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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA CARRERA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

EVALUACIÓN PORCENTUAL DE LA PRESENCIA DE PATOLOGÍAS OCULARES ASOCIADAS A SECRECIÓN CONJUNTIVAL VERDOSA EN CANINOS DE LA CIUDAD DE QUITO

Tesis de Grado presentada como requisito para la obtención del título de Médico Veterinario Zootecnista

ALEJANDRA CARRANZA VALENCIA

TUTOR: Dr. Julio Soria Vasco

Quito, Octubre, 2012

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DEDICATORIA

A mis padres, que han sido siempre un apoyo incondicional a lo largo de toda mi vida estudiantil y profesional. A Dirk, Pame, Ricky y Waldo, por haberme brindado su apoyo y compañía durante la realización de este proyecto.

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RECONOCIMIENTOS

A la Dra. Natalia Izurieta, por haber contribuido arduamente con su dirección y aporte de casos a la realización de esta investigación. Al Dr. Julio Soria, por haber aceptado gentilmente continuar con la tutoría de esta investigación. A los doctores Nelson Jaramillo y Joffre Cadena, por haber participado intensamente en la corrección de este proyecto.

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AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo, Alejandra Carranza Valencia, en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis: “Evaluación porcentual de la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de la ciudad de Quito”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, 16 de octubre de 2012

ALEJANDRA CARRANZA VALENCIA C.c. 1715498042 [email protected]

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INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por la señorita Alejandra Carranza Valencia para optar por el Título o Grado de Médico Veterinario y Zootecnista, cuyo título es “Evaluación porcentual de la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de la ciudad de Quito”. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, 01 de octubre de 2012.

Dr. JULIO SORIA VASCO C.c.

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APROBACIÓN DEL TRIBUNAL

El tribunal constituido por: Dr. Joffre Cadena O…………...……………………..…………….…...Presidente Dr. Miguel Jumbo J……………...………………………………… Vocal principal Dr. Gilberto Villacís F…………………………………………….…Vocal principal Dr. Nelson Jaramillo M……………..……………………………….… Biometrista Dr. Diego Luna N……………………………………………………Vocal suplente Luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención del título de Médico Veterinario Zootecnista presentado por la Señorita ALEJANDRA CARRANZA VALENCIA. Con el título: Evaluación porcentual de la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de la ciudad de Quito Ha emitido el siguiente veredicto: APROBADO Quito, 16 de Octubre de 2012 Por constancia de lo actuado firman:

Dr. Joffre Cadena O. Dr. Miguel Jumbo J. Dr. Gilberto Villacís F. Dr. Nelson Jaramillo M. Dr. Diego Luna N.

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INDICE DE CONTENIDO Pág. LISTA DE CUADROS……………………………………………………..……....xii LISTA DE GRÁFICOS………………………………………………………...….xvi RESUMEN………………………………………………………………..………xviii ABSTRACT……………………………………………………………………......xix INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..…..1 JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………….…...3 OBJETIVOS……………………………………………………………………..…..4 CAPÍTULO I. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA…...……………………………..…..5 ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR……….……..5 Órbita………………………………………………………………………....5 Párpados…………………………………………………………………..…6 Conjuntiva……………………………………………………………………8 Membrana Nictitante…………………………………………………..……9 Córnea……………………………………………………………………..…9 Esclera……………………………………………………………………...11 EL SISTEMA NASOLAGRIMAL……………………………………………...14 Componente secretor……………………………...…………………..….14 Glándula Lagrimal……..…………………………………………..…..14 Glándula Nictitante……..…………………………………………..….14 Glándulas Accesorias………………………..……………………..…15 Células Caliciformes Conjuntivales………..……………………..….15

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Película Lagrimal Precorneal…….…………………………….….…15 Capa lipídica………………………………………………….….…16 Capa acuosa…………………………………………………….....16 Capa de mucina………………………………………….…….…..16 Funciones Generales de la Película Lagrimal……………..…...16 Funciones Específicas de la Película Lagrimal……………..….19 Capa lipídica……………………………………………….……19 Capa acuosa…………………..…...……………………..........19 Capa de mucina………………………………………….……..20 Componente excretor………………………………………….………….20 MECANISMOS DE DEFENSA DE LA SUPERFICIE OCULAR…..….…..22 Flora Conjuntival………………………………………………………..….22 Flora Conjuntival normal…………..……………………………………23 Flora Conjuntival en presencia de enfermedad ocular………..…….24 Producción lagrimal………………………………………………………24 Evaluación de la película lagrimal………………………………..……25 Capa lipídica…………..………………………………………………26 Capa acuosa………………..………………………………………...26 Capa de mucina……………………..………………………………..27 Protección Inmunológica………………………………………………...27 Sistema Inmunitario Innato……………………………...…………...28 Barrera Mecánica……………...…………………………………...28 Péptidos Antimicrobianos………….…………………….………..28 Células Fagocíticas…………..…………………………….………29 Receptores Transmembrana Tipo Toll…………………………29

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Sistema Inmunitario Adaptativo………………………….………30 Tejido Linfoide Organizado………...…………………..……...31 Tejido Linfoide Difuso………………………………….….……31 Mecanismos de Reparación Corneal………………………….….……..33 PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR…………………….…………35 Patologías de los Párpados…………………………………….…….…..35 Entropión………………………………………………………….……..36 Ectropión…………...……………………………………………..……..36 Triquiasis………………………………………………………….……..37 Distiquiasis…………………………………………………….………...37 Quiste dermoide…………………………………………………….…..38 Blefaritis……………………………………………………………….…38 Neoformaciones…………………………………………………….…..39 Patologías de la Conjuntiva……………………………………………...39 Conjuntivitis……..…………………….…………………………….….40 Cuerpos Extraños…...…………………………………………….…...41 Dermoide Conjuntival………...…………………………………….….41 Cilia Ectópica…..………………………………………….…………...41 Neoplasias……………..………………………………….…………....42 Patologías de la Córnea……………………………………….………….42 Queratitis Ulcerativa…………...…………………………….………...42 Queratitis no Ulcerativa………………..…………………………..….43 Laceraciones……..………………………………………………..…...44 Cuerpos Extraños………………………………………………….…...44 Dermoide Corneal……...………………………………………………44

x

Neoplasias………………………………………………...………..…...44 Patologías de la Película Lagrimal………………………………………45 Enfermedades del componente secretor……………..………..……45 Queratoconjuntivitis Seca…………………………………………45 Prolapso de la Glándula Nictitante………………………………46 Enfermedades del Componente Excretor……………………...……47 CAPÍTULO II. MATERIALES Y MÉTODOS…......………………………..……48 MATERIALES…………………...………………………………………..……48 Examen Clínico…………………………………………………….……...48 Examen Oftalmológico…………………………………………..………..48 Examen Microbiológico……………………………………………………49 MÉTODOS……………………….……………………………………..………49 PROCEDIMIENTO…………………………………………………..…..…….50 Examen Clínico….……….………………………………………..……...50 Filiación del Paciente……………………………………………….….50 Anamnesis………………………………………………………….…...51 Examen Clínico General…………………………………………….…51 Examen Oftalmológico….……….…………………………………..……51 Observación a Distancia……………………………………………….51 Examen de la Película Lagrimal……………...………………………52 Recolección de la Secreción Ocular para Cultivo…………….……52 Medición del pH Lagrimal..…………..……...………………………..53 Inspección Cercana……………………………………………………53 Tinción con Fluoresceína……………………………………………..56 Pruebas de Laboratorio.…………..……………………………….……..56

xi

ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………….……57 CAPÍTULO III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN…..………………………….…58 CAPÍTULO IV. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………98 Conclusiones…………………………………………………………………...98 Recomendaciones…………………………………………………….……...100 REFERENCIAS……………………………….................................................101 Bibliografía…………...……………………………………………………..…101 Netgrafía………………………………………………..……………………..105 ANEXOS……………………………………………………………………….....106 A. Historia Clínica…………………………….………………………….…...107 B. Examen Oftalmológico……………………………….………………..….108 C. Cultivo Bacteriológico……………………………….……………….…...109 D. Benji…………………………………………………………………….…..110 E. Popocho………………………………………………………………........110 F. Blanquita………………………………………………………….………..111 G. Mágico…………………………………………………………..………….111 H. Leao………….…………………………………………………………..…112 I. Cookie………...…………………………………………………..…………112

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LISTA DE CUADROS Cuadro 1. PH, osmolaridad y concentración iónica lagrimal……………...……………17 2. Péptidos antimicrobianos de la superficie ocular…………………….……..29 3. Clasificación de la Blefaritis…………………………………………..……….39 4. Clasificación etiológica de la Conjuntivitis…………………………………..40 5. Incremento de la Flora Bacteriana……………………………………….…...57 6. Patologías oculares diagnosticadas en 50 caninos de la ciudad de Quito………………………………………………………………………………...58 7. Determinación numérica y porcentual de la presencia de patologías oculares primarias diagnosticadas en 50 caninos con secreción conjuntival verdosa…………………………………………..……….………………….….….61 8. Determinación numérica y porcentual de la presencia de patologías oculares primarias diagnosticadas en 50 caninos con secreción conjuntival verdosa, por grupo de patología…………………….………..…………….……64 9.

Resultados

obtenidos

en

el

Test

de

Schirmer

(Patologías

Palpebrales)………………………………………………………………………..66 10. Número y porcentaje de patologías palpebrales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer……….……………………………………….67 11.

Resultados

obtenidos

en

el

Test

de

Schirmer

(Patologías

Conjuntivales)………………………………………………………………………68 12. Número y porcentaje de patologías conjuntivales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer…………...…………………………….…...68

xiii

13.

Resultados

obtenidos

en

el

Test

de

Schirmer

(Patologías

Corneales)……………………………………………………………………….…69 14. Número y porcentaje de patologías corneales positivas, sospechosas y negativos en el Test de Schirmer.....…………………………………………….70 15. Resultados obtenidos en el Test de Schirmer (Patologías de la Película Lagrimal)…………………………………………………………………..………..71 16. Número y porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer ….……………………..…..72 17. Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal (Patologías Palpebrales)………………………………………………………………………..74 18. Número y porcentaje de patologías palpebrales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico……………………………………………………………………..75 19. Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal (Patologías Conjuntivales)………………………………………………………………………76 20. Número y porcentaje de patologías conjuntivales Porcentaje de casos con pH Lagrimal ácido, neutro y básico…..…………………………………….76 21. Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal (Patologías Corneales)………………………………………………………………………….77 22. Número y porcentaje de patologías corneales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico….……….………………………………………………………...78 23. Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal (Patologías de la Película Lagrimal)…………………………………………….…………………...79 24. Número y porcentaje de patologías de la película lagrimal con pH Lagrimal ácido, neutro y básico...………………………………………………..80

xiv

25.

Resultados

obtenidos

en

el

Cultivo

Bacteriano

(Patologías

Palpebrales)………………………………………………………………………..82 26. Número y porcentaje de patologías palpebrales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano…….…………………………………………83 27.

Resultados

obtenidos

en

el

Cultivo

Bacteriano

(Patologías

Conjuntivales)………………………………………………………..…………….84 28. Número y porcentaje de patologías conjuntivales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano…….…………………………………………84 29.

Resultados

obtenidos

en

el

Cultivo

Bacteriano

(Patologías

Corneales)………………………………………………………………………….85 30. Número y porcentaje de patologías corneales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano..…………………………………….………..86 31. Resultados obtenidos en el Cultivo Bacteriano (Patologías de la Película Lagrimal)……………………………………………………………………………87 32. Número y porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano…………………………………88 X2 AL 1% y 5% DE PROBABILIDAD ENTRE GRUPOS DE PATOLOGÍA 33. Resultados del Test de Schirmer…………………………………………....90 34. x2 al 5% y 1% de probabilidades (Test de Schirmer)……………….…….90 35. Resultados de la medición del pH Lagrimal………………………..……...91 36. x2 al 5% y 1% de probabilidades (pH Lagrimal)……………………….…..91 37. Resultados del Cultivo Bacteriano………….………………………….…...92 38. x2 al 5% y 1% de probabilidades (Cultivo bacteriano)……………..……..92

xv

ANÁLISIS DE LA ASOCIACIÓN ENTRE PATOLOGÍAS OCULARES 39. Lista de patologías oculares primarias y secundarias...................………94 40. Análisis de la probabilidad de asociación entre las patologías analizadas………………………………………………………………………..…96

xvi

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Vista frontal de las estructuras externas del ojo canino…………...……….12 2. Vista lateral de las estructuras de la superficie ocular……...……..............13 3. Sistema nasolagrimal canino…………..………………………….................21 4. Película lagrimal precorneal………………………………………………..…21 5. Tejido Linfoide Asociado al Ojo (EALT)……………..……………………….32 6. Reparación de un defecto corneal superficial……………………………….34 7. Número de patologías oculares primarias……………….…………………..62 8. Determinación porcentual de los grupos de patología ocular………..……64 9. Porcentaje de patologías palpebrales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer…………………………………………………………….67 10. Porcentaje de patologías conjuntivales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer………………………………..………………69 11. Porcentaje de patologías corneales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer…………………………………………………………….70 12. Porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer………………………………………………..72 13. Porcentaje de patologías palpebrales con Ph Lagrimal ácido, neutro y básico………………………………..…………...…………………………………75

xvii

14. Porcentaje de patologías conjuntivales con Ph Lagrimal ácido, neutro y básico…………………………………………….…………………………………77 15. Porcentaje de patologías corneales con Ph Lagrimal ácido, neutro y básico…………………………………………..………………………...…………78 16. Porcentaje de patologías de la película lagrimal con Ph Lagrimal ácido, neutro y básico………..…………………………………………..……………….80 17. Porcentaje de patologías palpebrales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano……………………………...……………………………….83 18. Porcentaje de patologías conjuntivales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano………………………..…………………………………85 19. Porcentaje de patologías corneales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano.………………………….……………………………………..86 20. Porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano………………………………………………88

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA CARRERA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

“EVALUACIÓN PORCENTUAL DE LA PRESENCIA DE PATOLOGÍAS OCULARES ASOCIADAS A SECRECIÓN CONJUNTIVAL VERDOSA EN CANINOS DE LA CIUDAD DE QUITO” Autora: Alejandra Carranza V. Tutor: Dr. Julio Soria V. Fecha: 16 de octubre de 2012 RESUMEN Las patologías asociadas a secreción ocular verdosa son frecuentes y generalmente se producen por alteraciones de la superficie ocular. En este estudio se evaluaron 50 caninos con secreción ocular verdosa, entre octubre de 2011 y junio de 2012. Se identificaron 18 patologías oculares primarias. La queratoconjuntivitis seca constituyó la patología más diagnosticada (31,75%). El grupo de patologías palpebrales fue el mayor (39,68%), seguido de los grupos de patologías de la película lagrimal (36,51%), corneales (14,29%) y conjuntivales (9,52%). Se reportó diferencia altamente significativa en los resultados del Test de Schirmer. No se registró diferencia significativa en las mediciones de pH lagrimal (93,55% de lecturas neutras) ni en el cultivo bacteriano (93,55% de casos positivos a infección). Finalmente se determinó que el 44,44% de las patologías primarias presentaron una o más patologías secundarias. Se concluyó que la secreción ocular verdosa puede tener múltiples etiologías, siendo la queratoconjuntivitis seca el principal prediagnóstico.

