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ACTUALIZACIONES

UTILIDAD DE LOS GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO EN LA GESTION DE CALIDAD HOSPITALARIA Dra. Josefa Rodríguez

La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los años 70, especialmente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia de mayor eficiencia, constituyó un estímulo para la mejora de la gestión. El gasto hospitalario y la evolución del porcentaje del gasto en salud sobre el P131 en los países desarrollados ha ido en aumento. No es de extrañar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control del gasto hospitalario haya sido una preocupación de las administraciones1. El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel del médico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servicios y al mismo tiempo actúa como agente del paciente, determinando así mismo su consumo2. Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria, basados en la estadía, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de factores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas más perfeccionados de medición: El primero provino de la preocupación por parte de las organizaciones médicas independientes, encargadas de velar por la calidad asistencial, en relación a las grandes variaciones observadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y la posibilidad de que ello pudiese reflejar problemas de calidad. Tras identificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementos de una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (Case Mix) y la gran diversidad de las prácticas médicas Coordinación de Gestión de Calidad Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

que pueden llegar a originar planteamientos clínicos y consumos de recursos muy diferentes frente a casos muy similares. La solución lógica pasaba por llegar a establecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios requeridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. El segundo grupo de factores, provino del espectacular avance producido en las últimas décadas en la infraestructura de gestión en los hospitales3. El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproducto dado que la medición del producto hospitalario entraña gran complejidad por la variedad y sofisticación de los servicios que ofrece. Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confección de dietas o la realización de tomografías, pasando por las intervenciones quirúrgicas o técnicas diagnósticas, hasta los artesanales procesos de diagnóstico y tratamiento médico, se hallan íntimamente relacionados y se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que el hospital genera tantos productos como pacientes atiende. Medir el producto hospitalario requiere la reducción del número prácticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para lo que se han desarrollado los sistemas de clasificación de pacientes. Estos tienen por objeto la creación de grupos de pacientes homogéneos en relación con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronóstico, consumo de recursos, categorías diagnósticas, etc. El interés de dicha agrupación radica en que permite simplificar la medición del producto, hace factible la evaluación de su costo y facilita

GRD como herramienta de gestión 131

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la planificación de estrategias de mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a través de la participación de los médicos en la gestión4. Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, mediante una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestión de los hospitales, trajeron aparejada la aparición de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), clasificación de pacientes desarrollado en Estados Unidos en la década de los setenta, generalizándose su uso en los ochenta con su implementación por parte del equipo que encabezaban Robert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pago hospitalario prospectivo de la aseguradora pública Medicare. Evaluaron 1.000.000 historias clínicas de pacientes para discernir clínica y estad ísticamente procesos homogéneos de curación identificando similitudes, definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadísticos 5. La herramienta básica que emplea el sistema de GRD es el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que está definido desde 1987 por la Comisión de Sanidad del Consejo de Europa para todos los Estados miembros. El CMBD es un paquete básico de datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluye datos de filiación, edad, sexo, estadía, circunstancias del alta, diagnóstico principal, secundarios y procedimientos diagnósticos y terapeúticos debidamente codificados6,7,8. Los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de los GRD es la definición de tipos de casos, caracterizados por un similar consumo de servicios hospitalarios, que deben ser médicamente interpretables, de número limitado, exhaustivos y mutuamente excluyentes. El principal criterio para la agrupación de los casos es la reducción de la variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hospitalaria que es la variable que más influye en el cálculo del costo de un determinado GRD9. La utilidad de los GRD como instrumento de gestión dirigido hacia la mejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del producto final en términos de recursos consumidos. Otras propiedades imprescindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibilitar la participación de los médicos en la gestión del producto final hospitalario. Así, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde la posición del médico, dotadas de significación clínica. De esta manera, los futuros sistemas de información para la gestión permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestión clínica de los casos.

