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Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus José Chaqués Asensi J. Chaqués

Resumen El Forsus (Forsus Fatigue Resistant DeviceTM) es un dispositivo del tipo de la bielas intermaxilares que ha sido utilizado para la corrección de la Clase II con componente esquelético de grado moderado y relación oclusal moderada o grave. El Forsus representa un mecanismo fijo de fácil colocación y sencillo manejo clínico, que no precisa fase de laboratorio ni requiere un alto grado de colaboración por parte del paciente, y que muestra una tolerancia aceptable en pacientes de diversas edades. Por lo tanto, es un aparato que presenta ciertas ventajas en relación con otros diseños de bielas intermaxilares. En el presente artículo se describen su diseño y colocación, se analizan los aspectos relativos a sus indicaciones y manejo clínico, y se presentan dos casos clínicos que ilustran la secuencia terapéutica y los resultados obtenidos con este aparato. Palabras clave: Forsus. Tratamiento de la Clase II. Bielas intermaxilares.

Treatment of the Class II with the Forsus appliance J. Chaqués Asensi

ABStract The Forsus is a fixed intermaxillary appliance that has been used for the correction of the Class II with a limited skeletal component and a moderate to severe Class II dental malocclusion. The Forsus is a fixed easy to place and easy to handle device that does not need any laboratory fabrication procedure, does not require patient cooperation and is well tolerated in patients of different age groups. Therefore, is an appliance that shows certain advantages in comparison with other similar devices. In the present article the appliance design and placement are described, the aspects relative to the indications and clinical handling of the appliance are discussed and two case reports are presented in order to illustrate the therapeutic sequence employed as well as the results obtained with the use of the Forsus. (Rev Esp Ortod. 2011;41:233-45). Corresponding author: José Chaqués Asensi, [email protected]

Key words: Forsus. Class II treatment. Intermaxillary devices.

Introducción La corrección de la Clase II ha sido abordada en or‑ todoncia mediante diversos procedimientos que incluyen la aparatología funcional, las bielas intermaxilares, el uso de elásticos intermaxilares, las extracciones dentarias o el abordaje combinado de ortodoncia y cirugía ortognática. El uso de bielas intermaxilares tiene su precedente más relevante en el aparato de Herbst, reincorporado al arse‑ nal terapéutico ortodóncico por Pancherz, Ruf y el grupo de Giessen1‑10. Sin embargo, el aparato de Herbst en su

versión clásica presenta algunas dificultades en la práctica clínica que pueden disuadir al ortodoncista de su uso ruti‑ nario. Entre ellas cabe mencionar que se trata de una es‑ tructura de gran rigidez que requiere un proceso de fabri‑ cación en el laboratorio y que necesita un ajuste muy preciso para su colocación. A ello hay que añadir que cualquier fractura o descementado de alguna de las partes exige una nueva fase de laboratorio tras desmontar toda o buena parte de la estructura11,12. Todo ello ha motivado que en el curso de las últimas décadas hayan aparecido en el panorama ortodóncico diversas variantes de bielas

Médico estomatólogo. Doctor en Medicina. Especialista y Máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland. EE.UU. Práctica exclusiva de Ortodoncia. Sevilla Correspondencia: José Chaqués Asensi. Avda. República Argentina, 26 A, 2.o A. 41011 Sevilla. E‑mail: [email protected]

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A B 22 mm 25 mm C

29 mm

32 mm 35 mm Figura 1. Componentes del Forsus. A: módulo tipo muelle. B: biela. C: detalle del dispositivo de adaptación del módulo tipo muelle al tubo del molar superior. A

38 mm Figura 3. Secuencia de bielas de los tamaños disponibles.

B

C

Remoción del módulo

Figura 2. Mecanismo de inserción y remoción del muelle. A: se sujeta el muelle con un alicate de Weingart y se enfrenta la lengüeta con el tubo del molar. B: se empuja hacia atrás y queda insertado. C: para sacarlo se sujeta el dispositivo por detrás y se empuja hacia abajo y hacia delante.

intermaxilares, con la finalidad de simplificar su uso clíni‑ co, minimizar parte de los problemas que planteaba ori‑ ginalmente el Herbst e incorporar versatilidad en el ma‑ nejo diario. Entre ellas destacamos el Forsus Fatigue Resistant Device™, del cual nos ocupamos en el presen‑ te artículo13‑16.