Palabras clave: SUPERFICIE OCULAR / SECRECIÓN OCULAR, PELÍCULA LAGRIMAL / TEST DE SCHIRMER / PH LAGRIMAL / CULTIVO BACTERIANO

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EVALUATION OF THE PERCENTAGE OF OCULAR PATHOLOGIES ASSOCIATED WITH GREENISH CONJUNCTIVAL DISCHARGE IN DOGS FROM THE CITY OF QUITO

ABSTRACT Pathologies associated with greenish ocular discharge are frequent and generally due to ocular surface alterations. This study evaluated 50 dogs with greenish ocular discharge between October 2011 and June 2012. 18 primary diseases were identified. The keratoconjunctivitis sicca constituted the most diagnosed pathology (31.75%). The eyelid pathologies group was the largest (39.68%), followed by groups of pathologies of the tear film (36.51%), cornea (14.29%) and conjunctiva (9.52%). High significant difference was reported in the Schirmer Test results. No significant difference was found among the lacrimal pH readings (93.55% of neutral readings) or in the bacterial culture results (93.55% of infection positive cases). Finally, 44.44% of primary pathologies showed one or more secondary pathologies. It was concluded that greenish ocular discharge can have multiple etiologies, being the keratoconjunctivits sicca the main prediagnosis. Key Words: OCULAR SURFACE / OCULAR DISCHARGE / TEAR FILM SCHIRMER TEST / LACRIMAL PH / BACTERIAL CULTURE

INTRODUCCIÓN

La patología ocular es muy frecuente en la práctica general de las pequeñas especies y muchas veces, un desafío diagnóstico. Al ser la superficie ocular la porción del ojo que está en contacto directo con el ambiente, debe contar con mecanismos de defensa eficientes que la protejan de los agresores ambientales, siendo su enfermedad generalmente el resultado de la falla en alguno de estos mecanismos. MUNGER, R., (2009), LI, D. et al., (2010), explican que la superficie ocular está compuesta estrictamente por la película lagrimal, la córnea y la conjuntiva. En un sentido anatómico y funcional, los párpados, las glándulas lagrimales y el sistema de drenaje nasolagrimal también forman parte integral de la superficie ocular. Independientemente de la causa, su enfermedad suele acompañarse de hiperemia conjuntival, quemosis y secreción ocular verdosa, debido a la proximidad de todas sus estructuras. GELATT, K. (2003), manifiesta, por lo tanto, “El examen oftalmológico de todo animal en el que se sospeche la presencia de enfermedad de la superficie ocular, debería incluir el test de secreción lagrimal de Schirmer, la aplicación de un colirio tópico de fluoresceína y eventualmente el cultivo microbiológico, en casos crónicos, graves o refractarios al tratamiento médico.” Sin embargo, en la práctica diaria no siempre se llevan a cabo todas las pruebas necesarias para identificar con exactitud la causa de la patología ocular, e incluso se la diagnostica erróneamente como un proceso de conjuntivitis bacteriana primaria. El presente trabajo evalúa la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de la Ciudad de Quito D.M., a través de un examen oftalmológico dirigido a identificar enfermedades de la 1

superficie ocular y sus anexos, con especial enfoque en la determinación del Test de Schirmer, el pH Lagrimal y el Cultivo Bacteriológico. De esta manera se pretende transmitir al médico veterinario la importancia de llegar a un diagnóstico definitivo para instaurar las alternativas de tratamiento más adecuadas dentro de la clínica de las pequeñas especies.

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JUSTIFICACIÓN

La secreción conjuntival verdosa es un signo común a varias enfermedades de los caninos, tanto oculares como sistémicas. Su importancia radica en que es una alteración que está a la vista del propietario y esto la convierte en un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria. GELATT, K. (2003), manifiesta “La conjuntivitis primaria de tipo infeccioso (bacteriana, viral, parasitaria, micótica, etc.) implica la asociación del proceso con un agente patógeno específico, y es relativamente infrecuente en el perro.” TURNER, S. (2010), MARTIN, C. (2010), explican que la conjuntivitis bacteriana secundaria es más frecuente y se relaciona, habitualmente, con alteraciones de los párpados, pestañas, córnea y con procesos de queratoconjuntivitis seca. No obstante, los médicos veterinarios suelen asociar la presencia de esta secreción a un proceso de conjuntivitis infecciosa primaria, dejando de lado el resto del examen oftalmológico, lo que se traduce en la instauración de tratamientos incorrectos, la recurrencia de los signos y la frustración de los propietarios. Por lo tanto, se consideró pertinente la elaboración de un estudio sobre la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de nuestra ciudad, para evidenciar que ésta puede ser secundaria a varios trastornos de la superficie ocular.

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OBJETIVOS

GENERAL: Evaluar la presencia de patologías oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa en caninos de la Ciudad de Quito D.M.

ESPECÍFICOS: •

Establecer las patologías oculares que producen cambios en la producción normal de lágrimas.

•

Definir la influencia del pH de la película lagrimal en las diferentes patologías analizadas.

•

Determinar el número de bacterias presentes en un cultivo en medio líquido de secreción ocular verdosa, a través turbidimetría.

•

Conocer la asociación existente entre dos o más patologías de la superficie ocular y sus anexos.

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CAPÍTULO I REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR TURNER, S., 2010, EVANS, H., 1991, señalan que el globo ocular se aloja en el interior de la órbita, es esférico en perros y gatos y consta de tres capas bien diferenciadas: •

Capa fibrosa externa, formada por la córnea y la esclerótica, cuyo contacto se denomina unión esclerocorneal o limbo.

•

Capa vascular media (úvea), constituida a su vez por tres capas que de adelante hacia atrás son: iris, cuerpo ciliar y coroides.

•

Capa nerviosa o interna, llamada retina.

EVANS, H. (1991), explica “Existen siete músculos extrínsecos del ojo: recto dorsal, recto externo, recto ventral, recto interno, oblicuo dorsal, oblicuo ventral y un retractor… Todos ellos se insertan en la capa fibrosa del globo ocular y producen movimientos de rotación en torno a tres ejes: horizontal, vertical y longitudinal”. Órbita EVANS, H. (1991), sostiene “La órbita es una cavidad cónica que da alojamiento al globo ocular, los músculos extraoculares, las glándulas lagrimales, la glándula salival cigomática y la grasa retrobulbar”. GARCÍA, G. et al. (2005), informan que también proporciona una ruta de acceso a los vasos sanguíneos y nervios del ojo. 5

PEIFFER, R. et al. (1998), TURNER, S., (2010), manifiestan que esta estructura está formada por los huesos frontal, lagrimal, cigomático, esfenoides, palatino y maxilar. Sin embargo, la órbita canina no es únicamente ósea, pues los músculos masétero y pterigoideo constituyen la pared ventral, y el ligamento orbitario se ubica lateramente, entre los huesos frontal y cigomático. MAGGS, D., (2008), determina que la periórbita es una membrana fibrosa que encierra las estructuras intraorbitarias y se continúa cranealmente con el periostio de los huesos faciales y caudalmente con la duramadre del nervio óptico.

Párpados TURNER, S. (2010), establece “Los párpados son pliegues dorsales y ventrales de piel, tapizados internamente por conjuntiva palpebral… Forman la hendidura palpebral, generalmente de contorno almendrado, donde se encuentra ubicado el globo ocular”. MAGGS, D. (2008), explica “La piel de los párpados es más delgada y móvil que en el resto del cuerpo…En el margen externo del párpado superior se encuentran las pestañas o cilias, las mismas que están ausentes en el párpado inferior de los caninos”. Según PEIFFER, R. et al. (1998), debajo de la piel, los párpados poseen una cantidad reducida de tejido conectivo laxo que alberga unas glándulas sudoríparas modificadas, llamadas glándulas de Moll, cuyos canalículos se abren por encima del nacimiento de las cilias. Además, STADES, F., (2007), comunica que también existen unas glándulas sebáceas rudimentarias, las glándulas de Zeis, que depositan su secreción en los folículos ciliares.

6

TURNER, S., (2010), añade “Esta capa de tejido conectivo también contiene las fibras circunferenciales del músculo ocular orbicular, cuya función principal es el cierre palpebral”. MAGGS, D. (2008), GELATT, K. (2003), concuerdan que debajo de esta capa se encuentra una membrana fibrosa llamada tarso, que le confiere estabilidad estructural al párpado y aloja las glándulas de Meibomio o tarsales, encargadas de producir la capa lipídica de la película lagrimal precorneal. PEIFFER, R. et al., 1998, STADES, F., 2007, señalan que también se encuentran los músculos elevador del párpado superior y de Müller, así como las fibras del músculo malaris en el párpado inferior, cuyas funciones consisten

en

elevar

el

párpado

superior

y

deprimir

el

inferior,

respectivamente, para permitir la abertura de los párpados de forma coordinada. GELATT, K. (2003), manifiesta “La capa palpebral interna que tiene contacto con el globo ocular es la conjuntiva palpebral, limitada por delante con el borde palpebral externo, y por detrás con la esclerótica a la altura del limbo”. ALIÓ, J. et al. (2002), sostienen que la inervación motora de los párpados está dada por los nervios motor ocular común y facial, mientras que la inervación sensitiva está a cargo de los nervios nasal, lagrimal y frontal de la rama oftálmica del nervio trigémino. Parafraseando a WALDE, I., (1990), GELATT, K., (2003), se puede concluir que las funciones de los párpados consisten en proteger mecánicamente al ojo, distribuir la película lagrimal a través del parpadeo, evitar la evaporación de la película lagrimal, deslizar las lágrimas hacia los canalículos lagrimales y mantener los ojos cerrados durante el sueño.

7

Conjuntiva GARCÍA, G. et al. (2005) explican “La conjuntiva es una membrana mucosa móvil, delgada, semitransparente y altamente vascularizada”. TURNER, S. (2010) la divide en tres zonas anatómicas: conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar y conjuntiva nictitante. “La conjuntiva palpebral se origina en el borde palpebral y tapiza la superficie interna de los párpados superiores e inferiores… Se continúa con la conjuntiva bulbar en el fondo de saco o fórnix, donde se refleja sobre la esclera del globo ocular hasta el limbo”. GELATT, K., (2003), concluye que la conjuntiva nictitante tapiza ambos lados de la membrana del mismo nombre. MAGGS, D. (2008), TURNER, S., (2010), determinan “La conjuntiva consta de un epitelio columnar estratificado no queratinizado que se asienta sobre una membrana basal... Contiene abundantes células caliciformes en el epitelio externo, encargadas de secretar la porción mucoide de la película lagrimal”. La capa intermedia consta de tejido linfoide y la capa interna alberga tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. De acuerdo a CORREA, S. (2008), la conjuntiva recibe inervación de los nervios lagrimal, supraorbitario e infratroclear, procedentes del nervio trigémino. En base a los criterios de GARCÍA, G. et al., (2005), MAGGS, D., (2008), la conjuntiva tiene las siguientes funciones: evitar la desecación corneal, conferir protección inmunológica al ojo, aumentar la motilidad palpebral y promover la cicatrización corneal.

8

Membrana Nictitante PEIFFER, R. et al. (1998), definen “La membrana nictitante o tercer párpado es una estructura móvil, semirrígida, localizada en el ángulo interno del ojo, entre el párpado inferior y el globo ocular”. Según GARCÍA, G. et al. (2005), tanto la superficie palpebral, como la superficie bulbar están tapizadas por conjuntiva. GELATT, K. (2003), señala “Su forma y rigidez se debe a un fragmento de cartílago hialino en forma de T, ubicado dentro de la sustancia propia”. MARTIN, C. (2010), dice: “En la base del cartílago se localiza una glándula lagrimal seromucoide que contribuye hasta con el 30% a la fase acuosa de la película lagrimal”. GELATT, K., (2003), PEIFFER, R. et al., (1998), añaden que también existen numerosos folículos linfoides subconjuntivales y células caliciformes, ubicadas en la superficie bulbar. TURNER, S. (2010), manifiesta “El movimiento de la membrana nictitante es normalmente pasivo en los perros y ocurre cuando el globo ocular se retrae, por estimulación nerviosa simpática…Sus funciones incluyen la secreción y la distribución de la lágrima y la protección tanto mecánica como inmunológica del globo ocular”.

