EDITORIAL

Liderazgo de la profesión médica:

¿una salida de la encrucijada? n Ramón Abel Castaño Yepes

MD, PhD Facultad de Economía Universidad del Rosario

Introducción ¿Está en crisis el sistema de salud? ¿Está en crisis la profesión médica? ¿Está en crisis... todo? ¿Se vino al suelo la “pirámide”? O, quizá, como dicen algunos: ¿grandes crisis, grandes oportunidades? Pues bien, evidentemente, en comparación con el esquema tradicional del ejercicio médico y de las relaciones entre la profesión médica y la sociedad, no hay duda de que la situación es bastante diferente ahora: médicos asalariados y amordazados, extinción de la práctica médica individual y autónoma, una profesión que ha visto debilitarse su capacidad de preservar sus valores esenciales y una aparente supremacía de la ética corporativa sobre la ética hipocrática (1). Esta situación no parece ser exclusiva del contexto colombiano. En el contexto de Estados Unidos, donde la crisis de la salud es de dimensiones astronómicas, Donald Berwick y Thomas Nolan (2) señalaban hace más de una década que la crisis de la profesión se debía en parte a su propio éxito, que le permitía a los médicos utilizar recursos y adoptar tecnología de punta sin aparente restricción.

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Esta dinámica ha llevado a un crecimiento excesivo del gasto agregado en salud, que ahora tiene consecuencias macroeconómicas (déficit fiscal, por el lado de Medicare, y altos costos de mano de obra, por el lado de los seguros privados), y que una vez más saltan al debate político en un llamado desesperado a controlar los costos (3).

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Cuesta reconocerlo, pero parte de la crisis de la profesión médica y del sistema de salud tiene sus raíces en la falta de liderazgo médico. Y no es que haya hecho falta liderazgo para hacer oposición al sistema de salud y para hacer una dura crítica a sus métodos y herramientas de salud administrada (managed care). Lo que ha hecho falta es un liderazgo positivo que, lejos de atrincherar a la profesión en el status quo, reconozca la nueva realidad de la práctica médica, la cual se puede resumir en estos términos: las necesidades en atención curativa superan los recursos disponibles; por lo tanto, es necesario utilizar muy racionalmente dichos recursos y, eventualmente, es necesario racionar. En cambio, el liderazgo de oposición al sistema que hemos visto en las tres últimas décadas (no olvidemos que la oposición empieza desde la aparición de las empresas de medicina prepagada a fines de los años ochenta) sólo le ha hecho perder fuerza ante los otros actores e, incluso, ante los mismos miembros de la profesión. Más aún, en varias ocasiones, algunos grupos de profesionales han tratado de asumir posiciones de liderazgo y han tratado de organizar a los médicos en el contexto del nuevo sistema, pero estas experiencias, por desgracia, no han sido exitosas. Sus fracasos se deben en parte a que asumen tales posiciones desde los viejos paradigmas de la práctica autónoma, sin rendición de cuentas, y ello ha llevado a que no puedan controlar los costos de la prestación, para terminar en una loca carrera hacia el fondo, en el peor de los escenarios.

Cómo la profesión puede lograr cambios importantes en el sector Y ¿cuál es ese liderazgo positivo que en línea opuesta al liderazgo de oposición habría mantenido intactos los valores esenciales de la profesión? Simple: si el problema es de recursos limitados, la misma profesión debería haber tomado las riendas del control de los recursos. Esto implica cambios fundamentales en los paradigmas de la profesión. Desde incluir consideraciones distributivas en el marco ético de las decisiones clínicas hasta crear un ambiente de

rendición de cuentas entre pares con criterios de costo-efectividad, es decir, cómo se obtiene valor (en otras palabras, salud1) por el dinero asignado a una u otra alternativa de utilización. Esto último implica una reorganización del modelo tradicional de práctica médica individual, algo que Michael Porter y Elizabeth Teisberg señalan sin asomo de duda: “Quizá la barrera más compleja para las estrategias basadas en valor surge de la tradicional estructura y organización de la práctica médica” (4), específicamente el modelo del profesional independiente. Frente al desafío de la nueva realidad de la práctica médica (no sobra hacer hincapié en esto: necesidades que superan los recursos disponibles), la profesión misma, en su día a día, paciente tras paciente, consulta tras consulta, debería haber creado la capacidad de utilizar los recursos de la mejor manera posible. Como no tomó en serio este desafío y simplemente se atrincheró en los valores tradicionales de autonomía y práctica individual, los controles vinieron desde fuera.

