„Umgang mit aggressiven Verhalten in psychiatrische Alltag“ Denkwerkstatt: Pflege in psychiatrischen Arbeitsfeldern am Donnerstag, 27 April 2006, Münster Referenten: Nico Oud, Amsterdam MNSc, RGN, RMN, N. Adm., [email protected] Gernot Walter, Aschaffenburg Diplompflegewirt, Fachkrankenpfleger für Psychiatrie, [email protected]

Übersicht • Grundannahmen für den Umgang mit aggressivem, gewalttätigem und herausforderndem Verhalten • Aggression und Gewalt in Psychiatrischen Krankenhäusern • Arten von Aggression (POPAS) • Aggressionsmanagement • Sicherheitsmanagement • Basistrainung und Multiplikatorenausbildung 27. April 2006

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Grundannahmen für den Umgang mit aggressivem, gewalttätigem und herausforderndem Verhalten

• Aggression & Gewalt finden statt • Aggression & Gewalt sind ein gemeinsames Problem der Mitarbeiter & der Institution & der Patienten/Klienten/Bewohner etc. • Der Umgang mit Aggression & Gewalt ist ein Teil der Behandlung/Betreuung/Pflege • Aggression & Gewalt haben immer eine Ursache und eine Bedeutung • Aggression und Gewalt kann als Kommunikation/Interaktion verstanden werden 27. April 2006

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Grundannahmen für den Umgang mit aggressivem, gewalttätigem und herausforderndem Verhalten

• Wir gehen davon aus, dass präventiv gearbeitet werden muss (primär, sekundär und tertiär), dass sich dadurch Aggression und Gewalt reduzieren, aber nicht vollständig vermeiden lassen. • Aggressionsereignisse müssen im Kontext wahrgenommen, bewertet, verstanden und bearbeitet werden • Um die Angemessenheit von Interventionen zu gewährleisten, bedarf es eines abgestuften Interventionsspektrums 27. April 2006

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Organisation Management

Patient / Gruppe

Pflege / Team

Andere Berufsgruppen Institutsgedanke: Aggression ist ein Problem das alle betrifft! 27. April 2006

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Doppelrolle der Psychiatrie „Die Gewaltanteile psychiatrischen Handelns nicht zu akzeptieren, hieße letztlich, diese schwersten seelischen Krankheitszustände aus der Zuständigkeit der Psychiatrie auszuschließen und an andere Institutionen zu delegieren. Das kann aber keine Lösung des Gewaltproblems sein. Eine andere mögliche Konsequenz wäre: Die Gewalt-Anteile psychiatrischer Arbeit würden verdrängt, verleugnet und tabuisiert – damit würden sie aber zugleich unkontrollierbar.“ Wienberg (1997) 27. April 2006

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Aggression und Gewalt Psychiatrischen Krankenhäusern: Wann und wie häufig kommen welche Arten von Aggression und Gewalt im psychiatrischen Kontext vor? Wer ist gewalttätig/aggressiv? Wer ist betroffen? 27. April 2006

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Aggression und Gewalt Psychiatrischen Krankenhäusern: Zusammenfassung von Studienergebnissen Häufigkeit von Aggressionsereignissen: Große Unterschiede zwischen Untersuchungen und Ländern, USA höhere Inzidenzraten, in Deutschland vielleicht ca. 5 % aller Aufnahmen, keine Unterschiede zwischen Forensik und Allgemeinpsychiatrie ( 7-10%) Schwere von Aggressionsereignissen: ca. 40 % leicht, ca. 60 % moderat, ca. 2 % ernst, ca. 50% Körperlich, ca. 50 % Verbal Bedeutsamster Prediktor: Vorgeschichte von aggressivem Verhalten, Lebensgeschichte, aktuelle Verhaltensweisen 27. April 2006

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• 8-10% aller hospitalisierten PatientInnen in psychiatrischen Einrichtungen verhalten sich aggressiv oder gewalttätig (Richter et al., 1999) • Befragung von 729 Mitarbeiterinnen in psychiatrischen Kliniken: 72,4% gaben an, dass sie sich schon einmal oder mehrmals bedroht fühlten während der Berufsausübung (Abderhalden et al., 2002). • Von 340 Mitarbeiterinnen in Pflegeheimen gaben 69% an, dass sie regelmässig mit verbaler Aggression konfrontiert werden. Davon waren 50% regelmässig physischer Aggression ausgesetzt (Sprenger, 2001). 27. April 2006