Córnea De acuerdo a GARCÍA, G. et al., (2005), TURNER, S., (2010), WALDE, I., (1990), la córnea es la porción anterior, transparente y avascular de la túnica fibrosa del ojo, tiene un grosor de 0.45 – 0.55 mm. en caninos y su inervación proviene de la rama oftálmica del nervio trigémino. siguientes capas de afuera hacia adentro: 9

Se divide en las

•

Epitelio,

•

Estroma,

•

Membrana de Descemet,

•

Endotelio.

TURNER, S. (2010), GELATT, K. (2003), informan que el epitelio tiene, a su vez, varias capas, está queratinizado y se asienta sobre una membrana basal.

Sus

células

se

entrelazan

mediante

interdigitaciones

y

hemidesmosomas. En lo que se refiere al estroma, GARCÍA, G. et al. (2005), sostienen “Es la capa más gruesa de la córnea (90% del grosor total) y está compuesto por queratocitos, colágeno y glucosaminoglicanos”. MAGGS, D., (2008), manifiesta que por debajo del estroma se encuentra la membrana de Descemet, una capa acelular y elástica que constituye la membrana basal del endotelio. GARCÍA, G. et al. (2005), concluyen “El endotelio es una monocapa de células cuboidales y posee una bomba de sodio y potasio que evita la entrada del humor acuoso”. TURNER, S., (2010), GELATT, K., (2003), GARCÍA, G. et al., (2005), MAGGS, D. (2008), concuerdan que la córnea proporciona soporte estructural y constituye una barrera física impenetrable entre el ojo y el entorno. También constituye el lente de refracción más poderoso del ojo (70% de toda la refracción), gracias a su curvatura y transparencia, debida a las siguientes características: •

Ausencia de vasos sanguíneos y pigmentos,

•

Organización adecuada de estructuras celulares,

•

Densidad celular relativamente baja,

•

Renovación continua de su epitelio, 10

•

Pequeño tamaño de las fibrillas de colágeno,

•

Presencia de una bomba de protones en el endotelio que mantiene un estado relativo de deshidratación,

•

Existencia de una película lagrimal precorneal que confiere suavidad y lubricación a la superficie corneal.

MARTIN, C. (2010), explica que debido a la avascularidad de la córnea, la obtención de nutrientes y oxígeno, así como la remoción de los productos del metabolismo, se logra a través del humor acuoso, la película lagrimal precorneal, la atmósfera, las redes capilares de la esclera y las superficies palpebral y bulbar de la conjuntiva.

Esclera WALDE, I. (1990), describe “La esclera es una membrana blanca y opaca y forma los cuatro quintos de la superficie del globo ocular… Está formada por tejido conectivo denso, colágeno y elastina, incluidos en una matriz de mucopolisacáridos.” MAGGS, D., (2008), denomina “limbo” a la zona de transición entre la córnea y la esclera. STADES, F. (2007), establece que la esclera, junto a la córnea, proporciona sostén a las estructuras intraoculares y constituye una ruta de entrada para los vasos y nervios del ojo.

11

Gráfico Nº 1 Vista frontal de las estructuras externas del ojo canino Fuente: MAGGS, D. (2008), Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology Correcciones: La autora

12

Gráfico Nº 2 Vista lateral de las estructuras de la superficie ocular Fuente: TURNER, S. (2010), Oftalmología de Pequeños Animales Correcciones: La autora

13

EL SISTEMA NASOLAGRIMAL LI, D. et al., (2010), TURNER, S. (2010), lo consideran como una unidad anatómica, pero principalmente funcional de la superficie ocular y consta de un componente excretor y un componente secretor.

Componente secretor MAGGS, D. (2008), TURNER, S. (2010), explican que este componente está formado por las glándulas lagrimal, nictitante, accesorias, las células caliciformes conjuntivales y el producto de su secreción: la película lagrimal precorneal (PLP).

Glándula lagrimal GARCÍA, G. et al. (2005), PEIFFER, R. et al. (1998), manifiestan que la glándula lagrimal está ubicada en posición superior y temporal con respecto al globo ocular, por debajo del proceso supraorbitario del hueso frontal. Según GELATT, K. (2003), su secreción se dirige por numerosos canalículos hacia el fórnix conjuntival dorsolateral y constituye la mayor parte de la película lagrimal precorneal. MARTIN, C. (2010), determina que su inervación sensitiva proviene de la rama oftálmica del nervio trigémino, mientras que su secreción está estimulada por las fibras parasimpáticas del nervio facial.

Glándula nictitante GELATT, K. (2003), explica “La glándula nictitante se encuentra en la base de la membrana del tercer párpado y sus conductos se extienden entre los folículos linfoides de la porción bulbar de dicha membrana”.

14

TURNER, S., (2010), comunica que su secreción constituye de un tercio a la mitad del componente acuoso de la película lagrimal precorneal.

Glándulas accesorias GARCÍA, G. et al., (2005), señalan que las glándulas de Meibomio, de Moll y de Zeis, ubicadas en los párpados, constituyen las glándulas lagrimales accesorias y contribuyen a la formación de las fases lipídica y acuosa de la película lagrimal precorneal.

Células caliciformes conjuntivales SANGWAN, W. et al., (2001), determinan que conforman el epitelio de la superficie conjuntival y secretan las diferentes mucinas de la película lagrimal que permiten la adhesión de su fase acuosa a la superficie corneal hidrofóbica.

Película lagrimal precorneal (PLP) BROADWATER, J. et al. (2010), explican que las lágrimas de los mamíferos son una mezcla compleja de lípidos, proteínas, electrolitos, agua y mucinas, organizados en una estructura trilaminar estable, conocida como película lagrimal precorneal. WHITLEY, D. (1994), detalla “Esta estructura trilaminar consta de una capa lipídica externa relativamente delgada, de 0.1 um, una capa acuosa intermedia más gruesa que mide 0.7 um, aproximadamente, y una capa de mucina en íntimo contacto con la superficie corneoconjuntival, la cual varía en grosor de 1 a 2 um”.

15

Capa lipídica De acuerdo a WHITLEY, D., (2004), esta capa de baja polaridad es producida por las glándulas tarsales o de Meibomio. Su composición está dada por el colesterol, ciertos ácidos grasos insaturados y algunos triglicéridos de consistencia líquida a temperatura palpebral. Capa acuosa HERRERA, D., (2005), manifiesta que es secretada por las glándulas lagrimal y nictitante y está constituida en un 99% por agua y más de 70 diferentes compuestos como proteínas, sales inorgánicas, glucosa, urea, vitaminas, factores de crecimiento, etc. Capa de mucina Según MANTELLI, F. et al., (2008), su secreción se produce a partir de las células caliciformes de la conjuntiva y está constituida al menos por tres clases de mucina asociadas a las membranas: MUC 1, MUC 4 y MUC 16, junto a inmunoglobulinas y lisozimas bactericidas. WHITLEY, D., (2004), señala que estas mucinas pueden estar disueltas en las lágrimas o formar una interfase entre la capa acuosa de la PLP y la córnea, a través de débiles enlaces con el glicocálix de las vellocidades del epitelio corneal.

Funciones generales de la PLP HARTLEY, C. et al. (2006), sostienen que las lágrimas llevan a cabo una serie de funciones, siempre y cuando exista una buena conformación de los bordes palpebrales y de las glándulas lagrimales, un mecanismo de parpadeo adecuado que permita su correcta distribución y conductos nasolagrimales permeables que permitan su debido drenaje. 16

WHITLEY, D. (1994), determina que, aparte de proporcionar una superficie lisa que favorece la refracción de la luz, las lágrimas transportan nutrientes y oxígeno hacia el epitelio corneal, del mismo modo que retiran los productos de desecho y el dióxido de carbono provenientes del metabolismo corneal. FISCHBARG, J. (2006), indica “Otra función de las lágrimas es lubricar la superficie ocular y proporcionar una cantidad equilibrada de electrolitos que mantengan el pH, la osmolaridad y la concentración iónica dentro de los rangos normales…Cambios mínimos en estas variables, especialmente en la osmolaridad y las concentraciones iónicas, predisponen a enfermedad de la superficie ocular”.

Cuadro Nº 1 PH, osmolaridad y concentración iónica lagrimal Variable

Rango

Particularidades

pH

7 – 7.14

Iones búffer: bicarbonato, hidrógeno

Osmolaridad

300 – 304 mOsm

•

Similar a la del plasma,

•

Un incremento de 10 mOsm puede ser dañino para la superficie ocular.

Concentración

Diferente a la del

iónica

plasma y otros

•

Mayor concentración de H+ y K+,

fluidos corporales

•

Concentración similar de Na+,

•

HCO3-, Ca2+, Mg2+ y trazas de otros iones,

•

Producto glandular

de y

no

plasmático. Fuente: FISCHBARG, J. (2006), The Biology of the Eye Elaboración: La autora

17

secreción ultrafiltrado

DAVIDSON, H. et al. (2004), informan que la composición proteica de las lágrimas también juega un papel importante en la protección de la superficie ocular, pues son las proteínas las encargadas de prevenir la colonización de agentes infecciosos. Las proteínas lagrimales inmunológicamente activas de mayor importancia son: •

Lisozima,

•

Inmunoglobulina A,

•

Lactoferrina,

•

Lipocalcina,

•

Peroxidasa,

•

Mucina.

FISCHBARG, J. (2006), comunica que las proteínas, aparte de participar en la protección contra patógenos, también regulan otras funciones vitales para la superficie ocular como la migración, la proliferación y la diferenciación celular durante la reparación de lesiones, a través de las siguientes sustancias: •

Factor de crecimiento epidérmico (EGF),

•

Factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF),

•

Factor de crecimiento transformante (TGFα, β1, β2),

•

Factor de crecimiento básico de los fibroblastos (bFGF),

•

Factor de necrosis tumoral (TNFα),

•

Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF),

•

Interleucinas IL-1α e IL-1β,

•

Neuropéptidos: Sustancia P y Endotelina I.

BROADWATER, J. et al. (2010), explican, finalmente, que las lágrimas protegen al ojo de las sustancias irritantes y el material extraño, gracias a la secreción refleja instantánea de agua, electrolitos y mucina, tras la estimulación de nociceptores presentes en la conjuntiva y la córnea. 18

COLITZ, C. (2010), añade que esta reacción se complementa con el parpadeo, para dirigir dichas sustancias hacia el sistema de drenaje nasolagrimal.

Funciones específicas de la PLP Según DAVIDSON, H. et al. (2004), SANGWAN, V. et al., (2001), CLIN, A. (1997), las funciones específicas de la película lagrimal son: Capa lipídica •

Proveer una superficie suave y lisa a la superficie ocular,

•

Evitar la evaporación de la fracción acuosa de la película lagrimal,

•

Prevenir la acumulación de detritos en la superficie ocular,

•

Poseer un componente polar que la mantiene unida a la capa acuosa,

•

Disminuir la tensión superficial para permitir la entrada de la fracción acuosa a la película lagrimal y mantener así la osmolaridad dentro del rango normal,

•

Prevenir el desbordamiento de las lágrimas hacia la cara.

Capa acuosa •

Lubricar la superficie ocular,

•

Eliminar por arrastre los materiales extraños,

•

Poseer sustancias inmunológicamente activas (IgA, IgG, IgM, lactoferrina,

lisozima,

transferrina,

ceruloplasmina,

prealbúmina

específica lagrimal, glicoproteínas), •

Proveer nutrientes a la córnea (sales inorgánicas, glucosa, oxígeno, proteínas),

•

Mantener la osmolaridad lagrimal dentro de los rangos normales.

19

Capa de mucina •

Lubricar e hidratar la córnea,

•

Unir la fracción acuosa de las lágrimas al epitelio corneal,

•

Evitar la adhesión de bacterias a la superficie ocular,

•

Prevenir la desecación corneal,

•

Concentrar IgA en la superficie mucosa,

•

Remover material extraño a través de la secreción de moco,

•

Promover la regeneración constante de la película lagrimal.

Componente excretor GARCÍA, G. et al., (2005), MARTIN, C., (2010) señalan que el drenaje lagrimal es el componente excretor del aparato nasolagrimal e inicia con dos agujeros o puntos lagrimales, ubicados en el canto medial de la conjuntiva palpebral. Estos se continúan con los canalículos lagrimales superior e inferior que confluyen en el conducto lagrimal, el cual finalmente desemboca en el orificio nasal, cerca de las narinas, pudiendo existir también un segundo orificio en el paladar duro, cerca de los dientes caninos.

20

Gráfico Nº 3 Sistema nasolagrimal canino Fuente: MAGGS, D. (2008), Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology Correcciones: La autora

Gráfico Nº 4 Película lagrimal precorneal Fuente: MARTIN, C., (2010), Ophthalmic Disease in Veterinary Medicine Correcciones: La autora

21

MECANISMOS DE DEFENSA DE LA SUPERFICIE OCULAR

KNOP, E. et al. (2007), manifiestan que la superficie ocular está expuesta directamente al medio ambiente y, por lo tanto, está sujeta a la acción de una multitud de antígenos y microorganismos patógenos. Parafraseando a WANG, L. (2008), TURNER, S. (2010), LI, D. et al. (2010), FISCHBARG, J. (2006), se puede concluir que la integridad de la superficie ocular depende de la coexistencia de los siguientes factores: •

Flora conjuntival normal,

•

Producción lagrimal adecuada,

•

Protección inmunológica equilibrada,

•

Reparación corneal eficiente.

Flora Conjuntival Según PRADO, M. et al., (2005), la superficie ocular canina alberga una cantidad variable de microorganismos saprófitos que constituyen la flora conjuntival normal. WANG, L. et al. (2008), determinan que la función de esta microflora es mantener la salud de la superficie ocular, inhibiendo la proliferación de agentes potencialmente patógenos, a través de tres mecanismos: •

Competencia por los nutrientes,

•

Ocupación de espacios,

•

Secreción de sustancias activas.

