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Joe’s  Movement  Emporium   Formulario  de  Registro  de  la  Juventud   INFORMACIÓN  DE  LOS  PARTICIPANTES  (un  formulario  por  niño)     Nombre  ...
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Joe’s  Movement  Emporium   Formulario  de  Registro  de  la  Juventud   INFORMACIÓN  DE  LOS  PARTICIPANTES  (un  formulario  por  niño)     Nombre  del  niño:  _________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                Apellido                                                                                        Nombre   Fecha  de  Nacimiento  (MM  /  DD  /  AAAA)  ___  /  ___  /  ___  Edad:  _______              Sexo:          M  o  F                  Grado:  ___________   Escuela  de  Asistencia:  ________________________________________  Maestro:  __________________________     PADRE  /  TUTOR   Madre  /  Tutor  1  Nombre:  __________________________________________________________________________   Dirección:  _______________________________________________________________________________________   Ciudad:  _________________________________________  Estado  :  ______________  Código  Postal:  ______________   Teléfono  de  la  casa  :  _______________________________  Celular:  ________________________________________   Email:  __________________________________________________________________________________________   Padre  /  Tutor  2  Nombre:  ___________________________________________________________________________   Dirección:  _______________________________________________________________________________________   Ciudad:  _________________________________________  Estado  :  ______________  Código  Postal:  ___________   Teléfono  de  la  casa  :  ____________________________  Celular:  ___________________________________________   Email:  __________________________________________________________________________________________   En  caso  de  emergencia  y  el  padre  /  tutor  no  puede  ser  alcanzado,  por  favor  póngase  en  contacto  con  :   Nombre:  _________________________________________  Teléfono:  ______________________________________   Programas  Lista  que  le  gustaría  inscribir  a  su  niño  en  :   Descripción  

Costo  

Fechas/Días  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  La  matrícula  total  a  pagar  $  __________   Para  obtener  más  información  sobre  cualquiera  de  nuestros  programas  para  jóvenes  ,  por  favor  llame  al   301.699.1819  o  visite   OFFICIALUSEONLY     Deposit________TotalDue________PaymentMethod_______DateRec'd_________StaffInitial_____     www.joesmovement.org  

POLÍTICAS  EN  MATERIA  DE  INSCRIPCIÓN  (sus  iniciales  en  cada  declaración  y  firmar)   Por  favor,  remitir  el  pago  completo  con  esta  forma  o  de  un  depósito  (Club  Joe’s  de  85  dólares;  Campamento  de   Verano  de  $  25).   Soy  consciente  de  que  el  depósito  requerido  para  cada  niño  y  cada  actividad  del  programa  es  no  reembolsable   _______  (Iniciales)   Entiendo  que  he  reservado  un  espacio  para  mi  hijo.  Una  cancelación  puede  resultar  en  que  el  espacio  sea  llenado  por   otra  parte  interesada,  si    no  recibimos  un  aviso  previo  por  escrito  antes  de  la  fecha  límite  de  inscripción  (fecha  límite   Camp:  la  fecha  límite  del  01  de  Junio  &  Club  Joe’s  :  1  de  Agosto)  o  la  fecha  del  inicio   programa  .  _______  (Iniciales)     Soy  consciente  de  que  puedo  solicitar  un  reembolso,  si  mi  familia  tiene  circunstancias  atenuantes.    Joe’s  evaluara    la   solicitud  y  aplicara  honorarios  razonables  para  cubrir  todos  los  gastos  ocasionados.  _______  (Iniciales)  

  LANZAMIENTOS   Yo  ___________________________  soy  el  padre  /  tutor  de  __________________________  participante  de  Joe’s.                                Nombre  de  los    Padres                                                                                                                                    Nombre  del  niñ@     Entiendo  que  como  parte  del  programa  a  que    mi  [email protected]  asiste,  él  /  ella  puede  crear,  participar  o  llevar  a  cabo  bajo   la  dirección  y  el  control  del  personal  de  Joe’s.  Yo  (autorizo  /  no  autorizo)  el  uso  de  la  voz  de  mi  [email protected],  apariencia  e   imagen  en  fotografías  y  videos.  _______  (Iniciales)     Entiendo  que  Joe’s    puede  usar  el  arte  de  mi  [email protected],  escritos  y  otros  materiales  dentro  de  Joe’s  en  publicaciones,   folletos,  página  web,  presentaciones,  en  las  conexiones  con  la  misión  de  la  organización  y  las  actividades  educativas.  I   (autorizo  /  no  autorizo)  esta  actividad.  ________  (Inicial)     He  leído  la  información  anterior.   _____________________________________________________________________________________________                                                            Firma                                                                                                                                                                                        Fecha   Joe  Movimiento  Emporium   3309  Bunker  Hill  Road,  Mount  Rainier,  MD  20712   301.699.1819  (  p  )  301.699.1818  (  f  )   www.joesmovement.org  

