UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. AUTOR: ALEJANDRA MUÑOZ LÓPEZ DIRECCIÓN: JOSEFA MORO EGIDO
Universidad Pontificia de Salamanca
Dra Josefa Moro Egido, profesora de Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca Hago constar: Que el estudio realizado como Trabajo de Fin de Grado “CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL” Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería Alejandra Muñoz López en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne todos los requisitos necesarios para que su autor/a pueda optar al título de Graduado por la Universidad Pontificia de SalamancaY para que conste, firmo la presente constancia, en Salamanca a 13 de mayo de 2016.
Fdo: Josefa Moro Egido
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Me gustaría reflejar mi agradecimiento a todas aquellas personas que me han estado apoyando durante estos cuatro años y sin los cuales no habría sido posible la elaboración de este trabajo. En primer lugar a mi familia, a mi hermana y a mis padres, que nunca han dudado de mí y me han animado en los momentos de mayor dificultad. A mis amigos, que me han apoyado y ayudado durante toda la carrera, y a mis compañeros de la universidad, con los cuales he pasado muchas buenas horas de clase y prácticas. A mi tutora y profesora del trabajo, por brindarme su tiempo y asesoramiento en la realización de este trabajo.
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ÍNDICE
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ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................................... 1 ABREVIATURAS ................................................................................................................. 5 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 7 RESUMEN .......................................................................................................................... 9 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 12 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................... 14 MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 16 CAPÍTULO 1: ................................................................................................................ 17 1.
DEFINICIÓN ...................................................................................................... 18
2.
CLASIFICACIÓN ................................................................................................. 21 Nueva clasificación .................................................................................. 21
3.
ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 22
4.
FISIOPATOLOGIA .............................................................................................. 24
CAPÍTULO 2 ................................................................................................................. 25 1.
ESTRUCTURAL ...................................................................................................... 26 1.1.
POLIPO UTERINO .......................................................................................... 26
1.2.
ADENOMIOSIS .............................................................................................. 33
1.3.
LEIOMIOMA .................................................................................................. 36
1.4.
MALIGNIDAD O CANCER .............................................................................. 42
2.
NO ESTRUCTURAL ................................................................................................ 49 2.1.
COAGULOPATIA ............................................................................................ 49
2.2.
DISOVULACIÓN ............................................................................................. 51
2.3.
ENDOMETRIAL .............................................................................................. 53
2.4.
IATROGENICA ............................................................................................... 54
2.5.
INESPECIFICA ................................................................................................ 55
CAPITULO 3: ................................................................................................................ 57 1.
DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 58
2.
TRATAMIENTO ................................................................................................. 63
3.
CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA ................................................ 66
CONCLUSIONES............................................................................................................... 88 ANEXO I:.......................................................................................................................... 89 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 92
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ÍNDICE DE CUADROS Y TABLAS Tabla 1: Clasificación PALM – COEIN ............................................................................. 21 Tabla 2: Etiología probable de la hemorragia genital .................................................... 23 Tabla 3: Estadios del carcinoma endometrial ................................................................ 42 Tabla 4: Elementos que pueden interferir en el ciclo menstrual habitual ..................... 54 Tabla 5: NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal........................................................................................................................... 69
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ÍNDICE DE IMÁGENES Figura 1: Imagen de pólipo endometrial a través de visión histeroscópica................................ 26 Figura 2: Histerosonografia que muestra múltiples pólipos. ..................................................... 32 Figura 3: Adenomiomatosis difusa: El miometrio superficial se puede ver engrosado .............. 33 Figura 4: Ecografía que muestra un foco aislado de adenomiosis en la pared de la Cu. ........... 35 Figura 5: Leiomioma submucoso unido a pared uterina posterior. ........................................... 39 Figura 6: Mioma intramural ....................................................................................................... 39 Figura 7: TAC en cáncer cervicouterino ..................................................................................... 46
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ABREVIATURAS
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Abreviaturas
ABREVIATURAS ATX: Acido trenexámico. Ca: cáncer. CE: Cáncer endometrial. Cu: cavidad uterina. Cv: cérvix uterino. DIU: dispositivo intra uterino. EP: pólipo endometrial. FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. HUA: hemorragia uterina anormal. HUD: hemorragia uterina disfuncional. LNG: Levonorgestel. Mo: mioma. PTI:: Púrpura trombocitopénica idiopática. SEGO: Sociedad española de ginecología y Obstetricia. TC: tomografía computarizada. THS: Terapia hormonal sustitutiva. VPH: Virus del papiloma humano.
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INTRODUCCIÓN
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Introducción
INTRODUCCIÓN El tema que se va a tratar a lo largo de este manifiesto es el de las hemorragias intrauterinas disfuncionales o hemorragias uterinas anormales. Esta patología es de gran importancia para nuestra sociedad dado que puede afectar a todas las mujeres, independientemente de la edad, aunque suelen presentarse en mayor frecuencia en mujeres en edad superior a los 40 años o en adolescentes. (Cifuentes Borrero, 2009) La HUD suele ser benigna, y por ello su prevalencia no se debe a su pronóstico, sino a su gran repercusión social y sanitaria. Tienen una gran relevancia, dado que solo en una pequeña parte de las HUA se encuentra un factor patológico, y, además de esto, son uno de los síndromes ginecológicos más frecuentes: son una causa muy común de consultas al ginecólogo, a urgencias o a la matrona. Estos episodios pueden ser de carácter urgente y llegar a requerir tratamiento médico o incluso quirúrgico, dependiendo, sobre todo, del factor desencadenante o de la patología responsable de los sangrados. Para tratar esta clase de patología es muy importante conocer su clínica, para así realizar un buen diagnostico y poder llevar a cabo el tratamiento adecuado. También destacar que se puede dar un mal uso de los servicios médicos de los que se dispone, ya que al haber una gran carencia de información, las mujeres que sin previo aviso tienen un sangrado que no coincide con su periodo normal de menstruación se asustan y acuden a urgencias, aunque en muchos casos pueda ser un sangrado normal, o anormal pero sin carácter de urgencia. Por ésta razón, es de gran importancia el papel que ejerce la enfermera sobre la educación a las pacientes que acuden a los centros de atención primaria como primera línea de atención a su salud reproductiva. Aunque, los cuidados que realiza el personal de enfermería en el centro de atención hospitalaria también son de vital relevancia para la recuperación de las pacientes y su reinserción en la sociedad.
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RESUMEN ABSTRACT
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Resumen – Abstract
RESUMEN El sangrado uterino anormal es una patología caracterizada por un sangrado que difiere de la menstruación normal en que es una hemorragia con un exceso en la cantidad, duración o frecuencia, y que puede afectar a un gran número de mujeres de diferentes grupos de edades. Hay múltiples causas que pueden provocar hemorragia uterina disfuncional, éstas se muestran en
la clasificación PALM – COEIN: pólipos uterinos, adenomiosis,
leiomiomas, malignidad e hiperplasia – Coagulopatias, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificado. Dependen de la etiología tanto el diagnóstico como el tratamiento: ya que hay métodos más específicos para una patología que para otra, y el tratamiento puede variar desde medicinal a quirúrgico. Es importante por parte de la enfermera llevar a cabo una buena educación a todas las mujeres que pudieran tener riesgo de sufrir una hemorragia uterina. Además el papel de éste profesional es muy importante si el paciente ya lo ha desarrollado, ya que va a realizar una serie de cuidados que pueden afectar en gran medida a la recuperación y reinserción de la paciente. Palabras clave: Hemorragia uterina anormal, hemorragia uterina disfuncional, pólipos endometriales, adenomiosis, mioma uterino, malignidad, cáncer endometrial, coagulopatias, disovulacion, endometrial.
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Abstract-Resumen
ABSTRACT Abnormal uterine bleeding is a pathology characterized by bleeding that differs from normal menstrual period that is bleeding with an excess amount, duration or frequency, and can affect a large number of women of different age groups. There are multiple causes that can cause HUD, these are shown in the PALM-COEIN classification: Uterine Polyps, adenomyosis, leiomyomas, malignancy or hyperplasia – coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic and unclassified. Depend on the etiology the diagnostic and the treatment: because there are more specific methods for a pathology that fot another, and the treatment can vary from medical a surgical. It is important by the nurse to perform a good education to all women who may be at risk for uterine bleeding. Also the role of this professional it is very important if the patient has already developed, because it will make a care that can affect the health of the patient. Keywords:
abnormal uterine bleeding, endometrial polyps, adenomyosis, uterine
myoma, malingnancy, endometrial cancer, coagulopathy, disovulacion, endometrial
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OBJETIVOS
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Objetivos
OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo principal del trabajo es profundizar en las causas de la hemorragia uterina anormal y en los cuidados que se deben realizar por parte del personal de enfermería a las pacientes con este trastorno.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Comprender lo que es una hemorragia uterina anormal. Descartar la clasificación antigua de las hemorragias uterinas. Analizar la nueva clasificación PALM-COEIN. Conocer los métodos diagnósticos y los posibles tratamientos de esta patología. Tener constancia de la importancia de la atención de enfermería en las pacientes con hemorragia uterina anormal. Elaboración de un plan de cuidados específico.
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MATERIAL Y MÉTODOS
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Material y métodos
MATERIAL Y MÉTODOS Este trabajo está basado en una revisión bibliográfica de documentos y libros extraídos de diferentes fuentes de información, a partir de los cuales, se ha realizado una revisión, y posteriormente, se ha llevado a cabo una extracción de conclusiones para la realización del este proyecto. Estas fuentes se dividen en dos: Las fuentes primarias: Libros, tesis doctorales, o guías clínicas Las fuentes secundarias: Bases de datos o catálogos de bibliotecas. Se han consultado las siguientes fuentes de información: Instituciones internacionales:
Organización Mundial de La Salud (OMS).
El Departamento de Salud y Servicios humanos.
The American college of Obstetricians and gynecologists.
Instituciones nacionales:
Ministerio de Sanidad.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Fundación de Enfermería en Castilla y León.
Portal de salud de la junta de Castilla y León.
Bases de datos:
Biblioteca digital paradigma.
Biblioteca Cochrane Plus.
Cuiden (Cuidados de enfermería).
Enfispo.
Dialnet.
Encuentra.
Enfermería al día.
Enfermeria21.
Fisterra.
Medline. 14
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Material y métodos
Google académico.
Revistas electrónicas:
Scielo.
Metas de enfermería.
Revista peruana de obstetricia y ginecología.
Progresos de obstetricia y ginecología.
Conamed.
Revista Med.
Revista chilena obstetricia y ginecología.
Revista brasileira ginecología e obstetricia.
Revista colombiana de obstetricia y ginecología.
ARBOR.
CES medicina.
Gaceta Médica Boliviana.
Revista del Climaterio.
Editorial Elsevier. Biblioteca de la universidad Pontificia de Salamanca. Biblioteca de la universidad de Salamanca. Biblioteca de Libreros de Salamanca.
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MARCO TEÓRICO
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CAPÍTULO 1:
1.
Definición
2.
Clasificación
3.
Etiología
4.
Fisiopatología
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HUA. 1
1. DEFINICIÓN Para poder explicar lo que es una hemorragia intrauterina anormal antes hay que definir lo que se entiende como hemorragia uterina normal. La hemorragia uterina normal es lo que se conoce como menstruación, que es la etapa en la que el cuerpo de la mujer se prepara para el embarazo, este ciclo tiene lugar todos los meses. (Nelson, 2009) Este proceso se lleva a cabo por la acción de dos hormonas: los estrógenos y la progesterona: en la primera fase del ciclo se produce un aumento del estrógeno, que tiene como consecuencia que la matriz del útero vaya creciendo y según va creciendo va segregando más de esta hormona. Ésto corresponde con la fase de crecimiento y de engrosamiento de la Cu. Simultáneamente en uno de los ovarios empieza la maduración de un ovulo. (The American College of Obstetricians and gynecologist, 2012) Más o menos en la mitad del ciclo, en el día 14, el óvulo sale del ovario y se implanta en las trompas de Falopio, donde espera para ser fertilizado. Si no hay una fecundación y no se alcanza la gestación, el cuerpo lúteo desaparece y los niveles de hormonas disminuyen, lo que provoca que se produzca la descamación de las paredes del endometrio, que desencadenan el sangrado característico de este proceso. El sangrado se produce debido a una vasoconstricción por la actuación de las prostaglandinas, que provocan una contracción uterina. El fin del sangrado de la menstruación viene dado por la cicatrización de las paredes uterinas, que tiene lugar en tres o cuatro días y se debe principalmente a la actuación de los estrógenos. (Vergara Sagbini, 2009) La fecha de aparición de la primera menstruación puede variar dependiendo de la mujer, la edad, la genética… Mas o menos la fecha de aparición esta entorno a los 12 años, o dos años después de la aparición de los senos. (Nelson, 2009) Hay algunos casos en que puede haber ausencia de menstruación, a esto se le ha denominado amenorrea, pero para que se le de este nombre, no se debe presentar sangrado durante 90 días.
