UTILIDAD DE LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN EN LA URGENCIA

Paula Quintana Valcárcel. Borja Sánchez Cordón. Elena Diez Uriel. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares. Madrid.

GUIÓN - INTRODUCCIÓN - SISTEMÁTICA DE LECTURA

RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN - HALLAZGOS PATOLÓGICOS

- CONCLUSIONES

GUIÓN - INTRODUCCIÓN - SISTEMÁTICA DE LECTURA

RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN - HALLAZGOS PATOLÓGICOS

- CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

 El dolor abdominal es un problema común en los Servicios de Urgencias con un diagnóstico diferencial muy amplio que implica a múltiples órganos.

 La evaluación del dolor abdominal requiere un enfoque que se basa en: - Historia clínica. - Examen físico.

- Pruebas de laboratorio. - Pruebas de imágen.

INTRODUCCIÓN

 A pesar del desarrollo de otras técnicas más sofisticadas la radiografía simple de abdomen sigue siendo por excelencia la prueba de imágen más utilizada en Urgencias.  Es fundamental un conocimiento básico y claro de las indicaciones de las diferentes técnicas de imágen para hacer un uso racional de las mismas disminuyendo asi riesgos innecesarios.

INTRODUCCIÓN - RX SIMPLE DE ABDOMEN  PROYECCIÓN BÁSICA

: decúbito supino

 COMPLEMENTARIAS: -Serie obstructiva ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL ABDOMEN

- Serie perforativa

-Rx bipedestación -Rx decúbito lateral con rayo horizontal - Rx lateral recto

-Rx tórax. -Rx bipedestación. -Rx decúbito lateral con rayo horizontal.

INTRODUCCIÓN INDICACIONES REALIZACIÓN RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN EN LA URGENCIA -OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

- NEUMOPERITONEO - PATOLOGÍA INFECCIOSA: COLECISTITIS, PANCREATITIS, ABSCESO, DIVERTICULITIS - VÓLVULO INTESTINAL - HERNIAS O EVENTRACIONES - ASCITIS - LITASIS (*): RENAL, VESÍCULA,VEJIGA, VÍA BILIAR -ISQUEMA MESENTÉRICA - TRAUMATISMO ABDOMINAL -APENDICITIS AGUDA

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RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN - HALLAZGOS PATOLÓGICOS

- CONCLUSIONES

SISTEMÁTICA LECTURA

1. ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS

2. ESTUDIO DEL AIRE 3. BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES

4. ESTUDIO DEL ESQUELETO

SISTEMÁTICA LECTURA 1. ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS El análisis de las líneas grasas nos aporta información acerca de: -Tamaño y morfología vísceras (hígado, riñones, bazo, vejiga-útero, suprarrenal) - Presencia de líquido libre intraperitoneal - Diagnóstico de masas abdominales: - Densidad especial que sobresale de las estructuras vecinas - Desplazamiento de estructuras vecinas - Borramiento de líneas grasas

SISTEMÁTICA LECTURA 1. ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS -MUSCULARES: - Psoas (1)

- Pelvis menor (2)

1

- Pared lateral (3) -VISCERALES:

- Hígado - Esplénica - Renales

- Vejiga

3 2

SISTEMÁTICA LECTURA 1. ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS

-MUSCULARES: - Psoas

2

- Pelvis menor - Flanco

3

1

-VISCERALES: - Hígado (1) - Esplénica (2) - Renales (3) - Vejiga (4)

4

SISTEMÁTICA LECTURA 2. ESTUDIO DEL AIRE

A) ALTERACIONES GAS INTRAINTESTINAL B) GAS EXTRAINTESTINAL

SISTEMÁTICA LECTURA 2. ESTUDIO DEL AIRE A) ALTERACIONES GAS INTRAINTESTINAL -ASAS INTESTINALES FUERA DE LA CAVIDAD: Hernias, eventraciones… - AIRE PATOLOGICO DENTRO DE LA CAVIDAD: -Deformaciones de la pared: infiltraciones inflamatorias o tumorales - Desplazamiento del aire: masas - Dilatación de vísceras huecas: dilatación gástrica, estenosis duodenal, dilatación de asas de intestino delgado, síndrome obstructivo del colon, parálisis intestinal, vólvulos, infarto.