3309 Bunker Hill Rd., Mt. Rainier, MD 20712 Tel: 301-699-1819, Fax: 301-699-1818 www.joesmovement.org

Permission Slip A quien pueda interesar: Yo ____________________________________ , siendo el Legal Escriba su nombre completo Guardián de ___________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño Por la presente, otorgo autoridad al personal de Joe’s Movement Emporium para escoltar a hijo (s ) para las actividades fuera del edificio para el enriquecimiento artístico, creativo y físico. Las actividades incluirán, pero no se limitan a visitar PG Piscina comunitaria y el area de juego en ambos parques ubicados en los terrenos cercanos a la Escuela Primaria Mt Rainier. Call -Bus proveerá transportación. En los casos cuando el Call -A -Bus no está disponible, se utilizará el Van de la policía de Mount Rainier.

____________________________________________ Nombre del tutor ( Impreso) _____________________________________ Firma del Tutor

________________________ Número de teléfono de emergencia __________________ Fecha

FORMULARIO  DE  EMERGENCIA   INSTRUCCIONES  A  LOS  PADRES:   (1)  Completar  todos  los  artículos  de  este  lado  de  la  forma.  Regístrate  y  fecha  que  se  indique.   (  2  )Si  su  hijo  tiene  una  condición  médica  que  podría  requerir  atención  médica  de  emergencia,  completar  la  parte  de  atrás  del  formulario.  Si  es  necesario,  haga   que  su  hijo  examen  médico  de  la  salud  de  esa  información.   NOTA:  ESTE  FORMULARIO  COMPLETO  deben  actualizarse  anualmente.  

Cuando  los  padres  no  pueden  ser  localizados,  lista  de  al  menos  una  persona  que  pueda  ser  contactado  para  recoger  al  niño  en  caso  de   emergencia:  

1  .Nombre  __________________________________  Teléfono  (H  )  __________________  (  W  )  _________________                                                              Apellido                                      Nombre   dirección________________________________________________________________________________________                                                                    Calle  /  Apt  .                                              Código  Postal                                                      Ciudad                                                                            Estado   2.  Nombre  __________________________________  Teléfono  (H)  __________________  (W)  _________________                                                              Apellido                                      Nombre   dirección________________________________________________________________________________________                                                                    Calle  /  Apt  .                                              Código  Postal                                                      Ciudad                                                                            Estado   3  .Nombre  __________________________________  Teléfono  (H)  __________________  (  W  )  _________________                                                              Apellido                                      Nombre   dirección________________________________________________________________________________________                                                                    Calle  /  Apt  .                                              Código  Postal                                                      Ciudad                                                                            Estado   Médico  del  niño  o  la  Fuente  de  la  Atención  de  Salud________________________  Teléfono  _____________________   dirección  ____________________________________________________________________________________                                                            Calle  /  Apt.                                                  Código  Postal                                                              Ciudad                                                                          Estado   En  situaciones  de  emergencia  que  requieren  atención  médica  inmediata,  su  hijo  será  llevado  a  la  sala  de  emergencias  del  hospital  más  cercano.   Su  firma  autoriza  a  la  persona  responsable  en  el  centro  de  cuidado  infantil  para  que  su  hijo  transportado  a  ese  hospital.  