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HUA. 1 Esta amenorrea puede ser fisiológica o patológica, denominándolo fisiológico cuando se produce en el embarazo, en la lactancia o en la menopausia. También se pueden dividir en: Primaria: el cuerpo de la mujer no ha pasado aun por ningún ciclo menstrual; Secundaria: cuando la mujer ha tenido menstruaciones normales desde el comienzo de la pubertad, pero por alguna razón le desaparece durante un tiempo. Las características normales de la menstruación son: La cantidad de sangre perdida durante el ciclo menstrual deber ser de entorno a 60-80 gr, basando los limiten en 50g como mínimo y 150g como máximo. La duración normal es de entre 3 a 4 días, basando los límites en 2 días de mínima duración y 7 días de máxima. El intervalo que debe pasar entre una menstruación y la siguiente es de 28 días, basándose los limites en 21-35 días. El aspecto que debe tener la sangre es rojo oscuro y sin presentar coágulos sanguíneos. Una hemorragia intrauterina anormal o disfuncional tiene lugar cuando existe un sangrado excesivo proveniente del útero sin que, tras un estudio minucioso, se encuentre una causa orgánica que lo justifique; sin que exista un tumor, inflamación, embarazo o pruerperio; o en el caso de que este proceso interfiera con la normal actividad social, física o emocional y que conlleve de una u otra manera un empeoramiento de la calidad de vida de la paciente. (Herrera Calmet, 2015) (Cifuentes Borrero, 2009) Se denomina de esta manera al sangrado que tiene lugar entre periodos, fuera del ciclo menstrual; después de tener relaciones sexuales; o cuando a pesar de que tiene lugar dentro del ciclo habitual difiere de éste en su duración, cantidad o frecuencia. (Vergara Sagbini, 2009) Estos cuadros suelen ocurrir sin previo aviso y no existe una definición única debido a que no existe una etiología concreta y conocida; puede producirse cuando hay una 19
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HUA. 1 afección ovárica que se manifiesta con ausencia de ovulación, o también por defectos en la fase folicular o lútea, por problemas en la función ovárica debido a trastornos en el sistema endocrino… (Herrera Calmet, 2015) La edad es un factor de gran relevancia para el manejo de este proceso, y suele afectar a adolescentes o a mujeres mayores de 40 años. (Cifuentes Borrero, 2009) Es importante la realización de un buen diagnóstico, ya que en las adolescentes, las HUA suelen ser debido a otras patologías diferentes de las que afectan a las mujeres adultas: comúnmente al síndrome de ovario poliquístico. (Cifuentes Borrero, 2009) El sangrado uterino anormal agudo se caracteriza porque tiene una pérdida de sangre tan abundante que necesita una intervención inmediata por parte de los profesionales médicos. (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011)
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2. CLASIFICACIÓN La FIGO llego a la conclusión de que había discrepancias a la hora de determinar las causas de las hemorragias uterinas anormales, y también había disparidad de criterios en los nombres que definían la clínica de las HUD. Una vez declarado lo que se consideraban los patrones normales
(explicados
anteriormente en la definición de hemorragias uterinas disfuncionales) se asigna una nueva nomenclatura a las alteraciones menstruales. De este modo se dejo de lado la nomenclatura anterior, que según FIGO se utilizaba indistintamente. (menorragia, oligomenorrea…) (Protocolo de la S.E.G.O.) La clasificación antigua: (Herrera Calmet, 2015) (Torrens Sigalés & Martínez Bueno, 2009)
Metrorragia: sangrados que no mantienen un ritmo habitual de menstruación.
Menorragia: reglas muy abundantes en cantidad y duraderas en tiempo.
Menometrorragia: son menstruaciones intensas, duraderas y variables.
Hipermenorrea: regla caracterizada por tener cantidad o duración excesiva.
Polimenorrea: sangrado en periodos menores a 21 días.
Hipomenorrea: sangrado de corta duración.
Oligomenorrea: sangrado en ciclos mayores de 35 días.
Opsomenorrea: menstruaciones muy espaciadas.
Proiomenorrea: reglas muy frecuentes.
Nueva clasificación, que se establece según las causas y expuesta en el Cuadro 1 ESTRUCTURAL (PALM)
NO ESTRUCTURAL (COEIN)
Pólipos
Coagulopatia
Adenomiosis
Disfunción ovulatoria
Leiomioma
Endometrial
Malignidad e hiperplasia
Iatrogénica No clasificado
Tabla 1: Clasificación PALM – COEIN (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011) 21
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HUA. 1
3. ETIOLOGÍA No existe una única causa que desencadene las HUA, por ello a continuación se exponen varias de ellas: 1- Lo primero que se debe saber es que para que el ciclo menstrual tenga lugar debe haber una total integridad hipotálamo-hipófisis-ovario, útero-vaginal y endocrina de la mujer. Por ello cualquier variación en éstos produce una ausencia o alteración de este proceso. Las alteraciones pueden ser en cualquiera de estos niveles: (Protocolo de la S.E.G.O.) -
A nivel hipofisiario: La alteración en este nivel puede ser causado por varios tumores en la zona o por patologías que conlleven la destrucción de la hipófisis.
-
A nivel hipotalámico: Puede ser resultado de la existencia de varias patologías genéticas, disfuncionales o conductuales. Se produce por a una alteración en la función de los neurotransmisores cerebrales; esta modificación puede ser debida a múltiples factores, como por ejemplo, iatrogenia, isquemias, infecciones, problemas psicológicos… Las más frecuentes son las debidas a variaciones en el estado físico: por exceso o disminución de peso; aunque también son muy comunes las derivadas del abuso de sustancias tóxicas…
-
A nivel ovárico: El fallo ovárico prematuro: “Las causas pueden ser autoinmunes, iatrogénicas y por anomalías en el cromosoma X”. (Protocolo de la S.E.G.O.)
Síndrome de ovario poliquístico : “Es el cuadro de alteración endocrinas más frecuente en la mujer, muy relacionado con su fertilidad, con signos y síntomas peculiares, del que todavía se desconoce su causa íntima”. (Protocolo de la S.E.G.O.) 22
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HUA. 1
-
A nivel uterino: Las causas son varias: el síndrome de Asherman, anomalías genéticas, por hipoestrogenismo, por una histerectomía…
-
A nivel Vaginal: Puede ser por la existencia de tabiques, por una atresia vaginal parcial o total… Cualquier patología que conlleve un taponamiento de canal vaginal podrá intervenir en el normal funcionamiento de la menstruación.
2- Las etiopatogenia mas admitida es la de la clasificación PALM – COEIN, que se desarrollará a lo largo del trabajo: leiomiomas, alteraciones de la coagulación… 3- Otra de ellas es la que se establece según el ciclo vital de la mujer. (Cuadro 2) PREPUBERES
Vulvovaginitis, E2 Exógenos, Pubertad precoz, Cuerpo extraño, Abuso
sexual,
Liquen
escleroso,
Tumores
vaginales
(rabdomiosarcoma), Tumores ováricos ADOLESCENTES
Anovulación, Hemoglobinopatia, Embarazo, E2 exógenos, (V Willebrand y PTI), Infecciosas (EPI), Alteraciones del Conducto de Muller, Hipertiroidismo
REPRODUCTIVA
Embarazo, Anovulación, E2 exógeno, Miomas, Pólipos, Infecciosa , Ca de Cérvix, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo
PERIMENOPAUSIA Anovulación,
Miomas,
Pólipos,
Hipotiroidismo,
Hiperplasia
Endometrial, Ca de Cérvix, Tumores de ovario POSMENOPAUSIA
E2 exógenos, Atrofia endometrial, Hiperplasia endometrial, Ca endometrial, Ca de Ovario
Tabla 2: Etiología probable de la hemorragia genital (Vergara Sagbini, 2009)
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4. FISIOPATOLOGIA Puede ser debida a varios factores: (Protocolo de la S.E.G.O.) A la variación en los niveles de progesterona y estrógenos, que da lugar a una descompensación del equilibrio que hay entre estas hormonas. O cualquier factor que dé lugar a una disovulación. A una alteración en los mecanismos de la coagulación. A una alteración del equilibrio de las prostaglandinas: la ausencia de las prostaglandinas supone un retraso en la descamación de las paredes del útero y por ello se causa un retraso en la menstruación, lo que conllevará a una hemorragia uterina anormal, caracterizada, en que, a parte de que los periodos entre una menstruación y la siguiente son más largos, son unos sangrados abundantes e intermitentes.
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CAPÍTULO 2 1.Estructurales 1.1 Pólipos Uterinos 1.2 Adenomiosis 1.3 Leiomioa 1.4 Malignidad 2.No estructurales 2.1 Coagulopatia 2.2 Disovulación 2.3 Endometrial 2.4 Iatrogenia 2.5 Inespecifica
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HUA. 2
A continuación se va a explicar la clasificación actual de las HUA, que se establece según las causas de este proceso. Esta clasificación recibe el nombre de PALM – COEIN, determinado por la inicial de cada patología.
1. ESTRUCTURAL 1.1.
POLIPO UTERINO
Definición: Los pólipos endometriales son proliferaciones que se dan en el interior del útero, de manera que éstos crecimientos están unidos al epitelio endometrial, que las recubre, y en cuyo interior hay estroma fibroso.
Figura 1: Imagen de pólipo endometrial a través de visión histeroscópica. (Huertas Fernández & Rojo Riol, 2008)
Características que se deben conocer: Pueden encontrarse varias estructuras o de manera individual. (Catalán, Corvalán, Pantoja, García, & Godoy, 2007) Su tamaño varía, pueden medir desde varios centímetros a pocos milímetros. (Catalán, Corvalán, Pantoja, García, & Godoy, 2007) Pueden ser benignos o malignos; la mayoría de ellos son benignos. (Ralph, Zajer, De Petris, Gejman, & Cuello, 2014) Pueden ser sintomáticos o no, por esa razón y a pesar de que el tratamiento sea fácil, muchos de los casos no se tratan, ya que al ser asintomático no se sabe que mujeres lo padecen, a no ser, que se encuentren accidentalmente o debido a otro proceso patológico. (Ralph, Zajer, De Petris, Gejman, & Cuello, 2014) Son infrecuentes en mujeres en edad inferior a 20 años, la posibilidad de aparición de pólipos aumenta según lo hace la edad del sujeto, hasta llegar 26
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HUA. 2 a la menopausia, en dicho momento desciende de manera gradual la probabilidad de aparición de éstos. (Catalán, Corvalán, Pantoja, García, & Godoy, 2007) Los 50 años es la edad de mayor posibilidad de aparición. (Catalán, Corvalán, Pantoja, García, & Godoy, 2007) Son una causa frecuente de sangrado en la perimenopausia, pueden cursar con sangrados entre los periodos menstruales o después del coito. Clínica: No siempre cursa con clínica, pero en caso de aparecer, es la siguiente: (Usandizaga Beguiristáin & de la Fuente Pérez, 2005) Hemorragia menstrual que no es regular, o que es más abundante de lo normal. Este sangrado se puede dar entre ciclos menstruales. La mujer puede tener problemas de fertilidad. Etiología y patogénesis: Su etiología se desconoce, aunque existen varias teorías que intentan explicar su causa, pero aun están sin demostrar: (Vivas, Ríos, & Romero, 2012) Factores hormonales: El endometrio posee receptores de estrógenos y de progesterona, y dado que los pólipos están dentro de esta estructura también tienen esos receptores. (Torrens Sigalés & Martínez Bueno, 2009) La formación de pólipos se ha asociado en algunos casos a un aumento de la exposición a los estrógenos y a la progesterona, así se llego a la conclusión de que si hay un aumento de los niveles estrogénicos, hay mayor probabilidad de aparición de pólipos. (se considera un factor de riesgo) (Bajo Arenas, Lailla Vicens, & Xercavins Montosa, Fundamentos de Ginecología, 2009) Según esto, los niveles elevados de la aromatasa, también se ven implicados en la formación de los pólipos, dado que es la enzima que se
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HUA. 2 encarga de la sintetización de los estrógenos. Se han realizado múltiples estudios referentes a este tema: Maia en uno de estos estudios encontró niveles de esta enzima en el epitelio del pólipo y en el tejido endometrial continuo, y estaban a unos niveles más elevados de lo normal. (Maia, y otros, 2006) Sin embargo las pruebas no son suficientes como para definir esto como causa de la formación de PE, es una teoría. (Vivas, Ríos, & Romero, 2012) Factores inflamatorios y proliferativos Hay múltiples factores que se pueden englobar dentro de este título: Mastocitos: Son células sanguíneas que nacen de células madre procedentes de la médula ósea. Los mastocitos circulan por el torrente sanguíneo periférico con apariencia de monocito. Cuando estas células se encuentran en el tejido conjuntivo se diferencian y fabrican sus particulares gránulos. Estas células están relacionadas con la respuesta inmunitaria cuando el cuerpo se enfrenta a un antígeno. Los mastocitos pueden estar presentes en tejido conjuntivo epidérmico, en la mucosa del intestino, en el tejido mamario, en los pulmones… En
