UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA ESTRUCTURA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

Servicio de Cardiología Complejo Hospitalario de Mérida

Índice.1. Introducción…………………………………………………….....……3 2. Personal de la Unidad………………………………………....……….4 3. Áreas de actuación………………..…………………………………….5 4. Material de la Unidad………………….………………………………6 5. Criterios de inclusión y exclusión………………………………...7 6. Vías de derivación………...………….…..…………………………….9 7. Actuación en Consulta de Enfermería……………………………….10 8. Protocolo de seguimiento en Consulta de ICC……………………...12 9. Tareas de promoción de la Unidad…………………………………..14 10. Fases de desarrollo de la Unidad….………………………………...15

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1. Introducción.La insuficiencia cardíaca se ha convertido a lo largo de los años en una verdadera epidemia, debido a que constituye el estadio final de muchas patologías cardiovasculares y al progresivo envejecimiento de la población. La insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años pero también una causa relevante de reingresos precoces. Sin embargo, a pesar de la mejoría en el cuidado y tratamiento de estos pacientes, sigue siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular en España. En este contexto, la Unidad de Insuficiencia Cardiaca (UIC) del Hospital de Mérida se pone en marcha en el año 2010, con el firme propósito de optimizar el diagnostico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Con esta finalidad, los médicos encargados de esta Unidad deben aplicar todos los tratamientos y medidas aceptadas por las principales organizaciones científicas, para mejorar tanto la calidad como la esperanza de vida de estos pacientes. Múltiples estudios han evidenciado los beneficios en cuanto a reducción de mortalidad, reingresos y mejora de la calidad de vida de los pacientes incluidos en estos programas de seguimiento. Entendemos la Unidad de Insuficiencia Cardiaca como una unidad funcional, donde la actividad se desarrolla en múltiples espacios, todos ellos ligados por el personal sanitario que está al cuidado de estos pacientes. Si bien la prevalencia de pacientes con insuficiencia cardíaca es elevada, no todos van a precisar el mismo grado de seguimiento ambulatorio. Con la finalidad de optimizar los recursos disponibles es necesario realizar una estratificación de riesgo de estos pacientes, a partir de la cual, se van a establecer las pautas de seguimiento y actuación. Así mismo, la Unidad de Insuficiencia Cardiaca debe ser una Unidad de Área, por lo que un objetivo a largo plazo será involucrar en el cuidado de estos pacientes a los Servicios de Atención Primaria, facilitándoles un acceso directo a nuestra consulta.

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2. Personal de la Unidad.El personal que forma actualmente la Unidad de Insuficiencia Cardiaca son los cardiólogos y enfermeros del Servicio de Cardiología del Hospital de Mérida; el papel de cada uno de ellos depende del grado de especialización e implicación en el cuidado de estos enfermos. - Cardiólogo especializado en Insuficiencia Cardiaca: actualmente son dos los cardiólogos responsables de la Unidad. Sus funciones son: • Optimización del tratamiento médico, basándose en las guías de actuación clínica y estudios más actualizados. • Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones. • Contacto con Unidades de referencia y apoyo en Insuficiencia Cardíaca. • Formación Continuada en el manejo de la Insuficiencia Cardíaca. • Función investigadora. • Impartir talleres de formación en insuficiencia cardiaca a médicos y enfermeras de atención primaria. • Realizar controles de calidad de la Unidad de forma periódica.

- Enfermero/a de Insuficiencia Cardiaca: personal sanitario especializado en el cuidado y educación de estos pacientes. Sus funciones son: • Educación del paciente, familiares y cuidadores. • Ayudar al médico en el contacto telefónico con los pacientes. • Control analíticos y ECG en pacientes con ajuste de medicación. • Detección precoz de datos de descompensación en pacientes ambulatorios. • Realizar cuestionarios de calidad de vida.

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3. Áreas de actuación.La Unidad de Insuficiencia Cardiaca es en principio una unidad funcional, y no un espacio físico único. Los espacios de actuación son los siguientes: - Consulta de Insuficiencia Cardiaca-Disfunción ventricular: atendida por un cardiólogo clínico con especial conocimiento y experiencia en el cuidado de enfermos con insuficiencia cardiaca. - Consulta de Enfermería: una enfermera con formación especial en insuficiencia cardiaca desarrolla tareas de educación y seguimiento de estos pacientes, como se ha comentado en el apartado anterior. - Planta de hospitalización: pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada que requieran tratamiento de soporte intravenoso diurético e inotrópico. - Domicilio del paciente: el paciente o sus familiares pueden ponerse en contacto con la Unidad a través de un teléfono de contacto para actuar precozmente en caso de descompensación cardíaca. - Centros de Salud: es fundamental que los médicos de Atención Primaria estén implicados en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardiaca, conociendo los síntomas de descompensación, los efectos secundarios de los fármacos cardiovasculares y evitando retirar fármacos sin una causa justificada.