BRITO, E. et al. (2005), WANG, L. et al. (2008), informan que existe un mecanismo inmunitario de reconocimiento de antígenos que, en condiciones fisiológicas, impide la reacción innecesaria hacia la flora conjuntival normal. Sin embargo, esta misma flora está en capacidad de convertirse en patógena 22

cuando existe compromiso tisular local o cuando la respuesta inmunológica del individuo se encuentra disminuida. WANG, L. et al. (2008), señalan, por otro lado, que una disminución en la flora conjuntival normal puede dar lugar a la proliferación de patógenos oportunistas. GELATT, K. (2003), PRADO, M. et al. (2005), establecen que se pueden cultivar bacterias a partir del saco conjuntival, en un porcentaje que varía entre el 39 y el 90% de los perros sanos y hasta el 100% de los perros con enfermedad de la superficie ocular.

Flora conjuntival normal ANDREW, S. et al. (2005), consideran que las bacterias aisladas del saco conjuntival dependen de la ubicación geográfica, la raza, la época del año, el ambiente del animal y el medio de cultivo utilizado. WANG, L. et al., 2008, comunican, no obstante, que los microorganismos cultivados en los diferentes estudios realizados hasta el momento, son predominantemente bacterias grampositivas del género Staphylococcus spp. MAGGS, D. (2008), incluye también a los géneros Corynebacterium spp., Difteroides, Bacillus spp. y Streptococcus spp. en este grupo de bacterias. Por otro lado, GELATT, K. (2003), sostiene que el porcentaje de bacterias gramnegativas puede llegar al 8% (Klebsiella spp., Pseudomona spp.) y que la flora micótica está representada principalmente por los géneros Cladosporium y Curvularia.

23

Flora conjuntival en presencia de enfermedad ocular GERDING, P. et al. (1990), manifiestan que en varios estudios realizados en Norteamérica

en

caninos

con

enfermedad

de

la

superficie

ocular

(conjuntivitis, laceración traumática, blefaritis, dacriocistitis y úlcera corneal), se aislaron bacterias en el 66-68% de los casos. Asimismo, se determinó que la bacteria aislada con mayor frecuencia fue Staphylococcus aureus coagulasa positivo (68%), seguido de Staphylococcus epidermidis (27%), Streptococcus β hemolítico (19%), Streptococcus α hemolítico (17%), Proteus mirabilis (11%), Escherichia coli (10%) y Bacillus sp. (5%). PRADO, M. et al. (2005), obtuvieron resultados similares en un estudio realizado en Brasil en caninos con queratitis ulcerativa, donde registraron aislamientos positivos en el 100% de los casos, con un predominio de Staphylococcus sp. (56,8%), seguido de bacilos grampositivos (18,9%), enterobacterias (13,5%) y Streptococcus sp. (10,8%). Por el contrario, MORALES, A. et al. (2009), obtuvieron resultados distintos en un estudio llevado a cabo igualmente en Brasil en caninos con queratitis ulcerativa, tras aislar bacterias en el 74% de los casos, siendo la bacteria más común Pseudomona aeruginosa, seguida de los cocos grampositivos Staphylococcus sp. y Streptococcus sp. Parafraseando a GERDING, P. et al. (1990), PRADO, M. et al. (2005), MORALES, A. et al. (2009), se puede concluir que la flora conjuntival en presencia de enfermedad ocular, es similar a la flora conjuntival normal y depende, una vez más, de la ubicación geográfica.

Producción lagrimal BROADWATER, J. et al., (2010), manifiestan que la película lagrimal precorneal está formada por una capa lipídica, secretada por las glándulas de Meibomio, una capa acuosa, producida por las glándulas lagrimal y 24

nictitante y una capa mucosa proveniente de las células caliciformes conjuntivales. De acuerdo a TURNER, S. (2010), MARTIN, C. (2010), esta compleja interacción entre los lípidos, la superficie acuosa y las mucinas permite que la película lagrimal cumpla funciones vitales para mantener la integridad de la superficie ocular, entre las que cabe citar: •

Eliminación por arrastre de material extraño y bacterias del saco conjuntival,

•

Lubricación del movimiento de los párpados y la membrana nictitante sobre la córnea,

•

Aporte de nutrientes y oxígeno a la córnea,

•

Mantenimiento de una superficie corneal ópticamente uniforme,

•

Secreción de sustancias que confieren propiedades antibacterianas al ojo, como inmunoglobulinas, lactoferrina, proteasas, leucocitos, etc.

WHITLEY, D. (1994), asegura “Cualquier disfunción en la interacción de las diferentes capas de la película lagrimal predispone a la presentación de enfermedades de la superficie ocular”.

Evaluación de la película lagrimal PEIFFER, R. et al. (1998), manifiestan “Todo ojo sano debería revelar un menisco lagrimal entre el margen palpebral inferior y la superficie corneal, con una acumulación de lágrimas normal en el canto medial del ojo”. Respecto al pH lagrimal, MURUBE, J. (2002), asegura que éste oscila entre 7.47 en horas de vigilia y 7.30 en horas de sueño y es valorable mediante el uso de las tiras estándar de medición de pH.

25

Capa lipídica

LABBE, et al., (2007), comunican que la disfunción de las glándulas de Meibomio es una causa de inestabilidad de la película lagrimal, debido a que la disminución o ausencia de la secreción lipídica favorece la rápida evaporación o una dispersión prematura de la fase acuosa lagrimal. LOZATTO, P., et al., (2001), GELATT, K., (2003), determinan que los métodos de diagnóstico específicos para esta capa suelen ser bastante sofisticados y no siempre disponibles en la clínica de las pequeñas especies, por lo que su evaluación generalmente se limita a la inspección detallada del margen palpebral en busca de signos de inflamación. Capa acuosa MAGGS, D., (2008), señala que la mayoría de alteraciones de la película lagrimal precorneal están asociadas a una disminución en la producción de su capa acuosa. PEIFFER, R. et al. (1998), explican que la valoración semicuantitativa de dicha capa se logra a través del “Test Lagrimal de Schirmer”. Consiste en la colocación de una tira estandarizada de papel absorbente estéril (Whatman N° 40) entre la superficie corneal y el pá rpado inferior, para medir las lágrimas reflejas producidas en un minuto. GARCÍA, G. et al. (2005), proponen los siguientes resultados: •

Valores normales: 15 a 25 mm./minuto,

•

Sospechosos de queratoconjuntivitis seca: 10 a 15 mm./minuto,

•

Diagnósticos de queratoconjuntivitis seca: menores a 10 mm./minuto.

26

Capa de mucina De acuerdo a GELATT, K., (2003), el diagnóstico clínico de la deficiencia del componente de mucina de la película lagrimal canina puede respaldarse mediante la valoración del “tiempo de ruptura de la película lagrimal”. MARTIN, C., (2010), PEIFFER, R. et al., (1998), explican que consiste en la instilación de una gota de fluoresceína en el ojo del perro, el cual debe mantenerse abierto hasta que aparezcan las primeras áreas oscuras en la capa de fluoresceína. Deberá ser de aproximadamente 20 segundos en pacientes normales, siendo valores menores a 5 segundos indicativos de una deficiencia de mucina.

Protección Inmunológica LI, D. et al. (2010), explican que la protección inmunológica de la superficie ocular está dada por dos mecanismos que se complementan mutuamente: “el sistema inmunitario innato” y “el sistema inmunitario adaptativo”. KNOP, E. et al, (2007), señalan que estos mecanismos de protección tienen dos funciones principales que, si bien son antagónicas, tienen como propósito mantener la integridad de la superficie ocular. Estas funciones son: •

Destruir los agentes patógenos invasores,

•

Limitar las reacciones inflamatorias perjudiciales, a través de mecanismos regulatorios.

BERRY, M., (2005), señala que este equilibrio inmunológico hace del ojo un “órgano privilegiado”, pues está en capacidad de defenderse de las agresiones, sin generar respuestas inflamatorias que comprometan su funcionalidad.

27

Sistema Inmunitario Innato MUNGER, R., (2009), explican que es la primera línea de defensa de la superficie ocular y consta de una barrera mecánica, la secreción de péptidos antimicrobianos, la presencia de células fagocíticas y la existencia de receptores transmembrana tipo Toll. Barrera Mecánica GILGER, B. (2008), considera que la acción física de parpadear y el lavado mediante las lágrimas constituyen la primera barrera mecánica frente a la acción de agresores oculares. MUNGER, R. (2009), establece “El epitelio conjuntival también es un importante mecanismo de protección, debido a que presenta uniones intercelulares fuertes y tiene una alta capacidad de regeneración celular que permite la rápida descamación de las capas superficiales de epitelio invadido”. Péptidos Antimicrobianos GILGER, B., (2008), sostiene que las células epiteliales de la conjuntiva, las glándulas lagrimales y el epitelio nasolagrimal, producen varios péptidos antimicrobianos que ayudan a prevenir la colonización de microorganismos patógenos. Estos péptidos son la lisozima, la lactoferrina, la lipocalcina, la angiogenina y la fosfolipasa A2 secretora. LI, D. et al. (2010), establecen, asimismo, que las mucinas secretadas por las células caliciformes de la conjuntiva favorecen la adhesión de la película lagrimal a la córnea e impiden la colonización bacteriana.

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Cuadro Nº 2 Péptidos antimicrobianos de la superficie ocular Péptido

Función

Lisozima

Crea un poro que causa la muerte bacteriana.

Lactoferrina

Impide el uso del hierro por parte de las bacterias.

Lipocalcina

Prealbúmina específica de las lágrimas que limpia los productos bacterianos.

Angiogenina

Tiene efectos antimicrobianos generales.

Fosfolipasa A2

Activa la cadena inflamatoria, a partir del ácido

secretora

araquidónico. Fuente: GILGER, B. (2008), Inmunología de la superficie ocular Elaboración: La autora

Células Fagocíticas TIZARD, I. (2000), afirma “Los fagocitos son células efectoras del sistema

inmunitario

innato

que

contribuyen

a

combatir

los

microorganismos, a través de la fagocitosis, la presentación de antígenos a las células del sistema inmunitario adaptativo y la liberación de sustancias bactericidas”. KNOP, E. et al. (2007), incluyen en este grupo de células a los macrófagos, las células de Langerhans, los neutrófilos y los mastocitos. Receptores Transmembrana Tipo Toll KUMAR, V. et al., (2008), GILGER, B. (2008), definen “Los receptores transmembrana tipo Toll son proteínas que se extienden por todo el espesor de la membrana plasmática y cuentan con un dominio extracelular para el reconocimiento del ligando, y un dominio citoplasmático para la señalización intracelular”. 29

MUNGER, R., (2009), determina que se han encontrado 11 receptores tipo Toll en las células de los mamíferos, cuya función es reconocer un patrón molecular asociado a un patógeno específico. Según KNOP, E. et al. (2007), “La activación de estos receptores induce la liberación de citocinas exclusivas para cada tipo de patógeno, participando de esta manera en la activación y la modulación de la respuesta inmunitaria adaptativa del ojo”. De acuerdo a GILGER, B., (2008), los ligandos bacterianos capaces de activar los receptores tipo Toll son las lipoproteínas, los peptidoglicanos grampositivos, los lipopolisacáridos gramnegativos, los flagelos y el ADN. Los hongos también son capaces de activar determinados receptores tipo Toll LI, D. et al. (2010), añaden que estos receptores también tienen una función fundamental en los mecanismos de regulación de la respuesta inmunitaria, al evitar una respuesta innecesaria frente a antígenos de superficie o antígenos de la microflora conjuntival normal. GILGER, B., (2008), explica, por ejemplo, que la ubicación estratégica intraepitelial y epitelial basal de los receptores tipo Toll en la córnea, evita una respuesta innecesaria hacia los antígenos de superficie.

Sistema Inmunitario Adaptativo KNOP, E. et al., (2007), manifiesta que este sistema, a diferencia del sistema inmunitario innato, tiene un mayor grado de especificidad, variabilidad y regulación. Está mediado por una respuesta de tipo celular y una respuesta de tipo humoral MIRCHEFF, A. et al. (2005), señalan que los linfocitos distribuidos en las mucosas forman un sistema inmunitario en común, denominado “tejido 30

linfoide asociado a la mucosa” o “MALT” (Mucosa Associated Lymphoid Tissues). En el caso particular del ojo, el tejido linfoide asociado a la conjuntiva, la glándula lagrimal y al sistema de drenaje nasolagrimal, forma parte integral del “MALT” y se designa “tejido linfoide asociado al ojo” o “EALT” (Eye Associated Lymphoid Tissue). BERRY, M. (2005), divide al “EALT” en dos tipos de tejido: un “tejido linfoide organizado” dentro de folículos, y un “tejido linfoide difuso” en las mucosas conjuntival y del sistema lagrimal. Tejido Linfoide Organizado KNOP, E. et al., (2007), sostienen que el epitelio que recubre los folículos conjuntivales se encarga de captar los antígenos, los cuales son transportados por células presentadoras de antígeno hacia los linfocitos dentro de los folículos. Estos linfocitos se activan, proliferan y se diferencian en células efectoras (linfocitos T o B), las que son transportadas a través de los vasos linfáticos aferentes y el torrente sanguíneo hacia los órganos efectores, como la conjuntiva o la glándula lagrimal. Tejido Linfoide Difuso GILGER, B. (2008), explican que las células efectoras (linfocitos y células plasmáticas) provenientes de los folículos conjuntivales, forman parte del tejido linfático difuso de la mucosa conjuntival y de la glándula lagrimal. El mismo autor comunica “Los linfocitos se

localizan en la capa

epitelial basal y la lámina propia de la conjuntiva y la glándula lagrimal, y son predominantemente células TCD8+ supresoras/citotóxicas y algunas células colaboradoras TCD4+”.

31

LI, D. et al., (2010), añade que estas células reaccionan frente a agresores de la superficie ocular, al mismo tiempo que mantienen un entorno inmunosupresor. Respecto a las células plasmáticas, MUNGER, R., (2009), informa que contribuyen a la inmunidad secretora, produciendo inmunoglobulinas específicas (IgA) que se secretan principalmente a través de las lágrimas, y se distribuyen de esta manera en toda la superficie ocular. KNOP, E. et al. (2007), afirma que estas inmunoglobulinas se encargan de vigilar la presencia de antígenos y estimular la multiplicación clonal de linfocitos T, B o células plasmáticas, según necesidad.