Diseño del aparato El modelo último de Forsus consiste en un módulo tipo muelle que presenta en uno de sus extremos un dispositi‑ vo de adaptación al tubo bucal del primer molar superior, habitualmente el tubo de tracción extraoral (Fig. 1). El di‑ seño actual y último de este dispositivo permite una inser‑ ción y ajuste muy sencillos utilizando un alicate de Wein‑ gart17 (Figs. 1 y 2). El otro extremo del muelle presenta un orificio por donde insertamos la biela, la cual, a su vez, en su extremo libre muestra una curvatura que permite ajus‑ tarla al arco de acero de la arcada inferior (Fig. 2). El muelle tiene un tamaño universal, mientras que las bielas

Figura 4. Regleta para la medición y selección de la biela adecuada al caso.

presentan distintos tamaños que van desde los 22‑38 mm (Fig. 3). La selección de la biela idónea para el paciente se realiza mediante el uso de una regleta diseñada ad hoc, colocando uno de sus extremos por distal del tubo del molar superior y midiendo la distancia al punto donde se ajustará el extremo de la biela, normalmente por distal del canino inferior o, en ocasiones, por distal del primer pre‑ molar inferior, mientras el paciente cierra en máxima inter‑ cuspidación (Fig. 4). Como elemento accesorio, el sistema presenta también unas arandelas crimpables que se ajustan en el extremo de la biela y que permiten una reactivación del aparato proporcionando un incremento de la tensión del muelle. 42

Indicaciones y efectos clínicos Si bien este aspecto puede resultar controvertido, po‑ demos afirmar que el uso del Forsus está especialmente indicado en el tratamiento de la Clase II con un componen‑ te esquelético leve o moderado, patrón braquifacial o meso‑ facial, relación oclusal de Clase II de hasta 5 mm y una inclinación del incisivo inferior reducida o, en el caso me‑ nos favorable, dentro de los límites de la normalidad. Si bien las consecuencias clínicas del uso del Forsus están escasamente documentadas en la literatura, las indicacio‑ nes mencionadas están en consonancia con los efectos esperables con la utilización de este aparato. Podemos analizarlos de forma desglosada: – Corrección esquelética. El grado de corrección es‑ quelética alcanzable mediante el uso de bielas in‑ termaxilares ha sido objeto de riguroso estudio y fuerte controversia en el curso de las últimas déca‑ das. Por una parte, es cierto que el aparato de Herbst fue inicialmente concebido como un sistema de propulsión y avance mandibular que intentase reproducir los efectos de la aparatos funcionales, obviando algunos de los conocidos inconvenientes y desventajas de los mismos. En especial, concebir un aparato fijo, que pudiera ser utilizado a tiempo completo y que no limitase la fonación, respiración o deglución. No es el propósito de este trabajo ana‑ lizar los efectos esqueléticos de los aparatos funcio‑ nales, pero sí cabe afirmar que la corrección de la Clase II esquelética mediante el aparato de Herbst ha sido críticamente valorada en los últimos tiem‑ pos6‑10,18‑20. En efecto, estudios recientes y científi‑ camente contrastados sitúan el componente de corrección esquelética en torno al 20‑25% del gra‑ do de corrección total18‑20. Se han postulado los efec‑ tos de remodelamiento de la cavidad glenoidea, in‑ tensificación de la actividad de crecimiento condilar y modificación de su vector de crecimiento y la elon‑ gación del cuerpo mandibular. El primero resulta difícil de documentar, mientras que los efectos sobre el cartílago condilar y sobre el crecimiento perióstico del cuerpo mandibular son bien conocidos y están bien documentados en todos los aparatos de propul‑ sión mandibular8‑10,18,19,21. Sin embargo, y de forma un tanto decepcionante, aparecen en grado reducido en los tratamientos con bielas intermaxilares del tipo del Herbst. Si bien resulta especulativo extrapolar los datos disponibles para el Herbst a otras bielas intermaxilares, como el Forsus, es razonable pen‑ sar que los efectos no deben diferir de forma sig‑ nificativa, sobre todo si consideramos que el Herbst es el más rígido de todos ellos y el que mejor feru‑ lización ofrece de las arcadas dentarias, minimizando 43

