Urological Ultrasound: Coding,  Documentation, and Accreditation  Michael A. Ferragamo MD, FACS Advanced Urology, Garden City, New York Assistant Clinical Professor of Urology University Hospital, State U. of N.Y. Stony Brook, New York Editor of Urology Coding Alert Moderator for [email protected] 

Urological Ultrasound

I have no Disclosures to make

2016 Ultrasonic Imaging in Urology • Uro‐Sonography – Renal, Bladder, Prostate, Vaginal, and  Scrotal sonograms – Payment made in office for Medicare and  selected private and commercial carriers – Rapid learning curve – Cost effective, >$100.00 per study – Additional probe(s) may be required

Coding:  Limited vs. Complete • Medical necessity determines the scope of the study – Limited ‐ scanning a single organ, quadrant or completing a  partial exam  – Complete ‐ implies a scan of the entire area (e.g. a complete  US of the abdomen is one in which an attempt is made to  visualize all of the structures or organs within the  abdominal cavity which include the liver, stomach,  intestines, spleen, kidneys and associated tissues and  vessels).  Reasons for an inability to view an organ(s) must  be documented. A majority of the areas must be evaluated. AUA Coding Tips Manual, Questions and Answers: 2001, p 26

Two Modifiers for Urological  Ultrasound Performed in a Facility • Radiographic Components: ‐TC ‐ technical component…charge made for 

ownership of the equipment, payment of a  technician, or for a contrast agent; usually represents  institutional, hospital, ASC charges ‐26 ‐ professional component…for the interpretation or reading of the x‐rays only

• Global billing/payment, in the office, (physician  owned equipment), is billed without a modifier

Ultrasonic Imaging in Urology • 76700 ultrasound, abdomen, real time with image  documentation; complete

• 76705 …limited (single organ, quadrant, follow up)   • 76770 ultrasound, retroperitoneal, (eg, renal, aorta, nodes),  real time with image documentation, complete

• 76770  also coded for a renal and bladder sonogram,   sonographic KUB, performed at the same encounter for  urinary symptons 

• 76775 …limited retroperitoneal (kidney sonogram) • 76776 ultrasound, transplanted kidney, real time and  duplex Doppler with image documentation

Ultrasonic Imaging in Urology Pelvis including Bladder • 76856 ultrasound, pelvic (nonobstetric), real  time with image documentation; complete,  male or female

• 76857 …limited or follow up (eg. bladder)

Bladder Ultrasound Anatomy of bladder by Ultrasound: ‐

76857

Intent of the Bladder Ultrasound • Residual Urine by Ultrasound: Medicare… intent of procedure is for PVR ‐

51798* (non‐imaging or imaging): report one value 

Private ‐ 51798 (any HMO’s, Blues, US Healthcare) ‐76857  (Aetna PPO)

Documentation Criteria for 51798 • Measurement of PVR urine and/or bladder capacity by  ultrasound, non imaging, report one value  • Signs and symptons which lead to the test performance                 • Requires storage in the medical records of any images  used for calculations of PVR • PVR volume and methodology used to determine PVR  must be documented…“PVR=100cc via bladder sonography” – Report only one value required – “PVR negative” or “unchanged” are unacceptable

51798 • Not a surgical procedure (some carriers may view as surgical) – No modifier needed in a global period (‐79) – No modifier needed with other surgery (‐51) – Should bill a PVR only once per day

• The global concept does not apply…XXX – No modifier needed for E/M service (‐25)

• Has a zero work relative value – TC/26 modifiers do not apply – Paid in office(11), home(12), assisted living(13), group home(14),  nursing home(32), custodial care facility(33), independent  clinic(49)

51798 ‐ New code since 2003 • Office exam and bladder ultrasound for post void residual   EOB for  Medicare Patient

• Modifier 25 not needed on E/M (some carriers require) • Full reimbursement for E/M and 51798 • Note:  Exception: may need modifiers ‐25 on an E/M and/or ‐59 on  51798, (NYC, Indiana, GA., Pennsylvania IBCBS)

