TÜRK TOPLUMUNDA PATELLA TİPLERİ, PATELLA TİPLERİ İLE KONDROMALAZİ PATELLA ARASINDAKİ İLİŞKİNİN MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. RADYOLOJİ KLİNİĞİ TÜRK TOPLUMUNDA PATELLA TİPLERİ, PATELLA TİPLERİ İLE KONDROMALAZİ PA...
Author: Berker Usak
39 downloads 0 Views 4MB Size
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. RADYOLOJİ KLİNİĞİ

TÜRK TOPLUMUNDA PATELLA TİPLERİ, PATELLA TİPLERİ İLE KONDROMALAZİ PATELLA ARASINDAKİ İLİŞKİNİN MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. HİLAL DOĞANAY

İSTANBUL 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. RADYOLOJİ KLİNİĞİ

TÜRK TOPLUMUNDA PATELLA TİPLERİ, PATELLA TİPLERİ İLE KONDROMALAZİ PATELLA ARASINDAKİ İLİŞKİNİN MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. HİLAL DOĞANAY

Danışman Klinik Şefi: Doç. Dr. ALPER HAYIRLIOĞLU

İSTANBUL 2009

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR

İ

TABLO LİSTESİ

İİ

ŞEKİL LİSTESİ

İİİ

ÖZET

V

ABSTRACT

Vİİ

GİRİŞ- AMAÇ

1

DİZ EKLEMİNİN ANATOMİSİ

3

Kemik yapılar

5

Kemik dışı yapılar

11

Eklem dışı yapılar

11

Eklem içi yapılar

16

Damar ve sinirler

20

PATELLOFEMORAL EKLEMİN ANATOMİSİ Patellanın İşlevi

22 24

DİZ EKSTANSÖR MEKANİZMASI VE BİYOMEKANİĞİ

26

EKLEM KIKIRDAĞI

29

Eklem kıkırdağının kompozisyonu

30

Eklem kıkırdağının tabakaları

35

Matriks bölgeleri

37

Metabolizma

38

Yaşlanma

39

Biyomekanik

40

Yağlama mekanizmaları

40

Aşınma

42

Kıkırdak dejenerasyonu

43

Kıkırdağın hasarlanmaya karşı cevabı

44

KONDROMALAZİ PATELLA

47

PATOLOJİ

47

ETYOLOJi

50

KLİNİK DEĞERLENDİRME

52

KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

56

KONSERVATİF TEDAVİ

56

CERRAHİ TEDAVİ

56

DİZ EKLEMİ KIKIRDAK DEFEKTLERİNDE DEĞERLENDİRME VE SINIFLAMA

59

KIKIRDAK LEZYONLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Eklem kıkırdak patolojilerinde MRG bulguları

64 68

HASTALAR VE YÖNTEM

70

BULGULAR

73

OLGULARDAN ÖRNEKLER

78

TARTIŞMA

82

SONUÇ

88

KAYNAKLAR

90

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, değerli hocalarım Rad. Dr. Alper Hayırlıoğlu ve Rad. Dr. İhsan Kuru’ya, Asistanlığım süresince bana bir abla-abi gibi davranan, hiçbir konuda yardımlarını esirgemeyen kliniğimizin değerli uzmanlarına, Beraber çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma , Kliniğimizin sevgili teknisyen-hemşire ve personellerine , Benim bu günlere gelmemi sağlayan, hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, asla ne yapsam haklarını ödeyemeyeceğim anneme ve babama, sevgili kardeşlerime, Üniversite yıllarımdan beri beni hiç yalnız bırakmayan, sevgi-hoşgörü ve desteğini benden esirgemeyen, hayat arkadaşım sevgili eşim Murat Doğanay’a Varlıklarından dolayı hep şükrettiğim canım yavrularım Altay ve Umay’a en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hilal Doğanay

i

TABLO LİSTESİ

Tablo 1: Kadın hastalarda patella tiplerine göre kondromalazi patella dağılımı……………………………………….74 Tablo 2: Erkek hastalarda patella tiplerine göre kondromalazi patella dağılım………………………………………..75 Tablo 3: Kadın hastalarda patella tiplerine göre kondromalazi patella yüzdeleri………………………………………75 Tablo 4: Erkek hastalarda patella tiplerine göre kondromalazi patella yüzdeleri………………………………………76 Tablo 5: Tüm hastalarda toplam patella tipi yüzdeleri…………….....76 Tablo 6: Patella tipleri ile kondromalazi patella sıklığı arasındaki oran ve yüzdeleri…………………………………...77

ii

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Diz eklemi kemiksel anatomisi…………………………….…..4 Şekil 2: Diz eklemi kemiksel anatomisi………………………………...4 Şekil 3: Patella anatomisi……………………………………………….6 Şekil 4: Patellofemoral eklem temas yüzeyleri……………………...….7 Şekil 5: Patellofemoral eklem ilişkisi…………………………………...8 Şekil 6: Tip 1 patella……………………………………………….……8 Şekil 7: Tip 2 patella…………………………………………………….9 Şekil 8: Tip 3 patella………………………………………………….…9 Şekil 9: Tip 4 patella………………………………………….……...….9 Şekil 10: Patellofemoral eklem kemiksel anatomisi…………………....10 Şekil 11: Patellofemoral eklem kemiksel anatomisi……………………10 Şekil 12: Tibia proksimal uç anatomisi…………………………………11 Şekil 13: Tibia proksimal uç anatomisi………………………….……...11 Şekil 14: Diz ekleminin ön yüzü……………………………….…….…13 Şekil 15: Diz ekleminin ön yüzü………………………………………..13 Şekil 16: Diz ekleminin iç yüzü………………………………………...14 Şekil 17: Diz ekleminin iç yüzü………………………………………...14 Şekil 18: Diz ekleminin dış yüzü…………………………………….....15 Şekil 19: Diz ekleminin arka yüzü……………………………………...16 Şekil 20: Diz eklemindeki bursalar……………………………………..18 Şekil 21: Diz eklemindeki bursalar……………………………………..18 Şekil 22:Menisküsler……………………………………………...….…19 Şekil 23: Çapraz bağlar……………………………………………….....21 Şekil 24: Çapraz bağlar……………………………………………….....21 Şekil 25: Vasküler yapılar……………………………………………….22 Şekil 26: Vasküler yapılar…………………………………………….....22

iii

Şekil 27: Patella anatomisi……………………………………………....23 Şekil 28: Patellaya gelen damarlar………………………………………24 Şekil 29: Patellofemoral eklem ilişkisi…………………………………...25 Şekil 30: Patellofemoral eklemin kuvvet kolu…………………………....26 Şekil 31: Q açısının ölçülmesi…………………………………………....29 Şekil 32: Patellaya etkiyen kuvvetler……………………………………..30 Şekil 33: Kıkırdağın moleküler görünümü…………………………….....34 Şekil 34: Kıkırdak dokusunun tabakaları………………………………....38 Şekil 35: Kondromalazi patellanın en sık görüldüğü yerler……………...49 Şekil 36: Normal kıkırdak dokusu şematik görünümü…………………...50 Şekil 37: Grade 1 kondromalazi patella şematik görünümü……………...50 Şekil 38: Grade 2 kondromalazi patella şematik görünümü……………...50 Şekil 39: Grade 3 kondromalazi patella şematik görünümü……………...51 Şekil 40: Grade 4 kondromalazi patella şematik görünümü……………...51 Şekil 41: Evre 1 Kıkırdakta yumuşama…………………………..……....63 Şekil 42: Evre 2 Fibrilasyon-liflenme…………………………………….63 Şekil 43: Evre 3 Subkondral kemiğe ulaşmayan derin çatlaklar……….....63 Şekil 44: Evre 4 Kemiğin açığa çıktığı tam kat kıkırdak kaybı…………..64

iv

ÖZET Çalışmamızda Aralık 2008- Mart 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde takip edilen, herhangi bir ön tanıyla diz MRG çekilmiş, nontravmatik, 164’ü kadın (%54) ,138’i erkek (%46) toplam 302 hasta patella tipleri ve kondromalazi patella arasındaki ilişki açısından literatür eşliğinde değerlendirildi. Ayrıca Türk toplumundaki patella tipleri dağılımı belirlenmeye çalışıldı. Her hastanın aksiyel Fat Sat proton sekansı patellar kondromalazi açısından değerlendirildi. Hasta grubunun yaşları 1875 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 47 idi. Hastaların MRG Görüntülerinde patella tipi Baumgartl’a göre sınıflandırıldı. Patellar kondromalazi değerlendirilmesinde Outerbridge MR derecelendirme sistemi uygulandı. % Tip 1 patella %13, Tip 2 patella %68, Tip 3 patella %17.5, Tip 4 patella %0.3 oranında gözlendi. Tip 2 patella Türk toplumunda en sık görülen patella tipidir. Cinsiyetler arasındaki patella tiplerinin dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p> 0,05)

Türk toplumunda patella tiplerinin

dağılımı bu konuda çok fazla çalışma olmamasına rağmen, çalışmamızda görüldüğü üzere başka toplumlarla benzerdir. Patella tiplerinin Türk toplumuna has bir dağılım özelliği yoktur. Tip 1 patellası olan 41 hastanın ondördünda (%34 ),tip 2 patellası olan ikiyüzyedi hastanın seksenbirinde (%39), tip 3 patellası olan elliüç hastanın otuzdördünda (%64 ) değişik derecelerden kondromalazi patella saptanırken, tip 4 patellası olan bir hastada kondromalazi patella gözlenmedi. Tüm patella tipleri göz önüne alındığında kondromalazi patella görülme oranı kadınlarda %50, erkeklerde % 34 olarak hesaplandı.

v

Kondromalazi patella değişik çalışmalarda toplumda %63 ’e varan oranlarda sık görülen bir patoloji olup bizim çalışmamızada ortalama %42.7 oranında saptanmıştır. Kondromalazi patella saptanan toplam 129 diz, kondromalazi derecesi açısından değerlendirildiğinde; yirmiiki dizde grade 1 kondromalazi(%12),otuz dizde grade 2 kondromalazi (%23), yirmisekiz dizde grade 3 kondromalazi (%21), kırkdokuz dizde grade 4 kondromalazi (%37) gözlenmiştir. Kondromalazi patella saptanan dizlerde yüksek gradeli (grade 3 ve grade 4) kondromalazi oranı başka çalışmalarda %41’e varan oranlarda gözlenirken, bizim çalışmamızda %59 olarak saptanmıştır. Patella tiplerinin kondromalazi patella etyolojisinde rol oynayıp oynamadığına dair değişik görüşler mevcuttur. Bizim çalışmamızda tip 3 patella ile kondromalazi arasındaki ilişki yapılan istatistikler sonucu anlamlı çıkmıştır. Tip 3 patellası olanlarda kondromalazi gelişme sıklığı daha fazladır.

vi

ABSTRACT Objective:

In our study the relationship between patella types and patella

chondromalasia evaluated by MR among 302 non traumatic patients who came to Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi with nonspecial diagnosis between 2008 december and 2009 march. We also evaluated patella type distribution in Turkish society. Methods:

Among 302 nontraumatic patients, 164(%54) of them were

female, 138 (%46)of them were male. Axial fat sat proton sequence of every patients evaluated from the point of patellar chondromalasia. The avarage age of patients is 47. Their ages range between 18 and 75. The patella types of patients classified according to Baumgartl from MR images. Outerbridge MR classification system used in assesment of patellar chondromalasia. Results: According to our study Type 1 patella was %13, type 2 patella was %68, type 3 patella was %17.5 and type 4 patella was % 0.3. Type 2 patella is the most one that is seen in Turkish society. Patella type distrubition according to sexuality was not significant in case of statistic (p> 0,05). The distrubition of patella types in Turkish society is similiar to other societies according to our study although the materials about this is not enough. There is no special type distrubition for Turkish society. Patellar chondromalasia was found in 14 (%34)patients of 41 type 1 patellas, 81 (%39)patients of 207 type 2 patellas, 34 (%64)patients of 53 type 3 patellas in different severities. There was no patellar chondromalasia seen in 1 patella type 4 patient. When we ases all patella types, patella chondromalasia seen in %50 of females and in %34 of males.

vii

In different studies the incidence of patellar chondromalasia was abaout %63,while %42.7 in our study. 129 patellas with chondromalasia classified according to grading system and found as; 22(%12) grade 1 chondromalasia, 30(%23) grade 2 chondromalasia, 28(%21) grade 3 chondromalasia, 49(%37) grade 4 chondromalasia. In our study high grade chondromalasia (grade 3 and grade4) rate was %59, while %41 in other studies. Conclusion: There are different ideas about the relation of patella types and chondromalasia in terms of etiology. In our study the relationship between type 3 patellas and patella chondromalasia was significant in case of statistic. The possibility of patellar chondromalasia occurence is higher in type 3 patellas. Keywords: Patellar chondromalasia, Patella types.

viii

GİRİŞ - AMAÇ Diz eklemi insan vücudundaki tüm eklemler arasında, her yaşta çeşitli nedenlerle en erken yıpranmaya maruz kalan eklemdir. Diz anteriorundaki ağrının önemli bir nedeni retropatellar artiküler kartilajdaki patolojik değişikliklerdir. Kondromalazi patella terimi, artiküler kartilajda yumuşama, fibrilasyon, incelme, fokal kabarıklık, ülsere oluşumlar, kondral defektler ve subkondral eroziv değişiklikler şeklinde progresif bir sıralamayı içerir. Kıkırdak

defeklerine

özgü

yakınma

ve

fizik

bakı

bulgusu

bulunmamaktadır. Diz eklemi patolojilerinde tanının klinik olarak konabilme olasılıklarının incelendiği bir çalışmada, en zor tanınan diz içi sorununun kıkırdak patolojileri olduğu ortaya konmuştur; bazı özel manyetik razonans görüntüleme teknikleri dışında tanıya katkısı olabilecek görüntüleme yöntemleri de yoktur. İskelet sisteminin temel görüntüleme yöntemi olan direkt radyografi gibi, artrografi, bilgisayarlı tomografi ve bilgisayarlı tomografi ile uygulanan artrografi eklem kıkırdağını görüntülemede yetersizdir. Kıkırdak görüntülemenin amacı kıkırdak yüzeyinin bütünlüğünü, kıkırdak matriksinin kalınlığını, volümünü ve subkondral kemikle ilişkilerini değerlendirmektir. Manyetik rezonans görüntüleme eklem patolojilerinin değerlendirilmesinde, dokular arasında üstün çözümleme gücü ve multiplanar görüntüleme yapabilme özelliği ile günümüzde birincil tanı yöntemi haline gelmiştir. Türk toplumunda patella tiplerinin dağılımı bu konuda çok fazla çalışma olmamasına rağmen başka toplumlarla benzerdir. Patella tiplerinin Türk 1

toplumuna has bir dağılım özelliği yoktur. Wiberg ve Outerbridge tip III patella ile birçok etyolojik nedeni olan kondromalazi patella arasında bir ilişki olacağına inanmışlardır.(64,65) Yapılacak kapsamlı çalışmalar ile patella tipi dağılımı ve patellofemoral hastalıklar arasında ki ilişkilerin ortaya konabilineceği kanısındayız.

Biz bu çalışma ile Türk toplumundaki erişkinlerde patella tiplerinin dağılımını belirlemeyi, toplumda sık görülen kondromalazi patellanın etyolojisinde patella tipinin rolünün olup olmadığını saptamaya çalıştık.

2

DİZ EKLEMİNİN ANATOMİSİ

Diz eklemi insan vücudunda fonksiyonu ve anatomisi ile en büyük ve en karmaşık olan eklemdir. Esas olarak femur alt ucu ile tibia üst ucu arasındadır. Ancak femur ile patella arasında bulunan patella-femoral ve tibia ile fibula üst uçları arasında bulunan üst tibia-fibular eklem de diz eklemine dahildir.(1,2) Yapısındaki karmaşıklık tek bir kavitede üç ayrı eklem yüzeyini kapsamasındandır.( Şekil 1 ve Şekil 2) Diz eklemi eklem yüzeylerinin sınıflamasına göre ginglismus tipi eklemlerdendir. Ginglismus tipi eklemler tek eksenli olup transvers durumda femur kondillerinden geçen eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketine izin verir. Diz eklemi en az 30 derece fleksiyonda iken bir miktar rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketlerine olanak sağlar. Ancak tam ekstansiyonda tibial eminensiya interkondiler çentiğe yerleşerek dizi kilitler.(1, 2)

Şekil 1

Şekil 2 3

Diz ekleminin şekli sebebiyle oldukça az stabiliteye sahip olması beklenir. Ancak dizin statik ve dinamik sınırlayıcıları dizin bütünlüğünü ve stabilitesini sağlar. Dizin statik sınırlayıcıları kemik yapılar, meniskal yapılar ve ligamentlerdir. Dinamik sınırlayıcılar ise muskulotendinöz yapılar ve eklem yüklenmesinin stabilizan etkisidir. Dizde iki eklem mevcuttur; patellofemoral eklem ile femur-tibiamenisküsler arası eklem. Patellofemoral eklem ekstansör kasların eklemidir. Bu eklemden kaynaklanan yakınmalar özellikle yer çekimine karşı yapılan eforlar ile ortaya çıkar. Femur-tibia-menisküsler arası eklem fonksiyonel yük binen eklemlerdir. (Şekil 1 ve Şekil 2)

4

KEMİK YAPILAR Diz eklemi femur distali, tibia kondilleri ve patella tarafından oluşturulur. Fibula bu ekleme katılmaz. Patella: Vücudun en geniş sesamoid kemiğidir. Ekstansör mekanizma içerisinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer alır. Patella eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial eklem yüzeyi daha küçük ve hafif konvekstir. Lateral yüzey kemiğin 2/3’ünü oluşturur ve sagital düzlemde konveks, koronal düzlemde konkavdır.(29) Üçgen şeklinde olan patellanın, geniş ve dudak şeklinde olan yukarı kenarına rektus femoris, vastus medialis, lateralis ve intermedius kasları yapışır. Her iki kenarına dıştan vastus lateralisin uzunlamasına uzantıları ve fasya lata uzantıları, medialden vastus medialisin uzunlamasına uzantıları yapışarak aşağıda tuberositas tibiaya kadar uzanır. Patellayı yanlardan destekleyen bu yapıya ekstansör retinakulum denilir.(3 ) Distal ucu giderek daralan bir köşe yapar. Buradan başlayan patellar tendon, tuberositas tibiada sonlanarak ekstansör mekanizmanın kuvvetli bir bölümünü oluşturur.(3) (Şekil 3)

Şekil 3 5

Diz hareketleri sırasında patella femur kondillerine göre 7–8 cm kadar hareket eder ve eklem temas yüzeyleri hareketin her aşamasında farklılık gösterir. Patellanın temel biyomekanik görevi ekstansör mekanizmanın moment kolunu uzatmaktır.(4) Tam fleksiyonda medial faset daha fazla basınç altında kalır. (3)

Patella diz fleksiyonunun ilk 90 derecesinde femoral sulkus ile daha sonra medial ve lateral eklem yüzeyleri ile femoral kondillerle ayrı ayrı eklemleşir. Bu hareketler esnasında patella hiçbir zaman femur ile tam temasa geçmez. En geniş temas diz 45 derece fleksiyonda iken olur.(29) (Şekil 4 ve Şekil 5)

Şekil 4

6

Şekil 5 Patella kemikleşme merkezi 2-6 yaş arasında görüldüğü halde, bazen patella süperolateral köşesinde fazladan kemikleşme merkezi (Patella Bipartite), nadir olarakta üçüncü kemikleşme merkezi (Patella Tripartite) görülebilir. Fakat bu anormal gelişme hemen daima bilateraldir ve kenarları düzgündür. (3) Patellanın morfolojisi Wiberg ve Baumgartl’a göre dört tipe ayrılır. Patella tipleri: Tip1: Medial - lateral faset eşit ve hafif içbükey (Şekil 6, MR görüntüsü 1),

Şekil 6

MR Görüntüsü 1

7

Tip2: Medial faset laterale göre daha küçük, düz ve dış bükey (Şekil 7, MR görüntüsü 2),

Şekil 7

MR Görüntüsü 2

Tip3: Medial faset küçük, dış bükey ve vertikale yakın (Şekil 8, MR görüntüsü 3),

Şekil 8

MR Görüntüsü 3

Tip4: Medial faset ve orta köşe yoktur (Şekil 9, MR görüntüsü 4). (3)

Şekil 9

MR Görüntüsü 4 8

Femur distal uç: Femurun diz eklemine katılan distal ucu iki kondilden oluşmuştur. İnterkondiler çentik iki kondili birleştirir. Ön çapraz bağ bu alana yapışarak dizin aşırı ekstansiyonunu önler. Kondiller asimetrik yapıdadırlar. Femur kondillerinin yüzleri önde oval, arkada ise dairesel yapıdadır. Bu sayede diz eklemine ekstansiyonda stabilite, fleksiyonda ise hareket açıklığı sağlarlar. Medial kondil, lateral kondile göre daha büyüktür. Lateral kondilin uzun aksı medial kondile göre daha uzun ve daha vertikaldir.(5,6) Femurun trokleası ise proksimalde sığ olup distalde gittikçe derinleşen bir yapıya sahiptir. (Şekil 10 ve Şekil 11)

Şekil 10

Şekil 11

Kondillerin ekzantrik yerleşimli olmaları "mil dirseği" denilen mekanizmayı oluşturmakta ve böylece ekstansiyonda iken artan kollateral ligaman gerginliği fleksiyonda azalmaktadır. Birçok sayıda tendon ve ligamanın sonlandığı kondillerin ön yüzleri troklear faset, kondiller arası çentik ise troklear oluk ile devam eder.(5,6) (Şekil 10 ve Şekil 11) 9

Tibia proksimal uç: Tibia eklem yüzü, eminensiya interkondilarisin ayırdığı medial ve lateral platolardan oluşur. (Şekil 12) Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada medial ve lateral menisküs anterior boynuzları ile ön çapraz bağın (ACL) yapışma yeri, posteriorundaki fossada ise menisküslerin posterior boynuzları ile arka çapraz bağın (PCL) yapışma yeri vardır. (Şekil 13) Medial ve lateral tibia platolarından medial plato daha büyük, konkav veya düze yakın, lateral plato ise hafifçe konvekstir.

Şekil 12

Şekil 13

Çıplak bir iskelete baktığımız zaman tibia ve femur arasında yeterli bir uyum görülmemektedir. Sağlam bir dizde ise menisküsler, temas yüzeyini genişleterek uyumu artırırlar. (Şekil 13) Femurkondillerinin anatomik şekli ve tibia platolarının yüzeylerindeki farklılık nedeni ile ekstansiyon hareketi sırasında femur iç, tibia ise dış rotasyon hareketi yapmaktadır. Lateral platonun posterior yüzü fibula başı ile proksimal tibio-fibuler eklemi oluşturur. (5, 6)

10

KEMİK DIŞI YAPILAR A. Eklem dışı yapılar 1- Bağlar ve tendinöz yapılar 2- Muskulotendinöz yapılar B. Eklem içi yapılar 1- Sinovya ve bursalar 2- Menisküsler 3- Ön ve arka çapraz bağlar C. Damar ve sinirler EKLEM DIŞI YAPILAR Bağlar ve tendinöz yapılar: Diz ekleminin fibröz kapsülü farklı bölgelerde kalınlaşarak bağ işlevi de görmektedir. Diz ekleminin sağlamlığını veren bağlar ve kapsülü kesin sınırlar ile ayırmak mümkün değildir. Eklemin arka kapsülü oblik popliteal bağ ile kuvvetlendirilmiştir. Dış yüzü popliteus kasının tendonu ve yan bağlar tarafından güçlendirilir. İç yüzünde ise iç yan bağın derin kısmı kapsülü oluşturmaktadır. Kapsülün ön yüzü kuadriseps tendonu, patella, patellar tendon ve vastus kaslarının katılan aponevrozundan oluşmaktadır.(5, 7) Dizin ön(anterior), iç(medial), dış(lateral), arka(popliteal) yüzü ayrı yapı ve özellikler gösterir. Diz ekleminin ön yüzü (anterior) Kuadriseps tendonu patellanın 1–2 cm üstünde oluşur ve üç parçaya ayrılmıştır. Ön parçası rektus femoris tendonu tarafından, ortadaki parça vastus lateralis ve medialis tendonları tarafından, arka parça ise vastus intermedius tendonu tarafından oluşturulur. (Şekil 14) 11

Şekil 14 Patellar tendon proksimalde patella alt kenarına, distalde ise tuberositas tibia’ya yapışır. Yaklaşık 6cm olan tendonun yüzeyel lifleri proksimalde kuadriseps tendonu ile birleşir. (Şekil 14) Tendonun arka yüzü, sinovyal membrandan yağ yastıkcığı ve infrapatellar bursa ile ayrılmıştır. İç ve dış retinakulumlar vastus medialis ve lateralis aponevrozlarının uzantılarından oluşurlar. İç retinakulum patella ve patellar tendon medialine yapışır ve distalde tibiada sonlanır. Dış retinakulum ise patellar tendona ve iliotibial banda yapışır. (7) (Şekil 15)

Şekil 15 12

Diz ekleminin iç yüzü (medial) Diz ekleminin medialini destekleyen 4 yapı vardır. Bunlar medial kolateral ligaman, semimembranöz yapı, pes anserinus ve posterior kapsülün oblik popiteal ligaman kısmıdır. Medial yüzü destekleyen yapılar 3 tabaka olarak incelenir. Birinci tabaka hemen cilt altındaki fasyal yapıdır. İkinci tabaka yüzeyel iç yan bağ ve posterior oblik ligaman tarafından oluşur. Üçüncü tabaka ise kapsül ve derin iç yan bağ tarafından olşturulur. (Şekil 16 ve şekil 17) İkinci ve üçüncü tabakanın birleşmesi ile posteromedial kapsül oluşmaktadır. Posteromedial köşe (semimembranöz kompleks) kapsül, posterior oblik ligaman, semimembranöz kas, iç menisküsten oluşur ve dizin stabilitesine çapraz bağlar gibi katkı yapmaktadır. (5,7)

Şekil 16

Şekil 17

Diz ekleminin dış yüzü(lateral) Diz ekleminin lateral yüzünü destekleyen yapılar 3 tabaka olarak incelenir. Yüzeyel tabaka lateral retinakulum tarafından oluşturulur. Bu tabakada vastus lateralisin fibröz uzantıları ile birlikte faysa lata ve iliotibial bant yer almaktadır. (Şekil 18) Orta tabaka dış yan bağ, arkuat ligaman ve fabello-fibular ligaman (anatomik variasyonlar nedeni ile bulunmayabilir) 13

tarafından oluşturulur. Derin tabaka eklem kapsülüdür, posteriorda incedir ve arkuat ligaman ile desteklenir. Dış yan bağ ile yaklaşık 1cm kalınlığında yağlı doku ile ayrılmıştır. (4)

Şekil 18

Diz ekleminin arka yüzü (popliteal)

Posterior kapsül iç, orta ve dış olmak üzere üç bölüme ayrılır. Oblik popliteal ligaman eklem kapsülünü ortadan kuvvetlendirir. Posterolateral köşe (arkuat kompleks) arkuat ligaman, popliteus tendonu ve dış yan bağ tarafından oluşturulur. Bu oluşum, varus ve dışrotasyon kuvvetlerine karşı koyan fonksiyonel bir ünitedir. Popliteus tendonu, tibianın posteromedial korteksinden başlayıp, yukarı ve laterale doğru ilerleyerek lateral menisküs düzeyinde popliteal hiatusdan geçer (Şekil 19). Bu düzeyde fasikülleri ile lateral menisküse yapışır. Gastroknemus kası medial ve lateral femur kondillerine yapışarak arka çapraz bağ gibi iş görür. (7) (Şekil 19) 14

Şekil 19

Muskulotendinöz Yapılar Kuadriseps kası; rektus femoris, vastus medialis, lateralis ve intermedius kaslarının birleşmesinden oluşur. Distalde birleşen kaslar kudriseps tendonunu meydana getirir. Tendon anteriorda genişleyerek patellaya yapışırken tendonun derin kısmındaki lifleri patellar retinakulum aracılığı ile tibiaya yapışır. Patellar tendon ise dizin anteriorundan tuberositas tibiaya uzanır.

Popliteal fossa; lateralde biseps femoris, medialde ise semimembranöz tendonları ile çevrilmiştir. Arka kenar ise gastroknemius kasının medial ve lateral başı tendonları ile sınırlanmıştır. Biseps femoris kasının iki başı diz ekleminin hemen distalinde birleşerek fibula başına yapışır. Semimembranöz tendonu ise diz posteromedialinde semitendinöz kasını çaprazlayarak tibia platosu posterioruna yapışır. Grasilis kası pubis arkından çıkar, uyluk madiali boyunca distale uzanır. Sartorius kası krista iliaca anterior superiordan çıkar uyluğu

önden

çaprazlayarak

mediale

geçer.

Grasilis,

sartorius

ve

semitendinosusu tendonları medialde birleşerek pes anserinusu meydana 15

getirirler. Pes anserinusu oluşturan kaslar dizi valgus stresi ve rotasyonel stresten korurlar. Bu fonksiyonu dizin lateralinde biseps femoris ve posterolateral kapsüler yapılar yerine getirmektedir. Biseps femoris kası kuvvetli fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptırırken varus stresine karşı korur.

Dizin fleksiyonunu hamstring kasları, biseps femoris, gastroknemius ve popliteus kasları sağlarken ekstansiyon kuadriseps kasları tarafından yaptırılır.

EKLEM İÇİ YAPILAR

Sinovya ve bursalar Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Sinovyal doku suprapatellar bursa, patello-femoral eklem ve tibio-femoral eklemi örter. Çapraz bağlar da sinovya tarafından örtülerek sinovya dışı yapı olarak kalırlar. Sinovya diz ekleminde girinti ve çıkıntılar yaparak boşlukları doldurur, suprapatellar poşa kadar uzanır, anterior femurdan ince bir yağ tabakasıile ayrılır. Poşun en üst sınırında küçük bir kas olan artikularis genusa yapışır. Bu kas suprapatellar poşun patella altına kaymasını önler. Diz eklemindeki sinovya, insanların %50’sinde popliteal bursa ile ilişkilidir. Bunun sonucunda sinovit ataklarında, diz içi enflamatuar olaylarda, efüzyonlarda popliteal bursada genişlemeler olabilir, popliteal kist (Baker kisti) oluşabilir. Sinovya, diz çevresinde bulunan diğer bursalar ile ilişkili değildir. Diğer yerlerde olduğu gibi diz çevresindeki bursaların fonksiyonu da yüzeyler arasındaki sürtünmeyi azaltmaktır. Diz eklemi çevresinde, yüzeyel ve derin olarak yerleşmiş birçok bursa bulunmaktadır. (8) (Şekil 20 ve Şekil 21) 16

Şekil 20

Şekil 21 Dizdeki önemli bursalar: • Prepatellar bursa • İnfrapatellar bursa(cilt altı, derin) • Popliteal bursa • Suprapatellar bursa • Pes anserinus bursası • Dış yan bağ ve eklem kapsülü arasındaki bursa • Yüzeyel pretibial bursa • İç yan bağın yüzeyel ve derin tabakaları arasındaki bursa Menisküsler Menisküsler fibrokartilaj yapıdadırlar. C harfi şeklinde ve kesiti üçgene benzeyen bu yapılar tibia platosunun yaklaşık üçte iki eklem yüzünü örtecek şekilde yerleşirler. (Şekil 22) İç ve dış menisküslerin eklem çevresinde sinovyal sıvı hareketi, şok absorbsiyonu, eklem stabilitesi ve uyumu, yük 17

taşıma,

hareket

kontrolü

(proprioseptif duyu

organı),

temas

alanı

genişletilmesi gibi görevleri vardır.(7) Transvers meniskal ligaman (ön boynuzların arasında), menisko-tibial bağlar (menisküsleri tibiaya bağlar), menisko-kapsüler bağlar (kapsüle tutunmalarını sağlar), lateral ve medial menisko-patellar bağlar (ekstansör mekanizmaya tutunmayı sağlar) ile çevre dokulara bağlantıarı vardır. İç menisküs yaklaşık 3.5cm boyutunda ve yarım daire şeklindedir. Arka boynuzu posterior interkondiler alana, ön boynuzu ise anterior interkondiler alana yapışır. Tibia ve eklem kapsülü ile çok sıkı bir bağlantı göstermektedir. Bu anatomik özellik nedeni ile dış menisküse göre daha az hareketlidir ve daha sık yaralanır. Dış menisküs dairesel yapıda olup eklem yüzünün önemli bir kısmını örtmektedir. Ön boynuzu, ön çapraz bağın hemen lateral ve posteriorunda interkondiler alana yapışmaktadır. Arka boynuz ise posterior interkondiler alana yapışmaktadır. (Şekil 22) Eklem kapülü ile olan ilşkisi posterior boynuzda yer alan ve eklem içi seyreden popliteus tendonu nedeni ile kesintiye uğrar. Dış yan bağ ile de bağlantısı olmamasından dolayı iç menisküse göre daha hareketlidir.(5) (Şekil 22)

Şekil 22

18

Menisko-femoral ligamanlar Lateral menisküs arka boynuzu ile medial femoral kondil arasında yer alırlar. Humphry ligamanı, arka çapraz bağı önden çaprazlayarak medial femoral kondile yapışır. Wrisberg ligamanı, arka çapraz bağın arkasından medial femoral kondile oblik olarak uzanır. Bu ligamanların tek başlarına görülme sıklığı %71, birlikte görülme sıklığı %6 olarak bulunmuştur.(5) Çapraz Bağlar Ön çapaz bağ: Dizin fonksiyonel anatomisinde çapraz bağların büyük önemi vardır. Ön çapraz bağ proksimalde interkondiler bölgede lateral femur kondilin medial yüzü posterioruna, distalde ise, tibiada eminensia interkondilarisin ön ve iç fossasına yapışır. Bazı lifleri dış menisküsün ön boynuzu ile bağlantıdadır. Ön çapraz bağ eklem içerisinde oblik seyirlidir. Ön çapraz bağın anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki kısmı bulunmaktadır. Anteromedial bant femurda proksimal, tibiada ise antero-medial yapışma gösterir. Posterolateral bant ise tibiada postero-lateral yapışama gösterir. Fleksiyonda anteromedial, ekstansiyonda posterolateral bant gerilmektedir. Ön çapraz bağ diz ekstansiyonda iken dizin rotasyonunu kısıtlamaktadır(30). Diz ekleminin hiperekstansiyonunu ve femurun tibia üzerinden arkaya yer değiştirmesini engeller.(9) (Şekil 23 ve Şekil 24) Arka çapraz bağ: Tibiada, eminensianın arka bölümünden ön çapraz bağın medialinde superior ve anteriorundan yükselerek femur lateral kondil medialinin anterioruna yapışır. Ön çapraz bağa göre daha güçlü bir bağdır. Bazı lifleri dış meniskün arka boynuzu ile birleşir. Ön çapraz bağda olduğu gibi yapışma yerleri farklılık gösteren anterolateral ve posteromedial banttan oluşur. Diz fleksiyon hareketi yaptığı sırada arka çapraz bağın gerginliği artar ve 19

femurun tibia üzerinden öne yer değiştirmesini engeller. Dizi hiperfleksiyon hareketinden korur. Fleksiyon sırasında dize yük binmesi durumunda (merdiven veya tepe aşağıya inme) dizi stabil kılan en önemli yapıdır. (9) (Şekil 23 ve Şekil 24)

Şekil 23

Şekil 24

Damar ve sinirler Siyatik sinir, iskial tuberkül ve büyük trokanter arasından geçerek uyluk bölgesine girer. Popliteal fossaya girmeden önce medial popliteal sinir (n.tibialis) ve lateral politeal sinir (n.peroneus communis) adında iki dala bölünür. Bacak kaslarının motor dalları bu sinirler ve uç dalları tarafından oluşturulur. Medial popliteal (n.tibialis) sinir, biseps femoris kasının uzun başı ile seyrederek popliteal fossaya girer. Popliteal kası çaprazladıktan sonra gastroknemiusun iki başı arasından soleus kasının derinlerine ilerler ve medial malleolun arka tarafında medial ve lateral plantar sinirlere dallanarak sonlanır. Lateral politeal sinir (n.peroneus communis), popliteal fossada biseps kasının medial sınırı ve gastroknemiusun lateral başının arasında seyreder. Fibula boynunu dolandıktan sonra peroneus longusun altında derin ve yüzeyel olmak üzere iki dala ayrılır. Lateral popliteal sinirin traksiyon ve dış menisküs tamiri sırasında yaralanma ihtimali çok fazladır. 20

Kutanöz sinirler arasında en önemli olanları safen ve sural sinirlerdir. Safen sinir, femoral sinirin devamı olup sartorius ve grasilis tendonları arasında diz medialinde cilt altında yüzeyelleşir. Safen sinir, bacağın ve ayağın medialinin yüzeyel duyusunu verir. Sural sinir, medial popliteal (n.tibialis) ve lateral politeal (n.peroneus communis) sinirlerin kutanöz dalları tarafından oluşur. Popliteal arter ve dalları tüm bacağın kan dolaşımını sağlar. Femoral arter, Hunter kanalından geçtikten sonra popliteal fossaya girer ve popliteal arter adını alır. Popliteal fossaya biseps ve semimembranosus tendonları arasında girer. Kaslara giden sayısız dal ile birlikte 5 adet (superomedial, superolateral, inferomedial, inferolateral, orta genikuler arterler) eklem dalı verir. Patella, genikuler arterlerin yapmış olduğu pleksusdan beslenir. Femoral arter, Hunter kanalının proksimalinde vastus medialisi besleyen desendan genikuler artere dallanır. Popliteal arter gastroknemius kasının iki başı arasında anterior ve posterior tibial artere ayrılarak sonlanır. (5,10) (Şekil 25 ve Şekil 26)

Şekil 25

Şekil 26

21

PATELLOFEMORAL EKLEMİN ANATOMİSİ Patellofemoral eklem, vücudun en büyük ve en karmaşık eklemi olan diz ekleminin bir parçasıdır ve tibiofemoral eklem ile birlikte çalışır. Patella diz eklemi ön bölümünde yerleşmiştir. Yerleşimi nedeni ile diz eklemini doğrudan darbelere karşı korur, femurun patellofemoral eklem yüzü kıkırdağının beslenmesine yardımcı olur. Patella tabanı (basis patellae) üstte, dik açısı (apex patellae) altta, taban köşeleri yuvarlaklaşmış, dikaçılı bir ikizkenar üçgene benzer. Kuadriseps tendonu içinde gelişmiş ve vücudun en büyük sesamoid kemiği olan patella, ortalama 5x6x3 cm boyutlarındadır(31). (Şekil 27)

Şekil 27

Patella embriyolojik olarak 8. haftada, diz boşluğu ve kas taslağından önce, kuadriseps taslağının altında oluşur. Özellikle patella üst dış bölümünde oluşan patella bipartita ilerideki yaşamda patella kırıklarıyla karıştırılabilir. Patellanın kaba yapılı ön yüzüne kuadriseps tendonu lifleri üstten ve üst yanlardan yapışır. Patella tendonu, patella ön yüzeyine yayılır, başlıca yapışma yeri patella alt ucunun ön ve arka yüzleri olmakla birlikte geniş olarak üstte kemiğin taban bölümünün yan kenarlarıdır. Kuadriseps tendonu ve fasya lata’nın genişlemesi ile oluşan patellar retinakulum, patella ile femur ve tibia kondilleri arasında uzanır. Patellanın ön yüzünde deri ile kemik arasında prepatellar bursa bulunur (31).

22

Patellaya gelen damarlar, geniküler arterlerin yaptığı damarsal halkadan kaynaklanır ve patellaya genellikle ön yüzden girerler(31). Patella apeksi, arka yüzden ve eklem yüzünün altından giren damarlarla beslenir. (Şekil 28)

Şekil 28

Patella sinirlerini, N. Femoralis’in N. Saphenus dalından (ramus infrapatellaris

nevri sapheni) ve

medialde küçük bir bölgede N.

Obturatorius’un ön uç dalından alır(31). Patellanın eklem yüzü, uzunlamasına bir tümsek ile daha geniş olan lateral ve daha dar olan medial, iki fasete ayrılır. Dikkatli incelendiğinde bu fasetlerin altı fasetciğe ayrıldığı görülür. Bunlar medial ve lateral yüzlerde, üst orta ve alt olmak üzere altı adettir, yedinci veya "artık fasetçik", patellanın iyice medialindedir ve medial fasetten yine uzunlamasına küçük bir tümsek ile ayrılır. Medial faset hafifçe konveks, patellanın kabaca 2/3' ünü kapsayan lateral faset ise, koronal düzlemde konkav, sagital düzlemde konveksdir. Patella femurun patellaya bakan yüzü ile eklem yapar. Femurun patella ile eklem yapan sulkusunun ikisinin de sagital düzlemde konveksliği olan iç ve dış dudakları vardır. Dış dudak daha geniş ve yüksektir. Femur oluğu, medial ve lateral kondillerden (lateralde olanı daha belirgin), birer tümsekle ayrılır. Dizde yüzeyel eklem hareketi, tibia ve femur kondilleri ve femur kondilleri ile patella arasında olur, fakat transvers ve frontal düzlemdeki hareket minimaldir. Patella ve 23

femur kondilleri arasındaki yüzey hareketi frontal ve transvers düzlemde aynı anda olur. Ekstansiyondaki dizin tam fleksiyona gelmesi sırasında patella, femur kondilleri üzerinde aşağıya doğru ortalama 7cm. kayar. Tam ekstansiyondan 90 derece fleksiyona değin femurun hem medial hem de lateral eklem yüzleri patella ile eklemleşir. 90 dereceden fazla fleksiyonda patella dışa doğru döner ve femurun yalnız medial kondili patella ile eklemleşir. Tam fleksiyonda, patella interkondiller oluğa gömülür. Bu anda patella lateral eklem yüzü üst ve orta fasetçikleri femur dış kondili, 7. fasetçik medial femur kondili ile eklemleşir.(31) (Şekil 29)

Şekil 29 Patellanın İşlevi: Patella dizde iki önemli biyomekanik işlev sağlar. Bütün hareket genişliği boyunca kuadriseps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansiyona yardım eder ve patella tendonu ile femur arasındaki temas yüzünü arttırarak sıkıştırıcı kuvvetlerin femura daha uygun yayılmasını sağlar. Patella aynı zamanda kuadriseps mekanizmasındaki, rektus femoris, vastus lateralis, vastus medialis ve vastus intermedius gibi dört ayrı bileşenin ayrı 24

kuvvetlerini merkezleştirerek patella tendonuna geçirir. Kuadriseps kuvveti ile patella tendonu kuvvetinin bileşkesi, patellofemoral eklem kıkırdağında baskı etkileri doğuran patellofemoral eklem tepki kuvvetine eşit fakat ters yöndedir. Patellanın kuadrisepsin kaldıraç kolunu uzatmadaki yardımı dizin tam fleksiyondan tam ekstansiyona gidişi sırasında değişir. Diz tam fleksiyondayken patella femoral oluktadır ve kuadriseps tendonunda küçük bir öne doğru yer değiştirme olur. Bu durumda kuadrisepsin kaldıraç kolunu uzatması en az düzeyde ve toplam kaldıraç kolunun yaklaşık %10’udur. Diz ekstansiyona alındıkça patella femur oluğunda yükselir ve tendonda önemli bir öne doğru yer değiştirme sağlar. Ekstansiyon 45 dereceye doğru gelirken kuadriseps kuvvet kolu hızla uzar. Bu noktada patella, kuadriseps kuvvet kolunu

yaklaşık

%30

uzatmış

olur.

Dizin

daha

ileri

derecedeki

ekstansiyonunda kuvvet kolu hafifçe kısalır. Patellektomili dizde patella tendonu, normal dizlere göre tibiofemoral eklemin "anlık merkezine" daha yakındır. Daha kısa bir kaldıraç kolu ile çalışan kuadriseps kası ekstansiyonun son 45 derecesinde normalde gerekli olandan çok daha fazla kuvvet harcamak zorunda kalır. Patellektomili dizin tam etkin ekstansiyonu için normale göre %30 daha çok kuadriseps gücü gerekmektedir. (Şekil 30)

Şekil 30 25

DİZ EKSTANSÖR MEKANİZMASI VE BİYOMEKANİĞİ

Patellofemoral eklem patella ile femur kondilleri arası bölgede olup, optimal diz fleksiyonu için gereklidir. Günlük yaşam sırasında diz ağrısı ile ortaya çıkan, sportif aktivitelere katılımı zorlaştıran patellofemoral sorunların tanısı ve tedavisi oldukça zordur. Bir veya birden fazla patoloji bir arada olabileceği gibi, herhangi bir somut bulgu saptanamayabilir. 1960’lı yılların sonlarında diz önü ağrısı, patellar kondromalaziye bağlanıyor ve bunun idiopatik olduğu düşünülüyordu. Günümüzde ise bunun sıklıkla peripatellar retinakulumun aşırı gerilmesine bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.

Patellofemoral

eklem

anatomisinin

ve

fonksiyonunun

daha

iyi

anlaşılması ile bu eklemin muayene ve tedavisinde olumlu gelişmeler sağlanmıştır. Patellofemoral eklem dizin ekstansör mekanizmasının bir parçası olup, dizin anteriorunu korur ve kuadriseps kasına mekanik destek sağlar.

Lateral retinakulum patellayı, femurun lateraline, tibia ve iliotibial banda doğru çekmeye çalışır. Lateral retinakulum yüzeyel ve daha kalın olan derin bölümlerden oluşur. Yüzeyel olanı kudriseps uzantılarının arasına karışır, paralel olarak patellanın üzerine doğru uzanır. Lateral retinakulumun derin bölümü ise patellaya direkt olarak yapışır ve patellofemoral eklemin primer stabilizatörüdür. Lateral retinaküler yapının derin kısmının epikondilopatellar bandı ve patellotibial bandı vardır. Derin transvers retinakulum bu iki band arasında yer alır ve iliotibial bandı patallayı bağlar.

26

Muskulus vastus lateralis oblikus, anatomik olarak ayrı bir kas olup patellofemoral eklemin lateralinde yer alır. Lateral doğrultuda estansör mekanizmaya dinamik destek sağlayan bu yapı, vastus lateralisden ince bir yağ tabakası ile ayrılır.