AclaraCIÓN Para atender la solicitud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, entidad que tiene registrada la marca eSalud® (clasificación 44), el nombre de nuestro proyecto de capacitación y asesoría virtual, en adelante será Proyecto CGH Virtual (ver contraportada)

Como lo decían Berwick y Nolan hace una década: “las fallas de nuestro sistema engendran los intentos por controlarlo, algunos inteligentes, otros no” (2). En el lado de lo torpe están los modelos de atención restrictivos, en los que el amordazamiento al médico surge como una consecuencia desastrosa de la incapacidad de la profesión de responder al reto de la nueva realidad de la práctica médica. En este mismo sentido, Berwick y Nolan plantean que sin necesidad de hablar de racionamiento, solamente haciendo más racional el uso de los recursos actuales, la profesión podría darle un buen pronóstico al sistema de salud de Estados Unidos. Esto se lograría si los médicos contribuyeran activamente a mejorar el sistema como un todo.

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El origen de la crisis: falta de liderazgo positivo

Su propuesta no es otra que recurrir a los principios fundamentales del profesionalismo: “Los médicos que quieran preservar la integridad de la profesión deben usar esa misma integridad para resolver algunos de los problemas que su profesión ha creado o, mediante la inacción, ha permitido acumular” (2). Por otro lado, Porter y

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EDITORIAL Teisberg también señalan, diez años después y en un llamado a hacer la reforma al sistema de salud desde adentro, que el liderazgo de los médicos en este proceso es fundamental (5). Pero, ¿por qué es tan necesario el liderazgo médico? ¿Por qué no logran los controles burocráticos y los enfoques tayloristas estandarizar el trabajo médico en el interior de las organizaciones tal como lo hacen con una planta de confecciones? Por una razón muy clara: porque el médico es un agente que toma decisiones de manera individual y autónoma, con base en unos principios éticos que se establecen por fuera de la organización, y utilizando información compleja. Esto le permite al médico moverse en una zona gris muy amplia en la cual sólo médico y paciente saben qué ocurre. En esta zona gris, el médico se puede mover a su antojo sin posibilidad alguna de controles milimétricos. Como el resultado de sus acciones no siempre es observable, y los procesos no siempre se correlacionan con los resultados deseados, el médico goza de una amplia discrecionalidad para moverse a su antojo y evitar (o, peor aún, burlar) los controles burocráticos.

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De ahí que abordar al médico como un insumo más de la función de producción, controlable mediante monitoreo e incentivos como cualquier operario no calificado, y sustituible por cualquier otro médico, tal como se reemplaza un trabajador raso, se constituye en uno de los errores estratégicos más frecuentes y persistentes en las organizaciones de salud de nuestro sistema. La prueba de que es un error estratégico es que los terceros pagadores aún luchan por controlar el costo de la atención médica y no lo logran. Pero este error tiene su origen precisamente en la falta de liderazgo médico, que ha permitido que estas formas torpes de controlar los problemas generados por la profesión tomen fuerza y terminen convirtiéndose en norma. La situación actual puede resumirse así: la profesión falla en controlar los costos de la atención, por lo cual aparecen controles externos que abordan al médico como si fuera un operario no calificado; pero estos controles no logran ser efec-