235 el componente dentoalveolar. Todo lo cual permite afirmar que las bielas intermaxilares pueden ser con‑ sideradas dispositivos que generan principalmente corrección dentoalveolar, con un efecto esquelético de menor cuantía en el mejor de los casos, sin que ello suponga una valoración negativa de su eficacia clínica global. Toda forma de corrección ortopédica actualmente disponible genera un componente im‑ portante de compensación dentoalveolar en la co‑ rrección final. – Patrón facial. Las bielas intermaxilares, al igual que sucede con los aparatos funcionales en general, en‑ cuentran una mejor respuesta en pacientes con un patrón de crecimiento favorable, esto es, braquifacial o mesofacial. Sea cual sea el grado de corrección es‑ quelética alcanzable con la propulsión mandibular, es razonable pensar que la corrección sagital de la re‑ trusión mandibular se verá favorecida en pacientes con un vector de crecimiento horizontal. Resulta ten‑ tador especular con la posibilidad de que la fuerza ejercida sobre el molar superior y, previsiblemente, absorbida por el resto de la arcada dentaria superior a la que se encuentra ferulizado, y disipada en el macizo maxilar, pueda ejercer un efecto intrusivo o, incluso, una forma de control vertical de carácter ortopédico3,6,18. De ser así, ello nos permitiría ampliar las indicaciones del Forsus a pacientes con patrones menos favorables, ya que la rotación mandibular en sentido anterosuperior que sigue a la intrusión molar favorece la corrección de la Clase II, proyecta anterior‑ mente la mandíbula y ayuda al cierre de la mordida en pacientes con tendencia a la mordida abierta. – Corrección oclusal de la Clase II. En nuestra práctica clínica, el tratamiento de la Clase II división 2 es sistemáticamente abordado sin extracciones con el uso del Pendulum, con o sin ayuda de microtorni‑ llos22‑25. Por lo tanto, el uso del Forsus queda reser‑ vado para pacientes con Clase II división 1 con un componente esquelético leve o moderado y un pa‑ trón facial braquifacial o mesofacial6,9,10,18. En cuanto al grado de corrección oclusal, una relación de Clase II de hasta 2 mm puede ser abordada de forma eficaz mediante elásticos intermaxilares, si bien éstos plan‑ tean otros efectos secundarios indeseables, como veremos a continuación. Entre 3‑5 mm, el tiempo de utilización de los elásticos intermaxilares se prolonga en exceso, sus efectos secundarios se ven potencia‑ dos y el nivel de colaboración exigido al paciente es muy alto. Es aquí donde el Forsus encuentra una indicación muy adecuada, ya que la relación cos‑ to‑beneficio justifica plenamente su uso. En nuestra experiencia, el nivel de respuesta es muy rápido,

