UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCION

M1NAT1TLAN

ULTRASONOGRAFIA

E N GINECO -

OBSTETRICIA

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GONZALEZ

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCION

MINAT1TLAN

H 55?

ULTRASONOGRAFIA

E N GINECO -

OBSTETRICIA

QUE

PARA

O B T E N E R

M E D I C O P

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SARA

MlNATITLAN,

VER.

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DE

C I R U J A N O S

E

HERNANDEZ

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A

:

GONZALEZ

1983

Agradezco a EL s u i n f i n i t a bondad a l p e r m i t i r que con todo cariño y respeto entregue este humilde presente a mi Madre Señora

SARA GONZALEZ GARCIA DE HERNANDEZ.

Con todo mi amar a mi h i j o , HECTOR HIRAM HERCIIA HERNANDEZ por su con-prensión y ternura.

A mis hermanos : M i g u e l , Jorge, Mario, A r t u r o , Mercedes

-

A l i c i a O t i l i a , Jaime, Guillermo, S e r g i o Benito, Edwiges

-

María de Lourdes y Cesar Akim

por motivarme

con tanto-

cariño en l o s mementos que creí no poder superar.

A l a s esposas de mis hermanos, esposos de mis hermai-ir.J a mis sobrinos por e l a f e c t o y confianza que siempre

y mo

han otorgado.

A C a r l o s , José Guadalupe, Enoth, Asunción Mariana,

Fond_

l i a Martínez Charg y a todos mis condiscípulos por a l i a — narme e l camino con su amistad s i n c e r a .

Con admiración y respeto a l Señor Doctor RAFAEL CALINA GAU.TODS por asesorarme en l a elaboración de esta t e s i s .

A l Señor Doctor MARIO VELAZQUEZ LUNA en fonra muy e s p e c i a l , con mi estimación s i n c e r a

p o r su gran c a l i d a d huraña.

Mi agradecimiento eterno a l Señor Doctor FRANCISCO ORTIZ GUERRE RO por brindarme su apoyo durante mis e s t u d i o s p r o f e s i o n a l e s .

Con todo respeto a l o s i n t e g r a n t e s de mi Honorable Jurado,

Doc

t o r e s : MARIO VELAZQUEZ LUNA, JAIME E. RUIZ SANTIAGO, RAUL TOVAR DIAZ

y

CIRO A.

ARIAS COUTINO.

A todos y cada uno de l o s Médicos que i n t e r v i n i e r o n en mi f o r macifin coito p r o f e s i o n i s t a .

A l o s Señores Médicos M. RODRIGUEZ MOTA', M. RICARDEZ FUENTEVILIA ZEDDY FRANCO, J . ESTRADA GENDRDP, J . VELAZQUEZ PUGA, A. NAVARRETE, A. TRüJTTiTO C^ ca H o s p i t a l T-2

y

en g e n e r a l a todo e l personal de l a clíni

NO. 32 d e l IMSS en e s t a ciudad.

A l a s autoridades Médicas y A d n u j i i s t r a t i v a s d e l H o s p i t a l Regio n a l de Concentración de Fetróleos Mexicanos, Zona Sur, de M i n a t i t l S n , Ver., por permitirme r e a l i z a r en esa Institución l o s e s t u d i o s necesarios para l a elaboración de e s t a t e s i s .

A mis compañeros de t r a b a j o d e l Centro de Salud "A" l o c a l , en es p e c i a l a l o s Médicos

P. PINEDA LOPEZ, R. LEYVA ADAME, DE LA

CRUZ L., a l personal de Enfermería, a l a s Señoras E. Ramírez 0. I. G r a c i a G., a l Señor 0. Figueroa R. y a Don Robertu Martínez S.

M i agradecimiento también a todos mis profesores de Educación

-

P r i m a r i a , Secundaria, B a c h i l l e r a t o e Iniciación U n i v e r s i t a r i a , pues s i n unos cimientos sólidos no se concluye una obra.

I i GRACIAS A TODOS UOS QUE CONTRIBUYERON A FORMAFME COMO PROFESIONISTA ¡1

Prólogo Introducción

1 v

2

Ar.atcmía y Fisiología d e l Aparato Reproductor Femenino y l a V e j i g a .. 3 G e n i t a l e s Internos

7

P e l v i s Osea

15

Definición de U l t r a s o n i d o s

18

Producción de U l t r a s o n i d o s

19

Características de l a onda sonora

22

Características de l o s U l t r a s o n i d o s a l propagarse en e l cuerpo Humano

23

Detección de l o s U l t r a s o n i d o s

31

Diagnóstico de masas Sólidas/Líquidas

34

Descripción d e l equipo de Ecografía u t i l i z a d o en O b s t e t r i c i a Características técnicas generales de l o s equipos bidimensionales Procedimientos y técnicas. Ecograma P e l v i a n o

35 .. 36 42

Aplicación Clínica. Ecografía de l a gestación normal durante eJ primer t r i m e s t r e

46

Crecimiento U t e r i n o

54

Observación ecográfica de l o s movimientos embrionarios

56

Tipos de movimientos a n b r i o n a r i o s

60

Anatomía y Ubicación F e t a l

64

Modalidad TM en l a exploración d e l f e t o

71

Pelvimetría Ultrasónica

72

Representación ecográfica d e l crecimiento y d e s a r r o l l o d e l f e t o

... 76

La Ecografía en e l embarazo ectópico

70

Diagnóstico Ecográf i c o de l a Mola V e s i c u l a r

80

Diagnóstico ecográfico de l a s malformaciones f e t a l e s

87

Placentografía Ultrasónica

92

Ultrasonodiagnóstico de l a patología p l a c e n t a r i a

100

Ecografía durante e l puerperio

105

Ecografía de l a c i c a t r i z de l a cesárea en e l puerperio inmediato Ecografía Ginecológica

'.

.. 107 108

Ecografía de l a patología ovárica

111

Bibliografía

1 1 3

E s t a t e s i s fué elaborada bajo l a asesoría d e l

Doctor

G a l i n a Gallegos, en e l H o s p i t a l Regional de Concentración de

Rafael Petró

leos Mexicanos, Zona Sur, de Minatitlán, Veracruz. Dicho H o s p i t a l cuenta con un equipo de Ecografía B i d i m e n s i o r a l con

e l que se efectuaron múltiples

estudios

cuales se escogieron l o s irás representa t i v o s tratados, anexándose l a s fotografías

Geográficos según

de l o s

l o s tenias aquí

con sus r e s p e c t i v o s esquemas,

para l a mejor interpretación de l a s mismas, a l f i n a l de cada capítu lo. E l propósito de este t r a b a j o es r e v i s a r brevemente l a s

contri

buciones importantes de l a s técnicas ultrasónicas en e l campo de l a G i n e c o - O b s t e t r i c i a , así como l a s ventajas de s u empleo con respecto a o t r o s métodos a u x i l i a r e s de diagnóstico en dicho campo. Pienso que l a t e s i s no es sólo un r e q u i s i t o para

presentar un

examen p r o f e s i o n a l , s i n o un i n c e n t i v o para i n v e s t i g a r y a d q u i r i r co nacimientos acerca

de

un tema escogido libremente, poro orientado

h a c i a l a materia por l a que se t i e n e e s p e c i a l predilección y por l o tanto en e l l a se pone e l esfuerzo necesario para r e a l i z a r un t r a b a j o , aunque no por esto deja de tener d e f e c t o s

y

buen-

se r e q u i e r e

l a comprensión y benevolencia d e l Asesor, Honorable Jurado y guio nes tengan a b i e n l e e r l a .

INITODUCCION Desde que e l i t a l i a n o S p a l l a n z a n i en 1794 i n t u y e y t e o r i z a l a e x i s t e n c i a de l o s u l t r a s o n i d o s , r e f l e x i o n a n d o sobre c u a l de l o s sentí dos de l o s murciélagos l e s proporcionaría l a c o r r e c t a dirección en e l vuelo (Cimadevila, 1974), hasta que e l neurólogo v i e n e s Dussik en 1942 l o s a p l i c a de un modo r e a l , p o r v e z primera en medicina, para es_ t u d i a r e l cerebro humano, t r a n s c u r r e c a s i

un

s i g l o y medio de a f n

rosas i n v e s t i g a c i o n e s y progresivos usos de estas ondas i n a u d i b l e s

,

en d i s t i n t a s ramas d e l saber humano. Tras l a i n i c i a l publicación de Dussik, e l empleo do l o s u l t r a s o nidos fué abarcando paulatinamente

l a s d i v e r s a s e s p e c i a l i d a d e s módi -

cas y hoy y a forman p a r t e e s e n c i a l d e l quehacer h a b i t u a l en neurolo gía y neurocirugía, oftalmología, patología quirúrgica, o b s t e t r i c i a y ginecología, nefrología, cardiología, endocrinología, e t c . De l a d u a l i d a d de aplicación que en l a a c t u a l i d a d t i e n e n l a s on das sonoras (terapéutica y diagnóstica), es en e l campo de l a diagnos i s donde su utilización ha logrado un d e s a r r o l l o más amplio, c e r t e r o y espectacular. Hasta e l memento, l a ultrasonografía diagnóstica representa

un

necesario y e f i c a z método complementario de exploración, cuyas posib^t l i d a d e s f u t u r a s , amparadas en l o s constantes adelantos de l a t e c n o l o gía,

es fácil v a t i c i n a r inmensas. Es imprescindible"conocer l o s fundamentos o r i g i n a r i o s para campo

n e t r a r s e con e l l o s y entender l a s propiedades ultrasónicas quo son ma nejadas en e l ecodiagnóstico. Este "terreno físico", v a l g a l a expresión, árido por no común pa r a e l médico, es e l complejo basamento sobre e l c u a l se a s i e n t a todoe l proceso diagnóstico.

Se j u s t i f i c a e s t e t r a b a j o por su propósito -

de r e v i s a r brevemente l a s c o n t r i b u c i o n e s importantes de l a s técnicasultrasónicas en e l campo de l a g i n e c o - o b s t e t r i c i a , así cano l a s venta j a s de s u empleo con respecto a o t r o s métodos a u x i l i a r e s de diagnósti (7, 8, 10, 37). v

co en dicho campo.

ANRTCMIA

Y

FISIOLOGIA Y

DEL APARATO LA

REPRODUCTOR FEMENINO

3

VEJIGA

Debido a l a importancia que t i e n e para e l tema de Ultrasonografía en G i n e c o - O b s t e t r i c i a , se hará un e s t u d i o anatSmico breve de l a s p r i n c i p a l e s entidades obstétricas y ginecológicas, así cono de l a v e j i g a por l a estrecha relación que guarda ésta con e l útero. Además, cerno e l líquido es un excelente vehículo para l a penetración d e l haz ultrasónico, para e s t u d i o s ginecológicos con u l t r a s o n i d o es muy importante que l a v e j i g a s e encuentre d i s t e n d i d a para una mejor visualización d e l contenido de l a cavidad pélvica. La p e l v i s ósea femenina se encuentra d i v i d i d a en: 1. - P e l v i s f a l s a o mayor, por a r r i b a de l a línea i l i o p e c t i n e a . 2. - P e l v i s verdadera o menor, por debajo de l a línea i l i o p e c t i n e a . La línea i l i o p e c t i n e a es un borde o b l i c u o en l a s u p e r f i c i e i n t e r na

d e l i l e o n . La p e l v i s s u p e r i o r , f a l s a o mayor, está l i m i t a d a ante -

riormentepor l a pared abdominal; atrás, p o r l a s vértebras lumbares

y-

a l o s l a d o s , por l a s fosas i l i a c a s . La p e l v i s verdadera u obstétrica, está l i m i t a d a p o r a r r i b a ,

por

e l promontorio d e l sacro, l a s a l a s d e l mismo y l a línea i l i o p e c t i n e a , y por debajo, por e l o r i f i c i o i n f e r i o r de l a p e l v i s . Desde e l punto de v i s t a obstétrico, l a p e l v i s se d i v i d e en t r e s zonas p r i n c i p a l e s : a) .- E l estrecho s u p e r i o r , zona en que se unen l a s p e l v i s mayor y ma ñor, d e l i m i t a d o posteriormente por e l promontorio y l a s a l a s d o l sacro; a l o s lados por l a línea i l i o p e c t i n e a y por adelante por l a s ramas h o r i z o n t a l e s de l o s huesos d e l pubis y p o r e l bordo

uu

p e r i o r de l a sínfisis d e l p u b i s . b) .- E l plano medio o plano de l a menor dimensión p e l v i a n a , es l a zona de menor diámetro a l n i v e l d e l borde i n f e r i o r de l a sínfisis d e l pubis y de l a s espinas ciáticas, extendiéndose hasta e l sacro. c) .- E l estrecho i n f e r i o r , es l a zona comprendida e n t r e l a s b j b e r o s i d a des isquiáticas y l a porción i n f e r i o r d e l sacro. Contenido de l a cavidad pélvica.- Desde e l punto de v i s t a ginecológico, e l contenido de l a cavidad pélvica puede s e r d e s c r i t o como:

-

Otero, trompas y o v a r i o s . L o s órganos adyacentes son l a v e j i g a por de l a n t e y e l r e c t o por detrás.

E l útero es un órgano en forma de pera, d i v i d i d o en dos p o r c i o nes

anatómicas: E l cuerpo y e l c u e l l o . L a porción muscular es e l -

cuerpo, que se encuentra dentro de l a cavidad p e l v i a n a i n t r a p e r i t o n e a l ; durante l a v i d a reproductora t i e n e una l o n g i t u d dos a t r e s v e ces mayor que l a d e l c u e l l o . L a p a r t e más s u p e r i o r d e l cuerpo, e n t r e l o s orígenes de l o s ligamentos redondos, se llama fe-ido. E l c u e l l o f i b r o s o y e l hocico de Tenca d e l útero, son r e t r o p e r i t o n e a l e s e

in

t r a v a g i n a l e s . Es cuerpo s u e l e e s t a r f l e s i o n a d o sobre e l c u e l l o h a c i a adelante o h a c i a atrás. Los órganos g e n i t a l e s están r e v e s t i d o s p o r capas reduplicadas de peritoneo conocidas como ligamento ancho; éste va desde l a paredl a t e r a l de l a p e l v i s hasta e l útero en l a línea media, donde e l p e r i toneo se continúa con l a capa serosa d e l útero. Otras e s t r u c t u r a s ligamentosas importantes dentro de l a p e l v i s son l o s ligamentos

úte

rosacros o úterorrectosacros, que van desde l a unión d e l cuerpo uter i n o con e l c u e l l o , h a c i a atrás, hasta e l sacro; l o s ligamentos donóos

ro

que van d e l fondo d e l útero a través de l a porción s u p a r i o r -

d e l ligamento ancho, y f u e r a d e l conducto i n g u i n a l ; y e l ligamento infundibulopélvico, que es una porción d e l ligamento ancho que va

-

desde cada o v a r i o h a c i a l a pared p e l v i a n a l a t e r a l y l l e v a en a l l o s vasos ovar i c o s .

F l área engrosada d e l ligamento ancho e n t r a e l Ato-

ro y cada o v a r i o se conoce como ligamento utoroóvarico. Esto lignmcn t o l l e v a e l aporte sanguíneo anastoitítico entre l a s c i r c u l a c i o n e s ovárica y u t e r i n a .

-

1

Aunque a e s t a s e s t r u c t u r a s se l o s llama ligamen-

tos no l o son en e l s e n t i d o verdadero, como en e l s i s tana esquelético, s i n o que son p l i e g u e s de t e j i d o . Las a r t e r i a s u t e r i n a s nacen de l a hipogástrica o i l i a c a i n t e r n a y l a s venas u t e r i n a s drenan en l a vena hipogástrica o i l i a c a i n t e r n a p a r a l e l a a l a s a r t e r i a s homónimas. L a s a r t e r i a s ováricas, por o t r a p a r t e , nacen directamente de l a a o r t a a l n i v e l de l a s a r t e r i a s renal e s . E l drenaje venoso de l o s o v a r i o s es a l a vena cava en e l lado derecho y a l a r e n a l en e l i z q u i e r d o .

En s u mayor p a r t e , l o s vasos-

linfáticos siguen e l ' c u r s o de l a s a r t e r i a s y l a s venas p r i n c i p a l e s , , r e l a c i o n e s que son importantes a l considerar l a diseminación y e l tratamiento de l o s procesos malignos de l o s g e n i t a l e s 2, 3, 6, 7 ) .

-

femeninos.^'

ANATOMIA

Y

FISIOLOGIA

DEL ...(Cont.)

5

VEJIGA La v e j i g a es un r e c i p i e n t e musculcraembranoso donde se acumula l a o r i na que l l e g a p o r l o s uréteres. En e l adulto, cuando está vacía, asta

con

tenida por entero en l a cavidad pelviana, y cuando está d i s t e n d i d a , granp a r t e de e l l a penetra en e l abdomen. Presenta en su forma y dimensiones v a r i a c i o n e s de acuerdo a l a c a n t i dad de o r i n a que contiene,

edad y sexo. Considerada de un modo general, -

l a v e j i g a de l a mujer es semejante a l a d e l hombre, ocupa i g u a l situación t i e n e l a misma e s t r u c t u r a y presenta l a s mismas r e l a c i o n e s de conjunto; únicamente d i f i e r e de e l l a en que o f r e c e r e l a c i o n e s especiales con e l Úte r o , principalmente cuando está d i s t e n d i d a , -per/Ritiendo ésto un mejor diag_ nóstico a l r e a l i z a r un estudio ultrasonográfico d e l útero y sus anexos. Se hará r e f e r e n c i a aquí sólo a l a v e j i g a en l a mujer por s e r éste un tema de g i n e c o - o b s t e t r i c i a . Su capacidad es v a r i a b l e y s i l a repleción se produce lentamente, s i ' capacidad máxima alcanza hasta dos l i t r o s , aunque en estados ¡xitológioospuede alcanzar 3 y más l i t r o s , o b i e n r e d u c i r s e y s e r incapaz do contener 20 c e .

,

La v e j i g a se f i j a , por su parte i n f e r i o r a l a pared a n t e r i o r do l a vagina; por su vértice se f i j a a l uraco. E l p r i n c i p a l medio de fijación de l a v e j i g a , cano de todos l o s órganos pélvicos, es l a i n t e g r i d a d d e l pe riné. La v e j i g a l l e n a t i e n e forma ovoide o redondeada. La ¡simetría quQ ñor realmente presenta puede modificarse por l a s variaciono.fi fis.lológícao y pa tolcgicas

que sufren l o s órganos vecinos, por ejemplo: Útero, recto, e t c .

En l a v e j i g a d i s t e n d i d a se pueden d i s t i n g u i r : Una cara a n t e r i o r ,

ro

lacionada con Ls cara a n t e r i o r d e l pubis y l a p o s t e r i o r de l a pared (inter i o r d e l abdomen. Otra cara p o s t e r i o r , que se r e l a c i o n a con e l útero por intermedio

d e l fondo de saco p e r i t o n e a l , v e s i c o r r e c t a l y vesicouteri.no ,

en donde pueden encontrarse asas d e l i n t e s t i n o delgado. Caras l a t e r a l e s , convexas en l a v e j i g a d i s t e n d i d a y reducidas a bordes en l a vacía. cubiertas por e l peritoneo, que desciende más en su parte p o s t e r i o r

Están que

en l a a n t e r i o r . En su porción e x t r a p e r i t o n e a l se r e l a c i o n a con e l eleva dor d e l ano, e l obturador interno y con sus aponeurosls.

ANATOMIA

Y

FISIOLOGIA

DEL ...(Cont.)

6

VEJIGA _Base, se extiende d e l fondo de saco v e s i c o u t e r i n o a l o r i f i c i o de l a u r e t r a . Está d i r i g i d a oblicuamente de atrás adelante y se pone en relación con e l c u e l l o u t e r i n o

por medio de t e j i d o c e l u l a r l a x o y con l a cara

an

t e r i o r de l a vagina mediante e l t e j i d o conjuntivo que forma e l tabique ve s i c o v a g i n a l donde c o r r e e l uréter. Y un vértice, máo o menos redondeado que corresponde a l a extremidad d e l uraco en l a línea media. La v e j i g a está formada por e p i t e l i o mixto, e s t r a t i f i c a d o , formado por:

-

Una capa profunda generadora de células c i l i n d r i c a s o cónicas; una -

capa media

de células redondeadas o poliédricas, y una capa s u p e r f i c i a l -

de células pavimentosas. L a v e j i g a r e c i b e sangre a r t e r i a l de l a s v e s i c a l e s i n f e r i o r e s , ramasde l a hipogástrica. Las a r t e r i a s v e s i c a l e s p o s t e r i o r e s proceden de l a va g i n a l . L a s v e s i c a l e s a n t e r i o r e s son ramas de l a pudenda i n t e r n a o do l a o b t u r a t r i z . Las v e s i c a l e s

superiores preceden de l a u m b i l i c a l , cuando és_

t a se ha conservado permeable. Las venas nacen de una r e d mucosa y desembocan en l a r e d intramuscul a r formada por troncos venosos que desembocan a su vez en l a r e d p o r i v e s i c a l , formada p o r venas que van d e l vértice a l n base, éstas desembocan-, en e l plexo pubovesical o

de S a n t o r i n i ; l a s l a t e r a l e s terminan en o l p i e

xo u'ierovaginal. Los linfáticos se o r i g i n a n en redes submucosas que so annstomoson

-

con l a s redes musculares y a t r a v i e s a n su pared pora formar redos p o r i v o n i c a l e s ; de éstas nacen conductos c o l e c t o r e s que desembocan, noqfln l a gión de o r i g e n a l o s ganglios i l i a c o s externos, a l o s hipogantricon y los

lumbares. 1

2

Los nervios proceden d e l plexo hipogástrico.' ' ' ^ '

ro a

GfcNlTALKS

INTERNOS

Vagina.- L a v a g i n a es un c a n a l muscular delgado, parcialmente c o lapsado y rugoso, que mide de 8 a 10 on. de l a r g o y con un diámetro proximado de 4 cm.

a

Se extiende d e l i n t r o i t o a l a cérvix siguiendo una

curva h a c i a a r r i b a y h a c i a atrás a p a r t i r de l a v u l v a . La cérvix hace p r o c i d e n c i a v a r i o s centímetros en l a porción super i o r de l a vagina, dando l u g a r a unos recesos, l o s fondos de saco. Siendo e l l a b i o c e r v i c a l p o s t e r i o r más l a r g o que e l a n t e r i o r , r e s u l t a e l fondo de saoo v a g i n a l p o s t e r i o r más profundo que e l a n t e r i o r .