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tivos y la profesión, a la vez que no logra controlar los costos por sus propios medios, termina renunciando a sus principios esenciales y doblegándose a una ética corporativa que le es ajena. ¿Cual es la salida a esta encrucijada? Nadie más que el mismo médico puede efectivamente controlar los costos de la atención sin comprometer la calidad, e incluso mejorarla. Por fortuna, hay pruebas que lo demuestran. Quizá la prueba más fehaciente es la del Grupo Médico Permanente, el ala médica de la conocida Organización de Mantenimiento en Salud (HMO, por su sigla en inglés), de Kaiser-Permanente. En un detallado recuento histórico de esta organización, John Smillie muestra cómo desde finales de los años cincuenta ya se había desarrollado un sistema informal, pero efectivo de control entre pares: “Los médicos que causaban una mayor proporción de gastos innecesarios como consecuencia de la mala calidad de sus tratamientos, eran inducidos a abandonar el grupo médico” (6). Ya para finales de los años setenta, cuando la explosión de costos era evidente, Kaiser-Permanente contaba con herramientas de evaluación de tecnología, y para principios de la presente década incluso se hicieron comparaciones con el Sistema Nacional de Salud británico, que mostraban un mayor valor por el dinero en el modelo de KaiserPermanente, es decir, a pesar de que el gasto per cápita era similar en los dos sistemas, los resultados en salud de Kaiser-Permanente eran mejores (7). El control entre pares y la creación de una cultura de colegaje son dos elementos muy efectivos para que el liderazgo médico contribuya a la solución de los problemas estructurales del sistema de salud. Dado que el médico se mueve a su antojo en la zona gris en la que disfruta de una gran asimetría de información a su favor, los incentivos y el monitoreo difícilmente pueden resolver el problema de agencia del médico. Por ello es necesario crear una cultura profesional que refuerce permanentemente los principios y valores de la profesión en cada uno de los médicos. Esta cultura no es otra que la de

rendición de cuentas entre pares, que le ha servido a Kaiser-Permanente para sobrevivir durante más de setenta años. La cultura de rendición de cuentas entre pares depende, a su vez, de dos elementos fundamentales: la creación de un ambiente de colegaje y el énfasis en los resultados clínicos con criterios de costo-efectividad. El ambiente de colegaje se refiere a la creación de un contexto de práctica donde se incentiva el aprendizaje continuo, el manejo del error y del evento adverso como una oportunidad de mejoramiento y el trabajo en equipo como garantía de mejores resultados. Este ambiente hará más fácil el escrutinio entre pares y permitirá controlar las conductas riesgosas o ineficientes, a la vez que estimula al profesional, pues le brinda la oportunidad de crecer profesionalmente, en cuanto mejora sus habilidades clínicas y puede brindar una atención de mejor calidad a sus pacientes. ¿Por qué, si es posible lograr estos avances en la organización de la práctica médica, no se generalizaron más estos modelos y así se hubiera evitado la situación actual de una profesión acorralada con unos principios que le crean conflictos con el contexto actual? En buena parte, la respuesta a esta pregunta es, nuevamente, por falta de liderazgo médico.

¿Por qué es escaso el liderazgo médico? Antes de avanzar en el argumento, es pertinente definir el concepto de liderazgo para estar seguros de que hablamos de lo mismo. Una definición simple es: un proceso a través del cual un individuo intenta influenciar intencionalmente sistemas humanos con el fin de lograr una meta (8). Por su parte, James Reinertsen (9) toma una definición de Kotter más orientada al cambio: “El liderazgo define lo que debe ser el futuro. Alinea la gente con esa visión y los inspira a hacerla realidad, pese a los obstáculos”. Si esta definición de liderazgo la aplicamos al médico clínico, es poco probable que encontremos alguna coincidencia. El médico está entrenado para