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236 pudiendo alcanzarse una corrección oclusal de has‑ ta 5 mm en un periodo de 4 meses, lo que supone 1 mm o más por cada mes de uso del aparato. De nuevo, este tiempo de respuesta debe ser tenido en cuenta cuando consideramos los posibles efectos es‑ queléticos, ya que en un tiempo tan breve es difícil obtener una modificación estructural de la mandíbu‑ la o una aceleración significativa de la actividad de crecimiento condilar. Cuando la relación de Clase II es de 7 mm, la utilización del Forsus debe ser cali‑ brada con cuidado ya que, si bien la permanencia del aparato con sucesivas activaciones permite una mesiogresión mantenida de la arcada inferior, el efecto secundario concomitante de volcamiento del incisivo inferior es inevitable. Éste es un factor limitante del uso del Forsus, por lo que, en pacientes con una inclinación del incisivo inferior ya aumentada al co‑ mienzo del tratamiento, la indicación del Forsus es comprometida26‑30. De igual manera, un incisivo infe‑ rior retroinclinado de partida permite un grado mayor de corrección, dado que el aparato puede ser mante‑ nido por un tiempo más prolongado y la arcada inferior mesializada de forma más intensa. En esta misma lí‑ nea, otro de los factores que debe ser tenido en cuen‑ ta es el espesor de la sínfisis y la densidad de hueso cortical por vestibular del incisivo inferior, en especial en pacientes adultos. Una cortical estrecha y un es‑ pesor óseo reducido a nivel del incisivo inferior limi‑ ta sus posibilidades de mesialización o volcamiento, dado que ello compromete el estatus periodontal del diente. Finalmente, tras haber obtenido la corrección deseada de la relación oclusal, debe desmontarse la biela para explorar la oclusión y asegurarnos de que no existe una mordida dual. Una vez realizada esta comprobación, montamos de nuevo la biela y proce‑ demos a un periodo de mantenimiento o retención durante 2‑3 meses. Transcurrido este tiempo proce‑ demos a retirar el aparato y continuar el tratamiento. Caso de producirse una recidiva inmediata de la Clase II, lo que en nuestra experiencia es muy infre‑ cuente, puede optarse entre recolocar el Forsus du‑ rante un periodo de 2 meses o iniciar el uso de elásticos de Clase II de 1/8 y 6 onzas. – Comparación del Forsus con los elásticos intermaxi‑ lares. Se ha comparado el efecto clínico del uso de los elásticos intermaxilares con los derivados del uso del Forsus31-34. Es cierto que ambos son mecanismos intermaxilares con un efecto predominante de com‑ pensación dentoalveolar. Sin embargo, hay importan‑ tes diferencias entre ellos. La primera de ellas es que los elásticos intermaxilares precisan de un alto grado de colaboración por parte del paciente y su uso

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Figura 5. Esquema que muestra los efectos indeseables del uso de los elásticos intermaxilares.

discontinuado puede comprometer su nivel de eficien‑ cia, por lo que crean importantes problemas de mane‑ jo en la clínica diaria. Pero, por otro lado, hay también importantes diferencias en el mecanismo de acción del Forsus y de los elásticos. De hecho, los elásticos com‑ portan una serie de efectos colaterales habitualmente negativos en la corrección de la Clase II (Fig. 5). En primer lugar, potencian la extrusión del molar inferior, induciendo una rotación posteroinferior de la mandí‑ bula, lo que empeora la discrepancia sagital maxilo‑ mandibular y agrava la Clase II. Igualmente, favore‑ cen la extrusión del incisivo superior, lo que resulta desfavorable en casos de sobremordida aumentada, aún más si existe sonrisa gingival, que se ve agrava‑ da por este mecanismo. Además, potencian la pér‑ dida de torque del incisivo superior por retroinclina‑ ción del mismo, aun cuando hayamos colocado un arco de acero de alta sección. La combinación de la extrusión del molar inferior y del frente anterosuperior determinan una rotación del plano oclusal en sentido posteroinferior, esto es, hacia abajo y hacia atrás, lo que no es deseable en este tipo de pacientes. El mecanismo de acción del Forsus ya ha sido descrito, y resulta obvio que no plantea ninguno de los efectos indeseables de los elásticos intermaxilares, siendo su efecto secundario más reseñable la proinclinación del incisivo inferior.

Secuencia mecánica en el manejo del Forsus La secuencia aconsejable en el tratamiento de pacientes mediante el Forsus es la propia de un caso sin extracciones. 44