El

diámetro de l a vagina y todos l o s fondos de saco, especialmente l o s l a t e r a l e s , s e v u e l v e n más s u p e r f i c i a l e s durante e l c l i m a t e r i o . L a vagina ocupa un espacio intermedio e n t r e l a v e j i g a y e l r e c t o , y se encuentra s o s t e n i d a p r i n c i p a l m e n t e por l o s ligamentos c c r v i c a l e s t r a n s v e r s o s (ligamentos c a r d i n a l e s o de Mackenrodt) y p o r l o s músculos elevadores d e l ano. E l p e r i t o n e o d e l fondo de saco r e t r o u t e r i n o (bolsa o saco de Doug l a s ) y e l fondo de saoo p o s t e r i o r , se corresponden en l a porción masa l t a de éste último, l o que representa un d e t a l l e do importancia q u i rúrgica. L a vagina está r e v e s t i d a p o r e p i t e l i o escamoso e s t r a t i f i c a d o ,

el

c u a l es grueso y está plegado transversalmente en l a mu-|or nulípara. Muchas de e s t a s rugosidades se pierden a consecuencia do l o s partos va g i n a l e s r e p e t i d o s y después de l a menopausia. Normataento no so encuon t r a n glándulas en l a vagina. Los n e r v i o s de l a vagina proceden d e l pudendo i n t e r n o , doj heroo r r o i d a l y d e l p l e x o hipogástrico. L a a r t e r i a v a g i n a l , roma do l a hipo gástrica, i r r i g a a l a vagina

en gran p a r t e , pero también r e c i b e ramas

de l a v e s i c a l i n f e r i o r , de l a h a n o r r o i d a l media y de l a pudenda i n t e r na. L a s venas v a g i n a l e s drenan a l a s venas pudendas, a l a s hemorroidal e s extemas y a l a s uterinas. E l d r e n a j e linfático de l a porción i n f e r i o r de l a vagina s e d i r i ge a i o s g a n g l i o s linfáticos i n g u i n a l e s s u p e r f i c i a l e s ; e l de l a - p o r — ción s u p e r i o r d e r i v a a l o s ganglios linfáticos i l i a c o s externos o hipo gástricos. Estas anastomosis t i e n e n importancia para l a propagación de (1 2 ) . l a s i n f e c c i o n e s v u l v o v a g i n a l e s y d e l cáncer. '

CERVIX L a c s r v i x d e l (itero f u e r a de l a gestación es de forma cónica y mo deradamente f i r m e , de 2 a 4 cm. de l a r g o y de un diámetro externo apro ximadamente de 2.5 cm. Un conducto c e n t r a l f u s i f o r m e intercomunica

a

l a cavidad d e l cuerpo u t e r i n o con l a vagina. C a s i l a mitad de l a cor v i x es supravaginal y está anteriormente en íntima relación con l a v e jiga. La mayoría de l a s deformaciones c e r v i c a l e s provienen de l a c e r a c i o nes obstétricas. E l o r i f i c i o externo d e l c u e l l o , que es i n i c i a l m e n t e redondo, con un diámetro i n f e r i o r de 1 cm, puede t o m a r s e muy amplio a consecuencia de dichos desgarros. Aún en ausencia de deformaciones, es costumbre r e f e r i r s e a un l a b i o s u p e r i o r y a o t r o i n f e r i o r do l a córvix. E l c u e l l o está sostenido por l o s ligamento üterosacros y l o s l i g a mentos c e r v i c a l e s transversos (ligamentos c a r d i n a l e s o de Mackenrodt). L a porción v a g i n a l de l a cérvix está r e c u b i e r t a por células escamosas e s t r a t i f i c a d a s

que por l o general terminan un poco a r r i b a d e l -

o r i f i c i o c e r v i c a " extemo. Las innumerables hendiduras, quo otorgan

a

l a cérvix una a p a r i e n c i a de panal a l c o r t e t r a n s v e r s a l , antes se suponían glándulas; actualmente son consideradas como e l r e s u l t a d o de r o p l i e g u e s de l a mucosa s e c r e t o r i a c e r v i c a l . Las f i b r a s muncuiaros d e l c u e l l o se disponen en forma c i r c u l a r y están en relación con a l r e a t o d e l miometrio u t e r i n o . L a inervación de l a c & r v i x se hace a través do l o s nervios sacros segundo, t e r c e r o y cuarto, y d e l plexo simpático pélvico. L a a r t e r i a y l a vena c e r v i c a l e s , ramas p r i n c i p a l e s do l a c i r c u l a ción u t e r i n a , representan l a s vías de circulación fundanontaleK do l a _< • (1/ 2, 3 ) . cérvxx. ' '

CUERPO Y FONDO DEL UTERO E l útero es un órgano musculoso con una cavidad c e n t r a l e s t r e c h a , s i t u a d o profundamente en l a p e l v i s verdadera e n t r e l a v e j i g a y e l r e c to. Está conformado como una pera i n v e r t i d a . E l útero ingrávido de l a mujer a d u l t a mide aproximadamente 7 - 8

cm. de l o n g i o i d p o r 4 cm. de -

ancho en su cuerpo y 2cm en su c u e l l o , con un espesor medio de 2.5 cm. Las trompas u t e r i n a s o de F a l o p i o son conductos que se extiendena l o l a r g o d e l borde s u p e r i o r de l o s ligamentos anchos, desde l o s áiigu l o s l a t e r a l e s d e l útero hasta l a s u p e r f i c i e d e l o v a r i o . L a porción s i tuada p o r encima de l a s terminaciones t u b a r i a s se deroiüna fondo d e l útero; p o r debajo de l a inserción, se h a l l a e l cuerpo u t e r i n o , e l c u a l se continua h a c i a abajo con e l segmento supravaginal do l a cérvix. l a mujer nulípara e l cuerpo y l a cérvix u t e r i n o s se d i r i g e n h a c i a

En ade

l a n t e , formando c a s i un ángulo r e c t o en e l e j e l o n g i t u d i n a l de l a vagjt na, pero en 25 a 35 % de l a s mujeres se encuentra e l Útero r e t r o v c r t i do o r e t r o f l e x i o n a d o . Exceptuando l a porción a n t e r o i n f e r i o r

que está c u b i e r t a p o r l a -

v e j i g a , e l cuerpo d e l útero está c u b i e r t o por peritoneo. E l útero está sostenido en su posición normal por ligamentos con£ titulóos p o r r e p l i e g u e s p e r i t o n e a l e s que contienen en su i n t e r i o r l a s formas ligamentosas propiamente dichas. También contribuyen a nu f i j a ción l a cúpula v a g i n a l y l o s músculos d e l perineo.Los ligamentos •uteri nos, pares y simétricos, son: (1) Ligamentos anchos, aue están forma dos por e l peritoneo u t e r i n o , cuyas hojas a n t e r i o r y p o s t e r i o r DO adosan en sus bordes, formando e l r e p l i e g u e que v a a l a s paredes l a t e r o l e s de l a p e l v i s p o r f u e r a , y alcanza p o r abajo e l p i s o pélvico. (2) Los ligamentos redondos, son cordones redondeados, extendidos de l o s ángulos l a t e r a l e s - d e l útero a l conducto i n g u i n a l y a l pubis.(3) L i g a mentos úterosacros, se extienden éstos de l a c a r a p o s t e r i o r d e l c u e l l o u t e r i n o , en l o s límites d e l istmo, a l a cara a n t e r i o r d e l sacro.(4) L i garrentos c e r v i c a l e s transversos (Cardinales o de Mackenrodt) ,que se £i j a n a l sacro y a l pubis.

F l útero así engarzado a l a vagina, descansa

sobre e l p i s o d e l perineo, y principalmente sobre e l elevador d e l ano, que l e s i r v e de sosten. La pared u t e r i n a está principalmente c o n s t i t u i d a p o r f i b r a s muscu l a r e s l i s a s entrelazadas y que son particularmente gruesas en e l fondo uterino.

CUERPO Y FONDO DEL UTEFO _ E s t a r e d muscular se encuentra perforada por l o s vasos que l a

—

i r r i g a n . L a cavidad d e l útero es pequeña y está r e v e s t i d a p o r e l eridome t r i o , que p r o l i f e r a , sangra , descama y se regenera periódicamente

du

rante l a v i d a reproductiva. Los impulsos nerviosos eferentes que l l e g a n a l útero l o hacen

a

través de S2 -S4. Los impulsos aferentes alcanzan e l sistema nervioso c e n t r a l , siguiendo l a s raíces p o s t e r i o r e s de D5-D12, L l y S2-S4, y conducen estímulos simpáticos. La circulación u t e r i n a se d e r i v a de l a s a r t e r i a s y venas u t e r i n a s y ováricas. Durante e l embarazo estos vasos anastomóticos se d i l a t a n dentro d e l útero y se d e s a r r o l l a una gran vascularización destinada

no

sólo a l mismo útero hiperplásico e h i p e r t r o f i a d o , s i n o también a l a pía centa y a l f e t o en d e s a r r o l l o . Las f i b r a s musculares contráctiles y ent r e l a z a d a s son l a s responsables d e l c o n t r o l d e l sangrado u t e r i n o des — pues d e l parto. Embriológicamente , e l sistema linfático u t e r i n o se d e r i v a d e l , con ducto venoso. E l drenaje linfático d e l útero s e d i r i g e h a c i a l o s gan — g l i o s i l i a c o s , aórticos, sacros e i n g u i n a l e s . S i n embargo, l o s linfáticos d e l útero y de l o s órganos vecinos se e n t r e l a z a n permitiendo así un (2, 3, 4 ) . f l u j o en avance y en r e t r o c e s o .

(TROMPAS UTERINAS, OVIDUCTOS) Las txcmpas de F a l o p i o (uterinas) son un par de conductos delga dos que miden de 10 a 12 an. de l o n g i t u d y presentan movimientos p e r i s tálticos.

Se o r i g i n a n en l o s cuernos u t e r i n o s , de donde siguen una

-

dirección p o s t e r o l a t e r a l y se abren en l a cavidad p e r i t o n e a l por debaj o y en l a porción medial

de l o s o v a r i o s .

E l diámetro d e l conducto varía entre uno y dos milímetros en I o s extremos y en su porción media puede a l c a n z a r más d e l doble. E l e x t r e mo d i s t a l está unido a l o v a r i o por una f r a n j a l a r g a (fimbria ovárica ) que mantiene l a proximidad de ambos. Las trompas u t e r i n a s t i e n e n dos capas de f i b r a s musculares l i s a s : Una externa, delgada, l o n g i t u d i n a l , y o t r a profunda, c i r c u l a r .

Su

cosa (endosalpinx) es un e p i t e l i o cuboide semejante a l endcmetrio,

mu pe

r o de estroma más esraso. E l endosalpinx se c a r a c t e r i z a por su gran nú mero de f i n o s r e p l i e g u e s l o n g i t u d i n a l e s , más

abundantes en su mitad -

d i s t a l . L a s trompas están envueltas por un p l i e g u e p e r i t o n e a l , e l maso s a l p i n x , una porción del. ligamento ancho d e l útero. A l o s oviductos se l e s reconocen d i f e r e n t e s segmentos. Su extremidad d i s t a l , aue comun i c a a l a cavidad p e r i t o n e a l por un o r i f i c i o minúsculo (ostium abdominal) , posee f r a n j a s ( f i m b r i a s ) y es c a s i eréctil cuando está turgente. La cavidad de l o s 2 - 3 cm. d i s t a l e s de l o s oviductoB se conoce como infundíbulo, por su forma parecida a un anbudo. E l Infundíbulo se continúa con un segmento ensanchado de 6 a 8 cm., que es l a ampollo. De ésta a l a pared u t e r i n a se estrecha e l conducto, por l o c u a l BC. designa

a e s t a porción Istmo, y mide de 1 a 2 cm.

E l segmento i n t r a u t o

riño, llamado segmento i n t e r s t i c i a l , t i e n e un cm. de l o n g i t u d aproxima damente y es l a porción tubárica de l u z más reducida (1 mm.). L a inervación de l o s oviductos es s i m i l a r a l a d e l útero. Las porciones proximales de l a s trompas teman su irrigación de l a a r t e r i a u t e r i n a ; l a s porciones d i s t a l e s l o hacen mediante l a u t e r i n a y l a ovár i c a . E l drenaje sanguíneo se hace p o r l a s venas d e l mismo nombre. Las vías linfáticas de l a ampolla se d i r i g e n , por e l mesosalpinxy e l ligamento ancho, a l o s g a n g l i o s hipogástrioos e i l i a c o s . E l istmo y e l infundíbulo drenan a l o s sistemas linfáticos d e l útero y de l o s (1, 3, 4 ) . ovarios. '

ornaos

. .

Los dos o v a r i o s , derecho e i z q u i e r d o , también llamados ganadasfemeninas, son glándulas de secreción mixta

( i n t e r n a y externa), . cu

ya secreción i n t e r n a genera l a s hormonas ováricas y l a secreción ex t e r n a o r i g i n a l o s óvulos. Los o v a r i o s son órganos ovoides, aplanados y f i r m e s , con dimensiones aproximadas de 1.5 x 3.5, l o c a l i z a d o s en l a p e l v i s verdadera. En l a nulípara guardan una posición c a s i v e r t i c a l y están contíguosa l peritoneo de l a pared l a t e r a l pélvica, en una depresión suave que es l a f o s a ovárica. E s t a pequeña excavación está l i m i t a d a : (1) h a c i a adentro p o r e l cordón f i b r o s o correspondiente a l a a r t e r i a u m b i l i c a l o b l i t e r a d a , (2) a l o s lados e l uréter y l o s vasos u t e r i n o s , (3)hacia abajo p o r e l n e r v i o obturador y sus vasos satélites. E l pabellón t u b a r i o se enrosca y cubre habitualmente e l extremo s u p e r i o r d e l ova rio. E l o v a r i o se encuentra suspendido entre e l Útero y l a pared l a t e r a l de l a p e l v i s por: E l ligamento lumboovárico, que va de l o a opó f i s i s transversas de l a s últimas vértebras lumbares a l polo s u p e r i o r d e l o v a r i o ; e l ligamento uteroovárico, que v a d e l polo i n f e r i o r d e l o v a r i o a l cuerno d e l útero; un c o r t o r e p l i e g u e p e r i t o n e a l , e l mesova r i o , formado p o r l a a l e t a p o s t e r i o r d e l ligamento ancho y so funda con l a capa e p i t e l i a l s u p e r f i c i a l d e l o v a r i o ; y e l ligamento

tubo—

ovárico que v a d e l polo superoextérro d e l o v a r i o a l a f r a n j a ovárica de l a trompa. La c o r t e z a o capa periférica d e l o v a r i o representa do l a t o r c e r a p a r t e a l a mitad d e l grosor d e l órgano y está r e c u b i e r t a por una capa de células cuboides, falsamente llamadas e p i t e l i o germinal,

de

b i d o a que no proviene de éste t e j i d o . E l o v a r i o está c o n s t i t u i d o por una e n v o l t u r a , e l e p i t e l i o ova r i c o , que e n c i e r r a un estrema c o n j u n t i v o , donde están contenidos l o s folículos de De Graaf, l o s cuales son vesículas más o menea redondea das que contienen l o s óvulos. E l folículo de De Graaf se o r i g i n a en l o s folículos p r i m o r d i a l e s , conpuestos por un óvulo d e s p r o v i s t o

de

membrana v i t e l i n a y rodeado de células planas. Los folículos primord i a l e s forman una o dos h i l e r a s en l a p e r i f e r i a d e l o v a r i o , y de es tos sólo

unos cuantos l l e g a n a s e r folículos a d u l t o s , entonces l a s

células que rodean a l óvulo, antes planas, se vuelven cúbicas y f o r

ANATOMIA

Y

FISIOLOGIA

DEL .. (Cont.)

13

OVARIOS _man l a membrana granulosa; l a s células de e s t a membrana se hacenmás grandes y aparece e n t r e e l l a s una cavidad que se l l e n a de un líquido c l a r o ( l i q u o r f o l l i c u l i ) que contiene estrcgenos en grandes concen t r a c i o n e s , producidos por células f o l i c u l a r e s . E l óvulo queda entoncesrodeadeo p o r una e n v o l t u r a c o n j u n t i v a compuesta por dos capas: L a túnica

(antes Teca) i n t e r n a , que es l a capa v e s i c u l a r profunda, y l a túnica

externa. Después de l a pubertad, l o s folículos p r i m o r d i a l e s pueden conver t i r s e en folículos v e s i c u l a r e s o de De Graaf bajo e l estímulo de l a hor mona gonadotrñpica. Las hormonas gonadotrópicas estimulan algunos

. fo

lículos en forma cíclica, i n i c i a n d o l a producción ovulor. Alrededor de una v e z por mes, se i n i c i a e l d e s a r r o l l o de un pequeño número de folícu l o s , pero únicamente uno o dos folículos de De Graaf logran su desarrol l o oanpleto y se rompen permitiendo l a s a l i d a d e l óvulo. E l folículo vacío, ahora llamado cuerpo lúteo, produce estrcgenos y progesteroiw. A q u e l l o s folículos que sólo l o g r a r o n una maduración p a r c i a l y que aún 1

conservan Óvulo, degeneran y desaparecen ( a t r e s i a ) . En caso de haberse producido embarazo, e l cuerpo lúteo crece» y ¿¿nta

au

producción de hormonas esteroides sexuales. Pero de no o f e c —

ruarse l a concepción, e l cuerpo lúteo degenera, o c u r r e l a menstruacifiny, a l cabo de algunos meses, se c o n v i e r t e

en una masa h i a l i n a llomada-

cuerpo a l h i c a n t e . l a edad adulta OB muy r i o n ,

do

t a l manera que l a irrigación de l o s folículos en maduración ea muy

L a vascularización d e l o v a r i o

go

nerosa. En e l c l i m a t e r i o , e l o v a r i o se vuelve menos v a s c u l a r i z a d o y

-

más

en

denso.

. Los nervios y vasos ováricos transcurren por e l ligamento bulopélvioo (ligamento suspensor d e l o v a r i o ) , entran y s a l e n d e l

infundí hilio

a través d e l mesovario. Las a r t e r i a s ováricas, que nacen de l a a o r t a inmediatamente des pues

de l a s r e n a l e s , se anastomosan p o r numerosas ramas con l a s

r i a s uterina.

arte

ANATOMIA

Y

FISIOLOGIA

DEL ...(Gont.)

1

4

OVARIOS Ora r e d venosa i n c l u i d a en e l mesovario (plexo panpirdfbrme), en vía su sangre a l a s venas u t e r i n a s y ováricas. L a vena ovárica derechadesemboca en l a vena cava i n f e r i o r , en tanto que l a i z q u i e r d a l o hace en l a vena r e n a l d e l mismo lado. Nervios provenientes de l a s raíces d o r s a l e s de DIO y L l , así cara f i b r a s simpáticas hipogástricas y lumbares, acompañan a l a s a r t e r i a s

y

veras. Los linfáticos d e l o v a r i o s e unen con l o u t e r i n o s para drenar l o s g a n g l i o s i l i a c o s y aórticos. ^ ' ^' ^ '

en

ANATOMIA Y

FISIOLOGIA

PELVIS

DEL ...(Cont.)

15

OSEA

La p e l v i s es una e s t r u c t u r a en forma de cuenca c o n s t i t u i d a por c u a t r o huesos: A n t e r i o r y lateralmente, por l o i l i a c o s , derecho e i z quierdo; y posteriormente por e l sacro y e l cóccix. L a p e l v i s descansa en l o s fémures y soporta a l a columna v e r t e b r a l . E l sacro se a r t i c u l a p o r a r r i b a con L5 por una a r t r c d i a , y l a a r ticulación coxofemoral se r e a l i z a por e n a r t r o s i s . En l a p r o p i a p e l v i s e x i s t e n dos tipos d i f e r e n t e s de articulación: s i n c o n d r o s i s , uniendo a l o s dos p u b i s , y d i a r t r o s i s entre e l sacro y e l I l e o y entre e l sacro y e l cóccix. Cuando l a articulación sacrococcigea no se encuentra

an

q u i l o s a d a , posee movimientos de flexión y extensión. L a disposición de l o s huesos pélvicos produce l a división en dos segmentos: E l s u p e r i o r , más grande y amplio que e l i n f e r i o r , tombifinllamado p e l v i s mayor o f a l s a ; y e l I n f e r i o r , p e l v i s menor o verdadera que es una cavidad más pequeña y profunda. La separación de ambas es '1 marcada

por l a línea i l i o p e c t i n e a (línea innominada o t e r m i n a l i s )

que es un surco rblícuo en l a cara i n t e r n a de l o s i l i a c o s , y que ÍIQ prolonga hasta e l pubis. L a p e l v i s mayor está cerrada por delante por l o s müsculon abcVmi n a l e s , y por detrás por l a columna v e r t e b r a l , f s t e segmento aplnradoy hueco p r e s t a apoyo a l o s i n t e s t i n o s , pero e l útero está inclulctoa en l a p e l v i s , menos cuando l a mujer está e r e c t a . E l embarazo y l o s tumores pélvicos pueden e l e v n r ni útero nobrol a línea i l i o p e c t i n e a pasando entonces a ocupar también l a p e l v i s na yor. L a p e l v i s menor o excavación pélvica está l i m i t a d a posteriorment e por e l sacrocóccix y l a t e r a l y anteriormente por l o s huesos i l l a eos. L a a l t u r a de l a p a r t e p o s t e r i o r de l a excavación es tres veces mayor a l a de l a a n t e r i o r . L a forma de l a cavidad pélvica

considera-

da por su e j e s u g i e r e un tubo aoodado, con una curva a n t e r i o r , c o n s i derablemente acortada. E l límite s u p e r i o r de l a p e l v i s menor, cuya configuración semeja un corazón, se designa estrecho s u p e r i o r . E l límite i n f e r i o r , de f o r ma elíptica a n t e r o p o s t e r i o r , es e l estrecho i n f e r i o r . No hay dos p e l v i s idénticas. E l tamaño y l a forma varían de acuerdo con características irúividuales, f a m i l i a r e s o r a c i a l e s . M e -

PELVIS

OSEA

_más,

l a configuración pélvica puede s e r afectada p o r enfermedad.

Piso

Pélvico.- E l p i s o pélvico c o n s i s t e en músculos, ligamentos

y aponeurosis, dispuestos

para:

1) .- Sostener l a s v i s c e r a pélvicas. 2) .- Hacer e l papel de e s f i r t e r para l a u r e t r a , l a vagina y e l r e c t o . 3) .- P e r m i t i r l a s a l i d a de un f e t o a término. Está c o n s t i t u i d o p o r dos diafragmas p e l v i a n o s , uno s u p e r i o r

y

o t r o i n f e r i o r , y p o r l o s tabiques vésico y r e c t o v a g i n a l c s , mismos queponen en contacto a ambos diafragmas, a l cuerpo p e r i n e a l y a l cóccix . Otras e s t r u c t u r a s a c c e s o r i a s , pertenecientes a l suelo pélvico, son l o s ligamentos c e r v i c a l e s transversos

-

(de Mackenrodt o cardinales)

y l o s músculos glúteos mayores. E l diafragma pélvico s u p e r i o r es una e s t r u c t u r a musculoaponeuróti ca, formada p o r l a f a s c i a endopélvica, l o s ligamentos Üterosacros

y

l o s músculos elevadores d e l ano, incluyendo l a porción pubococclgea do étvtos. E l diafragma musculoaponeurótico pélvico i n f e r i o r e s t a rt^prencn tado por e l diafracma u r o q e n i t a l (aconeurosis p e r i n e a l media), y l o s músculos e s f i n t e r i a n o s de l a v u l v a ; isquiocavernosos,

vulvocavrarnosos-

y transversos perineales. Todas l a s e s t r u c t u r a s de l o s diafragmas pélvicos s " p e r i o r o i n í a r i o r , se encuentran f i j a s a l cuerpo p e r i n e a l en forma d i r e c t a o i n d i r e c t a , ceno l o s rayos a l cubo de una rueda o l a s cuerdas a l a n i l l o un

de

paracaldas. Las capas de l o s diafragmas pelvianos están i n t e r r o l a c i o n a d a a y -

sobrepuestas para sostenerse recíprocamente. No están absolutamente f i j a s , s i n o que pueden d e s l i z a r s e una sobre o t r a . Esta m o v i l i d a d permite l a dilatación d e l c a n a l d e l parto para d a r s a l i d a a l f e t o y su c i e r r e después d e l p a r t o . E l p i s o pélvico está perforado centralmente por t r e s e s t r u c t u r a s t u b u l a r e s : L a u r e t r a , l a vagina y e l r e c t o . Todas e l l a s a t r a v i e s a n e l p i s o pélvico con una angulación determinada, que favorece l a acción de l o s músculos que desempeñan e l papel de esfínteres.

PELVIS

OSEA

Los t e j i d o s de l o s diafragmas r>élvicos t i e n e n l a función de sostén y e l a s t i c i d a d : e l t e j i d o c o n j u n t i v o proporciona sostén pero no

-

f l e x i b i l i d a d ; l a s f a s c i a s proporcionan firmeza, mas carecen de e l a s t i c i d a d ; e l tejido.elástico c o n t r i b u y e poco a dar firmeza y tanto l a musculatura e s t r i a d a como l a l i s a , o f r e c e n una e l a s t i c i d a d l i m i t a d a . L a d e b i l i d a d o i n s u f i c i e n c i a d e l p i s o pélvico puede s e r cense

-

c u e n d a de l e s i o n e s obstétricas o neurológicas, o b i e n puede obedecer a defectos congénitos o a involución.(^'2/3,4).

ULTRASOíOGRAFTA EN GOTEOMJESTETRICIA DEFINICION

DE

18

ULTRASONIDOS

Se derOTiinan u l t r a s o n i d o s a a q u e l l a s ondas sonoras (y, p o r c o n s i guíente, de n a t u r a l e z a mecánica) cuya f r e c u e n c i a es s u p e r i o r a l o s

16

m i l Hz/seg. Frecuencia es e l número de o s c i l a c i o n e s , o c i c l o s de l a on da sónica, p o r unidad de tiempo y s e mide en h e r c i o s (Hz) o megahercios (MHz) 1 Hz = 1 oscilación p o r segundo; 1 MHz = l O ^ o s c i l a c i o n e s p o r s e gundo. Los sonidos pueden c l a s i f i c a r s e por e l parámetro de su f r e c u e n c i a : (1) Menor de 16 Hz se dencmina I n f r a s o n i d o s , (2) de 16 a 16.000 Hz, Sonidos a u d i b l e s , (3) de 16.000 a 1 0 ^ Hz U l t r a s o n i d o s , y (4) mayor de 1(

10 ^ Hz

-

Hipersonidos.

