Vacunas anti pertussis

Vaccinology Diciembre 2015 Dra. Marcela Potin. S. Pediatra Infectóloga Profesor asociado Pediatría P . Universidad Católica de Chile Comité Consultivo Inmunizaciones Sociedad Chilena de Infectología

Declaración conflictos de interés

• Declaro no tener conflictos de interés

Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones

Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones

Brotes • Países desarrollados : a partir 2011- 2012 en Canadá,

EEUU , Reino Unido , Australia a pesar altas coberturas

• Países en desarrollo : menos evidente aunque

confirmados en Argentina , Chile , Colombia • Brote Chile años 2011- 2013 casos reportados fundamentalmente en menores 12 meses y lactantes menores 3 meses fallecidos

Brotes coqueluche en latinoamérica(LA): Coberturas para DTP3 • Entre 2005 -2013 : 90% en la región • Año 2014 cae a 88% • Tendencia sostenida a la baja en últimos 4 años • En 2014 de 40 países o territorios , 15 tuvieron coberturas sobre 95%, 20 entre 80 - 94% y 3 entre 50 y 79%

• Inequidad : solo 42% municipios LA con coberturas sobre 95%

TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015

Brote Coqueluche en Chile Tasas incidencia y mortalidad Casos incluidos: Clínica, epidemiología o labor.

Mortalidad

Incidencia

Años1996-2000

Años 2011-13

N° de muestras positivas

PCR positivas para Bordetella años 2010 y 2011 Red de Salud UC Christus

Año 2010

Año 2011

Variables

Valor

PCR positivas

8,5% (81/948)

Encuestas realizadas

62,9% (51/81)

Género femenino

65,4% (53/81)

Edad

Promedio 12,8 años (1 mes-54 años) Mediana 7,3 años

Duración de tos

Fallecidos

Promedio 40,2 días (7 a 100) Mediana 31 días

Ninguno

Cumplimiento vacunación (niños) Restricción actividades

Duración síntomas previo diagnóstico Hospitalizaciones

17,1% esquema incompleto 70%; promedio 10 días

12 días niños/ 17,4 días adultos 5 lactantes/ 2 adultos

Potin M y cols Congreso Infectologia 2011

Brote de Coqueluche : causas posibles • Menores coberturas : Infección por B pertussis número reproductivo alto ( similar sarampión) : requiere coberturas sobre 95% para evitar brotes e interrumpir transmisión

• Bolsones con coberturas mas bajas ???: demostrado en California , Michigan EEUU

• Protección comienza a disminuir a 3 - 5 años y sin evidencia de inmunidad a los 10 -12 años post vacuna.

Brote de Coqueluche : causas posibles • Impacto vacunas en erradicación nasofaríngea de B. pertussis es limitado, en especial acelulares

• Impacto vacunas para casos leves es menor : no interrumpe la circulación

•Disponibilidad ex laboratorio mas sensibles (PCR) •Mayor sospecha clínica •Declinación inmunidad vacunas acelulares mas rápida

Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones

Tipos de vacunas Células enteras (Pw)*  Disponibles desde 1940  Célula completa inactivada apx 3000 antígenos Acelulares (Pa y pa)

Se desarrollan década 70 por temor asociación vacunas células enteras con convulsiones y espasmos masivos  Primeras comercializadas en Japón 1981 , EEUU 1991  Solo 3 a 5 antígenos  Menos reactogenicas (local y general) aunque las dosis de refuerzos con mas edema eritema extenso * del ingles whole cell

Comparación vacunas pertussis Celulares

Acelulares

+++

+

Apx 3000

3-5

Cercana 80%

Cercana 80%

Duración protección

Mayor apx 10 años

Mas breve apx 5 años

Necesidad refuerzos

+

+++

Reacciones adversas locales

+++

+

Reacciones adversas generales

++

+

Uso en mayores 6 años y adultos

Contraindicada

Indicada

Variabilidad componentes Numero antígenos

Eficacia

Potin M, elaboración propia

Respuesta inmune vacuna acelular vs celular es diferente • • • •

Ambas producen altos niveles de anticuerpos(Acs) No clara correlación entre niveles de Acs y protección Reducción mas rápida Acs post vacuna acelular Acs circulantes : rol en inhibir adhesión a epitelio respiratorio y neutralización toxinas pero… • B. pertussis también es intracelular ( macrófagos alveolares) • Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 ( celular)memoria + IFN gama , rol en protección • Vacunas acelulares : Th2 (humoral) con pobre inmunidad de memoria