Firma  del  Padre  /  Guardián  __________________________________  Fecha  ________________________________   Nombre  del  Niño  ____________________________________________  Fecha  de  nacimiento  ___________________                                                                                        Apellido                                                                Nombre   Fecha  de  inscripción  ___________________________  Horas  y  días  de  asistencia  esperada  ______________________   Dirección  del  niño  _______________________________________________________________________________                                                                                                        Calle  /  Apt  .                                    Código  Postal                                              Ciudad                                                                  Estado   Nombre  de  la  madre  ___________________________________  Teléfono  de  la  casa  ___________________________                                                                                                    Apellido                                                      Nombre   Empleador  /  Escuela  de  la  Madre  ____________________________________________________________________                                                                                                                                                                    Nombre                                                                                              Dirección   De  la  Madre  Domicilio  (  si  es  diferente  a  la  anterior)  ____________________________________________________                                                                                                                                                                                                                  Calle  /  Apt  .                    Código  Postal                      Ciudad                Estado   Teléfono  del  trabajo  __________________________  Teléfono  Celular  _____________________  Beeper  __________   Nombre  del  Padre  _________________________________  Teléfono  de  la  casa  _____________________________                                                                                    Apellido                                          Nombre   Empleador  /  Escuela  del  Padre  _____________________________________________________________________                                                                                                                                                            Nombre                                                                                                                                      Dirección   Del  Padre  Domicilio  (  si  es  diferente  a  la  anterior)  ______________________________________________________                                                                                                                                                                                                          Calle  /  Apt  .            Código  Postal            Ciudad                          Estado   Teléfono  del  trabajo  ______________________________  Teléfono  Celular  _______________  Beeper  ________   Nombre  de  la  persona  autorizada  para  recoger  al  niño  (a  diario)  __________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                      Apellido                Nombre                          Relación  con  el  niño   dirección  _______________________________________________________________________________________                                                                                              Calle  /  Apt  .                                Código  Postal                                                  Ciudad                                                                Estado   Actualizaciones  anuales  ____________________________________________________________________________                                                                                                          (  Iniciales  /  fecha  )                    (  Iniciales  /  fecha  )              (  Iniciales  /  fecha  )              (  Iniciales  /  fecha  )   OCC  1214  (revisado  7.5  )  -­‐Side  1  de  2  :  todas  las  ediciones  anteriores  son  obsoletas  .  

INSTRUCCIONES  A  LOS  PADRES:   (1)  Completar  los  siguientes  elementos,  según  corresponda,  si  su  hijo  tiene  un  problema  (s  )  que  puede  requerir  una   emergencia  médica  cuidar  .   (2)  Si  es  necesario,  haga  examen  médico  de  la  salud  de  su  hijo  la  información  que  usted  proporciona  a  continuación  y   firmar  y  fechar  donde  indicado.   Nombre  del  niño:  _______________________________________  Fecha  de  Nacimiento:  _______________________     Condición  Médica  (s):  ____________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________     Actualmente  los  medicamentos  que  está  tomando  su  niño:  _______________________________________________   _______________________________________________________________________________________________     Fecha  de  la  última  vacuna  antitetánica  de  vacunación  de  su  hijo:  _________________________________________     Alergias  /  Reacciones:  _____________________________________________________________________________     EMERGENCIA  INSTRUCCIONES  MÉDICAS:     (1)  Signos  /  síntomas  que  debe  buscar:  _______________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________     (2)  Si  aparecen  signos  /  síntomas,  haga  esto:  __________________________________________________________     (3)  Para  evitar  incidentes:  _________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________     OTROS  PROCEDIMIENTOS  MÉDICOS  ESPECIALES  QUE  PUEDAN  SER  NECESARIOS:  ____________________________   _______________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________   COMENTARIOS:  _________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________     Nota  al  Especialista  de  salud  :   Si  ha  revisado  la  información  anterior  ,  por  favor  complete  lo  siguiente:   ____________________________________________________________________________________                                    Nombre  del  Especialista  de  salud                                                                                                                                                  Fecha   _________________________________________________  (  _____)  ______________________________                                                    Firma  del  Especialista  de  salud                                                                                                          Número  de  Teléfono  

HISTORIAL DE SALUD Nombre del niño________________________________________________________________________ La siguiente información es necesaria para INFORMACIÓN DE VACUNACIÓN Todos los participantes deben estar al día en todas las vacunas, consulte www.EDCP.org (Inmunización) . 1. Fecha (mes y año) de la última vacuna antitetánica (o DTP) proporcionada: 2. ¿El niño está matriculado en una escuela de Maryland, pública o privada? SÍ, proporcione el nombre de la escuela de Maryland: NO, proporcione una copia de las vacunas que confirma que el niño ha recibido todas inmunizaciones requeridas, recomendadas por el centro de infancia y calendario de vacunación Maryland DHMH. Ver www.EDCP.org (Inmunización) para obtener información. 3. ¿Está el participante exento de cualquier inmunización por razones médicas o religiosas? SÍ, proporcione una copia firmada del Departamento de Salud y Certificado de Inmunización Higiene Mental de Maryland ya sea a un médico con licencia que indica que la inmunización es médicamente contraindicada, o el padre o tutor indicando que se oponen a las vacunas por razones religiosas. NO INFORMACIÓN DE CONTACTO: Padre o Tutor Legal : ________________________________ Teléfono: _______________ Contacto de Emergencia : ______________________________ Teléfono: _______________ Doctor: ____________________________________________ Teléfono: _______________ INFORMACIÓN DE SALUD : Proporcionar información sobre cualquier condición médica , el estado psicológico, las condiciones de comportamiento , medicamentos, restricciones dietéticas , alergias o necesidades especiales que tenemos que tener en cuenta para asegurar que la experiencia del campamento de su hijo es positiva :

Firma del padre o tutor legal: _________________________ Fecha: ____________

MARYLAND DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO Oficina de Cuidado Infantil INVENTARIO DE LA SALUD Información e instrucciones para los padres / tutores INFORMACIÓN REQUERIDA La siguiente información se requiere antes de un niño que asiste a un Departamento de Educación del Estado de Maryland con licencia , cuidado de niños o cuidado de niños de la escuela , registrado o aprobado : • Un examen físico por un médico o profesional de enfermería certificado completado no más de doce meses antes de la asistir a la guardería. Un formulario de examen físico designado por el Departamento de Educación del Estado de Maryland y el Departamento de Salud e Higiene Mental se utilizará para cumplir con este requisito ( Ver COMAR 13A.15.03.02 ,13A.16.03.02 y 13A.17.03.02 ) . • Evidencia de inmunizaciones. Un formulario de certificación de Maryland de inmunización para los niños recién se inscriben puede ser obtenida del departamento de salud local o del personal escolar. El formulario de certificación de la inmunización (DHMH 896) o de un impreso o un ordenador formulario de registro de inmunización y las vacunas requeridas generada debe ser completado antes de que un niño pueda asistir. Este formulario se puede encontrar en: http://ideha.dhmh.maryland.gov/IMMUN/pdf/896_form.pdf • La evidencia de las pruebas de plomo en la sangre de los niños que viven en la designada en zonas de riesgo. El certificado de pruebas de plomo en la sangre (DHMH 4620) (u otro documento escrito firmado por un profesional de la salud) se utilizarán para cumplir con este requisito. Este formulario se puede encontrar en: http://apps.fcps.org/dept/health/MarylandDHMHBloodLeadTestingCertificateDHMH4620.pdf EXENCIONES Exenciones de un examen físico, vacunas y pruebas de plomo en la sangre están permitidos si la familia tiene una objeción basada en sus creencias y prácticas religiosas. El certificado de plomo en la sangre debe ser firmada por un patrocinador del Cuidado de la Salud indicando un cuestionario se hizo. Los niños también pueden estar exentos de los requisitos de inmunización si un departamento médico, enfermera o la salud oficial certifica que existe una razón médica para que el niño no reciba una vacuna. La información de la salud en este formulario estará disponible sólo para los proveedores de salud y de cuidado de niños o personal de cuidado infantil quienes tienen la responsabilidad de cuidar a su hijo legítimo   INSTRUCCIONES   Por  favor,  complete  la  Parte  I  de  este  formulario  de  examen  físico.  Parte  II  debe  ser  completada  por  un  médico  o  una   enfermera,  una  copia  de  un  examen  físico  de  su  hijo  se  debe  adjuntar  a  este  formulario.   Si  su  hijo  requiere  medicamentos  para  ser  administrados  durante  las  horas  de  cuidado  de  niños,  debe  tener  el   médico  que  complete  un  Formulario  de  Autorización  de  Medicamentos  (OCC  1216)  para  cada  medicamento.  El   Formulario  de  Autorización  de  Medicamentos  se  puede  obtener  en     http://www.marylandpublicschools.org/NR/rdonlyres/B0050A99-­‐6B3C-­‐4396-­‐A996-­‐   CC9405971A42/30754/1216_MedAuth_r120511.pdf     Si  usted  no  tiene  acceso  a  un  médico  o  enfermera,  o  si  su  hijo  requiere  de  un  plan  de  atención  de  la  salud   individualizado,  en  contacto  con  su  departamento  de  salud  local.     OCC  1215  -­‐  Revisado  12/11  -­‐  Todas  las  ediciones  anteriores  son  obsoletas  y  reemplaza  OCC  1215A,  y  OCC  8506.   Página  1  de  2  

PARTE  I  -­‐  EVALUACIÓN  DE  LA  SALUD   Para  ser  completado  por  los  padres  o  tutores   Nombre  del  niño:________________________________________Fecha  de  nacimiento:________________________sexo_________________                                                                        Apellido                        Nombre                                                                                                        Mes  /  Día  /  Año                          MF   Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________                                                Número  Calle  Apt  #                                                      Ciudad                              Estado                                                          Código  Postal   Nombre  del  padre  /  tutor  (  s  )_____________________________________________________________________________________________   Relación______________________________Número  de  teléfono  (  s)  ____________________________________________________________   ¿Dónde  suele  llevar  a  su  hijo  para  la  atención  médica  de  rutina?   Nombre:______________________________________________________________________________________________________________   Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________   Número  de  teléfono:____________________________________________________________________________________________________   ¿Cuándo  fue  la  última  vez  que  su  hijo  tuvo  un  examen  físico  ?  Mes:__________________________  Año:________________________________   ¿Dónde  suele  llevar  a  su  hijo  para  el  cuidado  dental  ?  Nombre:__________________________________________________________________   Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________    Número  de  teléfono  :___________________________________________________________________________________________________   EVALUACIÓN  DE  LA  SALUD  DEL  NIÑO  -­‐  A  lo  mejor  de  su  conocimiento  tiene  su  hijo  tuvo  algún  problema  con  lo  siguiente?  Marque  Sí  o  No  y   proporcionar  un  comentario  para  cualquier  respuesta  SÍ.     sí   no   Comentarios  (requerido  para  cualquier  respuesta  Sí  )   Alergias  (  alimentos,  insectos  ,  medicamentos,  látex  ,  etc  )         Alergias  (  estacional  )         Asma  o  dificultades  al  respirar         Conductual  o  emocional         Defectos  de  nacimiento  (  s  )         Vejiga         Sangrado         Intestinos         Parálisis  cerebral         Tos         Retraso  en  el  desarrollo         Diabetes         Oídos  o  sordera         Ojos  o  la  vista         Lesiones  de  la  Cabeza         Corazón         Hospitalización  (  cuándo,  dónde  )         Envenenamiento  por  Plomo  /  exposición         Vida  reacciones  alérgicas  potencialmente  mortales         Límites  de  la  Actividad  Física         Meningitis         Precocidad         Convulsiones         Enfermedad  de  células  falciformes         Habla  /  lenguaje         Cirugía         Otro         ¿Su  hijo  toma  medicamentos  (con  receta  o  sin  receta)  en  cualquier  momento?   No  Sí,  nombre  (  s  )  del  medicamento  (  s  )  :___________________________________________________________________________________   ¿Su  hijo  recibe  algún  tratamiento  especial?  (nebulizador  ,  epi  -­‐pen  ,  etc  )    No  Sí,  el  tipo  de  tratamiento  :____________________________________________________________________________________________   ¿Tiene  su  hijo  requiere  ningún  procedimiento  especial  ?  (cateterismo  ,  G  -­‐Tube,  etc  )   No  Sí,  qué  procedimiento  (  s  )  :____________________________________________________________________________________________     DOY  MI  PERMISO  PARA  EL  PROFESIONAL  DE  LA  SALUD  PARA  COMPLETAR  LA  PARTE  II  DE  ESTA  FORMA.  ENTIENDO  QUE  ES  CONFIDENCIAL  PARA   USO  EN  LA  REUNIÓN  DE  LA  SALUD  DE  MI  HIJO  NECESITA  EN  EL  CUIDADO  DE  NIÑOS.     Doy  fe  de  que  información  proporcionada  en  este  formulario  es  verdadera  y  EXACTA  DE  LO  MEJOR  DE  MI  CONOCIMIENTOY  CREENCIA.   Firma  del  Padre  /  Tutor  Fecha__________________________________________________________________________________________   OCC  1215  -­‐ Revisado  12/11  -­‐  Todas  las  ediciones  anteriores  son  obsoletas.  Página  2  de  4    

PART II - CHILD HEALTH ASSESSMENT To be completed ONLY by Physician/Nurse Practitioner Child’s Name:

Birth Date: Last

First

Middle

Sex Month / Day / Year

M

F

1. Does the child named above have a diagnosed medical condition? No

Yes, describe:

2. Does the child have a health condition which may require EMERGENCY ACTION while he/she is in child care? (e.g., seizure, allergy, asthma, bleeding problem, diabetes, heart problem, or other problem) If yes, please DESCRIBE and describe emergency action(s) on the emergency card. No

Yes, describe:

3. PE Findings Health Area WNL ABNL Attention Deficit/Hyperactivity Behavior/Adjustment Bowel/Bladder Cardiac/murmur Dental Development Endocrine ENT GI GU Hearing Immunodeficiency REMARKS: (Please explain any abnormal findings.)