Radiology Update 2015 AUA ‐ Terminology ‐ 2001 • Renal Sonogram: • 76775 (limited retroperitoneal study, ie. examination of kidneys  alone)

• 76770 Do Not Use unless… • Diagnoses for 76775 C64.1, C64.2, N13.30, N20.0, N28.1, N28.9, N32,  R19.09, R31.9, R31.0, R31.2, R34, 

Bladder and Renal Sonograms AUA/CPT/ACR Policy (03/01/04)

When the clinical history suggests urinary  tract  pathology, code:

• Renal & Bladder (+/‐ ureteral): – CPT, CMS, AUA:

76770 sonographic KUB

( Example: for BPH evaluation: ICD‐10 N13.8 and Z71.1

Bladder and Renal Sonograms • Renal & Bladder (anatomy) sonograms: CPT & AUA: 76770 or 76775 (Cigna, Oxford)  76857‐59 (bladder) • Renal and Bladder (PVR) sonograms: 76775 51798 (Aetna will bundle)

Pelvic and Renal Sonograms • Renal & Full male/female Pelvic sonograms: 76856 76775 • Renal & Limited female Pelvic Sonogram 76775 76857‐59

Ultrasonic Imaging in Urology Genitalia/Genitourinary • 76870 ultrasound, scrotum and contents • 76872 ultrasound, transrectal • 76873 …prostate volume study for 

brachytherapy treatment planning (separate  procedure – usually by a radiologist with  special equipment)

• 76999 unlisted ultrasonic procedure (eg,  diagnostic, interventional)

Ultrasonic Guidance in Urology • 76940 Ultrasonic Guidance for, and monitoring of,  parenchymal tissue ablation

• 76942 ultrasonic guidance for needle placement  (biopsy, aspiration, injection, localization device)  imaging supervision and interpretation • 76965 ultrasonic guidance for interstitial  radioelement application • 76998 ultrasonic guidance, intraoperative 

Urology Imaging Coding Needle  Biopsy of the Prostate • Biopsy, prostate, needle or punch ..office…single or  multiple biopsies ‐55700 ( 0 day global ) R97.2, D40.0, D49.5,  D07.5, C61     ‐76872 (‐59) (‐XU)*                  D29.1, N40.0, N40.1 ‐76942

(Aetna will pay for both ultrasound studies, but Horizon,  Cigna*, and Oxford bundle 76872 into 76942)

Urological Imaging Coding • Transperineal implantation of needles into the  prostate for interstitial radioelement  placement *55875 ‐ with or without cystoscopy

76965 ‐26 76873 ‐26 ‐59, 76000 ‐26 ‐59   51600 ‐51, 74430 ‐26…3 views

Urological Imaging Intraoperative Ultrasonic Guidance •

Retrograde Endopyelotomy:  • 52345 • 76998 ‐26 (Intraoperative Endoluminal ultrasonography)

• 52332 ‐51 • 74420 ‐26

Ultrasound Guidance to place a  Percutaneous Suprapubic Catheter • In Office

• In Hospital

– 51102 for placement

– 51102

– 76942 US guidance

– 76942‐26 – 76998‐26 Intraoperative placement

Ultrasonic Imaging in Urology Related Areas • • • • • • • • •

Abdominal wall…76705 Pelvic wall…76857 Buttocks…76857 Penis…76857 (may not be accepted by Medicare) Groin…76880, 76705 Perineum…76857 Upper back…76604‐52 Lower back…76705 Unspecified ultrasound procedure…76999 Recommendations from ACR and CPT(AMA) 

Payable Ultrasonic Procedures per Carrier If the box is checked, the procedure listed is allowed when billed with a diagnosis that supports  medical necessity Codes                 Medicare     Oxford      GHI            BCBS      Hip/Vytra

76775 

X

76770   

X

76942

X

76872 

X 

76857

X

76873 

X

76870

X

a. b. c. d.

Aetna      Cigna*          UHC         Emp Gov

Billing information is obtained from Carrier’s policy and procedure manual Insurance carrier’s  representative....... Communication with insurance carrier Review of carrier payment policy, EOB.