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• Pflegeheime: ca. 1 Ereignis pro Tag, ca. 4-5 physische Angriffe pro Woche, ca. 3 verbale Attacken pro Woche (Glaus, 2000) • Befragung in einem allgemeinen Spital: Von 450 Pflegenden gaben 42% an, dass sie einmal oder mehrmals tätlich angegriffen worden sind. Bei 22% lag eine sexuelle Belästigung vor (Graf, 1999). • Notfallpflege: Von 277 Pflegepersonen gaben 37% an, dass sie sich während ihrer Berufsausübung schon einmal ernsthaft körperlich bedroht fühlten und 38% schon mehrmals. 32.8% wurden schon mehrmals tätlich angegriffen (Needham, 2001) 27. April 2006

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Fremdaggressives Verhalten (Ketelsen, 2005) Im Jahr 2000 verhielten sich 171 Patienten von 2210 aufgenommenen Patienten (7.7%) fremdaggressiv und verursachten 441 dokumentierte Ereignisse. Der Anteil von 7.7% Patienten stimmt gut überein mit dem Ergebnis der Studie von Rüesch et al. (2003) an sechs psychiatrischen Kliniken in der Schweiz (7.4%) 27. April 2006

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Psychisch Kranke Menschen sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung im Durchschnitt nicht häufiger aggressiv oder gewalttätig. Allerdings gibt es eine kleine Personengruppe, die die Mehrzahl der Übergriffe verübt (vgl. Prediktoren)

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Aggression und Gewalt auf einer Akutstation: Ergebnisse Innerhalb von 24 Wochen 164 Vorkommnisse ≈ 1 pro Tag 74 % leicht, 24 % moderat, 2 % ernst 62 % gegen Menschen 62 % gegen Mitarbeiter 35 % gegen Gegenstände 70 % keine physischen Folgen 20 % Beschädigung, Zerstörung 11 % physische Folgen Orte: 15 % Eingangstür 20 % vor dem Stationszimmer 21 % Tagesraum Tage: 23 % Montag, 8 % Freitag Häufig jüngere zwangseingewiesene Patienten Bedeutsamster Prediktor: Vorgeschichte Nijman, 1999, gemessen mit Staff Observation Aggression Scale (SOAS) 27. April 2006

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Zeitliche Verteilung aggressiver Vorkommnisse über den Tag 45 40 35 30 25

Anzahl der Vorkommnisse

20 15 10 5 0

27. April 2006

0-3 Uhr

3-6 Uhr

6-9 Uhr

9-12 Uhr

12-15 Uhr

15-18 Uhr

18-21 Uhr

21-24 Uhr

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Nijman 1999 16

8

Zeitliche Verteilung aggressiver Vorkommnisse über den Tag 30 25 20 15

Anzahl der Vorkommnisse

10 5 0

0-3 Uhr

3-6 Uhr

6-9 Uhr

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9-12 Uhr

12-15 Uhr

15-18 Uhr

18-21 Uhr

21-24 Uhr

Richter 1999

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Angriffe (beide Stationen) : Zeitpunkt im Lauf der Hospitalisation • Zeitpunkt 30

25

Prozent der physischen Angriffe

20

15

10

5

0 1

5 3

9 7

27. April 2006

Tag nach Eintritt

14 12

18 16

25 23

33 30

39 36

44 42

63 53

114 66

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Plaats agressieve incidenten

Nijman 1999

Plaats Plaats auto-agressie auto-agressie en en naar naar % buiten buiten gerichte gerichte agressie agressie 70 60 50 40 30 20

outwardly directed aggression

patient rooms

consulting room

in front of ward door

dining room

living room

hallways

staff office

0

seclusion room

10

auto-aggression

Nijman 1999

10

Tijdstippen auto-agressie en naar % buiten gerichte agressie 16 14 12 10 8 6 4

outwardly directed aggression

auto-aggression

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

9

10

8

7

6

5

4

3

2

1

0

0

2

Nijman 1999

Arten von Aggression (POPAS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 27. April 2006

Verbale Übergriffe ohne klare Drohung Verbale Übergriffe mit klarer Drohung Demütigendes aggressives Verhalten Herausfordernde aggressive Verhaltensweisen Passive aggressive Verhaltensweisen Aggressive spaltende Verhaltensweisen Bedrohliche körperliche Verhaltensweisen Zerstörerische aggressive Verhaltensweisen Mässige körperliche Gewalt Schwere körperliche Gewalt Mässige gegen sich selbst gerichtete Gewalt Schwere gegen sich selbst gerichtete Gewalt Versuchter Suizid Vollendeter Suizid Sexuelle Einschüchterung/Belästigung Sexueller Übergriff/Vergewaltigung Präsentation Denkwerkstatt Münster / Nico Oud /Gernot Walter / www.connecting-online.nl