Ryan M. Immunology 1998 , 93 : 1-10

Adolescentes(%) que recibieron solo DTPa en primer año de vida : 6 veces mas riesgo de Coqueluche en relación a los que usan solo DTPw

Solo DTPa

Mezcla Solo DTPw

Klein N Pediatrics 2013 , 131(6)

Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de infección ni portación • Mandriles 2 , 4 , 6 meses: un grupo vacuna acelular y otro

celular , luego expuestos a B.pertussis a 7 meses • Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación B pertussis en nasofx

• Vacuna acelular protegió contra infección severa pero no

contra la infección ni colonización y este grupo demoró tanto como mandriles naive en eliminar la bacteria de nasofx y transmitió fácilmente la infección a otros primates no vacunados

• Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias en inmunidad células T : – Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria – Vacuna acelular Th 1/Th2

Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA. 2014 Jan 14;111(2):787-92.

Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones

Posibles estrategias control • Optimizar las coberturas en la región +++

• Vacunación embarazadas II y III trimestre si hay brotes • Estrategia “capullo” : vacunación madre puerperio y otros contactos del RN

• Vacunación adolescentes

• Vacunación personal salud que atiende niños Ninguna ha logrado controlar los brotes……

Vacunación de la embarazada Vacunacion de la embarazada EEUU Racionalidad • Protege madre de la infección •

• •

•

desde antes del parto Traspaso de anticuerpos transplacentarios Gran adherencia Requisitos : asegurar seguridad madre y niño + No interferencia con vacunas lactante Recomendada Israel , N Zelanda , EEUU, R Unido

Vacunación de embarazada EEUU con dTpa • ACIP Octubre 2012 : 27 y 36 sem en cada embarazo independiente numero de dosis previas • Sino se logra lo anterior vacunar en puerperio inmediato • Indicación no será sometida a registro FDA • Medida costo efectiva

Inglaterra : programa vacunación de la embarazada con pertussis acelular(dTpa-IPV) Cobertura aproximada: 60% Buena aceptabilidad Efectividad 91% : menores 3

Muertes 2012 :14 Muertes 2013 : 3

meses No aumento casos coqueluche niños 6 11meses (no interferencia). Numero casos Coqueluche se mantuvo estable en edades mayores Amirthalingam, Lancet 2014

Vacunación embarazada con dTpa Seguridad e inmunogenicidad Estudio EEUU NIH fase 1- 2 Vacuna dTpa embarazo 30 -32 sem ( n 48) o placebo( n 15) a 30-32 sem gestación , y vacuna a mujeres no embarazadas( n 32)

• Ningún EA grave asociado a la vacuna en madres o niños • Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento • Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones

significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a los 2 meses • A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor concentración de Ac anti FHA , diferencia que desaparece después de 4 dosis DTPa

Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17), 1760-9

Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones

Brotes coqueluche en latinoamérica (LA): Recomendaciones grupo técnico asesor OMS/TAG • Mejorar sistemas vigilancia y la confirmación diagnóstica • Paises usan vacunas celulares no cambiar a acelulares • Mantener vacunación oportuna y coberturas sobre 95% • Adelantar primera dosis de vacuna a las 6 semanas vida • Uso de vacuna en la embarazada en situación de brotes ( mas costo efectiva)

2015

TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba

Vacunas anti pertussis mejoradas (candidatas)

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Conclusiones Reemergencia de Coqueluche requiere nuevas estrategias :

Mejorar coberturas en toda la región sobre 95% para DTP3

Mantener uso de vacunas celulares en niños Si se usan acelulares asegurar suficientes refuerzos (costos++)

Implementar mejores técnicas de laboratorio para dg Vacunar a la embarazada en II y III trimestre si brotes

Disponer de vacunas que induzcan inmunidad de mayor duración .

Gracias por su atención