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4. Material de la Unidad.Todo lo relativo a la estructura, personal, material y funcionamiento de la Unidad se recoge en el presente documento, denominado “Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital de Mérida: estructura y protocolos de actuación” (material 0). En este documento se recoge por tanto los materiales de trabajo de la Unidad: 1. “Agenda de citación de pacientes en la Consulta de IC-DV” (material 1) 2. “Guía de Insuficiencia Cardiaca para pacientes, familiares y cuidadores” (material 2). 3. “Planilla de control de constantes” (material 3). 4. “Lista de pacientes de la UIC que contactan con la Unidad” (material 4). 5. “Registro de actividad de la Consulta de Enfermería” (material 5). 6. Cuestionarios de calidad de vida. 7. Base de datos de la Unidad. 8. Registro de calidad de la Unidad.

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5. Criterios de inclusión y exclusión. El primer contacto del paciente con la unidad surge una vez que el paciente es visto por un cardiólogo de nuestro hospital, diagnosticándolo de insuficiencia cardiaca. Una vez se establece el diagnóstico síndrómico, las pautas de actuación dependerán de la etiología de la insuficiencia cardiaca, así como del perfil clínico y social del paciente. El hecho de marcar diferentes formas de actuar según se trate de un paciente u otro, además de conseguir focalizar los esfuerzos en los pacientes más necesitados de un seguimiento más estrecho, evita la saturación del personal y de los medios con los que contamos. Así, se puede estratificar la insuficiencia cardiaca en tres tipos: 1) Insuficiencia cardiaca no apta para la UIC: Incluye pacientes cuyo perfil clínico no se ajusta al adecuado para verse beneficiado de la atención en una Unidad de Insuficiencia Cardiaca: •

Pacientes con capacidades mentales insuficientes como para seguir unas pautas de autocuidado y educación, sin apoyo socio-familiar que se encargue de dichas tareas.

•

Pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, cuya causa se resuelva, de forma que sea un paciente de bajo riesgo clínico. En este grupo se incluyen a aquellos casos de insuficiencia cardiaca secundarios a patología con opciones de tratamiento quirúrgico (cardiopatía valvular, isquémica…).

•

Pacientes con elevada comorbilidad, siendo las patologías no cardiológicas entidades con mayor riesgo y peor pronóstico que la propia insuficiencia.

•

Pacientes con insuficiencia cardiaca en fase terminal, en los que las actividades formativas y de seguimiento de la Unidad carecen de todo fundamento.

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2) Insuficiencia cardiaca apta para la UIC: Insuficiencia cardiaca de alto riesgo: son pacientes aptos para la UIC, con un perfil clínico más desfavorable y más propenso a las descompensaciones, y también con una complejidad de tratamiento mayor. Los criterios de inclusión son los siguientes:  Pacientes con insuficiencia cardiaca no pertenecientes al grupo 1 y que reúnan al menos uno de las siguientes características: o FEVI < 35%. o CF III-IV.

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6. Vías de derivación.Una vez que un paciente sea diagnosticado de insuficiencia cardiaca, el cardiólogo deberá catalogarlo en uno de los tres grupos que se han establecido previamente: IC no apta para la UIC, IC apta de bajo riesgo, IC apta de alto riesgo. Dependiendo de en qué espacio se realice el diagnóstico, se actuará de una forma u otra.

6.1. Diagnóstico en planta de hospitalización. Al confirmarse el diagnóstico de IC, se procederá a establecer la vía de actuación según el grupo al que pertenezca el paciente en concreto. De esta forma, si el paciente se considera no apto para el seguimiento en la Unidad, se establecerá el manejo convencional para el mismo, siguiéndolo en Consultas de Cardiología general si el cardiólogo lo estimase oportuno, pero sin establecer sistema de contacto ni educativo específico y propio de la Unidad. En caso de que el paciente sea considerado apto para su inclusión en la Unidad, se derivará a las consultas de ICC a través del protocolo de citación establecido: el cardiólogo deja un informe del paciente en un buzón destinado a tal fin y los cardiólogos responsables de la UIC citan a los pacientes, apuntando la cita en una agenda.