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11

• Bitte geben Sie an, wie häufig Sie diese Erfahrungen in den letzten 12 Monaten erlebt haben: – – – – –

Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft

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WIEN (N=585) • • • • • • • • • • • • • • • •

Verbale Übergriffe ohne klare Drohung Passive aggressive Verhaltensweisen Aggressive spaltende Verhaltensweisen Mässige gegen sich selbst gerichtete Gewalt Bedrohliche körperliche Verhaltensweisen Herausfordernde aggressive Verhaltensweisen Schwere gegen sich selbst gerichtete Gewalt Verbale Übergriffe mit klarer Drohung Zerstörerische aggressive Verhaltensweisen Versuchter Suizid Demütigendes aggressives Verhalten Mässige körperliche Gewalt Sexuelle Einschüchterung/Belästigung Vollendeter Suizid Schwere körperliche Gewalt Sexueller Übergriff/Vergewaltigung

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3,58 3,26 3,13 2,74 2,59 2,55 2,34 2,27 2,25 2,13 2,11 2,08 1,56 1,30 1,26 1,03

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PUK (N=186) 3,07 2,94 2,69 2,08 2,11 2,09 1,89 1,94 1,73 1,72 1,90 1,62 1,52 1,18 1,12 1,00

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Verbale Übergriffe ohne klare Drohung

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Passive aggressive Verhaltensweisen

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Aggressive spaltende Verhaltensweisen

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Mässige gegen sich selbst gerichtete Gewalt

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Bedrohliche körperliche Verhaltensweisen

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Herausfordernde aggressive Verhaltensweisen

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Schwere gegen sich selbst gerichtete Gewalt

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Verbale Übergriffe mit klarer Drohung

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Waren Sie während der letzen 12 Monate durch Krankheit arbeitunfähig ?

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Wenn ja, geben Sie bitte die Gesamtanzahl der Krankheittage an:

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Wie viel davon sind, ihrer Meinung nach, eine Folge von aggressiven oder gewalttätigen Verhaltensweisen von PatientInnen ?

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Aggressionsmanagenment Grundprämisse Mitarbeiter, die einen systematischen Zugang zur Intervention bei gewalttätigen Vorfällen haben, stehen weniger in der Gefahr, während gewalttätiger Zwischenfälle zu verletzen oder verletzt zu werden! 27. April 2006

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Eine Kultur/Norm gegen Gewalt!

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Eine Kultur gegen Gewalt Allen Beteiligten (Mitarbeiterinnen und PatientInnen) muss klar sein, dass Gewalt – in welcher Form auch immer – nicht toleriert wird! Dies muss immer wieder kommuniziert werden! 27. April 2006

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Organisation Management

Patient / Gruppe

Pflege / Team

Andere Berufsgruppen Institutsgedanke: Aggression ist ein Problem das alle betrifft! 27. April 2006

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Sicherheitsmanagement

Sicherheit für wen?

Patienten

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Angehörige und Freunde

Mitarbeiter

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Institution

40

20

Sicherheitsmanagement & Aggressionsmanagement Sicherheitsmanagement

Prävention

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Krisenbewältigung

Nachsorge

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Drei Aspekte von Gewaltsituationen

Akteure A, B, C A

B

Krisenbewältigung Gewalt

Patient Abteilung Team - Individuum

Institution Gesellschaft

Grenzen

Prävention Patient Team - Individuum

Hintergrund Botschaft

Nachsorge Patient Team - Individuum

Prozess

27. April 2006

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Nachbesprechung - Nachbetreuung

Patient

Mitarbeiter

Mensch

Mensch

27. April 2006

Nachbesprechung

Nachbetreuung

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Sicherheit: entscheidende Faktoren (ICN 1999) Umfeld

Arbeitsplatz-Situation

Haltung des DBFK

Soziale Normen

Sicherheit am Arbeitsplatz

Rechtliche Situation

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Betriebsklima

Berufliche Kompetenz

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Vorbereitung im Alltag Schlüsselfrage Bin ich physisch und psychisch darauf vorbereitet, mit potentiell gefährlichen Menschen zu arbeiten? Woran muss ich vor Dienstbeginn denken? Kleidung: Bin ich mir bewusst, wie ich gekleidet bin? Beweglichkeit: Kann ich mich sicher bewegen und bin ich mir meiner körperlichen Fähigkeiten und Grenzen bewusst? Beobachtung: Habe ich eine gute Beobachtungsstrategie? Selbstkontrolle: Habe ich einen effektiven Plan zur Selbstkontrolle? 27. April 2006