Debe iniciarse el alineamiento mediante arcos redondos de NiTi de sección progresiva (0,014, 0,016, 0,018) mientras mejoramos igualmente la nivelación. En casos con curva de Spee aumentada debe completarse la nivelación, fun‑ damentalmente a expensas de la arcada inferior. Sólo en aquellos pacientes con sonrisa gingival muy marcada y clara sobreerupción de los incisivos superiores, procede‑ mos a la intrusión de los mismos. De otro modo, la co‑ rrección de la sobremordida la realizamos mediante la nivelación de la arcada inferior, siendo nuestra opción de preferencia la utilización de arcos de NiTi de curva reversa de 0,016 × 0,022, lo que permite nivelar con un adecuado control de torque. A continuación colocamos arcos de NiTi de 0,017 × 0,025 en ambas arcadas durante un tiempo de 3‑6 meses, lo que permite preparar la colocación final de arcos de acero de máxima sección. En la arcada supe‑ rior utilizamos habitualmente 0,021 × 0,025 y en la inferior 0,019 × 0,025, siendo claramente aconsejable que los segundos molares estén incorporados en los arcos. En la arcada superior añadimos de forma habitual una barra transpalatina para incrementar la ferulización de la misma. Una vez colocados los arcos de acero de máxima sección, ferulizamos ambas arcadas con ligadura metálica continua desde el segundo molar de un lado al contralateral, siendo recomendable esta forma de ferulización aun cuando los arcos se hayan cinchado por detrás. A continuación colo‑ camos el Forsus fijando el muelle en el tubo de tracción extraoral del primer molar superior y la biela en el arco de acero inferior, por detrás del canino inferior, eligiendo la biela adecuada al caso mediante el procedimiento ya des‑ crito. Puede añadirse una ligadura metálica al canino inferior para amortiguar el impacto de la biela sobre la bracket del canino. Nos aseguramos de que la colocación del Forsus induce un grado suficiente de protrusión mandibular sin gran esfuerzo por parte del paciente. Revisamos al paciente por primera vez a los 15 días para asegurarnos de la to‑ lerancia al aparato. A continuación, programamos las re‑ visiones sucesivas cada 4 semanas. Nos aseguramos de que el paciente esté mordiendo en posición protrusiva próxima al borde a borde. Si observamos que la posición de cierre es en relación de Clase II, añadimos una arande‑ la crimpable al extremo de la biela para reactivar el apara‑ to. A partir de los 3 meses, desmontamos la biela en cada visita para monitorizar la oclusión y explorar la posible existencia de una mordida dual. En estos controles aprove‑ chamos para valorar clínicamente los cambios estimados en la inclinación del incisivo inferior. Si existe la sospecha clínica de que su inclinación ha aumentado de forma ex‑ cesiva, se puede realizar en este punto una radiografía lateral de control para certificar este dato. La corrección completa se produce habitualmente entre los 4‑6 meses de uso y mantenemos el aparato en boca 2 meses más como retención. Como promedio, mantenemos el Forsus

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durante un periodo de 6‑7 meses. Tras retirar el aparato definitivamente, exploramos de nuevo la existencia de una mordida dual y, si hay una tendencia a la retroposición mandibular, añadimos en este momento elásticos inter‑ maxilares de 1/8 y 6 onzas. En nuestra experiencia, la corrección oclusal se muestra muy estable y, por lo tanto, continuamos con la fase de finalización y detallado hasta la retirada de aparatos.

Caso 1 Se trata de una paciente de 11 años y 6 meses con una buena configuración y proporciones faciales. En el perfil observamos un ángulo nasolabial muy abierto, punta de la nariz muy elevada, buena relación bilabial con el labio in‑ ferior ligeramente recesivo y algo evertido. El contorno men‑ toniano es aceptable. La sonrisa es forzada y poco valora‑ ble, pero permite ver los incisivos superiores sin exposición de los inferiores (Fig. 6). La visión intraoral frontal muestra una sobremordida del 80% con los incisivos laterales lige‑ ramente por vestibular de los centrales. En la vista lateral observamos una relación molar de Clase II casi completa con persistencia del canino deciduo en el lado derecho y falta de erupción del canino permanente en el izquierdo. El resalte es marcado, alcanzando a nivel de los incisivos centrales unos 7 mm. La vista oclusal permite ver una configuración estrecha de la arcada superior y forma en «U» de la inferior, rotación de los molares superiores, pe‑ queños espacios entre los premolares superiores, leve api‑ ñamiento anterior y una molarización incompleta de los segundos premolares inferiores. Los segundos molares su‑ periores están iniciando su erupción (Fig. 7). La radiografía panorámica muestra la presencia de los caninos superiores en situación preeruptiva, los segundos molares inferiores completando su formación y los gérmenes de los terceros molares en formación (Fig. 8). La radiografía lateral mues‑ tra un patrón mesofacial, Clase II esquelética moderada por retrognatismo mandibular, incisivo inferior normoinclinado e incisivo superior ligeramente retroinclinado, sobremordida de 6 mm y resalte de 7 mm. El análisis de los tejidos blan‑ dos se corresponde con lo ya expresado en el análisis del perfil (Fig. 8).