6.2. Diagnóstico en Consultas de Cardiología. Se procederá de la forma similar, intentando en este caso establecer en la medida de lo posible la etiología de la ICC para descartar casos reversibles o susceptibles de tratamiento quirúrgico, antes de remitirlos a nuestra Unidad.

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7. Actuación en Consulta de Enfermería. La enfermera o enfermero de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca ejerce un papel primordial en el funcionamiento de la Unidad, por lo que su labor debe estar bien estructurada. Se establecerá dos pautas de actuación: - Educativo-preventiva. - Asistencial. Se deberá llevar a cabo un registro de la actividad realizada en el cuaderno diseñado a tal efecto (“Lista de pacientes de la Consulta de Enfermería”).

7.1. Actuación educativo-preventiva. Se le instruye al paciente en el conocimiento de su enfermedad, basándose en la guía educativa que se le da al paciente; así, los temas a tratar son los siguientes: • Fisiopatología y etiología de la enfermedad. • Clínica y diagnóstico: es primordial incidir en los síntomas y signos de descompensación, para que el paciente pueda actuar de la manera más adecuada, contactando con el personal sanitario si fuese preciso. • Tratamiento: en este caso se dará una información detallada de las distintos aspectos del tratamiento:  Tratamiento farmacológico: se explicará los efectos de los principales fármacos, resaltando sus beneficios y la importancia de un buen cumplimiento terapeútico, ya que la falta de este es, junto con las transgresiones dietéticas, una de las principales causas de descompensación. Así mismo se explicarán los principales efectos secundarios de los principales grupos terapeúticos.  Medidas higiénico-dietéticas: es fundamental que el paciente entienda la importancia de llevar una vida saludable, con medidas concretas, ya que es, como se ha comentado en el punto anterior, primordial para bajar la probabilidad de reagudización de la enfermedad. Se 10

trata de unos consejos generales y que se deben adaptar a cada paciente en concreto: •

Importancia del balance hidrosalino y control regular del peso.

•

Beneficios de una dieta cardiosaludable.

•

Abstinencia del consumo de sustancias tóxicas.

•

Fomento del ejercicio físico regular, adaptado a cada paciente en concreto.

•

Identificación de las principales causas de descompensación de la IC, con especial hincapié en la prevención de procesos infecciosos prevenibles.

•

Importancia de una buena salud mental, fomentando el control del estrés y aportando al paciente el apoyo motivacional necesario.

7.2. Actuación asistencial. La enfermera además de su labor educativa, desarrolla una tarea asistencial de soporte. Así, se encargará de la realización de analíticas y electrocardiogramas, cuando el cardiólogo lo considere oportuno para la titulación de fármacos.

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8. Protocolo de seguimiento en Consulta de ICC. Una vez el paciente entra en la agenda de la Consulta de IC-DV, se establece un protocolo de seguimiento del mismo: - Primera visita: se conoce el paciente y su caso, se perfila un objetivo inicial a alcanzar con cada paciente en concreto, el cual variará en función de múltiples variables como pueden ser la edad, tratamiento instaurado hasta la fecha, comorbilidades, disposición del paciente…En esta primera visita se solicita unas analíticas completas para la siguiente revisión y en caso de creerlo oportuno, se puede comenzar la titulación de fármacos, sobre todo de betabloqueantes (en el caso de que no se haya alcanzado la dosis máxima tolerada), ya que para el ajuste de fármacos inhibidores del eje R-A-A es conveniente conocer la función renal y los iones en sangre. - Visitas sucesivas:

• Primera fase:



Si el diagnóstico no está aun completo, se focalizará esta primera fase en completar el estudio, principalmente valorar la necesidad de cateterismo cardiaco y esperar a la respuesta clínica y hemodinámica de la revascularización en el caso de que esta se lleve a cabo.



En caso de que el paciente esté ya estudiado, el objetivo primordial será completar el tratamiento médico y en caso de que esté ya completo, aplicar el tratamiento no médico correspondiente si es que el paciente lo precisa y así está indicado (fundamentalmente DAI-CRT).

En esta primera fase las visitas se harán cada 2-4 semanas, en función de agenda y del paciente en concreto. Es una fase de seguimiento más intensivo, ya que lo que se trata es de completar el diagnóstico y el tratamiento del paciente lo antes posible.