Por l o a n t e r i o r , s i una f r e c u e n c i a es s u p e r i o r a l o s 16.000 Hz/seg rebasa l o s límites de l a percepción a u d i t i v a humana. Este límite de

-

audición varía ligeramente en función de l a edad d e l oyente y de l a s p a r l i c u l a r i d a d e s i n d i v i d u a l e s de su órgano a u d i t i v o . La transmisión d e l sonido se efectúa sacando de su e s t a b i l i d a d a l a s moléculas d e l medio en que se propagan e imprimiéndoles un movi — miento o s c i l a n t e , en H n m

r e c t a y con una v e l o c i d a d e s p e c i f i c a cruo do

pende de l a s partíoilaridades sónicas d e l medio. Físicamente, l o a s o n i dos no pueden propagarse en e l vacío, p r e c i s a n un medio m a t e r i a l e l agua, e l a i r e o cuerpos sólidos que l e s s i r v a para t r a n s p o r t a r 9

energía. < '

1 0 )

'

como su

ULTRZ^ONIDCS

EN

GINECO-OBSTETRICIA

KODüCCION

DE

ULTRASONIDCS

19

E x i s t e n muy d i v e r s a s formas de generar u l t r a s o n i d o s . E l método de producción esaogido vendrá dado p o r l a potencia de s a l i d a y l a f r e c u e n c i a que deseamos que posean estas ondas sónicas. L a e l a b o r a ción de u l t r a s o n i d o s de elevada f r e c u e n c i a se basa en dos fenómenos físicos: L a

tegnetostrica/in

y l a Piezoelectricidad.

l a magnetostricción, cuya descripción se a t r i b u y e a J o u l e

-

(1847), s e puede expresar de l a s i g u i e n t e manera: Cuando un mate — r i a l s e encuentra en un estado magnético p a r t i c u l a r , sólo una

com

binación de características físicas y químicas puede e x i s t i r dentro de él. De un modo s i m i l a r , una vez que l a s características físicaso químicas p a r t i c u l a r e s de un m a t e r i a l han s i d o determinadas, e l as tado magnético también

ha s i d o d e f i n i d o .

E l concepto de l a magnetostricción, en un s e n t i d o más general es pues, l a definición de un conjunto de p a r t i c u l a r i d a d e s físicas porte l c o n t r o l de l a s magnéticas y v i c e v e r s a . L a magnetostricción es usada cuando se r e q u i e r e f r e c u e n c i a s

-

d e l orden de 30.C00 Hz, mientras que para operar con f r e c u e n c i a s

-

tr£§ elevadas, que son l a s que se p r e c i s a n para e l diagnóstico médico, Sé u t i l i z a e l fenómeno de l a p i e z o e l e c t r i c i d a d . L a p i e z o e l e c t r i c i d a d fué d e s c u b i e r t a p o r l o s hermanos P i e r r o y Jacques C u r i e en e l año 1880, y se l e llamó más tardo '-fccto p i e z o eléctrico d i r e c t o : En c i e r t o s c r i s t a l e s (y s u s t a n c i a s

cerámicas) que tienen

uno

o más e j e s p o l a r e s y carecen de centro de simetría, aparece una c a r ga eléctrica ( i g u a l y opuesta), cuando s e a p l i c a sobre su s u p e r f i cié un e s f u e r z o mecánico. Lippmann en 1881 señaló e l e f e c t o piezoeléctrico i n v e r s o : Some tiendo l a s u p e r f i c i e de algunos c r i s t a l e s a una compresión de b r e ves impulsos eléctricos, l a que proporciona una c o r r i e n t e a l t e r n a , se produce una deformación mecánica en e l l o s , dilatándose y contrayéndose, que o r i g i n a v i b r a c i o n e s mecánicas y e l c r i s t a l s e comporta así como un emisor sonoro. L a magnitud de e s t a deformación es p r o p o r c i o n a l a l a i n t e n s i dad d e l campo eléctrico y d e l mismo s e n t i d o que l a tensión eléctrica aplicada.

PRODUCCION

DE

...(Cont.)

De t a l forma .que s i se e l i g e adecuadamente l a f r e c u e n c i a de l a c o r r i e n t e a l t e r n a se o b t i e n e l a f r e c u e n c i a de vibración que se desee. Por

tanto,

un generador de c o r r i e n t e a l t e r n a de a l t a f r e c u a i c i a causará v i b r a c i o n e s só n i c a s de elevada f r e c u e n c i a ( u l t r a s o n i d o s ) . En d e f i n i t i v a , l o s c r i s t a l e s con propiedades ;iezoeléctricas son c r i s t a l e s de conversión electromecánica, ya que de una energía eléctrica se l o gra

una energía mecánica, y a l a i n v e r s a , y son l o s que convienen p r e c i s a -

mente para e l diagnóstico médico. l o s c r i s t a l e s piezoeléctricos modificados adecuadamente (cortados, con un c o e f i c i e n t e de temperatura determimdo, con un espesor idóneo, t a l l a d o s en forma determinada, r e c u b i e r t o por un cemento e s p e c i a l y con un productode acoplamiento electromecánico i g u a l a l de l a s constantes de transmisión y de reflexión) se deroninan de un modo genérico, transductores, puesto

que

son capaces tanto de e m i t i r ondas ultrasónicas por l a acción do l a tensióneléctrica a l t e r n a de a l t a f r e c u e n c i a , cono de c a p t a r l a s ondas sonoras •

y

t r a n s f o r m a r l a s en eléctricas.' Para e l ultrasorodiagnóstioo

médico, l a s fuentes sonoras planas son -

actualmente l a s más u t i l i z a d a s . E l f l u j o de energía acústica de l a fuente sonora os l a capacidad do p r o d u c i r durante un segundo una energía que m o v i l i c e l a s moléculas d o l

ino

d i o de s u posición de e q u i l i b r i o y, manteniendo e s t e movimiento o s c i l a n t e , prrpague e l sonido. Cuando l a f r e c u e n c i a de emisión d e l c r i s t a l piezoeléctrico BO aproxima a un megahercio, es d e c i r , a 1.000.000 de c i c l o s por segundo, l a l o n g i t u d de onda se acerca a l a de l a s ondas luminosas, adquiriendo entonces l n n mía mas propiedades físicas de reflexión, refracción, difracción y dispersión de e l l a s . En e s t a s condiciones, es f a c t i b l e que e l haz ultrasónico o r i g i n a do pueda f o c a l i z a r s e y formar un haz prácticamente p a r a l e l o , con muy escasa d i v e r g e n c i a , que puede d i r i g i r s e perpendicularmente a l medio. E s t e medio, considerado desde nuestro punto de v i s t a será e l organismo humano. En e l haz ultrasónico, por su forma cónica, e x i s t e una zona llamada

-

proximal, i r m e d i a t a a l transductor, en e l que l a s ondas sónicas son prácticamente p a r a l e l a s .

PRCCUCOON

DE

... (Cont.)

Hay o t r a zona, dercmirada d i s t a l , más l e j a n a a l a n i s o r ultrasónico , en que l a d i v e r g e n c i a se acentúa. E l poder d i a g n o s t i c o ( o r e s o l u t i v o ) es óptimo en l a primera aona y a l g o menor en l a segunda. Por e l l o , l o s ecógrafos en que e l transductor está muy en contacto con l a s u p e r f i c i e que hay que d i a g n o s t i c a r , a l u t i l i zar fundamentalmente l a zona proximal d e l haz ultrasónico, tendrán un poder diagnóstico mejor que a q u e l l o s o t r o s en que e l c r i s t a l y l a s u p e r f i cié de diagnóstico están separados por una b o l s a acuosa en l a c u a l se ago (9 10 11 1">) t a l a zona proximal d e l fascículo sónico. ' ' '

ÜLTRASONOGRAFIA

EN GINECO-OBSTETKTCrA

22

CARACTERISTICAS DE LA ONDA SONORA Las l e y e s acústicas de l a gama a u d i b l e r i g e n igualmente para l o s ultrasonidos. De l a s e r i e de características físicas inherentes a l a onda sonor a , hay dos fundamentales que se manejan con u n sentido práctico:

La

f r e c u e n c i a y l a l o n g i t u d de onda. L a f r e c u e n c i a es e l parámetro que d i s t i n g u e l o s u l t r a s o n i d o s , d i ferenciándolos de l a s ondas sonoras. L a l o n g i t u d de onda es l a d i s t a n c i a mínima que separa dos puntos de l a onda sónica que s e h a l l a n en e l mismo estado de vibración. L a f r e c u e n c i a y l a l o n g i t u d de onda t i e n e n una relación inversamente p r o p o r c i o n a l ; a mayor f r e c u e n c i a , menor I o n g i t u d de onda, y a l a i n v e r s a . L a propagación de un sonido en e l espac i o procedente de una f u e n t e sonora se puede p r o d u c i r en dos d i r e c c i o nes: (1) Cuando l a s ondas son esencialmente p a r a l e l a s a l a línea de propagación, l a onda es l o n g i t u d i n a l ; (2) Cuando l a s ondas son perpend i c u l a r e s a l a dirección de avance de l a transmisión, l a onda es trans versal o "cizalladora". Considerando l o s u l t r a s o n i d o s para su aplicación mediccdiagnóstica, sólo t i e n e n importancia l a s ondas l o n g i t u d i n a l e s , ya que l a s trans v e r s a l e s se usan esencialmente en l a i n d u s t r i a . Características d e l medio.- La transmisión de l a onda sonora en un medio c u a l q u i e r a s e h a l l a i n f l u i d a p o r unos parámeti i s ajenos

a la

onda, pero intrínsecos a ese medio: La v e l o c i d a d molecular, l a presión acústica, l a densidad energética y l a impedancia acústica. De éstos

,

l a impedancia acústica es l a característica fundamental d e l medio considerado. L a impedancia acústica es un término que expresa l a oposición que presenta e l medio a s e r atravesado por l a onda sónica.. E s t a oposiciónestá s i g n i f i c a d a en cada medio por su densidad, principalmente, y por' su módulo de e l a s t i c i d a d .

1 2

''

UXTRASCNOGRAFIA

EN

CARACTERISTICAS

2 3

GINECO-OBSTETRICIA

DE

IOS

ULTRASONIDOS

AL PROPAGARSE EN EL CUERPO HUMANO Los u l t r a s o n i d o s se propagan en e l agua y en e l cuerpo humano con una v e l o c i d a d constante, a excepción de l o s huesos, i n t e s t i n o s y pulmones. L a v e l o c i d a d en e l hueso es de 3.360 m/seg., mientras

que

es mucho más l e n t a en e l tubo d i g e s t i v o por su contenido gaseoso;

-

350 m/seg. A pesar de estas importantes d i f e r e n c i a s , se estima que para una f r e c u e n c i a e n t r e 1 y 10 MHz l a v e l o c i d a d media en e l orga nismo es de 1500 m/seg., puesto que l a s numerosas v a r i a c i o n e s i n d i v i duales de v e l o c i d a d en l o s d i s t i n t o s medios

que c o n s t i t u y e e l cuer-

po humano no i n v a l i d a n e s t a v e l o c i d a d media. A l a t r a v e s a r e l organismo, l a onda ultrasónica encuentra en su camino múltiples t e j i d o s y medios biológicos, para cada uno de l o s c u a l e s posee una densidad e impedancia acústica d i s t i n t a , con uros índices de reflexión y transmisión propios. Los fenómenos do propaga ción y de reflexión que suceden en e l seno de estos t e j i d o s c o n s t i t u yen l a p a r t i c u l a r i d a d más determinante d e l ultrasonodiagnóstico. A l pasar l a onda ultrasónica de un medio a o t r o , por ejemplo

,

de un músculo u t e r i n o a l líquido amniótico, en l a s u p e r f i c i e l i m i t a n t e se r e f l e j a más o menos completamente , según l a d i f e r e n c i a do l a s impedancias acústicas de ambos, de acuerdo con l a ley de Rayleígh E l c o e f i c i e n t e de reflexión (fracción r e f l e j a d a ) es p r o p o r c i o n a l

: al

cuadrado d e l c o e f i c i e n t e de l a d i f e r e n c i a de l a s impedancias acústicas e s p e c i f i c a s d i v i d i d o por l a suma de e l l a s . R= C o e f i c i e n t e de reflexión (fracción r e f l e j a d a ) . Zj= Impedancia acústica d e l primer medio. Z^= Impedancia acústica d e l segundo medio. Z

Z

„ _ ( l- 2 ) ( z + z ) x

2

Pero a l s e r l a impedancia acústica, i g u a l a l producto de l a densidad

por l a v e l o c i d a d de l a onda (D x V ) , l a fórmula a n t e r i o r -

también puede s e r expresada D

R = (

V

L-i n

v

así: - D ¿

+ D

V ¿

¿

) V

R = C o e f i c i e n t e de reflexión (fracción r e f l e j a d a )

24

ULTRASONOGRSFIA EN GINEOO-OBSTETRICIA CaRACTERISTICAS DOS

DE

LOS

ULTRASONI

AL PROPAGARSE ... (Cont.)

- V e l o c i d a d d e l u l t r a s o n i d o en e l primar medio ܣ

= Densidad d e l segundo medio

V

= V e l o c i d a d d e l u l t r a s o n i d o en e l segundo medio.

2

Puesto que l a v e l o c i d a d de l a onda u l t r a s o n o r a en e l cuerpo huma no es constante (1.500 m/seg.), se deduce que l a fracción r e f l e j a d a d e l u l t r a s o n i d o depende prácticamente de l a densidad, ñor l o eme. aun que l a d i f e r e n c i a e n t r e dos medios de d i s t i n t a s impedancias cas

acústi -

sea muy escasa, se o b t i e n e n ecos v a l o r a b l e s . Este hecho da a l mé

todo su importancia e s e n c i a l , pues o f r e c e l a p o s i b i l i d a d de represent a r p a r t e s blandas y d i f e r e n c i a r e n t r e e l l a , anpeño muy difícil me

-

¿liante l o s rayos X. Además, por l a comparación e n t r e e l u l t r a s o n i d o i n c i d e n t e y

el

eco r e f l e j a d o es f a c t i b l e hacer una medición muy exacta de l o s medios -•travesados. E l sonido Tue continua su camino es e l no r e f l e j a d o y so llamasonido t r a n s m i t i d o . E s t a transmisión de l a onda ultrasónica en o l o r ganismo, a través de dos medios cuyas impedancias pende d e l c o e f i c i e n t e de transmisión

sean Z^

y

Z^, da

(CT), que no es más que l a reía

d o n e n t r e l a i n t e n s i d a d d e l haz que i n c i d e y d e l haz que se transmit e , y v i e n e expresado así: CT =

Es c l a r o que l a suma d e l c o e f i c i e n t e de reflexión y d e l c o e f i d e n t e de transmisión será i g u a l a l a unidad: R + CT

=

1

Por l o t a n t o , s i l a impedancia d e l primer medio es mayor que l a d e l segundo, gran p a r t e de l a energía sónica será r e f l e j a d a y l a transmisión será mínima. Por e l c o n t r a r i o , s i l a impedancia en e l pri_ mer medio es menor que l a d e l segundo, c a s i toda l a energía transportada por l a onda será t r a n s m i t i d a a e s t e segundo medio, con l o cual l a reflexión en e l primer medio será escasa.

ULTR\S0N03RAFIA CARACTERISTICAS

EN DE

J i

GEJEOO-QBSTETRICIA LOS ULTRASONIDOS

AL PROPAGARSE EN ... (Cont.) Por c o n s i g u i e n t e , cuando un u l t r a s o n i d o l l e g a a l a f r o n t e r a en t r e dos t e j i d o s biológicos cuyas impedancias acústicas t i e n e n escasad i f e r e n c i a , por ejemplo, músculo:

1.60 x 10^ , y

sangre: 1.61 x 1 0

5

e l c o e f i c i e n t e de reflexión será débil y l a refracción y penetraciónmáximas.

>-.

S i sucede a l c o n t r a r i o , es d e c i r , que l a d i f e r e n c i a dejSmpedan c i a s acústicas s e a grande, como e n t r e e l cerebro: 1.54 x 10\»-y ^

~

hueso: 6 x 10^, l a reflexión será muy importante, mientras^qua l a transmisión será núriima.

*W

Estas consideraciones e x p l i c a n que l a reflexión entregan

tejido

y un gas, a l s e r l a d i f e r e n c i a de impedancia acústica enorÍDe,^s c a s i completa. Por e l l o en e l cuerpo humano l a interposición debilites t i r o r e l l e n o de gases hace i m p o s i b l e l a demostración de todo le^qi§¡ se en cuentra c u b i e r t o por él. De i g u a l modo, para adaptar e l cabegal u l t r a sónico a l cuerpo humano es p r e c i s o emplear un medio de cojfttaEto

t o que se u t i l i z a .

que

^

En e l ultrasonodiagnóstico médico, l a refracción pi>s¡^ despre

-

c i a r s e por dos motivos: 1. - Porque l a v e l o c i d a d de propagación en e l cxierpoSwiano

es

constante, a l c o n s i d e r a r s e e s t e medio como un medio uniformo. 2. - Porque l a dirección d e l fascículo ultrasónico debe s e r

lo

más p e r p e n d i c u l a r p o s i b l e a l a s e s t r u c t u r a s examinadas, con l o c u a l se aproxima a cero e l v a l o r d e l ángulo. Es p r e c i s o que l a dirección a l medio sea p e r p e n d i c u l a r , puesto que un abordaje t a n g e n c i a l proporcionaría una reflexión angular no informadora. E l f e nómeno de dispersión no t r a s t o r n a apenas l a progresión d e l f a s c i c u l o u l t r a s o n i c o en e l organismo . Cuando l a s u p e r f i c i e r e f l e c t a n t e es pequeña con respecto a l a

-

l o n g i t u d de onda, l o que es normal en e l ultrasonodiagnóstico médico, l o s fenómenos más importantes son l a reflexión y, ocasionalmente, l a refracción. En caso c o n t r a r i o , es d e c i r , cuando l a s u p e r f i c i e d e l t e j i d o

re

f l e c t a n t e c o n t r a l a c u a l chocan l a s ondas sónicas es s u p e r i o r a l a l o n g i t u d de onda d e l fascículo ultrasónico, s e produce un fenómeno de dispersión.

ULTRASOKCGRAFIA

EN

CARACTERISTICAS AL

GINEXXK?E>TEmCIA

DE

PROPAGARSE

LOS

26

ULTRASONIDOS

EN ... (Cont.)

•i£ .cción ultrasónica: en l a zona cercana a l emisor e x i s t e c i e r t o nú i.:.

n t o s para l o s que l a i n t e n s i d a d d e l sonido s e anula por d i s c o r -

c

C

fas

f a s e s , o se atenúan de un modo c o n s i d e r a b l e (hay d i s c o r d a n c i a de

cu 'de l o s impulsos l l e g a n en i n s t a n t e s d i f e r e n t e s ) . E s t a zona,

que

mantiene m constante diámetro, se denomina zona de F r e s n e l . Más

d e l a n t e , e l haz d i v e r g e con carácter uniforme en l a llamada zona

de Fraunl "er. E l l Ludio de l a zona de F r e s n e l está en función prácticamente de l a s u p e r f i c i i t o t a l de emisión y de l a l o n g i t u d de onda d e l sonido. Así, cuando e l diámetro de l a emisión es pequeño con respecto a l a l o n g i t u d de onda, l o s impulsos sonoros llegarán en e l mismo

instante,

concordancia de f a s e s , estando muy l i m i t a d a l a zona de F r e s n e l .

en

En caso -

c o n t r a r i o , cuando e l diámetro de emisión es grande con respecto a l a l o n g i tud de onda, l o s impulsos ultrasónicos llegarán en momentos d i f e r e n t e s

y

l a zona de F r e s n e l será muy extensa. Se debe hacer r e s a l t a r , f i n a l m e n t e , que e l espesor d e l medio t i e n e un importante papel en l a producción de ecos. Según e l p r i n c i p i o de R a y l e i g h , una e s t r u c t u r a cuyo espesor sea i g u a l a 1/4 de l a l o n g i t u d de onda

(^), o a uno de sus múltiples impares, L/4 -

provoca ecos en mayor número. Esto e x p l i c a que l o s u l t r a s o n i d o s de a l t a

-

f r e c u e n c i a (luego débil l o n g i t u d de onda) puedan d e t e c t a r t e j i d o s . d e esca so espesor, puesto que son capaces de provocar l a aparición de ecos a par t i r de e s t r u c t u r a s muy aproximadas:

e s t a propiedad no es o t r a que e l poder

de resolución. Se denemina poder de resolución de i o s u l t r a s o n i d o s o poder diagnósti co l a capacidad de r e p r e s e n t a r cerno ecos i n d i v i d u a l e s dos s u p e r f i c i e s próximas. E l haz ultrasónico que penetra en e l organismo p i e r d e p a r t e de s u energía

en l o s fenómenos de reflexión, refracción, dispersión y d i f r a c

—

ción, y a comentados; pero fundamentalmente, e s t a pérdida de energía es de b i d a a l a transformación en calor, que s u f r e n en e l seno de l o s t e j i d o s l a s ondas ultrasónicas. E s t e fenómeno v i e n e regulado p o r e l llamado c o e f i c i e n t e de absorción d e l medio.

(SRACTERISTICAS DE LOS ULTRASONIDOS AL PROPAGARSE EN

... (Cont.)

Resumiendo, e l haz de u l t r a s o n i d o s que a t r a v i e z a e l organismo huma no s u f r e un t r i p l e

y fundamental proceso de descomposición: (1) p a r t e -

de l a onda sónica se r e f l e j a en l a s f r o n t e r a s de dos medios de d i f e r e n t e impedancia acústica, según l a l e y de Rayleigh;

(2) e l sonido no

re

f l e j a d o se propaga de acuerdo con e l c o e f i c i e n t e de transmisión, (3) l a energía sónica r e s t a n t e se d i s p e r s a por e l medio conforme su c o e f i c i e n t e de absorción. La i n t e n s i d a d varía con l a d i s t a n c i a según l a i n v e r s a d e l cuadrado. Para una onda plana que se propaga a través de un medio uniforma no

ab

sorbente, e l p r i n c i p i o de conservación de l a energía demuestra que l a i n t e n s i d a d debe s e r i g u a l para todos l o s puntos de l a onda. La i n t e n s i d a d acústica se expresa en v a t i o s por centímetro cuadra2 do (W/cm ). Como l a s intensidades que se u t i l i z a n en e l ocodiagnóstico2 2 son d e l orden de m i l i v a t i o s p o r cm (mN x cm ), normalmente de 2 a 6 mW 2 por cm , muchísimo menores oue l a s empleadas en l a terapéutica ultrasó2 2 n i c a , d e l orden de l o s v a t i o s por cm

( W/cm

) corrientemente de o . j a

4. En e l diagnóstico médico, l a s intensidades sónicas son difíciles de comparar por l a extensión de sus magnitudes y se r e c u r r e por e l l o a l logaritmo.