Tabla 1 Diferencias entre el perfil del médico y el del administrador

Entrenamiento médico Toma de decisiones

Autónoma e individual

Entrenamiento administrativo Colaborativa, en equipo

Solución de problemas

Reactiva

Proactiva

Visión de los procesos

Concentrada en los detalles

Sistémica

Foco de atención

El paciente

La organización

Pensamiento y enfoque

Pensamiento lineal y enfoque analítico

Pensamiento creativo y enfoque intuitivo

Tolerancia a la ambigüedad

Baja

Alta

Horizonte de tiempo en las decisiones

Decisiones rápidas y de rápida implementación

Decisiones de más largo plazo en implementación

Criterio de avance en la carrera profesional

Excelencia clínica

Éxito gerencial

Tipo de conocimiento

Clínico

Administrativo

ejercer su profesión de una manera muy distinta a la que suponemos que ejerce su profesión un administrador o alguien que se ha entrenado para dirigir. En la Tabla 1 se muestra un resumen de las diferencias entre el perfil que genera el entrenamiento del médico y el que genera el entrenamiento de un administrador que ejerce posiciones de liderazgo. Sin embargo, desde el mismo seno de KaiserPermanente ha surgido un mensaje muy interesante: todo médico es líder, así no se vea como tal, pues en su entorno de práctica influye en su equipo de trabajo no sólo por las órdenes médicas que emite y que desencadenan todos los procesos de atención, sino por el derecho y la responsabilidad que detenta, así como por su posición frente al paciente, quien lo ve como líder del proceso de atención (11). Así, el médico es un líder natural, así no tenga la investidura formal de líder. Esto le permite liderar procesos de cambio organizacional desde su rutina diaria de trabajo. Y, precisamente, por esa misma razón, el médico debe asumir el desafío del contexto actual de la práctica médica sobre su forma tradicional de ejercer la medicina. En la

medida en que asuma este liderazgo, así no sea formalmente al frente de una organización, sino en su rutina diaria, contribuirá con gran fuerza al cambio estructural del sistema.

para responder al perfil que muestra la Tabla 1, es apenas obvio que se pase por alto las habilidades de liderazgo, pues su futuro profesional está más en el lado clínico que en el administrativo.

Una dificultad importante a la hora de hacer realidad el liderazgo médico es que así como hay diferencias de perfiles, como se muestra en la Tabla 1, también es cierto que el perfil del médico está condicionado por razones más fundamentales. El perfil de personalidad del médico, antes de elegir su carrera, resulta más apto para aquellas profesiones en las que el logro personal cuenta más que la necesidad de poder o de ser aceptado en su círculo social.

Ya vendrá la hora de aprender lo demás, si por razones del destino el médico termina en una posición de liderazgo. Esto puede ser cierto, pues reconoce que parte de las habilidades de liderazgo pueden aprenderse, pero sería muy útil que desde la formación el médico tuviera algunos elementos que le permitieran asumir con mayor claridad posiciones de liderazgo desde muy temprano en su carrera profesional.

Es decir, el médico típicamente evita depender del esfuerzo de otros para lograr sus metas profesionales y personales, y más bien depender de su esfuerzo propio. En la cultura anglosajona esto se conoce con el nombre de achiever, es decir, alguien que logra sus objetivos con su esfuerzo propio. No obstante, también es claro que en cierta medida algunas habilidades de liderazgo pueden aprenderse, y en esto la formación del médico es prácticamente nula. Como el médico es entrenado

De nuevo, la experiencia de Kaiser-Permanente resulta útil: aunque no hay una política explícita de reclutar médicos con perfil de líderes organizacionales, durante la evolución de los nuevos médicos en la organización se van detectando aquellos que tienen condiciones de líder. Así se les va entrenando sobre la marcha y se les van entregando responsabilidades y posiciones formales de liderazgo. Con esta estrategia logran detectar los mejores líderes y son ellos quienes llegan a las posiciones más altas y tienen la mayor capacidad de influenciar al grupo médico para mantener la

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Fuente: McAlearney et al. (10).

EDITORIAL Tabla 2

cultura de colegaje, que tan buenos resultados les ha generado.

¿Cómo estamos en Colombia? Como se mencionó atrás, durante los quince años que han transcurrido desde la expedición de la Ley 100 de 1993 ha habido un liderazgo fuerte, pero de oposición, a los cambios generados por la reforma. En especial, la oposición a la reforma se ha centrado en señalar aspectos como la pérdida de autonomía del médico, la desprofesionalización de la medicina, el fin de lucro, y en reclamar reivindicaciones laborales. Pero no se ve en el país un liderazgo fuerte que llame a la profesión a reflexionar a fondo sobre los conflictos éticos que generan los valores tradicionales de la profesión, en particular el principio de beneficencia y el de autonomía. Tampoco se ha visto una evolución hacia formas organizacionales de práctica médica que simultáneamente permitan un ejercicio profesional de mejor calidad, pero teniendo en cuenta las restricciones del sistema. Aunque ciertamente hay casos excepcionales, aún estamos lejos de que estos casos den lugar a un movimiento generalizado de la profesión y del sector prestador hacia formas más eficientes de producción de servicios de salud (léase eficiencia como la utilización óptima de los recursos disponibles para generar el mayor impacto posible en la salud de nuestros usuarios).