Gráfico Nº 5 Tejido Linfoide Asociado al Ojo (EALT) Fuente: KNOP, E. et al. (2005), The role of eye-associated lymphoid tissue in corneal immune protection Correcciones: La autora

32

Mecanismos de reparación corneal FISCHBARG, J. (2006), MAGGS, D., (2008), aseguran que la córnea constituye una importante barrera física entre el ojo y el entorno, gracias a que cuenta con mecanismos eficientes de reparación tisular. Cada componente de la córnea se regenera de diferente manera y a diferente velocidad. TURNER, S., (2010), STADES, F., (2007), explican que los defectos epiteliales menores suelen cerrarse a través del estiramiento de las células epiteliales para cubrir el defecto en cuestión de horas (migración epitelial), seguido de la proliferación celular a partir de las capas epiteliales basales, para devolver el grosor original al epitelio (mitosis), en un lapso de cuatro a siete días. MARTIN, C. (2010), señala que la reparación de los defectos estromales involucra la invasión de leucocitos desde la película lagrimal o el limbo, y la transformación de los queratocitos en fibroblastos activos secretores de colágeno, glucosaminoglicanos y mucoproteínas. Según MAGGS, D., (2008), esta regeneración puede durar varios meses, por lo que las células epiteliales son las encargadas de cubrir inicialmente esta pérdida de continuidad GELATT, K. (2007), informa que las lesiones estromales no complicadas se reparan de forma avascular, mientras que los defectos más extensos se acompañan de la proliferación de vasos sanguíneos provenientes del limbo. TURNER, S. (2010), sostiene que la membrana de Descemet y el endotelio son las únicas capas que evitan la perforación ocular en presencia de defectos corneales profundos, pero que incluso estas capas se pueden protruir o romper y rara vez se restablecerán.

33

STADES, F., (2007), añade que en el caso específico del endotelio, su curación se limitará a la hipertrofia y al deslizamiento celular de forma limitada.

Gráfico Nº 6 Reparación de un defecto corneal superficial Fuente: TURNER, S. (2010), Oftalmología de Pequeños Animales Correcciones: La autora

34

PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR MAGGS, D. (2008) GELATT, K. (2003), señalan que las enfermedades de la superficie ocular son frecuentes y suelen acompañarse de hiperemia conjuntival, quemosis y secreción ocular verdosa, debido a la proximidad de la conjuntiva con las demás estructuras del globo ocular y sus anexos. MAGGS, D. (2008), sostiene que la secreción ocular verdosa se debe a una sobreproducción

de

mucina

por

parte

de

las

células

caliciformes

conjuntivales, con el propósito de captar y eliminar el agente patógeno y los materiales de desecho. El moco, normalmente transparente, toma una tonalidad amarillenta o verdosa, debido a la acumulación de células inflamatorias y detritos celulares. A continuación se describen las patologías más importantes de la superficie ocular que cursan con secreción ocular verdosa, divididas en cuatro grupos: •

Patologías de los párpados,

•

Patologías de la conjuntiva,

•

Patologías de la córnea,

•

Patologías de la película lagrimal.

Patologías de los Párpados BARNETT, K. (2006), explica que estas patologías son muy comunes en los caninos, debido a que pueden exhibir numerosas alteraciones hereditarias (entropión, ectropión, desórdenes ciliares, quistes dermoides), así como trastornos adquiridos, aunque con menos frecuencia que las primeras (blefaritis, neoformaciones).

35

Entropión HERRERA, D. (2007), DZIEZYC, J. (2004), describen al entropión como la “rotación hacia adentro de una parte o de todo el borde libre del párpado, estableciéndose contacto entre su superficie pilosa y la superficie ocular”. BARNETT, K. (2006), MARTIN, C. (2010), afirman que esta patología es común en el canino, debido a que su membrana tarsal está pobremente desarrollada y carece de rigidez, a diferencia de los humanos. GARCÍA, G. et al. (2005), GELATT, K., (2007), READ, R., (2007), clasifican al entropión en hereditario y adquirido. El entropión hereditario o primario es un defecto del desarrollo y presenta una clara predisposición racial MAGGS, D., (2008), GARCÍA, G. et al., (2005), comunican, por otro lado, que el entropión adquirido puede ser secundario a enfermedades oculares dolorosas, presencia de cicatrices o pérdida del tono muscular del párpado en animales gerontes. GARCÍA, G. et al. (2005), determinan que, independientemente de su origen, el Cuadro Nº clínico cursa con epífora, blefarospasmo, descarga ocular, ulceración corneal, pigmentación y en casos graves, la perforación del globo ocular.

Ectropión BARNETT, K. (2006), define a esta patología como una “eversión o enrollamiento hacia afuera del borde libre del párpado” y explica que su presentación está relacionada con la edad y la raza. MAGGS, D. (2008), GARCIA et al. (2005), concuerdan que el párpado inferior es comúnmente el más afectado, aunque en ciertas ocasiones se puede evidenciar este defecto en el párpado superior. 36

De acuerdo a STADES, F., (2007), GARCIA et al. (2005), la presencia de ectropión da lugar a la formación de un saco que no permite el contacto adecuado del borde palpebral con el globo ocular. Esta exposición puede favorecer la presentación de conjuntivitis, lagoftalmos, epífora, deficiencias de la película lagrimal, acumulación de detritus en el fórnix conjuntival, e incluso queratitis en casos severos.

Triquiasis MAGGS, D., (2008), señala que esta enfermedad se debe a la presencia de cilias o pelos de la piel adyacente al globo ocular que están ubicados correctamente, pero se dirigen erróneamente hacia la conjuntiva y/o la córnea. STADES, F. (2007), explica “La irritación crónica de la córnea y la conjuntiva produce epífora, blefarospasmo y descarga mucopurulenta”. Los sitios de contacto de los pelos con la córnea también pueden provocar defectos corneales importantes, tales como úlceras, depósito de pigmento, tejido de granulación, e incluso la perforación del ojo.

Distiquiasis TURNER, S. (2010), manifiesta “La distiquiasis consiste en la presencia de un número mayor de pestañas a lo largo del borde palpebral, que se originan en las glándulas de Meibomio ligeramente anormales o metaplásicas”. Según MARTIN, C. (2010), estas pestañas toman contacto con la superficie corneal y pueden producir una irritación leve, que incluye epífora y queratitis no ulcerativa, mientras que los casos severos presentan blefarospasmo, queratitis ulcerativa y conjuntivitis.

37

GARCÍA, G. et al. (2005), MARTIN, C. (2010), determinan que esta condición se presenta mayormente en animales jóvenes. Sin embargo, también puede presentarse en animales adultos, producto de una irritación crónica de las glándulas de Meibomio.

Quiste Dermoide GARCÍA, G. et al. (2005), establecen que el quiste dermoide o coriostoma es un crecimiento de piel con presencia de pelos en una localización anómala, por ejemplo el párpado, la conjuntiva, la córnea o todas estas estructuras. “Este crecimiento anormal causa irritación conjuntival y corneal y algunas veces puede interferir con el parpadeo normal”.

Blefaritis GELATT, K. (2003), manifiesta que los párpados son estructuras muy vascularizadas y que, por ende, su inflamación, llamada blefaritis, cursa con hiperemia y edema. Esta alteración también produce dolor, evidenciado por la presencia de blefarospasmo y epífora, y pueden existir erosiones, escaras, alopecia y secreción ocular. STADES, F. (2007), MARTIN, C. (2010), establecen que la blefaritis puede ser parte de una dermatitis generalizada. No obstante, la blefaritis también puede presentarse como única alteración, y se la divide en local y difusa.

38

Cuadro Nº 3 Clasificación de la Blefaritis Blefaritis local

Blefaritis difusa

Orzuelo

Bacteriana

Chalazión

Micótica

Meibomitis

Parasitaria

Forunculosis

por Hipersensibilidad

Fuente: STADES, F. (2007), Ophthalmology for the Veterinary Practitioner Elaboración: La autora

Neoformaciones BARNETT, K., (2006), GELATT, K., (2003), sostienen que son de presentación frecuente en perros de edad avanzada y pueden cursar con Cuadro Nºs de irritación, blefarospasmo, secreción ocular, lagrimeo y ulceración corneal, dependiendo de su tamaño y ubicación. Según TURNER, S. (2010), MAGGS, D. (2008), GARCÍA, G. et al. (2005), los tumores palpebrales de mayor presentación en el canino son: el adenoma/adenocarcinoma

de

glándulas

sebáceas,

el

papiloma,

el

melanoma, el histiocitoma, el mastocitoma y el carcinoma de células escamosas.

Patologías de la Conjuntiva GELATT, K. (2003), manifiesta que la conjuntiva tiene una estrecha relación con las demás estructuras de la superficie ocular y desempeña un importante papel en la dinámica lagrimal, los movimientos oculares y palpebrales, la cicatrización corneal y la protección inmunológica del ojo. Por esta razón, suele verse involucrada en las patologías de las demás estructuras de la superficie ocular. 39

Conjuntivitis MARTIN, C. (2010), GARCÍA, G. et al. (2005), establecen que la conjuntivitis es el trastorno ocular diagnosticado con mayor frecuencia en la práctica general de las pequeñas especies. BARNETT, K. (2006), explica que la conjuntivitis puede ser unilateral o bilateral, afecta animales de cualquier edad, y puede ser primaria o secundaria a otra enfermedad ocular. GELATT, K., (2003), STADES, F., (2007), determinan que los signos cardinales de la conjuntivitis son la hiperemia, la quemosis y la secreción ocular. También puede cursar con epífora, blefarospasmo, prurito, formación de folículos y pigmentación. MAGGS, D. (2008), señala que la conjuntivitis puede ser clasificada en base a su duración (aguda, crónica), tipo de descarga (serosa, mucosa, mucopurulenta) y etiología (infecciosa, no infecciosa), siendo esta última clasificación la de mayor importancia por encaminar el diagnóstico y el tratamiento.

Cuadro Nº 4 Clasificación etiológica de la Conjuntivitis Conjuntivitis infecciosa Conjuntivitis no infecciosa Bacteriana

Alérgica

Viral

Leñosa

Micótica

Folicular

Parasitaria Rickettsial Fuente: GELATT, K. (2003), Fundamentos de Oftalmología Veterinaria. Elaboración: La autora

40

Cuerpos Extraños GELATT, K. (2003), dice “La irritación física producida por cuerpos extraños anclados en la conjuntiva o en la membrana nictitante puede producir una reacción muy intensa, que incluye blefarospasmo, descarga mucopurulenta, hiperemia y ulceración corneal”.

MARTIN, C., (2010), explica que esta condición es normalmente unilateral y está ocasionada por espigas y otros restos de materiales vegetales

Dermoide Conjuntival HERRERA, D. (2007), define al dermoide conjuntival como un crecimiento ectópico de piel con pelos en la conjuntiva, pudiendo involucrar también a la córnea y los párpados. STADES, F. (2007), comenta que estos dermoides son benignos, se localizan en la zona límbica lateral y sus pelos suelen dirigirse hacia el centro de la córnea, causando irritación crónica, epífora, blefarospasmo y descarga ocular.

Cilia Ectópica TURNER, S., (2010), D’ANNA, N. et al. (2007), manifiestan que este trastorno se presenta cuando las cilias emergen de la conjuntiva palpebral y se dirigen hacia la córnea. Dichas cilias se suelen ubicar en el centro del párpado superior, pueden ser únicas o múltiples, y están en capacidad de provocar ulceración corneal, blefarospasmo, descarga ocular y lagrimeo excesivo.

41

Neoplasias STADES, F. (2007), determina que las neoplasias conjuntivales son infrecuentes en caninos y pueden ser primarias o el resultado de una enfermedad generalizada o metastásica. VASCELLARI, M. et al. (2005), BARSOTTI, G. et al. (2007), incluyen entre estas neoplasias a los melanomas, los carcinomas de células escamosas, los mastocitomas, los hemangiomas, los hemangiosarcomas, los linfomas y los adenocarcinomas.

Patologías de la Córnea TURNER, S. (2010), las divide a grandes rasgos en aquellas que cursan con ulceración corneal y en queratopatías no ulcerativas.

Queratitis Ulcerativa MAGGS, D. (2008), explica “La integridad corneal está dada por un adecuado parpadeo, una correcta tasa de regeneración celular y una película lagrimal precorneal apropiada”. LEDBETTER, E. et al., (2006), añade, por lo tanto, que cualquier condición capaz de interferir con estos mecanismos de protección, puede dar lugar a la formación de úlceras. EVANS, T. (2002), clasifica a la queratitis ulcerativa en base a su profundidad en: •

Ulceración corneal superficial,

•

Ulceración corneal profunda,

•

Descemetocele.

42

GARCÍA, G. et al. (2005), PEIFFER, R. et al. (1998), MARTIN, C. (2010), también clasifican a la queratitis ulcerativa en base a su etiología: •

Mecánica

(abrasiones,

cuerpos

extraños,

entropión,

trastornos

ciliares), •

Química (jabón, ácidos, álcalis),

•

Infecciosa (bacteriana, micótica, viral),

•

Por alteración de la película lagrimal (queratoconjuntivitis seca),

•

Neurotrófica,

•

Neuroparalítica.

BARNETT, K. (2006), sostiene que el aspecto de la úlcera corneal varía según la causa, la profundidad y el tiempo transcurrido desde que inició el proceso. Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor en diferentes grados, blefarospasmo, epífora, hiperemia conjuntival, secreción ocular, edema corneal, vascularización, pigmentación e incluso la perforación del ojo en casos graves.