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Vorbereitung im Alltag Kritische Punkte einer effektiven Strategie die Selbstkontrolle zu behalten/wiederzugewinnen:



27. April 2006

Selbsteinschätzung Kenntnis der eigenen Grenzen Selbstkontrolle zurückgewinnen Wiederherstellung und Heilung Präsentation Denkwerkstatt Münster / Nico Oud /Gernot Walter / www.connecting-online.nl

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BASISTRAINING UND MULTIKATORENAUSBILDUNG

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Basistraining Aggressionsmanagement: 6.-8. und 13.-14. Juni 2005 Kontakt, Kommunikation, Umgebungsgestaltung, Abwehrtechniken, Teamtechniken, Sicherheitsmanagement 1. Tag

2. Tag

3. Tag

4. Tag

5. Tag

1. Vormittagsblock 8.30 – 10.00 Uhr

01 Vorstellung Erwartungen Lehrgangsorganisation Professionalität Ausbildungskonzept Ziele

05 Aggressionstheorien Attributionstheorie 7-Phasen-Modell: Vorstellung

09 Kommunikation Kommunikationsregeln Fragetechniken 7-Phasen-Modell: veränderte Kommunikation

13 Sicherheitsmanagemen t Allgemein, Nachbetreuung Patient/Personal, Mitarbeiterebene

17 Abwehrtechniken Übungen, „Examen“, Rollenspiel

2. Vormittagsblock 10.15 – 11.45 Uhr

02 Nähe-Distanz Höhenunterschied Sitzposition Abwehrtechniken Handgelenk

06 Abwehrtechniken Wiederholung, Würgegriffe (Angriff am Boden), Griffe ins Haar, Umklammerungen

14 Abwehrtechniken Wiederholung Teamtechniken Wiederholung

18 Rollenspiele, Szenarien von Trainern vorgegeben.

1. Nachmittagsblock 12.45 – 14.15 Uhr

03 Körpersprache Vorbereitung: Kleidung, Selbstkontrolle Unterschied AggressionGewalt Aggressionsarten und Vorkommen im Hause Bröset-Gewalt-Checkliste

07 Erfahrungsaustausch: 3er-Interview (max. 2 Std.)

15 Sicherheitsmanagemen t Institution Recht Berichten, SOAS-R

19 Teamtechniken: Rollenspiele Szenarien TeilnehmerInnen

16 Teamtechniken: leichter Widerstand, Fixierung

20 s. o. Übergabe Zertifikat

Pause 10 Abwehrtechniken Üben/Wiederholen, Beißen, Schlagen, Treten, Tricks, Kratzen

Mittagspause 11 Grundhaltung, Beziehung Arbeitsstile/Konfliktstile 7-Phasen-Modell: komplett mit Interventionen

Pause 04 Abwehrtechniken Kleidung, Würgegriffe (Angriff im Stehen) Teamtechniken (optischer Eindruck, langsam ohne 27. April 2006 Widerstand, evtl. Übung)

2. Nachmittagsblock 14.30 – 16.00

16.00 – 16.15 Uhr

08 Teamtechniken ohne Widerstand EllenbogenHandgelenk: sitzen, laufen, Eindruck gewinnen evtl. 3Mensch-Technik

12 Teamtechniken Bauchlage, Rückenlage, evtl. Fixierung

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Abschlussrunde

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Grundprinzipien für die Basistraining • Es geht immer um die Sicherheit von Patienten/ Klienten/Bewohnern etc. und Mitarbeitern. • Die professionelle Beziehung soll durch die Intervention möglichst wenig beeinträchtigt werden. • Aggressives, gewalttätiges Verhalten muss immer auch im Kontext der professionellen Beziehung gesehen werden. • Eine nachhaltige Lösung lässt sich nur unter Einbezug des Patienten/Klienten/Bewohners etc. erarbeiten 27. April 2006