Not Evaluated

Health Area Lead Exposure/Elevated Lead Mobility Musculoskeletal/orthopedic Neurological Nutrition Physical Illness/Impairment Psychosocial Respiratory Skin Speech/Language Vision Other:

WNL

ABNL

Not Evaluated

4. RECORD OF IMMUNIZATIONS – DHMH 896/or other official immunization document (e.g. military immunization record of immunizations) is required to be completed by a health care provider or a computer generated immunization record must be provided. (This form may be obtained from: http://ideha.dhmh.maryland.gov/IMMUN/pdf/896_form.pdf) RELIGIOUS OBJECTION: I am the parent/guardian of the child identified above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any immunizations being given to my child. This exemption does not apply during an emergency or epidemic of disease. Parent/Guardian Signature:

Date:

5. Is the child on medication? No

Yes, indicate medication and diagnosis: (OCC 1216 Medication Authorization Form must be completed to administer medication in child care). 6. Should there be any restriction of physical activity in child care? No

Yes, specify nature and duration of restriction:

7. Test/Measurement Tuberculin Test Blood Pressure Height Weight BMI %tile Lead Test Indicated: (Child’s Name) has

Results

Yes

Date Taken

No

had a complete physical examination and any concerns have been noted above.

Additional Comments: Physician/Nurse Practitioner (Type or Print):

Phone Number:

OCC 1215 - Revised 12/11 - All previous editions are obsolete.

Physician/Nurse Practitioner Signature:

Date:

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CHILDREN WHO ARE REQUIRED TO RECEIVE LEAD TESTING Under Maryland law, children who reside, or have ever resided, in any of the at-risk zip codes listed below must receive a blood lead test at 12 months and 24 months of age. Two tests are required if the 1st test was done prior to 24 months of age. If a child is enrolled in child care during the period between the 1st and 2nd tests, his/her parents are required to provide evidence from their health care provider that the child received a second test after the 24 month well child visit. If the 1st test is done after 24 months of age, one test is required. The child's health care provider should record the test dates on page 3 of this form and certify them by signing and stamping the signature section of the form. All forms should be kept on file at the facility with the child's health records. AT RISK AREAS BY ZIP CODE Allegany ALL Anne Arundel 20711 20714 20764 20779 21060 21061 21225 21226 21402 Baltimore 21027 21052 21071 21082 21085 21093 21111 21133 21155 21161 21204 21206 21207 21208 21209 21210 21212 21215 21219

Baltimore (cont) 21220 21221 21222 21224 21227 21228 21229 21234 21236 21237 21239 21244 21250 21251 21282 21286 Baltimore City ALL Calvert 20615 20714 Caroline ALL Carroll 21155 21757 21776 21787 21791

Cecil 21913

Garrett ALL

Charles 20640 20658 20662

Harford 21001 21010 21034 21040 21078 21082 21085 21130 21111 21160 21161

Dorchester ALL Frederick 20842 21701 21703 21704 21716 21718 21719 21727 21757 21758 21762 21769 21776 21778 21780 21783 21787 21791 21798

OCC 1215 - Revised 12/11 - All previous editions are obsolete.

Howard 20763 Kent 21610 21620 21645 21650 21651 21661 21667

Montgomery 20783 20787 20812 20815 20816 20818 20838 20842 20868 20877 20901 20910 20912 20913 Prince George’s 20703 20710 20712 20722 20731 20737 20738 20740 20741 20742 20743 20746 20748 20752 20770 20781

Prince George’s (cont) 20782 20783 20784 20785 20787 20788 20790 20791 20792 20799 20912 20913 Queen Anne's 21607 21617 21620 21623 21628 21640 21644 21649 21651 21657 21668 21670

St. Mary's 20606 20626 20628 20674 20687 Talbot 21612 21654 21657 21665 21671 21673 21676 Washington ALL Wicomico ALL Worcester ALL

Somerset ALL

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