Con este f i n se ha u t i l i z a d o durante mucho tiempo e l neper,

pero en l a a c t u a l i d a d se usa única y exclusivamente e l d e c i b e l i o . E l d e c i b e l i o no es una unidad; es una forma de cemparar n i v e l e s de potencia, o s i se q u i e r e , también n i v e l e s de amplitud. F l d e c i b e l i o es, aproximadamente

l a mínima d i f e r e n c i a de i n t e n s i d a d sónica que puede

-

p e r c i b i r e l oído humano. A l e x p l o r a r e l organismo humano se supone que s u atenuación es de un d e c i b e l i o p o r . centímetro

p o r megahercios. Por tanto, l a atenúa -

ción v a en sentido d i r e c t o a l a f r e c u e n c i a . Así, con una f r e c u e n c i a

de

2 MHz, l a atenuación será de 2 db p o r cada centímetro de t e j i d o que se e s t u d i a en profundidad;

con 5 MHz, será de 5 db, o sea, l a atenuación -

se d u p l i c a a l r e c o r r e r l a onda ultrasónica e l camino hasta l a i n t e r f a s e que l a r e f l e j a

y r e g r e s a r de nuevo a l transductor. E l grado de atenua-

ción puede igualmente expresarse por e l "espesor de absorción de un

-

50% ", que se ha deneminado capa de hernia tenuación hística, y que no es más que e l espesor de una capa de un determinado medio que t i e n e l a pro piedad de r e d u c i r l a i n t e n s i d a d d e l impulso ultrasónico a l a mitad

de

ITiTRASONOGRAF IA

EN

G^IXD-OESTETRICIA

28

CARACTERISTICAS DE LOS ULTRASONIDOS AL PROPAGARSE EN ... (cont.) •ju v a l o r . Para e l diagnóstico médico hay que l l e g a r a un ccr.iprcmiso e n t r e poder r e s o l u t i v o y p e n e t r a b i l i d ? d . E l empleo de una f r e c u e n c i a de 2 a 3 MHz ha demostrado una s u f i c i e n t e profundidad de penetración y un po der de resolución s a t i s f a c t o r i a . E l esquema de una exploración con u l t r a s o n i d o s es e l s i g u i e n t e : Un transductor

(emisor-receptor)

p o r l a acción de una c o r r i e n t e a l -

terna de a l t a f r e c u e n c i a gei ara u l t r a s o n i d o s que penetran en l o s

me

dios y t e j i d o s orgánicos que hay que e x p l o r a r . Fstos medios producenecos, según l a s l e y e s físicas estudiadas, y son recogidos en l a s pau sas de emisión por e l transductor, que l o s transforma en d i f e r e n c i a s de p o t e n c i a l . Estas d i f e r e n c i a s de p o t e n c i a l a través de d i v e r s o s y complicados mecanismos electrónicos, son l l e v a d a s a una p a n t a l l a o s c i loscópica donde se r e g i s t r a n de un modo gráfico según l o s d i s t i n t o s (11 12 13) modos de utilización diagnóstica de l o s u l t r a s o n i d o s . Cuadros

No. 1

y

2

'

'

ULTRsSCNOGRAFIA VELOCIDAD DE PÍOPAGACION

EN GINECO-OBS1STRICIA E

IMPEDANCIA ACUSTICA. M/seg

Medio

Frecuencia

Grasa

1.8

Agua

1.5

Cerebro

2

Músculo

2.5

Hígado

1.8

Hueso

0.8

Aire

—

V e l o c i d a d de propagación

Impedancia

Mc/seg.

Acústica

d e l sonido Grasa

1.37 x 10'

Agua

1.49 . 10'

Cerebro

1.58 x 10'

Músculo

1.63 x 10'

Hígado

1.66 x 10'

Hueso

6.2

Aire

x 10'

41.3

(11, 12). Cuadro No. 1

ABSORCION

Tejido

DEL

SONIDO

Frecuencia (Mc/seg)

Coeficiente de absorción.

Plasma

1-0

0-007

Sangre

LO

0.02

Grasa

0.8

0.21

Músculo

0.8

0.33

Hígado

0.8

0.12

Riüón

0.8

0.18

Cerebro

0.8

0.17

Hueso

0.8

1.5

Tejido

V a l o r medio ( CM ) *

Plasma

100.0

Sangre

35.0

Grasa

3.3

Músculo

2.1

Hígado

5.8

Riñon

3.9

erebro

2.5

Hueso

0.23

D i s t a n c i a a l a que l a interinidad decae a l a mitad. (13, 14),

DETECCION DE LOS ULTRASONIDOS • Las formas de detección de l o s u l t r a s o n i d o s procedentes de l a r e flexión o eco, son: 1. - Unidimensional o sean A 2. - Bidimensional

o sean B

a) Dinámico b) Estático 3. - Registro de tiempo o time motion A.- Doppler Sean A.- Es e l método más simple y c o n s i s t e en l a visualizaciónen una p a n t a l l a oscilosoópica de l o s ecos r e c i b i d o s , mediante d e f l e x i o nes aue se elevan a p a r t i r de una l i n e a de base. La a l t u r a de l a d e f l e xión depende de l a i n t e n s i d a d d e l eco r e c i b i d o , y sólo cabe medir por escala proporcional l a s d i s t a n c i a s que separan l a sonda de l a s d e f l e xiones o de l a s d e f l e x i o n e s entre sí, por e l l o es llamado nodo

unidi

mensional. La representación es muy s e n c i l l a y permite medir dimensiones y d i s t a n c i a s fácilmente y con gran precisión ( 1 nm); l a morfolo g l a de l a s d e f l e x i o n e s no

es característica, y por tanto ro proporcio

na información sobre su procedencia. Sean B .-

En e l sean B l a imagen que se produce es bidimensional.

En este modo de detección e l eco captado por e l receptor aparece en l a p a n t a l l a cerno un punto luminoso, cuya luminosidad depende de l a i n t e n sidad d e l eco y que en e l sean A determinaba l a a l t u r a do l a deflexión. Para reproducir l a imagen bidimensional, l o s puntos do representaciónde ecos se d i s t r i b u y e n en l a p a n t a l l a oscilosoópica de forma igual

y

proporcional a l a s estructuras donde se o r i g i n a n , g r a c i a s a l movimiento

de traslación de l a sonda -emisora-receptora en un s o l o plano, obte

niéndose por tanto una verdadera tomografía, en este caso ultrasónica. A d i f e r e n c i a de l o que o c u r r e con e l sean A, en e l cual l a s d e f l e xiones son inespecíficas, l a s imágenes observadas mediante e l

sean

B

pueden s i s t e m a t i z a r s e semiológicamente en : (1]_ Imagen de i n t e r f a s e

,

línea ecorrefringente que separa dos medios de d i f e r e n t e impedancia

-

sónica; (2) Imagen de pared, zona muy e c o r r e f r i n g e n t e situada entre dos áreas de baja e c o r r e f r i n g e n c i a ; (3)Imagen de vacío, zona l i b r o

de

ecos, i n c l u s o a l aumentar l a frecuencia y amplificación; (4) Imagen de estructura, propia de l o s t e j i d o s sólidos. Puede s e r :

ULTRASONCGRAFTA DETECCION

EN DE

GINECD-OBS1ETRICIA

¿

2

LOS ...(Cont.)

a). - Kcmogér.ea (ecos d i s t r i b u i d o s regularmente) y b) heterogénea — (distribución i r r e g u l a r de l o s ecos) , con zonas de impedancia

y

densidad muy d i f e r e n t e . E x i s t e n dos formas de representación de l a s imágenes B: a) .- Representación dinámica.- En l o s eccgrafos de representacióndinámica l a imagen obtenida en e l o s c i l o s c o p i o es instantánea, p r o duciéndose y borrándose en pequeñísimos i n t e r v a l o s de tiempo y

ob

teniendo como r e s u l t a d o , y de forma s i m i l a r a l a proyección de una película cinematográfica, l a visualización de l a s e s t r u c t u r a s r e a l mente en e l mismo momento que se producen (tiempo r e a l ) , l o que permite por consiguiente observar órganos en movimiento. b) .- Representación estática.- L a imagen aquí representada pcrnone ce memorizada en l a p a n t a l l a d e l o s c i l o s c o p i o (tiempo d i f e r i d o )

-

tardando unos segundos en su completa formación. S i en e s t e tiempo se mueve e l objeto que se examina, se deforma l a imagen obtenida.Con este método no es p o s i b l e , pues, observar e s t r u c t u r a s móviles. Registro de tienpo o "time motion".- Fs una forma de e s t u d i a r e l movimiento representado en l a p a n t a l l a d e l sean B, e l tiempo (T) y e l movimiento do en e l de l a s Y

-

(M), e l primero en e l e j e de l a s X y e l segunde unas coordenadas c a r t e s i a n a s representadas -

en l a p a n t a l l a . E s t e método es especialmente u t i l i z a d o en l a expío ración cardiológica. E l método TW determina una separación neta do 103 parámetroad i s t a n c i a y tiempo, para l o g r a r una fácil objetivación a n a l i z a b l e d e l movimiento cardiaco. Efecto Doppler.- Se basa en e l hecho de que cuando una fuente sonora se acerca o a l e j a d e l observador, l a f r e c u e n c i a aparente

-

d e l sonido aumenta o disminuye. E s t a modificación puede s e r representada sobre r e g i s t r o de papel o c o n v e r t i d a en a u d i b l e . Las emisiones continuas de u l t r a s o n i d o s son u t i l i z a d a s para detectar este e f e c t o Doppler, c o n s i s t e n t e en e l cambio de frecuenc i a de l a onda sonora r e f l e j a d a , provocada por l o s t e j i d o s en movi miento atravesados por l a onda ultrasónica. Otras formas de detección y formación de imágenes. E s c a l a de g r i s e s . - Integrado en e l modo B estático o dinámico de representación de imágenes, se basa en l a descomposición de l a intensidad de

ULmASCNOGRAFIA DETECCION

EN

DE

GINECO-OBSTETRICIA

LOS

33

...(Cont.)

l o s u l t r a s o n i d o s precedentes de l o s ecos r e f l e j o s , en una e s c a l a de 3, 10 6 15 intensidades, cada una de l a s c u a l e s v i e n e representada por una t o nalidad de c o l o r , de blanco a negro en l a e s c a l a de g r i s e s , y en donde

el

blanco corresponde a l a máxima i n t e n s i d a d de sonido r e c i b i d o y e l negro a l s i l e n c i o , o a l a i n v e r s a , s i l o observamos en negativo. L a e s c a l a de g r i s e s es más r i c a en datos y f a c i l i t a l a l e c t u r a y comprensión de l a s imágenes

,

toda vez que su poder r e s o l u t i v o permanece i n v a r i a b l e . Modo C - En e l modo C, también llamado de "profundidad constante",

se

representan imágenes que corresponden a planos perpendiculares a l e j e d e l haz de l o s u l t r a s o n i d o s . Con e s t e método se busca un mayor poder de r e s o l u ción y definición de imágenes, g r a c i a s a que l a capacidad de r e s o l v e r

dos

planos muy próximos depende con e s t a técnica de l a resolución l a t e r a l d e l transductor, eliminándose teóricamente l o s inconvenientes de resolución-ira cuencia ultrasónica d e l pulsoeco. Transductores múltiples.- L a c a l i d a d d e l ecograma dependo en parte d e l número de líneas empleadas para l a formación de l a imagen. Un ocograina simp l e ha de contener más de 300 líneas como mínimo.Los Geógrafos con transduc tores múltiples obtienen l a imagen por superposición de 8 scana 3implos,

-

consiguiéndose l a proyección de 2500 líneas en un espacio de tiempo do roe nos de un segundo y simultáneamente, lográndose con e l l o una gran capacidad de definición. Tipos de b a r r i d o . - En l a práctica de un ecotomograma hay que tañer pro senté que l a misma sonda es u t i l i z a d a tanto para t r a n s m i t i r caro para r e c i b i r ultrasoriídos y que éstos serán captados Únicamente cuando l a B u p e r f i c i a reflex5gena sea perpendicular a l e j e de l o s u l t r a s o n i d o s . Un bordo tangen c i a l llegará a p r o d u c i r una reflexión angular que no llegará nunca a l a son da. En relación con este p r i n c i p i o físico se pueden c l a s i f i c a r l o s tipos de rastreo que se pueden p r a c t i c a r con l o s ecógrafos con l o s 3

aquí citados :

1. - Automático simple.- B a r r i d o de desplazamiento automático de l a sonda en ejes p a r a l e l o s . 2. - Automático compuesto.- Mejora l a formación de l a imagen g r a c i a s a l ba lanceo automático d e l transmisor-receptor en su deplazamiento

lineal.

3. - Manual compuesto.- Por último, e s t e t i p o de r a s t r e o c o n s i s t e en e l dos plazamiento de l a sonda en un plano, pero con ángulos de balanceo

muy

grandes y a voluntad d e l explorador, l o que permite c o n f i g u r a r imágenes 9

de gran r i q u e z a i n f o r m a t i v a . ' '

1 0

' ^

'

ULTRASOtOGRAFIA

M

EN GXNF£D-OBSTETRICIA

DIAGNOSTICO

DE MASAS

SOLIDAS / LIQUIDAS Los u l t r a s o n i d o s pierden i n t e n s i d a d y s e atenúan a medida que s e propagan. Esta atenuación depende principalmente de l a densidad y f r e cuencia de l o s u l t r a s o n i d o s , de forma t a l que para un mismo medio, f r e cuencias a l t a s alcanzaran menor profundidad que l a s bajas. E x i s t e n t r e s formas de conocer l a densidad d e l medio atravesado

:

1. - utilización de frecuencias a l t a s / b a j a s , ES e l método más p r e c i s o

y

s51o puede p r a c t i c a r s e con l o s eoógrafos de sondas intercambiables, usando sondas de 4 MHz para a l t a s f r e c u e n c i a s , y de uno o dos megahar c i o s para l a s bajas. S i u t i l i z a m o s d i f e r e n t e s frecuencias s i n v a r i a r l a intensidad d e l sonido, l a s masas sólidas absorben totalmente l o s s o n i dos de frecuencia a l t a , a l c o n t r a r i o de l o s líquidos que se dejan a t r a vesar fácilmente. 2. - Sean A.- Por homogénea que sea l a masa sólida, entre e l eco de en trada y e l de s a l i d a d e l o b j e t o explorado aparecen pequeños ecos, siemj_-e de baja intensidad. En l o s líquidos l a transmisión ultrasónica

se

efectúa fácilmen e por s e r e l medio de densidad homogénea, permaneciendo l a línea de base entre l o s ecos de entrada y de s a l i d a s i n deflexión alguna. 3. - Signo de l a sombra. Comparación de l a profundidad alcanzada por l o a ultrasonidos en l a masa que hay que e x p l o r a r con o t r a de densidad conoc i d a . Tras l o s líquidos se observan siempre ecos que l l e g a n más bajos que en l o s sólidos simulando una sombra, i n e x i s t e n t e en l a s masas

más

densas. Ecografía estática, dinámica o ambas.- Las d i f e r e n t e s caracterÍB t i c a s de l o s eoógrafos estátiaos o dinámicos s e basan en l a s d i s t i n t a s formas de scans, modos de tiempo r e a l o d i f e r i d o , b a r r i d o s y p o s i b i l i dad de u t i l i z a r frecuencias intercambiables. Esto c o n f i e r e a cada t i p o de eoógraf o propiedades p a r t i c u l a r e s que de ningún modo se contradicenn i oponen, sino que se complementan. De l a misma forma que un s e r v i c i o de rayos X debe poder p r a c t i c a r escopias y radiografías, todo s e r v i c i o de ecografía, para poder conside rársele completo, debería disponer de ambos equipos, estático y dinámíoo.

9

DGRAFIA

EN

PHOCED^riENTCS

13

-

OINTOO-OBSTETRICL Y

TECNICAS

ECDGRAMA ...(Cent.) consigue en unos pocos minutos cuando s e u t i l i z a u: equipor¿al de gran c a b e z a l , mientras que puede s e r censider.clemente c _d nde. to d

: un aparato de elaboración l e n t a de l a imaoen.

SA'iA PELVIANO.-

En e l ecograma obtenido con c u a l q u i e r procedir.

e c o g r a f l a b i d i m e n s i o n a l es p o s i b l e observar, do a r r i b a

abajo:

a) V e j i g a u r i n a r i a b) Utero y anexos c) Pecto d) Sacro V e j i g a u r i n a r i a . - L a v e j i g a u r i n a r i a , cuando está l i o n a , aparece co mo una enorme masa de aspecto quístico de forma elíptica o t r i a n g u l a r en l o s cortes l o n g i t u d i n a l e s , y ovoide o en forma de c e j a en l o s t r a n s v e r s a l e s . Sus contomos son b i e n p r e c i s o s y d e l i m i t a d o s , s a l v o por dolante, cuyo límite s u e l e perderse en l o s ecogramas. Su i n t e r i o r se observa absa lutamente l i b r e de ecos, como corresponde a un contenido líquido do esca sa densidad. Mientras l a pared v e s i c a l a n t e r i o r aparece como adherida

a

l a pared abdeminal, l a p o s t e r i o r forma cuerpo con l a pared u t e r i n a anter i o r , l o c u a l f a c i l i t a e l recorocimiento de l a s p e c u l i a r i d a d e s norfológi cas de e s t e último Órgano. Utero.- En l o s c o r t e s l o n g i t u d i n a l e s , e l Útero aparece como una f o r nación p i r i f o r m e , p r o v i s t a de un p e r f i l notablemente nítido, especialman te

por l o que respecta a s u cara a n t e r i o r . E l fondo y l a c a r a p o s t e r i o r

d e l órgano pueden aparecer menos netos debido a l a proximidad de e s t r u c turas in+estinales. Generalmente

e l i n t e r i o r d e l útero aparece como l i b r e de ecos

;

sólo a l aumentar l a f r e c u e n c i a de emisión de l o s u l t r a s o n i d o s , pueden

-

aparecer algunos ecos de poca impedancia y distribución homogénea, cornocorresponde a una e s t r u c t u r a sólida de c o n s i s t e n c i a media. Sólo excepcio raímente puede observarse l a cavidad u t e r i n a , en forma do una línea

de

ecos, especialmente v i s i b l e s en l o s c o r t e s s a g i t a l e s . Cerno e l miarretrioy e l endemetrio t i e n e n una impedancia semejante, no suele s e r p o s i b l e d i f e r e n c i a r l o s ecográficamente. En l o s c o r t e s t r a n s v e r s a l e s , l a m a t r i z aparece detrás de l a v e j i g a , como una formación ovoide, con su e j e mayor t r a n s v e r s a l de l i m i t e s nota-

PROCHJIMIENTOS Y

TECNICAS

ECCGRAMA . .. (Cont.) blanente p r e c i s o s cuancb e l c o r t e s e hace en e l segmento c o r p o r a l u t e r i n o , y menos netos cuancb s e hace en s u fondo o en e l c u e l l o . Los — diámetros de este o\oide varían según l a a l t u r a donde se efectúa e l c o r t e ecográfico. En todos l o s casos es p o s i b l e v a l o r a r con l a ayuda de l a ecografía l a situación (anteflexión, retroflcxión, desviaciones l a t e r a l e s , e t c . ) , tamaño y forma d e l útero e i n c l u s o , determinar e l diámetro d e l o r i f i c i o cervical interno. Anexos.- Los anexos son difíciles de reconocer ecográficamente

y

con f a c i l i d a d pueden confundirse oon o t r a s estructuras pelvianas. Los o v a r i o s , s i son de tamaño absolutamente normal pueden pasar

-

inadvertidos por completo. Cuando se detectan, aparecen como masas de

-

gran e c o r r e f r i n g e n c i a situados por encima, detrás o a antas lados del

-

útero. S i n embargo s u identificación suele s e r mucho más fácil cuando su tamaño se h a l l a agrandado. Las trompas de F a l o p i o no configuran un patrón reconocible, n menos que sean claramente patológicas. Recto.- E l r e c t o , que s u e l e e s t a r l l e n o de a i r e , so presenta por l o general cerno una masa eco opaca s i t u a d a por detrás do l a imagen ooxjráf i _ • ca del c u e l l o u t e r i n o . Sacro.- E l sacro sólo es p o s i b l e observarlo en los casos en 'juo o l recto esté ocupado o l a mujer sea muy delgada. Los u l t r a s o n i d o s son r e f l e j a d o s por s u cara a n t e r i o r , y se observa1 5

una e s t r u c t u r a p r o v i s t a de gran e c o r r e f r i n g e n c i a . ^ ' Fotografía No.

3

F i g . No. 1

'

ÜIÍTRASONOGRAFTA APLICACION

EN

GXNEXXKBSTETRIC3A

CLINICA. ECOGRAFLA

46

DE

LA GESTACION NORMAL DURANTE EL PRIMER

TRIMESTRE

La introducción de l a ecografía b i d i m e n s i o n a l en e l campo de l a obs t e t r i c i a significó p o r primera v e z l a p o s i b i l i d a d de observar e l huevo en forma d i r e c t a , i d e n t i f i c a n d o primero e l saco coriónico y postericoaren t e e l anbrión y s u complejo d e c i d u o p l a c e n t a r i o . Evolución

cronológica de l a s imágenes ecográficas:

Quinta semana.- Pueden observarse algunos ecos i n t r a c a v i t o r i o s y

a

p r e c i a r s e c i e r t o aumento d e l tamaño u t e r i n o , pero aún i» puede e m i t i r s e un diagnóstico de c e r t e z a de embarazo. Hasta e s t e momento se puede d e c i r que l a ecografía es i n e x p r e s i v a . A pesar de l o anteriormente expuesto en algunos casos una exploración ecográfica detenida confirmará que

, el

útero está ocupado. En e l i n t e r i o r de l a cavidad u t e r i n a se v i s u a l i z a n ecos de impedancia mediana, d i s p u e s t o s en forma homogénea y aunque no es patogncmónico de gestación e s t e h a l l a z g o , miemtras no se demuestre l o c o n t r a r i o , debe suponerse que se t r a t a de una gestación i n c i p i e n t e .

Oca

sionalnente se logra v i s u a l i z a r e l esbozo de una vesícula c o r i n l . Sexta semana.- A p a r t i r de e s t a semana se m a n i f i e s t a l a vesícula coriónica, generalmente muy pequeña (de 1 ó 2 cm. de diámetro), do límit e s evidentes pero poco nítidos y a l g o desdibujados. Destaca claramente, dada l a f a l t a t o t a l de ecos a su n i v e l , d e l r o s t o de es"-ructuras (corion U

pared u t e r i n a ) que l a rodean. Habitualmente es de forma redondeada

ovoide.Sólo algunos autores d i c e n observar ya e l botón embrionario en es t a semana. Séptima semana.- Durante e s t a semana se a s i s t e a l progresivo mejora miento de l a imagen ecográfica de l a vesícula coriónica. Esta aumenta de tamaño, ¡*u diámetro a l c a n z a de 2 a 2.5 cm. y sus límites se presentan ca da vez más nítidos y reforzados. L a forma d e l saco es progresivamente ovoide, no t a n redondeada como a l p r i n c i p i o y en ocasiones adopta

-

una

forma alargada. Se observa claramente e l l u g a r d e l útero donde se ha im plantado e l huevo y s e confirma que su situación más frecuente es en l o s dos t e r c i o s superiores d e l cuerpo u t e r i n o . En l a mayoría de l a s ' o c a s i o nes esta vesícula está totalmente v a c i a y no puede v i s u a l i z a r s e ningún i n d i c i o de e s t r u c t u r a embrionaria.

ULTRASONOGRAFIA APLICACION

EN

GINEOD-OBSTETRIC1A

CLINICA. ECOGRAFIA

47

DE

LA ...(Cont.) E l tamaño d e l saco es, a p a r t i r de ese memento, e l dato mas f i e l para d e c i d i r e l tiempo de gestación. i Octava semana.- L a vesícula aumenta de tamaño con r a p i d e z , siendo en esta semana

l o s incrementos irás bruscos d e l diámetro de l a misma. -

E l líquido amniótico aparece corro una área intensamente oscura, desprov i s t a de o t r o s ecos

que l o s atribuíbles a l embrión, Prácticamente

se

d u p l i c a y se a s i s t e a l a manifestación d e l botón embrionario, innóvil todavía. Sólo s i t u a c i o n e s de examen muy desfavorables, corro obesidad, f u e r t e retroflexión u t e r i n a , e t c . , pueden hacer que en e s t e momento de l a gestación no se observe aun l a vesícula o o r i a l . Novena semana.- En e l t r a n s c u r s o de esta semana aparecen e s t r u c t u ras embrionarias en l a gran mayoría de l a s observaciones, b i e n sea

en

orma de botón o p l a c a embrionaria o de embrión claramente móvil. En al gunos pocos case -, una observación detenida puede demostrar i n c l u s o l a e x i s t e n c i a de acción c a r d i a c a aunque ésta con métodos especiales de diagnóstico (TM), ya puede s e r detectada desde l a s senaras 7 - 8. La vesícula amniótica mide alrededor de l o s 4 cm. de diámetro,

y

entre esta semana y l a próxima perderá d e f i n i t i v a m e n t e su forma esférica para adoptar una ovoide o en c e j a , perdiendo además en e s t a momentoe l a n i l l o b r i l l a n t e que l a l i m i t a b a . En este momento

ya puede d e f i n i r s e ecográficamente o l lugar de i n

serción p l a c e n t a r i a , toda vez oue e s t e anexo es claramente v i s i b l e en l a p a n t a l l a osciloscópica. Puede observarse aún c i e r t o espacio c a v i t a r i o no ocupado por e l huevo. S i n embargo, en algunas exploraciones no es p o s i b l e observar otr." cosa que una vesícula amniótica vacía, s i n que ésto pueda considerare. patológico. Décima semana.- E l h a l l a z g o h a b i t u a l en este momento es de un

,

^

brión claramente d e f i n i d o , en ocasiones animado por una cinética muy j_ tiva. Las e s t r u c t u r a s embrionarias que se detectan se mueven espontáne mente, visualizándose unos desplazamientos y s a l t o s a voces muy especi i_ culares. No debe comprobarse que e l embrión está v i v o medíante movinL :n tos provocados

(estirnulación esterna).