estas
organizaciones
podemos
encontrar
diferentes
sustancias vasoactivas e inmunorreactivas. Dentro de la estructura de los mastocitos se pueden hallar elementos como la histamina, la heparina y los leucotrienos C, D y E, que pueden provocar respuestas de hipersensibilidad, alergia o anafilaxia. (Ross & Pawlina, 2007) Éstos son de gran importancia en algunas actividades como por ejemplo la inflamación, el proceso de cicatrización de heridas... 28
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HUA. 2 Y por estas dos razones dichas previamente, se cree que pueden tener responsabilidad sobre los cambios que se producen durante el ciclo menstrual en el cuerpo de la mujer, y además se piensa que estos factores también que pueden estar relacionados con la aparición de los pólipos endometriales. (Teller & White, 2009) Se han realizado múltiples estudios, entre ellos, el estudio de AlJefout, que consistía en una investigación sobre la prevalencia de tripstasa de los mastocitos activados en varias muestras de pólipos endometriales, en muestras del endometrio continuo y del endometrio más alejado al pólipo. Este estudio reveló que había un número mayor de mastocitos activados en el tejido del pólipo que en el tejido que estaba continuo al pólipo, y estos dos presentaban más mastocitos que el tejido que estaba más alejado de esta estructura. (Al-Jefout, y otros, 2009) Células estromales Las células estromales son las que se encuentran en las paredes del endometrio y que se descaman durante el comienzo del ciclo menstrual (a los 10-12 días). “Las células estromales endometriales se originan en la capa compacta superficial y en la esponjosa profunda” y hay dos clases dependiendo de la zona en la que se presenten: “las células estromales superficiales son las que con más frecuencia aparecen en la toma citológica cervical y si se han desprendido de forma espontanea solo se deben reconocer en la primera mitad del ciclo. No se pueden distinguir de los histocitos pequeños. Las células estromales profundas son fusiformes y forman agregados densos. Su aspecto es hipercromatico y no se suelen encontrar salvo en muestras endometriales directas”. (Atkinson, 2005)
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HUA. 2 Se encuentran envueltas por varias capas de otras células glandulares. Tras varios estudios se cree que podría haber relación entre las células de parénquima mesenquimal y los pólipos, pero no está claro dado que normalmente la presencia de estas células se puede apreciar en las actividades de degradación. (Tai & Tavassoli, 2002) Ciclooxigenasa-2 La ciclooxigenasa-2 es una isoforma de la ciclooxigenasa (La inductible), que no está presente de manera habitual en la célula sino que se presenta cuando la célula se expone a lipopolisacaridos o citocinas inflamatorias. Se puede encontrar en la zona cercana al núcleo y en la membrana de éste. Esta sustancia se encarga de la organizar la secreción de los factores que participan en la inflamación y otros procesos fisiológicos o patológicos. Se han realizado también múltiples estudios intentando demostrar la relación entre la prevalencia o no de este grupo de enzimas con la aparición de los PE. Pero la única evidencia clara es que la presencia de ésta se puede asociar de manera más adecuada con procesos inflamatorios. (Paramo, Beloqui, & Orbe, 2006) Apoptosis La Apoptosis, también conocida como muerte celular, puede ser: o un signo de enfermedad o daño, el cual sería patológico; o un proceso esencial para la salud normal, que sería fisiológico. Si se produce una desorden patológico del proceso normal de la muerte celular, caracterizado por una pérdida elevada de células 30
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HUA. 2 esenciales en el corazón, cerebro y otros tejidos con poca capacidad regenerativa o muy poco recambio celular en la renovación de los tejidos, se puede dar un aumento de las posibilidades de padecer cáncer u otras enfermedades. Este proceso se altera en muchas condiciones de enfermedad. (Reed & Green, 2011) Tras varias investigaciones se cree que cuando hay presencia de pólipos endometriales este proceso esta alterado. También se piensa que esto es debido a que hay una proliferación anormal del epitelio durante las diferentes fases del ciclo endometrial (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013) Factores genéticos También se han realizado múltiples estudios, como por ejemplo el de Paola Dal Clin, que realizo una investigación en la que tras la extracción de 33 muestras de pólipos endometriales estudio las mismas, las dividió en varios subgrupos dependiendo de la región cromosómica a la que afectaran (cuatro subgrupos). Tras este estudio llego a la conclusión de que en los pólipos endometriales hay muchas alteraciones citogenéticas aunque a simple vista no lo parezca. (Dal Clin, y otros, 1995) (Vivas, Ríos, & Romero, 2012) Otros factores que también se cree que pueden influir en la aparición de los EP son: obesidad, la resistencia a la insulina, terapia hormonal con estrógenos…. Prevención: Dado que se desconoce su etiología concreta no se puede establecer ninguna actividad preventiva. Diagnóstico: A parte de la importancia de la exploración ginecológica y la adecuada anamnesis, el diagnóstico se puede realizar mediante varias técnicas: (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005)
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HUA. 2 ~
Histerosalpingografia.
~
Histerosonografia o ecografía.
~
Histeroscopia, que es el procedimiento que tienen mejores resultados, debido a que el legrado uterino no es suficiente para poder encontrar y extirpar los pólipos endometriales. (Catalán, Corvalán, Pantoja, García, & Godoy, 2007)
~
Ultrasonografia, este método al igual que la histeroscopia no distinguen entre pólipos benignos o malignos.
~
Sonohisterografía.
Figura 2: Histerosonografia que muestra múltiples pólipos. (Maita Quispe, Hochstatter Arduz, Ricaldez Muñoz, Flores Ynturias, & Niño de Guzmán Peña, 2007)
Tratamiento: En algunos casos, el sangrado abundante debido a esta patología, puede corregirse con tratamiento hormonal. Si este tratamiento no funciona, se pueden tratar mediante polipectomia simple. Lo más recomendado es la extracción de los pólipos, debido a la posibilidad de que, un pólipo benigno se convierta en maligno y se desarrolle cáncer de útero. Se suelen extraer mediante histeroscopia. Pronóstico La mayoría de los pólipos suelen ser benignos y por eso son de buen pronóstico, pero hay datos que plasman, que un pequeño grupo de ellos se puede convertir en maligno y desarrollar cáncer.
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HUA. 2
1.2.
ADENOMIOSIS
Definición La adenomiosis, también denominada endometriosis interna, “se caracteriza por la presencia en el miometrio de estroma y glándulas endometriales ectópicas con hiperplasia del musculo liso adyacente.” “Lo que provoca un engrosamiento y un abultamiento del musculo liso que forma las paredes del útero y su hipertrofia. “ (Simón, Horcajadas, García Velasco, & Pellicer, 2009) Podemos encontrar también la terminología adenomioma, este concepto se aplica a una capsula formada por tejido del endometrio y que se encuentra dentro de la adenomiosis. (Meredith, Sánchez Rámos, & Kaunitz, 2009)
Figura 3: Adenomiomatosis difusa: El miometrio superficial se puede ver engrosado. (Simón, Horcajadas, García Velasco, & Pellicer, 2009)
Características: Pueden estar localizados en el endometrio o sus adyacentes, o se pueden expandir fuera de este, a través del miometrio o la serosa. (Kurjak & Chervenak, 2009) El útero puede estar agrandado o puede ser de un tamaño normal (Kurjak & Chervenak, 2009), y el endometrio puede crecer y extenderse más de 2,5 mm de profundidad. (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013) Las glándulas que lo forman no se modifican según el estado hormonal de la mujer en cada momento del ciclo. (Simón, Horcajadas, García Velasco, & Pellicer, 2009) Afecta hasta a un 20% de las mujeres. (Kurjak & Chervenak, 2009) Es más frecuente a partir de los 40 años. Suele ser benigno. La estructura no tiene bordes definidos, no está bien delimitada en el espacio. 33
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HUA. 2 Esta enfermedad no depende de hormonas estrogenicas. (Hacker y gambone) Existen dos tipos de adenomiosis: (Bajo Arenas, Lailla Vicens, & Xercavins Montosa, Fundamentos de Ginecología, 2009) Difusa, en la que estas estructuras se pueden encontrar en todo el útero, suelen estar agrupadas en pequeños focos. Nodular, en la que las estructuras se encuentran en anejos. El útero esta agrandado y se suelen formar en la parte posterior de la Cu. Clínica: Se pueden dar dos casos: el primero que la enfermedad sea asintomática y por ello el diagnostico es complicado; y segundo que la clínica que da esta patología se confunda con cualquier otra patología pélvica, dado que los síntomas pueden ser comunes a varias de ellas. Los síntomas pueden ser: dolor durante la menstruación, dolor pélvico (sobre todo durante las relaciones sexuales), menometrorragia y agrandamiento del útero. (Pinzón, Romero, & Medina, 2002) (Gallo, Diaz, Martinez Tirado, Santaolalla Montoya, & Pérez-Herrezuelo, 2006) Etiología y patogénesis Todavía se necesita la realización de numerosas investigaciones para poder llegar a conocer cuál es el mecanismo de producción de esta patología. De momento lo que se sabe es, que cuando esta enfermedad se instaura suele haber un deterioro en el tejido muscular liso, un aumento en la presión que posee la cavidad uterina, o ambos factores al mismo tiempo. También hay indicios que demuestran que, para que la adenomiosis perdure en esta parte del organismo, se necesitan unas cantidades más elevadas de los niveles de estrógenos normales. (Gallo, Diaz, Martinez Tirado, Santaolalla Montoya, & PérezHerrezuelo, 2006) Prevención No hay unos factores preventivos establecidos, pero se pueden evitar los factores que lo predisponen, que son: historia de cirugía previa, como por ejemplo cesáreas, legrados… o haber tenido más de un hijo. (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013) 34
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HUA. 2 Diagnóstico: El diagnostico se puede realizar a través de varias técnicas:
Mediante la clínica o a través del examen físico: se lleva a cabo un examen pélvico en el que se comprueba el estado del útero: si esta rígido, blando, agrandado…
Ecografía: en la que se ve lo que se conoce como “útero en panal”. Pero si esto no se aprecia en la imagen se puede diagnosticar también porque aparece un crecimiento asimétrico del útero, o un aumento en el grosor de la pared uterina. En la interpretación de la ecografía hay que tener en cuenta que la adenomiosis no tiene un borde claro que lo separe de las paredes uterinas, y que permita su diagnostico fácilmente. En algunos casos se ha confundido un adenomioma con un leiomioma. (Hacker, Gambone, & Hobel, 2011)
Ultrasonido.
Una resonancia magnética, aunque se debe tener en cuenta que la interpretación de esta prueba es más complicada dado que muchas veces se ha confundido con un útero miomatoso. (Bajo Arenas, Lailla Vicens, & Xercavins Montosa, Fundamentos de Ginecología, 2009) Figura 4: Ecografía que muestra un foco aislado de adenomiosis en la pared de la Cu. (Keckstein & Hucke, 2003)
Tratamiento Va a depender de los síntomas que tenga la paciente y de su edad. Puede ser tratamiento médico con AINES, con anticonceptivos orales, la colocación de un DIU, con antifibrinolíticos; o tratamiento quirúrgico por histerectomía total: utilizado en mujeres de mayor edad. (Usandizaga Beguiristáin & de la Fuente Pérez, 2005) Pronostico Los síntomas suelen desaparecer al pasar la menopausia, y aun en caso de no hacerlo una histerectomía hace desaparecer los síntomas. (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013) 35
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HUA. 2
1.3.