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Conclusión Esta reflexión nos deja preguntas para los profesionales médicos y para las organizaciones de las que hacen parte, como se muestra en la Tabla 2. Adicionalmente, es necesario desarrollar una cultura de rendición de cuentas que permita mejorar la calidad y la eficiencia del sistema y que obligue al médico, desde su práctica diaria, a usar de forma muy racional los recursos en función de los mejores resultados posibles. Pero para que la cultura de rendición de cuentas se haga realidad es necesario que sea liderada por los mismos médicos, y no por la estructura burocrática, y menos aún con esquemas de monitoreo típicos de oficios no calificados.

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Seis preguntas para la reflexión sobre el liderazgo médico

1. ¿Cómo hacer compatible la tradición individualista del médico y su patrón de práctica con la necesidad de liderar cambios organizacionales que requieren habilidades de líder? 2. ¿Cuándo empezamos a formar médicos para ejercer posiciones de liderazgo positivo que permitan cambios de fondo en el sistema para el beneficio agregado de la sociedad y no un liderazgo negativo que busca beneficios para unos a expensas de pérdidas para otros? 3. ¿Cómo motivar a cada médico para que en su práctica diaria ejerza el liderazgo en su microentorno y genere cambios pequeños que, sumados con los generados por otros médicos, terminen generando un gran efecto positivo en el sistema de salud? 4. ¿Cómo propiciar la evolución de los valores tradicionales de la profesión hacia un equilibrio entre estos y la necesidad de lograr una asignación de los recursos tal que nos permita maximizar el impacto del sector prestador sobre la salud de la sociedad? 5. ¿Cómo crear un ambiente de colegaje que permita el control entre pares y refuerce los valores tradicionales de la profesión y el equilibrio con las nuevas demandas del entorno? 6. ¿Cómo fortalecer las comunicaciones entre pares para que tenga lugar un proceso de mejoramiento de habilidades, crecimiento profesional y personal, en el interior de las organizaciones médicas?

Si la profesión no irradia entre sus miembros la necesidad de este cambio estructural y no ejerce el liderazgo necesario para que dicho cambio tenga lugar, muy probablemente seguirá por el camino tortuoso que ha venido trasegando en las últimas décadas. Como sugieren Berwick y Nolan: “si acaso estamos equivocados, al menos los profesionales tendrán algo más placentero en qué ocuparse que seguir quejándose” (2).

Referencias 1. Patiño JF. Planteamientos del presidente de la Academia Nacional de Medicina ante el grupo de trabajo. En: Patiño JF, editor. Ley 100 de 1993: reforma y crisis de la salud. Bogotá: Academia Nacional de Medicina; 1999. 2. Berwick D, Nolan T. Physicians as leaders in improving health care: a new series in Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med. 1998;128(4):289-92. 3. Fuchs V. Three “inconvenient truths” about health care. N Engl J Med. 2008;359(17):1749-51. 4. Porter M, Teisberg EO. Redefining health care. Cambridge: Harvard Business School Press; 2006. 5. Porter M, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA. 2007;297(10):1103-11.

6. Smillie JG. Can physicians manage the quality and costs of health care?: The story of the Permanente Medical Group. New York: The Permanente Federation; 2000. 7. Feachem R, Sekhri N, White K. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. Br Med J. 2002;324:135-43. 8. Pointer D. Leadership: a framework for thinking and acting. En: Shortell S, Kaluzny A, editores. Health care management, organization and behavior. 5a ed. New York: Thomson Delmar Learning; 2006. 9. Reinertsen J. Physicians as leaders in the improvement of health care systems. Ann Intern Med. 1998;128(10):833-8. 10. McAlearney A, Fisher D, Heiser K, Robbins D. Developing effective physician leaders: changing cultures and transforming organizations. Hosp Top. 2005;83(2):11-8. 11. Levine S. Embracing the leadership role. The Permanente Journal. 2002;6(3):55.

Nota 1. Vale aclarar que el resultado “salud”, al que se hace referencia, depende muy poco de la atención médica y mucho de otros determinantes de la salud por fuera del sector. Sin embargo, dentro del ámbito estricto de la atención médica curativa, es claro que hay normas más eficientes de producir resultados en salud que otras.