Diagnóstico y plan de tratamiento Todo lo anterior configura una maloclusión de Clase II división 1 de grado moderado‑grave con resalte marcado y sobremordida profunda. El componente esquelético es re‑ lativamente marcado. La posibilidad de realizar extraccio‑ nes de premolares superiores fue rápidamente descartada debido a las características del perfil, sobre todo, y a la disposición vertical de los incisivos superiores que dificulta‑ ría el control de torque durante la fase de cierre de espa‑ cios. Se planteó la posibilidad de posponer el tratamiento

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Figura 6. Fotografías extraorales de la paciente antes del tratamiento.

Figura 7. Fotografías intraorales de la paciente antes del tratamiento.

A

B

Figura 8. A: radiografía panorámica antes del tratamiento. B: telerradiografía lateral antes del tratamiento.

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Figura 9. Progreso del tratamiento. Arcos de acero de máxima sección en ambas arcadas y colocación del Forsus.

Figura 10. Progreso del tratamiento. Fase de terminación. Retirada del Forsus, desbandado secuencial y gomas de asentamiento vertical.

hasta el final del crecimiento y realizar un tratamiento combinado de ortodoncia y procedimiento quirúrgico de avance mandibular. Esta opción fue descartada por la fa‑ milia. Como alternativa final, y a pesar de que tanto la moderada gravedad del componente esquelético como el grado de corrección oclusal eran considerables, se planteó la posibilidad de una compensación mediante el uso del Forsus.

Secuencia y progreso del tratamiento Iniciamos el tratamiento alineando y nivelando con ar‑ cos redondos de NiTi (0,016 y 0,018) seguidos de un arco rectangular de NiTi (0,017 × 0,025) y finalmente arcos de acero de máxima sección (0,021 × 0,025). Llegado este punto procedemos a colocar el Forsus desde el primer molar superior al arco inferior, por distal del canino. Feru‑ lizamos ambas arcadas con ligaduras metálicas continuas de molar a molar y añadimos una barra transpalatina en la arcada superior (Fig. 9). Mantenemos el Forsus durante un periodo de 6 meses, hasta la corrección completa de la relación oclusal, y 2 meses más como estabilización de los resultados. Retiramos el Forsus tras este tiempo y proce‑ demos a la fase de finalización y detallado (Fig. 10). La molarización incompleta del segundo premolar inferior planteaba una discrepancia de Bolton posterior que dificul‑ taba el asentamiento de los molares en Clase I. Planteamos la posibilidad de realizar un stripping grave de esos premo‑ lares para reducir su diámetro mesiodistal, aun a riesgo de debilitar su integridad, pero la opción fue rechazada por el 47

paciente y su familia, por lo que decidimos mantener su diámetro original.

Resultados Al término del tratamiento observamos un aspecto facial claramente mejor que el inicial. La presencia de ambos labios ha aumentado, el ángulo nasolabial se ha reducido, la relación bilabial ha mejorado de forma notable al igual que el soporte de ambos labios. El perfil es más estético y atractivo. En son‑ risa se muestran de forma amplia los dientes superiores, que siguen la curva labial de la sonrisa, así como unos 2 mm de encía (Fig. 11). La visión intraoral muestra una completa co‑ rrección del resalte y la sobremordida, con una relación oclu‑ sal de Clase I, aunque con las dificultades de asentamiento molar mencionadas debido a la diferencia de tamaño entre los segundos premolares superiores e inferiores (Fig. 12). La radiografía panorámica no muestra ninguna alteración nota‑ ble, en tanto que la radiografía lateral muestra una correcta inclinación del incisivo superior pero un aumento de la incli‑ nación del incisivo inferior. La relación esquelética ha mejo‑ rado ligeramente, tal vez debido a que el crecimiento man‑ dibular, o su reposición anterior, han brindado cierta ayuda a la compensación dentoalveolar que se ha realizado (Fig. 13). En suma, el tratamiento mediante el Forsus ha permi‑ tido una significativa corrección oclusal de la Clase II con una notable mejoría del aspecto facial (Fig. 14). Como era previsible, se ha producido un incremento apreciable de la inclinación del incisivo inferior, sin consecuencias sobre la integridad de los tejidos duros o blandos hasta la fecha.