LEIOMIOMA
Definición Los leiomiomas o fibromas son tumores o masas compuestas por fibras musculares lisas que se forman en el útero. Las células del leiomioma se forman todas a partir de una única célula miometrial. (Townsend, Sparkes, Baluda, & McClelland, 1970) (González Gómez & Cruz Acquaroni, 2015) (Ferri, 2016) No hay establecida ninguna clasificación obligatoria, pero comúnmente se utiliza la que se establece según la localización de los miomas en el útero: (Cifuentes Borrero, 2009) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) Submucoso: es el que causa alteraciones en la cavidad uterina. Este a su vez se divide en tres subtipos: Tipo 0: es el que no tiene extensión intramural. Tipo I: hay extensión intramural pero en una proporción menor al 50%. Tipo II: hay extensión intramural en más del 50%. Intramural: es la que no causa modificaciones en la matriz uterina y del cual no sobresale más de la mitad a la superficie serosa del útero. Subseroso: se considera así al Mo que se encuentra sobre la superficie del útero. Características (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) A pesar de que se denominan comúnmente como tumores, suelen ser benignos, y en raras ocasiones suelen asociarse a un cáncer. (Cifuentes Borrero, 2009) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) (González Gómez & Cruz Acquaroni, 2015) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) Pueden variar de tamaño, desde pequeñas estructuras que solo son visibles al microscopio a tumores que ocupan toda la pelvis, además se pueden encontrar solitarios o múltiples. (Ferri, 2016) Son los tumores que en mayor medida se suelen encontrar en la pelvis de la mujer. (Cifuentes Borrero, 2009) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) 36
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HUA. 2 Su incidencia aumenta con los años. Se encuentra más fácilmente en mujeres de entre 30 – 50 años. (Cifuentes Borrero, 2009) Se ha demostrado que a pesar de que estos tumores se pueden presentar tanto en mujeres fértiles como infértiles, hay un gran número de mujeres que tenían historia de infertilidad antes del embarazo y que durante este presentan fibromas. (Townsend, Sparkes, Baluda, & McClelland, 1970) Hay dos variedades: (Protocolo de la S.E.G.O.) Lsm: pacientes que tienen como mínimo un mioma submucoso. Lo: pacientes en los que sus miomas no afectan a la cavidad uterina. Clínica Suele ser asintomática, y en caso de ser sintomática puede tener una clínica muy variable. (Cifuentes Borrero, 2009) (Bukulmez & Doody, 2006) Los síntomas que se pueden presentar varían sobre todo dependiendo del tamaño, el numero de Mo y la posición que ocupan. (Cifuentes Borrero, 2009) En caso de haberlos, los síntomas más comunes son: (Ferri, 2016) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010). (González Gómez & Cruz Acquaroni, 2015) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) Sangrado entre periodos menstruales. Menstruación abundante que en alguna ocasión contiene coágulos sanguíneos. Hemorragias menstruales más largas de lo normal. Poliuria, extreñimiento... Dolor en la región lumbar, cólicos pélvicos. Abortos naturales. Dismenorrea. Dispareunia. Etiología y patogénesis. Tras varios estudios se ha llegado a la conclusión de que la aparición y el desarrollo de un mioma es resultado de varios cambios cromosómicos que tienen lugar en las células del miometrio (Cifuentes Borrero, 2009). Pueden ser hereditarios, y son más comunes en las mujeres afroamericanas que en mujeres de raza blanca. (Ferri, 2016) (González 37
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HUA. 2 Gómez & Cruz Acquaroni, 2015) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) Sobre la causa de aparición de estos tumores hay múltiples discrepancias a pesar de los numerosos estudios realizados. Hay muchos factores que pueden incidir en su aparición, su crecimiento… Como por ejemplo los estrógenos: - Los fibromas aparecen una vez se comienza el periodo reproductivo y desaparecen una vez alcanzada la menopausia, además son más comunes durante el embarazo. Y por esta razón es por la que se ha determinado que los estrógenos tienen un papel proliferativo. (Cifuentes Borrero, 2009) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) - Además dentro de los leiomiomas el metabolismo de esta hormona se encuentra alterado, y por ello aunque los niveles de estrógenos sean normales en el medio van a estar aumentados. (Cifuentes Borrero, 2009) Los niveles de progesterona también influyen aunque no se sabe cómo, dado que hay estudios que se contradicen entre ellos, unos indican que la presencia de esta hormona hace que el mioma disminuya y otros estudios creen que el mioma crece al estar expuesto a niveles altos de progesterona. (Cifuentes Borrero, 2009) La hormona de crecimiento junto al estradiol aumenta el tamaño de los miomas. (Cifuentes Borrero, 2009) Diagnóstico No siempre son fáciles de diagnosticar, hay factores que pueden dificultar su identificación, como la obesidad., y por ello se tienen que realizar varias pruebas. (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013) Si el tamaño del mioma es grande el abdomen se puede encontrar hinchado, lo que dificultaría la realización del examen. (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) Los métodos de diagnostico pueden ser: (Ferri, 2016) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010)
Ecografía. 38
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HUA. 2
Resonancia magnética.
Histeroecografia.
Histeroscopia.
Histerosalpingografia.
Ecohisterografia.
Sonohisterografia.
Laparoscopia.
Biopsia endometrial.
El grado de extensión del mioma submucoso se puede comprobar mediante dos pruebas: la hiteroscopia y el ultrasonido. (Cifuentes Borrero, 2009)
Figura 5: Leiomioma submucoso
Figura 6: Mioma intramural
unido a pared uterina posterior.
(Bajo Arenas & Coroleu Lletget,
(Pérez Medina & Cayuela Font,
Fundamentos de Reproducción,
2008)
2009)
Tratamiento. El tratamiento va a depender de la edad del paciente, su salud, si tiene síntomas o no, tipo de mioma, si está embarazada, si desea tener hijos… El tratamiento de los síntomas puede consistir en: (Lentz, Lobo, Gershenson, & Katz, 2013)) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005)
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HUA. 2 -
La toma de anticonceptivos orales, empleados para controlar la cantidad de sangrado y el dolor. El inconveniente es que pueden causar un pequeño aumento de los fibromas.
-
La colocación de un DIU, liberador de progestina, el inconveniente de esta técnica es que a pesar de que trata el dolor y disminuye las hemorragias, no trata el mioma.
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La toma de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, que detienen el ciclo menstrual y pueden reducir el tamaño de los fibromas. Se suelen utilizar durante periodos cortos, dado que tienen múltiples efectos secundarios, como, osteoporosis, sequedad vaginal…
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La ingesta suplementos de hierro, para evitar anemia por la pérdida abundante de sangre durante los periodos.
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Toma de acido tranexámico para disminuir la pérdida de sangre.
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Calmantes para el dolor.
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Inyecciones de hormonoterapia para disminuir el tamaño del mioma.
El tratamiento también puede ser quirúrgico (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Ferri, 2016)
Miomectomia, que consiste en la extracción quirúrgica de los miomas sin extirpar el útero, esta tecina se realiza de diferentes modos según el tipo de mioma. Se podrían tener hijos en el futuro, el inconveniente es que no impide que vuelvan a proliferar.
Histeroscopia.
Ablación endometrial: que rompe el revestimiento del endometrio.
Embolización de las arterias uterinas, con este proceso de detiene el riego sanguíneo al mioma y este muere. Utilizado cuando la mujer quiere tener hijos.
Miolisis: coagulación laroscópica de un fibroma, pueden aparecer adherencias pélvicas tras la realización de esta técnica.
Histerectomia, extirpación total del útero.
Según el tipo de mioma: (Cifuentes Borrero, 2009) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) (González Gómez & Cruz Acquaroni, 2015)
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HUA. 2 Miomectomia por laparotomia: es la de elección cundo se trata de un mioma subseroso o intramural de un tamaño mayor de 7 cm, o cuando hay varios miomas de más de 5 cm. Miomectomia por laparoscopia: realizada cuando hay miomas pedunculados, subserosos o intramurales. Miomectomia histeroscopica: se lleva a cabo cuando el mioma es submucoso. Este procedimiento se caracteriza porque no se realiza incisión en la Cu y porque, a diferencia de la miomectomia por laparotomia, no forma adherencias pélvicas. Pronostico La severidad depende, al igual que la clínica, de su tamaño, su número y su la zona en la que se encuentran. (Cifuentes Borrero, 2009) (Bukulmez & Doody, 2006) Si es sintomático no suele necesitarse tratamiento. Ha habido múltiples debates sobre si estos leiomiomas pueden causar infertilidad en las mujeres, dado que a algunas mujeres les cuesta quedarse embarazadas y a otras no; se ha llegado a la conclusión de que ésto depende en gran medida de la zona de localización, dado que dependiendo del tipo de Mo que sea pueden darse cambios en la estructura del útero, se puede producir un aumento del tracto que tienen que recorrer los espermatozoides hasta las trompas, y se puede ver dificultada la implantación del óvulo.. (Cifuentes Borrero, 2009) (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010) También puede haber situaciones en las que el tumor se retuerza o conlleve un sangrado excesivo con gran dolor y se necesite tratamiento quirúrgico. También puede tener otros efectos secundarios o complicaciones, como anemia, infecciones urinarias, partos prematuros, nauseas, fiebre, necesidad de cesárea…
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HUA. 2
1.4.
MALIGNIDAD O CANCER
Es poco frecuente en las mujeres que se encuentran en edad fértil, pero es un factor de gran potencial para la producción de hemorragias uterinas. (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011) Carcinoma endometrial (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Scucces, 2010) (González Martín, 2015) Es el tumor maligno ginecológico más frecuente en las mujeres, no se conoce su causa exacta, pero se conocen ciertos factores de riesgo que favorecen su aparición. Se pueden apreciar cuatro estadios dependiendo de la expansión del cáncer (Tabla 3). ESTADIO I Dentro
ESTADIO II de
ESTADIO III
ESTADIO IV
la En la Cu y el Fuera de la Cu Diseminación
cavidad uterina.
cuello uterino
pero no supera la otros línea de la pelvis
a
órganos,
como intestino o vejiga
Tabla 3: Estadios del carcinoma endometrial. (Elaboración propia) Suele aparecer a partir de los 40 años, la mayor parte de las pacientes son postmenopausicoas, y es infrecuente en mujeres perimenopausicas. Factores de riesgo: (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Leslie, Thiel, Goodheart, De Geest, Jia, & Yang, 2012) (Morales & Marhuenda, 2004) La estimulación del endometrio con estrógenos es el mayor factor de riesgo de aparición, este aumento puede ser causado por una síntesis endógena aumentada, por una disminución del metabolismo, o por un tratamiento hormonal inapropiado. Sobrepeso: en estas pacientes suelen presentarse otras patologías como, la diabetes, la hipertensión y las enfermedades coronarias. Etapa posmenopausica. Antecedentes de pólipos endometriales o síndrome de ovario poliquístico. 42
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HUA. 2 Nulípara, las pacientes sin hijos tienen mayor riesgo. Las mujeres blancas tienen mayor probabilidad de padecer esta enfermedad que las afroamericanas. Inicio de la menstruación antes de los 12 años. Prevención: No existe una prueba para detectar esta patología de manera precoz. Se debe evitar el tratamiento con estrógenos sin oposición, mantener un peso adecuado o tomar anticonceptivos orales. Síntomas (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Niederhuber, Armitage, Doroshow, Michael, & Teppere, 2013) (Morales & Marhuenda, 2004) El CE es sintomático, en el desarrollo de la enfermedad se pueden observar los siguientes signos: (Scucces, 2010) Sangrado uterino anómalo, hemorragia en mujeres postmenopausicas. Secreción vaginal anómala, flujo vaginal blanco o claro después de la menopausia. Calambres, dolor pélvico o pesadez. Diagnóstico: Puede haber alteraciones a la hora de realizar la citología vaginal, también se puede diagnosticarse mediante una biopsia endometrial, una ecografía vaginal, una histeroscopia o un legrado. (Morales & Marhuenda, 2004) La mayoría de los adenocarcinomas se diagnostican en estadio I o II. Tratamiento: (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Federaçao, 2012) La Histerectomía es el tratamiento quirúrgico de elección en casi todos los casos de CE. Cirugía citoreductora y de estadificación en el caso de estadio III y IV. Radioterapia y braquiterapia es el tratamiento que se les pone a pacientes que no pueden ser operadas.
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HUA. 2 Complicaciones: Se puede decir que la mayor “complicación” tras la operación es la recidiva, dado que la supervivencia de pacientes que vuelven a tener un tumor es del 30%. (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) También puede aparecer anemia (por la abundante pérdida de sangre) o la perforación del útero durante la realización de alguna técnica. (Leslie, Thiel, Goodheart, De Geest, Jia, & Yang, 2012) Carcinoma cervical Puede aparecer en mujeres jóvenes, adultas o de edad avanzada, pero sobre todo se manifiesta en las edades comprendidas entre los 15 años y los 44. (Morales & Marhuenda, 2004)
(aecc Contra el Cáncer, 2015)
(Corredor,
Salazar, & Hincapié, 2009) Este cáncer es el segundo más común en las mujeres, a pesar de que han disminuido el número de casos, debido a las pruebas para la detección precoz (citología). Sin embargo, ya que en los países en vías de desarrollo no hay disponibilidad de recursos para la realización de estas técnicas de prevención, es donde se encuentra registrado el mayor índice de mortalidad. (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (González Martín, 2015) El cáncer de Cv se produce debido al virus del papiloma humano junto a otros factores de riesgo: (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Morales & Marhuenda, 2004) (Corredor, Salazar, & Hincapié, 2009) Raza: es más común en mujeres afroamericanas que en mujeres de raza blanca. Antecedentes sexuales y obstétricos. Las mujeres que comenzaron a tener relaciones sexuales antes de los 16 años tienen más posibilidades de desarrollar este cáncer. Tabaquismo: el riesgo en las mujeres que fuman es dos veces mayor que en las que no fuman. Alcoholismo.
