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TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

INDICACIONES: OFICIALES: •Depresión Mayor, Distimia, Depresión Bipolar (Asociados a eutimizantes), Trastorno Afectivo Estacional, Depresión Atípica, etc. •T. de Ansiedad: TOC, T. Fóbicos, T. de Angustia, T. Ansiedad Generalizada, •Otros: Bulimia, Dolor Neuropático etc. NO OFICIALES: •T. Somatoformes, T. Disociativos, T. de Conducta, Impulsividad, Psicosis, etc.

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Conceptos Básicos de la Depresión • La depresión es neurotóxica: – Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona con la duración de depresión sin tratamiento adecuado. – Disminución del BDNF en la depresión como responsable entre otros de la atrofia – Reversión del descenso del BDNF con tratamiento: • 1º TEC • 2º Psicofarmacológico. • 3º Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc.

• Una rápida respuesta inicial correlaciona con un buen pronóstico y viceversa. – Los síntomas residuales pronostican recurrencias y resistencia.

• Debemos tratar la depresión como el cáncer.

Conceptos Básicos de la Depresión • Un tratamiento antidepresivo consigue: – Un 50 – 60 % de respuesta. – Un 30-40 % de remisión. – Los que presentan una respuesta parcial (Con síntomas residuales), tienen más riesgo de: • • • •

Tener recaídas o recurrencias. Presentar resistencia a los tratamientos. Cronificarse. Presentar disfunción social, laboral o interpersonal.

• Ciertas formas no responden bien a la psicoterapia: – Depresión del Trastorno Bipolar. – Formas endógenas, melancólicas o con síntomas somáticos, o psicóticas.

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Tratamiento de la Depresión • Buscar la remisión desde el inicio. • Usar el antidepresivo más potente y mejor tolerado. • Usar las dosis necesarias para la remisión. • Ir a por todos los síntomas residuales. • Dosis completa hasta fin de tratamiento. • Reducción gradual 20 % cada 2-4 semanas, para suspender en unos 3 meses. • Volver a tratar si reaparecen síntomas.

Recomendaciones de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (2015): • La duración del tratamiento tras la remisión deberá ser de: – 6-9 meses tras un primer episodio. – 3 años a toda la vida en función de: • Gravedad • Peor pronóstico (síntomas residuales, recurrencias).

– 3 años es apropiado para pacientes recurrentes. – 5-10 años a toda la vida en los pacientes con mayor riesgo especialmente si ha habido recurrencias en menos de un año tras 2 o 3 intentos de retirada del tratamiento.

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• El tratamiento farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión • En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión • En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la remisión • La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo

Prevenir Nuevos Episodios: EN EL CASO DE QUE NO FUERA EL PRIMER EPISODIO ¿CUANTO TIEMPO DEBERIAMOS MANTENER EL TRATAMIENTO? INTERACTIVIDAD: •Un paciente con un episodio previo: 12 meses tras la remisión •Un paciente con 2 episodios previos: 2 años tras la remisión •Una depresión recurrente 3 o > episodios previos o •Un episodio especialmente grave, o ha supuesto un elevado riesgo para la salud (Tentativas suicidas) o •Más de 75 años. •Se deberá mantener el tratamiento durante periodos de 5 años a toda la vida, para prevenir nuevos episodios. Se debe ofrecer al paciente la posibilidad de terapia psicológica dirigida a disminuir su vulnerabilidad.

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Criterios para el Tratamiento: • Depresión en mayores de 75 años, formas graves, elevado riesgo suicida o en depresiones recurrentes: Deben tratarse toda la vida. • Es preferible mantener un tratamiento con una buena respuesta y tolerabilidad que arriesgarse a volver a tener un episodio grave o que pone en riesgo la vida, el trabajo, la familia u otras circunstancias personales.

USO RACIONAL DE LOS ATD • EL OBJETIVO ES LA REMISION • Tratar siempre los síntomas residuales, con especial atención a: – Insomnio – Anhedonia – Síntomas cognitivos

• Dosis eficaces. • Duración suficiente. • Dosis de mantenimiento: La misma que consiguió la remisión. • MANTENIMIENTO CONTINUO: Dep Recurrente, ancianos, riesgo elevado de suicidio etc.