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Junio 2004

Permiten hacer una descripción de la casuística de los hospitales estudiados, una aproximación más precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparación funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casuística como elemento de confusión 10. El sistema de clasificación más aceptado es la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), tuvo su origen a finales del siglo pasado Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versión 1946. La asignación de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamente sencillo, con alto requerimiento informático: 1- Clasificación, a partir del diagnóstico principal, en categorías diagnósticas mayores (CDM). 2- Estas categorías, 25 en la versión 10.0 de los GRD, recogen de forma exhaustiva todos los diagnósticos de la CIE-9-MC, agrupándolos con criterios de localización y órgano. 3- Una vez asignada la CIDIVI, los pacientes se dividen en subgrupos médicos o quirúrgicos según la ausencia o presencia de procedimientos quirúrgicos. 4- Cada subgrupo quirúrgico se clasifica a su vez en subclases según una jerarquía quirúrgica preestablecida y cada subgrupo médico según el tipo de diagnóstico principal. 5- Por último se considera la edad, el sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar los GRD definitivos9. Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestión clínica, ya que manejan unidades homogéneas de costo, dotadas de significación clínica, especialmente adecuadas para el establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la implicación de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con el reconocimiento de la responsabilidad médica en el consumo de recursos hospitalarios11,12. Los países que utilizan los GRDs en la gestión de salud son: Estados Unidos, Portugal: España Italia Irlanda, Australia, UK, Bélgica, Suiza, Noruega, Suecia. Francia, República Checa, Hungría, Alemania y Japón9. La utilización de los GRDs en el Hospital Garrahan comenzó a planificarse en 1995, año en que se realizó la primera experiencia piloto. En 1998 se puso en marcha, pero el alto índice de GRDs inclasificables, hizo que no se pudiera realizar una evaluación adecuada. Al año siguiente se repitió la misma, reviendo todos los informes de hospitalización los jefes de las salas, tomando como instrumento, 4000 historias clínicas. El análisis de las mismas, cumplió un doble propósito: mejorar la codificación de los casos, y sensibilizar a los pro-

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fesionales, sobre la importancia del correcto llenado del informe de hospitalización, y sus dificultades. A partir de allí y hasta la fecha, con excepción del año 2000, se siguen clasificando los pacientes por este sistema13,14. Con el objetivo de evaluar el proceso de atención, se seleccionó el de bronquiolitis, por ser el más frecuente del hospital, con estadía media que se aleja de los estándares internacionales15, la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimortalidad pediátrica en Argentina. Por otro lado existen criterios de atención del hospital consensuados y ampliamente difundidos16 y una guía clínica realizada bajo Medicina Basada en Evidencias17, por lo que el proceso de atención de esta patología es una excelente enfermedad trazadora de la calidad de atención en internación. Los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis se agrupan en tres GRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis con comorbilidades (cardiopatía congénita; enfermedad pulmonar crónica, displasia pulmonar; inmunodeficencias; enfermedades congénitas del metabolismo, neuromusculares y desnutrición severa); y GRD 475 : patología respiratoria con asistencia respiratoria mecánica. OBJETIVOS Principal • Evaluar la utilidad de los GRDs como herramienta de gestión en un hospital pediátrico polivalente de alta complejidad. Secundarios • evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de atención de estos pacientes; • evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadas por el grupo tratante. MATERIAL Y METODOS Se realizó un trabajo de investigación observacional, analítico, retrospectivo y transversal. Durante el año 1999 se internaron 481 pacientes con diagnóstico de bronquiolitis que no requirieron asistencia respiratoria mecánica. De ellos se evaluaron el 70% de las Historias Clínicas (n= 336 pacientes). La selección de las historias clínicas se realizó al azar, tomando aquellas que terminaran en 0, 1, 3, 5, 7, 8 y 9 (números elegidos al azar). Se usaron para la comparación de la estadía media, tres estándares: ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo español, y un mix de hospitales españoles y americanos. La muestra fue estratifica en: bronquiolitis en

fermedad (GRD 775): primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sin patologías asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enfermedad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis y antecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologías asociadas. Variables estudiadas: independiente: estadía media, dependientes: sala de internación, año; antecedentes personales (edad, riesgo social, neonatales); estado nutricional (clasificación de Gomez), enfermedad actual (score de Tal y saturometría al ingreso, virológico) y tratamiento (oxigenoterapia, beta2 agonistas, corticoterapia, kinesioterapia) El riesgo social fue evaluado por las variables desocupación, hacinamiento, madre adolescente y concurrencia a guardería. Esta evaluación, realizada en el año 2000 sirvió como punto de partida para el análisis del proceso por parte de los integrantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reuniones conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revisión anual de la bibliografía, creación de una historia clínica cerrada para esta patología, actualizaciones periódicas de los criterios de atención, etc. Análisis estadístico: variables continuas: diferencia de medias por análisis de la varíanza (Kruskal Wallis) nivel de significación p