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HUA. 2 Mala alimentación: baja ingesta de algunos alimentos puede provocar que el cuerpo no genere los anticuerpos suficientes. El uso de anticonceptivos orales durante mucho tiempo (más de 5 años). Ser multípara. Pareja masculina o conductas sexuales: tener relaciones poligámicas, comienzo precoz de las relaciones… Inmunosupresión: las mujeres inmunodeprimidas tienen mayores posibilidades de padecer este tipo de cáncer, y además se desarrolla de manera más rápida. Coinfecciones: hay algunas infecciones que favorecen su aparición, como la Chlamydia trachomatis. Prevención: la vacunación es el primer pilar para la prevención. Su edad de aplicación varía dependiendo de cada comunidad autónoma, en Castilla y León es a los 12 años. (Portal de Salud de la junta de Castilla Y León, 2016). Otros métodos de prevención son: evitar relaciones sexuales en edad temprana, utilización de métodos barrera durante las relaciones sexuales (dado que el VPH se transmite de este modo) o la citología cervico-uterina. (Corredor, Salazar, & Hincapié, 2009) Síntomas: (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) El más común es el sangrado: que puede darse entre las menstruaciones normales o después de las relaciones sexuales, y suele ser más abundante de lo normal. Si el tumor es de estadio avanzado el sangrado puede ser amarillento o maloliente. Leucorrea anómala. Dolor ciático o de espalda. Dolor o molestias durante las relaciones sexuales. En casos avanzados puede haber hematuria o hematoquecia. Diagnóstico: cuando se realiza el examen físico el aspecto del cérvix suele ser normal, en algunos casos el útero esta indurado y en forma de barril. Una
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HUA. 2 característica que determina en gran medida el diagnóstico es que la masa que forma este tumor sangra al contacto. (Morales & Marhuenda, 2004) “Las pacientes suelen llegar al servicio de radiología ya diagnosticadas, por lo que el papel fundamental del radiólogo es el estudio de extensión para definir el tratamiento. Sin embargo, en cualquier examen rutinario generalmente mediante ecografía vaginal se debe tener presente la posibilidad del cáncer de cuello uterino” (Morales & Marhuenda, 2004)
Figura 7: TAC en cáncer cervicouterino (Medina Villaseñor & Martínez Macías, 2009) Tratamiento: Radioterapia o quimioterapia: que se suele utilizar en todos los estadios de la enfermedad e independientemente de la edad. El inconveniente de esta técnica es que se puede dar una pérdida de la función ovárica. Histerectomia. Extirpación del cérvix. Complicaciones: Tras la intervención puede haber fiebre, atelectasias pulmonares, infecciones, hematomas de la herida quirúrgica, celulitis pélvica, fistulas uterovaginales o vesicovaginales. Carcinoma ovárico (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Morales & Marhuenda, 2004) (González Martín, 2015) (aecc Contra el Cáncer, 2014) Son la séptima causa de cáncer en todo el mundo y es el tumor ginecológico que más muertes causa debido a su diagnostico tardío (en fases avanzadas). Se desconoce su etiología concreta, pero se han elaborado tres hipótesis posibles: 46
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HUA. 2 Hipótesis de la ovulación incesante, se cree que las constantes modificaciones en la pared del endometrio durante la ovulación pueden favorecer la aparición de un cáncer. Hipótesis de las gonadotropinas, la exposición continua del ovario a niveles elevados de gonadotropinas puede favorecer su presentación. Teoría de la contaminación pélvica, se piensa que algunos factores cancerígenos pueden atravesar el aparato genital y contactar con los ovarios causando el carcinoma. Hay varios tipos de tumores de ovario: Carcinoma epitelial, es el más frecuente. Carcinoma no epitelial: que engloba a los tumores de células germinales y los tumores del estroma, son menos frecuentes que los anteriores. Factores de riesgo: Edad superior a los 40 años. Raza blanca. Nuliparidad o paridad tardía. Infertilidad. Antecedentes de cáncer de mama o endometrial. Se cree que hay otros factores que también influyen, pero no está demostrado: edad de la menopausia y de la menarquía, tratamiento hormonal, factores dietéticos (se cree que las dietas altas en grasas aumentan la posibilidad de padecerlo) o algunas infecciones. (Morales & Marhuenda, 2004) Prevención: mediante la toma de anticonceptivos orales, la ligadura tubárica o histerectomía. Sintomatología: Aumento del perímetro abdominal. Dolor pélvico. Poliuria. Estreñimiento o diarrea. 47
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HUA. 2 Nauseas y/o vómitos. Dolor de espalda. Debilidad o cansancio. Alteraciones en el peso. Hemorragia vaginal y alteraciones de la menstruación. Diagnóstico: El cáncer ovario en muchos casos es asintomático, en las primeras fases silencioso y por ello su detección suele ser tardía. Actualmente ninguna prueba es específica para determinar si existe un cáncer de este tipo en su comienzo. Se puede utilizar una ecografía transvaginal. En algunos casos se utiliza la detección del antígeno CA-125, que nos alerta si se encuentra en concentraciones superiores a 35 u/ml. Sin embargo en las mujeres postmenopausicas esto no es fiable, dado que los niveles se pueden ver elevados debido a otros factores. Tratamiento: Quirúrgico: se lleva a cabo una extirpación del útero, de los ovarios, del epiplón y los ganglios. En algunos casos muy avanzados también se puede llevar a cabo una cirugía citorreductora para eliminar la mayor parte del tejido tumoral. Quimioterapia. Radioterapia. El pronóstico de todas estas malignidades va a depender del estadio en que se encuentre, su tamaño, su localización, su afectación, su diseminación…
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HUA. 2
2. NO ESTRUCTURAL 2.1.
COAGULOPATIA
Hay múltiples causas que pueden producir alteraciones en la coagulación, ya sean debidas a deficiencias en algún factor o por alteraciones en los componentes sanguíneos, estas alteraciones pueden provocar hemorragias uterinas disfuncionales: (Vergara Sagbini, 2009) (López Fernández, 2003) Enfermedad de Von Willebrand: es un trastorno que se transmite de manera autosómica. Engloba a un grupo de trastornos hemorrágicos que son resultado de una anomalía en el factor vFW que se encarga de la inhibición de la adhesión de las plaquetas. (Rodak, 2005) Defectos en el factor VIII/IX en mujeres portadoras de hemofilia. Deficiencia del factor XI, que puede ser porque éste no funciona de manera adecuada o porque no se produce suficiente. Esta insuficiencia impide la formación de coágulos sanguíneos. (Federación Mundial de Hemofilia, 2012) Afibrinogenemias, trastorno hereditario caracterizado por la disminución del fibrinógeno en la sangre, lo que dificulta la coagulación sanguínea. (Davies & Brophy, 2006) Trombopatias, enfermedades que afectan a las plaquetas y que causan alteraciones en la coagulación, estas variaciones pueden: provocar una producción de coágulos excesiva que puede provocar trombosis, o pueden provocar hemorragias. (Tortosa López & Crespo Alonso, 2011) PTI:: Púrpura trombocitopénica idiopática, que es un trastorno sanguíneo adquirido, que tiene lugar cuando el sistema inmunitario produce anticuerpos antiplaquetarios. (Goldman & Schafer, 2012) Déficit de vitamina K, esta vitamina está implicada directamente con el proceso de coagulación de la sangre, y por esta razón, si hay una disminución en lo que se consideran niveles normales, se producen hemorragias abundantes. Trombocitopenias inducidas por fármacos, algunos fármacos pueden provocar una disminución del nivel de plaquetas, lo cual se traduciría en una disminución de la coagulación. (Goldman & Schafer, 2012) 49
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HUA. 2 Inhibidores del factor VIII. Coagulacion intravascular diseminada: deficiencia adquirida que conlleva una activación intravascular patológica de la coagulación. “Esta activación se produce ante la presencia de uno o varios factores que provocan la generación de fibrina con trombosis microvascular y, posteriormente, una hiperfibrinolisis reactiva. El resultado final es un consumo de plaquetas y factores de la coagulación y un daño en la microvasculatura que puede motivar disfunción de diversos órganos.” (Hernandez Rodriguez, Fernandez Garcia, Ors Montenegro, Macia Soler, & Sanchez Gonzalez) Todos estos factores se manifiestan mediante hemorragias abundantes y excesivas. El tratamiento de estas menometrorragias se realiza, fundamentalmente, mediante la toma de fármacos como desmopresina, antifibrinoliticos o anticonceptivos orales.
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HUA. 2
2.2.
DISOVULACIÓN
El sangrado tiene lugar cuando existe una alteración en la ovulación, una anovulación o una ovulación disfuncional. El ciclo menstrual no se lleva a cabo de manera adecuada, sino que, se pueden observar hemorragias uterinas que no son funcionales, dado que su cantidad y su duración son variables. En algunos casos se pueden observar folículos en diferentes grados de maduración asociados a los ovarios (ovarios poliquisticos) o cambios en el endometrio: se produce una necrosis que se extiende en todo el útero. La hemostasia solo se consigue cuando el endometrio vuelve a proliferar, ésto tiene lugar de manera tardía e irregular. Se produce la cicatrización del endometrio, que provoca el cese de la menstruación (Vergara Sagbini, 2009)
(Pérez Agudelo,
Hemorragia uterina anormal: enfoque basado en evidencias. Revisión sistemática., 2007) (Cifuentes Borrero, 2009) Deprivación de estrógenos: cuando se produce una disminución de los niveles de estrógenos tiene lugar una necrosis, que como consecuencia produce la descamación de las paredes del útero, pero esta descamación se realiza de manera irregular, lo que reporta sangrado, y por esta razón, se pueden ver polimenorreas y metrorragias alternadas en ocasiones con oligo-amenorreas. Actuación Trans-estrogénica: éstos producen un aumento considerable en el crecimiento del endometrio, por ello éste se agranda hasta que llega un punto, en el que los niveles de esta hormona no son suficientes para continuar con su crecimiento, y
se produce una isquemia, que se puede apreciar con un
sangrado abundante, ya que las arterias no se vasoconstriñen. Esta hemorragia puede ser muy abundante y suele durar más de lo normal. Deprivación de progesterona: esta alteración ocurre cuando hay un mal funcionamiento del cuerpo lúteo: este tienen una vida media inferior a nueve días.
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HUA. 2 Trans progestacional: tiene lugar cuando las concentraciones de progesteronas son superiores a las de estrógenos. El cuerpo lúteo tiene una vida media superior a once días.
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HUA. 2
2.3.
ENDOMETRIAL
“Cuando el sangrado uterino anormal sobrevienen en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio” (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011) Puede darse un trastorno en la hemostasia endometrial debido a deficiencias en la formación local de vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 α), o porque se produzca una destrucción acelerada de los coágulos endometriales, debido a una creación en aumento de activador del plasminogeno, o por una mayor producción de sustancias que conlleven una vasodilatación. También se puede dar por una infección endometrial. Para establecer un diagnostico que determine que la causa del sangrado reside en una alteración endometrial, se tiene que pasar un proceso de exclusión del resto de causas, ay que no hay ninguna característica que nos lo pueda indicar.
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HUA. 2
2.4.
IATROGENICA
Debido a que la mujer está constantemente en alguna fase del ciclo menstrual, cada vez que requiere la toma de alguna medicación, que pueda afectar a sus hormonas, esto puede afectar a su ciclo, y por ello el médico debe saber perfectamente que medicamentos pueden afectar a su periodo antes de preescribirselos o para ejercer un control sobe la mujer que los está tomando, por si se produce alguna alteración en las caraceristicas de su ciclo normal, saber a qué se debe y cuál sería la solución. (Vergara Sagbini, 2009) Los fármacos o dispositivos que pueden producir estas alteraciones son, sobre todo, los siguientes: FARMACOS
DISPOSITIVOS O INYECTABLES
Anticoagulantes
Inyectables Depot
Corticoides
DIU de LNG
Tamoxifeno
DIU de cobre
THS Anticonceptivos hormonales combinados Estrógenos – progestagenos Sólo gestágenos Tabla 4: Elementos que pueden interferir en el ciclo menstrual habitual (Vergara Sagbini, 2009) (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011)
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HUA. 2 2.5.
INESPECIFICA
Existen algunas patologías que pueden o no producir hemorragias uterinas anormales, pero no están claramente definidas, porque son muy raras o porque se han evaluado de manera inapropiada. (Munro, Critchley, & Fraser, La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos, 2011) En este apartado se engloban también los factores que podrían causar HUA y que aún se desconocen, de esta manera si en un futuro se encuentran nuevos factores desencadenantes, se podrían introducir en este apartado y no afectarían al resto de la clasificación. (Correa Rancel, y otros, 2015) Se encuentran en esta categoría: Las malformaciones arteriovenosas: Lo característico de esta patológica es que las dilataciones arteriovenosas forman un ovillo vascular dentro del miometrio, que solo se extiende a la pelvis menor en los casos congénitos. Pueden ser de origen congénito, que es infrecuente, o pueden aparecer como resultado de algún proceso obstétrico. Es muy común y en algunos casos sus consecuencias pueden ser más severas de lo que se puede pensar. El diagnostico se realiza mediante una ecografía Doppler o angiografía. El tratamiento más realizado es la embolización.
(Machado, Raga,
Chagas, Bonilla, Castillo, & Bonilla-Musoles, 2009) La hiperplasia endometrial Se denomina de esta manera a la proliferación excesiva de glándulas endometriales. Estas glándulas son de una morfología irregular debido a su prolongada exposición a los estrógenos. En la actualidad hay más de 20 clasificaciones de hiperplasias endometriales.