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Nuevas Recomendaciones: • Tratar la depresión INTENSAMENTE desde el inicio, hasta obtener la remisión. • No hay depresiones leves que no ameriten un tratamiento psicofarmacológico. • Prevenir recaídas y recurrencias. • Minimizar el tiempo de duración de la depresión no tratada y de los síntomas. • Eso requiere el empleo de los antidepresivos más eficaces AL INICIO (DUALES O COMBINACIONES).

EMPLEO EN SITUACIONES ESPECIALES • Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos) • Niños y Adolescentes: No está demostrada su eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina para TOC). Uso cauto, control sobre ideación suicida emergente. • Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces, aumento paulatino, evitar heterocíclicos.

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Cambios en el volumen del hipocampo asociado a la depresión Atrofia del hipocampo en la depresión1

Normal2

Depresión2

1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118. 2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.

Los síntomas residuales son el principal predictor de recaídas Survival Distribution Function

Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.

Sint. Resid.

Nº Ep. Previos

1.0

no symptoms

1-3

0.8

no symptoms

3+

1+ mild symptoms

1-3

1+ mild symptoms

3+

0.6 0.4

0.2 0.0 0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic) Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval

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Tipos de Antidepresivos • Heterocíclicos: Tricíclicos, tetracíclicos etc. • IMAOs: Inhibidores de la Monoamino-oxidasa. • ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. • ISRNa: Inh. Selectivos de la Recaptacion de Na. • IRSNa: Duales (5ht-Na): Venlafaxina, duloxetina. • Inh. Recap. Na-Da: Bupropion. • Alfa-2 bloqueantes presinápticos: MirtazapinaMianserina. • Otros: Trazodona, agomelatina etc.

ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)CÍCLICOS (ATC) Antidepresivos Tricíclicos -Imipramina -Amitriptilina -Clomipramina -Nortriptilina -Maprotilina -Doxepina -Trimipramina -Dosulepina

Nombre comercial -Tofranil -Tryptizol -Anafranil -Paxtibi -Ludiomil -Sinequan -Surmontil -Prothiaden

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Efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos • Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, sedación, síndrome confusional, temblor, taquicardia, hipotensión ortoestática. • Efectos adrenolíticos: hipotensión ortoestática, bloqueo cardíaco, arritmias graves, sedación • Efectos antihistamínicos: sedación, ganancia de peso, síntomas psicóticos. • Otros efectos adversos: – Disfunción sexual – Ictericia colostática – Aumento de peso

Contraindicaciones: • • • • •

Infarto reciente. Glaucoma de ángulo estrecho. Adenoma Prostático. Toxicidad cardiaca (Amytriptilina). Arritmias (Tienen un efecto quinidínico).

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INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) IMAO

Nombre comercial

IMAO clásicos -Iproniazida -Nialamida -Fenelcina

-Marsilid -Niamid -Nardelzine

Inhibidores de la MAO A -Moclobemida

-Manerix

Inhibidores de la MAO B -Selegilina -Rasagilina

-Plurimen -Azilect

Efectos secundarios de los IMAO • • • • • • • • •

Hipotensión ortoestática Hepatotoxicidad Hipomania Edema de extremidades resistentes al tratamiento con diuréticos Disfunción sexual Alteraciones del sueño Alucinaciones Polineuropatía Crisis hipertensivas graves si interacionan con alimentos ricos en tiramina o determinados fármacos.

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) ISRS -Fluoxetina

-Fluvoxamina -Sertralina -Paroxetina

-Citalopram -Escitalopram

Nombre comercial -Adofen -Reneuron -Prozac -Dumirox -Aremis -Besitran -Motival -Frosinor -Seroxat -Casbol -Prisdal -Seropran -Cipralex -Esertia

Efectos secundarios de los ISRS • Nerviosismo, ansiedad, insomnio • Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, boca seca. • Cefaleas • Anorexia, perdida de peso o Aumento del peso • Mareos, vertigos, temblores • Somnolencia • Hipersudoración • Disfunción sexual

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INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN NORADRENALINA (NARI) Reboxetina

Irenor Norebox

E.A.: Insomnio y agitación

ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y SEROTONINA (NaSSA) Mirtazapina

(*)

Rexer/Rexer Flas Vastat Flas

E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreñimiento

(*) análogo de la mianserina

MIANSERINA • Antidepresivo tetracíclico. • Antagonista de la serotonina y de los receptores adrenérgicos alfa2. • Efectos secundarios: sedación, aumento de apetito y peso, edemas periféricos, hipotensión, en raros casos neutropenia. • Contraindicaciones: I. Renal, hepatopatía grave. • Interacciones: benzodiacepinas (sedación), alcohol y Anticoagulantes Orales.