Patellofemoral eklemin medial tarafında, patellofemoral ligamantten oluşan medial peripatellar retinakulum vardır. Lateral patellar dislokasyonda bu yapı yırtılabilir.

Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medialis, rektus femoris, kalın ve güçlü bir tendinöz yapı olan kuadriseps tendonu ile patellaya uzanır. Bu yapıların dışında vastus medialis oblikus patellaya medial destek, vastus lateralis oblikus ise lateral destek sağlar. Bu yapılar patellanın distalinde patellar tendon olarak devam eder ve tuberositas tibiaya yapışır. Bu oluşum kuadriseps tendonun distal doğrultusunu oluşturarak patellanın trokleada izleyeceği yolu belirler. Patellar tendon, tendinit veya infrapatellar kontraktür nedeniyle diz önü ağrısına neden olabilir.

İliotibial bant uyluğun lateralinde muskulus tensör fasialatanın bir uzantısı olarak, femurun lateraline uzantılar vererek, lateralde dinamik-statik stabiliteyi sağlar. Diz ekleminin lateralinden tibiaya doğru uzanarak Gerdy tüberkülüne yapışır.

Patellofemoral eklemin yörüngesi Q açısı ile saptanır. Bu açı spina iliaka anterior-süperior ile patellanın orta noktasını ve bu noktayı tüberositas tibiayla birleştiren doğrular arasındaki açıdır. Bu açıların normal değerleri, erkeklerde 8-14 derece, bayanlarda 11-20 derece olup olup, 20 derecenin üzerindeki değerler anormal olarak kabul edilir. (Şekil 31) 27

Şekil 31

Plikalar patellofemoral bölgede normal anatomik yapılardır. Ancak tekrarlayan travmalarla veya anatomik çıkıntıların sürtünmesi sonucu sorun oluşturabilirler.

Patellofemoral eklemin kemiksel anatomisi, patellanın medial, lateral ve eklemleşmeyen distal fasetleri ile femurun trokleasından oluşur. Patellada medial ve lateral faset dominant olabilir. Lateral faset içbükey madial faset dışbükeydir. Diz fleksiyonunun sonlarında eklemleşmeye katılan medialde ek bir faset vardır(3).

Diz çevresindeki kuvvetler patellofemoral eklem tarafından absorbe edilir ve ekstensör mekanizmanın gerilmesini sağlar. Bu ekleme binen yük, dizin fleksiyonunda artmakta ekstansiyonunda ise azalmaktadır. Patellofemoral ekleme binen yük, yürürken vücut ağırlığının 0.5, merdiven çıkarken ise 3.3 katı kadardır. (Şekil 32) 28

Şekil 32 Patella trokleaya girdiği anda en distal noktası temas halindeyken fleksiyon arttıkça temas yüzeyi genişler ve proksimale doğru kayar. Patellanın tümünün, femurun trokleası ile temasta olduğu bir nokta yoktur. Diz 20 derece fleksiyonda iken patella femur trokleası yukarı kısmıyla temas sağlar. Patellar tendon gücüne göre bu temas için dizde daha çok fleksiyon gerekebilir. Aglietti 120 derece fleksiyonda patellofemoral temasın 3.4 cm2 olduğunu göstermiştir. Fleksiyon arttıkça temas yüzü daha proksimale geçer. Patellofemoral temas baskısı en çok diz 60-90 derece arasındayken olur(3). EKLEM KIKIRDAĞI Eklem kıkırdağı, hyalin kıkırdaktan oluşmaktadır. Hyalin kıkırdak ekstrasellüler

matriks

içerisine

yayılmış

yüksek

özelliklere

sahip

kondrositlerden oluşur. Avasküler, anöral ve alenfatik olan eklem kıkırdağı, şu ana kadar hiçbir sentetik materyalin sağlayamadığı özellikleri, hareketli eklemlerimize

sağlamaktadır.

Kıkırdak

eklem

hareketleri

sırasında

sürtünmeden kaynaklanan enerji kaybını neredeyse sürtünmesiz bir ortam 29

sağlayarak en aza indirir, tekrarlayan hareketler sırasında eklem yüzeylerinin kayma hareketinin karekteristiğini verir, mekanik şok emici özelliği ve bunu en uygun şekilde subkondral kemiğe aktarabilme özelliğine sahiptir(11). 1- EKLEM KIKIRDAĞININ KOMPOZİSYONU Eklem kıkırdağı farklı eklemlerde ve hatta aynı eklem içerisinde farklı bölgelerde kalınlık, hücre yoğunluğu, matriks kompozisyonu ve mekanik özellikleri açısından farklılıklar gösterir. Kondrositlerin içerisinde bulunduğu ekstraselüler matriksin ana komponentleri arasında su, proteoglikanlar, kollajenler, kollajen olmayan proteinler ve glikoproteinler yer alır. Tüm bunların mükemmel birleşimi, eklem kıkırdağının karmaşık yapısını, mekanik özelliklerini ve emsalsiz olmasını sağlamaktadır. 1a-Kondrositler Normal eklem kıkırdağında sadece bir tip hücre vardır, o da ileri derecede özelleşmiş olan kondrosittir. Embriyolojik gelişim sürecinde mezenkimal hücrelerden gelişirler. İskelet büyümesi sürecinde ekstraselüler matriksin hacmini artırırlar ve devamlılığını sağlarlar. Büyümesini tamamlamış bir insanda, kondrositler kıkırdak doku hacminin %5’ini oluşturur(12, 13). Kondrositler, ayrı kıkırdak bölgelerinde farklı büyüklük, şekil ve metabolik aktivitelerde bulunurlar. Ama tüm bu hücreler, matriks sentezi için gerekli olan endoplazmik retinakulum ve golgi membranı gibi organelleri içerirler. Kondrositlerin etrafı ekstraselüler matriks ile çevrilidir ve hücreden hücreye temas yoktur. Metabolik olarak aktif olan kondrositler, çevrelerindeki değişiklikler sonucu oluşan uyarılara göre yanıt vererek matriks makromoleküllerinin yıkım ve yapımını ayarlarlar. Bu uyarılar, çözülebilir mediatörler aracılığı ile 30

olabildiği

gibi,

farmakolojik

ajanlar,

matriks

molekülleri,

mekanik

yüklenmeler, hidrostatik basınç değişiklikleri sonucu ile de olabilir(14). 1b-Ekstraselüler Matriks Ekstraselüler matriks, doku sıvısı ve yapısal makromoleküllerin oluşturduğu çatıdan oluşmaktadır. Yapısal makromoleküller dokunun şeklini ve stabilitesini sağlar. Doku sıvısı ile yapısal makromoleküllerin etkileşimi sonucu dokuya sertlik ve dayanıklılık kazandırılır. a)Doku Sıvısı Eklem kıkırdak ağırlığının %65-80’ini oluşturur. Doku içerisinde homojen bir dağılım göstermemektedir. Az bir miktarı hücre içi, %30 kadarı kollajen fibriller arasında, geri kalanı ise moleküler porlarda bulunmaktadır. Su

ile

matriks

makromoleküllerinin

etkileşimi,

dokunun

mekanik

özelliklerini önemli derecede etkiler. Doku sıvısı içerisinde gazlar, küçük proteinler, metabolitler ve negatif yüklü proteoglikanları dengede tutabilmek amacı ile yüksek konsantrasyonda katyonlar mevcuttur. Doku sıvısının bir kısmı doku içerisinden doku dışarısına rahatlıkla hareket edebilmektedir. Sıvının bu hareketi doku beslenmesi ve yağlanması (lubrikasyon) için önemlidir. Doku sıvısının hacmi, konsantrasyonu ve doku içerisindeki hareketleri matriks makromolekülleri ile olan ilişkisine bağlıdır. Sıvı miktarının doku içerisinde artması doku geçirgenliğini artırır, gücünü ve elastikiyetini azaltır. Osteoartritin erken safhalarında doku sıvı oranı %90’ın üzerine çıkmaktadır(13, 14, 12). b)Yapısal Makromoleküller Kıkırdak dokusunun %20-40’ını oluştururlar. Konsantrasyonları ve doku içerisinde görevleri farklılık gösteren üç ana grup makromolekül mevcuttur. Bunlar kıkırdağın kuru ağırlığının %60’ını oluşturan kollajenler, %25-35’ini 31

oluşturan proteoglikanlar ve %15- 20’sini oluşturan non-kollajen proteinler ve glikoproteinlerdir. Matriks içerisinde belli miktarda yağ molekülleri tesbit edilmesine karşın tam olarak görevleri anlaşılmamıştır.

b1)Kollajenler Kollajenler ekstraselüler matriksin ana makromolekülleridir. En azından 15 ayrı kollajen tipi birleşerek, genetik olarak farklı en az 29 zincir oluşturmaktadır.

Her biri kendine has olan

üçlü helikal yapısını

oluşturmaktadır. Tip 2 kollajen kıkırdağın temel yapısını ve kırdak dokudaki kollajenlerin %90’nını oluşturur. Tip 2, 9, 10 çapraz bağlantılı fibriler ağ oluşturur.

Bu

yapı

stabilite,

gerilme

ve

mekanik

olarak

büyük

proteoglikanları tutmayı sağlar.

Tip 9 ve 11 kollajenlerin, fibril ağın şekil ve sağlamlığına katkıda bulundukları

düşünülmektedir.

Yine

tip

9

kollajen,

fibriler

ağa

proteoglikanların bağlanmasını sağlamaktadır. Tip 6 kollajen, kondrositleri saran matriksin önemli bir komponentidir.

Kondrositlerin matrikse yapışmasına yardımcı olur. Tip 10 kollajenin, kalsifiye kıkırdak zonunda ve büyüme plağının hipertrofik zonunda tesbit edilmesi nedeni ile mineralizasyonda rolü olduğu düşünülmektedir. (Şekil 33) 32

Şekil 33

b2)Proteoglikanlar Protein çekirdeği ile glikozaminoglikan zincirlerinden meydana gelir. Glikozaminoglikan zinciri dallanmayan polisakkarit zincirleri ile amino şeker içeren tekrarlayan disakkaritler tarafından oluşturulur. Her disakkarit ünitesi ucunda eksi yüklü karboksilat veya sülfat grubu taşır. Bu sayede glukozaminoglikanlar, diğer eksi yüklü molekülleri iten, artı yüklü molekülleri ise kendine çeken, eksi yüklü uzun iplik benzeri bir yapı halini alırlar. Glukozaminoglikanlar, kıkırdak yapısında hyaluronik asit, kondroitin sulfat, keratan sulfat ve dermatan sulfat şeklinde bulunurlar.

Eklem kıkırdağı iki ana sınıf proteoglikan içerir. Bunlar decorin, biglycan, fibromodulin gibi küçük proteoglikanlar ve büyük agregan molekülleridir. Agreganlar yaklaşık 100 kondrotin sülfat ve 50 keratan sülfat’ın protein kora bağlanması ile oluşur. Decorin bir dermatan sulfat zinciri, biglycan iki dermatan sulfat zinciri ve fibromodulin birkaç keratan sulfat zinciri içerir. Bu küçük proteoglikanların işlevleri tam olarak 33

bilinmemesine karşın, kıkırdağın biyomekaniğinde önemli görevleri olduğu sanılmaktadır.

Eklem kıkırdağı matriksinde, çoğu agreganlar kovalent olmayan bağlar ile hyaluronik asite ve küçük kollajen olmayan proteinlere, proteoglikan agregatı oluşturmak üzere bağlanırlar. Bu büyük agregatlar 300’ün üzerinde agregan molekülü içerirler. Bu yapı, eklem zorlanmaları sırasında proteoglikanların matriksten ayrışmalarını engeller ve proteoglikanlar ile kollajenler arasındaki ilişkiyi sağlar. Agregatların sayısı hastalıklarda ve yaşlanma sürecinde farklılık gösterir. Yaşın artması ile birlikte agregatların sayısı azalır.

Proteoglikanların sayısı, strüktürel yapısı, moleküler yapısı eklem kıkırdağının mekanik özelliklerini belirler. Proteoglikanlar ile birlikte kollajenlerin ilişkisi ekstraselüler matriksin yük altındaki dayanıklılığını ve gerilmelere karşı gücünü sağlar.

b3) Non-kollajen proteinler ve glikoproteinler Eklem kıkırdağı yapısında çok fazla çeşit kollajen olmayan protein ve glikoprotein mevcuttur. Bunların çok azı incelenmiştir. Genel olarak protein ve bu proteine bağlı az miktarda monosakkarit ve oligosakkaritten oluşurlar. Bu moleküllerin bazıları ekstraselüler matriksin organizasyonunda ve yapısının devamlılığında görev alırlar.

Kartilaj oligomerik protein, sadece kıkırdak dokusunda bulunduğu sanılan ve kondrositlere bağlanma kapasitesi bulunan, asidik bir proteindir. Fibronektin ve tenaskinin, kıkırdak yapısındaki görevleri çok az anlaşılmıştır. Matriks organizasyonunda görev aldıkları sanılmaktadır. Eklem kıkırdağı 34

dışındaki dokularda da tespit edilmişlerdir. Ayrıca inflamatuar artrit ve osteoartrozda doku cevabında rol aldıkları düşünülmektedir(14, 12, 15). 2-EKLEM KIKIRDAĞININ TABAKALARI Kondrositlerin ve matriksin, eklem yüzeyinden subkondral kemiğe kadar olan morfolojik farklılıkları kıkırdağı dört tabakaya ayırmıştır. 1-Yüzeyel Tabaka (superficial zone) Kıkırdağın en üstte yer alan ve kayma yüzeyini oluşturan tabakasıdır. Eklem kıkırdağının makaslama kuvvetlerine karşı direncinde etkili olan tabakadır. En ince tabaka olmasına karşın, eşsiz yapı ve kompozisyonu bu tabakaya özel mekanik ve biyolojik özellikler verir. Kollajen fibrilleri yüzeye paralel, kondrositler elips şeklinde ve yüzeyin uzun eksenine paralel dizilirler. En az proteoglikan içeriğine ve en çok su içeriğine sahip olan tabakadır. İki tabakadan oluşur. İnce fibril parçaları ile polisakkaridlerden oluşan hücresiz eklem yüzeyi tabakası, ‘Lamina splendens’ adını alır. İnce film şeklinde olan bu tabaka bazı bölgelerde eklem yüzeyinden sıyrılmış halde bulunabilir. Daha derinde yer alan, yassı elipsoid şekilli kondrositleri içeren tabaka ise matriks sentez ve yıkımını ayarlar. 2-Orta Tabaka (Transitional zone) Orta tabaka yüzeyel tabaka ile derin tabaka arasında yer alır ve geçiş bölgesi görünümündedir. Eklemin kompresyon kuvvetlerine karşı direncini artırır. Yüzeyel tabaka hücrelerine göre daha yoğun konsantrasyonda sentez yapan organeller, endoplazmik retinakulum ve golgi membranı içeren hücrelere sahiptir. Kondrositler sferoidal şekillidirler, yüzeyel tabakaya göre daha büyük çaplı kollajen fibriller,

daha

yüksek konsantrasyonda

proteoglikan ve daha düşük konsantrasyonda su içerir.

35

3-Derin Tabaka (Radial zone)

En yüksek konsantrasyonda proteoglikan ve en düşük su miktarına sahip olan tabakadır. Kollajen fibrilleri büyük çaplı ve eklem yüzeyine dik yerleşimlidirler.

Kondrositler

sferoid

şekilli

ve

sütunlar

halinde

yerleşmişlerdir. Eklemin kompresyon kuvvetlerine karşı direncini artırıcı özelliktedir.

Hematoksilen ve eosin boyası ile dalgalı mavi görüntü veren, yaş ile kalınlığı artan, derin tabaka ile kalsifiye kıkırdak tabakası arasında sınır görevi gören hatta ‘tidemark’ adı verilir. Derin tabakada yer alan kollajen fibriller bu hattın içerisine doğru uzanırlar.

4-Kalsifiye Kıkırdak Tabaka

Hyalin kıkırdağı subkondral kemikten ayıran tabakadır. Apatitik tuzlar içerisine yerleşmiş küçük hücrelere sahiptir. Küçük miktarda endoplazmik retinakulum ve golgi membranı içerirler. Kıkırdağın subkondral kemiğe tutunmasında önemli görev üstlenen tabakadır(16, 17, 14, 12).

36

Superficial zone

Transitional zone

Radial zone

Kalsifiye kıkırdak Tabakası Şekil 34 3-MATRİKS BÖLGELERİ Matriks içerisindeki değişiklikler nedeni ile tabakalar arasında üç bölge oluşur; bunlar periselüler, teritoryal ve interteritoryal bölgelerdir. Periselüler ve teritoryal bölgeler kondrositlerin ihtiyaçlarını karşılar. Görevleri arasında, hücre membranını matriks makromoleküllerine bağlamak, yüklenme ve zorlanmalar sırasında hucrelerin hasar görmesini engellemek, eklemin zorlanması sırasında oluşan mekanik sinyalleri kondrositlere aktarmak vardır. İnterteritoryal

matriksin

ise

görevi

dokuya

mekanik

özelliklerini

kazandırmaktır. Periselüler matriks, hücre membranını saran ve membrana bağlı görülen ince bir yapıdadır. Proteoglikan ve non-kollajen proteinleri içerir. Neredeyse 37

hiç kollajen fibrili içermez. Teritoryal matriks periselüler matriksi çevreler. İnce fibriler kollajenler matriks sınırında ağ oluşturarak interteritoryal matrikse kadar uzanırlar. Kondrosit, onu çevreleyen periselüler ve teritoryal matriks tarafından oluşturulan bu yapıya kondron adı verilir. Kondronu çevreleyen ve hacmi en büyük olan matriks bölgesine interteritoryal bölge adı verilir. Büyük kollajen fibriller ve proteoglikanlar içerir(13, 14, 15, 12). 4-METABOLİZMA Kondrositler; tüm matriks makromoleküllerinin sentezinden, bunların uygun dizilimde birleştirilmesinden, tamamlanmış moleküllerin matrikse salınmasından ve bu moleküllerin yıkımından sorumludurlar. Tüm bunlar avasküler ortamda ve anaerobik durumda gerçekleştirilir. Ekstraselüler komponentlerinin

matriksin yapım

içeriğinin ve

yıkımını

devamı,

kondrositlerin

dengelemesi

ile

matriks

mümkündür.

Kondrositler bu dengeyi, çevredeki kimyasal ve mekanik değişikliklere bağlı kalarak

korurlar.

Büyüme

faktörleri,

interlökinler

gibi

çözünebilir

mediatörler, matriks kompozisyonu, mekanik yüklenmeler, hidrostatik basınç değişiklikleri, elektriksel uyarılar kondrositlerin metabolik aktivitelerini etkiler. Genel olarak kondrositlerin cevabı normal bir ekstraselüler matriks elde etme yönünde olur. Ama bazı durumlarda kondrosit cevabı matriks içeriğini ve organizasyonunu değiştirecek yönde olabilir. Bunun sonucunda kıkırdak dejenerasyonu ortaya çıkması kaçınılmaz olur. Kondrositler üzerine etki eden etkenler arasında yer alan büyüme faktörleri, yapım üzerine etkilidirler. Bunlar arasında yer alan ‘PlateletDerived Growth Factor’ kondrositlerin mitojenik aktivitelerini artırmaktadır. 38

Özellikle osteoartrit ve laserasyon yaralanmalarında iyileşme yönünde etki ettiği sanılmaktadır. Diğer bir büyüme faktörü olan ‘Basic Fibroblast Growth Factor’ DNA sentezi üzerine etki etmektedir. İnsülin ve insülin benzeri büyüme faktörleri ise büyüme plağında ve olgunlaşmamış kıkırdakta DNA ve matriks sentezi üzerine etki ederler. Özellikle IGF-I proteoglikan sentezi üzerine de etki etmektedir. Bir diğer büyüme faktörü olan TGF- Beta DNA ve proteoglikan sentezini artırmaktadır.

Dengenin sürdürülmesi için gerekli olan yıkım enzimleri olan proteinazlar kondrositlerden salınmaktadırlar.

Bu enzimlerin aktivite

artışlarının, osteoartrit ve romatoid artritteki kartilaj hasarından sorumlu olduğu sanılmaktadır. İki ana grup altında toplanırlar.

Bunlar, matriks metalloproteinazları (kollajenaz, jeletinaz, stromelizin) ve katepsinlerin yer aldığı gruplardır. Eklemi hareketsiz kılmak ise kıkırdak üzerinde fibrilasyona, proteoglikan sentezinin azalmasına ve içeriğinin değişmesine neden olacaktır. Koşma egzersizleri ise kıkırdak üzerine olumlu yönde etki etmektedir(13, 14, 13).

5-YAŞLANMA Olgunlaşmamış bir kıkırdakta histolojik muayene sonucunda mitotik aktivitenin tüm aşamalarını incelemek mümkün olmaktadır. Yaşlanma ile birlikte kondrositlerin büyüklüğü ve lizozomal enzimleri artar, çoğalma fonksiyonlarnı ise kaybederler. Böylece eklem kartilajındaki hücre sayısı azalır. Kartilaj daha katı bir hal alır ve çözünürlüğü azalır. Proteoglikanların hacimleri ve sayıları azalır, kondroitin sulfat yoğunluğu ve zincirlerinin uzunluğu azalır, buna karşın keratan sulfat yoğunluğu artar. Protein içeriği artarken, su içeriği azalır. Bunun sonucunda kıkırdak elastikiyetini 39

kaybetmeye başlar. Tüm bunlar kıkırdağı hasarlanmaya daha yatkın hale getirir. (13, 14, 12)

6-BİYOMEKANİK Genel olarak kıkırdak yapısında, kollajen fibriller kıkırdağın şeklini ve gerilme gücünü sağlar. Proteoglikanlar ve non-kollajen proteinler kollajen ağı sarar ve mekanik destek oluştururlar. Doku sıvısı ise bu yapı arasını doldurur. Eklem kıkırdağının biyomekanik davranışı en iyi, kıkırdağı katı ve sıvı evreleri olan viskoelastik bir yapı olarak düşündüğümüzde anlaşılabilir. Temel olarak kıkırdağın sıkıştırma davranışı doku sıvısının akışından, makaslama davranışı ise kollajen lifleri ile proteoglikanların hareketi sayesinde gerçekleşir. Yüklenme sonucunda denge, kollajen ve proteoglikan matrikste artan sıkıştırma basıncı, doku sıvısının eksüdasyonu sonucunda ortaya çıkan sürtünme ile sağlanır. Gevşeme sırasında ise azalan basınç, sıvının gözenekli kollajen-proteoglikan matriks içine yeniden dağılması ile dengelenir. Basınç ve zorlanma sırasında dokunun gerilme özellikleri, kollajenin moleküler yapısının, kollajen ağında liflerin organizasyonunun ve kollajen çapraz bağlarının yapısının durumuna bağlıdır. Makaslama kuvvetlerine karşı dayanıklılığı ise kollajen proteoglikan etkileşiminin bir fonksiyonudur. Artmış kollajen içeriği, yükün sürtünmeye bağlı dağılımını azaltır ve artmış makaslama yüklenmesine neden olur.( 12, 15) 7-YAĞLAMA MEKANİZMALARI (LUBRIKASYON) Gelişmiş yağlama sistemleri, normal kıkırdağın sürtünme katsayısını azaltarak büyük ve farklı eklem stresleri altında aşınmasını engellemeden sorumludur. Eklem kıkırdağında 4 tip yağlama mekanizması mevcuttur. Bunlar sınır (boundary), ince sıvı tabakası, karışık ve kendi kendine yağlama mekanizmalarıdır. 40

Sınır mekanizması, ağır yüklenme şartlarında, temas yüzeylerinin yüklenmeleri taşıması gerektiğinde etkilidir. İnce sıvı tabakası mekanizması ise, daha fazla yüzey ayrılması sağlayan ince yağlama maddesi tabakasına dayanır. Eklem yüzeyindeki yük, sıvı tabakası üzerindeki basınç ile desteklenir. İki farklı şekilde etki eder. İki paralel olmayan yüzey, birbirine teğet olarak hareket ederse veya paralel iken, birbirine dik olarak hareket ederse, iki yüzey arasında oluşan boşlukta yağlama maddesi tarfından oluşturulan basınç bir yüzeyi diğerinin üzerinde kaldırmaya yeterli olur. Buna tabaka sıkıştıran (hidrodinamik) sıvı tabakası mekanizması denir. Bir diğer şekli ise, tabaka sıkıştıran mekanizmadır. Yüzeyi deforme edecek ve sonuç olarak taşıma yüzeyi alanını artıracak kadar basınç oluşturduğunda deforme olabilen (elastohidrodinamik) mekanizma devreye girerek yüzeyler arasından daha az yağlama maddesi kaçmasını sağlayarak, basıncı azaltır ve hareketin süresini uzatır. Karışık

yağlama

(mixed)

mekanizması,

sınır

ve

sıvı

tabakası

mekanizmalarının birleşimidir. Sürtünmenin büyük kısmı sınır yağlamalı bölgelerde olurken, yükün büyük kısmı sıvı tabakası tarafından taşınır. Kendi kendine yağlama (weeping) mekanizması, kollajen ve doku sıvı dağılımının homojen olmamasının sonucudur. Basınç yüksek ve zorlanma düşük olduğunda, eklemin ön kenarından sıvı eksüde olur. Eklem hareket ettikce, sıvının çok olduğu yerde yük artar ve doku geçirgenliği azalır. Sonuçta sıvı kıkırdak doku içerisine geri dönemez. Temas yüzeyi geçildiğinde basınç ve zorlanma düşer. Bunun sonucunda sıvı kıkırdağa geri döner ve bir sonraki döngüye hazırlanır. (17, 18, 15)

41

8-AŞINMA Aşınma temas halindeki iki yüzeyin mekanik hareketi sonucu maddenin bir yüzeyden ayrılmasıdır. Aşınma sonucu eklem yüzeyinde birçok yapısal bozukluk ortaya çıkabilir. Eklem yüzeyinin yarılması, yüzey incelmesi neticesinde doku hasarı artarak daha çok aşınmaya ve en sonunda ise erken dejeneratif artrite neden olabilir. Eklem kıkırdağında iki aşınma tipi gözlenmektedir. Bunlar arayüz (interface) ve yorgunluk (fatigue) aşınmasıdır. Arayüz aşınması, arada yağlama maddesi olmadan temas sonucu ortaya çıkan aşınma türüdür. Hasar görmüş veya dejenere olmuş eklem yüzeylerinde görülür. İki şekli vardır. Yapışıcı aşınma (adhesive wear), yüzey parçalarının birbirine yapışması sonucu hareket sırasında kopmalarıdır. Törpüleyici aşınma (abrasive wear), yumuşak bir maddenin sert bir madde tarafından hareket sırasında çizilmesi sonucu oluşur. Yorulma aşınması, tekrarlayıcı basınç altında yüzeylerdeki mikroskopik zedelenmenin birikmesi sonucu ortaya çıkar. Üç farklı mekanizma sonucu ortaya çıkabilir. Birincisi, tekrarlayan basıncın kollajen liflerini, proteoglikan moleküllerini veya ikisi arasındaki bağlantıları bozması sonucu ortaya çıkar. İkincisi, çok ve tekrarlayan doku sıvısının doku dışına çıkması nedeni ile matriks

proteoglikanlarının

eksilmesi,

sertliğin

azalması

ve

doku

geçirgenliğinin artması neticesinde oluşur. Üçüncüsü ise ani yüklenme, çarpma sonucunda yüksek basınca maruz kalan bölgedeki doku sıvısının düzenlenmesine yeterli zaman bulunamaması sonucu ortaya çıkan aşınmadır. (17, 15)

42

C)KIKIRDAK DEJENERASYONU Kıkırdak dejenerasyonu, genellikle yaşamın geç dönemlerinde görülen, patolojik olarak eklem mesafesinde daralma, subkondral kemik kalınlaşması (skleroz), osteokondral aşırı büyüme (osteofit), subkondral kistler, eklem deformitesi, tekrarlayan ağrı dönemleri, şişlik, sinovit atakları ve hareket kısıtlılığı ile karakterize, osteoartrit veya osteoartroz olarak da isimlendirilen bir hastalıktır. (19) Dejeneratif eklem hastalığını ortaya çıkaran sebepleri genel olarak birincil

(idiopatik, primer) ve ikincil (sekonder) sebepler olarak ikiye

ayırmak mümkündür. Gonartroz vakalarının çoğu idiopatiktir. Risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet, ırk, obezite, meslek, kalıtımsal veya gelişimsel faktörler sayılabilir. İkincil sebepler arasında ana hatları ile travma, avasküler nekroz, inflamatuar hastalıklar, infeksiyöz hastalıklar, metabolik hastalıklar, anatomik sorunlara yol açan gelişimsel patolojiler yer alır. (20) Osteoartritin erken safhalarında kıkırdak matriksinde fokal şişlik ve yumuşama saptanır. Başlangıçta sadece yüzey etkilenir iken, ilerleyen safhalarda kıkırdağın derin tabakaları da etkilenir. Kondrositler hipertrofiye uğrar ve yıkım, yapım arasındaki denge bozulur. İlk olarak proteoglikan kaybı ortaya çıkar, ardından tip II kollajen fibrilleri yüzeyden derin tabakalara doğru hasarlanmaya başlar. Böylece kıkırdağın basınç ve gerdirici kuvvetlere karşı dayanıklılığı azalır. Çatlaklar (fibrilasyon), yarıklar kıkırdak yüzeyinde oluşmaya başlar ve sonuçta subkondral kemiği açığa çıkaran tam erozyona neden olur. Kıkırdakdaki yeniden onarım çabaları sonucunda subkondral kemiğin sklerozu ve yeniden biçimlenme çabaları sonucunda subkondral kistler, osteofitler ortaya çıkar. (21, 22)

43

D) KIKIRDAĞIN HASARLANMAYA KARŞI CEVABI Kıkırdak hasarı tekrarlayan yüklenmeler, travma veya ilerleyici kıkırdak dejenerasyonu sonucunda oluşabilmektedir. Kıkırdak hasarı genel olarak üç farklı tipte ortaya çıkmaktadır. Kıkırdak dokunun iyileşme cevabı ise her üç tipte de farklılık göstermektedir. 1-Hücre ve matriks hasarı Yaşamımız süresince hemen hemen her eklem zorlanması sonucunda, gözle görülebilir kondral veya subkondral bir hasarlanma olmamasına karşın, hücreyi ve matriksi içeren hasar oluşmaktadır. Normal fizyolojik eklem yüklenmelerinde bu tür

hasarlar oluşmaz

iken,

fizyolojik sınırları

zorladığımız koşullarda en azından hücresel düzeyde yıkımı artırıcı enzimlerin artmasına ve agregan sentezinin azalmasına neden olmaktayız. Klinik bulgu oluşturmayan ve zararsız görülen bu hasarlanmalar eklem dejenerasyon riskini artırıcı etki yapmaktadır. Bu tarz hasarlanmalar sonucunda proteoglikanların azalmasına bağlı olarak eklem sertliğinde azalma ve eklem geçirgenliğinde artma ortaya çıkabilmektedir. Bu durum ise, tekrarlayan zorlanmalarda daha ileri düzeylerde hasarlanmaların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Böyle bir durumda veya daha ağır eklem zorlanmalarında direk olarak kollajen fibrilleri arasındaki ilişkilerde, kollajenler ve proteoglikanlar arasındaki bağlantılarda bozulmalar, matriksde ödem, kondrosit hasarı ve hatta ölümü gerçekleşebilmektedir. Bu tarz bir hasarlanma

sonucunda,

geriye

kalan

kondrositlerin

hasarlanmış

makromoleküler yapıyı tekrardan oluşturmaları gerekecektir. Fakat matriksin ve kondrositlerin çok fazla hasarlanması durumunda, kondrositler matriks makromoleküllerini sentezleyemezler. Bunun sonucunda mekanik ve metabolik zorlanmalar altında hasarlı bölge dejenere olur. Hangi düzeydeki hücre ve matriks hasarının geriye dönüşümsüz olacağı ise bilinmemektedir. 44

Klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile dejenerasyon ortaya çıkana kadar bu düzeydeki hasarlanmalar tesbit edilememektedir. Sadece MRI görüntülemesinde, bazı durumlarda kemik ödemi tesbit edilebilmektedir. 2-Kondral hasar (kırık) Subkondral dokuya ulaşmamış ve sadece kondral yüzeyi ilgilendiren yaralanma tipidir. İyileşme sürecinde, hasarlanmanın etrafında sağlam kalan kondrositler

hasarlı

bölgeye

doğru

ilerleyerek

matriks

sentezleme

faaliyetlerini artırırlar. Fakat hasarlanmış ve doku kaybına uğramış bölgeyi ne yenilemeyi ne de yeni matriks ile doldurmayı başaramazlar. Bir süre sonra ise bu kondrositlerin aktivite artışları durur. Böyle bir hasarlanma sonucunda kalıcı kıkırdak yüzey hasarı oluşur. Eklem hareketlerinde fonksiyonel olarak bozukluğa yol açabilmesinin yanında dejenerasyon riskini artırıcı etki yapar. 3-Kondral ve subkondral kemik hasarı (Osteokondral kırık) Subkondral dokuya kadar ulaşan kıkırdak hasarlanmasıdır. Oluşacak iyileşme cevabı yaralanmanın şiddetine, yaralanmanın (kırığın) oluştuğu bölgeye ve yaralanmanın büyüklüğüne bağlıdır. Bunların dışında kişinin yaşı, kırık uçları arasındaki açılanma ve uzaklık da iyileşme cevabını etkilemektedir. Yaralanma sonrası subkondral kemik bölgesinden ortaya çıkan kanama, hasarlı bölgede hematom oluşturur. Hematom içerisinde fibrin oluşur ve trombositler kollajen fibrillerine tutunurlar. Fibrin örtü hasarlı kemik bölgesinden eklem yüzeyine kadar devam eder. Fibrin içerisindeki trombositler, vazoaktif mediatörleri, büyüme faktörlerini ve sitokinleri salgılamaya başlarlar. Bu mediatörler, fibrin örtü içerisine damarların, 45

farklılaşmamış mezenkimal hücrelerin ilerlemesini ve hücrelerin sentez aktivitelerini artırmalarını sağlar. Farklılaşmamış mezenkimal hücrelerin göç etmesi sonrasında yeni matriks sentezi başlar. İki hafta içerisinde bazı mezenkimal hücreler yuvarlaklaşarak kondrositleri oluşturup, tip II kollajen ve proteoglikanları sentezlemeye başlarlar. Altı ve sekizinci haftalar arasında kondral lezyon tarafında matriks içerisinde birçok kondrosit benzeri hücre, tipII kollajen, proteoglikan, tipI kollajen ve kollajen olmayan proteinler oluşur. Subkondral dokuda ise olgunlaşmamış kemik, fibröz doku ve hiyalin benzeri kıkırdak oluşur. Subkondral doku kan damarlarından zengin iken, kondral tarafa bu kan damarlarının çok azı ilerlemiş durumda olur. Sekiz haftanın sonunda kondral tarafta, hiyalin kıkırdak ile fibrokartilaj arasında bir yapı oluşur. Oluşan bu iyileşme dokusu normal kıkırdak dokusuna göre daha dayanıksız, geçirgen, matriks makromeleküler yapısı ise daha farklıdır. Oluşan bu yeni iyileşme dokusu zaman içerisinde remodele olarak her yönü ile hyalin benzeri bir kıkırdak doku halini alabilir. Fakat sonuç her zaman iyi olmamaktadır, iyileşme dokusu bir yıl içerisinde tüm özelliklerini kaybedip, eklem yüzeyi için uygun olmayan, fibroblastlardan oluşan bir yapı halini alabilir. Başlangıç aşamasındaki mekanik özelliklerin, iyileşme dokusunun yıkıma gidip gitmeyeceğini belirlediği sanılmaktadır. (14, 23, 21 )

46

KONDROMALAZİ PATELLA Patella kondromalazisi terimi, Aleman tarafından 1928’de ilk kez literatürde tanımlanmıştır ve patella eklem kıkırdağındaki dejenerasyonu ifade etmektedir. Ancak kondromalazi terimi patellofemoral ağrı ile eş anlamlı olmuştur.(33) Artiküler kartilajın sinir uçları yoktur ve böylece ağrının direkt kaynağı olamaz. Sinovyum ve subkondral kemik kondral defektlerde ağrıya neden olan iki bölgedir. Eklem içine dökülen artiküler kartilaj debrisi sinovyumun kimyasal irritasyonuna neden olabilir. Bu da ağrı ve şişliğe neden olur. PATOLOJİ Diz eklemindeki kondral defektlerde patolojik lezyon travmatik artritteki ile aynı değildir. Kondromalazi patellada başlangıç lezyonu kıkırdağın derin seviyelerindeki kollajen lifleri ve temel maddedeki değişikliktir. Goodfellow ve diğerleri bu lezyonu tarif etmek için bazal dejenerasyon terimini kullanmışlardır. Kondromalazi patella, sadece geç dönemde yüzeyel tabakaları tutan kıkırdağın derin tabakalarının hastalığıdır (33). Yüzey düzgün ve intaktır. Aksine osteoartritte başlangıç değişiklikler kıkırdak yüzeyinde meydana gelir. Transvers liflerin devamlılığında kayıp ve fibrilasyon

vardır.

Kondromalazi,

temel

maddedeki

sülfatlı

mukopolisakkaritlerdeki azalmayla alakalıdır(34). Bu hematoksilen ve eosin preparatlarında bazofil kaybıyla gösterilebilir. Bu değişiklikler en yaygın olarak kıkırdağın derin katmanının iki bölgesinde görülür. Birincisi, lateral yüz ile medial yüzü birbirinden ayıran çıkıntının her iki yanında yaklaşık 1cm çaplı alandır, ikinci bölge lateral ve medial yüzleri birbirinden ayıran santral çıkıntının inferiorunun iki yanına yerleşir. Bu iki bölge birbirine çok yakındır ve bazen birleşir. Bu temas etmeyen yüzeyler eklemin mekanik 47

stresleri altında kalmazlar, bu bölgedeki kondromalazi çok önemli değildir. Ancak bu alanların bir kısmı, özellikle hareket genişliğinin ileri derecelerinde eklem yapabilirler. Yumuşamış kıkırdak kollojen ağını desteklemekte yetersiz kalır. Kompleks yapısı bozulmaya başlar ve dejenerasyonun bir sonraki safhası olan fibrilasyon oluşur. Kıkırdağın tüm katmanlarını içine alıncaya kadar derinleşebilen bu değişiklikler subkondral kemiği de etkileyebilir. Goodfellow ve ark. yaptıkları çalışmada bu değişiklikleri göstermişlerdir.

Yazarlar,

normalde

kıkırdak

tarafından

kuvvetin

absorbsiyonu ile korunan komşu kemik tabakalarının, intermediate zondaki kollojen fibrillerinin fibröz yapısındaki bozulma nedeniyle basınç altında kalmasının ağrıya neden olduğunu ileri sürmüşlerdir. (Şekil 35)

Şekil 35

Outerbridge, insan dizlerinin çoğunda osteokondral bileşkesinde medial femoral kondilden geçen değişik yüksekliklerde bir çıkıntı gözlemlemiştir. Outerbridge, normal diz hareketleri sırasında patella bu çıkıntı üzerinden geçerken medial yüz kıkırdağındaki sürtünmenin, kondromalaziye neden olduğunu ileri sürmüştür.(33)

48

Goodfellow, yaşa bağlı yüzeyel dejenerasyon ile bazal dejenerasyonun ayırıcı tanısını yapmıştır. Yaşa bağlı olan medial fasette gelişir. Progresyon göstermez, yüzey değişiklikleri içerir. İlerlemiş, tüm kıkırdak kalınlık kaybı geliştirmez. Bazal dejenerasyon ise medial ve diğer fasetleri ayıran sırtta gelişmektedir(35). Bazı otörler makroskopik ve mikroskopik patolojik değişiklikleri sınıflandırırlar. Bazıları kıkırdak değişikliklerine, bazıları da lezyon boyutuna dayandırmaktadırlar.

Normal eklem kıkırdağı. (Şekil 36)

Normal

Şekil 36 Grade 1 değişiklikler minimal eklem kıkırdağı değişikliklerini içerir. Kıkırdak yüzeyinde bozulma olmaksızın ya da minimal düzensizlikle birlikte lokalize yumuşama olabilir. Yüzeyine bastırılan bir künt uçlu alet kıkırdak içine batabilir. Kıkırdak hafifçe soluk ve yumuşak görünebilir. (Şekil 37)

Grade 1

Şekil 37 Grade 2 değişiklikler düzensiz yüzey fibrilasyon veya fissür bölgesi içerir. (Şekil 38)

Grade 2

Şekil 38 49

Grade 3 değişiklikler subkondral kemiğe uzanan fissür ile belirgin fibrilasyona sahiptir. Bu sıklıkla yengeç eti görünümü olarak tarif edilen klasik artroskopik görüntüdür. (Şekil 39)

Grade 3

Şekil 39 Grade 4 değişikliklerde eklem kıkırdağı görülmez ve subkondral kemiğin erozyonuna neden olur(34). (Şekil 40)

Grade 4

Şekil 40 ETYOLOJi Jackson etyolojik faktörleri biyomekanik ve biyokimyasal olmak üzere iki ana grupta toplamıştır (35,34). 1. Biyomekanik Nedenler: A. Akut A1. Kondral veya osteokondral kırıkla patella dislokasyonu A2. Direkt travma A3. Düzensiz eklem yüzüne neden olan patella kırıkları B. Kronik B1. Patellanın tekrarlayan subluksasyon veya dislokasyonu B2. Artmış Q açısı B3. Quadriceps imbalansı B4. Femur cisim kırığı sonrası gelişen aks bozukluğu 50

B5. Aşırı lateral bası sendromu B6. Patella hareketi ve stabilite kaybı ile birlikte olan menisküs yaralanması B7. Refleks sempatik distrofi Outerbridge çoğu insan dizinde değişik yükseklikteki patellar çatının osteokondral

bileşkedeki

medial

femoral

kondili

çaprazladığını

gözlemledi. Dizin normal hareketi sırasında patellanın bu çatı üzerinde yükselirken kartilajın medial fasetinin sürtünmesinin kondromalazi patellaya sebep olduğunu gösterdi(34). 2. Biyokimyasal Nedenler: A. Hastalıklar 1. Romatoid artrit 2. Tekrarlayan hemartroz 3. Alkaptonüri 4. Periferal sinovitis 5. Sepsis ve adhezyonlar B. İyatrojenik 1. Tekrarlayan eklem içi steroid enjeksiyonu 2. Uzamış immobilizasyon C. Dejeneratif 1. Primer osteoartrit

51

KLİNİK DEĞERLENDİRME Patellofemoral eklem hastalıklarında temel yakınma patellanın arkasında eklem hattının medialinde, bazı zaman da popliteal fossadaki ağrıdır. Özellikle merdiven çıkmak gibi, diz fleksiyonda iken uzun süre oturmak gibi aktivasyonlarda artar (35,34). Ağrı bilateral olabilir ve herhangi bir travma ile ilişkili değildir. Ağrının lokalizasyonu yanlış tanılara yol açabilir. Eklem hattının anteromedialinde ağrıya neden olan meniskal patolojiler ile patellofemoral ağrı yakınmaları karıştırılarak, yanlış tedavi yöntemleri uygulanabilmektedir. Patellar disfonksiyonlu hastanın ikinci yakınması; patellofemoral eklemden ses gelmesi, boşalma hissi, kilitlenme terimleriyle tanımlanmaya çalışılan; daha çok normal patellofemoral hareketin yumuşak ritmindeki kesilme veya bozukluğu anlatmak için kullanılan yakınmaları içerir (36). Sürtünme hissi özellikle patellofemoral ekleme binen yükün arttığı durumlarda (merdiven inip çıkma gibi) hasta tarafından hissedilir veya nediren duyulabilir. Patellofemoral eklem hastalığı olan hastaların çoğunda diz ekleminde effüzyon görülür. Kronik olgularda kuadriseps atrofisi de tespit edilir. Kondromalazinin sınıflandırması; Kapalı Kondromalazi: Patella eklem kıkırdağının basit yumuşaması olup blister formasyonu ile ifade edilmektedir (35). Makroskopik yüzey devamlılığı görüldüğü için artroskopik muayene ile kesin tanı konulur. Mikroskopide fibröz metaplazi ve hücrelerde yassılaşma, kıkırdağın derin tabakasında ödem izlenir. Açık Kondromalazi: Eklem kıkırdak yüzeyinde tek ya da multipl fissürler mevcuttur. Komşu alanlarda yumuşama ile beraberdir. Bu 52

yumuşama

ve

fissürler

patellofemoral

temas

alanları

dışında

ise

patellofemoral ağrıya neden olmamaktadır (35). Eklem kıkırdağındaki fibrilasyon, fissür ve ülserasyon ile devam etmektedir. Ülserasyonda lokalize kıkırdak madde kaybı mevcuttur. Subkondral kemik ortaya çıkmıştır. Cilalanmış gibi gözüken subkondral kemiğe eburnasyon adı verilir. Bu olay kıkırdak

dejenerasyonunun

son

aşamasıdır

(35).

Mikroskopisinde

hiperaktivite gösteren kondrositlerin, komşu alanlarda artmış dejenerasyon ve nekrotik hücreleri izlenir. Kondroskleroz:

Kıkırdakta

yumuşamanın

aksine

sertleşme

söz

konusudur. Yüzey sarı görünümdedir. Prob ile sertlik palpe edilir. Eklem kıkırdağının kalitesinde tam bir kayıp söz konusudur. Lezyon fibrokartilajda değil kollajen ve proteoglikan yapıdadır. Püskül Formasyonu: Genellikle medial fasette lokalizedir. Patolojinin temelini kıkırdak beslenmesi için esas olan temas eksikliği oluşturmaktadır (35). Yüzeyel Değişiklikler: Kıkırdak lamina tabakasının elevasyonu ve yırtılması sonucu oluşur. Global Kondromalazi: Daha önceki tanımlamalarda lezyon tek fasette lokalize iken, patella kırığı ve artrofibrozis gibi nedenlerle tüm patella eklem kıkırdağında kondromalazinin görülmesidir. Hastanın değerlendirilmesi ve tanı: Diz eklemi patolojilerinde tanının klinik olarak konabilme olasılıklarının incelendiği bir çalışmada, en zor tanınan diz içi sorununun kıkırdak patolojileri olduğu ortaya konmuştur; fibrotik yağ yastığı sendromu ve 53

parsiyel ÖÇB yırtığı klinik tanılarının bile kıkırdak lezyonlarından daha kolay konduğu savunulmuştur.(59) Gerçekten kıkırdak sorunlarını klinik olarak tanıma gayreti içine girildiğinde, klinisyeni tanıya yaklaştıracak özgün bir yakınma olmadığı, özel tanımlanmış testlerin bulunmadığı ve lezyonun boyutlarını, derinliğini ve hatta çoğunlukla varlığını bile ortaya koyabilecek direkt grafi yöntemlerinin olmadığı görülecektir. Manyetik rezonans görüntüleme umut verici görünse de pahalı bir yöntemdir ve her zaman her yerde kolay ulaşılabilir değildir. Bu nedenlerle kıkırdak lezyonlarının tanısında altın standart hala artroskopik değerlendirmedir. Bu noktada en kritik soru ise görünen-tanınan bir lezyonun, yakınma ve semptomlardan ne oranda sorumlu olduğudur. Eşlik eden başka patolojilerin olmadığı durumlarda, kıkırdak lezyonunu semptomlardan sorumlu tutmak daha kolay olabilir. Ancak eşlik eden başka patolojilerin varlığında kıkırdağa ait sorunun yakınma ve semptomların ne kadarından sorumlu olduğunun, ya da olup olmadığının belirlenmesi güçtür. Sonuç olarak kıkırdak lezyonunun varlığının ortaya konması sorunu çözmemekte, görülen-tanınan lezyonun yakınma ve semptomlarla ilişkilendirilmesi ve tedavi planının da buna göre yapılması gerekmektedir. Bu noktada doğru karar verebilmek için genel ve bütüncül

bir

bakış

açısı

içerisinde,

sistematik

ve

detaylı

hasta

değerlendirmesi-analiz yapabilmek gereklidir. Kıkırdak lezyonu bulunan olgularda yakınmalar genellikle ağrı, boşalma, kilitlenme ya da takılma şeklindedir. Habata ve ark.(60) izole kıkırdak lezyonu bulunan 121 dizi incelemiş ve en sık yakınmanın (%88) yüklenme ile ortaya çıkan ağrı olduğunu bulmuşlardır. Olguların %31’inde egzersiz sonrası ya da dinlenme ağrısı, %29’unda maksimum fleksiyonda ağrı saptamışlardır.(11) Ağrı, hastalar tarafından genellikle lezyonun bulunduğu bölgeye yakın eklem aralığında lokalize edilmiştir. Aynı çalışmada boşalma duyusu (%29), kilitlenme ve yalancı kilitlenme (%29) sık rastlanan diğer 54

bulgular olmuştur.(60) Radyolojik değerlendirmede ayakta anteroposterior (AP) ve lateral grafiler yanında, tanjansiyel patella grafisi ve yüklenmede 45° fleksiyon grafileri her olguda istenmeli ve değerlendirilmelidir. 45° fleksiyonda alınan yüklenme grafilerinde posterior kondiller daha doğru değerlendirilir.(61) Standart AP grafilerde normal gözlenen bir diz ekleminde, 45° fleksiyon grafisinde belirgin eklem aralığı daralması gözlenebilir. Tüm alt ekstremiteyi aynı anda gösteren dizilim grafileri (ortoröntgenografi), varus ve valgus bozukluklarını açığa çıkarma ve derecesini saptamada büyük önem taşır. Bu yolla hastaya önerilecek tedavi protokolü tamamen değişebilir. Kıkırdak lezyonlarının tanısında MRG’nin duyarlılığı konusunda bir çok çalışma bulunmaktadır ve her geçen gün yeni teknikler geliştirilmektedir. Yüksek çözünürlüklü hızlı spin eko sekanslarla, kıkırdak lezyonun yerleşim yeri, boyutları ve derinliği anlaşılabilmektedir. (62) Manyetik rezonans görüntülemenin diğer önemli yararları da, kıkırdağın altındaki kemik dokusu hakkında yorum yapılabilmesine olanak tanıması, kıkırdak dokudaki biyokimyasal ve biyomekanik değifliklikleri tanımlayabilmesidir.(63) Ayrıca eşlik eden lezyonları saptayabilmesi de önemli bir avantajdır. Artroskopik incelemede, lezyonların varlığı, sayısı, boyutları, derinliği, içeriği, karşı yüzeyin durumu ve eşlik eden diğer patolojiler dikkatle incelenmelidir. Yüzey alanı 2cm² nin altında olan lezyonları küçük, 2-10 cm² arasındaki lezyonları orta, 10 cm² nin üzerindeki lezyonları ise büyük olarak tanımlayabiliriz.(58) Defektin içeriği ve kenarlarının durumu da önemlidir. İyi sınırlanmış, keskin kenarlı defektler genellikle daha iyi prognozludur.(58) Artroskopik değerlendirme sırasında, menisküslerin ve bağların durumu özellikle değerlendirilmelidir.

55

KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Kıkırdak lezyonlarının tedavisinde yer alan cerrahi ve konservatif tedavi seçenekleri arasında

seçim yapılmasını sağlayacak

kesin bir sınır

bulunmamaktadır. Bunun yanında konservatif tedavi ve cerrahi tedavi seçenekleri içerisinde yer alan tedavilerin arasında da hangi koşullarda, hangi tekniğin

veya

yöntemin

kullanılacağına

dair

de

kesin

bir

sınır

bulunmamaktadır. 1)KONSERVATİF TEDAVİ Kıkırdak lezyonundan dolayı ortaya çıkan şikayetlerin çoğunu, cerrahi olmayan

tedavi

yöntemleri

ile

geriletmek

mümkün

olabilmektedir.

Konservatif tedavide, hasta şikayetlerinin azaltılmasının yanında, kıkırdak yıkımının

azaltılması

ve

dejenerasyonun

ilerlemesinin

engellenmesi

amaçlanmaktadır. Bu neden ile konservatif tedavi hastaya sadece ilaç reçete etmek ve fizik tedavi uygulamak ile sınırlı değildir. Hastanın yaşam tarzı ve aktiviteleri, verilecek eğitimler ile yeniden düzenlenmelidir. (24)

2)CERRAHİ TEDAVİ Kıkırdak lezyonu bulunan hastalarda, hastanın yaşı, aktivite düzeyi, beklentileri, sosyal düzeyi, lezyonun büyüklüğü, hasarlanmanın zamanı, yerleşimi, derinliği, diz içi ek patolojiler gibi birçok değişken, cerrahi tedaviye karar verirken dikkate alınmalıdır.

Cerrahi teknikler şunlardır:

Açık veya artroskopik redüksiyon ve internal tesbit Kondral ve osteokondral parçalar çivi veya vida ile tespit edilmeye uygun olduklarında yerlerine tespit edilmelidir. Parçanın köken aldığı yatak sağlam 56

kıkırdak dokusuna ulaşılana kadar debride edilmeli ve subkondral bölge mutlaka canlandırılmalıdır. (25, 26) Debridman ve lavaj Palyatif bir uygulamadır. Semptomları az olan, düşük aktiviteli ve ileri yaşta olan hastalarda tercih edilmelidir. Teknik olarak eklem yıkanmalı, menisküs yırtıkları tedavi edilmeli, eklem içi serbest parçalar çıkarılmalı, kıkırdakta oluşan fibrilasyonlar temizlenmelidir. (27, 28) Kemik iliğini stimüle eden teknikler Kemik

iliğindeki

kök

hücrelerin

lezyon

bölgesine

ulaşarak,

farklılaşmalarını ve böylece kıkırdak iyileşmesinin gerçekleşmesini sağlayan yöntemler arasında subkondral delme (drilleme), abrazyon artroplastisi, mikrokırık yöntemleri bulunmaktadır. Abrazyon artroplastisinde kanayan subkondral kemik tabakasına ulaşana kadar hasarlı yüzeyin raspa veya motorlu araçlar ile temizlenmesi önerilmektedir. Mikrokırık yöntemi ise subkondral

kemiğin

delinmesi

sonucu

kanama

oluşturma

esasına

dayanmaktadır. (27, 25) Otolog kondrosit nakli Yüksek aktivite beklentisi olan, tek kondilde lezyonu bulunan, lezyon büyüklüğü 2–10 cm² arasında olan semptomatik hastalara uygulanması önerilen bir tekniktir. Osteokondral otogreft (Mozaikplasti) Hasarlı eklemin yük binmeyen yüzeylerinden elde edilen greftlerin lezyon sahasına tatbiki esasına dayanmaktadır.

57

Osteokondral allogreft Kadavradan elde edilen taze osteokondral greftlerin kullanılmasını öneren bir tekniktir. Doku reddi oranı ihmal edilebilecek kadar düşük olduğundan, operasyon sonrası immunosupresyona gerek yoktur. Yumuşak doku greftleri Kıkırdak iyileşmesini sağlamak amacı ile yumuşak dokunun, lezyon üzerine gerek tek başına gerekse diğer tedavi yöntemlerine destek amacı ile dikilmesi prensibine dayanmaktadır. Yumuşak doku grefti olarak periost veya perikondrium kullanılabilmektedir. Biyolojik ve Sentetik Materyaller Osteokondral defektleri dolduracak, kıkırdak dokunun özelliğini taşıyan veya büyüme faktörleri ve hücreler üzerine etki ederek iyileşme sağlayana kadar lezyon bölgesinde çatı görevi yapacak materyaller elde edilmesi amacı ile araştırmalar devam etmektedir.

58

DİZ EKLEMİ KIKIRDAK DEFEKTLERİNDE DEĞERLENDİRME VE SINIFLAMA Kıkırdak

lezyonları,

özellikle

diz

ekleminde

en

sık

görülen

lezyonlardandır. İleri dönemde eklemde, geri dönüşümü olmayan kalıcı hasarlara neden olduğu ve osteoartroza zemin hazırladığı bilinmektedir. Birçok başka eklem içi patolojiye eşlik edebilen kıkırdak lezyonları, belli koşullarda

semptomatik

olabilir.

Diğer

yandan

başka

patolojilerin

tedavilerinde alınan başarısız sonuçların altında kıkırdak sorunu yatabilir. Bir başka önemli nokta ise tüm teknolojik ve bilimsel gelişmelere karşın hala kesin tedavisi belli değildir. Sanıldığından çok daha sık karşılaşılan kıkırdak lezyonlarında tanı için altın standart artroskopik değerlendirme olsa da, kıkırdak sorunu varlığının cerrahi uygulamadan önce bilinmesi büyük önem taşır. Sorundan önceden haberdar olma, malzeme ve ekipman hazırlığının yapılabilmesi, kıkırdak cerrahisi sonrası değişmesi olası rehabilitasyon sürecinden hastanın ameliyat öncesinde haberdar edilmesi, hasta beklentisi ve tedavi getirisi dengesinin, sağlıklı kurulabilmesi gibi avantajlar sağlayacaktır. Buna karşın akut ve kronik kıkırdak lezyonları, artroskopik değerlendirme öncesi tanının en zor konabildiği sorunlardandır. Yüksek düzeyde özelleşmiş katmanları ile kıkırdak, yük taşıyan ve sürtünmeyi en aza indiren fonksiyonunu sürdürür. Histolojik bütünlüğün bozulması, kıkırdak yaralanması olarak tanımlanabilir. Gerçek insidansı bilinmemektedir. Noyes ve arkadaşları travma sonrası hemartrozlu genç olgularda, yüksek dereceli fokal kıkırdak lezyonu oranının %5-10 arasında olduğunu bildirmişlerdir. Dokuz yüz doksan üç ardışık artroskopik girişim olgusundan oluşan bir başka çalışmada International Cartilage Repair Society’nin (ICRS) "tamire 59

uygun" sınıflamasına göre 3-4 derece fokal kıkırdak lezyonu sıklığı %11 olarak bildirilmiştir.(51) Otuz bir bin beş yüz on altı olgunun geriye dönük değerlendirildiği diğer bir çalışmada ise her derece kıkırdak lezyonuna rastlanma oranı %63 olarak bulunmuştur.(53) Diz başına düşen kıkırdak lezyonu sayısının ortalama 2.7 olduğu çalışmada, 3. derecede lezyon sıklığı %41, 4. derece lezyon sıklığı %19 olarak saptanmıştır.(52) Tek lezyonu olan 40 yaşın altındaki olguların oranı ise %5 olarak bulunmuştur.(52) Hjelle ve ark.(53) 1000 ardışık diz artroskopisinde rastlanan kıkırdak lezyonlarının oranını, yerleşim yerlerini ve boyutlarını bildirmişlerdir. Buna göre her dereceden kondral ve osteokondral lezyon, kıkırdak yaralanmaları geçmişte değişik şekillerde sınıflandırılmıştır. International Cartilage Repair Society’nin oluşturduğu ve şu an için güncel olan sınıflamada kıkırdak dokusunda travmanın hangi katmana kadar ulaştığı temel alınır.(51) Outerbridge sınıflaması da temel özellikleriyle ICRS sınıflamasına benzerdir.(55) Lezyonun sadece video kayıtlarından izlenerek değerlendirildiği bir çalışmada, modifiye Outerbridge sınıflamasının, farklı cerrahlar arasında tekrar edilebilir benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir.(56) Kadavra modelli bir başka çalışmada ise, Outerbridge sınıflamasının artroskopik

değerlendirme

sırasında

doğruluğu

%68

bulunurken,

tekrarlanabilirliğinin, aynı gözlemci ve gözlemciler arası uyumluluğunun çok yüksek olduğuna dikkat çekilmiştir.(57) International Cartilage Repair Society’nin değerlendirme sistemi ise, lezyonu sadece sınıflamakla kalmaz lezyonun etyolojisinden boyutlarına, alt ekstremite uzanımından bağ ve menisküslerin durumuna kadar, lezyonla ilgili lokal ve genel faktörlerin de dökümante edilmesine olanak sağlar.(58) Bu noktada kıkırdak lezyonu ile osteoartritin ayrımının yapılması gerekir. Bu ayrım en kolay lezyon sayısı ve karşı yüzeyin durumuna bakılarak yapılabilir. Lezyon sayısının üçten az, karşı yüzeyin normal olduğu durumları kıkırdak lezyonu, tersini ise 60

osteoartrit olarak tanımlamak uygun görünmektedir.(58) Kıkırdak lezyonu osteoartritteki gibi dejeneratif bir süreç sonunda değil, majör, minör ya da tekrarlayan mikro travmalar sonucunda oluşmaktadır. Tanı zamanına göre lezyon akut ya da kronik olabilir. Kronik kıkırdak lezyonlarını osteoartritten ayıran temel özellikler, travma sonucu oluşmaları, fokal olmaları, sayılarının üçten az olması ve lezyonun karşısındaki eklem kıkırdağının normal oluşudur. Yıllardır kıkırdak lezyonlarının tedavisi için birçok farklı yöntem geliştirilmiştir. Drilleme ya da mikrokırık gibi geleneksel ve ucuz yöntemler geçmişten beri kullanılagelse de, otolog kondrosit implantasyonu gibi pahalı ve yeni tekniklerin uygulanma sıklığı da gittikçe artmaktadır. İlginç olan nokta, tedavisinin pahalı olmasına, sık görülmesine, morbiditesi ve sekellerinin ciddi olmasına rağmen kıkırdak yaralanmaları ile ilgili yapılan çalışmaların

çoğu

tedaviye

yöneliktir.

Sorunun

nasıl

tanınacağı-

değerlendirileceği ve doğal seyri konusunda sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların da önemli bir kısmı, değişik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sekanslarının tanısal etkinliği üzerinedir. Manyetik rezonans görüntüleme ve artroskopik değerlendirme dışlandığında bir

kıkırdak

lezyonu

nasıl

tanınır

sorusunun

yanıtı

karanlıktır.

61

Outerbridge sınflaması Evre 1 Kıkırdakta yumuşama, (Şekil 41)

Şekil 41 Evre 2 Fibrilasyon-liflenme, (Şekil 42)

Şekil 42

62

Evre 3 Subkondral kemiğe ulaşmayan derin çatlaklar, (Şekil 43)

Şekil 43 Evre 4 Kemiğin açığa çıktığı tam kat kıkırdak kaybı. (Şekil 44)

Şekil 44

63

KIKIRDAK LEZYONLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Eklem kıkırdağının görüntülenmesinde direkt radyografiden en gelişmis kesitsel tanı yöntemlerine kadar pek çok görüntüleme yöntemi terihsel süreç içinde tek başına veya kombine olarak kullanılmıştır. Son yıllarda kıkırdağın görüntülenmesi, kıkırdakta oluşan hasarlanmaların tedavisi ve tedavinin sonucunu izlemede önem kazanmıştır. Preoperatif ve postoperatif dönemde eklem kıkırdağının görüntülenmesinde, kıkırdak patolojisinden kuşkulanılan olgularda doğru tanının konulmasında, var olan lezyonlarının sayısının, lokalizasyonlarının ve boyutlarının saptanmasında direkt ve doğru bilgi verecek bir tanı yöntemine gereksinim vardır. Tarihsel süreçte direkt radyografi, konvansiyonel artrografi, BT ve BT artrografi eklem kıkırdağını değerlendirmek için kullanılmışsa da bu yöntemlerin hepsi kıkırdağı indirekt olarak görüntülemektedir.(37,38,39 ) Patellofemoral eklem hasatalıklarının tanısında, invaziv prosedür içermemesi, osseöz, kondral ve yumuşak doku bilgilendirmesini yüksek rezolusyonla yapabilmesi, BT’de olduğu gibi görüntüleme planının sadece 64

transvers düzlemde sınırlı olmayıp tüm planlarda görüntü alabilmesi, iyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle MRG günümüzde başka bir görüntüleme yöntemine gerek kalmaksızın tercih edilir olmuştur. Kıkırdak görüntülemenin amacı kıkırdak yüzeyinin bütünlüğünü, kıkırdak matriksinin kalınlığını, volümünü ve subkondral kemikle ilişkisini değerlendirmektir. MRG’de kullanılan temel sekans spin eko(SE) sekansı olamakla birlikte yapılan çalışmalar kıkırdağın değerlendirilmesinde T1 ve T2 ağırlıklı SE sekansının görüntülemede yetersiz olduğunu göstermiştir. T1 ağırlıklı SE görüntülemede kıkırdak ve subkondral kemik arasındaki sınır ayırt edilebilir. Ancak kıkırdak ve eklem içi sıvı ve yağ dokuları arasında yeterli kıkırdak değerlendirilmesi yapabilecek kontrast sağlanamaz. Konvansiyonel T2 SE sekanslarda ise kıkırdak sinyalindeki düşüş eklem sıvısından çok daha hızlıdır. Bu uyumsuzluk kıkırdak-sıvı arasındaki kontrastı arttırır; ancak sinyal gürültü oranı genellikle uzaysal çözünürlüğü desteklemek için yetersizdir.(40) Normal artiküler kartilajın MR imajı; Modl ve arkadaşları tarafından T2 ağırlıklı Spin Echo imajlarda değerlendirilen insan artiküler kartilaj spesimeninde üç tabaka olarak tarif edilmiştir(32). İnce, düşük sinyalli bir yüzeyel tabaka, daha yüksek sinyalli bir orta tabaka ve düşük sinyalli bir derin tabaka tarif edilmiştir. Düşük sinyalli derin tabakanın T1 ağırlıklı imajlarda daha az kalın olduğunu, T2 ağırlığın artan derecelerinde bu tabakanın görünen kalınlığının arttığını izlemişlerdir. Kartilajın histolojik bölümleriyle MR imajlarının korelasyonu kabaca kalitatif olarak gösterilmiş ancak bu iki sekansla gösterilen tabakaların kalınlıkları arasında kesin kantitatif korelasyon gösterilememiştir. Bu sebeple MR taramalarında 65

görülen tabakaların kesin orijini hala bilinmiyor. Fakat kollajen liflerin kalınlığı

ve

oryantasyonundaki

zonal

farklılıklarla

ilgili

olduğu

düşünülmektedir. Bu lifler statik hassasiyet mekanizmasıyla su protonlarını etkiler. T1 ağırlıklı imajlarda, kartilaj relatif olarak homojendir, ancak tabakalar belirsiz görülebilir. İntermediate ve T2 ağırlıklı spin echo imajlarda iki tabaka açıkça gösterilir: İnce düşük sinyalli yüzeyel tabaka ve hemen derinliğinde eşit incelikte daha parlak bir tabaka. Bu iki tabakanın derinliğinde çok daha kalın bir tabaka uzanır. Bu kartilajın en kalın tabakasıdır. Artan T2 ağırlığıyla daha koyu olur. Kartilajın bu derin düşük sinyalli tabakasının içinde vertikal düşük sinyalli çizgilenmeler görülebilir. Bu MR bulgusu kartilajın derin tabakasındaki kollajen liflerinin radyal oryantasyonundan

kaynaklanmaktadır.

Ancak

bu

histolojik

olarak

belirlenememiştir (32). Eklem kıkırdağını değerlendirmede SE sekansın daha hızlı bir şekli olan FSE, PD–T2 sekansı ve volümetrik görüntüleme yapabilen 3B SPGR sekansları yağ baskılama tekniği de eklenerek kullanıldığında bilgiyi

veren

ve

rutin

olarak

kullanılabilen

sekanslar

en doğru olarak

tanımlanmaktadır.(38,41,42,43,44,45) FSE sekanslarında, yağ baskılama tekniği kullanılmaz ise ağır T2 ve manyetizasyon transfer etkilerinin kombinasyonu ile kemik iliğinin yüksek sinyal özelliği rülatif olarak korunurken eklem kıkırdağı belirgin düşük sinyalli, eklem sıvısı ve subkondral kemik yüksek sinyalli olarak izlenmektedir. Böylece kıkırdak, eklem sıvısı ve kemik iliği arasındaki kontrast farkı yüksektir.(38,40,13) T2A FSE sekansları yalnızca kıkırdak ile eklem sıvısı arasında yüksek kontrast sağlamaları sonucu yüzeysel kıkırdak defektlerini saptama kolaylığı sağlamalarıyla değil, aynı zamanda erken kıkırdak matriks hasarını da saptayabilmede faydalıdır. Ayrıca yağ baskılama tekniğinin kullanılması ile kemik iliği, kortikal kemik, eklem kıkırdağı, eklem sıvısı arasındaki kontrast 66

rezulüsyonu da belirgin derecede artmaktadır. Bu şekilde özellikle patella posteriorundaki lezyonları değerlendirmede % 100 duyarlılığa ulaşılabileceği bildirilmektedir. Gradyent eko (GE)

tekniği daha hızlı sürede görüntüleme yapmaya

elverişli bir MR tekniği olup, bu sekansın değişik parametreleri kıkırdak görüntülemede çalışılmıştır. Bu tekniklerden frekans selektif yağ baskılama tekniği kullanılan 3B SPGR (spoiled GRE) sekansında kıkırdak- eklem sıvısı arasında ve kıkırdak ile subkondral kemik arasındaki kontrast- gürültü oranı önemli oranda yüksek olup, eklem kıkırdağı bu sekansda yüksek sinyalli bir band şeklinde görülür. Yağın baskılanmasıyla eklem içinde kıkırdak dokusu tek yüksek sinyalli yapıdır; eklem sıvısı ve subkondral kemik daha düşük sinyal intensitesindedir.(38,40) 3B SPGR sekansında normal kıkırdak homojen hiperintens görünümü kıkırdağın orta bölümünden geçen hipointens hat ile ikiye ayrılır. Bu hipointens hat ile kıkırdak "trilaminer" üç tabakalı bir yapı göstermesine karşın, bu görünüm "trunkasyon artefaktı" denilen MR tekniği ile ilgilidir ve kıkırdağın histolojik yapısı ile arada bir paralellik mevcut değildir.(38,40,47)

Yağ baskılamalı SPGR sekansının avantajı

eklem kıkırdağını çevreleyen dokuların düşük sinyalli olmalarına karşın eklem kıkırdağının yüksek sinyalli olmasıdır. Ayrıca elde olunan ince kesitler sayesinde

yüksek

kalitede

multiplanar

rekonstrüksiyonlar

mümkün

olmaktadır. Ancak bu sekansda hem eklem kıkırdağı, hem eklem sıvısı yüksek sinyalli olduğu için yeterli kontrast rezolüsyonu sağlanamamakta ve yüzeyel lezyonların tanımlanmasında yetersiz kalmaktadır. Kıkırdak lezyonlarını görüntülemede MR artrografi (MRA) seçilmiş olgularda ya eklem içine direkt olarak ya da intravenöz yoldan indirekt olarak uygulanan gadolinyum ile yapılmaktadır. Literatürde MRA tekniğinde %100 özgüllük bildirilmektedir. 67

MRG eklem kıkırdağının görüntülenmesinde rutin olarak seçilebilecek doğruluk değeri yüksek bir tanı yöntemidir. 3B SPGR ve FSE PD ağırlıklı sekanslar yağ baskılama tekniği ile kullanılırsa kıkırdak patolojileri hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkün olacaktır. Her ne kadar artroskopik inceleme kıkırdak lezyonları için altın standart olsa da MRG ile artroskopinin kör olduğu bazı alanlar, subkondral kemik ve eklemin tüm yapıları değerlendirilebilmekte ve tedavi programlamasına yol göstermektedir. 3 Tesla MR kullanımının yaygınlaşması, eklem kıkırdağının fizyolojik değişikliklerini göstermeye yönelik çalışmaların geliştirilmesi kıkırdağın hem morfolojik hemde fizyolojik değişikliklerini aynı anda gösterebilecektir. Eklem kıkırdak patolojilerinde MRG bulguları: Eklem kıkırdağındaki defekt yağ baskılamalı 3B SPGR sekansında fokal sinyal azalması şeklinde seçilirken, yağ baskılamalı FSE PD ağırlıklı sekansta fokal sinyal artışı şeklinde seçilir. Ayrıca kıkırdaktaki lokal incelme alanları da MRG’de değerlendirilebilir. Bu her iki teknikle de eklem kıkırdağındaki incelmenin saptanmasında

doğruluk değeri % 90’ın

üzerindedir. Kıkırdak kalınlığında tam kayıp mevcut ise subkondral kemikte oluşan ödem yağ baskılamalı FSE PD ağırlıklı sekansda değerlendirilebilir ve olguların % 83’ünde tanımlanmaktadır.(38) Subkondral kemikte oluşan ödem bu sekansda yüksek sinyal intensitesi şeklinde görülür. Eklem kıkırdağının değerlendirilmesinde altın standart artroskopik incelemedir.

Artroskopik

incelemede

kıkırdak

defektininin

sınıflandırılmasında kullanılan Outerbridge’in artroskopi evreleme sistemini temel alan modifiye MRG evreleme

sistemi kullanılmaktadır.

Bu

sınıflamada:

68

Evre 1: Kıkırdakta kontur düzensizliği olmaksızın "softening" ya da ödem Evre 2: Kıkırdakta fragmantasyon, fissür oluşumu ya da % 50 ‘ nin altında fokal defekt Evre 3: %50 ve üzerinde kıkırdakta fragmantasyon, fissür oluşumu veya defekt Evre 4: Tam kat kıkırdak lezyonu olarak değerlendirilmektedir. Eklem kıkırdağında travmatik ve dejeneratif olmak üzere iki tip hasarlanma söz konusudur. Travmatik yaralanmada eklem kıkırdağındaki cevap hasarlanmanın subkondral kemiğe ne kadar uzandığı ile direkt olarak ilişkilidir.(38,48,49) Travmatik yaralanmada kıkırdak defekti tipik olarak büyük ve keskin sınırlıdır. Genellikle travmatik kıkırdak lezyonları kıkırdağı tümüyle kat edip subkondral kemikte sinyal değişikliğine neden olur. Bu durumda subkondral kemikteki sinyal değişikliği yukarıdada tanımlandığı gibi kıkırdak lezyonu için uyarıcıdır. MRG eklem kıkırdağına ait değişikliklerin gösterilmesinde yüksek doğruluk değerine sahip olmakla birlikte,

delaminasyon

yaralanmalarında,

flap

şeklindeki

yırtıklarda,

kıkırdakta fibrilasyonun oluştuğu durumlarda MRG ile yanlış negatif sonuçlar alınabilmektedir.(38,50)

69

HASTALAR VE YÖNTEM Çalışmamızda Aralık 2008- Mart 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde takip edilen, herhangi bir ön tanıyla diz MRG çekilmiş, travma öyküsü olmayan, 164’ü kadın (%54), 138’i erkek(%46) toplam 302, 18 yaşından büyük hasta incelendi. (Grafik 1)

Grafik 1: Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı Her hastanın aksiyel Fat Sat proton sekansı, patellar kondromalazi açısından değerlendirildi, ayrıca hastanın patella tipi belirlendi. Hasta grubunun yaşları 18-75 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 47 idi. (Grafik 2)

70

Grafik 2: Hastaların yaşlarına göre dağılımı MR incelemelerde 1,5 Tesla GE Signa Excite MR ile yüzeyel diz Q coili kullanıldı. Kondromalazinin değerlendirildiği aksiyel fat sat proton ağırlıklı sekansda TR: 2860, TE: 48.1/Ef, kesit kalınlıkları 4mm, FOV 16x16, matrix 192x256 piksel olan kesitler alındı. MRG Görüntülerinde patella tipi Baumgartl’a göre sınıflandırıldı: Tip I patella; medial ve lateral fasetleri vardır, her ikiside konkav ve eşit uzunluktadır Tip II patella; lateral faset medial fasete oranla daha belirgindir, medial faset düz veya konkavdır Tip III patella; daha küçük medial faseti vardır, bu faset konvekstir Tip IV patella; medial faseti veya merkez kenarı yoktur. Jokey şapkası diye adlandırılmıştır.

71

Patellar

kondromalazi

değerlendirilmesinde

Outerbridge

MR

derecelendirme sistemi uygulandı: Grade 0: Normal, Grade 1: Kıkırdakta kontur düzensizliği olmaksızın "softening" ya da ödem, Grade 2: Yüzey düzensizliği, fissür ya da %50’nin altında fokal defekt, Grade 3: %50 ve üzerinde kıkırdakta fragmantasyon, fissür oluşumu veya defekt, Grade 4: Kemiğe ulaşan tam kalınlık kaybı ve subkondral kemikte reaktif değişiklik. Her hasta yaş, cinsiyet, patella tipi, kondromalazi gradelemesi açısından sınıflandırıldı ve istatistiksel analizler yapıldı. Çalışmamızda istatistiksel analizler için Ki-Kare testi kullanıldı. Dört grup patella için toplam Ki-Kare değeri 10.07 bulunup α=0,05 düzeyinde 3 serbestlik derecesinde tablo Ki-Kare değeri olan 7.815 ten daha büyük bulundu. Bu bilgiler ışığında kondromalazi patella varlığı açısından gruplar arasında fark olduğu anlaşıldı. P

Suggest Documents