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HUA. 2 El diagnóstico se realiza mediante una citología cervical, ecografía transvaginal, histerosonografia, legrado o biopsia de endometrio El tratamiento más utilizado es el legrado o las biopsias de endometrio (García Ayala, Cárdenas Mastrascusa, Sandoval Martínez, & Mayorga Anaya, 2010)
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CAPITULO 3: 1. Diagnóstico 2. Tratamiento 3. Cuidados
y
diagnósticos
de
enfermería
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HUA. 3
1. DIAGNÓSTICO Para la elaboración de un buen diagnóstico se debe llevar a cabo una anamnesis completa, una exploración física adecuada, las pruebas de laboratorio que se consideren pertinentes, los estudios de imagen que sean necesarios y pruebas realizadas con muestras de tejido. Anamnesis (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Herrera Calmet, 2015) Datos personales: nombre, edad… Razón por la que se acude a la consulta. Edad de la menarquía, fecha de la última regla, cuando comenzó el trastorno hemorrágico… Descripción del sangrado habitual y de las alteraciones que se hayan producido en él: cantidad, duración, frecuencia, momento de aparición y patrón. Preguntar si hay otros factores asociados: leucorrea, palpitaciones, crecimiento del clítoris, dolor, fiebre, trastornos visuales, dolor lumbar, dismenorrea, náuseas o vómitos… Si está en edad reproductiva, preguntar sobre la utilización de anticonceptivos orales, interrogar sobre si mantiene relaciones sexuales, si utiliza métodos de barrera... Determinar la posibilidad de embarazo. Saber si se ha producido algún cambio en la vida de la paciente: en su dieta, su peso o su actividad física. Preguntar sobre el uso de alguna terapia hormonal, paridad, toma de algún medicamento… Antecedentes médicos y quirúrgicos. Antecedentes obstétricos. Antecedentes familiares. Descartar que el sangrado tenga otro origen que no sea ginecológico, como que provenga del sistema urinario o gastrointestinal.
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HUA. 3 Exploración ginecológica (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Herrera Calmet, 2015) (Cifuentes Borrero, 2009) Confirmar la pérdida hemática. Comprobar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Descartar una etiología orgánica. Exploración abdominal para descartar la necesidad de intervención quirúrgica urgente. Inspección vaginal para determinar signos de infección, signos de traumatismo, lesiones, masas o pólipos, la intensidad del sangrado o su origen. Se debe realizar un tacto bimanual para determinar el estado del orificio cervical interno, el contorno y el tamaño de éste, si siente dolor, si hay masas… Estar atento por si se encuentran otros signos que pueden ser causados por enfermedades sistémicas. Observar si hay aparición de otros síntomas como: secreción láctea, púrpura, palidez, hipertensión… En algunos casos se hace la medición hematina alcalina, que consiste en la recolección de la pérdida sanguínea en tampones o toallas higiénicas. Indagar sobre si la paciente ha sufrido algún traumatismo previo. Estudios de laboratorio (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) (Cifuentes Borrero, 2009) Hemoglobina y el hematocrito (hemograma) Test de embarazo. Citología cérvico-vaginal, esta prueba se llevara a cabo únicamente si no existe sangrado activo. Recuento de leucocitos por la posible existencia de infección. Pruebas de coagulación. Recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada. Pruebas sobre la función tiroidea. Prolactina. 59
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HUA. 3 Pruebas séricas de glicemia o insulina. Pruebas sobre la función hepática Niveles hormonales. Pruebas de imagen (Bankowski, Hearne, Lambrou, Fox, & Wallach, 2005) ~
Ecografía. Se utiliza el ultrasonido para ver el interior del útero. El procedimiento consiste en la emisión de ondas de sonido para ver la Cu, mediante la utilización un transductor o sonda y un gel para mejorar la conducción del ultrasonido. El transductor recoge los ruidos que rebotan y con ellos hace una imagen en el ordenador. Esta técnica se puede utilizar para la detección de pólipos, fribroides, adhesiones, lesiones malignas, leiomiomas, ver defectos congénitos y determinar si hay atrofia endometrial. La ecografía transvaginal se realizara siempre ante la HUA, para descartar o confirmar una causa orgánica o estructural del sangrado, y para ver el estado del endometrio. Ventajas: no utiliza radiación, es una técnica no invasiva. Inconvenientes: no se debe utilizar en mujeres con inflamación pélvica, y que además, no se sabe cuáles pueden ser los efectos a largo plazo de la utilización de ultrasonidos en el cuerpo humano.
Histerosonografia (Duque Ramírez & Rubio Vanegas, 2006) Consiste en la introducción de suero fisiológico o un contraste en la Cu durante la realización de la ecografía transvaginal mediante un catéter que se encuentra dentro de esta cavidad. Esta técnica permite diferenciar entre pólipos y miomas intramurales o submucosos. Histerosalpingrafia: Es una técnica utilizada para determinar la existencia de anomalías en la cavidad uterina y en las trompas de Falopio. Esta técnica se
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HUA. 3 debe realizar en la primera mitad del ciclo y con tratamiento antibiótico preventivo. Consiste en la administración de un contraste opaco en la cavidad uterina, en la que, si no hay patología, las trompas y la cavidad uterina se vuelven opacas y se puede ver su posición, contorno, permeabilidad, volumen.... Tras el llenado se realiza la captura de 5 radiografías: Primera durante el llenado en decúbito dorsal. Segunda del llenado completo en decúbito dorsal. Tercera de perfil. Cuarta en evacuación en decúbito dorsal. Quinta a los 15 o 20 minutos, para mostrar la diseminación del contraste opaco. Está contraindicado ante el embarazo, si hay existencia de infección genital, con hemorragias uterinas abundantes o si hay intolerancia al yodo; y los efectos secundarios que puede causar son: perforación del Istmo, intolerancia al contraste, sincope, vómitos o paso de la solución al torrente vascular. (Quevauvilliers & Perlemuter, 2004) Sonohisterografía: esta prueba consiste en la inyección de una solución estéril en el cuello del útero durante la ecografía o durante los ultrasonidos. Ésta es la prueba no invasiva de mayor sensibilidad para pólipos endometriales y miomas uterinos. Histeroscopia: Técnica utilizada para la visualización de lesiones en la cavidad uterina o lesiones endocervicales. Permite el diagnostico de estas lesiones y a veces su tratamiento. La técnica se lleva a cabo introduciendo CO2 o suero fisiológico en la cavidad uterina para comprobar su distensión. Ésta técnica nos permite detectar ciertas patologías como: pólipos endometriales, fibromas, residuos placentarios, cáncer o hiperplasia de endometrio (Quevauvilliers & Perlemuter, 2004)
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HUA. 3 Está contraindicada su realización durante el embarazo o si la mujer padece alguna infección. Ultrasonografia: Uso de ultrasonidos, mayores de 1 MHz, para el estudio de estructura. Las imágenes pueden ser observadas en una pantalla y transferidas posteriormente a una película fotográfica. Se utiliza para el diagnóstico de varias patologías, como los pólipos endometriales. Formas superespecializadas de esta exploración son la ecocardiografia y las ultrasonografias transvaginal, intraoperatoria, transrectal y transesofagica. (Bejarano Redondo, y otros, 2001)
TC. Se utiliza ante la sospecha de malignidad, en cuyo caso, indica la localización y la extensión de la patología.
Celioscopia. Exploración del peritoneo mediante un endoscopio introducido en la pared abdominal. (Oxford Dictionaries. Language matters, 2016) Resonancia magnética. Utiliza imanes y ondas de radio para elaborar imágenes del cuerpo humano. No utiliza radiación. Se utiliza para realizar múltiples diagnósticos, entre ellos el de la adenomiosis y el de los leiomiomas. (Adam, Dixon, Gillard, & Schaefer- Prokop, 2014) Estudios histológicos Estas pruebas
se realizan sobre todo en mujeres mayores de 40 años
premenopausicas con HUA, y en mujeres entre 30-40 años se utiliza cuando tienen riesgo de tener un carcinoma. Biopsia ambulatoria. Se lleva a cabo una biopsia del endometrio mediante una legra de Novak o con cánulas de aspiración Pipelle, no suele haber complicaciones ya que es una técnica sencilla. (Vergara Sagbini, 2009) Histeroscopia y biopsia ambulatoria. Mediante la histeroscopia se visualiza la cavidad uterina y se recogen las tomas biopsicas de manera dirigida. En esta técnica tampoco suele haber complicaciones. Dilatación y legrado. Es una técnica menos utilizada que las anteriores debido a su alto coste, dado que se debe hacer en quirófano. Las complicaciones pueden ser las derivadas del uso de anestésico. 62
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HUA. 3
2. TRATAMIENTO Una vez diagnosticado, y sabiendo que no se trata de un sangrado uterino de origen estructural, se procede a la elección de la manera más adecuada de abordar esta patología. El tratamiento que se va a escoger para modificar o revertir la alteración va a depender de varios factores, como la edad, el peso, el deseo de embarazo, necesidad de toma de anticonceptivos... Además se debe valoran las ventajas y los inconvenientes de cada alternativa. El tto puede ser medico: antiinflamatorios no esteroideos, agentes antifibrinoliticos, estrógenos, progestágenos, andrógenos, derivados del ergot, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. O quirúrgico: histerectomía o resección o ablación endometrial. Tratamiento médico: (Cifuentes Borrero, 2009) (Pérez Agudelo, Hemorragia uterina anormal: enfoque basado en evidencias. Revisión sistemática., 2007) Agentes antifibrinolíticos. Estos factores inhiben los activadores del plasminógeno (que es la que se encarga de desencadenar la fibrinólisis). El constituyente más utilizado es el ácido trenexámico, aunque también se puede utilizar el ácido mefenámico. Antiinflamatorios no esteroideos. Su mecanismo de actuación consiste en la disminución de los niveles de prostaglandinas, que en las mujeres que tienen un sangrado menstrual abundante pueden encontrarse elevados debido a la inhibición de la ciclooxigenasa. La elección de este tratamiento tiene como ventaja que además disminuye el dolor que pueda tener la paciente. Son menos efectivos que el danazol, el DIU o el ATX, pero aun así disminuyen la cantidad del sangrado.
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HUA. 3 No existen evidencias de que unos AINEs sean más efectivos que otros, por lo tanto su elección dependerá de cada medico Progestágenos y combinación de estrógenos y progestágenos Se utilizan durante la fase lútea de una mujer que tiene ciclos anovulatorios, ya que con una adecuada estimulación del endometrio regula la perdida menstrual. Los progestágenos tienen menos eficacia que el ATX, el DIU y el danazol. Dispositivo intrauterino liberador de levogestrel Este dispositivo libera levonorgestrel en la cavidad uterina, lo que conlleva a la represión del crecimiento endometrial. Es uno
de los tratamientos más
eficaces. Tratamiento quirúrgico: (Cifuentes Borrero, 2009) (Protocolo de la S.E.G.O.) La elección de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico solo se tomará en caso de que las medidas farmacológicas tomadas previamente no hayan surtido efecto, en el caso de que la HUD sea de origen disovulatorio o en caso de que este contraindicado en la paciente el seguimiento de cualquier otro tratamiento médico. Dilatación y curetaje uterino La utilización de esta técnica es bastante reducida, ya que, a pesar de que disminuye la pérdida de sanguínea, esta reducción es transitoria y no definitiva. Se utiliza en el caso en el que la paciente sea mayor de 35 años que tengan un sangrado grave acompañado de anemia, ya que es una solución inmediata y frenaría el sangrado. Además mediante esta intervención se facilita la toma de una muestra para la realización de una biopsia, que permita el estudio de la patología endometrial que padezca la paciente. Resección y ablación endometrial Hay dos tipos de técnicas:
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HUA. 3 De primera generación, que incluye la resección histeroscópica con láser, ablación endometrial utilizando rollerball y la resección transcervical histeroscópica. De segunda generación, en la que se engloban la ablación endometrial con balón térmico, ablación mediante el uso de microondas, ablación endometrial a través de la instilación histeroscópica de solución salina caliente, crioablación endometrial ablación endometrial térmica utilizando laser, ablación mediante el uso de microondas y ablación endometrial
utilizando
impedancia
bipolar
controlada.
Estas
intervenciones son más seguras que las de primera generación, y a demás son más fáciles de realizar. Histerectomía Consiste en la extirpación total o parcial del útero, y dependiendo de la patología que se presente, se puede necesitar la extirpación de los ovarios, las trompas… Es la solución definitiva de la hemorragia uterina anormal. No se suele utilizar en mujeres jóvenes ya que no permitiría el embarazo.