Queratitis No Ulcerativa PEIFFER, R. et al. (1998), afirman “La queratitis o inflamación corneal puede surgir de trastornos corneales o queratoconjuntivales primarios, o ser secundaria a trastornos ciliares, palpebrales, cuerpos extraños, insuficiente producción de lágrimas, etc.” BARNETT, K. (2006), divide a la queratitis no ulcerativa canina en: •

Superficial,

•

Intersticial,

•

Superficial crónica inmunomediada (Pannus),

•

Queratoconjuntivitis seca,

•

Pigmentaria, 43

•

Neurogénica,

•

Punteada.

Laceraciones Corneales MARTIN, C. (2010), advierte que las laceraciones corneales en caninos suelen ser el producto de arañazos de gatos y establece el pronóstico en base a su profundidad, su extensión y el compromiso del cristalino.

Cuerpos Extraños TURNER, S. (2010), clasifica a los cuerpos extraños corneales en superficiales, penetrantes y perforantes y explica que su presencia produce dolor, lagrimeo, blefarospasmo intenso y secreción ocular mucopurulenta.

Dermoide Corneal BJERCAS, E. (2007), dice que los dermoides o crecimientos ectópicos de piel con pelos también pueden encontrarse en la córnea, principalmente en su superficie lateral, y pueden involucrar la conjuntiva y el canto lateral del párpado.

Neoplasias BARNETT, K. (2006), MARTIN, C. (2010), GELATT, K. (2003), afirman que las neoplasias corneales son raras en caninos y concuerdan que los melanomas, los melanocitomas, los hemangiomas, los hemangiosarcomas, los papilomas y el carcinoma de células escamosas son los tumores corneales más descritos en esta especie.

44

Patologías de la Película Lagrimal WHITLEY, D. (1994), señala “Dada la estrecha relación entre los componentes lipídico, acuoso y de mucina de la película lagrimal precorneal, cualquier desbalance cualitativo o cuantitativo en alguna de estas capas, puede alterar la dinámica del flujo lagrimal y, por lo tanto, comprometer la funcionalidad de las otras capas”. FISCHBARG, J. (2006), advierte “La alteración de la película lagrimal lleva a la hipertonicidad y la deshidratación de los epitelios corneal y conjuntival, con la correspondiente susceptibilidad de estos ojos a sufrir infecciones, irritación crónica, acumulación de metabolitos de desecho y pérdida de visión”. GARCÍA, G. et al. (2005), dividen a las patologías de la película lagrimal en dos grupos: •

Enfermedades del componente secretor,

•

Enfermedades del componente excretor.

Enfermedades del Componente Secretor

Queratoconjuntivitis Seca (QCS) BERDOULAY, A. et al. (2005), afirman que la QCS es una patología ocular común en caninos, pues su incidencia se sitúa aproximadamente en el 1% de los casos que se presentan en la clínica diaria. WHITTAKER, C. (2007), explica que esta condición puede ser resultante de una disminución cuantitativa de la fracción acuosa de la lágrima o una deficiencia cualitativa en las capas lipídica o de mucina de la película lagrimal precorneal. BARNETT, K. (2006), comenta que la QCS cursa comúnmente con queratitis, hiperemia conjuntival y abundante descarga ocular mucopurulenta que se 45

adhiere a la córnea y se acumula en el fórnix conjuntival, siendo diagnosticada por esta razón erróneamente como conjuntivitis bacteriana primaria. Según WHITTAKER, C., (2007), la pigmentación corneal es común en casos crónicos y la ulceración corneal puede presentarse en casos severos. MARTIN, C., (2010), STADES, F., (2007), manifiestan que la principal técnica diagnóstica de la QCS es el Test Lagrimal de Schirmer (TLS), debido a que la mayoría de etiologías se asocian a la disminución de la porción acuosa de la película lagrimal. Las etiologías más comunes son: •

QCS Congénita,

•

QCS Inmunomediada,

•

QCS inducida por Fármacos,

•

QCS Postquirúrgica,

•

QCS Neurogénica,

•

QCS Infecciosa.

Prolapso de la Glándula Nictitante (Ojo de Cereza, Cherry Eye) GELATT, K., (2003), TURNER, S., (2010), explican que se produce como resultado de una debilidad en la sujeción del tejido conectivo que une la membrana nictitante a los tejidos periorbitales. El prolapso se presenta como una masa roja en el ángulo interno del ojo y puede ser unilateral o bilateral. STADES, F. (2007), establece que este trastorno tiene predisposición racial, ocurre en caninos menores de dos años, e incrementa el riesgo de sufrir queratoconjuntivitis seca, si no se reintroduce la glándula a tiempo.

46

Enfermedades del Componente Excretor GELATT, K. (2003), afirma “Las enfermedades de los de conductos nasolagrimales del perro pueden ser congénitas o adquiridas y se limitan a la ausencia de permeabilidad o a procesos inflamatorios”. MARTIN, C. (2010), determina que las alteraciones congénitas suelen cursar únicamente con epífora e incluye en este grupo de patologías a la atresia congénita de los puntos lagrimales, la ubicación incorrecta de los puntos lagrimales ventrales y los micropuntos. GIULIANO, E. et al., (2006), TURNER, S., (2010), manifiestan que la obstrucción nasolagrimal adquirida es infrecuente en perros y se asocia con frecuencia a la inflamación del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal, denominada “dacriocistitis”. PEIFFER, R. et al. (1998), establecen que esta patología es de presentación unilateral y se caracteriza por el acúmulo de una secreción mucopurulenta maloliente, la inflamación del canto ventromedial y la consiguiente epífora por falla en el drenaje lagrimal. BARNETT, K. (2006), concluye que siempre se debe incluir a la dacriocistitis en el diagnóstico diferencial de casos de conjuntivitis refractaria al tratamiento

que

se

manifiesten

con

mucopurulenta.

47

abundante

descarga

ocular

CAPÍTULO II MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES

Examen Clínico •

Caninos machos y hembras de diferentes edades y sexos con secreción ocular verdosa,

•

Termómetro digital,

•

Fonendoscopio,

•

Balanza,

•

Formatos de historia clínica.

Examen Oftalmológico • Tiras para Test Lagrimal de Schirmer, •

Tiras de papel indicador de pH,

•

Fluoresceína en solución oftálmica,

•

Tetracaína en solución oftálmica,

•

Linterna puntiforme,

•

Hisopos,

•

Cámara de fotos,

•

Oftalmoscopio,

•

Optivisor (fuente de magnificación),

•

Formatos para historia oftalmológica.

48

Examen Microbiológico •

Hisopos estériles,

•

Solución salina estéril,

•

Tubos de ensayo estériles de 3 ml. con tapón,

•

Caldo BHI (Brain Heart Infusion),

•

Autoclave,

•

Pipetas estériles de 1 ml.,

•

Cooler con gel refrigerante,

•

Incubadora,

•

Escala de MacFarland,

•

Hoja de registro de resultados.

MÉTODOS Para la ejecución de la presente investigación se seleccionaron los pacientes caninos que llegaron a consulta con secreción ocular verdosa entre octubre del 2011 y junio del 2012 en varias clínicas de la ciudad de Quito. Estos animales fueron sometidos a un examen clínico completo. Formaron parte de la investigación únicamente aquellos pacientes con manifestaciones de enfermedad ocular, sin síntomas sistémicos, en un total de 50 (cincuenta) casos. Después de realizar un examen oftalmológico dirigido a identificar patologías de la superficie ocular y sus anexos, se procedió a sembrar la muestra de secreción ocular en un caldo de cultivo (caldo BHI) y 24 horas después se procedió al contaje bacteriano, a través de turbidimetría. Una vez establecido el diagnóstico en base a los resultados del examen oftalmológico y cultivo bacteriano, las patologías primarias se clasificaron dentro de cuatro grupos:

49

1. Patologías de la película lagrimal, 2. Patologías palpebrales, 3. Patologías conjuntivales, 4. Patologías corneales. Posteriormente se realizó un análisis comparativo entre los 4 grupos, objeto de la investigación, considerando los siguientes parámetros: •

Test de Schirmer,

•

pH lagrimal,

•

Contaje bacteriano.

Finalmente se estableció la asociación existente entre las patologías primarias y secundarias.

PROCEDIMIENTO

Anexo A: Historia Clínica

Filiación del Paciente: nombre, especie, raza, edad, sexo, cronograma sanitario. Parafraseando a GARCÍA, G. et al. (2005), MAGGS, D. (2008), se puede concluir que la raza en los caninos es un parámetro importante, ya que existen algunas razas predispuestas a sufrir queratoconjuntivitis seca, entropión, ectropión, úlceras indolentes. Lo mismo ocurre con la edad de los animales, puesto que ciertas patologías oculares son afecciones del desarrollo hasta los dos o tres años de edad, o bien el resultado de alteraciones degenerativas en adultos mayores.

50

Anamnesis Proporciona datos sobre el tiempo de desarrollo o reaparición de las manifestaciones clínicas, el uso previo de medicamentos, procedimientos quirúrgicos anteriores, como la remoción de la glándula del tercer párpado, procedimientos anestésicos prolongados, traumatismos orbitales, etc.

Examen Clínico General ROSSOW, N. (1995), manifiesta que este examen consiste en pesar al animal, tomar su temperatura, evaluar su nivel de hidratación, valorar la mucosa oral y la conjuntiva ocular, evaluar la presencia de reflejo tusígeno, palpar los linfonódulos regionales, inspeccionar la cabeza, el tronco, las extremidades y el sistema tegumentario, auscultar el corazón, los pulmones y palpar el abdomen y el pulso femoral. Los animales seleccionados para el estudio no presentaron alteraciones durante el examen clínico general, a excepción de signos de enfermedad ocular.

Anexo B: Examen Oftalmológico Permitió evidenciar la presencia de alteraciones de la superficie ocular y sus anexos, a través de las siguientes pruebas:

Observación a Distancia TURNER, S. (2010), explica que consiste en permitir deambular al animal por la consulta y observar su comportamiento y el aspecto macroscópico de los ojos y cara. Se deben tener en cuenta las manifestaciones de molestia ocular, simetría ocular y facial y facilidad para la deambulación.

51

Examen de la Película Lagrimal PEIFFER, R. et al. (1998), explican “Este procedimiento forma parte de todo examen oftalmológico y debería revelar un menisco lagrimal entre el margen palpebral inferior y la superficie corneal, con una acumulación de lágrimas normal en el canto medial del ojo…Se puede utilizar adicionalmente una fuente de luz, cuyo reflejo en la córnea deberá ser limpio y uniforme”. GARCÍA, G. et al. (2005), determinan que debe realizarse también el Test Lagrimal de Schirmer para medir la producción de la fracción acuosa de la película lagrimal, antes de aplicar cualquier solución tópica y de manipular las estructuras oculares, evitando así un falso incremento de los resultados. Consiste en la colocación de una tira estandarizada de papel absorbente estéril (Whatman N° 40) entre la superficie corneal y el párpado inferior, para medir las lágrimas reflejas producidas en un minuto. GARCÍA, G. et al. (2005), proponen los siguientes resultados: •

Valores normales: 15 a 25 mm./minuto,

•

Sospechosos de queratoconjuntivitis seca: 10 a 15 mm./minuto,

•

Diagnósticos de queratoconjuntivitis seca: menores a 10 mm./minuto.

Recolección de la Secreción Ocular para Cultivo Microbiológico •

Retraer ambos párpados cuidadosamente.

•

Recolectar aproximadamente 0.1 ml. de secreción ocular verdosa de la cara interna del párpado inferior con un hisopo estéril previamente humedecido con solución salina estéril.

•

Introducir el hisopo en un tubo de ensayo estéril de 3 ml. con 1 ml. de caldo de cultivo BHI.

•

Homogenizar y tapar adecuadamente.

52

•

Repetir el procedimiento de toma de muestra y sembrar en un segundo tubo con 1 ml. de caldo de cultivo BHI.

•

Rotular las muestras.

•

Mantener en refrigeración hasta su análisis en el laboratorio.

Medición del pH Lagrimal Se coloca una tira de papel indicador de pH entre la superficie corneal y el párpado inferior. Esta tira, al humedecerse con lágrimas, adquirirá un color determinado, el cual se comparará con la respectiva escala para determinar su pH.

Inspección Cercana Según TURNER, S. (2010), se debe realizar en una sala bien iluminada, con el animal sobre la mesa de examinación y debidamente sujetado. La inspección macroscópica de la cara, estructuras perioculares y globo ocular se lleva a cabo con una fuente de luz y magnificación. Se determinan las siguientes características:

Simetría pupilar Ambas pupilas deben ser del mismo tamaño Reacción de amenaza TURNER, S. (2010), manifiesta que se realiza un movimiento de acercamiento con la mano hacia uno de los ojos, sin producir corrientes de aire ni topar los pelos, mientras el ojo opuesto permanece tapado. Valora la vía aferente del nervio ocular y la vía motora del nervio facial. La reacción normal es el parpadeo instantáneo. En ciertos casos, el animal también aparta su cara.

53

Reflejo palpebral De acuerdo a GARCÍA, G. et al. (2005), se deben topar los cantos medial y lateral de la fisura palpebral con un hisopo, estimulando de esta manera el parpadeo del animal. Valora la rama sensitiva del nervio trigémino y la motora del nervio facial Sensibilidad corneal TURNER, S. (2010), establece que se topa la córnea con la punta del hisopo, debiendo el animal parpadear enseguida. Se valora la rama aferente del nervio trigémino y la motora del nervio facial GELATT, K. (2003), manifiesta que la ausencia de parpadeo en cualquiera de estas pruebas (reacción de amenaza, reflejo palpebral, sensibilidad corneal), aunque el animal presente otro tipo de reacciones, pone en evidencia una alteración en las vías nerviosas aferentes del nervio óptico o trigémino, o en la vía eferente del nervio facial. Reflejo fotomotor pupilar directo y consensual TURNER, S. (2010), explica que se ilumina el ojo con una fuente de luz, en presencia de luz ambiental y en penumbra, para valorar la rapidez y magnitud con que se instaura la miosis, y la duración de la misma, tanto en el ojo iluminado (directo), como en el ojo opuesto (consensual). MAGGS, D., (2008), reporta que una demora en la instauración de la miosis, que debería ser instantánea, así como una corta duración o su ausencia, determinará una falla en la función retiniana del nervio óptico o en la vía eferente del nervio motor ocular común.

