2): 33-34

Newborn Care, 4nd Edition, Mosby, St. Louis Missouri

Crummette BD, Boatwright DN (1991) Case management

Türkmen E. (1997) Hemşirelikte Vaka Yönetimi Yöntemi

in inpatient, Pediatric Nursing, 17 (5): 469-73)

ve Hasta Bakımı Üzerine Etkileri. Yayınlanmamış Doktora

Erkel EA

Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitisü.

(1993) The impact of case management in

preventive services, JONA, 13 (1): 27-32

Weiland DE (1997) Why use clinical pathways rather

Girard N (1994) The case management model of patient

than practice guidelines? American Journal of Surgery,

care delivery, AORN Journal, 60 (3): 403-15

174 (December): 592-95.

17