APLICACION

CLINICA.

FGDGRAFIA

DE

LA ... (Cont.) Los tiempos p r o v i s t o s de a c t i v i d a d cinética embrionaria son mas c o r tos que l a s pausas en l a s c u a l e s e l embrión permanece quieto o sólo efec tfia movimientos mínimos. F l embrión t i e n e unos hábitos determinados

de

modo que sus movimientos no t i e n e n i g u a l i n t e n s i d a d durante l a s d i f e r e n tes horas d e l día. Un estudio cuidadoso de l a cinética embrionaria es capaz i n c l u s o de d e f i n i r d i v e r s o s t i p o s da movimientos (intensos y débiles) que tienen

-

una notable correlación con e l pronóstico de l a gestación. En e s t a semana l a placenta es siempre claramente v i s i b l e ,

llamando-

l a atención en ocasiones, s u protrusión dentro de l a l u z de l a vesícula. Sólo en muy pocas ocasiones aún no se observan e s t r u c t u r a s embrionarias. Undécima semana.- Prácticamente siempre se detecta un embrión c l a r a mente v i s i b l e y p r o v i s t o de a c t i v i d a d cinética que en algunos casos rove l a ya un esbozo imperfecto de c a l o t a , y un e s t u d i o minucioso permito

ya

a d i v i n a r algunas p a r t e s (extremidades, tórax, etc.) d e l embrión. Lan secuencias fotográficas efectuadas con pocos segundos de i n t e r v a l o i l u s

—

t r a n l o s movimientos constantes d e l embrión. A l f i n a l de e s t a semana concluye l a fusión de l a s deciduas capaular y j S a r i e t a l . En todos l o s casos e l huevo l l e n a totalmente l a cavidad uter i n a . La vesícula embrionaria aparece con límites monos- p r e c i s o s , menon dibujada " a pluma ", como se observaba en semanas a n t e r i o r e s . Duodécima semana.- En e s t a semana es o b l i g a t o r i o e l h a l l a z g o de en t r u c t u r a s embrionarias. S i estas no se p r e c i s a n y no e x i s t e un c l a r o error de fechas, puede e m i t i r s e e l diagnóstico indudable de huevo c l a r o . En muchas ocasiones se i d e n t i f i c a además, una c a l o t a v i s i b l e en todas

-

l a s proyecciones estudiadas, aunque su r e g u l a r i d a d y densidad sean aún de poco grado. Cuando l a c a l o t a es menor de 2.5, puede no v e r s e toda

su

p e r i f e r i a . A p a r t i r de este momento e l cálculo de l a edad de gestación se liará no por e l tamaño d e l saco embrionario, s i n o por e l diámetro de l a cabeza f e t a l .

OLTRASaSOGRAFIA APLICACION

EN

GINECD-OBS-TETRICXA

CLINICA. ECOGRAFIA

49

DE

LA ... (Cont.) La detección de l o s rrovimientos c a r d i a c o s embrionarios es p o s i b l e con l o s aparatos de tiempo r e a l oon a l t a v e l o c i d a d de imagen, 40 - 60/ seg, a p a r t i r de l a novena - décima semana, pero no es h a b i t u a l con l o s equipos que proporcionan 15 imágenes por segundo, hasta e l memento. Decimotercera semana.- E l porcentaje de observaciones ecográficas en que se observa c a l o t a aumenta notablemente. Se t r a t a de una imagen

-

c i r c u l a r , de uros 2 - 3 cm. de diámetro, de límites b i e n p r e c i s o s y e l e vada r e f r i n g e n c i a . Fn e s t e momento no s u e l e observarse aún e l llamado

-

"eco medio", n i tampoco l o s ecos de l o s ventrículos l a t e r a l e s . For l o ge n e r a l l a c a l o t a está s i t u a d a en e l fondo u t e r i n o . L a cinética muscular d e l f e t o es ahora muy aparente. Se constatan abundantes movimientos i r r e guiares y frecuentes de sus miembros, s i b i e n no siempre es fácil i d e n t i f i c a r l a extremidad de que se t r a t a . Decimocuarta semana.- Se observa un f e t o p r o v i s t o de c a l o t a con no \ unientes musculares y cardiacos muy m a n i f i e s t o s . F l diámetro de l a c a l o ta es, por térmir -> medio de 3 cm.

En algunas r a r a s ocasiones puede

ya

detectarse un pequeño eco medio e i n c l u s o pueden vislumbrarse l o s lími tes de l o s ventrículos l a t e r a l e s , pero estos h a l l a z g o s no serán tes hasta 3 - 4

frecuen

semanas después. Cerno es lógico, en e s t a etapa d e l emba-

razo l a s mediciones d e l diámetro b i p a r i e t a l (DDP) son aún forzosamente inexactas. En cambio, con una exploración un poco detenida, es f a c t i b l o r e g i s t r a r l a morfología f e t a l en su conjunto, individualizándor.o l a s ex tranidades g r a c i a s a sus continuos movimientos, puestos bien do manifíeu {15 XG 2 3T" to en l o s f i l m e s ecográficos y en l a s fotografías s e r i a d a s . ' Fotografías No.4, 5, 6 y 7

F i g s . 2, 3, 4 y 5

BG : Sara iGestacipnal U : ütero R : Recto

C-TRASCNOGRAFIA

EN

54

GINECO-OESTETRICLA

APLICACION CLINICA.

CRECBLIENTO

UTERINO A i..jdxda que l a gestación progresa, se modifican

l a forma y e l tana

1 útero. Es p o s i b l e s e g u i r este crecimiento mediante e c o g r a f i a , con t

zcx seriadamente l o s t r e s diámetros fundamentales d e l Útero: L o n g i -

t u s segmentos c o s t a l e s y a l mismo tiempo con un grueso eco de gran r e f r i n g e n c i a , que es l a colum na v e r t e b r a l . Entre o t r a s cosas se reconoce porque o r i g i n a una zona de .sanhra. E l corazón es inmediatsnente r e c o n o c i b l e ciando se u t i l i z a un equipo de tiempo r e a l , puesto que se observa su pulsación rítmica. Fxxxjráficamen te se muestra como una f i g u r a redondeada u ovoide, animada p o r novimien tos pulsátiles tanto en su s u p e r f i c i e externa como i n t e r n a . L a econegatividad del área c a r d i a c a se debe a l a idéntica impedancia de l a sangre. S i se u t i l i z a , junto con l a imagen B e l modo M, pueden r e g i s t r a r s e l o s

movi

¡Tientos v a l v u l a r e s , efectuando una valoración morfológica y f u n c i o n a l d e l corazón f e t a l . Con l o s eoógrafos o r d i n a r i o s no es p o s i b l e d i s t i n g u i r SU3 diversas interfases n i tampoco e s t u d i a r su anatomía i n t e r n a . Pero s i se u t i l i z a un prototipo con e s c a l a de g r i s e s , se i d e n t i f i c a n l a s válvulas c a r d i a c a s , o l septo i n t e r v e n t r i c u l a r y l o s volúmenes r e l a t i v o s de aurículas y ventrícul o s , cosa que también es p o s i b l e con l o s a c t u a l e s

equipos de t i p o d i g i -

t a l , que proporcionan una a l t a definición. Por delante de l a columna v e r tebral, en e l c o r t e l o n g i t u d i n a l d e l f e t o , puede verse l a a o r t a f a t a l ,

y

apreciarse su l a t i d o . Los pulmones f e t a l e s s e reconocen p o r su e s t r u c t u r a homogénea, forma da por múltiples ecos punti formes y l i n e a l e s dotados de escasa e c o r r e f r i n gencia. E l abdomen f e t a l aparece en l o s c o r t e s l o n g i t u d i n a l e s como una es tructura c i l i n d r i c a mientras en l o s t r a n s v e r s a l e s adopta una forma c i r c u l a r que, cuando no se t i e n e demasiada e x p e r i e n c i a , semeja una cabeza f e t a l . L a c o r r e c t a orientación de e s t e segmento en e l espacio se hace cias a l reconocimiento

gra

de l a columna v e r t e b r a l . En e l i n t e r i o r d e l abdo -

men es p o s i b l e d i s t i n g u i r con notable f a c i l i d a d e l hígado, e l estómago, l o s ríñones, l a v e j i g a y l o s i n t e s t i n o s . EL hígado f e t a l , situado en e l t e r c i o s u p e r i o r d e l abdomen, se dJLs -

uLTRASONCGRAFIA ANATOMIA Y

EN GE5EOO-OBSTETRICIA UBICACION ...(Cont.)

tingue d e l r e s t o d e l contenido arxscmiral porque su imagen ecográfica es más densa y homogénea. Cuando s e efectúan c o r t e s t r a n s v e r s a l e s

se

observa a su a l t u r a un vaso muy voluminoso, que es l a vena u m b i l i c a l . S i se cuenta con alguno de l o s equipos estáticos d i g i t a l e s a c t u a l e s , es p o s i ble reconocer no s o l o l a vena u m b i l i c a l , s i n o también observar l a

vesícu

l a b i l i a r f e t a l , l a s venas intrahepáticas y l a s venas suprahepáticas. E l estómago, situado a un n i v e l semejante a l de l a vena u m b i l i c a l

,

acárese cerno una formación de t i p o q u i s t i c o , c i r c u l a r , d e s p r o v i s t a de ecos v de l i m i t e s considerablemente netos. En ocasiones, cuando está r e p l e t o de l i q u i d o amniótico, t i e n e un volumen considerable. Los riñones son v i s i b l e s cuando e l f e t o está situado en dorso ante rior

y e l c o r t e es rigurosamente perpendicular a l a columna v e r t e b r a l . -

Aparecen como f i g u r a s redondeadas u ovoides, situadas a ambos lados de l a columna v e r t e b r a l , de límites no siempre p r e c i s o s , y con ecos en su i n t e r i o r que corresponden a l sistema p i e l o c a l i c i l a r , a veces se observan

tam

.' ién l o s músculos p a r a v e r t e b r a l e s . La v e j i g a u - i n a r i a s u e l e reconocerse como un espacio VACÍO de ecos , de contenido

líquido y aspecto quístico, situado en e l t e r c i o i n f e r i o r -

del abdomen, cuyo volumen varía según su grado de repleción. Como sus tres diámetros son perfectamente mensuran! es, puede c a l c u l a r s e su volumen y evaluar l a producción u r i n a r i a h o r a r i a . Los i n t e s t i n o s aparecen como unos ecos l i n e a l e s , p r o v i s t o s de nota b l e e c o r r e f r i n g e n c i a , d i s t r i b u i d o s de forma notablemente Ixmogcnca por t o do e l abdomen. E l colon, s i está muy r e p l e t o , puede provocar imágenes líquidas. La realización de c o r t e s t r a n s v e r s a l e s sobre l a extremidad podálicaf e t a l permite, cuando e l sexo d e l f e t o es masculino, l a visualización d e l escroto, que aparece como una excrecencia b i l o b u l a d a que emerge d e l r e f e rido polo. Cuando se i d e n t i f i c a e s t a imagen puede darse por supuesto quese t r a t a de un f e t o varón, pero cuando no se l o g r a reconocer puede t r a t a r se de un f e t o hembra o en un menor número de casos, de un f e t o varón con un escroto de difícil visualización ecográfica. Las extremidades f e t a l e s aparecen en l o s cortes l o n g i t u d i n a l e s comoestructuras c i l i n d r i c a s , y en l o s t r a n s v e r s a l e s como f i g u r a s c i r c u l a r e s ,

ULTRASONOGRAFIA ANATOMIA Y

EN

GINECO-OBSTETRICIA

6 7

UBICACION ...{Cont.)

Trovistas de gran a c t i v i d a d cinética. Muchas veces es p o s i b l e d i s tipouir

s i se t r a t a de l a s extremidades superiores e i n f e r i o r e s o i n c l u

v i s u a l i z a r l a p e c u l i a r morfología de manos y p i e s . Con l o s equipos es t ' t i c o s de a l t a definición no r e s u l t a i n f r e c u e n t e observar algunos hue sos con una n i t i d e z c a s i radiológica. En l a gestación avanzada es p o s i M e reconocer algunas a r t i c u l a c i o n e s e i d e n t i f i c a r e l movimiento que da lugar a cada una de l a s ondas que se observan en e l r e g i s t r o cardiotocográfico. E l cordón u m b i l i c a l , con l o s aparatos de tiempo r e a l , es perfec tamente v i s i b l e en l a mayoría de l o s casos, s i se t i e n e s u f i c i e n t e pa.

-

c i e n c i a para buscarlo. Desde e l cuarto a l sexto mes, cuando aún

carece prácticamente

de

espiras y está n\ínimamente e n r o l l a d o , es p o s i b l e v i s u a l i z a r l o como una línea que súbitamente ejecuta rápidos movimientos o n d u l a t o r i o s . Fn oca sienes, es p o s i b l e observarlo durante un r e c o r r i d o c o n s i d e r a b l e en un só l o corte ecográfico. En l a gestación avanzada aparece como una e s t r u c t u r ra cordiforme d i s c o n t i n u a

(dadas sur e s p i r a s ) , l i m i t a d a por dos o t r e s -

lineas p a r a l e l a s b r i l l a n t e s dispuestas

en sucesivos segmentos. A e s t a

-

imagen que es muy característica, se l e denomina en " p i l a de monedas". En múltiples ocasiones es p o s i b l e s e g u i r e l cordón cambiando c o n t i nuamente e l plano de secciones, durante l a mayor parte do su r e c o r r i d o desde e l lugar de inserción p l a c e n t a r i a hasta e l hígado f e t a l . La i d e n t i ficación de estas e s t r u c t u r a s r e s u l t a sumamente f a c i l i -ida por su p u l s a ción. Mediante l a observación ecográfica es p o s i b l e d i a g n o s t i c a r • p r o e l dencias y l a t e r o c i d e n c i a s de cordón, así cerno también c i r c u l a r e s de c o r don. Cuando en l o s oortes l o n g i t u d i n a l e s se observa l a imagen en " p i l a de monedas", en l a s proximidades d e l c u e l l o f e t a l , entre e l tórax y l a cabeza f e t a l , deben p r a c t i c a r s e minuciosos c o r t e s t r a n s v e r s a l e s de l a ca beza f e t a l . Con r e l a t i v a f r e c u e n c i a se observa una imagen que semeja l a "corona de santo" p r o p i a de l o s f e t o s muertos y que corresponde a una c i r c u l a r de cordón s i t u a d a alrededor de l a región c e r v i c o c r a n e a l f e b a l . F s t a p e c u l i a r imagen "en arco" debe d i f e r e n c i a r s e por un lado d e l "halo p e r i c r a n e a l " d e l f e t o muerto, y p o r o t r o de l a " f a l s a corona de

-

santo" producida por una v e j i g a muy l l e n a o por e l segmento i n f e r i o r .

-

E l halo p e r i c r a n e a l

d e l f e t o muerto

puede d i f e r e n c i a r s e por:

ULTRASCNOGRAFIA EN ANATOMIA

Y

GEJEXK3BST£TRICIA

°°

UBICACION ...(Cont.)

a) .- L a pulsación de l a s e s t r u c t u r a s supuestamente f u n i c u l a r e s . b) .- L a imagen en " p i l a de monedas" que siempre se observa en algún punto de l a e s t r u c t u r a cordiforme. c) .- L a menor simetría d e l "doble h a l o " . Por o t r a p a r t e , en e l caso d e l f e t o muerto además de f a l t a r t a l e s signos existirán o t r o s c o n f i r m a t i v o s d e l deceso f e t a l . L a s dudas puedensurgir cuando e x i s t e l a sospecha de una ccmplicación f u n i c u l a r . Pn este caso l a identificación de l a c i r c u l a r suele s e r difícil ya que carece de pulsaciones y, s i ha s i d o l a causa de l a muerte f e t a l , suele e s t a r apretada alrededor d e l c u e l l o y su visión es c a s i imposible. En e l caso d e l "doble halo" ocasionado por una v e j i g a muy l l e n a , s i tuada más a l t a que l a cabeza encajada, cuya base puede semejar también aquella imagen, l a diferenciación es p o s i b l e s i tenemos en cuenta que : (a) E l doble halo sólo e x i s t e en l a p a r t e a n t e r i o r de l a cabeza. (b) E l h a l o aportado por l a pared v e s i c a l carece de pulsaciones. (c) Ascendiendo l a cabeza emisora o practicando c o r t e s más a l t o s

,

l a supuesta "core ia de santo" se abre poco a poco por l o s lados d e l , p o l o cefálico y se separa de él. (d) A l v a c i a r l a v e j i g a desaparece. Salvo este último signo, l o s t r e s a n t e r i o r e s también s i r v e n pnra d i f e r e n c i a r una c i r c u l a r de cordón d e l doble líalo proporcionado por e l so£ mentó i n f e r i o r u t e r i n o . Fn e s t e caso, ademSs, l o s c o r t e s l o n g i t u d i n a l e s ayudan a l a identificación d e l halo. Es especialmente Útil s i se usa un equipo de "tiempo r e a l " e l p r a c t i c a r una rotación d e l cabeza s i n perdercontacto con e l abdomen materno. De esta forma, e l e c o g r a f i s t a se conven ce de que l a supuesta "corona" observada en e l c o r t e t r a n s v e r s a l se s i gue s i n solución de continuidad con l a imagen p r o p i a d e l segmento i n f e r i o r en e l c o r t e l o r g i t u d i n a l . Los aparatos de "tiempo r e a l " son especialmente útiles para l a

de

tección de c i r c u l a r e s f u n i c u l a r e s . Además de l a p o s i b i l i d a d de p r a c t i c a r decenas de c o r t e s en pocos minutos y de e f e c t u a r l a maniobra r o t a t o r i a que se ha d e s c r i t o , es concluyente l a confirmación de l a s pulsaciones d e l cordón, que son r e c o n o c i b l e s a p a r t i r de l a vigésima semana de embarazo.

ULTRASONOGPAFLA ANATOMIA Y

EN

GINECO-OBSTETRICIA

g g

UBICACION ...(Cont.)

Diagnostico de situación, presentación y posición.- L a situación f e t a l se reconoce mediante l a identificación de l a columna v e r t e b r a l f e t a l y e s t a b l e

—

ciendo su relación con respecto a l e j e mayor materno. Según ésto, es s e n c i l l o diagnosticar l a s s i t u a c i o n e s o b l i c u a s y transversas, especialmente con l o s apa ratos de elaboración rápida de l a imagen, que permiten e f e c t u a r múltiples cortes en escasos minutos. En l a s s i t u a c i o n e s transversas, s i e l polo cefálico y e l troiico f e t a l nose encuentran a l mismo n i v e l , puede d i a g n o s t i c a r s e erróneamente un anbarazo ge melar creyendo que se t r a t a de l a cabeza de un f e t o y e l tronco d e l o t r o . La e oografla bidimensional efectuada a l o l a r g o de l a gestación permite s e g u i r l o s avatares de l a llamada i n e s t a b i l i d a d f e t a l observando l a disrriinución p r o g r e s i va de l a s s i t u a c i o n e s transversas a medida que l a gestación l l e g a a su f i n . E l t i p o de presentación es de fácil identificación; basta averiguar l a ubicación de l a cabeza f e t a l . S i ésta aparece en e l t e r c i o i n f e r i o r u t e r i n o

y

centrada, se t r a t a de una presentación cefálica. La única p o s i b i l i d a d de e r r o r puede r e s i d i r en una cabeza profundamente encajada, no v i s u a l i z a b l e que llaga sospecha indebidamente a n e n c e f a l i a . Cuando e l polo cefálico se sitúa en e l t e r c i o s u p e r i o r u t e r i n o , s o im|xine e l diagnóstico de presentación podálica. Sólo en algunos raros casos puede ¡xx sar inadvertida una cabeza a l o j a d a en uno de l o s cuernos u t e r i n o s . La confusión entre una cabeza f e t a l y un tórax es perfectamente p o s i b l e s i e l explorador es poco avezado. Para e v i t a r este tosoo e r r o r debe buscarse no sólo e l eco medio en e l caso de l a cabeza, sino especialmente l a imagen p u l sátil del corazón que permitirá asegurar que l a e s t r u c t u r a que se está t r a t a n do de i d e n t i f i c a r es e l tórax y no l a cabeza. Finalmente, e l diagnóstico de posición i m p l i c a , una v e z h a l l a d a l a cabeza f e t a l , seguir l a dirección de l a columna v e r t e b r a l y su orientación, determi nardo l a relación d e l dorso f e t a l oon respecto a l abdomen materno. De esta f o r ma, en escasos minutos puede d e c i r s e s i se t r a t a de un dorso a n t e r i o r derecho, dorso p o s t e r i o r i z q u i e r d o , e t c . Este diagnóstico t i e n e s u trascendencia cuando deben efectuarse maniobras i n t r a u t e r i n a s sobre e l f e t o (amniocentesis,

transfu

sión i n t r a u t e r i n a , e t c . ) . A s i pues, integrando

l o s d i v e r s o s datos anatómicos f e t a l e s , en e s p e c i a l -

cabeza y columna, es relativamente s e n c i l l o d e t e c t a r ecográficamente l a ubica12

ción f e t a l , s i n necesidad de exámenes radiológicos.' ' Fotografía

No. 8 F i g . 6

1 6

'

1 9

'

2 0 ,

2 1 1

'

MODALIDAD TM DEL

EN

LA EXPLORACION

FETO

Los u l t r a s o n i d o s han s i d o a p l i c a d o s anpliamante en e l diagnóstico

y

control d e l b i e n e s t a r f e t a l en l a s modalidades sean A y B, pero no en l a •34 (time motion); en contra de l o que pudiera pensarse, e s t e t i p o de ex floración puede r e s u l t a r muy ütil para e l diagnóstico de l a v i d a f e t a l , y también Dará l a exploración dinámica de algunas p e c u l i a r i d a d e s d e l f e t o . La modalidad TM de exploración con u l t r a s o n i d o s permite v i s u a l i z a r e l tórax y sus movimientos, l o s grandes vasos en sístole y diástole sus sigmoideos, l a s válvulas y su dinámica, y en e l 76 % de l o s casos

con es

posible e s t u d i a r l a función mecánica c a r d i a c a a p a r t i r de l o s movimientos de una de l a s paredes. La mayor d i f i c u l t a d e s t r i b a en l a identificación de l a s estructuras en movimiento; para e l l o es c a s i i m p r e s c i n d i b l e r e a l i zar a l mismo tiempo electrocardiograma

materno y, s i es p o s i b l e , f e t a l , y

sobre todo poder pasar rápidamente de l a modalidad TM a l a de sean B, y a ciue e l f e t o suele moverse durante l a exploración, cambiando a veces l a po sición, l o cual d i f i c u l t a notablemente l a interpretación de l a s imágenesde TM. E l v a l o r diagnóstico de l o s movimientos torácicos d e l f e t o es a l g o que está por d i l u c i d a r ; l o único que puede d e c i r s e es que estos movimientos se presentan de forma extemporánea, que no siempre son rítmicos y que varían mucho de un f e t o a o t r o e i n c l u s o en e l mismo f e t o en c x p l o r a c i o nes sucesivas. Aunque s e pueden observar con n i t i d e z l o s grandes vasos, l o s válvu las y paredes c a r d i a c a s , no es fácil hacer e l diagnóstico p r e n a t a l do nuil formaciones, s i b i e n pudiera s e r f a c t i b l e cuando se establezcan adecuadamente l a técnica de exploración y l o s v a l o r e s estándar. Es .. a prever que a l o l a r g o de l a gestación puedan determinarse l o s valores normales d e l diámetro máximo c a r d i a c o , acortamiento d e l miocardio velocidad de contracción, diámetros v e n t r i c u l a r e s en sístole y diástole , espesor d e l miocardio y o t r o s parámetros que en l a a c t u a l i d a d miden l o s cardiólogos mediante l a ecografía. S i esto es p o s i b l e , no cabe duda de (10 11 21) que será de una gran ayuda para e l c o n t r o l d e l estado d e l f e t o . • ' '

ULTRASONOGRAFIA PELVIMETRIA

EN

GINEra-OBSTETRICIA

ULTRASONICA

Técnica de l a pelvimetría ultrasónica.- Medición d e l conjugado obstét r i c o . - A l i r r u m p i r l o s u l t r a s o n i d o s en e l campo de l a o b s t e t r i c i a , han querido u t i l i z a r s e en t a l s e n t i d o , p a r t i e n d o i-a desde e l p r i n c i p i o

con

c i e r t a s v e n t a j a s r e s p e c t o a l a radiología, como es l a i n o c u i d a d a b s o l u t a , cor l o que pueden hacerse cuantas e x p l o r a c i o n e s se desee

y en e l nvxnento

de l a gestación que se q u i e r a . A e s t a v e n t a j a puede sumarse l a e x a c t i t u d de l a s mediciones r e a l i z a d a s sobre e l f e t o , especialmente d e l DBP (diáme tro b i p a r i e t a l ) , d e l tórax y abdomen, que hacen p o s i b l e hacer un c a l c u l o bastante aproximado d e l tamaño f e t a l . Para r e a l i z a r l a pelvimetría ultrasó nica se ha empleado l a ecografía b i d i m e n s i o n a l . Técnica.- La g e s t a n t e se c o l o c a en decúbito supino y se a p l i c a l a son da sobre l a sínfisis d e l p u b i s haciendo un b a r r i d o s a g i t a l hasta obtener una imagen neta de l a sínfisis pubiana. A continuación se aumenta l a ganan cia del ecógrafo en profundidad eliminando ecos s u p e r f i c i a l e s con l o que se puede obtener l a imagen d e l promontorio. Entonces puede medirse l a d i a tancia e x i s t e n t e e n t r e l a c a r a p o s t e r i o r de l a sínfisis y e l promontorio , o bien midiendo directamente en l a p a n t a l l a d e l ecógrafo l a r e f e r i d a d i s tancia, para t r a s l a d a r l a después a l a e s c a l a r e a l . En algunas ocasiones no resulta fácil obtener una imagen s u f i c i e n t e m e n t e c l a r a de cara p o s t e r i o r de sínfisis y d e l promontorio, y en e s p e c i a l r e s u l t a difícil obtener l a imagen d e l promontorio cuando l a cabeza está p o r encima d e l I plano da Hod ge. La interpretación de l o s ecogramas es l a s i g u i e n t e : Tras l a imagen

-

densa de l a sínfisis, fácil de i d e n t i f i c a r , se observa una línea de ecos también densos correspondientes a l a pared u t e r i n a a n i v e l d e l segmento u terino i n f e r i o r . Tras l a pared d e l útero aparece, también i d e n t i f i c a b l e

-

con f a c i l i d a d , e l p a r i e t a l a n t e r i o r d e l f e t o y, más posteriormente, e l pa r i e t a l de s a l i d a , que se i d e n t i f i c a s i n d i f i c u l t a d . Inmediatamente después se observa una línea de ecos que corresponden a l a pared u t e r i n a p o s t e r i o r y detrás l o s ecos correspondientes a l sacro (promontorio), que a veces com primen algo l a pared u t e r i n a . Medición d e l diámetro biciático.- Ha podido demostrarse que, según ex perimentos r e a l i z a d o s sobre una p e l v i s sumergida en agua, que da i g u a l e l ángulo de i n c i d e n c i a con que l a s espinas eran cortadas, ya que, a l ser pun tiagudas, siempre reflejarán l o s u l t r a s o n i d o s d e l mismo modo.