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Grundprinzipien für die Basistraining • Es werden nie Körpertechniken ohne begleitende Vermittlung von theoretischem Hintergrund und Kommunikations- /Deeskalationstechniken vermittelt • Um Körpertechniken zur Kontrolle von angespannten/aggressiven Personen sicher vermitteln zu können, bedarf es eines Minimums von 4 Tagen Basisschulung für die Mitarbeiter • Um Selbstschutztechniken sicher vermitteln zu können bedarf es einen Minimums von 2 Tagen Basisschulung • Körpertechniken müssen von der Mehrzahl der Mitarbeiter bei der Mehrzahl der Patienten/Klienten/Bewohner etc. angewendet werden können • Körpertechniken müssen effektiv, angemessen (verhältnismäßig, die jeweils am wenigsten Einschränkende Maßnahme), schmerzfrei und nicht verletzend sein 27. April 2006 Präsentation Denkwerkstatt Münster / Nico Oud /Gernot Walter / 50 www.connecting-online.nl

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Grundprinzipien für die Basistraining • Trainings/Schulungen für Mitarbeiter dürfen nie alleine stehen, sondern müssen vielmehr immer ein Teil eines umfassenden Sicherheitsmanagements/einer Kultur gegen Aggression & Gewalt sein. • Es geht weniger darum bestimmte Techniken zu vermitteln als vielmehr darum die Kompetenzen der Mitarbeiter und der Institution zu verbessern, was sich im Wissen, im Verhalten (kommunikativ, körperlich) aber auch in der Grundhaltung und im Verständnis des Gesamtkontextes ausdrückt (= erweitertes, abgestuftes Handlungsrepertoire)

27. April 2006

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Ziele des Trainings • In Kontakt zu sich selbst und zum anderen erhalten, (wieder) herstellen • Sicherheit erhöhen • Theorien kennen zur Entstehung von Aggression & Gewalt • Häufigkeit, Muster und Reaktionen erkennen • Leichtere Formen ernst nehmen • Risiken identifizieren, Gefahren einschätzen • Aggressive Patienten gezielt betreuen • Professioneller Umgang und Dokumentation • Präventive Konzepte kennen und anwenden • Zwangsmaßnahmen standardisieren • Reflexion gewalttätiger Ereignisse standardisieren • Nachbetreuung verbessern

27. April 2006

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Inhalte des Trainings • • • • •

Aggressionstheorien / 7 Phasenmodell Umgebungsgestaltung Kommunikationstechniken / -theorien Befreiungstechniken Kontrolltechniken/Teamtechniken – Haltegriffe – 3-, 5- , 7-Personen-Methode (Halten, Gehen, Fixieren) • Sicherheitsmanagement – Verlässlichkeit, Eindeutigkeit, Regeln, Kooperation, Skalen – Prävention – Krisismanagement – Nachbetreuung / Nachbesprechung 27. April 2006

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Aggressionstheorien  Triebtheorie (Freud)  Ethnologische Triebtheorie (Lorenz)  Frustrations-Aggressions-Theorie (Dollard & Miller)  Sozial-kognitive Lerntheorie (Pawlow, Skinner, Bandura)  Motivationstheorie der Aggression (Kornadt)  Neurophysiologie  Angst  Rivalität  Instrumentelle Aggression  Verschiebung  Attributionstheorie 27. April 2006

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Aggression & Gewalt Aggression • Absicht einer Schädigung • Gefühle/Stimmung Ärger Wut • Kontakt/Kommuni kation ist noch möglich 27. April 2006

Gewalt • Handlung, die gegen ein Opfer gerichtet ist • Kontakt/Kommuni kation sind kaum noch möglich

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7-Phasen-Modell der Deeskalation (Leadbetter & Patterson, 1995)

Emotionale Erregung

Phasen des Deeskalationsmodells Destruktive Phase Übergriff Aggression Krisenphase 1 und 2 Aggression Übergangsphase 1 und 2 Wut/Wut Auslöse-/ Aufhebungsphase Angst/Groll Eskalationsphasen/ Grundverhalten

27. April 2006

Beruhigen

Beruhigen Deeskalieren

Deeskalieren

Physische Intervention

Intervention

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Problemlösen

Verarbeiten Nachbesprechen

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Stufen der Angst nach H. Peplau Stufen

Wahrnehmung

Lernfähigkeit

Som. Merkmale

Psych./Verhaltens Merkmale

Stufe 4: Panik

Keine Konzentration mehr möglich, häufige Fehlwahrnehmungen

Kein Lernen möglich, keine Konzentration möglich

Erweiterte Pupillen, erschwertes Atmen, unkoordinierte Bewegungen, Unfähigkeit beim Sprechen...

Gefühl des drohenden Verhängnisses, Terror, Schreien, Herumrennen, Klammern, Halluzinationen, Wahn, extremer Rückzug

Stufe 3: Starke Angst

Stark reduzierte Wahrnehmung oder Fixierung auf einzelne Details

Aufmerksamkeitsspanne extrem begrenzt, keine Konzentration oder Problemlösung möglich

Zittern, Übelkeit, Kopfschmerzen, Harndrang/Diarrhöe, Tachykardie, Hyperventilation...