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Figura 11. Fotografías extraorales de la paciente después del tratamiento.

Figura 12. Fotografías intraorales de la paciente después del tratamiento.

A

B

Figura 13. A: radiografía panorámica después del tratamiento. B: telerradiografía lateral después del tratamiento.

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A

B

Figura 14. Análisis de los cambios en el perfil. A: antes del tratamiento. B: después del tratamiento.

Caso 2 Se trata de una paciente de 12 años y 8 meses, con una configuración facial ovoidea, labio superior largo, surco mentolabial ligeramente marcado y tercio facial inferior le‑ vemente aumentado. El perfil es convexo, con un ángulo nasolabial algo obtuso, labio inferior ligeramente recesivo, surco mentolabial marcado, mandíbula retruida y contorno mentoniano aceptable. En sonrisa observamos una dispo‑ sición muy inestéstica de las posiciones dentarias y már‑ genes gingivales (Fig. 15). La visión intraoral muestra api‑ ñamiento superior moderado, relación molar de Clase II borde a borde, relación canina de Clase II y resalte mar‑ cado, sobre todo a nivel del central derecho situado más hacia vestibular. La vista oclusal muestra el apiñamiento superior ya mencionado, apiñamiento inferior leve‑mode‑ rado con una normal conformación de las arcadas denta‑ rias (Fig. 16). La radiografía panorámica muestra la presen‑ cia de todos los dientes permanentes y de los gérmenes de los terceros molares. La radiografía lateral presenta una relación esquelética de Clase II por retrusión mandibular, patrón mesofacial, incisivo superior proinclinado e incisivo inferior dentro de la norma. El análisis del perfil blando ya ha sido mencionado (Fig. 17).

Diagnóstico y plan de tratamiento La paciente presenta una Clase II división 1 de grado moderado con un componente esquelético por retrognatis‑ mo mandibular. Si bien en este caso la inclinación aumen‑ tada del incisivo superior así como el grado de apiñamien‑ to pueden justificar la extracción de premolares superiores, las características estéticas del perfil hacen que esta opción de tratamiento resulte arriesgada. Igualmente, la promi‑ nencia relativa del mentón y el crecimiento previsible de la nariz podría dar lugar a una concavidad del perfil poco estética. Por otro lado, la paciente presenta una tendencia a la sonrisa gingival que es difícil no empeorar mediante 49

la extracción de premolares superiores. De nuevo éste es un caso límite, si bien aquí el dilema consiste en la con‑ veniencia o no de realizar extracciones de premolares su‑ periores.

Secuencia y progreso del tratamiento Optamos por iniciar el tratamiento siguiendo la secuen‑ cia de alineamiento y nivelación que ya hemos expuesto, intentando ganar control de torque lo antes posible. Al llegar a los arcos de acero decidimos reevaluar el grado de protrusión incisiva para tomar una decisión final en relación con las extracciones, opción que fue finalmente desestima‑ da dada la evolución muy favorable de los rasgos dentofa‑ ciales de la paciente hasta ese momento. Procedimos a realizar un ligero stripping superior e inferior seguido de ligaduras metálicas continuas a tensión y hacer máximo el control de torque mediante arcos de acero de máxima sección. Después de ello colocamos el Forsus del modo habitual durante un periodo de 4 meses, con 2 meses más de estabilización (Fig. 18). Finalizamos el asentamiento oclusal y retiramos aparatos.