ULTRASONOGRAFIA

EN

GINH3C)-OB3TETRICIA

7 3

PELVTMETRIA ... (Cont.) Para l a formación d e l ángulo mencionado, se aplicará l a cabeza emiso ra de u l t r a s o n i d o s sobre l a v u l v a , de t a l forma que l a s ondas ultrasóni cas

corten l a s espinas ciáticas. En l a imagen ecográfica se observan l a s tuberosidades

isquiáticas -

fácilmente i d e n t i f i c a b l e s y, más profundamente, en l a misma dirección más o menos, aparecen unos ecos densos a cada lado que corresponden a l a s es pinas ciáticas, momento en que puede medirse l a d i s t a n c i a que l a s separa. Medición d a l moldeado de Selheim.- Aplicando l a cabeza emisora de u l trasonidos sobre l a s i n f i s i s d e l pubis en s e n t i d o t r a n s v e r s a l , aparece en l a p a n t a l l a oscilosoópica una imagen formada por dos líneas correspondien tes a l a s ramas iscjuiopubianas que se unen en l a p a r t e superior, es d e c i r en l a s i n f i s i s . Medición d e l diámetro biisquiático.- E l extremo s u p e r i o r de l a s r a mas isquiopubianas corresponde a l a s tuberosidades isquiáticas, basta con a p l i c a r un dedo sobre cada una y moverlo, movimiento que se aprecia en l a r-mtalla oscilosoópica, i d e n t i f i c a n d o s i n l u g a r a dudas l a tuberosidad

-

del isquion, por l o que, midiendo l a d i s t a n c i a que separa ambas tuberosidades en l a p a n t a l l a , se ha medido e l diámetro biisquiático. Medición d e l ángulo de inclinación de l a p e l v i s . - Para medir o l

00

(conjugado obstétrico), se obtuvo en l a misma imagen l a s i n f i s i s pubianay e l prcmontorio, por tanto, trazando una línea que una e l extreno supe r i o r de l a s i n f i s i s oon e l prcmontorio y midiendo e l ángulo que forma d i cha línea p e r p e n d i c u l a r a l prcmontorio, se mide l a i n c l inación de l a p e l v i s (en e l estrecho s u p e r i o r ) . Relación DBP-CO y evolución d e l p a r t o . - S i puede medirse e l DBP con gran exactitud tanto mediante ecografía unidimensional como bidimensional y también se puede medir ecográficamente e l CO, se pueden r e l a c i o n a r am tos diámetros y d e d u c i r un pronóstico d e l p a r t o y l a d i f e r e n c i a que

hay

entre uno y o t r o . Diagnóstico de l a desproporción c e f a l o p e l v i a n a i n t r a p a r t o . - Técnica. Empleando un eoógrafo b i d i m e n s i o n a l y colocada l a p a r t u r i e n t a en decúbito supino, se r e a l i z a un c o r t e s a g i t a l a n i v e l de l a s i n f i s i s d e l pubis y se fotografía l a imagen obtenida. Sobre l a fotografía se obtienen l o s guientes parámetros:

s_i

ÜLTRASONOGRAFIA

EN

74

GINECO-OBSTETRICIA

PELVIMETRIA ... (Cont.) Línea A.- Se o b t i e n e trazando una línea que sigue e l e j e de l a sínfisis d e l pubis. jj^gü

b.- Se o b t i e n e trazando una línea p a r a l e l a a l a a n t e r i o r que pase por e l punte más s a l i e n t e de l a sínfisis d e l pubis en su

cara

posterior. Línea C - Es p a r a l e l a a l a s a n t e r i o r e s pero pasa por e l punto más s a l i e n te del parietal anterior. OSP

.- ( D i s t a n c i a Sínfisis-Parietal). Se o b t i e n e trazando l a

perpan

d i c u l a r e n t r e l a línea B y C. La línea C puede c o i n c i d i r oon l a línea B; en t a l caso, DSP es cero. Puede sobrepasar a B, caso en que se deremina negativa. Puede s e r que

C

esté por debajo de B, y entonces se llama p o s i t i v a . Resalte cabeza-sínfisis (RCS).- Con e s t a denominación se designa e l resalte que l a cabeza puede presentar sobre l a h o r i z o n t a l trazada por e l borde superior de l a sínfisis d e l pubis. También e s t a d i s t a n c i a podrá s e r negativa s i e l p a r i e t a l está p o r debajo de l a h o r i z o n t a l , cero s i c o i n c i de con e l l a y p o s i t i v a s i l a sobrepasa. Angulo a l f a . - Se forma éste con l a h o r i z o n t a l de cualquiera de

las

líneas anteriormente c i t a d a s , midiendo l a inclinación de l a sínfisis d e l pubis. La ecografía puede s e r de gran u t i l i d a d para v a l o i .r l a p e l v i s y so hre todo para hacer un pronóstico d e l p a r t o . Teniendo pues valorados

eco

gráficamente cuatro parámetros de l a p e l v i s , correspondientes a l estrecho superior, medio

e

i n f e r i o r , con l o c u a l puede e m i t i r s e un j u i c i o acerca

de dicha p e l v i s , y tomando en cuenta que e l DBP f e t a l es una medida r u t i 7

naria y e gran e x a c t i t u d mediante ecografía, se puede r e l a c i o n a r l a peí vis con l a cabeza f e t a l y e m i t i r un j u i c i o pronóstico de l a evolución d e l parto. Dicha relación cobrará e s p e c i a l inrportancia en l a s presentacionespodalicas. De l a relación DBP-CO (diámetros medibles eoográficamente), se puede decir que cuando l a d i f e r e n c i a es menor de 1 cm., l a s p o s i b i l i d a d e s de un parto por vía v a g i n a l son mínimas.

UiaKASOMDGFAFIA

ES G:TAXI>-OBSTErRICIA

7 5

PELVIMETRIA ...(Cont.) La técnica que se ha d e s c r i t o en este sentido para medir e l RCS (equi vale a l a clásica maniobra de P i n a r d , sólo que mediante u l t r a s o n i d o s

se

puede hacer una medición con e x a c t i t u d milimétrica), y l a DSP es de gran u t i l i d a d , por l o que se puede c o n c l u i r que:

~

(1) Cuando e l RCS es p o s i t i v o , siempre será necesario hacer cesárea

-

por desproporción. (2) Cuando l a DSP es n e g a t i v a , siempre será necesario hacer cesárea

-

por desproporción (3) Cuando ambos parámetros son nulos, también habrá de hacerse

cesa

rea. (4) S i e l RCS es negativo y l a DSP p o s i t i v a , nunca habrá que hacer

ce

sárea por desproporción cefalopélvica. S i n embargo, hay casos en l o s que e l pronóstico puede ser erróneo r e s pecto a l a desproporción límite. Adema-: de l a s l i m i t a c i o n e s que hasta e l memento tiene l a pelvimetríaultrasónica y e l diagnóstico de l a desproporción c e f a l o p e l v i a n a con l a téc nica d e s c r i t a , en l a que sólo se t i e n e en cuenta l a sínfisis d e l pubis

y

e l p a r i e t a l a n t e r i o r , queda fuera de pste e s t u d i o e l r e s t o d e l estrecho su perior, y por l o tanto, e l r e s t o de l a p e l v i s , pero, dado que en l a actualidad no se ven prácticamente, l a s grandes anomalías pelvianas que clásica mente se describían, d i c h a relación puede s e r s u f i c i e n t e en l a mayoría da (17, 20, 22). los casos. ' '

ULTSAS0NCX3RAFXA APLICACION

EN

GINECO-OESTETRICXA

76

CLINICA. REPRESENTACION

ECOGRAFICA DEL CREOMIENTO DESARROLLO

Y

DEL FETO

Un gran numero de i r w e s t i g a d o r e s se ha ocupado en l a s ül t i n a s dos dé cacas de observar e l crecimiento y d e s a r r o l l o f e t a l e s i n útero para usarlo caro indicador d e l estado f e t a l - L a def i n i c i e n d e l estado f e t a l es, por sí misma, un o b j e t i v o científico muy importante. A n i v e l clínico esta i n formación es, p o r l o menos, de v a l o r pronóstico y algunos déficit puedenser descubiertos

y mejorados p o r un parto precoz u o t r a s medidas t a l e s -

caro l a transfusión i n t r a u t e r i n a . EL problema d e l c r e c i m i e n t o f e t a l ha s i d o abordado desde diversos án gulos. Clínicamente l a s estimaciones imprecisas d e l tamaño f e t a l o de l o s cambios de peso materno han s i d o tomadas corno indicadores, pero son de una gran i n e x a c t i t u d . Se han hecho estudios más p r e c i s o s d e l crecimientof e t a l oon ayuda de l o s rayos X y l a sonografía. Crecimiento f e t a l . - Diversos grupos de investigadores han i d e n t i f i c a doembarazos i n t r a u t e r i n o s humanos a p a r t i r de l a q u i n t a sanana de gesta ción (edad menstrual). E l embarazo i n t r a u t e r i n o se c a r a c t e r i z a por una masa redonda típica, de aspecto quístico l o c a l i z a d a en e l fondo u t e r i n o . Es p o s i b l e medir este saco en diversos diámetros, y p o r c o n s i g u i e n t e , e l crecimiento f e t a l puede ser seguido fácilmente. E s t e saco g e s t a c i o n a l sólo se ve realmente des pues de l a sanana 10 de embarazo, cuando t i e n e lugar l a fusión de l a d e c i dua c a p s u l a r i s y p a r i e t a l i s . En e s t e momento e l saco puede d i s o l v e r s e l a cavidad u t e r i n a se l l e n a de ecos desorganizados.

y

Un aúnente continuo -

del tamaño d e l útero provee l a única estimación c u a n t i t a t i v a d e l c r o c i

-

miento d e l embarazo durante e s t e periodo. L a cabeza f e t a l comienza a aparecer entre l a s sananas 12 y 15, y puede medirse a p a r t i r de este momento hasta e l término.

Las medidas de l a cabeza f e t a l son altamente p r e c i -

sastanto con l a exploración modo A oomo con l a bidimensional; tanto

el

diámetro b i p a r i e t a l como e l o c c i p i t o f r o n t a l y l a c i r c u n f e r e n c i a pueden ob tenerse con sonogramas de e s t e t i p o . Con e l modo A sólo puede medirse usualmente e l diámetro b i p a r i e t a l . Ambas técnicas requieren cuidado y atención meticulosa a l o s d e t a l l e s para l o g r a r resultados c o n f i a b l e s . (9, 16, 36). Fotografía No. 9

Fig. 7

--

ULTRASCNOGRAFTA LA

EN

ECOGRAFIA

EN

GINEOJ-OBSTETRICIA

78

EL EMBARAZO

ECTOPICO Para mayor f a c i l i d a d e x p o s i t i v a , se dividirán l o s embarazos ectópicosen:

1) A n e x i a l e s , sea c u a l f u e r e su n i v e l de implantación, y 2) C e r v i c a l e s . Imágenes h a l l a d a s en l o s embarazos ectópicos anexiales:

1. - En l a f a s e no aguda, s i n hemoperitoneo líquido l i b r e : Se produce una imagen e n t r e 3 y 10 cm, s o l i d a - L l a n d a con ecos f i n o s por coágulos y límites a veces i n d e f i n i d o s , detrás de l o s cantos uterinos , como adheridos a él, t r a s d e l ligamento ancho. La localización puede h a l l a r s e también más separada d e l Otero y es p o s i b l e una imagen

de cavitación más o menos completa. E l Otero aparece va

cío o con r e f r i n g e n c i a s c a v i t a r i a s i r r e g u l a r e s hematicodeciduales. 2. - Con hemoperitoneo líquido l i b r e : No siempre aparece ocupado e l Douglas, que puede e s t a r cerrado por adhe r e r c i a s , y hay que i n t e n t a r d e t e c t a r l o más a r r i b a ; a veces no es fácilencontrar (grasa, meteorismo) .Hay que d i r i g i r s e a l repliegue d e l p e r i t o neo que v a de l a pared abdominal a l psoas. Cuando es abundante, l a ima gen extrapelviana queda como una a s c i t i s inespecífica. En l a p e l v i s , l a s adherencias y l o s coágulos pueden no p e r m i t i r una l o calización p r e c i s a d e l ectópico s i n i n v a l i d a r por e l l o e l diagnostico. S i b i e n l a ecografía no puede dar en este terreno l a l u z que h a b i t u a l mente nos proporciona, por ejemplo, en l a amenaza de aborto, f a c i l i t a , a i n embargo, una s e r i e de imágenes ecográficas inespecíf icas pero sugorontea do nidación e x t r a u t e r i n a que, sumadas a l a clínica, f a c i l i t a n bastante e l

jui

ció diagnóstico. Embarazos c e r v i c a l e s . - Han s i d o estudiados ecográficamentc algunos ca sos de embarazos c e r v i c a l e s , de l o s c u a l e s se d e t a l l a n dos: Fn e l primero , en una t e r c i g e s t a con dos cesáreas a n t e r i o r e s , se encontró en l a primera ex ploración una vesícula g e s t a c i o n a l íntegra, algo mayor de s i e t e semanas, en e l trayecto c e r v i c a l . Una semana más t a r d e era v i s i b l e un embrión v i v o crecía normalmente. E l f e t o dejó de moverse y Je crecer a l a s 11 semanas

que ,

momento en que se practicó histerectomía t o t a l a causa de l a s complica ciones hemorrágicas. En e l segundo caso tenía e l mismo antecedente

de dos ces'treas anterlo

res, que motivó su primer reconocimiento ecográfico. La imager ero muy pare cida a l a d e l caso a n t e r i o r . Disminuyeron l a s metrorragias y

una r e v i

—

sión que se efectuó v a r i a s semanas más tarde, ante e l hecho di' La supervi -

ÜXTEASCSOGBAFIA LA

EN

ECOGRAFIA

GBBCCKJBSTEHKICIA

EN

79

EL ... (Cont.)

_vencia y normal d e s a r r o l l o d e l embrión, se interpretó coro miara l o que realmente era cuerpo u t e r i n o s i n d i s t e n d e r u ocupar desde e l istrro. A l i n t e n t a r l a t e r c e r a cesárea, en l a semana 38 (con una situación oblicua),se plantearon encu-~.es d i f i c u l t a d e s técnicas en su realización por : o que se practicó una b i s t e r e c t c m l a t o t a l con. graves ccmplicacionessn e l lecho p e l v i a n o p o r e l amplio c t i v e r t i c u l o c e r v i c a l y ligamentario

-

que albergaba a l huevo, con p l a c e n t a i n c r e t a . E l segua'io f e t o y ambas madres s o b r e v i v i e r o n t r a s l a s i n t e r v e n c i o (23)— nes.

ULmASa\T3GRAFTA DIñGNOSTIGO M3LA

EK

GIN3XI>GRAFTA DlñCíOSTICO

ES GINECD-OBSTETRICIA ECDGRAFICD

81

DE ...(Cont.)

_densidad s e traducen en múltiples ecos que en l a p a n t a l l a tienen

-

una i n t e n s i d a d y g r o s o r p r o p o r c i o n a l e s a l a s p a r t i c u l a r i d a d e s de aquellas. E l fondo oscuro a d v i e r t e de l a s d i s t a n c i a s de unas vesículas a o t r a s y de l a p r e s e n c i a de herratrrras que oon frecuencia se forman en e l seno d e l te j i d o molar. Las características de l o s ecos dependerán de l a s e n s i b i l i d a d d e l a parato: A l aumentar l a f r e c u e n c i a se obtiene

una gran cantidad de eeos-

i n t r a c a v i t a r i o s . S i disminuímos esta intensidad, e l útero aparecerá pfac ticamente vacío. De c u a l q u i e r forma, l a pared p o s t e r i o r del Útero podrá verse con gran n i t i d e z debido a l a buena transmisión ultrasónica que t i e ne e s t e t i p o de t e j i d o . A menudo e s t a imagen d e l útero agrandado cen ecos i n t r a c a v i t a r i o s abundantes se acompaña de q u i s t e s l u t e l n i c o s ; l a s l o c a l i zaciones más f r e c u e n t e s de éstos serán: 1. - En e l Douglas 2. - Lateralmente a l útero 3. - Sobre e l promontorio Estas neoformaciones son claramente v i s i b l e s y no tienen d i f i c u l t a des diagnósticas. E l e c o g r a f i s t a deberá buscarlas para reafirmar e l diagnóstico de degeneración molar. b).- Mola a típica.- Con c i e r t a frecuencia e l ecograma no es tan caraetc rístico y e x i g e l a máxima h a b i l i d a d d e l examinador. Se describirán tres :uadros: 1. - Mola ¿mbrionada.- Aparecen en l a misma imagen ecográfica e l t e j i molar y un embrión. Suelen corresponder, generalmente, a go3ta ciones precoces en l a s que no se ha interrumpido e l curso normal del

embarazo. Rara v e z l l e g a n a término, por l o que su diagnósti

co en estados avanzados de gestación r e s u l t a sumamente interesan te.No cabe duda de que e l d i a g n o s t i c a r esta simbiosis cuando no se sospecha e l t r a s t o r n o y l a degeneración trofcblástica no ha detenido e l d e s a r r o l l o embrionario, aumentará en e l futuro l a f r e c u e n c i a de e s t e cuadro. 2. - Mola harorrágica.- Los hará tomas se traducen cerno grandes cavida des que simulan un saco amniótico

y que, cuanto más grandes son,

más difícil es su diferenciación. Fsta imagen, llamada tó..ibién en "meso s u i z o " , no es típica de l a mola, sino de l o s desprendí mientos.

ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICO

EN

GINECO-OBSTETRICXA

82

ECDGRAFICO DE... {Cont. )

3.- tola a t r S f i c a . - L a s vesículas son más pequeñas de l o h a b i t u a l , poll o que d i s t i e n d e n muy poco e l útero, i n c l u s o por debajo de l a époc a de amenorrea, l o que hace difícil e l d i a g n o s t i c o . Ecográficaroen t e se traduce p o r ecos intraca\o.tarios que, p o r l a densidad d e l t e j i d o examinado, son semejantes a l o s de una placenta normal.

Se

e x p l i c a así fácilmente e l porqué de l a s p o s i b i l i d a d e s de e r r o r . Causas de e r r o r . - Desde e l punto de v i s t a eccgráfico es f a c t i b l e d i a g nosticar como mola, cuadros clínicos b i e n a l e j a d o s de aquel proceso: 1) .- Gestación normal

( t e j i d o p l a c e n t a r i o ) . - E l tamaño u t e r i n o corresponde-

a l a época de amenorrea. E l f e t o es v i s i b l e . E l borde neto de l a p l a c a cor i a l p l a c e n t a r i a , a l hacer una proyección p e r p e n d i c u l a r a e l l a indicará e l diagnóstico. E l e r r o r se produce cuando l a i n c i d e n c i a es tangencial

a

la

placenta; entonces s e observa una imagen idéntica a l a de l a mola que ocupa toda l a c a v i d a d d e l útero. L a repetición d e l c o r t e en d i s t i n t a s proyeccio nes aclarará l a s dudas. Con l a mola embrionaria, l a s d i f e r e n c i a s son más s u t i l e s , porque en és ta

e l borde p l a c e n t a r i o no s e ve o es muy tenue, y l a imagen en copos

de

nieve ocupa prácticamente t o d a l a c a v i d a d . 2) .- Aborto r e t e n i d o . - E l útero no corresponde a l a época de gestación,

y

cabe observar l a vesícula vacía, aplanada, con ecos paravesiculares agrupados en torno a e l l a , a d i f e r e n c i a de l o que. o c u r r e en l a mola en l a quo es tan diseminados. 3) .- Miomas en n e c r o b i o s i s . - E s t a imagen r e s u l t a , no obstante, totalmente d i s t i n t a para e l experimentado, toda v e z que l a s e r o r r e f r i n g e n c i a s son muy i r r e g u l a r e s , de menor i n t e n s i d a d que l a mola y de distribución desigual,

y

se observan zonas muy r e f r i n g e n t e s (fascículos musculares) con o t r a s muy t e núes (zonas degeneradas) . 4) .- Quiste ovárico.- Se han c i t a d o confusiones diagnósticas con teratcmasde ovario y tumores de células de l a granulosa. E l e r r o r

puede lógicamente

ser evitado s i se l o g r a n i d e n t i f i c a r correctamente l o s límites uterinos, ex cluyendo que l a masa observada s e a de ésta procedencia. Los r e s u l t a d o s obtenidos en e l diagnóstico de l a mola mediante ecografía, pueden agruparse en t r e s categorías: 1 . - Diagnóstico de c e r t e z a . - Cuando e l e c o g r a f i s t a no t i e n e duda alguna

de

que l a imagen que observa en l a p a n t a l l a oscilosoópica corresponde a una mo la. 2

-~ Diagnóstico de p r o b a b i l i d a d . - Cuando e l e c o g r a f i s t a no t i e n e l a s e g u r i -

ULTRASONOGBAFTA

EN

GINEGO-OESTEIRICTA

83

DIAGNOSTICO ECOGRAITCO DE ... (Cont.) dad a b s o l u t a de encontrarse a n t e una mola. 3.- Diagnostico e x c l u y e n t e . - En l o s casos que sean sospechosos de mola, e l eoografista puede e x c l u i r t a l p o s i b i l i d a d diagnosticando entidades como: Huevo c l a r o , embarazo e v o l u t i v o normal, gestación interrumpida, gestaciónamenazada, e t c . C o n t r o l de l a mola.- Una v e z d i a g n o s t i c a d a y t r a t a d a l a mola, l a ecografía mediante c o n t r o l e s periódicos d e l útero permitirá confirmar su va cuidad, descartando

ecos que hagan sospechar neoformaciones i n j e r t a d a s , r n

otras c i r c u n s t a n c i a s dará l a oportunidad de e s t a b l e c e r un diagnóstico de cor iocarrinoma. E l diagnóstico ecográf i c o de coriccaroincma no es fácil. Se puede con fundir fácilmente con e l aborto r e t e n i d o , e l aborto incompleto o oon l a gestación i n c i p i e n t e . No obstante, e l hecho de observar cambios en l a imagen u t e r i n a que sugieran t e j i d o trofoblástico debe obligarnos a a p l i c a r l a sistemática diagnóstica de a q u e l cuadro. Según s e ha v i s t o , p o r e l momento, l a ecografía bidimensional es e l método de elección para-J.a confirmación diagnóstica de l a mola hidatíídicasospechada clínicamente, pues mediante ésta, 31 escasos minutos puede esta blecerse un diagnóstico que c a s i siempre será de fácil obtención y, desdeluego, de a b s o l u t a inocuidad,- además es mucho más segura que l a s determina , . (23, 24, 25). ciones hormonales. Fotografías No. 10, 11 y 12

Figs.