Gefühl von Furcht, Entsetzen, totale Konzentration auf sich, starkes Verlangen Angst zu lindern

Stufe 2: Mässige Angst

Reduzierte Wahrnehmung, Aufmerksamkeit gegenüber Ereignisse in der Umgebung

Lernen noch möglich, aber nicht optimal, Aufmerksamkeitsspanne vermindert

Gesteigerte Unruhe, Herzklopfen, erhöhte Atemfrequenz, erhöhter Muskeltonus, zunehmende Redegeschwindigkeit, gastrointestinales Unwohlsein

Gefühl der Unzufriedenheit, Beeinträchtigung der interpersonalen Beziehungen

Gesteigerte Lernfähigkeit

Unruhe, Reizbarkeit

Stufe 1: Geringe Angst 27. April 2006

Gesteigerte Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Wachsamkeit

Gesteigerte Motivation, oberflächliches Verhalten mit andern, wird als wenig belastend erlebt

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Grundprinzipien für die Multiplikatoren-ausbildung • Es gibt aus gutem Grunde internationale Empfehlungen, Richtlinien und Standards an denen wir uns können orientieren. • Ein bzw. einige „Standardschulungskonzept/e“ für alle Einrichtungen ist/sind nicht angemessen • Ein umfassender Ansatz lässt sich nur in und mit der Einrichtung entwickeln, dies umfasst auch Inhalte, Umfang und Struktur von Schulungen • Es gibt Kerninhalte, die verpflichtend sind • Multiplikatoren müssen in der Lage sein, ein Schulungskonzept zu entwickeln, anzupassen und weiterzuentwickeln 27. April 2006

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Grundprinzipien für die Multiplikatorenausbildung • Die Multiplikatoren erlernen in der Ausbildung sowohl Patienten (Klienten etc.) bezogene, Mitarbeiter bezogene als auch Institutionsbezogene Methoden. • Die Multiplikatoren sollen daher auch die Institution, das Management und die Kollegen als Berater unterstützen. • Patientenbezogen: Risikoeinschätzung, Beobachtung, Kommunikation, Deeskalation, körperliche Interventionen, Nachbesprechung etc. • Mitarbeiterbezogen: Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle, Reflexion, rechtliche & ethische Rahmenbedingungen, Nachsorge etc. • Institutionsbezogen: Risiko- und Gefahrenanalyse, Standards & Leitlinien, Umgebungsgestaltung, Regeln/Hausordnung, Erfassung/Auswertung, QM etc. 27. April 2006

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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60

30

Empirical evidence of escalation Patient behaviour 15 min. before the assault (Percent; N = 155) 59,2

60

49,7

50 40

34,8

30 20

34,8 25,8

14,2

20,6

18,1

10 0

obvious delusion

Hallucinations

confusion

verbal threats

verbal abuse

threatening gestures

short distance

destroying objects

(Richter 1999) 27. April 2006

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Fixieren im Bett 1 1

Leitung, Kontakt mit dem Patienten

2, 3, 4, Halten („Fest und sicher“) 5 1

Kopf

4, 2

Beine

5, 3

Arme

4

27. April 2006

1

2 P 3

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5

1

62

31

Fixieren im Bett 2 1

Leitung, Kontakt mit dem Patienten

2, 3, 4, 5

Halten („Fest und sicher“)

1

Kopf

4, 2

Beine

5, 3

Arme

6, 7

Fixierung: Bauch, Arme, Beine

8

Koordination und Beobachtung

27. April 2006

1

8

7

6

6

3 7

6

4 2 7

6

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Umgebungsbedingter Stress: • eingeschlossen oder fixiert sein • Keine interessanten Aktivitäten • Überfordernde Aktivitäten • Überfüllte Station (Keine Rückzugsmöglichkeiten/Ruhe

Stationsvariablen

Patientenvariablen

7

5

Psychopathologie: • Schizophrenie (Wahnvorstellungen, Imperative Stimmen) • Manie • Störungen der Impulskontrolle • Achse B Persönlichkeitsstörungen (Impulsivität) (geringe Serotoninfunktion)

(unfreiwillige) Aufnahme

Aggression

Gestresste Kommunikation: • Behandlungziele/Stationsregeln sind unklar • Mitarbeiter sind nicht erreichbar • Probleme zwischen Mitarbeitern und Patienten

Mitarbeitervariablen

27. April 2006

Kognitiver Stress: • Situation und Menschen werden als Gefahr wahrgenommen • „Ich werde für immer eingesperrt:“ • „Sie werden mich umbringen.“

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Ein vorläufiges Modell von Aggression auf psychiatrischen Stationen, Nijman et al., Maastricht 1999

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Stationsvariablen

Stress in der Umgebung

Patientenvariablen

Psychopathologie

Kognitiver Stress

Aufnahme (unfreiwillig)

Aggression

Mitarbeitervariablen

Gestresste Kommunikation 27. April 2006

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Ein vorläufiges Modell von Aggression auf psychiatrischen Stationen, Nijman et al., Maastricht 1999

Umgebungsbedingter Stress: • eingeschlossen oder fixiert sein • Keine interessanten Aktivitäten • Überfordernde Aktivitäten • Überfüllte Station (Keine Rückzugsmöglichkeiten/Ruhe

Stationsvariablen

Patientenvariablen

Psychopathologie: • Schizophrenie (Wahnvorstellungen, Imperative Stimmen) • Manie • Störungen der Impulskontrolle • Achse B Persönlichkeitsstörungen (Impulsivität) (geringe Serotoninfunktion)

(unfreiwillige) Aufnahme

Aggression

Gestresste Kommunikation: • Behandlungziele/Stationsregeln sind unklar • Mitarbeiter sind nicht erreichbar • Probleme zwischen Mitarbeitern und Patienten

Mitarbeitervariablen

27. April 2006

Kognitiver Stress: • Situation und Menschen werden als Gefahr wahrgenommen • „Ich werde für immer eingesperrt:“ • „Sie werden mich umbringen.“

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Ein vorläufiges Modell von Aggression auf psychiatrischen Stationen, Nijman et al., Maastricht 1999

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Begriffsklärung

•

•

•

Eskalation: schrittweise steigern, stufenweise zunehmen, anwachsen einer sich aggressiv entwickelnden zwischenmenschlichen Interaktion. Deeskalation: das Durchbrechen einer bestehenden oder sich anbahnenden Aggressionsphase, so dass das Aggressionsniveau sinkt. Prävention: Handlungen vorwegnehmen, damit eine potentielle Gefahr möglichst nicht eintritt.

27. April 2006

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Frühwarnzeichen

• feindselige Grundstimmung • eine drohende Körperhaltung und Gestik • eine geringe Körperdistanz zwischen Mitarbeiter und Patient • verbale Bedrohungen und Beschimpfungen • Psychomotorische Erregung oder Anspannung • Sachbeschädigungen • Gesteigerte Tonhöhe und Lautstärke (Richter, 1999) 27. April 2006

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Grundregeln der Deeskalation • Frühzeitig und angemessen reagieren • Einschätzen der Situation: Vorgeschichte, Grunderkrankung, aktuelle Situation, Sichtweise und emotionale Befindlichkeit • Sicherheitsaspekte: andere Personen, Flucht- und Notfallmöglichkeiten, gefährliche Gegenstände... • Eigenes Auftreten: ruhig, sicher, bestimmt und selbstbewusst • begegnen Sie dem Patienten mit Empathie, Respekt, Aufrichtigkeit und Fairness • Vermeidung von persönlichem Machtkampf 27. April 2006

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Einschätzen von Situationen mit Aggression

• • • • • • • •

Stimme: laut, Inhalt der Äusserungen: Drohung, Beschimpfung, Beleidigung Verhalten/Körpersprache: unruhig, erregt, erhobene Faust, Sachbeschädigung Distanz: Nähe Mögliche Ursache: Missverständnis, Angst, Verwirrtheit, Alkohol Bekannte Vorkommnisse (Anamnese): Aggressive Ereignisse Eigenes Gefühl: Angst, Gefühl der Bedrohung Umgebung: alleine, Rückzugsmöglichkeiten, Hilfe

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Sicherheit Aspekte

 Angepasste Kleidung (Bewegungsfreiheit, Schmuck, Schuhe...)  Information an MitarbeiterInnen  Räumliche Abgrenzung (Distanz, Gegenstände, Möbel...)  Fluchtwege (Eigene, PatientIn)  Gefährliche Gegenstände  Notruf (PNR, Alarmsysteme...)  Körperliche Abwehr (regelmässiges Training) 27. April 2006

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Präventives Verhalten • • • • • • •

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Aufrechterhaltung des Selbstwertgefühls Eröffnung von Optionen für den Patienten Frühzeitiges Reagieren Angemessenes Reagieren Kurz- und langfristige Ziele im Auge behalten Vorausschauend agieren Die Verantwortung mit anderen MitarbeiterInnen teilen

• •

•

•

Realistische Erwartungen setzen Dem Patienten mit Empathie, Respekt, Aufrichtigkeit, Konkretheit, Integrität und Fairness begegnen Verbale und non-verbale Kommunikation zielführend einsetzen Sicheres und bestimmtes Auftreten, ohne zu provozieren

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Sinnvolle Gesprächsführung

• • • • • • • •

Gesprächsrollen Aktives Zuhören Richtiges Streiten Adäquater Kommunikationsstil Reflexionsfragen Meinungsfrage Entscheidungsfrage Demokratischer, partizipativer Kommunikations- und Führungsstil

• Einfühlung und Sorge signalisieren 27. April 2006

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Nicht sinnvolle Gesprächsführung • • • • • • • • • • • 27. April 2006

Komplizierte Fragen Medizinisches oder technisches Vokabular Ratschläge und Belehrungen Beurteilungen oder Kritik des Patienten Vermeiden Sie Phrasen wie die folgenden: „Was ist denn hier los?“ „Nun regen Sie sich mal nicht so auf...“ „ Nun seien Sie nicht so dumm...“ „Na los, dann machen Sie`s doch (angreifen, beschädigen etc.)!“ „Dafür werden Sie mich morgen kennenlernen...“ „Warum“ – Phrasen (diese erzwingen eine Rechtfertigung des Verhaltens) Präsentation Denkwerkstatt Münster / Nico Oud /Gernot Walter / www.connecting-online.nl

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Nicht sinnvolle Gesprächsführung Ratschläge

Terminisieren

Neugierfragen

Bewertungen

Moralisieren

Sokratische Fragen

Explorierende Fragen

Monologisieren

Wertende Fragen

Erklärende Antworten

Emigrieren

Aggressive Fragen

Selbstoffenbarungen

Rationalisieren

Floskelfragen

Bagatellisieren

Projizieren

Suggestivfrage

Beruhigungen

Identifizieren

Ergründungsfrage

Dirigieren

Rollenfixierung

Rechtfertigungsfrage

Debattieren

Abstraktion

Provokative Behauptung

Dogmatisieren

Examinieren

Pausenfrage

Diagnostizieren

Externalisieren

Rhetorische Frage

Interpretieren

Umfunktionalisieren

Fangfragen

Pauschalisieren

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Sinnvolles Verhalten • Bewusstes ruhiges Atmen • Gestaltung der Atmosphäre • Vertrauen herstellen • Ruhe, Beruhigung • Zeit haben • Blickkontakt

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• Ausreichende Distanz • Seitliche Körperstellung • Gezielte Körperberührung • Akzeptanz • Konsequente Leitung

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Nicht sinnvolles Verhalten • • • • • •

Stimme, Lautstärke Nichtreaktion Nervosität Gegenaggression Überfürsorglichkeit Unterdrückung der Gefühlen

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• Verweigerungen • Unzutreffende Informationen geben • Überforderungen des Patienten • Ruckartige, hektische Bewegungen • Persönlicher Machtkampf

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„ Jeder kann wütend werden. Das ist leicht. Aber wütend auf den richtigen zu sein, im richtigen Mass, zur richtigen Zeit, zum richtigen Zweck und auf die richtige Art, das ist nicht leicht. “ ( Aristoteles )

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Grundregeln der Deeskalation I • Klare Grundhaltung gegen Gewalt in der Institution • Offener Umgang mit Formen von Gewalt • Aufmerksamkeit/Präsenz der Mitarbeitenden • Keine Dominanz/Machtspiele (wer hat Recht?) • Goldene Regel: Situationsbeherrschung vor Patienten-Beherrschung (nach D. Richter)

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Grundregeln der Deeskalation II • Einschätzen der Situation: Vorgeschichte, Grunderkrankung, aktuelle Situation, Sichtweise und emotionale Befindlichkeit • Frühzeitig und angemessen reagieren (realistische Erwartungen setzen) • Sicherheitsaspekte: andere Personen, Flucht- und Notfallmöglichkeiten, gefährliche Gegenstände... • Eigenes Auftreten: ruhig, sicher, bestimmt und selbstbewusst (ohne Provokation) • begegnen Sie dem Patienten mit Empathie, Wertschätzung, Respekt, Aufrichtigkeit und Fairness (Kommunikationsbasis) • Klare Signale von Einfühlung und Sorge (keine Machtkämpfe) 27. April 2006

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