SISTEMÁTICA LECTURA 2. ESTUDIO DEL AIRE

A) ALTERACIONES GAS INTRAINTESTINAL

B) GAS EXTRAINTESTINAL

SISTEMÁTICA LECTURA 2. ESTUDIO DEL AIRE B) ALTERACIONES GAS EXTRAINTESTINAL -LIBRE EN LA CAVIDAD PERITONEAL: neumoperitoneo

- REDUCIDO A UN AREA CONCRETA DEL ABDOMEN -Localizado en vísceras huecas o en cavidades: vesícula, vía biliar… -Dentro de la pared de una víscera - En cavidades peritoneales cerradas - Retroperitoneo o pared de asas

SISTEMÁTICA LECTURA 3. ESTUDIO DE LAS CALCIFICACIONES:

-La presencia de calcificaciones en la radiografía simple es muy habitual en la práctica diaria. - Muchas de ellas tienen poca o nula significación clínica (flebolitos, adenopatías por procesos residuales previos, ateroesclerosis…). - En otras ocasiones revelan la patología que sufre el enfermo.

SISTEMÁTICA LECTURA 3. ESTUDIO DE LAS CALCIFICACIONES: Valoraremos las siguientes características:

-

MORFOLOGÍA: concreciones, paredes conductos

-

LOCALIZACIÓN.

-

MOVILIDAD.

-

CRECIMIENTO: aneurisma, flebolitos

SISTEMÁTICA LECTURA 4. ESTUDIO DEL ESQUELETO:

- Análisis general de los huesos

-Osteoporosis - Aumento de densidad: Paget, linfoma - Áreas osteolíticas: metástasis, mieloma

- Estudio de las vértebras y espacios intervertebrales - Articulaciones: sacroiliacas, coxofemorales, pubis

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- CONCLUSIONES

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 1. ASCITIS 2.

OBSTRUCCION INTESTINAL/ILEO ADINÁMICO

3.

NEUMOPERITONEO

4.

ABSCESO

5.

VÓLVULO INTESTINAL

6.

ISQUEMIA INTESTINAL

7.

AEROBILIA

8.

ILEO BILIAR

9.

HERNIA

10. CALCIFICACIONES 11. MASAS

12. PATOLOGÍA INFECCIOSA

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 1. ASCITIS CLAVE DIAGNOSTICA

análisis de la líneas grasas

-Densidad homogéneamente grisácea. -Medialización de asas en epigastrio. -Borramiento de la línea grasa del hígado y del bazo. -Modificación de las lineas properitoneales: - Medialización del colon. - Abombamiento de la línea peritoneal hacia fuera - Aumento de la densidad en las gotieras (“signos de las orejas de gato”)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 1 ASCITIS: aumento difuso de la densidad abdominal con mala definición de las principales líneas grasas abdominales

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 2. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBSTRUCCIÓN INTESTINO DELGADO: CLAVES DIAGNOSTICAS:

-Dilatación de asas intestinales por encima de la obstrucción .

-Presencia de niveles hidroaéreos a diferentes niveles en “U invertida” (> de dos niveles siempre patológico). -Ausencia de aire por debajo de la obstrucción.

-Identificación de burbujas aéreas en “cuenta de rosario”. -En casos graves puede existir líquido libre en la cavidad peritoneal.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 2 OBSTRUCCIÓN ID : dilatación de asas de ID con formación de niveles en “U invertida” y burbujas aéreas en cuenta de rosario.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 3 OBSTRUCCIÓN ID : dilatación de asas de ID con formación de niveles hidroaéreos en la proyección en bipestación debido a la presencia de bridas tras apendicectomía.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 2. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINAL OBSTRUCCIÓN INTESTINO GRUESO : CLAVES DIAGNÓSTICAS

- Válvula competente: - Dilatación del colon proximal con niveles hidroaéreos en la proyección en bipedestación y ausencia de gas en ampolla rectal - Válvula incompetente: - La dilatación proximal a la obstrucción afectará rápidamente al intestino delgado ( = obstrucción de intestino delgado)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 4 OBSTRUCCIÓN I.GRUESO : dilatación de asas de marco cólico con formación de niveles hidroaéreos en la proyección en bipestación y con ausencia de gas en la ampolla rectal (proceso neoformativo en sigma)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 5 OBSTRUCCIÓN I.GRUESO : Obstrucción de colon con válvula ileocecal incompetente distensión del marco cólico con abundantes restos fecales en su interior, sin identificarse aire en el colon descendente ni en sigma. Dilatación de asas de ID

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 2. ILEO ADINÁMICO CLAVES DIAGNÓSTICAS: - Asas uniformemente dilatadas con gran cantidad de gas y

líquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon. - Forma localizada: “asa centinela”

dilatación de una asa

condicionda por un proceso inflamatorio próximo.

- “Megacolon no obstructivo”: distensión de colon derecho y transverso con poco aire en recto-sigma

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 6 ILEO ADINÁMICO : dilatación de asas de ID con pérdida de las válvulas conniventes en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 7 ILEO ADINÁMICO : dilatación de asas de ID y IG con formación de niveles hidroaéreos en la proyección en decúbito lateral.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 3. NEUMOPERITONEO CLAVES DIAGNÓSTICAS:

•Signo de la doble pared o de Rigler • Visualización de estructuras normalmente ocultas (ligamento falciforme, uraco, ligamentos umbilicales laterales - signo de la V invertida - …) • Signo del balón de fútbol (insuflación de pared lateral del abdomen por presencia de aire en gotieras en porción más anterior y elevada de cavidad peritoneal

• Signo de la cúpula (acúmulo de aire debajo del tendón central del diafragma)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS a

b

FIG 8 Y 9 NEUMOPERITONEO: En la figura a se visualiza una radiolucencia abdominal . En la figura b se observa dos imágenes lineales radiolucentes subdiafragmáticas (signo de la cúpula)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 4. ABSCESO CLAVES DIAGNOSTICAS:

• Es la causa más frecuente de colecciones aéras dentro de órganos sólidos (hígado, bazo, retroperitoneo) • El diagnóstico radiológico en las primeras fases es difícil • Inicialmente se observa la presencia de imágenes en “esponja” o en “miga de pan” para transformarse luego en la clásica cavidad con nivel hidroaéreo

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 10 ABSCESO SUBCAPSULAR : Cavidad con nivel hidroaérao en el

hipocondrio derecho

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 5. VÓLVULO CLAVES DIAGNÓSTICAS

• Requisito

asa sigmoidea larga y con buena movilidad.

• Tipos más frecuentes: •Vólvulo cecal: ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición intraabdominal, con ausencia de gas distal

• Vólvulo de sigma: • Distensión gasesosa del sigma con pérdida de sus haustras que asciende fuera de la pelvis: imagen en grano de café • En la proyección en bipestación observaremos dos niveles hidroaéreos en las dos partes de la zona del vólvulo y una tercera en el colon proximal

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 11 VÓLVULO DE SIGMA : Dilatación del sigma que asciende por

encima de la pelvis con pérdida de la haustración normal: Imagen en grano de café

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 6. ISQUEMIA CLAVES DIAGNÓSTICAS:

-Dilatación de asas. - Engrosamiento parietal -Gas en la pared del intestino - Gas en el sistema portal -Pensar en enterocolitis en lactantes y en enfermedades vasculares en adulto

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Fig 12 ISQUEMIA MESENTERICA: dilatación de asas de ID con gas en la pared (neumatosis)

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 7. AEROBILIA

FIG 13 FISTULA BILIODIGESTIVA:

Imagen lineal radiolucente en el hipocondrio derecho.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 8. ILEO BILIAR CLAVES DIAGNÓSTICAS:

- Los cálculos de la vesícula pueden fistulizar al duodeno con el paso sucesivo de éstos a la luz intestinal. - Si tienen un tamaño considerable se enclavan. - Radiológicamente: - Obstrucción intestinal. - Aerobilia. - Cálculo calcificado enclavado en el íleon pélvico.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

FIG 14 y 15 ILEO BILIAR: imagen lineal radiolucente en el

hipocondrio derecho (aereobilia) con dilatación de asas de ID.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 9. HERNIA

FIG 16 HERNIA INGUINAL: masa extraabdominal con contenido aéreo

en su interior que está ocasionando una dilatación de asas de ID que forman niveles hidroaéreos en la proyección en bipedestación.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 10. CALCIFICACIONES

FIG 17 : Calcificaciones superpuestas a la silueta renal izquierda compatibles con litiasis renales.