Healthnet*

Payable Ultrasonic Procedures per NY If the box is checked, the procedure listed is allowed when billed with a diagnosis that supports  medical necessity Codes                 Medicare     Oxford      GHI            BCBS      Hip/Vytra              Aetna      Cigna          UHC 

X                                  X

X

X

x

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X                                       X

76942

X             X

X

X

X

X

76872 

X             X

X

X

X

76857

X                                       X

76873 

X

76870

X

X

X

X

X

X

X

Emp Gov     Healthnet

x

76775  76770   

X

X

X

X

New York Downstate  Billing information is obtained from a. Carrier’s policy and procedure manual b. Insurance carrier’s  representative....... c. Communication with insurance carrier d. Review of carrier payment policy, EOB.

New York

X

Documenting  Ultrasound Studies

Urology Imaging Coding Update  Radiological Documentation (Report)

• A radiology report must be written & signed by the  interpreting MD as an integral part of a radiological  service and interpretation, and kept in the chart and  separate from office notes • Full evaluation of an anatomic region (all organs)  must be documented or described as “not seen” and  the reason why organs are not seen • Image should be scanned into an EMR system 

Urology Imaging Coding Update  Radiological Documentation (Report)

• Documentation of Ultrasonic guidance must be  documented and in the chart with recorded  images of the site to be localized, as well as a  documented description of the localization  process, either separately or within the report of  the procedure for which the guidance is utilized. • Documented reports of imaging and imaging  procedures must be kept in the chart  • Sonographic (radiological) dictations must be  separate from office notes

ICD‐10 Coding for Radiological Studies Coding for a radiological study should include: • Medical necessity (medical reason or intent) for test – ICD ‐10 diagnosis code and/or – Signs and symptons 

• Final ICD 10 diagnosis (sonography, PVR) – Code the findings of the study..N20.0, R33.8   – Code the signs and/or symptons when the radiological  study is negative i.e. N23, R35.0

ICD‐9 Coding for Radiological Studies Coding for an Ultrasonic study should include: ,

• The study should be ordered in the  “plan” of  treatment or “recommendations” – By the Physician or the NPP at the time of the visit during  which the sonogram is to be performed – An order may be noted in a previous office visit plan – A radiological study should not appear to be a routine or  as a “standing order” for an ultrasound study

Renal Ultrasound: Documentation • Evaluate upper, mid and lower poles of each  kidney in sagittal and transverse views • Sagittal view: evaluate cortex and renal sinus • Measure renal length of both kidneys • Comparison of echogenicity of kidney with  adjacent structures (liver and spleen) • Document abnormalities seen • Measure renal parenchyma if indicated

Kidney Template

Urology Update 2015 Pelvic Sonogram Pelvic sonogram: (non obstetrical) evaluate with full  bladder; scan in transverse and sagittal views

• Female – measurement of bladder volume, lower  ureters for dilation, measurement of uterus & adnexa,  measurement of endometrium, ovaries, pelvic pathology  (eg. ovarian cysts, fibroids, free pelvic fluid);  performance by urologists is not recommended by the  AUA • Male – bladder volume and wall thickness, prostate size  and s.v’s, (visualized transabdominally) pelvic pathology,  (bladder tumor, prostate, pelvic nodes, fluid, or abscess)

76856

Full Pelvic Sonogram Template 76856

Bladder Sonogram Template 76857

Scrotal Ultrasound: Documentation • Evaluate each testis in its entirety.  Evaluate the epididymis (head, body, and  tail) when technically feasible.  • Size and echogenicity of each testis and epididymis • Compare the contralateral side. Comparison of the testes, including gray  scale and color Doppler imaging, is best accomplished with a side‐by‐side  transverse image. Scrotal skin thickness should be evaluated. If a palpable  abnormality is the indication for the sonogram, this area should be directly  imaged. • Relevant extratesticular structures should be evaluated. Additional  techniques such as Valsalva maneuver and upright positioning can be used as  needed.  • Any abnormality should be documented. • Doppler sonography (spectral and color/power Doppler imaging) AIUM Practice Guidelines http://www.aium.org