Resultados De nuevo, también en este caso el aspecto facial de la paciente ha mejorado de forma sensible. La visión frontal muestra una buena disposición de los tejidos blandos con buen sellado labial. El perfil es claramente más equilibrado, el ángulo nasolabial ha mejorado, la relación interlabial es más favorable y estética, con una mejor proyección del labio inferior. La protrusión labial está ahora en consonan‑ cia con las prominencias nasal y mentoniana. La sonrisa es amplia, y refleja el favorable equilibrio dentofacial (Fig. 19). El estado de los tejidos blandos así como el contorno gin‑ gival son adecuados. La visión intraoral muestra una co‑ rrecta relación oclusal en Clase I, con resalte y sobremor‑ dida correctos y buen asentamiento oclusal (Fig. 20). La

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Figura 15. Fotografías extraorales de la paciente antes del tratamiento.

Figura 16. Fotografías intraorales de la paciente antes del tratamiento.

A

B

Figura 17. A: radiografía panorámica antes del tratamiento. B: telerradiografía lateral antes del tratamiento.

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A

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Figura 18. Progreso del tratamiento. Arcos de acero de máxima sección en ambas arcadas y colocación del Forsus. A-C: vista frontal y laterales en posición de cierre completo. D y E: posición de boca abierta.

Figura 19. Fotografías extraorales de la paciente después del tratamiento.

radiografía panorámica no revela ninguna alteración rese‑ ñable, pudiendo observarse los terceros molares en desa‑ rrollo. La radiografía lateral refleja una ligera mejoría de la relación esquelética, cuyo origen resulta, también aquí, especulativo. La inclinación del incisivo superior no ha aumentado de forma significativa, a pesar de la correc‑ ción del apiñamiento sin extracciones. Este hecho puede interpretarse como el resultado del prolongado control de torque en combinación con el ligero stripping del frente anterior. El incisivo inferior sí ha experimentado un in‑ cremento de su inclinación, como era esperable. No obstante, dada la inclinación del plano mandibular, cree‑ mos que la posición del incisivo es un compromiso asu‑ mible (Fig. 21). En suma, el tratamiento sin extracciones mediante el Forsus ha permitido alcanzar en este caso un excelente resultado desde el punto de vista dentofacial (Fig. 22) y una completa corrección de la relación oclusal, con el efecto colateral de un incremento de la inclinación del incisivo inferior. 51

Observaciones finales Las bielas intermaxilares constituyen una alternativa vá‑ lida para la corrección de la Clase II con un componente esquelético moderado, pudiendo obtenerse una corrección oclusal satisfactoria en casos moderadamente graves. En particular, el Forsus representa un mecanismo fijo de fácil colocación y sencillo manejo clínico que no precisa fase de laboratorio ni requiere un alto grado de colaboración por parte del paciente y que muestra una tolerancia aceptable en pacientes de diversas edades. Sus posibles efectos or‑ topédicos pueden resultar debatibles, pero su eficacia en la compensación dentoalveolar de la Clase II es incuestio‑ nable. Dado que el efecto ortopédico, en el mejor de los casos y al igual que sucede con otras bielas intermaxilares, sólo representa una parte menor en la corrección global obtenida, sus indicaciones no deben limitarse a pacientes en crecimiento. Por el contrario, su uso puede recomen‑ darse en pacientes en el tramo final de crecimiento o en

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Figura 20. Fotografías intraorales de la paciente después del tratamiento.

A

B

Figura 21. A: radiografía panorámica después del tratamiento. B: telerradiografía lateral después del tratamiento.

A

B

Figura 22. Análisis de los cambios en el perfil. A: antes del tratamiento. B: después del tratamiento.

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adultos jóvenes fuera de crecimiento. Su mecanismo de acción es básicamente conocido, pero buena parte de sus efectos clínicos, tales como la posible intrusión del molar superior o el efecto ortopédico sobre el maxilar superior, están pobremente definidos y escasamente documentados. Por todo ello, estos y otros aspectos relativos al uso, mane‑ jo clínico, indicaciones y resultados deberán ser objeto de investigación en un futuro próximo y analizados en subsi‑ guientes publicaciones.

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J. Chaqués Asensi: Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus