REUMATISMO y Chikungunya. Dr. Luis Arturo Gutiérrez-González Jefe de la Consulta de Reumatología del HUC/UCV. Caracas, Venezuela www.cner.org.ve Introducción. El virus del Chikungunya (CHIKV) pertenece a la familia Togaviridae, es una de las 29 especies descritas, específicamente del genero Alphavirus, su genoma es de una sola hebra, siendo un virus ARN de sentido positivo, su cápside tiene un diámetro de 60- to 70nm, conformada por una envoltura fosfolipídica, pertenece al complejo “Semliki forest” y está estrechamente relacionado con el virus O'nyong'nyong (circula en África), virus Barmah Forest, el virus Ross (River Ross en Australia) y en menor grado con el virus de Mayaro, este último también circula en los piedemonte venezolanos (Ospino, Edo. Portuguesa). Estos virus son transmitidos por mosquitos selváticos y reservorios, el CHIKV es transmitido por artrópodos (arbovirosis), que son los mosquitos (vectores) Aedes aegyptis, la misma especie encargada de la transmisión del dengue, cuyos picos de actividad máxima son durante el día (primeras horas de la mañana y al atardecer) por eso se les denomina daytime biting, el segundo vector (mosquito) implicado en la propagación del CHIKV, es el Aedes albopictus, el cual se encuentra distribuido en regiones más frías (más hacia el norte), ya que es capaz de sobrevivir a bajas temperaturas, este mosquito ha sido identificado también en Venezuela (Distrito Capital, Monagas, Aragua y Guárico), existen otros formas de contagio como lo son por transfusiones sanguíneas e infección maternofetal. El período de incubación varía de 3 a 12 días, durante la primera semana los niveles de viremia son tan altos, siendo suficientes para infectar al mosquito y así propagar la enfermedad. Ha inicios del año 2014, empezaron a reportarse casos autóctonos, y para el 8 de agosto de 2014, la Organización Mundial para la Salud (OMS), reporto 576.535 confirmados, ya que anteriormente los casos reportados (años 2009-2013) eran de turistas que visitaron zonas endémicas. A pesar de que el primer brote autóctono se reportó en la isla de Saint Martin, se han reportado en República Dominicana, Puerto Rico, Florida, Islas Vírgenes, Panamá y Venezuela Síntomas de la enfermedad. La mayoría (72 a 97%) de las personas infectadas desarrollan la enfermedad, caracterizada por una primera fase la cual se denomina aguda, siendo de inicio abrupto: fiebre alta, artralgias severas, mialgias, conjuntivitis, vómitos, diarrea, dolor de cabeza y erupción cutánea (maculopapular). Los síntomas agudos de chikungunya normalmente se resuelven en 7 a 10 días, algunos pacientes (5-60%) presentan una recaída, el cual se caracteriza por ser principalmente reumática, grupos de estudios europeos lo denominan REUMATISMO INTERMITENTE, ya que cursan con dolores reumáticos de larga duración o persistente. En estudios de seguimiento por 2-5 años, en paciente infectados con CHIKV, se observó reumatismo en

forma de brotes (32%), reumatismo persistente (43%), y solo un 24% se recuperaron plenamente. En la fase crónica, las recaídas incluyen sensación de fiebre, astenia, exacerbación de artralgias, poliartritis inflamatoria, y rigidez. A pesar de que la mortalidad es baja (38,5°C) por lo general con escalofríos / rigidez, que duran 3-5 días, con dolor en múltiples articulaciones / edema de las extremidades que pueden continuar durante semanas o meses

Caso probable:  Historia de viajes o residencia en áreas Un caso sospechoso con uno cualquiera de de notificación de brotes los siguientes:  Posibilidad de excluir dengue, malaria y/o cualquier otra causa conocida de fiebre con dolores en las articulaciones Caso confirmado: Cualquier paciente que cumple uno o más de los siguientes hallazgos independientemente de la presentación clínica

 Aislamiento del virus en cultivo celular o inoculaciones en animales de sueros de fase aguda  Presencia de ARN viral en el suero de fase aguda por PCR -TR (Reacción de cadena polimerasa en tiempo real)  La presencia de anticuerpos IgM específicos contra el virus en la muestra de suero en la etapa aguda o convaleciente  Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos IgG específicos contra el virus en muestras recogidas al menos tres semanas de diferencia

En Venezuela el único organismo que realiza las pruebas serológicas y de PCR-TR, es la sección de vigilancia epidemiológica ubicada en el Instituto Nacional de Higiene “Dr Rafael Rangel” (INH), sin embargo solo realizan IgM (infección aguda), en nuestro país no realizan IgG, este último es el que nos ayuda a predecir cual paciente está más propenso a padecer la forma crónica de CHKV, sin embargo un reumatólogo experimentado deduce que en pacientes con reumatismo intermitente pero con un perfil de auto anticuerpos (ANA, Anti CCP, Ra Test) negativos además de un hemograma dentro de la normalidad, puede sospechar de que se trate de la forma recurrente de la enfermedad. Tratamiento del reumatismo por CHIKV. Durante la fase aguda, solo se recomienda el uso de antipiréticos comunes (paracetamol), sin embargo el uso de anti inflamatorios no esteroideos (AINES), solo se permite en casos graves de reumatismo (dosis baja y por corto tiempo), ahora si el paciente desarrolla Reumatismo Intermitente, allí si se permite el uso de AINES a dosis máxima, incluso el uso de esteroides de depósito, esteroides intra articulares (infiltraciones) y hasta por vía oral (en las formas más severas). El uso de drogas anti artríticas (Hidroxicloroquina, leflunomide, metotrexato, azulfidine entre otras), está reservado para el reumatismo crónico persistente con enfermedad erosiva. Actualmente están en desarrollo el uso de inmunizaciones (vacunas), así como anti retrovirales (como los que se utilizan en la infección por virus del SIDA o por hepatitis viral). Referencias. 1. Chikungunya. Washington, DC: Pan American Health Organization (http://www .paho.org/hq/index.php?option=com_topic s&view=article&id=343&Itemid=40931). 2. Jaime R. Torres, Kevin L. Russell, Clovis Vasquez, Robert B. Tesh, Rosalba Salas, Douglas M. Watts. Family Cluster of Mayaro Fever, Venezuela .Emerg Infect Dis. 2004 July; 10(7): 1304–1306. 3. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2009;49:942-8.

4. Lumsden WH. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952–53. II. General description and epidemiology. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 1955;49:33–57. 5. Kondekar S, Gogtay NJ. Why chikungunya is called chikungunya. Journal of Postgraduate Medicine 2006;52:307. 6. Lakshmi V, Neeraja M, Subbalaxmi MV, Parida MM, Dash PK, Santhosh SR, et al. Clinical features and molecular diagnosis of chikungunya fever from South India. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1436–42. 7. Sanae Ali Ou Alla, Bernard Combe. Arthritis after infection with Chikungunya virus. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 337–346. 8. Carey DE. Chikungunya and dengue: a case of mistaken identity? Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 1971;263:243–62. 9. Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: a prognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study. Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9