8, 9 y 10

V : Vejiga U : Otero MH : Mola Hidatidifcnne S : Sacro

MH : Mola Hidatidifcinna x

.

R : Recto S : Sacm

ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTTOO

EN

GINEOO-O^TETRICIA

ECOGRAFICO

MALFORMACIONES

DE

87

LAS

FETALES

Mediante l a eccgrafía pueden d i a g n o s t i c a r s e sólo a q u e l l a s malformacio nes metales que suponen una alteración c l a r a de l a s i l u e t a o e l contomo fetal v algún cambio, especialmente líquido, de l a c o n s i s t e n c i a de sus t e j i c b ~ . Generalmente, durante e l primer t r i m e s t r e no es p o s i b l e detectar es tas malformaciones, pero a p a r t i r d e l cuarto mas ya es p o s i b l e e l diagnóst i c o de anencefalia, h i d r o c e f a l i a , e t c . , que muchas veces son sospechadasai detectar un gran hidramnios. Alteraciones de l a cabeza.- H i d r o c e f a l i a . - Todo diámetro b i p a r i e t a l que sobrepase l o s 4 cm e n t r e l a s semanas 11 y 15 es sospechoso de h i d r o c e f a l i a . Con esto, más l a perdida c a s i

total

de r e f r i n g e n c i a s f i n a s i n t r a c r a

neales de estos casos avanzados, e l cuadro es c l a r o ; es de más interés e l diagnóstico que puede hacerse de hidrocéfalos cuando su b i p a r i e t a l aún e s tá en c i f r a s " h a b i t u a l e s " , aunque puede s e r mayor de l o que corresponderíaa l a amenorrea teórica o desproporcionado a l tronco para e l observador atento. Pueden obtenerse imágenes de acumulaciones líquidas dentro do es tos cráneos, que representan l o s ventrículos c e r e b r a l e s l l e n o s e, i n c l u s o , l a sustancia c e r e b r a l adelgazada, que se ccmprueba t r a s e l parto. Desde e l punto de v i s t a d e l parto, l o c a l i z a n d o ecográficamonte una de las grandes fontanelas de estas cabezas, que se m a n i f i e s t a como un adelgazamiento de l a banda r e f r i n g e n t e que representa e l con'irno c r a n e a l , en al guros casos se ha p r a c t i c a d o l a punción transabdcminal de l a h i d r o c e f a l i a , aún con c u e l l o u t e r i n o no p r a c t i c a b l e , l o que ha permitido e l parto vagJ nal s i n complicaciones. Anencefalia.- La representación ecográfica se reduce a que no se

lo

gra l a Imagen h a b i t u a l ovoide d e l cráneo f e t a l como remate d e l tronco, oue queda s u s t i t u i d a por una acumulación r e f r i n g e n t e , amorfa, inespecífica,

-

susceptible de confunsión con c o r t e s i r r e g u l a r e s de l o s miembros o d e l ; ~ tronco. En ocasiones suele pensarse en a n e n c e f a l i a s i l a cabeza f e t a l queda o culta o d i f i c u l t a d a en su observación t r a s e l pubis materno, cuando está baja o detrás d e l tronco f e t a l en c i e r t a s a l t e r a c i o n e s de l a estática o en e l embarazo gemelar. M i c r o c e f a l i a . - Cuando l o s v a l o r e s d e l diámetro b i p a r i e t a l obtenidos en un caso determinado se sitúan reiteradamente por debajo de l a media -2D E, hay que sospechar una m i c r o c e f a l i a , o por l o menos una grave a f e c t a

-

ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICO

EN

,

GINEOr>OBST£'lRTC.lA

ECOGRAFIOO

gg

DE...(Cont.)

ción f e t a l de l a s que cursan con cabeza peciueña (reta--.'o de crecimien to

de t i p o armónico). Se ha d e s c r i t o que,

CC/CA

en e l caso de una m i c r o c e f a l i a rea" , l a relación -

está claramente desviada en f a v o r d e l denominador, r e n t r a s que

en

e l caso de un retardo de crecimiento intrínseco armónico ( t i p o I) , aquel ín dice es prácticamente normal. íor tanto, s i antes de l a semana 36, aciuellarelacióu es i n f e r i o r a 1, muy probablemente se t r a t a de una m i c r o c e f a l i a . En l o s casos antes mencionados, es p r e c i s o seguir seriadamente l a c u r va cefalométrica, a l e f e c t o de e x c l u i r un e r r o r de fechas o de medición. Tumores d i v e r s o s . - Se han logrado observar l o s s i g u i e n t e s cuadros: caso de tumoración f a c i a l en f e t o con b i p a r i e t a l de 12 - 13 cm, que terpretó como brazo f e t a l

en a c t i t u d

Un

se i n

de saludo. Presentaba además un t u -

mor cerebral. Un caso en e l que un meningocele se manifestó ecográficamente por un e co medio t r i p l e . Un caso con imagen i n t e r p r e t a d a como de tumor i n t r a c r a n e a l en un f e t o diagnosticado

además de enanismo tanatóforo.

En e l primero y e l último e l hidramnios e r a o s t e n s i b l e , y poco c l a r o en e l segundo. A l t e r a c i o n e s d e l tronco.- Debido a su escasa frecuencia, l a inmensa ma yorla de r e f e r e n c i a s bibliográficas mencionan casos únicos. Riñones poliquísticos.- Fn l o s riñónos poliguísticor», diagnosticados a p a r t i r de l a semana 30 de gestación, l o s ecos propios d e l riñon normal son sustituidos por una imagen p o l i c a v i t a r i a con zonas de densidad ecográfica del agua, l i b r e s de ecos. Estas zonas corresponden a l contenido de l o s q u i s tes. En l a mayoría de estos casos llamaba l a atención un notable oli-ioam nios y una "producción

-

u r i n a r i a h o r a r i a f e t a l " nula o muy disminuida.

Síndrome de P o t t e r . - Han s i d o d e s c r i t o s cuatro casos de síridrome de Po t t e r caracterizado ecográficamente por e l r e t r a s o de crecimiento f e t a l , l a ausencia de l a imagen de ambos riñones, l a f a l t a de repleción v e s i c a l y

un

oligoamnios muy grave. Se ha publicado un caso iconográficamente muy i l u s t r a t i v o de hernia

-

diafragmática . L a imagen d e l estómago se observaba, en e l corte transver s a l ortogonal, en e l mismo plano de sección que l a base d e l corazón. Por e l contrario, a l a a l t u r a d e l hígado no se observaba e l estomago f e t a l . Ha sido p o s i b l e reconocer y d i a g n o s t i c a r , con comprobación posparto, ^os siguientes casos:

ULTR-. KOGRAFIA DL-. ÜSTICO

EN

GINECO-C.

I-JCIA

89

EGOGRAFICX) DI"... > Cont.)

X - Un o n f a l o c e l e con I. -"nia d e l paquete v i s o . -jal. 2 - Un quiste d e l p a r a o - . r i o que, intraútero, s e etiquetó de q u i s t e i n t r a a b dcminál simple, confirmado en l a recién nacida y operado. 3 - Una h i d r o n e f r o s i s congSnita que i n t r a f i t e r o se enjuició cano q u i s t e

re

nal, se confirmó en e l recién nacido y fué opoi do. 4__ un segundo caso perfectamente s u p e r p o n i b l e a l a n t e r i o r , p r e y posparto, pero que se ha seguido de cirugía conservadora en l a s vías excretoras , y exéresis d e l órgano un mes después

p o r infección.

5. - Quiste de o v a r i o f e t a l . 6. - Tumoraciones torácicas. 7. - Teratemas sacrococcígeos. Alteraciones g l o b a l e s de l a morfología f e t a l . - Anasarca f e t a l , cono grado avanzado de padecimiento en l a enfermedad hemolítica p e r i n a t a l y

en

la fetopatla diabética. Sin embargo, han s i d o observados cuadros idénticos en pacientes en l a s que, s i n haber d i a b e t e s n i i n c o m p a t i b i l i d a d , se han detectado algunos f e t o s con malformaciones múltiples. Alguna de éstas se ha supuesto posteriormente cerno talasemia, pero se desconoce l a confirmación. F l feto macrosema, cebado, puede o f r e c e r una imagen s i m i l a r de doblo halo cefálico por acumulación de g r a s a , o en e l tronco, pero menos intenso. La diferencia se puede e s t a b l e c e r por l o grande de l o s diámetros f e t a l e s

y

l a a s c i t i s i n e x i s t e n t e o dudosa. Finalmente, ha habido f e t o s que ofrecían diámetros por l o g e n e r a l menores a l o s que l e s correspondía por l a amono

—

rrea, con frecuentes a l t e r a c i o n e s de su estática que en ocasiones eran chocantes por l o forzadas y desacostumbradas; se h a l l a b a n ceno o v i l l a d o s , pero vivos. En uno de e s t o s

casos, con oligcamnios, s e observó una acumulación-

de líquido s u p r a f e t a l y se sospechó un mielomeningocele, s i n l l e g a r a l d i a g nóstico formal, pero posteriormente fué confirmado. Fotografías No. 13 y

14

F i g s . 11 y

12

'

'

''

rXTPASOíDGRAFIA

EN

PIJ«3MIDGRAFIA

92

GINECD-OBSTETRICOA ULTRASONICA

La introducción de l o s u l t r a s o n i d o s como técnica diagnóstica en e l cam po de l a o b s t e t r i c i a , ha r e s u e l t o problemas t a l e s como e l de l o c a l i z a r

el

lugar de inserción p l a c e n t a r i a y no sólo eso, s i n o que además s e obtiene va l i o s a información respecto a l a p l a c e n t a en l o que se r e f i e r e a su tamaño y función. Mediante l a placentografía ultrasónica se puede obtener l a s i g u i e n te información: (1) Localización p l a c e n t a r i a , (2) Grosor de l a p l a c e n t a , (3) Estudio de l a horrogeneidad y, (4) Alguna patología p l a c e n t a r i a . 1).- Localización p l a c e n t a r i a . - E l c o r i o n frondoso, oue más adelante será l a placenta, es p o s i b l e d i f e r e n c i a r l o en edades muy tempranas de l a gestación, de 7 a 8 serraras después de l a última menstruación. E l l u g a r

de

inserción puede d i a g n o s t i c a r s e antes, ya que, a p a r t i r de l a semana 5-6

de

amenorrea, puede verse e l saco o v u l a r adherido a una de l a s caras u t e r i n a s , donde después estará l a p l a c e n t a . Pero de l a semana 7 - 8. e l c o r i o n frondo so se d i f e r e n c i a caro un engrosamiento de l o s contornos d e l saco ovular, en grosamiento que contacta con l a pared u t e r i n a . Naturalmente, a medida que avanza l a gestación, es más fácil v i s u a l i z a r y d i f e r e n c i a r l a placenta,

y

se observa como una f r a n j a de e c r s homogéneamente d i s t r i b u i d o s y adherida a l a pared u t e r i n a . En edades tempranas de l a gestación, l a s u p e r f i c i e p l a c e n t a r i a es muy grande comparada oon l a s u p e r f i c i e de l a cavidad u t e r i n a , l o que en

ocaslo

nes puede i n d u c i r a e r r o r y d i a g n o s t i c a r una placenta p r e v i a o b a j a , cuando en realidad,, a i crecer e l útero l a placenta queda bastante a l e j a d a d e l

cue

lio. Para l o c a l i z a r con toda e x a c t i t u d l o s límites p l a c e n t a r i o s , es

necesa

r i o hacer sucesivos b a r r i d o s en s e n t i d o s a g i t a l y t r a n s v e r s a l con l o s

cua

les puede l l e g a r s e a d e l i m i t a r exactamente e l l u g a r de l a cavidad u t e r i n a en que l a placenta queda i n s e r t a . En e l Último t r i m e s t r e , cuando e l f e t o es va bastante grande y s i

la

inserción es en l a c a r a p o s t e r i o r , l a localización puede presentar proble iras, pues a l interponerse partes f e t a l e s , éstas r e f l e j a n l a mayoría

de l a s

ondas ultrasónicas, quedando t r a s e l l a s una sombra y por tanto escapando

a

dichas ondas l a placenta. Antes de l a semana 35, prácticamente en todos l o s casos puede l o c a l i z a r s e l a p l a c e n t a , y s i se t i e n e en cuenta que l a gran ma yorla de l a s gestantes son r e v i s a d a s e n t r e l o s meses 5 y 8, se ccmprenderáque e l inconveniente que puede suponer e l que l a gestación esté muy avanzada surgirá muy pocas veces.

ULTRASONOGRAFIA

EN

PLACENTOGRAFIA Pu

9 3

GINJTC. -CL'STCTir H A ... (Cont. )

c t r a p a r t e , l o s casos de localización n e g a t i v a corresponden a pía ^ s t e r i o r e s y, por t a n t o , p o r exclusión, se diagnosticará

l a inser

sJ.n p l c e n t a r i a . Ce

respecto a l a s p l a c e n t a s p r e v i a s , l o c a l i z a r l a s no representa

.... r r lena r

ira

que s i e s t u v i e s e s i t u a d a en o t r o l u g a r de l a cavidad u t e r i n a .

E l prct_sna está en d e l i m i t a r con a b s o l u t a e x a c t i t u d hasta donde l l e g a e l be-de i n f e r i o r ; e l l o es importante, y a que, de l a inserción exacta de

la

plí.jent , dependerá que e l p a r t o pueda d e s a r r o l l a r s e por vía v a g i n a l o no. En casos de p l a c e n t a p r e v i a p o s t e r i o r , es p o s i b l e que no se l o g r e l o c a l i z a r en su

totalidad,

pero, c o n l a v e j i g a b i e n l l e r a , e l c u e l l o siempre

se observa y no hay duda de que puede d e c i r s e s i e l borde i n f e r i o r de

la

placenta sobrepasa o no e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o . Factores que d i f i c u l t a n l a localización p l a c e n t a r i a : a) .- Lugar de inserción.- Es r a r o que no se l o g r e v i s u a l i z a r a l menos una parte de l a placenta aunque se l o c a l i c e en l a c a r a p o s t e r i o r . Cuando surge este problema, a veces b a s t a con prolongar l a exploración unos minutos

du

rante l o s cuales él f e t o cambia de posición o mueve pequeñas partes dejando espacios l i b r e s a través de l o s c u a l e s se observa p a r t e de l a p l a c e n t a . Es también muy útil d i r i g i r e l c a b e z a l en s e n t i d o o b l i c u o desde e l fondo uterino y desde ambas c a r a s l a t e r a l e s h a c i a l a p o s t e r i o r y, de e s t a forma, en contadísimas ocasiones d e j a de v e r s e l a p l a c e n t a . b) .- Escasez de líquido amniótico.- E s t e f a c t o r , que a veces p l a n t e a se r i a s d i f i c u l t a d e s para v i s u a l i z a r l a p l a c e n t a , es más importante que e l an terior. Esto suele o c u r r i r en casos de r o t u r a prematura de membranas, en embarazos muy prolongados,

en g e s t o s i s , e t c . ; cuando e l líquido amniótico-

es escaso, e x i s t e un elevado p o r c e n t a j e de l o c a l i z a c i o n e s negativas, mientras que, cuando e l líquido amniótico es normal o abundante, dicho porcentaje disminuye

considerablemente.

c) .- Embarazo gemelar.- Naturalmente, l a e x i s t e n c i a de dos f e t o s d i f i c u l t a l a visualización p l a c e n t a r i a , sobre todo s i está en c a r a p o s t e r i o r . C l a r o está que también l a p l a c e n t a

es más grande, pero, a pesar de e l l o , l a i n

cidancia de e r r o r e s diagnósticos aumenta respecto a l a totalidad de casosy, más aún, s i e x i s t e n dos p l a c e n t a s . d) .- Ecógrafo

empleado.- Para l o c a l i z a r l a p l a c e n t a se han empleado t a n t o

e l efecto Doppler cerno l a ecografía unidimensional y b i d i m e n s i o n a l .

ULTFASONCGRAFIA

EN

GINtO>OBSTETRIC:iA

94

PIACEfIDGRAFIA ... (Cont.) La localización mediante e l e f e c t o Doppler se basa en l a audición d e l soolo p l a c e n t a r i o , pero l a seguridad diagnóstica de e s t e método es muy

es

casa. Mediante l a imagen unidimensional también se l\a l o c a l i z a d o l a placenta, esoecialmente cuando está en l a c a r a a n t e r i o r d e l útero, pero s i se disoone de l a imagen b i d i m e n s i o n a l , no t i e n e o b j e t o e l empleo de l a u n i d i mensional. Ahora b i e n ,

l a imagen b i d i m e n s i o n a l puede s e r dinámica y está-

t i c a , y en maros expertas, c u a l q u i e r a de e l l a s puede r e n d i r una seguridaddiagróstica muy cercana a l 100 %. e).- Otros.- En algún caso extremo, l a obesidad puede d i f i c u l t a r una buena placentografía ultrasónica. 2).- Grosor de l a p l a c e n t a . - Una vez v i s u a l i z a d a l a p l a c e n t a mediante ultrasonidos, puede e s t u d i a r s e l a imagen obtenida en v a r i o s sentidos.

Uno

de l o s parámetros más importantes será e l grosor p l a c e n t a r i o . A medida que l a gestación progresa, l a placenta aumenta su grosor y alcanza su máximo hacia l a semana 28 - 32 que, según datos obtenidos, está alrededor de l o s 4 cm. para e s t a b i l i z a r s e después e i n c l u s o r e g r e s a r s i e l embarazo se prolonga patológicamente. En algunas ocasiones, l a p l a c e n t a muestra un g r o s o r superior a l antes expuesto y esto suele o c u r r i r en casos de diabéticas y, sobre todo, en i s o inmunización Rh. Desde luego en e s t o s casos en que exploraciones s e r i a d a s muestran un acentuado c r e c i m i e n t o d e l g r o s o r p l a c e n t a r i o , e l pronóstico f e t a l ha sido siempre muy malo. De gran v a l o r es también e l encontrar una p l a c e n t a muy delgada, de me nos de 3 cm en l a semana 30 ó más de gestación, l o c u a l es i n d i c a t i v o i n s u f i c i e n c i a p l a c e n t a r i a y es especialmente

de

frecuente en casos de h i p o r -

tensión crónica. En alguna ocasión puede d e t e c t a r s e una p l a c e n t a muy delgada pero ocu pando una gran extensión: se trataría de una p l a c e n t a d i f u s a . Fn caso hidramnios, a veces se observa una p l a c e n t a muv delgada y, s i n embargo,

de -

tras e l alumbramiento se demuestra una placenta normal. 3).- Estudio de l a homogeneidad p l a c e n t a r i a . - La placenta aparece en l a pantalla osciloscópica cerno una f r a n j a de ecos, generalmente uniformen, ad herida a l a pared u t e r i n a , de l a que puede d i f e r e n c i a r s e perfectamente.

Es

decir, se obtiene una imagen homogénea en densidad y distribución J e l o s e eos placentarios, pero d i c h a harogeneidad puede a l t e r a r s e por d i v e r s a s r a zones, a veces de forma fisiológica.

PIACEOTOGRAFIA ... (Cont.) Se ha estudiado ampliamente e s t e problema y estandarizado t r e s

tipos

de imágenes ecográficas de l a p l a c e n t a (IEP) características, cuya v a l o r a ción es de gran u t i l i d a d práctica. Estas t r e s imágenes son: a) .- Placenta normal (homogénea).-

Característica de placentas inmaduras,

preterminales o muy edematosas. b) .- Placenta i r r e g u l a r . - Característica de l a p l a c e n t a a téra-ino. Ya

ha

perdido l a distribución homogénea de l o s ecos e i n c l u s o en l a cara ma terna p l a c e n t a r i a puede e v i d e n c i a r s e una línea e c o r r e f r i n g e n t e y

co

«respondiente a acumulación de f i b r i n a . c) .- Placenta muy i r r e g u l a r . - L a homogeneidad está perdida completamente , y junto a zonas muy densas se observan o t r a s l i b r e s de ecos. Esta ima gen es patológica y característica d e l embarazo prolongado, de l a ges t o s i s e hipertensión, y denota i n s u f i c i e n c i a p l a c e n t a r i a . A medida que avanza l a gestación

l a p l a c e n t a s e hace cada v e z más

-

irregular y esto o r i g i n a con f r e c u e n c i a a c i d o s i s f e t a l i n t r a p a r t o . A l r e l a c i o n a r l a IEP con l a f o s f a t a s a a l c a l i n a determinada en suero materno, se encuentra que, a medida que aumenta l a i r r e g u l a r i d a d p l a c e n t a r i a , también l o hacen l a s c i f r a s de f o s f a t a s a a l c a l i n a . A l determinar pregnandiol en estos casos, se encuentra que l a IEP muy i r r e g u l a r suele

el a

canpañarse de c i f r a s bajas de e s t a hormona. Todo l o anteriormente expresado v i e n e a demostrar que l a valoración de estas t r e s imágenes estandarizadas de l a p l a c e n t a , es de gran u t i l i d a d cli^icopráctica, por l o menos cerno método de examen s e l e c t i v o , pues no ..>s que se vaya a d i a g n o s t i c a r con e x a c t i t u d l a edad g e s t a c i o n a l o l a i n s u f i ciencia p l a c e n t a r i a , pero s i suministrará una información básica como orientación en l a conducta ante un determinado caso. 4).- Patología p l a c e n t a r i a . - Dentro de l o s diagnósticos que pueden es tablecerse mediante l a ecografía y r e f e r e n t e s a l a placenta está e l des prendimiento prematuro de l a p l a c e n t a normalmente i n s e r t a . No es, desgra ciadamente, un diagnóstico fácil y, desde lueg~i, r e q u i e r e que e l coágulo placentario tenga un determinado volumen. En general se encuentra una zona retroplacentaria con ecos de muy escasa densidad, d i f e r e n t e s a l o s placentarios, que separa a l a p l a c e n t a de l a pared u t e r i n a , y es l l a m a t i v o un he 1

cho de gran u t i l i d a d para e l diagnóstico, cerno es e l e s t a r deforma'. a l a Imagen p l a c e n t a r i a a l s e r empujada por e l coágulo r e t r o p l a c e n t a r i o .