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INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALI (IRSN) Venlafaxina Duloxetina

Vandral Dobupal Cymbalta Xeristar

E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensión arterial y estimulación

FARMACOS DE ACCIÓN DUAL: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SARI) Trazodona

Deprax E.A.:Somnolencia y náuseas

INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE Da Y Na • Bupropion: único representante. • Acción antidepresiva similar a ISRS y Venlafaxina. • Acción específica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de interés o motivación. • Ef 2º: Insomnio, cefaleas, nerviosismo. • Riesgo de Crisis Convulsivas. • Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios (AN, BN), uso con IMAOs, epileptógenos.

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Uso antidepresivos en pacientes somáticos Cardiopatía Insuficiencia respiratoria

ISRS, moclobemida, trazodona Evitar ATC sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina

Epilepsia

IMAO, ISRS, trazodona Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina Diabetes Evitar ATC. Evitar fluvoxamina Parkinsonismo Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona, moclobemida. Evitar amoxapina ISRS, trazodona Demencia ISRS, trazodona Glaucoma Ulcus péptico, colo irritable Doxepina, amitriptilina Evitar ATC Estreñimiento crónico Dosis bajas de los fármacos Hepatopatías ISRS. Insuficiencia renal Precaución: Venlafaxina Hipertensión arterial ISRS, trazodona. Evitar paroxetina Uropatía obstructiva ISRS, bupropion Alcoholismo Modificado Depresión. semFYC

Tratamiento de la depresión resistente • Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento ha fallado, se debe: – – – –

Confirmar el diagnóstico Añadir psicoterapia. Tener en cuenta situación psicosocial. Adición o potenciación: añadir sustancias sin actividad antidepresiva propia que pueden aumentar la del fármaco antidepresivo.

– Combinación de dos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción.

– Sustitución: cambiar el grupo de antidepresivo. Pridmore S., Turnier-Shea Y. University of Tasmania. Australia. Abril 2004

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Cómo Potenciar el Efecto Antidepresivo • Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa (Remisión): • Considerar primero la adecuación del tratamiento: Dosis, duración, indicación etc. • Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, ácido fólico. • Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil diferente. • Considerar combinación de antidepresivos de perfil complementario.

Asociaciones utilizadas en casos resistentes • Combinaciones de ISRS con Mianserian, bupropion o Mirtazapina en comparación con combinaciones de IMAOs+Tricíclicos, IMAOs + ISRS, Tricíclicos+Tricíclicos, ISRS+ISRS, ISRS+Tricíclicos. • Producen resultados positivos y pocos riesgos y son recomendados para depresiones resistentes y disminución del periodo de latencia. Gandara Martín J.L., Aguera Ortiz L, y col.30 Hospital General Yague, Burgos. 2002

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• La combinación de Escitalopram y Bupropion en el tratamiento de la depresión resistente es más efectivo que la monoterapia. Bien tolerado y no presenta más efectos secundarios que la monoterapia.

Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia, Vancouver. Canada. Marzo 2004

Otras Combinaciones: • Estudio sobre la eficacia de combinaciones de Mianserina + Tricíclicos. • Se deben buscar combinaciones de efetos noradrenérgicos y serotoninérgicos, o combinaciones de diferentes mecanismos de acción (Duloxetina + mianserina o mirtazapina). • Combinaciones de antidepresivos con dopaminérgicos: – Pramipexol (Mirapexin). – Selegilina (Riesgo en dosis altas que es un IMAO-B.) Taleb M., Gorwood P. & Co Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise. 1996

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Combinaciones con Antipsicóticos: • Se ha aceptado el empleo de ciertos antipsicóticos para el tratamiento de la depresión con respuesta inadecuada (Síntomas residuales): – España: Quetiapina prolong. (300 mgr/día). – USA: Quetiapina Pr. Aripiprazol y la combinación Olanzapina-Fluoxetina.

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