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HUA. 3
3. CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA Es de vital importancia educar a las pacientes: (Cifuentes Borrero, 2009) (Torrens Sigalés & Martínez Bueno, 2009) Pedirles que mantengan un adecuado registro sobre las características de sus menstruaciones: su periodicidad, el volumen del sangrado... Informar sobre las posibles alteraciones del ciclo menstrual e indicarle cuando debe acudir al centro sanitario. Inculcar sobre la importancia y la prevención de los factores de riesgo. Advertir sobre los signos de alarma. Facilitar información sobre la hemorragia uterina anómala. Explicar cómo se debe llevar a cabo el seguimiento del tratamiento, y responder a sus posibles dudas. Explicarles que el tratamiento que se instaure puede ser necesario durante periodos de tiempo largos o para siempre. A la hora de realizar la exploración física: (Vergara Sagbini, 2009) Respeto a la intimidad del paciente, si tiene que desvestirse que sea en un ambiente íntimo y con la menor cantidad de gente posible. Cumplimiento del secreto profesional. Explicar las técnicas que se van a llevar a cabo, intentar tranquilizar a la paciente, en caso de que esté nerviosa, y responder sus dudas sobre los procedimientos a seguir. Intentar que las exploraciones sean lo menos dolorosas posibles. Que la exploración sea minuciosa, delicada y adecuada. Intentar aportar una asistencia lo precoz posible, ya que esto prevendrá algunos efectos secundarios, como la anemia. Realización de las pruebas instrumentales que sean necesarias y si se ve conveniente utilización de analgesia. Evaluar signos que se pueden asociar a trastornos hormonales, como, aumento o disminución de peso, perímetro abdominal mayor de 80 cm, acné, piel grasa, aumento del tiroides, galactorrea… 66
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HUA. 3 Cuidados: Es muy importante que los cuidados que realizan en el hospital se realicen en atención primaria, siempre que esto sea posible mediante los medios físicos y personales disponibles. Estos cuidados abarcan gran cantidad de intervenciones: manejo de la energía, ayudar con el autocuidados (aseo, eliminación, baño/higiene), administración de medicación o analgesia, disminución de la ansiedad, potenciación de la seguridad, manejo de hipovolemia, asesoramiento sexual, enseñanza del proceso de enfermedad, control de la hemorragia…
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HUA. 3 Siguiendo el Anexo II se ha realizado el siguiente plan de cuidados: 00004 Riesgo de infección r/c conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos m/p hipertermia y debilidad
NOC 1844 Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda. Conocimiento de cuáles son los síntomas y signos habituales de la enfermedad, indicar cuáles son los signos de alarma y cuáles son las causas y factores contribuyentes de la misma. 1902 Control del riesgo. Identificar y controlar los factores de riesgo personales y ambientales que pueden afectar a la salud del paciente. NIC 6610 Identificación de riesgos. Actividades de enfermería: Revisar la historia clínica del paciente, el tratamiento, diagnostico… Llevar unos registros adecuados: de constantes, de actividades realizadas, de complicaciones… Saber cuáles son las necesidades básicas del paciente y cuáles son los factores que pueden afectar en mayor medida al paciente y establecer unas actuaciones para su prevención. Determinar si es necesario el tratamiento del paciente por otro especialista médico. 2380 Manejo de la medicación. Actividades de enfermería. Indicar al paciente cuales son los fármacos que debe tomar, y el tiempo de tratamiento. Poder identificar la capacidad del paciente de llevar a cabo el tratamiento. Llevar a cabo un seguimiento del paciente una vez que dé comienzo al tratamiento por la posible aparición de efectos secundarios. 68
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HUA. 3 Realizar una revisión del paciente de manera periodica. Determinar la capacidad del paciente para costearse las medicinas. Si el tratamiento no funciona ayudar a llevar a cabo el cambio de tratamiento. Educacion del paciente y/o la familia sobre los medicamentos y sus posibles efectos secundarios.
Tabla 5: NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal (Elaboración propia) 00011 Estreñimiento r/c dolor abdominal m/p aumento de la presión intraabdominal NOC 2102 Nivel del dolor. Grado de sufrimiento basándose en las indicaciones del paciente o en indicadores físicos como la alteración de los signos vitales, gemidos, nauseas, lagrimas, agitación o irritabilidad… 2107 Severidad de las nauseas y los vómitos. La gravedad que tienen estos signos y síntomas. 1808 Conocimiento: medicación. Saber las medicaciones se están ingiriendo de manera adecuada y si alguna de ellas puede afectar a la motilidad intestinal. 0208 Movilidad. Capacidad de movimiento del paciente, si el paciente permanece inmóvil la función intestinal se va a ver reducida. NIC 0430 Control intestinal. Actividades de enfermería. Llevar un adecuado registro sobre las deposiciones del paciente: fecha, aspecto, frecuencia... Monitorización de los ruidos intestinales. Educación al paciente sobre una dieta adecuada y un patrón de
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HUA. 3 movilidad física que favorezca la defecación. 0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal. Actividades de enfermería. Vigilar e intentar evitar el estreñimiento. Saber cuáles pueden ser las causas del estreñimiento. Aumentar la ingesta de líquidos y de dietas ricas en fibra. Si es necesario utilizar laxantes. 1100 Manejo de la nutrición. Actividades de enfermería. Instaurar una dieta rica en fibra y baja en alimentos que puedan favorecer el estreñimiento del paciente. 4120 Manejo de líquidos. Actividades de enfermería. Aumentar la ingesta de líquidos por parte del paciente. Tabla 6. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00027 Déficit de volumen de líquidos r/c la hemorragia m/p debilidad NOC 0409 Estado de coagulación. Los valores del hemograma y control del sangrado del paciente. 0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base. Los valores de las concentraciones de los iones que se necesitan para mantener el equilibrio electrolítico. 2107 Severidad de las náuseas y vómitos. 0413 Severidad de la pérdida de sangre. Las consecuencias que puede tener la perdida sanguínea dependiendo de la cantidad de sangre que se pierda. NIC 4180 Manejo de la hipovolemia. Actividades de enfermería. Monitorización del paciente. 70
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HUA. 3 Mantenimiento de una vía intravenosa permeable. Balance de líquidos y mantener una adecuada hidratación del paciente en todo momento. Controlar niveles de hemoglobina y hematocrito. En caso de ser necesario se procederá a la transfusión de hemoderivados al paciente. 4285 Manejo del shock: volumen. Actividades de enfermería. Evitar una gran pérdida sanguínea. Administrar líquidos o hemoderivados IV según sea necesario. Llevar un control sobre la coagulación, el hematocrito, la hemoglobina, el dióxido de carbono… Administrar oxigeno si es necesario. 2020 Monitorización de electrolitos. Actividades de enfermería. Controlar el nivel de electrolitos y la pérdida de líquidos. Observar si el paciente tiene una adecuada ventilación. Observar si se dan síntomas de hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemima, hipomagnesemia,
hipopotasemia,
hipercalcemia,
hipermagnesemia
hipocalcemia,
hipofosfonatemia,
hiperfosfatemia, hipocloremia o hipercloremia. Tabla 7. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la circulación m/p lesión tisular NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas, mucosas. Vigilancia el estado de la piel y sus mucosas, así como su hidratación, coloración, temperatura, sensibilidad, elasticidad, transpiración, textura, grosor, perfusión tisular.. Ya que una alteración en alguno de estos parámetros podría afectar a su integridad tisular. 71
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HUA. 3 0401 Estado circulatorio. Flujo sanguíneo sea adecuado, sin obstrucciones, con una adecuada presión arterial, sin ruidos extraños o soplos. NIC 4030 Administración de hemoderivados. Actividades de enfermería. En caso de que el paciente lo requiera se procedería a la transfusión de hemoderivados. Antes de administrar un hemoderivados se debe comprobar su etiqueta. Antes y durante el proceso de transfusión se deben comprobar las constantes vitales del paciente. Registrar en la historia del paciente el hemoderivados que se ha puesto, así como el tiempo de transfusión, si ha ocurrido alguna incidencia... 3590 Vigilancia de la piel. Actividades de enfermería. Realizar cambios posturales al paciente en caso de que ella no pueda, en caso de que si que pueda indicarle cada cuanto los debe realizar. Observar si hay enrojecimientos, edemas, vigilar la temperatura de la piel… Intentar evitar presión o fricción continua sobre el mismo punto e indicarle al paciente lo que podría ocurrir en ese caso. Llevar a cabo medidas que eviten la formación de heridas, como taloneras, colchones especiales… 3660: Cuidados de las heridas. Actividades de enfermería. Evaluar la lesión: medir el tamaño, las características, el color… Proceder a la cura según estuviera pautado en el protocolo de enfermería: limpieza, desinfección…
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HUA. 3 Tabla 8. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00059 Disfunción sexual r/c proceso de la enfermedad m/p alteración de la excitación sexual NOC 0007 Nivel de fatiga. Nivel de cansancio que se observa o que expresa la paciente, y que conlleva un descenso en la libido, cefaleas descenso en la motivación, estado de ánimo deprimido… 0119 Funcionamiento sexual. Capacidad del paciente para realizar actividades sexuales. NIC 5248 Asesoramiento sexual. Actividades de enfermería. Para llevar a cabo una buena actuación se debe crear una buena relación con la paciente, en un ambiente íntimo y confidencial. Educación sobre cómo afecta la enfermedad a sus hábitos sexuales, sobre la influencia de la medicación… Proporcionar la información que demande y animarla a realizar preguntas. En caso de que la paciente estuviera de acuerdo intentar incluir a la pareja en el asesoramiento. Si no se puede ayudar a la paciente se le derivara a la consulta de otros especialistas. 180 Manejo de la energía. Actividades de enfermería. Conocer cuál es el nivel de fatiga que presenta el paciente. Determinar las causas o factores que favorecen el cansancio. Llevar a cabo acciones que nos permitan disminuirlo, ay sean farmacológicos, físicos… Si se considerara oportuno se recomendaría al paciente la siesta. 73
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HUA. 3 Escuchar a la paciente sobre sus sentimientos Llevar un control sobre sus hábitos alimenticios y de ejercicio. Así como sus horas de sueño y descanso. Ayudar a la paciente a organizar sus actividades de manera que no le causen tanta fatiga o para que disminuya aquellas actividades que más perjuicio le causan. Tabla 9. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00069 Afrontamiento ineficaz r/c dificultad para organizar la información m/p preguntas repetitivas al personal sanitario NOC 1212 Nivel de estrés. Gravedad en la tensión mental como resultado de la enfermedad que se puede apreciar por cefalea tensional, diarrea, malestar, inquietud, trastornos en el patrón del sueño… 1302 Afrontamiento de problemas. Capacidad que tiene el paciente para enfrentarse a las adversidades. 0905 Concentración. Capacidad que permite fijarse o prestar atención a un tema en concreto. 0004 Sueño. Tiempo en el que el cuerpo se recupera de la actividad que ha llevado a cabo durante todo el día. NIC 5900 Distracción. Actuaciones de enfermería. Enseñar técnicas de distracción al paciente para que no haya tanta carga psicológica. Sugerir técnicas de distracción que le puedan venir bien al paciente. Intentar involucrar en estas actividades a la familia. Evaluar la respuesta ante estas actividades. 6480 Manejo ambiental. 74
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HUA. 3 Actuaciones de enfermería. Crear un ambiente adecuado para el paciente, el que se encuentre cómodo y seguro. Cuando se requiera que el paciente este centrado en un tema intentar disminuir los factores ambientales que lo puedan distraer. Disponer de medidas de seguridad (barandillas laterales). Que el mobiliario sea el adecuado: la altura de la cama y su movilidad, que el mobiliario no pueda causar efectos negativos sobre el paciente (resbalar con una alfombra). 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje: Proporcionar un ambiente adecuado. Satisfacer las necesidades básicas del paciente. Disminuir el nivel de cansancio del paciente y favorecer en lo posible el descanso. Controlar su nivel de dolor. En caso de que los necesitara, aumentar su percepción sensorial con el uso de gafas, audífonos… No administrar medicamentos que pudieran dificultar su concentración. Ayudar al paciente a enfrentarse a sus emociones. Tabla 10. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00083 Conflicto de decisiones r/c elección de tratamiento m/p ansiedad NOC 0906 Toma de decisiones. Capacidad que posee el paciente para elegir sobre su estado de salud presente o futuro. 1614 Autonomía personal. Si el paciente puede tomar decisiones por si mismo sobre lo que le afecta o depende de otra persona para ello. 1606 Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria. Implicación del paciente en el proceso asistencial. 75
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HUA. 3 2601 Clima social de la familia. Buena o mala relación con la familia en referencia al proceso de la enfermedad NIC 5250 Apoyo en la toma de decisiones. Actividades de enfermería. Saber si hay discrepancias entre la opinión del paciente con el médico o con su familia. Ayudar al paciente en la toma de decisiones, ayudándole a comprender las ventajas y los inconvenientes de su elección. 5510 Educación para la salud. Actividades de enfermería. Determinar el contexto cultural del paciente, así como su historia familiar, personal… Determinar qué es lo que se le debe enseñar al paciente partiendo de sus carencias y llevar a cabo esta educación. 5515 mejora el acceso a la información sanitaria. Actividades de enfermería. Proporcionar al paciente toda la información que pueda necesitar para elegir la opción que más le convenga. 4920 escucha activa. Actividades de enfermería. Escuchar los miedos y preocupaciones del paciente así como que es lo que le motiva a elegir su opción. Mostrar interés sobre el tema que nos cuenta y dar nuestra opinión cuando sea oportuno. No juzgar, ni cuestionar. Estar atento no solo al mensaje verbal sino también a los no verbales (gestos, tono de voz...). Intentar evitar interrupciones así como barreras que puedan dificultar la comunicación.
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HUA. 3 Tabla 11. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00093 Fatiga r/c la perdida sanguínea p/m disminución en la actividad física NOC 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. Capacidad personal de realizar las actividades comunes de la vida diaria o estas se ven afectadas por el nivel de cansancio. 0007 Nivel de fatiga. Saber cuál es el nivel de cansancio que presenta el paciente en cada momento. 0003 Descanso. Posibilidad y calidad del descanso del paciente. NIC 180 Manejo de la energía. 6480 Manejo ambiental. Actividades de enfermería. Proporcionar un ambiente adecuado para el descanso: con una iluminación adecuada, sin ruidos que puedan interferir en el sueño... 2380 Manejo de la medicación. Actividades de enfermería. Determinar si alguna de las medicaciones que se le están dando al paciente
puede
estar
favoreciendo
la
perdida
sanguínea
(
anticoagulantes). En caso de ser necesaria la utilización de medicación que ayude a la coagulación sanguínea. Tabla 12. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00085 Deterioro de la movilidad física r/c disminución en la fuerza m/p verbalización, agotamiento al realizar ejercicio. NOC 208 Nivel de movilidad. Capacidad de movimiento que presenta el paciente: si esta encamado, en silla 77
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HUA. 3 de ruedas, puede caminar por sí mismo, si tiene dificultades en la deambulación... NIC 0005 Tolerancia a la actividad. Acciones de enfermería. Monitorizar los signos vitales antes, durante y después de la realización de la actividad, para determinar si hay un aumento excesivo en la frecuencia respiratoria o cardiaca, un cambio en la tensión arterial… Observar la cantidad y calidad de actividad que lleva a cabo el paciente: tiempo que lo realiza, distancia que camina, paso al que anda… También preguntar sobre si encuentra dificultades al realizar las actividades de la vida diaria… 0200 Fomento del ejercicio. Evaluar las dificultades que tiene el paciente para la deambulación. Determinar si la paciente muestra motivación para mejorar. Saber si la paciente previamente hacia ejercicio o llevaba una vida sedentaria. Ayudar a establecer unas metas y un programa de ejercicios adecuado para ella. Si fuera necesario realizar algunas actividades con ella. Evaluar la respuesta al plan de ejercicios. Tabla 13. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00102 Déficit de autocuidado: alimentación r/c incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión m/p cansío, debilidad y fatiga. NOC 0303 Autocuidados: comer. Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos con o sin ayuda. 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. Componentes del organismo e índices químicos de estado de nutrición. NIC 1803: Ayuda con el autocuidado: alimentación. 78
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HUA. 3 Actuación de enfermería. Ayudar al paciente a la preparación de los alimentos que va a consumir hasta que éste pueda realizar esta acción por si mismo. 1100: Manejo de la nutrición. Actuación de enfermería. Determinar cuál es el estado nutricional del paciente. Conocer las preferencias alimentarias del paciente. Educar al individuo sobre las necesidades nutricionales que necesita. Ajustar la dieta acorde a las necesidades de la mujer. Tabla 14. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00120 Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p dificultad para realizar actividades sociales NOC 1614 Autonomía personal. Competencia de una persona para poder tomar decisiones importantes para su desarrollo vital. 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida. Capacidad de adaptación de una persona a un cambio importante en su vida. NIC 5400 Potenciación de la autoestima. Actividad de enfermería. Escuchar atentamente al paciente. No establecer juicios ni criticas. Ayudar al paciente a establecer unas metas que pueda cumplir, estas metas deben ser lo más realistas posible. Promover un ambiente adecuado para el aumento de la autoestima, reforzar el progreso del paciente… 5100 Potenciación de la socialización. Actividad de enfermería. Animar al paciente a salir, realizar actividades sociales y a implicarse en 79
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HUA. 3 las relaciones que ya están establecidas. Compartir los problemas comunes con los demás y fomentar actividades que la paciente pueda realizar sin obstáculos. Incitar a la paciente a realizar otro tipo de actividades que pueden ser más acorde a sus nuevos límites y que pueden favorecerla debido al cambio de ambiente, como ir al cine. 5440 Aumentar los sistemas de apoyo. Actividades de enfermería. Determinar si el grupo social en el que está incluido le conviene. Conocer la situación familiar actual y determinar la calidad y cantidad de apoyo que el paciente recibe por parte de los mismos. Tabla 15. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia 00125 Impotencia r/c frustración por la dificultad para realizar actividades previas m/p mal humor y malestar emocional. NOC 1300 Aceptación: estado de salud. Acción personal en la que se aceptan los cambios que se han producido en la salud. 1410 Autocontrol de la ira. Capacidad del individuo para poder controlar los estados de excitación ante los obstáculos en la realización de las actividades de la vida diaria. 1808 Conocimiento: medicación. Conocimientos personales sobre el uso correcto de la medicación. NIC 5960 Facilitar la meditación. Actividades de enfermería. Educar al paciente sobre técnicas de relajación: sentarse en posición cómoda, relajado, con los ojos cerrados, repitiendo una palabra una y otra vez, controlando la respiración e ignorando las posibles distracciones. 80
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HUA. 3 Indicar al paciente que la realización de esta técnica una o dos veces al día puede ayudarle en el control de la ira. 4360 Modificación de la conducta. Actividades de enfermería. Determinar si el paciente está dispuesto a un cambio de conducta o no, es el primer paso. Animar al paciente a que estudie su conducta. Intentar evitar situaciones que causen mal humor del paciente o si estas situaciones ocurren enseñar a controlarlo. Desarrollar un método más adecuado para el cambio de conducta del paciente. Reforzar los cambios positivos de conducta. Tabla 16. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00126 Conocimientos deficientes r/c proceso de la enfermedad m/p conducta inapropiada NOC 1805 Conocimiento: conducta sanitaria. Conocimientos personales sobre la protección y prevención de la salud 1844 Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda. Conocimiento personal sobre la enfermedad, así como su tratamiento y prevención de las complicaciones. 1843 Conocimiento: manejo del dolor. Conocimiento sobre las causas del dolor así como su tratamiento. NIC 5606 Enseñanza individual. Actividades de enfermería. Lo primero que se debe hacer es establecer una buena relación con el paciente. Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre su patología. Escuchar e intentar solucionar las dudas del paciente. 81
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HUA. 3 Educación acerca de la enfermedad aguda. En caso de que sea necesario o el paciente lo requiera se incluirá a la familia del paciente. 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad. Actividades de enfermería. Evaluar el nivel de conocimientos del que dispone el paciente sobre su propia enfermedad. Explicar las características de la enfermedad, sus signos y síntomas, posibles complicaciones. Proporcionar otra información que el paciente considere necesaria acerca del tratamiento, enfermedad, pruebas diagnosticas… Se debe intentar tranquilizar al paciente pero siempre evitando las promesas vacías. Tabla 17. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00146 Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud r/c incertidumbre NOC 1211 Nivel de ansiedad. Gravedad de la tensión o inquietud que padece una persona a raíz de un suceso. 1402 Autocontrol de la ansiedad. Acciones que puede hacer una persona para reducir su ansiedad. NIC 5820 Disminución de la ansiedad. Actividades de enfermería. Explicar al paciente todas las técnicas que se le van a realizar. Intentar reducir el miedo del paciente resolviendo en lo posible sus dudas. Ayudar al paciente a evitar situaciones que favorezcan la ansiedad. Enseñar al paciente técnicas de relajación.
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HUA. 3 Tabla 18. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00132 Dolor agudo r/c la enfermedad m/p gemidos y malestar NOC 1605 Control del dolor. Acciones personales para el manejo del dolor. 2102 Nivel del dolor. Características o intensidad del dolor. 1608 Control de síntomas. Acciones personales para llevar a cabo un control sobre los síntomas de la enfermedad. 1843 Conocimiento: manejo del dolor. Capacidad del individuos para actuar ante el dolor. 2301 Respuesta a la medicación. Efectos que tiene la utilización de la medicación sobre el paciente. NIC 2210 Administración de analgésicos. Actividades de enfermería. Lo primero que se debe hacer es determinar las características de dolor: ubicación, gravedad… Se debe comprobar la historia del paciente, por si tiene alergia a algún tipo de medicamento. Indicarle al paciente lo que se le va a administrar y para qué. Se debe elegir el analgésico más adecuado, así como su vía de administración y la cantidad del fármaco. Administrarlo, y durante este proceso observar los signos vitales y si hay aparición de algún efecto secundario. Dejarlo registrado en la historia clínica del paciente. 2300 Administración de medicación. Actividades de enfermería. Administrar la medicación que el paciente necesite según la pauta 83
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HUA. 3 medica. Antes de administrar la medicación comprobar la regla de los 5 correctos. Explicarle al paciente que se le va a administrar y la razón de esto. Comprobar la historia clínica del paciente por si existe alguna alergia medica. Durante la administración del medicamento comprobar los signos vitales del paciente asi como la posible aparición de efectos secundarios. Dejar registrado en la historia clínica el medicamento usado, cantidad, hora, vía… 1380 Aplicación de calor o frio. Actividades de enfermería. Explicar al paciente porque se utiliza el calor o el frio. Seleccionar el método que más cómodo sea para el paciente y que más beneficios produzca. Seleccionar la zona de aplicación más adecuada: aplicar calor a la zona abdominal. Evaluar el estado general del paciente y si se produce alguna mejoría o empeoramiento. Intentar evitar lesiones en la piel a causa del uso de esta técnica. Tabla 19. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00148 Temor r/c la hospitalización o técnicas hospitalarias m/p nerviosismo, irritabilidad, angustia. NOC 1404 Autocontrol del miedo. Capacidad personal para controlar los factores que les puedan causar malestar. 1210 Nivel de miedo.
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HUA. 3 Gravedad de la aprensión que causa una fuente identificable. NIC 5380 Potenciación de la seguridad. Actividades de enfermería. Proporcionar un ambiente adecuando y que aumente la sensación de seguridad del paciente. Crear una buena relación con el paciente, para que sepa que puede acudir a la enfermera para expresar sus miedos y preocupaciones. Explicar al paciente y su familia todas las técnicas y procedimientos que se le realicen. 5230 Mejorar el afrontamiento. Actividades de enfermería. Ayudar al paciente a identificar aquello que le causa más temor. Ayudar al paciente a afrontar estas situaciones identificadas previamente mediante diferentes recursos.
Tabla 20. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c ingreso hospitalario m/p cansancio NOC 0004 Sueño. Suspensión que se debe realizar periódicamente de la conciencia, para que en ese tiempo el organismo se recupere. NIC 1850 Mejorar el sueño. Actividades de enfermería. Determinar el patrón del sueño del paciente. Intentar que el paciente tenga unos hábitos adecuados de sueño. Determinar los factores que pueden interferir en un descanso adecuado.
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HUA. 3 Intentar disminuir los factores que causen ansiedad en el paciente. Inculcar al paciente unos hábitos alimenticios que no interfieran en el patrón del sueño. 2300 Administrar medicación. Actividades de enfermería. Administración de medicación que favorezca el sueño. 6480 Manejo ambiental. Actividades de enfermería. Disminuir los factores ambientales que puedan interferir en un descanso reparador, como iluminación, ruidos…
Tabla 21. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia) 00205 Riesgo de Shock r/c sangrado abundante m/p palidez cutánea NOC 0419 Severidad del shock: hipovolémico. Gravedad de la perdida sanguínea manifestado por una inadecuada perfusión de los tejidos. 0802 Signos vitales. La temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria están dentro de un rango normal. NIC 4260 Prevención del shock. Actividades de enfermería. Controlar los signos vitales del paciente. Observar si hay síntomas que nos indiquen la presencia de shock.
Controlar ECG, peso, oxigenación, ingesta y diuresis.
Administrar líquidos o adrenalina según corresponda. 4030 Administración de hemoderivados. Actividades de enfermería.
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HUA. 3 Verificar la necesidad de transfusión de hemoderivados. Permeabilidad de la vía venosa periférica. Purgar el sistema de suero. Comprobación del grupo sanguíneo y de la pegatina en la bolsa. Control de las constantes vitales, antes, durante y tras la transfusión. Durante la transfusión prestar atención por si surgiera alguna reacción transfusional. Registrar la técnica en la historia clínica del paciente. 4020 Disminución de la hemorragia. Actividades de enfermería. Identificar cuáles son las causas de la hemorragia. Monitorizar al paciente en todo momento. Determinar el origen de la hemorragia. Realizar control analítico: estado coagulación, tiempo de protrombina… Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxigeno. Educar al paciente sobre la restricción de actividades. Mantener una vía IV permeable.
Tabla 22. NANDA, NIC, NOC: estandarizado para mujeres con hemorragia uterina anormal. (Elaboración propia)
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Conclusiones
CONCLUSIONES La hemorragia uterina anormal es una patología más común de lo que se piensa en nuestra sociedad, y por esa razón se deben conocer las causas que lo pueden producir, y como identificarlas dependiendo de la clínica de cada una de ellas. Además es importante conocer el modo más adecuado de diagnosticarlas y el tratamiento que se debe llevar ante cada uno de los cuadros. El personal de enfermería es el recurso humano sanitario más cercano al usuario, y por tanto, al que primero se acude ante cualquier alteración, y por eso es muy importante saber cómo actuar ante estos casos y cuál es el plan de cuidados más adecuado para cada una de las pacientes.
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Anexos
ANEXO I: PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Realizado por el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Unidad de gestión Clínica de Obstetricia y ginecología. Realizado por: Maria Martinez de Haro, Josefa Gómez Colino y la supervisora UBE ginecología HMI.
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Anexos
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Bibliografia
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