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Se realizará ecocardiograma de control cada 6 meses o antes si hubiese incidencias clínicas o terapias no médicas aplicadas (en este último caso se haría a los 3 meses).

•

Segunda fase: los pacientes en esta fase tienen ya el tratamiento instaurado tal y como nos lo hemos propuesto, tanto la dosis máxima de fármacos tolerada como tratamientos no médicos (revascularización, DAI, CRT…). Las visitas en esta fase se harán cada 3-6 meses, en función de cada paciente y de la severidad de la insuficiencia cardiaca, aumentando la frecuencia de visitas en caso de inestabilización u aumento de la clínica. Se hará un ecocardiograma anual, o antes si incidencias clínicas o si se programa el alta de la Consulta de IC-DV. En esta fase, los pacientes con evolución desfavorable o ICC refractaria a pesar de tratamiento óptimo deberían ser derivados para valoración en centros con unidad de Trasplante Cardíaco. Del mismo modo, aquellos pacientes con evolución estable y favorable podrían realizar su seguimiento en la Consulta General de Cardiología. Los criterios de alta a la Consulta General de Cardiología son todos los siguientes: - FEVI > 45%, bajo tratamiento máximo tolerado. - Clase funcional I-II, con estabilidad clínica > 1 año. - Dependencia baja de diuréticos, sin necesidad de variar la dosis con frecuencia.

En caso de precisarlo, el paciente que se ha dado de alta en la Consulta de IC-DV podría volver a ella si así lo estimase el cardiólogo responsable.

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8. Tareas de promoción de la Unidad. La Unidad de Insuficiencia Cardiaca tiene su razón de ser en los pacientes con dicha patología y es precisamente por este motivo por lo que la captación de pacientes con insuficiencia cardiaca es primordial para que sea una Unidad de Área y de esta forma se puedan beneficiar todos los pacientes con criterios de inclusión en la Unidad. Además, es fundamental que el personal médico tenga una buena formación en insuficiencia cardiaca, tanto en lo que respecta al diagnóstico como al tratamiento, con la finalidad última de mejorar la calidad de vida de estos enfermos. Precisamente por estos motivos las tareas de promoción son tan importantes. Al promocionar la Unidad se trata de conseguir los siguientes objetivos: - Formar al personal médico implicado en la atención de estos pacientes. - Dar a conocer la existencia de una UIC en el Área de Salud de Mérida, para que puedan contar con ella los médicos interesados en derivar pacientes a nuestra Unidad. - Formar al personal de enfermería interesado en el manejo de pacientes con IC. - Fomentar una buena formación en IC de los médicos residentes de especialidades clínicas. La promoción de la Unidad se realizará a través de charlas, cursos, conferencias y sesiones. Todas estas actividades se desarrollarán en base al siguiente guión: - Insuficiencia Cardiaca: • Etiología. • Fisiopatología. • Diagnóstico. • Pronóstico. • Tratamiento. - Unidad de Insuficiencia Cardiaca: • Concepto. • Justificación. • Estructura y funcionamiento de la Unidad. 14

- Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Área de Salud de Mérida: • Presentación. • Criterios de inclusión de pacientes y formas de derivación.

9. Fases de desarrollo de la Unidad. El desarrollo de la estructura descrita se realizará de forma progresiva, y siempre ajustándose al personal, espacio y tiempo disponible, si bien lo deseable es que poco a poco se puedan cubrir las necesidades que se vayan generando en la Unidad, siempre con el fin de mejorar la atención de estos pacientes. Actualmente y conforme a los medios disponibles podemos hablar de dos fases de puesta en marcha de la Unidad:

- Primera fase: •

Puesta en marcha de la consulta y captación de pacientes.

•

Adiestramiento de la enfermería encargada de la consulta.

•

Realización de material educativo y tablas de seguimiento para pacientes y familiares.

•

Instauración de un sistema de contactos Paciente-Unidad.

•

Establecer una base de datos de pacientes de la UIC.

•

Contacto con servicios y unidades de apoyo.

- Segunda fase: •

Contacto con Atención Primaria y desarrollo de protocolos de actuación.

•

Promoción de la Unidad para fomentar la captación de pacientes.

•

Desarrollo de actividades de investigación.

•

Reajuste del funcionamiento de la Unidad según necesidades.

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