54

Conformación palpebral Se puede advertir la presencia de lagoftalmos, ptosis, triquiasis, ectropión, entropión, distiquiasis, etc. Aspecto de la conjuntiva De acuerdo a GELATT, K., (2003), TURNER, S., (2010), se examina por eversión manual de los párpados superior e inferior, pudiendo observarse vascularidad

anormalidades incrementada,

como

folículos

cuerpos

linfoides

extraños,

cilias

excesivos, ectópicas,

glándulas tarsales obstruidas, hemorragias, laceraciones, neoplasias y quemosis. Membrana del tercer párpado Se aplica presión al globo ocular para causar su protrusión, previa administración de anestesia tópica, y se levanta con ayuda de un hisopo para identificar el prolapso o la ausencia de la glándula nictitante, conjuntivitis folicular, cuerpos extraños, etc., según informan MARTIN, C. (2010), STADES, F. (2007). Apariencia de la esclera Se mueve la cabeza del paciente en diferentes posiciones para notar cambios de color, masas, laceraciones y grosor de los vasos episclerales. Integridad de la córnea GARCÍA, G. et al. (2005), manifiestan que es normalmente avascular, transparente, húmeda, lisa y sin pigmentos, siendo cualquier alteración de estas características el indicio de una patología.

55

Tinción con fluoresceína PEIFFER, R. et al. (1997), explican “La fluoresceína es un colorante hidrosoluble que no colorea el epitelio corneal intacto, pero sí lo hace en presencia de erosiones o ulceraciones, las cuales exponen el estroma hidrofílico de la córnea, permitiendo la penetración y fijación del colorante…Estos defectos corneales aparecerán de color verde brillante (a excepción de los descemetoceles) y deberán ser evaluados con una fuente de luz.” MAGGS, D. (2010), afirma “Esta tinción también permite valorar la permeabilidad del conducto nasolagrimal, la cual se puede verificar 5-10 minutos después en el orificio nasal ipsilateral al ojo teñido o en la parte posterior de la lengua, en caso de razas braquicefálicas.”

Anexo C: Pruebas de laboratorio Consistió en el cultivo en medio líquido de una muestra de secreción ocular y la determinación cuantitativa (número), no del tipo de bacterias por ml. mediante turbidimetría, en base al siguiente protocolo: •

Incubar los tubos (por duplicado) a 37ºC por 24 horas.

•

Realizar la lectura del crecimiento bacteriano por turbidimetría, con ayuda de la escala de Macfarland.

•

Obtener el promedio de ambas lecturas.

•

Determinar la presencia de flora bacteriana (generalmente de tipo oportunista).

56

Cuadro Nº 5 Incremento de la Flora Bacteriana Unidades

Negativo

UFC*/ml.

< 27 x 107 ≥ 27 x 107

Escala de MacFarland

< 0,9

Positivo

≥ 0,9

*UFC: Unidades formadoras de colonias Fuente: Investigación directa Elaboración: La autora

ANÁLISIS ESTADÍSTICO En la presente investigación se realizaron los siguientes análisis: •

Análisis porcentual de la presencia de patologías oculares primarias, en relación al número de casos analizados.

•

Análisis porcentual de la presencia de los cuatro grupos de patologías oculares, en relación al número de casos analizados.

•

Determinación porcentual de las lecturas normales, sospechosas y diagnósticas en el Test de Schirmer, por grupo de patología.

•

Determinación porcentual de las lecturas de pH ácido, neutro o básico, por grupo de patología.

•

Determinación porcentual de los casos positivos y negativos a infección en el cultivo bacteriano, por grupo de patología.

Adicionalmente se aplicó la prueba de x2 al 1% y 5% de probabilidad para determinar la diferencia significativa entre grupos de patologías para: •

Test de Schirmer

•

pH lagrimal

•

Contaje bacteriano

Finalmente se realizó un análisis de la probabilidad de asociación entre las patologías primarias y secundarias diagnosticadas, mediante el método de probabilidades concurrentes y su coeficiente de asociación. 57

CAPÍTULO III RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Cuadro Nº 6 Patologías oculares diagnosticadas en 50 caninos de la ciudad de Quito

Nº 1

Paciente Kiruba

Edad 8 años

Raza Pastor Alemán

2

Julieta

9 meses

Pug

3

Jack

4 años

Pitbull

4 5 6

Ramón Pelusa Shutty

1,5 años 8 años 2 años

Schnauzer Shih-Tzu Bulldog

7 8 9 10

Chiquito Capulí Negra Ushpa

1, 5 años 5 años 2 años 2 años

Bulldog Desnudo Peruano Desnudo Peruano Desnudo Peruano

11 12

China Natasha

7 años 5 años

Mestiza Bulldog

13 14 15 16 17

Muñeca Bruno Duque Lobo Docker

8 meses 2,5 años 7 años 3 años 8 años

Shar-pei Labrador Schnauzer Husky Sib. Cocker

58

Patología primaria QCS* Pannus Úlcera superficial Conjuntivitis Folicular Entropión QCS neurogénica Entropión Blefaritis bacteriana Entropión QCS QCS QCS Carcinoma 3er párpado QCS Entropión Triquiasis QCS QCS Perforación corneal QCS

Patología secundaria Queratitis pigmentaria Úlcera corneal Conjuntivitis Úlcera corneal Queratitis superficial Úlcera corneal -

Nº

Paciente

Edad

Raza

Patología primaria

18 19

Sin nombre Laika

2 años 3 años

Shar-pei French Poodle

20 21 22

Camila Pancha Lola

8 años 11 años 2 años

Bóxer French Poodle Schnauzer

23 24 25

Blanco Tomasa Teo

5 años 2 años 6 meses

26 27 28 29 30 31

Toa Estrellita Washington Chillie Nano Gizuka

6 años 6 años 6 años 14 años 5 años 1 año

Mestizo Shih-tzu Shih-tzu Desnudo Peruano Pug Schnauzer Westi Pequinés Schnauzer

Entropión QCS Blefaritis por hipersensibilidad QCS Conjuntivitis bacteriana Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis bacteriana Úlcera superficial

32 33 34

China Start Popocho Luna

2,5 años 13 años 4 años

Bull Terrier French poodle Schnauzer

35

Terry

3,5 años

36 37 38

Mila Petunia Kiara

8 meses 1, 3 años 3 años

39

Niebla

2,5 años

Bulldog Springer spaniel French Poodle Schnauzer Mastín Napolitano

Conjuntivitis folicular Queratitis pigmentaria QCS Queratitis neurogénica Úlcera profunda QCS Blefaritis por hipersensibilidad Úlcera superficial QCS Entropión Entropión Ectropión Laceración palpebral QCS QCS Ectropión Entropión

Cuadro Nº 6 (cont.)

59

Patología secundaria Úlcera corneal Queratitis pigmentaria Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis QCS* Conjuntivitis Úlcera corneal Conjuntivitis Queratitis superficial Conjuntivitis Conjuntivitis Úlcera corneal Conjuntivitis Queratitis superficial

# 40

Paciente Leao

Edad 3 años

Raza Mastín Napolitano

41

Chanchivo

1,3 años

Mastín Napolitano

42

Mágico

5 años

Mastín Napolitano

43 44

Benji Pucho

9 años 5 años

Shih-Tzu Pug

45

Blanquita

7 meses

Bóxer

46 47 48

Cookie Simón Mack

8 meses 5 años 9 años

Mestiza Mastín Napolitano Bulldog

49

Bruce

14 años

Chow-Chow

50

Bruno

3 años

Labrador

Patología primaria Ectropión Entropión Prolapso de la glándula nictitante Ectropión Prolapso de la glándula nictitante QCS Prolapso de la glándula nictitante Quiste dermoide Ectropión QCS QCS Úlcera profunda Blefaritis por hipersensibilidad Conjuntivitis folicular Ectropión QCS Triquiasis Blefaritis por hipersensibilidad

Cuadro Nº 6 (cont.) *QCS: Queratoconjuntivitis seca Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

60

Patología secundaria Conjuntivitis Queratitis superficial Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Queratitis superficial Conjuntivitis

Cuadro Nº 7 Determinación numérica y porcentual de la presencia de patologías oculares primarias diagnosticadas en 50 caninos con secreción conjuntival verdosa

Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Patología Primaria Queratoconjuntivitis seca (QCS) Entropión Ectropión Blefaritis por hipersensibilidad Conjuntivitis folicular Prolapso de la glánd. nictitante Úlcera superficial Úlcera profunda Triquiasis Blefaritis bacteriana Laceración palpebral Carcinoma 3er párpado Conjuntivitis bacteriana Pannus Perforación corneal Queratitis neurogénica Queratitis pigmentaria Quiste dermoide

Número de Diagnósticos 20 9 6 5 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

Porcentaje 31,75% 14,29% 9,52% 7,94% 4,76% 4,76% 4,76% 3,17% 3,17% 3,17% 1,59% 1,59% 1,59% 1,59% 1,59% 1,59% 1,59% 1,59%

Total

63*

100%

*Se realizaron 63 diagnósticos de patología ocular primaria en 50 caninos, debido a que 9 de ellos presentaron más de una patología primaria. Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

61

Gráfico Nº 7 Número de patologías oculares primarias Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

62

Discusión: Presencia de patologías oculares primarias Se identificaron 18 patologías oculares primarias en los 50 caninos analizados. 9 de ellos presentaron más de una patología ocular primaria, obteniéndose un total de 63 diagnósticos. La patología ocular diagnosticada con mayor frecuencia fue la queratoconjuntivitis seca, constituyendo el 31,75% de los casos analizados. Este hallazgo coincide con BERDOULAY, A. et al. (2005), TURNER, S. (2010), GELATT, K. (2003), quienes afirman que esta patología es muy común en caninos, su incidencia se sitúa aproximadamente en el 1% de los casos que se presentan en la clínica diaria. La segunda patología mayormente diagnosticada fue entropión (14,29%), seguida de ectropión (9,52%), debido a la popularidad de las razas bulldog, shar-pei y mastín napolitano en nuestro medio. MARTIN, C. (2010), BARNETT, K. (2006), explican que tales razas muestran una excesiva lasitud palpebral, predisponiéndolas a presentar fallas en la conformación de los bordes palpebrales. La blefaritis por hipersensibilidad constituyó la cuarta patología más importante (7,94%), debido a la irritación de los bordes palpebrales despigmentados producida por los altos niveles de radiación ultravioleta en nuestro país, con relación a los polos, según informa La Agencia Espacial Civil Ecuatoriana (2010). Cabe mencionar que apenas se encontró un caso de conjuntivitis bacteriana. Este dato concuerda con GELATT, K. (2003), quien manifiesta “La conjuntivitis primaria de tipo infeccioso implica la asociación del proceso con un agente patógeno específico, y es relativamente infrecuente en perros.”

63

Cuadro Nº 8 Determinación numérica y porcentual de la presencia de patologías oculares primarias diagnosticadas en 50 caninos con secreción conjuntival verdosa, por grupo de patología

Grupo Párpados Película lagrimal Córnea Conjuntiva

Número de Diagnósticos 25 23 9 6

Porcentaje 39,68% 36,51% 14,29% 9,52%

Total

63*

100%

*Se realizaron 63 diagnósticos de patología ocular primaria, debido a que 9 de 50 perros presentaron más de una patología primaria. Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 8 Determinación porcentual de los grupos de patología ocular Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

64

Discusión: Grupo de patologías oculares El grupo de patologías palpebrales representó el 39,68% de los casos analizados y fue el mayor de los cuatro grupos. TURNER, S. (2010), BARNETT, K. (2006), corroboran este hallazgo, al explicar que los caninos pueden exhibir numerosas alteraciones palpebrales, tanto hereditarias como adquiridas. Las patologías de la película lagrimal ocuparon el segundo lugar, con el 36,51% de los casos. De éstas, la queratoconjuntivitis seca, según afirman GELATT, K. (2003), GARCÍA, G. et. al. (2005), es una enfermedad muy común en la clínica general y siempre debe ser incluida entre los prediagnósticos de caninos con secreción ocular verdosa. Las patologías corneales y las conjuntivales primarias constituyeron las menos diagnosticadas, con valores del 14,29% y 9,52% de los casos, respectivamente. De acuerdo a MARTIN, C. (2010), STADES, F. (2007), éstas suelen cursar primero con otros signos oculares como ojo rojo, dolor y epífora, orientando de esta manera al clínico a determinar el diagnóstico antes de la aparición de secreción ocular verdosa.