FIG 18: Calcificación en la fosa iliaca derecha en relación con apendicolito

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 10. CALCIFICACIONES

FIG 19 TERATOMA: masa en

pelvis menor de densidad grasa con calcificaciones con morfología de “dientes” en su interior

FIG 20: Calcificaciones de morfología tubular en la pelvis menor compatibles con calcificaciones conductos deferentes

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 10. CALCIFICACIONES

FIG 21 PANCREATITIS CRÓNICA: Calcificaciones groseras en el área pancreática

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 10. CALCIFICACIONES

FIG 22 COLELITIASIS: calcificaciones en hipocondrio derecho afacetadas

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 10. CALCIFICACIONES

FIG 23 LITIASIS VESICALES, algunas en el interior de divertículos

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS -Existe un gran número de procesos patológicos expansivos que se comportan como una masa abdominal. - Realizando una lectura cuidadosa de la radiografía podemos deducir la presencia de masas. - Atendiendo al comportamiento de los procesos expansivos abdominales podemos diferenciar tres grupos:

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS a) Procesos expansivos que generan una densidad especial que sobresale de las estructuras vecinas: -

Densidad agua similar al hígado o al riñón: procesos inflamatorios o tumorales.

-

Densidad de agua y grasa: lipomas y teratomas

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS B) Tumoraciones que sólo se detectan porque producen desplazamiento sobre las estructuras vecinas.

-Hígado: estómago hacia atrás e izquierda. - Bazo: estómago hacia delante y derecha - Útero: vejiga hacia caudal y gas rectal hacia atrás. - Suprarrenal: verticalizan el riñón

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS C ) Tumoraciones que no tienen suficiente expresividad por su tamaño o densidad siendo imprescindible un análisis minucioso de las líneas grasas para poder diagnosticarlas:

LA INTERRUPCIÓN DE UNA LÍNEA GRASA NOS OBLIGARÁ A PENSAR EN UN PROCESO TUMORAL O INFLAMATORIO EN SU PROXIMIDAD: - INFLAMATORIO: primero borra - TUMORAL: deforma y desplaza y luego borra

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS

FIG 24 MIOMA UTERINO: aumento de

densidad en el hipocondrio-flanco izquierdo que está improntando sobre el estómago.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS

FIG 25 HEPATOMEGALIA RADIOLÓGICA: aumento de densidad en el hipocondrio derecho con desplazamiento de las asas de marco cólico

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS

FIG 26 GLOBO VESICAL: aumento de densidad en la pelvis menor que está ocasionando un efecto de masa sobre las asas del marco cólico

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. MASAS

FIG 27 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL: aumento de densidad de morfología

biconvexa en región mesogástrica superpuesto a ambas líneas del psoas con fina calcificación curvilínea discontinua paraespinal izquierda

HALLAZGOS PATOLÓGICOS 11. PROCESOS INFECCIOSOS: COLECISTITIS ENFISEMATOSA

FIG 28 COLECISTITIS ENFISEMATOSA: en la figura a se observa una fina imagen

lineal radiolúcida en el hipocondrio derecho delimitando la pared de la vesícula.

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RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN - HALLAZGOS PATOLÓGICOS

- CONCLUSIONES

CONCLUSIONES - El dolor abdominal es un síntoma inespecífico que puede aparecer en multitud de enfermedades con diferentes pronósticos. - Para determinar la etiología del dolor abdominal, es fundamental realizar una historia clínica completa y un adecuado examen físico, utilizando las pruebas complementarias analíticas necesarias según la sospecha clínica.

- La radiografía simple de abdomen sigue siendo la prueba de imagen inicial en la valoración del dolor abdominal en urgencias, ofreciendo en numerosas ocasiones, junto con los datos clínicos, suficientes signos como para obtener un diagnóstico correcto.