ULTRAS01CGRAFIA

EN

96

GINECO-OBSTETRICXA

PLACENTOGRAFIA ...(Cent.) Otras veces, l a primera impresión es que se t r a t a de una placenta muy gruesa, pero a l continuar l a exploración, se puede observar que, donde nohay desprendimiento,

e l grosor es normal, y es sólo en l a p a r t e desprendi-

da donde ararentonente e l grosor es exagerado a l sumarse l o s ecos placenta tarios a l o s d e l coágulo. Con r e l a t i v a f r e c u e n c i a aparece una imagen que hace pensar en despren oimiento prematuro de p l a c e n t a , en l a que se observa una f r a n j a l i b r e ecos entre l a placenta y l a pared u t e r i n a y, realmente,

de

no e x i s t e sintoma-

tología en t a l sentido. Se ha comprobado que cuando se l o g r a una p e r f e c t a adaptación de l a cabeza emisora de u l t r a s o n i d o s a l abdomen materno y presiona, dicha imagen s u e l e desaparecer,

se

por l o que se e x p l i c a este hecho

admitiendo que l a r e f e r i d a imagen corresponde a l o que se llama p l a c a

ba

sal de l a placenta, bañada por sangre d e l espacio i n t e r v e l l o s o . Ocasionalmente pueden encontrarse q u i s t e s p l a c e n t a r i o s fáciles de

-

diagnosticar, pues aparecen corro zonas muy b i e n d e l i m i t a d a s , l i b r e s de

e

eos, en e l espesor p l a c e n t a r i o . Otro diagnóstico que puede hacerse es de c o t i l e d o n e s accesorios a l l o c a l i z a r estructuras p l a c e n t a r i a j a l e j a d a s de l a placenta. A veces pequeños rniemas intemiurales

pueden hacer sospechar c o t i l e d o n e s a c c e s o r i o s , pero -

e l miema crece también hacia l a p a r t e externa de l a pared u t e r i n a y e l co 27

tiledón l o hace sólo h a c i a adentro.' ' Fotografías No. 15, 16

y

17

2 9 /

3 0

'

3 1 )

•

F i g s . 13, 14

y

15

Pl V SP CF CU U R S

c

Placenta Vejiga Sinfisis del Pubis Cabeza Feiátl' • Oordón Uitiilical Utero Recto Sacro Cuerpo . _

Placenta Insertada en cara ante— rior de cavidad uterina. Corte longitud! nal.

F o t o g r a f f

"tó.' ""15"

ULTRASONOGRAFIA

EN

GINECT>-OESTETRICIA

ULTRASONCOIAGNDSTICO

DE

101

LA

... (Cont.) En consecuencia, l a u t i l i d a d de l a exploración ecográfica en e s t e aspee to ya encuentra c i e r t a limitación. S i n embargo, en p l a c e n t a s a n t e r i o r e s r a s

o cuando hay f a c t o r e s favorecedores (Mdramnios o f e t o s nüoxsscmas),

pu sí

es posible medir l a extensión p l a c e n t a r i a merced a l a r e j i l l a centimetrada iluminada de l a p a n t a l l a oscilosoópica d e l ecógrafc. Para e l l o b a s t a con barrer l a imagen p l a c e n t a r i a de u n extraño a o t r o . Aún cuando no e x i s t e n patrones concretos de l a extensión de l a p l a c e n t a s i se ha encontrado patología de s u d e s a r r o l l o en embarazadas afectadas

de

isoinmunización Rh, en gestantes diabéticas desconpensadas, en preeclampsias graves y eclampsias, y en i n s u f i c i e n c i a s p l a c e n t a r i a s . C) .- Patología en e l g r o s o r p l a c e n t a r i o . - La valoración d e l grosor p l a c e n t a r i o es, t r a s un exhaustivo b a r r i d o e x p l o r a t o r i o , una m a t e r i a l i d a d fácilmente calculable simplemente iluminando l a r e j i l l a de l a p a n t a l l a oscilosoópica, cuando se ha determinado, e n t r e e l límite corion-amnios y l a p l a c a b a s a l , l a zona media y más c o r t a .

Hay que h u i r de l o s ángulos,cantos, bordes y fondo-

uterino, que suTánistrarían mediciones erróneas. Según algunos autores, de admitirse un grosor de 1.5 cm. en l a semana 16, que aumenta a 2.5 cm.

pue en

l a serena 24 y a 3.5 - 4 cm en l a semana 33. A p a r t i r de ésta, e l c r e c i m i e n to se e s t a b i l i z a . Concomitantes a patología de l a extensión, se han h a l l a d o l a s s i g u l o n tes a l t e r a c i o n e s d e l g r o s o r de l a p l a c e n t a : 1) .- Aumento: traduce generalmente e l edema d e l órgano, con.lo c u a l l a s refringencias informadoras producidas p o r l o s u l t r a s o n i d o s i n c i d e n t e s en l a interfase l i m i t a n t e e n t r e l a s u p e r f i c i e de l a v e l l o c i d a d c o r i a l y e l espacio intervelloso se h a l l a n d i s t a n c i a d a s p o r amplios oscurecimientos. Así sucedeen isoinmunizadas graves, embarazadas diabéticas, en toxemias d e l t e r c e r t r i rnestre y en algunas malformaciones núltiples f e t a l e s . 2) .- Disminución: S a l v o en l o s casos de hidramnios, en que e x i s t e un me cánico tensamiento, que s e p u d i e r a c o n s i d e r a r "normal", e s t e t i p o de a l t e r a ción es francamente patológica, y a que es s i g n i f i c a t i v a no sólo de a l t e r a

—

ción morfológica s i n o f u n c i o n a l , y s u e l e c o i n c i d i r con f e t o s muertos o g r a ves sufrimientos f e t a l e s , así oomo con f e t o s pequeños para l a edad g e s t a c i o nal en l o s procesos más i n t e n s o s . D) .- Patología en l a homogeneidad de l a p l a c e n t a . - P a r t i e n d o de l a base de una imagen ecográfica normal de l a harogeneidad de l a p l a c e n t a ( l a r e f r i n g e n c

i a uniforme de su "jaspeado", l a s p e c u l i a r i d a d e s de sus límites, e t c . , des-

c r i t o s anteriormente), y de que es un informe perfectamente Útil a través di?

ÜLTRASCÍOGRAFIA

EN

GINECO-OBSTtímClA

ULmASC*ÜDIAG*ÜSTICO

DE

1

0

2

LA

...(Cont.) - l a ultrasonografía, s e ha d e s c r i b o l a p o s i b i l i d a d de d i a g n o s t i c a r c i e r tas alteraciones patológicas, p r i n c i p a l m e n t e en l o s e s t a d i o s f i n a l e s de

la

gestación; así, son o b j e t i v a b l e s c a l c i f i c a c i o n e s , i n f a r t o s p l a c e n t a r i o s

y

quistes c o r i a l e s , que surgen en l a representación ultrasónica de l a placenta ceno zonas aumentadas en su r e f r i r n e n c i a . y que destacan por s u blancura

y

b r i l l a n t e z d e l r e s t o , o como e s t a c i o s s i l e n t e s en ecos enmarcados por lími tes mas luminosos. Bollañder (1972), describió cómo esas densas c a l c i f i c a c i o n e s que destacan del isocronismo d e l magma p l a c e n t a r i o y de l a pared u t e r i n a , a modo

de

despegamiento, c o n s t i t u y e n d e n s i f i c a c i o n e s de l a membrana ds Nitabusch, que, cano es bien conocido, es una capa de f i b r i n a c a n a l i z a d a que posee r e s t o s de trofoblasto y células d e c i d u a l e s , formando l a zona de transición entre

los

tejidos f e t a l e s y l o s maternos. En 1976, o t r o s autores destacan cómo e s t a ve ta de calcificación, compacta, e c o r r e f r i n g e n t e y continua s e elonga en s e n t i o

do v e r t i c a l hacia e l i n t e r i o r de l a p l a c e n t a , independizando cotiledones grupos de e l l o s , a modo de"tabiques"

endurecidos.

Se r e f i e r e también que en

ocasiones, estas "penetraciones" pueden l l e g a r hasta l a misma inferíase

co

rior^amnios. E l estudio r e a l i z a d o abre una p u e r t a a f u t u r a s i n v e s t i g a c i o n e s en e s t e campo, que podrían d e t e c t a r una i n s u f i c i e n c i a de l a p l a c e n t a con antelacióna l descubrimiento de o t r o s síntomas. Con respecto a l coágulo o hematoma r e t r o p l a c e n t a r i o cerno consecuencia

-

del desprendimiento p a r c i a l de l a p l a c e n t a normalmente i n s e r t a , e x i s t e d i ver gencia de opiniones en cuanto a l ultrasonodiagnóstico, pues l a imagen ecográ f i c a de un pequeño hematoma r e t r o p l a c e n t a r i o e n t r e l a pared u t e r i n a y e l parérfluima normal de l a p l a c e n t a , a pesar de su teórica econegatividad e i r r e gularidad de su contorno, s u e l e pasar i n a d v e r t i d a , en e s p e c i a l en casos

de

coágulos organizados, puesto que se confunde con e l jaspeado típico de l a morfología ecográfica que nos b r i n d a l a objetivación p l a c e n t a r i a , y cuando e l hematcma es e v i d e n c i a b l e en l a exploración ultrasónica por l a s •características r e f e r i d a s , y sobre todo p o r e l aumento s e l e c t i v o de más de 6 cm d e l espe sor placentario, l a clínica y a s u e l e s e r t a n f l o r i d a y espectacular que e l obstetra avezado ha temado una a c t i t u d terapéutica r e s o l u t i v a en l a inmensanayoría de l a s ocasiones. ' Fotografías No. 18 y

19

2 7 ,

2 9

'

3 1

'

3 2

^•

F i g s . 16

y

17

ULTRASONOGRAFTA ECOGRAFIA

EN

GINECO-OBSTETRICIA

DURANTE

EL PUERPERIO

En un estudio p r o s p e c t i v o de c o n t r o l ecográfico d i a r i o de l a i n v o l u ción d e l aparato g e n i t a l t r a s e l p a r t o , l l e v a d o a cabo con l a idea de e s t a blecer l o que podría llamarse "patrón de normalidad", no s e consiguió l l e gar a determinar unas medidas d e l útero para cada uno de l o s días, por va riaciones i n d i v i d u a l e s notables. En e l primer día d e l puerperio,

e l útero mide unos 16 cm. de c u e l l o a

fondo; es globoso, de c o n s i s t e n c i a b l a n d a característica, con f i n o s ecos l i n e a l e s de reparto i r r e g u l a r y, a veces, zonas mudas sugerentes de coágulos que no d e l i m i t a n l a cavidad u t e r i n a tanto como posteriormente. En efec to, a p a r t i r d e l segundo día, se hace o s t e n s i b l e una banda de r e f r i n g e n

-

cias c a v i t a r i a s extensa, e s t r e c h a , que r e c o r r e toda l a cavidad c o r p o r a l . Pued no e s t a r presente en e l istrro-cérvix hasta más tarde. Las medidas d e l grosor de l a pared u t e r i n a , de 2 a 4 cm., s e lia v i s t o que varían de una mujer a o t r a y aún en l a misma mujer de un memento a

o

tro en una mañana, probablemente en relación con su grado de c o n t r a c t u r a . Dentro de un mismo útero, en ocasiones es notablemente más gruesa l a pared anterior, s i n poder, s i n embargo, c o n c r e t a r l a e x i s t e n c i a de patología. Durante l o s s i g u i e n t e s días se mantiene bastante, e i n c l u s o se e x t i e n de a l c u e l l o , l a banda de r e f r i n g e n c i a s c a v i t a r i a s para después i r " d i l u yéndose" entre l o s días 5

o

y 7°, a l tiempo que e l tamaño u t e r i n o comienza-

a decrecer. Va recobrando paulatinamente s u aspecto p i r i f o r m e normal,

con

ecoc f i n o s en su i n t e r i o r . Durante e l tiempo en e l que e l útero está grande, en contacto d i r e c t o con l a s cubiertas abdcminales s i n interposición do_ i n t e s t i n o , t r a n s p o r t a muy bien e l u l t r a s o n i d o y m a n i f i e s t a de manera t a n o s t e n s i b l e l a aratomíaretrouterina (promontorio, vasos, psoas, o v a r i o s a veces), que extraña a l no habituado y l e hace pensar que se t r a t a de alguna patología. En e l puerperio patológico pueden a l t e r a r s e todos l o s d e t a l l e s morfológicos d e s c r i t o s , pero l a interpretación es aun dudosa. Lo más f i d e d i g n o es l a banda de r e f r i n g e n c i a s c a v i t a r i a s , que puede e s t a r s u s t i t u i d a por una banda blanda abigarrada o líquida de coágulos, o L i e n b r i l l a n t e , pero rúpertrofiada, i r r e g u l a r , generalmente incompleta en l a retención de r e s tos sólidos toscos, como c o t i l e d o n e s p l a c e n t a r i o s . Naturalmente l a d i f i c u l tad e s t r i b a en l o s casos intermedios en que, con una clínica más o menos c l a r a de subinvolución, febrícula o l c q u i o s abundantes o m a l o l i e n t e s ,

hay

sólo un ensanchamiento de d i c h a banda r e f r i n g e n t e , a veces con una f i n a lá

ULmASONOGRAFIA ECOGRAFIA

EN GTNECD-OBSTETRICIA DURANTE EL

.. (Cont.) mina líquida, que traduce, de modo muy g e n e r a l , i n f e c c i o n e s de l a de cidua v, s i se l e g r a n , se o b t i e n e abundante m a t e r i a l necrótico d e c i d u a l . En e l puerperio, l o s miomas se ven b i e n , con c a r a c t e r e s parecidos

a

los d e l embarazo, cuando son grandes. Pero l o f r e c u e n t e es que pequeños

-

miomas c i a r o s a l a palpación y s l a ecografía durante l a gestación, en e l puerperio no s e representen. Resulta difícil v a l o r a r l a trompa en e l posparto p o r e l grosor y

la

altura d e l útero; más alcanzábale queda en e l postaborto. Cuando se está

-

formando un p i o s a l p i n x , s u imagen no es demasiado característica, enmascarada por l a difuminación de sus límites en un magma de f l o g o s i s general

y

meteorismo r e f l e j o . L o s hematcmas, s i n embargo, t i e n e n generalmente un vo lumen mayor y, procediendo con nunuciosidad, s e pueden p r e c i s a r l o c a l i z a — • • ción. forma, tamaño, c o n s i s t e n c i a y dependencia d e l aparato g e n i t a l . Es conveniente en e s t a s s i t u a c i o n e s , e f e c t u a r siempre una ecografía r e n a l que concrete l a p o s i b l e participación o patología independiente de este'órgano. Como dato c u r i o s o , s e han obser\ ido hematcmas d i s e c a n t e s de l a pared v a g i nal, como una "cuña" e n t r e e l c u e l l o y l a v e j i g a , cerno imagen patogriomónica. En puerperios complicados, l a ecografía puede s e r un procedimiento v a l i o s o en e l diagnóstico y c o n t r o l e v o l u t i v o de hematomas d e l ligamento u_ • (16, 20, 22, 23) . ero, supuraciones dj e il Douglas, p i o s a,l pji n x , u etc. n

an ~

ULTRASONOGRAFIA ECOGRAFIA CESAREA

DE

EN

GINECC-OESTETRIC3A

LA

CICATRIZ

EN

ÉL

DE

PUERPERIO

107

LA CJ

MEDIATO. Es sorprendente camrrobar que en l a l i t e r a t u r a sobre ecografía en e l puerperio

no se hable prácticamente nada acerca de l o s datos que l o s u l t r a

sonidos pueden a p o r t a r en e l c o n t r o l de l a c i c a t r i z de l a histerotoniía

en

e l puerperio inmediato, y p o r l a u t i l i d a d que p u d i e r a tener en determinadas circunstancias, s e d e t a l l aran aquí l o s t i p o s de imágenes v i s t a s de algunoscasos estudiados. Para r e a l i z a r l a s e x p l o r a c i o n e s , se escogieron e l 7

o

o

y 8 día de l a

-

poscesárea normal, t r a s haber s i d o r e t i r a d o s l o s puntos de p i e l , por s e r es_ tos l o s días en que l a s p a c i e n t e s son dadas de a l t a

generalmente en núes -

tro medio. La imagen más ccmun en e s t e e s t u d i o fué l a c i c a t r i z representada por dos líneas e c o r r e f r i n g e n t e s y p a r a l e l a s , variando s u g r o s o r , e c o r r e f r i n g e n c i a y separación, o l a c i c a t r i z representada por una línea ecorrefringente,clara y, próxima a e l l a y p a r a l e l a , una zona engrosada y también c o o r r e f r i n gente. Se pudo obtener como parámetro l a medida de separación entre ambas

lí

neas ecorrefringentes. Dichas medidas varían desde 0.3 cm hasta 1.4 cm, siendo l o s v a l o r e s promedios y h a b i t u a l e s l o s comprendidos e n t r e 0.4 cm

y

1 cm. A pesar de que en todos l o s casos, l o s c o r t e s r e a l i z a d o s fueron l o s clásicos, sólo en algunos de e l l o s se v i o l a c i c a t r i z de l a histerotomía

-

con c l a r i d a d en e l c o r t e t r a n s v e r s o y resultó i n e f i c a z en e l r e s t o , por l o que se deduce que son l o s c o r t e s p a r a s a g i t a l e s , y éstos muy oblicuados

ha

cia l a línea media de l a p a c i e n t e , l o s únicos válidos para l a c o r r e c t a

vi

sión y c o n t r o l ecográfico de l a c i c a t r i z de l a histerotomía. Por l o a n t e r i o r , s e c r e e que l a ecografía puede s e r un excelente método para c o n t r o l a r l a s características de l a c i c a t r i z de l a cesárea. Este control puede informar acerca de e l l u g a r de l a incisión laparotómica,

-

la

calidad de l a c i c a t r i z u l t e r i o r y l a e x i s t e n c i a de patología asociada (o se cundaria a l acto o p e r a t o r i o : hematomas, abscesos, e t c . ) . Puede que en e l f u turo, l a exploración ecográfica forme p a r t e d e l c o n t r o l h a b i t u a l d e l puerpe r i o de l a paciente que ha s u f r i d o cesárea. Es aun c u e s t i o n a b l e e l s i g n i f i c a do exacto de l a s imágenes ecográficas de l a c i c a t r i z Msterotómica, pero s e trate de l a reacción l o c a l de l o s puntos de s u t u r a , o de l a s i n t e r f a s e s tre s u p e r f i c i e s cruentas o adyacentes, que d i l u c i d a r estas i n t e r r o g a n t e s .

( 1 6 ,

en

i n v e s t i g a c i o n e s p o s t e r i o r e s tendrán2 0

'

2 2 )

•

ÜLTRAS0N3GEAFIA ECOGRAFIA

EN

GINECO-CBSTETRICIA GINECOLOGICA

tklformaciones congénitas.- Es muy importante l a ayuda que e l u l t r a s o nido proporciona para e l diagnóstico de agenesia ovárica y u t e r i n a ; es útil también su empleo cuando se sospecha útero b i c o r n e o útero doble. Patología u t e r i n a . - Mediante e l u l t r a s o n i d o es r e l a t i v a m e n t e s e n c i l l o conocer l a patología más común d e l útero, como e s t a b l e c e r l a d i f e r e n c i a

en

t r e fibromas u t e r i n o s y q u i s t e s ováricos. Vale l a pena mencionar que una de l a s propiedades d e l u l t r a s o n i d o diacj nóstico, a d i f e r e n c i a de l a mayoría de l o s e s t u d i o s de gabinete, es l a

¿fe

d i s t i n g u i r l a n a t u r a l e z a de l a masa en e s t u d i o ; Se puede observar s i l a t u noracién es sólida o quística, dependiendo de l a transmisión d e l sonido

a

través de e l l a , su atenuación y s u reflexión. Se sospecha un f i b r a n a u t e r i n o cuando l a tumoración depende o hace cuerpo con e l útero y su n a t u r a l e z a es sólida. Se pueden d a r datos de su l o calización, medida y t i p o , por ejemplo s i es i n t r a m u r a l , subseroso o p c d i c u lado. Este último t i p o de fibroma se p r e s t a a confusión; s i e l pedículo

es

largo, puede confundirse con una tumoración sólida de o v a r i o y es necesario r e a l i z a r un estudio hiinucioso para d i f e r e n c i a r l o s . • Hay c i e r t o s t i p o s de degeneración de l o s fibromas que pueden ser d i a g nosticados con e l u l t r a s o n i d o , además de su localización, tamaño, e t c . , roen cionados antes. Además de l a fibroma t o s i s , hay c r e c i m i e n t o s u t e r i n o s donde se puede

-

prestar ayuda a l clínico mediante ultrasonografía, como por ejemplo: (a) H i p e r p l a s i a de endometrio

(b) Carcinoma de endometrio

(c) Aderxxiiosis

(d) Retención de r e s t o s

En e l caso de carcinoma de endometrio, s i clínicamente s e sospecha

un

proceso maligno, e l h a l l a z g o sonográfico es importante, aunque simplementese describen estudios que deben s e r a n a l i z a d o s dentro d e l contexto clínicoy nunca es este un diagnóstico d e f i n i t i v o , puesto que todavía no hay imágenes características que e s t a b l e z c a n l a d i f e r e n c i a e n t r e un proceso

maligno-

y uno benigno. Localización de DIUs.- L a p r e s e n c i a de un d i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o

en

l a cavidad endometrial da una imagen característica, específica' e inconfund i b l e : Los ecos de reflexión que o r i g i n a e l d i s p o s i t i v o son b r i l l a n t e s , i n tensos y con secuencias d e f i n i d a s . L a c e r t e z a diagnóstica alcanza c a s i

un 3 3

100 % en cuanto a asegurar s i e l d i s p o s i t i v o está o no en l a cavidad. ' ' Fotografías No.

20

y

21

F i g s . 18

y

19

Fig-.

18

109

ULmASONOGRAFTA ECOGRAFIA

EN GINECD-CBSTETRICIA

111

EN LA PATOLOGIA' OVARICA

Los o v a r i o s se observan en l a mayor p a r t e de l a s veces, deperdiendo es t o de su reconocimiento

adecuado y d e l equipo que se u t i l i c e .

En caso de observar una masa ovárica, se pueden obtener datos acerca de sus dimensiones, n a t u r a l e z a quística o s a l i d a , forma, r e l a c i o n e s topcgrá f i c a s , su e f e c t o en relación a l o s órganos v e c i n o s y su evolución con e s t u dios de c o n t r o l . Considerando que gran p a r t e de l o s q u i s t e s ováricos son f u n c i o n a l e s

o

no neoplásicos, l o s c u a l e s se observan p o r u l t r a s o n i d o como masas quísticas no lobuladas de menos de 5 cm. de diámetro, es válido mencionar l a i n p o r t a n c i a d e l estudio de c o n t r o l , especialmente

durante e l tratamiento con t e r a -

pia a n o v u l a t o r i a . En estos casos puede observarse s u involución o d e s a p a r i ción, o por e l c o n t r a r i o , e l c r e c i m i e n t o o r u p t u r a d e l q u i s t e , p o r l o que servirá de gran ayuda para e l tratamiento de l a p a c i e n t e e l haber r e a l i z a d o oportunamente e l e s t u d i o ecográf i c o . -

Para e f e c t u a r e l diagnóstico d i f e r e n c i a l de l a s masas quísticas i n t r a pélvicas, es necesario observar c i e r t a s características como:

1

Su contenido: Puede s e r e x c l u s i "'amenté líquido o puede tener componentes só lidos (teratora). . S i e x i s t e e v i d e n c i a de septos internos.' ( q u i s t e nxicinoso) Sí se observa n i v e l líquido-líquido (absceso o hematoma) Su forma: S i se d i s t i n g u e una forma d e f i n i d a o s e v e que está confinada l a masa a l espacio entre l o s demás órganos ( a s c i t i s , hemorragia, absceso) Su efecto : S i desplaza o se amolda a l r e s t o de l a s e s t r u c t u r a s intrapélvicas, s i se observan o no cambios en l o s t e j i d o s vecinos

(inflamación en c a -

so de un absceso, e t c . ) . Por l o a n t e r i o r s e concluye que son múltiples l a s p o s i b i l i d a d e s que brinda e l u l t r a s o n i d o para l a detección de masas ováricas, su i d e n t i f i c a ción, tamaño, diferenciación, y que además puede s e g u i r s e s u evolución

— me

diante estudios ecográficos de c o n t r o l . Acerca d e l líquido de a s c i t i s , s e puede observar i n c l u s o en pequeras cantidades. Su h a l l a z g o e s importante ya que puede oonfundirse, en l a expío ración física, con l a p r e s e n c i a de una masa. S i es excesiva, e l estudio pue de determinar su c o e x i s t e n c i a con una masa ovárica y hacer sospec-iar un pro ceso maligno. En c u a l q u i e r a de l o s casos, como s e d i j o antes, por medio de ultrasonido e l líquido de a s c i t i s s e i d e n t i f i c a fácilmente y ayuda a r e s o l 35

ver este t i p o de d u d a s . ' '

3 7 )

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No. 22

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