65

TEST DE SCHIRMER Patologías Palpebrales Cuadro Nº 9 Resultados obtenidos en el Test de Schirmer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Patología Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis bacteriana Blefaritis bacteriana Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Laceración palpebral Triquiasis Triquiasis

Test de Schirmer (mm/min)

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

66

22 20 19 20 20 25 21 23 17 21 28 26 23 20 25 25 12 21 0 26 17 21 20 18 25

Cuadro Nº 10 Número y porcentaje de patologías palpebrales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Test de Schirmer Positivo (15 mm/min)

Número 1 1 23

Porcentaje 4,0% 4,0% 92,0%

Total

25

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Patologías Palpebrales 4,00% 4,00% Positivo (15 mm/min)

92,00%

Gráfico Nº 9 Porcentaje de patologías palpebrales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

67

Patologías Conjuntivales Cuadro Nº 11 Resultados obtenidos en el Test de Schirmer

1 2 3 4 5 5

Patología Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis Bacteriana Carcinoma del 3er párpado Quiste dermoide

Test de Schirmer (mm/min) 16 20 24 22 20 25

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Cuadro Nº 12 Número y porcentaje de patologías conjuntivales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Test de Schirmer Positivo (15 mm/min)

Número 0 0 6

Porcentaje 0% 0% 100%

Total

6

100%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

68

Gráfico Nº 10 Porcentaje de patologías conjuntivales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Patologías Corneales Cuadro Nº 13 Resultados obtenidos en el Test de Schirmer

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patología Úlcera superficial Úlcera superficial Úlcera superficial Úlcera profunda Úlcera profunda Perforación corneal Queratitis neurogénica Queratitis pigmentaria Pannus

Test de Schirmer (mm/min) 17 25 20 25 10 19 0 16 7

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

69

Cuadro Nº 14 Número y porcentaje de patologías corneales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Test de Schirmer Positivo (15 mm/min)

Número 2 1 6

Porcentaje 22,22% 11,11% 66,67%

Total

9

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 11 Porcentaje de patologías corneales positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

70

Patologías de la Película Lagrimal Cuadro Nº 15 Resultados obtenidos en el Test de Schirmer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Patología QCS* QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS Prolapso de la glánd. nictitante Prolapso de la glánd. nictitante Prolapso de la glánd. nictitante

Test de Schirmer (mm/min) 0 0 0 0 0 2 3 3 3 4 5 5 7 7 8 10 10 12 12 13 13 21 28

*QCS: Queratoconjuntivitis seca Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

71

Cuadro Nº 16 Número y porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Test de Schirmer Positivo (15 mm/min)

Número 15 6 2

Porcentaje 65,22% 26,09% 8,70%

Total

23

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 12 Porcentaje de patologías de la película lagrimal positivas, sospechosas y negativas en el Test de Schirmer Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

72

Discusión: Test Lagrimal de Schirmer Dentro de este estudio, más del 65% de patologías palpebrales, conjuntivales y corneales obtuvieron valores normales o aumentados en el Test de Schirmer. Tal como lo indican STADES, F. (2007), TURNER, S. (2010), MAGGS, D. (2008), estas patologías no provocan cambios en la integridad del sistema lagrimal y están acompañadas de una producción lagrimal normal o aumentada por efecto del dolor y la irritación de la superficie ocular. Las patologías de la película lagrimal presentaron valores sospechosos y diagnósticos de queratoconjuntivitis seca en el 26,09% y 62,22% de las patologías analizadas, respectivamente. De esta manera se confirmó que la queratoconjuntivitis seca, la principal patología de la película lagrimal, se produce por una deficiencia cuantitativa de la fracción acuosa de la película lagrimal precorneal, siendo fácilmente evidenciable a través del Test Lagrimal de Schirmer, según informa WHITTAKER, C. (2007).

73

PH LAGRIMAL Patologías Palpebrales Cuadro Nº 17 Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Patología Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis bacteriana Blefaritis bacteriana Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Laceración palpebral Triquiasis Triquiasis

pH (1-14)

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

74

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

Cuadro Nº 18 Número y porcentaje de patologías palpebrales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico pH Ácido (7)

Número 0 25 0

Porcentaje 0,00% 100,00% 0,00%

Total

25

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 13 Porcentaje de patologías palpebrales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

75

Patologías Conjuntivales Cuadro Nº 19 Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal Patología Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis Folicular Conjuntivitis bacteriana Carcinoma 3er párpado Quiste dermoide

1 2 3 4 5 6

pH (1-14) 7 7 7 7 7 7

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Cuadro Nº 20 Número y porcentaje de patologías conjuntivales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico pH Ácido (7)

Número 0 6 0

Porcentaje 0% 100% 0%

Total

6

100%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

76

Gráfico Nº 14 Porcentaje de patologías conjuntivales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Patologías Corneales Cuadro Nº 21 Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patología Úlcera superficial Úlcera superficial Úlcera superficial Úlcera profunda Úlcera profunda Perforación corneal Queratitis neurogénica Queratitis pigmentaria Pannus Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

77

pH (1-14) 6 7 7 7 7 7 7 7 7

Cuadro Nº 22 Número y porcentaje de patologías corneales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico pH Ácido (7)

Casos 1 8 0

Porcentaje 11,11% 89,89% 0,00%

Total

9

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 15 Porcentaje de patologías corneales con pH Lagrimal ácido, neutro y básico Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

78

Patologías de la Película Lagrimal Cuadro Nº 23 Resultados obtenidos en la medición del pH Lagrimal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Patología QCS* QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS QCS Prolapso de la glánd. nictitante Prolapso de la glánd. nictitante Prolapso de la glánd. nictitante

pH (1-14) 5 6 6 NR** 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

*QCS: Queratoconjuntivitis seca **NR: No registra Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

79

Cuadro Nº 24 Número y porcentaje de patologías de la película lagrimal con pH Lagrimal ácido, neutro y básico pH Ácido (7)

Número 3 19 0

Porcentaje 13,64% 86,36% 0,00%

Total

22

100,00%

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

Gráfico Nº 16 Porcentaje de patologías de la película lagrimal con pH Lagrimal ácido, neutro y básico Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

80

Discusión: pH Lagrimal En todos los grupos de patología se observó un predominio de lecturas de pH lagrimal neutro. Apenas el 6,45% de patologías presentó un pH ácido y no se registró pH básico. Estos resultados concuerdan con el criterio de MURUBE, J. (2002), quien manifiesta que el pH lagrimal normal oscila entre 7.47 en horas de vigilia y 7.30 en horas de sueño. De igual manera, se evidenció que el pH lagrimal no se ve afectado en presencia de secreción ocular verdosa

81

CULTIVO BACTERIANO Patologías palpebrales Cuadro Nº 25 Resultados obtenidos en el Cultivo Bacteriano

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Patología Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis por hipersensibilidad Blefaritis bacteriana Blefaritis bacteriana Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Ectropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Entropión Laceración palpebral Triquiasis Triquiasis

Cultivo (Escala de MacFarland)

Resultado positivo (+) o negativo (-) (+)

3 (+) 3 (+) 4 (+) 1 (+) 4 1 3 3 3 4 2 2 3 3 3 2 3 2 4 0,8 3 4 1 2 4

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

82

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (+)

Cuadro Nº 26 Número y porcentaje de patologías palpebrales positivas y negativas a infección en el Cultivo Bacteriano Cultivo (Escala de Macfarland) Positivo (≥0.9) Negativo ( 0,6 Existe asociación Valor real: 1 Valor teórico: 0,6 1 > 0,6 Existe asociación Valor real: 1 Valor teórico: 0,02 1 > 0,02 Existe asociación Valor real: 1 Valor teórico: 0,3 1 > 0,3 Existe asociación

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

96

72,73%

92,12%

100%

100%

22,73%

100%

41,67%

100%

100%

Discusión: Asociación de Patologías •

Este estudio demostró que 28 de las 63 patologías primarias analizadas presentaron una o más patologías oculares secundarias, corroborando a GELATT, K. (2007), quien afirma que la patología de la superficie ocular puede involucrar una o más estructuras, debido a su estrecha relación anatómica y funcional.

•

7 de los 9 casos de entropión cursaron también con patología corneal y conjuntival (úlcera, queratitis, conjuntivitis), coincidiendo así con la afirmación de HERRERA, D. (2007), respecto al compromiso de dichas estructuras por efecto de la rotación hacia adentro del borde palpebral.

•

Todos los casos de ectropión y blefaritis por hipersensibilidad se presentaron con conjuntivitis, determinando así que tanto la exposición excesiva de la conjuntiva hacia el medio ambiente, como la falla en la protección contra los rayos solares en presencia de párpados despigmentados, genera una importante inflamación conjuntival.

•

La triquiasis, al igual que el entropión, también produjo alteraciones corneales por efecto del roce mecánico de las pestañas con la córnea, como lo describe MAGGS, D. (2008).

•

3 de los 20 casos de queratoconjuntivitis seca produjeron ulceración corneal secundaria y un caso de queratitis neurogénica produjo queratoconjuntivitis seca, debido a la desecación corneal.

•

Finalmente, un caso de úlcera profunda y un caso de laceración palpebral se acompañaron de conjuntivitis, coincidiendo con el criterio de GELATT, K. (2003), quien manifiesta que la conjuntiva está en capacidad de reaccionar en presencia de enfermedad de una estructura ocular adyacente. 97

CAPÍTULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones: •

A través de este estudio se determinó que las enfermedades oculares asociadas a secreción conjuntival verdosa son patologías de la superficie ocular e incluyen, en orden de importancia, a patologías palpebrales, de la película lagrimal, corneales y conjuntivales, siendo la queratoconjuntivitis seca la más diagnosticada.

•

Se pudo establecer que la patología ocular asociada a secreción conjuntival verdosa que genera más cambios en el Test Lagrimal del Schirmer es la queratoconjuntivitis seca, por producir una disminución en la secreción acuosa de la película lagrimal.

•

Únicamente el 6,34% de los casos presentó un pH lagrimal ácido, mientras que el resto no mostró variaciones respecto al pH lagrimal normal (neutro), concluyendo así que la presencia de enfermedad ocular no genera cambios en el pH lagrimal.

•

El 95,23% de los casos presentó un crecimiento bacteriano mayor al 0,9 en la escala de MacFarland (más de 27 x 107 unidades formadoras de colonias), determinándose de esta manera que una enfermedad ocular asociada a secreción conjuntival verdosa siempre está acompañada de infección bacteriana primaria o secundaria.

98

•

El 44,44%, es decir casi la mitad de las patologías primarias analizadas, cursó con una o más patologías oculares secundarias, poniéndose en evidencia que es común la asociación entre dos o más patologías de la superficie ocular y sus anexos.

•

El Test Lagrimal de Schirmer constituyó la principal prueba para el diagnóstico de queratoconjuntivitis seca.

•

La determinación del pH Lagrimal y el Cultivo Bacteriano en medio líquido no aportaron al diagnóstico de las patologías oculares analizadas.

•

Se demostró que un examen oftalmológico completo en presencia de secreción ocular verdosa es la única forma de identificar con exactitud su etiología.

•

Se pudo constatar que la conjuntivitis bacteriana primaria es extremadamente rara en el canino.

99

Recomendaciones: •

Llevar a cabo un examen oftalmológico completo en presencia de secreción ocular verdosa, tomando en cuenta todas las estructuras de la superficie ocular y sus anexos.

•

Considerar

a

la

queratoconjuntivitis

seca

como

el

principal

prediagnóstico de enfermedad ocular asociada a secreción conjuntival verdosa. •

Recordar que la conjuntivitis bacteriana primaria es muy rara en el canino.

•

Tomar en cuenta que la presencia de secreción ocular verdosa es indicativo de infección, por lo que requerirá un tratamiento antibiótico junto al manejo de la causa primaria.

•

Realizar más estudios para determinar la flora conjuntival en normalidad y en presencia de patología de la superficie ocular.

•

No utilizar la medición del pH ni el cultivo bacteriano en medio líquido como técnicas de diagnóstico de enfermedad ocular asociada a secreción ocular verdosa.

•

Elaborar más estudios sobre queratoconjuntivitis seca.

100

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ANEXOS

106

ANEXO A Historia Clínica Nº_________ Paciente: ____________Especie: ______________ Raza: ______________ Edad: __________ Sexo: ________ Peso: _______ Temperatura: _______

FECHA

VACUNAS

DESPARASITACIÓN

Fuente: La autora

ANAMNESIS: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

EXAMEN CLÍNICO GENERAL: Hidratación:____________________________________________________ Mucosas:______________________________________________________ Reflejo tusígeno:________________________________________________ Linfonódulos:___________________________________________________ Cabeza:_______________________________________________________ Tronco:_______________________________________________________ Extremidades:__________________________________________________ Piel:__________________________________________________________ Corazón:______________________________________________________ Pulmones:_____________________________________________________ Abdomen:_____________________________________________________ Pulso femoral:_________________________________________________ Fuente: Dogtor’s Cat Clínica Veterinaria (2010) Cambios: La autora

107

ANEXO B Examen Oftalmológico HISTORIA CLINICA Nº ________ PACIENTE: ________________________ INSPECCIÓN A DISTANCIA:

INSPECCIÓN CERCANA: OJO DERECHO Secreción ocular Schirmer (mm/min) pH lagrimal (1-6: ácido; 7: neutro; 8-14: básico) Simetría pupilar Reacción de amenaza Reflejo palpebral Sensibilidad corneal RFMP en luz RFMP en penumbra Párpados

D: D:

C: C:

OJO IZQUIERDO

D: D:

C: C:

Conjuntiva Membrana nictitante Esclera Córnea Fluoresceína

DIAGNÓSTICO: Fuente: MAGGS, D. et. al. (2008), Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology Cambios: La autora

108

ANEXO C Cultivo Bacteriológico HISTORIA CLINICA Nº ________ PACIENTE: ________________________

Resultados:

Tubo #1

Tubo #2

Escala de MacFarland 7

UFC/ml. (x10 ) PROMEDIO Fuente: La autora

Valores de referencia: Positivo a Infección: ≥ 27 x 107 UFC/ml.

INTERPRETACIÓN:_____________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Fuente: GELATT, K. (2003), Fundamentos de Oftalmología Veterinaria ELABORACIÓN: La autora

109

ANEXO D Benji: Shih-Tzu macho de 9 años con queratoconjuntivitis seca bilateral.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

ANEXO E Popocho: French Poodle macho de 13 años con úlcera corneal superficial izquierda.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

110

ANEXO F Blanquita: Bóxer hembra de 7 meses con blefaritis por hipersensibilidad bilateral.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

ANEXO G Mágico: Mastín napolitano macho de 5 años con ectropión bilateral y dermoide conjuntival izquierdo.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

111

ANEXO H Leao: Mastín napolitano macho de 3 años con prolapso de la glándula nictitante, ectropión bilateral, entropión y queratitis superficial crónica.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

ANEXO I Cookie: Mestiza hembra de 8 meses con conjuntivitis folicular bilateral.

Fuente: Investigación directa (2012) Elaboración: La autora

112