Scrotal Ultrasound 76870 Scrotum and contents Evaluation and measurement: Both testes, often viewed side by side  Epididymis (head, body, and tail), when technically feasible  Scrotal skin thickness If a palpable abnormality is the indication for the sonogram, this area should be  directly imaged.  Relevant extratesticular structures should be evaluated. 

http://www.auacodingtoday.com

Prostate: Documentation • Scan in transverse and sagittal planes from base to apex • Measure prostate volume: height and width transverse; length sagittal • Evaluate the symmetry of the prostate and continuity of capsule • Document any abnormalities: hypoechoic or hyperechoic areas • Evaluate surrounding structures including the bladder, seminal vesicles, ejaculatory ducts, vascular structures and appearance of the rectal wall, prostatic capsule, is intact or invaded?.

AUA Recommendations:  http://www.auanet.org/contentt/guidelines‐and‐quality‐care/policy‐ statements/c/consensus‐statement‐on‐urologic‐ultrasound‐utilization.cfm

Transrectal Prostate Sonography & Biopsy  Template

Doppler Ultrasound

Doppler Evaluation of Vascular Structures (other than  color flow used for anatomical structure identification) is  used, report the appropriate non‐invasive vascular  diagnostic studies code in the Medicine Section of CPT®. 

Abdominal, Pelvic, Scrotal contents  and/or Retroperitoneal Organs

Penile Vessels

93975 Duplex scan of arterial inflow and  venous outflow of abdominal, pelvic, scrotal contents and/or retroperitoneal organs;  complete study (e.g. scrotal Doppler for torsion)

93976 Duplex scan of arterial inflow and  venous outflow of abdominal, pelvic, scrotal contents and/or retroperitoneal organs;  limited study (e.g. intraoperative renal ultrasound with  Doppler for partial nephrectomy)

93980 Duplex scan of arterial inflow and  venous outflow of penile vessels; complete  study  93981  Duplex scan of arterial inflow and  venous outflow of penile vessels; follow‐up or  limited study 

http://www.auacodingtoday.com

Renal Ultrasound: Doppler • • • • •

Assess renal arterial and venous patency Perforation of segments in traumatic fracture of kidney Suspected renal artery stenosis Suspected arteriovenous malformation (e.g. after PCN) Rarely paid by insurance carriers without special documentation

Fractured kidney AIUM Practice Guidelines http://www.aium.org

Prostate Ultrasound:  Indications for Doppler • Evaluate intraprostatic blood flow and areas of increased flow suspicious for neoplasm • Rarely paid by Medicare and other insurance carriers AUA Recommendations:  http://www.auanet.org/contentt/guidelines‐and‐quality‐care/policy‐ statements/c/consensus‐statement‐on‐urologic‐ultrasound‐utilization.cfm

Accreditation of Urology Practices American Institute of Ultrasound in Medicine  AIUM

American Institute of Ultrasound in Medicine

AIUM Practice Accreditation • AIUM accredits practices, not individuals • AIUM is separate from AUA (the AUA does not  accredit practices) • AUA provides CME opportunities that meet the  AIUM training guidelines for physicians who  completed residency before July 2009

Requirements for Initial Accreditation • Practice Personnel – Sonographers or non‐physicians performing ultrasound exams must be  certified 

• Comply with AIUM Performance Guidelines for Ultrasound in  the Practice of Urology • Comply with other requirements  – (i.e. quality assurance program, document storage, patient safety)

• Complete application and submit sample studies to AIUM

Requirements for Re‐Accreditation • Maintain CME for all personnel – Urologists 10 AMA PRA Category 1 credits in GU  ultrasound every 3 years

• Perform 50 ultrasounds per year (150/3 yrs)* * There is an alternative for low‐volume practitioners

Applying for Accreditation http://www.AIUM.org

Coding Questions?? Call Me ‐ I’d be Happy to  Help! • Private   516 741 0118 • Cellular  516 721 8149 • Office     516 746 5550 • Fax         516 294 4736 • E mail     [email protected]    

• Call AUA Coding  Hotline: 1‐866‐RING‐ AUA (1‐866‐746‐4282) • Select option 3 and  receive answers to your  toughest coding  questions from the  certified professional  coders on our staff