Trauer, komplizierte Trauer und Depression im psychotherapeutischen Prozess Prof. Dr. med. Heinz Böker Psychiatrisches Kolloquium, FS 2017 «Psychiatrie und Psychotherapie entlang der Lebensspanne» Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, 19.05.2017 1

Trauer, komplizierte Trauer und Depression im psychotherapeutischen Prozess − Einleitung −

Trauer, komplizierte Trauer, «pathologische Trauer», «prolongierte» Trauer

−

Trauer und Depression

− Trauerphasen (nach Bowlby) − Phasenmodell von Kübler-Ross (1969) − Kasuistik: Der unglückliche Felix − Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer

− DD Trauer – PTBS − Charakteristika von Trauerreaktionen von Suizidangehörigen −

Kasuistik: «Alles nur Lüge?»

− Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid

− Beziehungsthemen, die eine komplizierte Trauer beeinflussen können − «Nebelmeer», „Refugium“: Trauer nach Suizid bewältigen (Jörg Weisshaupt) 2

− Ausblick

Melancolia

Dürer 3

Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das Ich selbst.

(Freud, 1917)

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Trauerphasen nach Bowlby (1980)

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1. Phase der Betäubung

Die Hinterbliebenen fühlen sich betäubt, was von wenigen Stunden bis zu einer Woche dauern kann. Dieses Betäubungsgefühl kann von extremer Wut und emotionalen Ausbrüchen begleitet werden.

2. Sehnsucht und Suche nach der verstorbenen Person

Das ursprüngliche Mutter-Kind-Verhalten, wenn die Mutter im Kindesalter abwesend war, wird beim trauernden Erwachsenen reaktiviert. Der Trauernde ist auf der Suche nach der verstorbenen Person und einzelne Signale werden als Rückkehr des Verstorbenen interpretiert.

3. Phase der Desorganisation und Verzweiflung

Die Suche nach der verstorbenen Person und die Überprüfung der Realität können eine Hoffnung auf Rückkehr nicht erfüllen und die trauernde Person fühlt sich verzweifelt. In dieser Phase des Umbruchs, versucht die trauernde Person die Gegenwart neu zu organisieren und das Trauma des Verlustes zu bearbeiten.

4. Phase der Reorganisation

Nach der Akzeptanz des Todes, folgt die Erkenntnis, dass sich das eigene Leben an die veränderte Situation anpassen muss. Idealerweise werden neue Rollen angenommen und alte Ressourcen wieder aufgenommen.

Phasenmodell von Kübler-Ross (1969) für Trauernde 1. Nicht-wahr-haben-wollen und Isolierung 2. Zorn und Ärger 3. Verhandeln 4. Depression

5. Zustimmung

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Kasuistik «Der unglückliche Felix»

HILFE!!

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Kasuistik «Der unglückliche Felix» − Felix: 11 J. − Symptomatik: − − −

Tagträumen Sozialer Rückzug Schulversagen

− Auslöser: −

Suizid der Schwester (Sabine, 17 J.)

− Beziehungshintergrund: − − −

«Lieblingskind» Rollenspaltung in der Familie Zunehmende Opposition und Verwahrlosung der Schwester (Drogenszene)

− Therapie: − −

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Stationäre Kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung Einbezug der Eltern

«Das gebrochene Herz» - Hämodynamische Reaktionen bei Trauernden      

Erhöhte Mortalität bei Trauernden (Stroebl et al. 2007) Erhöhte Herzrate Erhöhter Blutdruck (Buckley et al. 2011) Schmerzen: Dreifach erhöhtes Risiko (Bradbeer et al. 2003) Neuroendokrine Veränderungen (Gerra et al. 2003) Kortisol-Erhöhung • Chronifizierte erhöhte Kortisol-Ausschüttung auch noch nach Jahrzehnten nach Tod eines Elternteils in der Kindheit!  Bindungsstress-Reaktion (O’Connor 2013) • Dopamin-System • Opioid-System • Oxytocin-System  Immunologische Reakationen (Bartrop et al. 1977) • T-Zellen-Erniedrigung • Schwächere lymphozytische Reakation der B-Zellen 9

Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009) a. Ereignis-Kriterium − Verlust durch den Tod einer nahestehenden Person. b. Trennungsstress − Die trauernde Person erlebt ein starkes «sich nach der verstorbenen Person Sehnen» (z.B. nach ihr verlangen, physisches oder emotionales Leiden, das durch das Sich-Sehnen bzw. den starken Wunsch bedingt ist, mit der verstorbenen Person wieder vereint zu sein).

c. Kognitive, emotionale und behaviorale Symptome Die trauernde Person sollte fünf oder mehr der folgenden Symptome täglich oder in einer sehr stark ausgeprägten Form erleben: − Unsicherheit bezüglich der eigenen Rolle im Leben oder das Gefühl, das eigene Leben hat keinen Sinn mehr (z.B. das Gefühl, als sein ein Teil von einem Selbst gestorben). − Schwierigkeiten den Tod zu akzeptieren. − Vermeiden von Erinnerungen, die mit dem Verlust in Zusammenhang stehen. − Unfähigkeiten, anderen seit dem Verlust zu vertrauen. − Verbitterung und Wut im Zusammenhang mit dem Verlust. − Schwierigkeiten, das eigene Leben fortzuführen (z.B. neue Beziehungen einzugehen, eigene Interessen zu verfolgen). − Emotionale Taubheit seit dem Verlust. − Das Gefühl, dass das eigene Leben unerfüllt, leer und bedeutungslos geworden ist seit dem Verlust. − Das Gefühl von Unglauben und Schock durch den Verlust. 10

Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009) (Fortsetzung)

d. Zeitkriterium − Der Trauerfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen. e. Psychosoziale Beeinträchtigungen − Die Störung verursacht klinisch relevante Einbussen psychischen Funktionierens in sozialen Bereichen, im Beruf oder in anderen wichtigen Lebensbereichen. f. Differenzialdiagnostik − Die Beeinträchtigungen können nicht durch Depression, Generalisierte Angststörung oder Posttraumatische Belastungsstörung erklärt werden.

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Veränderung des Terminus im wissenschaftlichen Kontext − Pathologische Trauer (Horowitz 1993) − Komplizierte Trauer (Horowitz et al. 1997; Prigerson et al. 1995) − Traumatische Trauer (Prigerson et al. 1997)

− Prolongierte Trauer (Prigerson et al. 2007)

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Prädiktoren 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Intrusionen Emotionaler Schmerz Sehnsucht nach der verstorbenen Person Einsamkeitsgefühl und das Gefühl von Leere Vermeidungsverhalten Schlafstörungen Sozialer Rückzug

Diagnostische Kriterien für komplizierte Trauer − Yale Bereavement Study (YBS) − Prigerson et al. 2009  Trauersymptomatik entwickelt sich durch den Tod einer nahestehenden Person  Auftreten mindestens 6 Monate nach dem Tod  Zusätzlich müssen 3 Hauptkriterien erfüllt sein: 



 14

1. Trennungsschmerz: Das Gefühl von starker Sehnsucht und Suchen nach der verstorbenen Person, welches sowohl ein körperliches und emotionales Leiden fast täglich hervorruft. 2. Kognitive emotionale und behaviorale Symptome (mindestens 5 der folgenden Symptome müssen täglich auftreten: − Unsicherheit bezüglich der eigenen Gefühlen oder der Rolle im Leben − Schwierigkeiten den Verlust zu akzeptieren − Vermeidung von Erinnerungen an den Verlust − Unfähigkeiten anderen Menschen seit dem Verlust zu vertrauen − Gefühl von Verbitterung und Wut in Bezug auf den Verlust − Schwierigkeit mit dem Leben voranzugehen − Emotionale Taubheit − Einsamkeitsgefühle und Sinnlosigkeit seit dem Tod − Gefühl von Schock und Erstarrung seit dem Verlust 3. Psychosoziale Schwierigkeiten: − Die Belastungen haben klinischen Krankheitswert und behindern die betroffene Person in allen wichtigen Lebensbereichen

Diskussion um die Aufnahme der komplizierten Trauer in ICD-11 und DSM-V  3 kritische Fragen: 1. Ist Trauer eine psychische Erkrankung? 2. Werden Trauernde durch eine Diagnose pathologisiert? 3. Inwieweit unterscheidet sich die Depression von einer normalen Trauerreaktion?

 DSM-V (APA 2013) − Pathologische Trauerreaktion ist kein eigenständiges Diagnosekriterium − Aufhebung des Ausschlusskriteriums von Trauer bei der Depressionsdiagnose

↓ Trauernde mit depressiven Symptomen können bereits 2 Wochen nach dem Tod eines nahestehenden Angehörigen eine Depressionsdiagnose erhalten 15

Trauer in ICD − Verlängerte Trauerreaktion: − Anpassungsstörung (ICD-10: F43.28) − Z-Kodierung: «Verschwinden oder Tod eines Familienangehörigen, vermuteter Tod eines Familienangehörigen» (ICD-10: Z63.4)

− ICD-11-Vorschlag − Aufnahme der komplizierten Trauer als eigenständiges diagnostisches Kriterium (Maercker et al. 2013)

− Entspricht Diagnosevorschlag von Prigerson et al. 2009

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Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer - PTBS Komplizierte Trauer

PTBS

Angstreaktion

Trennungsangst in Bezug auf die verstorbene Person Zukunftsangst ohne die verstorbene Person

Angst in Bezug auf das traumatische Ereignis und durch Erinnerungen an das Trauma

Sicherheitsgefühl

Normalerweise nicht beeinträchtigt

Häufig stark beeinträchtigt

Traurigkeit

Häufige und tiefe Traurigkeit

Kein wichtiges Merkmal

Entsetzen, Horror

Kann bei traumatischen Todesfällen erfüllt sein

Muss als Traumakriterium erfüllt sein

Sehnen, Verlangen

Häufig stark vorhanden Sehnen nach der verstorbenen Person Starker Wunsch, dass die verstorbene Person zurückkehrt

Nicht vorhanden

Intrusionen

Negative, als auch positive In der Regel Intrusionen von der verstorbenen Person

Negative Intrusionen in Bezug auf das traumatische Ereignis

Vermeidung

Personen, Orte, Gespräche, die mit der verstorbenen Person in Verbindung stehen, werden vermieden; Vermeiden von Triggern, die an das Fehlen der verstorbenen Person erinnern

Personen, Orte, Gespräche, die an das traumatische Ereignis erinnern, werden vermieden

Trennungsangst

Wichtiges Symptom

Nicht vorhanden

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Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer und Depression 

Zeitdauer und Verlauf − Trauernde: Abnahme der Intensität der Trauersymptomatik nach Wochen und Monaten − Depressive: Oft längerer Verlauf (Fox & Jones 2013)



Erleben − «Normal» vs «abweichend von der Norm» (Clayton 1974) − Depression: Wertlosigkeit, Selbstabwertung, «Selbst-Verlust», Schuldgefühle, Blockade

 Beziehung zur sozialen Umwelt − Depressive: Verminderung der emotionalen Beziehung zu anderen, Binnenfokus − Trauernde: Zumeist Aufrechterhaltung der Beziehungen zu anderen, Aussenorientierung  Überlappungen: Meta-Analyse (Zisrook et al. 2007) − Schlafstörung, Suizidalität, psychosoziale Beeinträchtigungen − Unterdrückte Immunsuppression − Komorbidität: 52% (Melhem et al. 2001) 18

Komplizierte Trauer: Prävalenz Prävalenz Komplizierte Trauer in Prozent Studie

N

Stichprobe

Morina et al. (2011)

179

Trauernde Jugendliche im Kosovo

34.6%

Sung et al. (2011)

111

Depressive Teilnehmer

25%

Bipolare Patienten

24.3%

Simon et al. (2007)

Prävalenz

Kersting et al. (2009)

73

Stationäre depressive Patienten

18.6%

Stammel et al. (2013)

775

Trauernde Angehörige nach Genozid (Kambodscha)

14.3%

Schaal et al. (2010)

400

Waisen und Witwen in Ruanda (Genozid)

8%

Repräsentativbefragung in Deutschland (14 - 95 Jahre)

3.7%

Angehörige nach assistiertem Suizid Schweiz

4.9%

Kersting et al. (2011) Wagner et al. (2011)

2,520 85

Fujisawa et al. (2010)

1,979

Repräsentativbefragung in Japan (40 – 79 Jahre, ohne verwaiste Eltern)

2.4%

Forstmeier et al. (2007)

570

Ältere Menschen in der Schweiz

0.9%

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Komplizierte Trauer: Risikofaktoren (Green 2000) − Plötzlicher und unerwarteter Tod − Erschreckende Bilder im Zusammenhang mit den Todesumständen

− Gewaltsamer Tod durch Fremdeinwirkung − Stigmatisierende Todesumstände (z.B. HIV, Suizid) − Mehrfache Verluste

− Verlust eines Kindes

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Komplizierte Trauer  Die Welt ist erschüttert: «Shattered assumptions» (Janoff-Bulman 1985) − Infragestellung von Grundüberzeugungen in Bezug auf Sicherheit, Moral und zwischenmenschliches Verhalten durch Trauma

− Der traumatisierte Mensch erlebt sich selbst als verletzbar und beschädigt − Bisherige Regeln des Zusammenlebens in der Welt sind erschüttert

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Besondere Charakteristika bei Trauerreaktionen von Suizidangehörigen (Jordan 2000) Verhalten

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Traueraspekte

Unverständnis bezüglich der Motivation des Suizidenten Eigene Schuldzuschreibung und Versagen Mitverantwortung am Tod durch Konflikte Gefühl der Vermeidbarkeit Schuldgefühle Selbstvorwürfe Schwierigkeiten einer Sinnfrage

Soziales Netzwerk

Sozialer Rückzug durch Andere Suizidangehörige werden durch Andere negativ wahrgenommen Stigmatisierung durch Andere Selbststigmatisierung Erhalten weniger soziale Unterstützung Erfragen seltener soziale Unterstützung Sozialer Rückzug aus Schamgefühlen

Familiensystem

Grössere emotionale Distanz zu anderen Familienmitgliedern Dysfunktionale Kommunikationsmuster Suizid wird als Familiengeheimnis behandelt Schuldzuweisungen Gestörte Rollenzuteilungen Destabilisierung der Familienkohäsion Höhere Gefahr für weitere Suizide Familie war vor dem Suizid bereits dysfunktional und belastet

Kasuistik «Alles nur Lüge» −

Frau L.: 29 J., Sachbearbeiterin

−

Auslöser: − Suizid des Partners − Todesumstände (Kopfschuss in gemeinsamer Wohnung) − Jahrelanges Festhalten des Partners an einer Fiktion («erfolgreiches Studium», jahrelanges Kaschieren des Scheiterns)

−

Beziehungshintergrund: − Regressive Harmoniewünsche beider Partner − Abhängigkeit und unzureichende Separation von den Eltern

−

Erschwerter Trauerprozess: − Realisierung und Konfrontation mit lügenhafter Konstruktion − Verleugnung früherer Depression und Suizidversuche des Partners − Projektive Schuldzuschreibung durch Eltern des Partners − Abhängigkeit und Enttäuschung der Mutter

−

Ambulante Psychotherapie: − Bearbeitung der extremen Ambivalenz und des «Verrates» − Schuldthematik − Internalisierung der positiven Repräsentanzen 23

Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid − Der Verstorbene als Person wird «totgeschwiegen» − Keine offenen Gespräche über den Suizid und dessen Folgen − Geheimhaltung der Todesumstände gegenüber einzelnen Familienmitgliedern − Vorwürfe und Schuldzuweisungen gegenüber einzelnen Familienmitgliedern Angehörige werfen sich vor

− die Ernsthaftigkeit der Situation des Suizidenten nicht richtig eingeschätzt zu haben. − der verstorbenen Person in seiner grössten suizidalen Krise nicht nahe genug gestanden zu haben. − Grund für die suizidale Handlung gewesen zu sein, z.B. durch Trennung oder Konflikte.

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Trauerinterventionen − Präventionsprogramme − Einzeltherapien − Gruppentherapien − Psychodynamische Therapien − Kognitive Verhaltenstherapie − Internetbasierte Therapien − Systemische Familienprogramme − Selbsthilfegruppen − Selbsthilfe im Internet

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Therapieinterventionen: Wirksamkeit Anzahl der Studien k

Effektstärke Cohen’s d

Design

Wirksamkeit

Allumbaugh u. Hoyt (1999)

35

.43

Meta-Analyse Kontrollierte und unkontrollierte Studien

Mittlere Effektstärke Moderatorvariablen: - Zeit seit dem Verlust - Beziehung zur verstorbenen Person

Currier, Neimeyer u. Berman (2008)

61

.16

Meta-Analyse Kontrollierte Studien

Schwache Behandlungseffekte - Primäre Interventionen: keine Effekte - Sekundäre Interventionen: höhere Wirksamkeit

Kato u. Mann (1999)

13

.11

Meta-Analyse Kontrollierte Studien

- Weder Gruppen noch Einzeltherapien zeigten Therapieeffekte - Keine signifikanten Moderatorenvariablen

Schut, Stroebe, van den Bout u. Terheggen (2001)

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-

Review Kontrollierte Studien

- Primäre Interventionen: keine Behandlungseffekte; zum Teil auch negative Effekte - Sekundäre Interventionen: schwache Effekte, nur zeitweise Verbesserung - Tertiäre Interventionen: positive und langandauernde Effekte

Wittouck et al. (2011)

14

.03 (Prävention) .53 (Therapie)

Meta-Analyse Kontrollierte Studien

- Therapieinterventionen signifikant der Prävention überlegen - Prävention: keine Effekte gefunden - Therapie: mittlere Effekte nach Therapieende und im Follow-up

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Erfahrungsberichte Jörg Weisshaupt:

„Nebelmeer“ „Refugium“

„Suizidrapport“

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Beziehungsaspekte, die eine komplizierte Trauer beeinflussen können − Nicht-loslassen-können − Intensive Beschäftigung mit Erinnerungen und Gegenständen, die der verstorbenen Person gehörten − Trost finden in den Erinnerungen und Gegenständen − Stark aktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen Person

− Deaktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen Person − Ungeklärte «offene Angelegenheiten» und Konflikte mit der verstorbenen Person − Beziehungsthemen, die erst nach dem Tod bekannt wurden 28

Zusammenfassung und Ausblick −

Komplizierte Trauer − Hauptsymptome: Trennungsstress, Vermeidungsverhalten, Intrusionen, Aggression, soziale Isolation, Schock − Übergänge komplizierte Trauer – Depression - PTBS − Komplizierte Trauer als eigenständiges diagnostisches Kriterium? − Komplizierung durch spezifische Todesumstände, präsuizidale familiäre Belastungen und dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid − Oft jahrelanger Verlauf

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Herausforderungen an die Psychotherapie − Psychodynamische Psychotherapie − KBT − IPT

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Ziele der Psychotherapie − Bearbeitung von Intrusionen, Vermeidungsverhalten, dysfunktionalen Gedanken, depressiver Symptomatik und sozialem Rückzug

−

Psychotherapeutischer Prozess: − Bearbeitung der Ambivalenz − Reintegration der Irreversibilität des Verlustes − Internalisierung der mentalen Repräsentanz des Verstorbenen 29

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

http://www.nebelmeer.net/ http://fssz.ch/suizidrapport/ 30

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