GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL ¿CÓMO LO ABORDAMOS?

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TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL ¿COMO LO ABORDAMOS?

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Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas

Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre

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27/05

13/06

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INTRODUCCIÓN Los trastornos del habla y del lenguaje son una patología relativamente frecuente en la infancia, y que preocupa a padres y profesionales de la salud. Tienen una prevalencia cercana al 5-8% en preescolares y a un 4% en escolares; y su mayor importancia radica en el hecho que alteran la capacidad de comunicación del niño con sus padres y pares. Los niños con una audición normal han desarrollado un amplio lenguaje a la edad de 3 años. En la etapa escolar, los trastornos del habla y del lenguaje puede asociarse a dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, a un rendimiento escolar deficiente, y en forma secundaria a trastornos en la esfera conductual y emocional. En términos generales, estos trastornos suelen presentar un curso crónico; así, sin un diagnóstico y tratamiento adecuados, la patología persiste en el 40 - 60% de los casos. ABORDAJE INICIAL Al enfrentarse a un niño que se comunica mal, el primer paso es determinar si éste presenta un trastorno del habla o un trastorno del lenguaje, o bien su problema es secundario a alteraciones a nivel fono articulatorio o psicolingüístico. La tabla 1 resume la clasificación de los trastornos del habla y del lenguaje infantil y las patologías más prevalentes para cada caso. Posteriormente se revisará cada condición, en sus aspectos más generales, de modo de plantear su diagnóstico en la atención primaria. Tabla 1: Clasificación de los trastornos del habla y del lenguaje.

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CLÍNICA TRASTORNOS DEL HABLA: - Dislalia: Alteración sistemática en la pronunciación de un determinado fonema, producto de la persistencia de formas de articulación inmadura. Se puede observar omisión, sustitución, inversión o distorsión del fonema. Los fonemas más afectados en el idioma castellano son: S, R, L, D. Conducta: Se espera que un niño de 4 años pronuncie adecuadamente la mayoría de los fonemas, y que un niño de 6 años los pronuncie todos normalmente. Cuando se produce una alteración en la articulación que dificulta la comunicación, es recomendable la derivación del niño al fonoaudiólogo a partir de los 5 años de edad. - Espasmofemia: Alteración de la fluencia normal de las palabras, produciéndose el bloqueo o repetición de una o más sílabas. Se acompaña de movimientos corporales que denotan tensión. La espasmofemia puede ser tónica, clónica o tónica-clónica. El 88% se presenta en menor de 7 años, y es más frecuente en hombres. Conducta: Se recomienda una intervención "indirecta" hasta los 6 años, o sea, no llamar la atención al niño por hablar mal; hablarle en forma lenta y clara y evitar presionarlo a hablar o repetir las palabras hasta que las diga bien. A partir de los 6 años es necesaria la derivación a fonoaudiólogo y psicólogo. - Disfluencia o Tartamudez fisiológica o evolutiva: Diagnóstico diferencial de la espasmofemia. Se refiere a un proceso fisiológico en el cual el niño presenta repeticiones de la palabra completa y sin espasmos. Ocurre alrededor de los 3 a 4 años y es autolimitado. Conducta: Seguimiento con intervención "indirecta". No requiere derivación a especialista. - Farfulleo o habla taquilálica: Consiste en un habla precipitada, producto de la cual, no se entiende lo que el niño dice. Se observa en pacientes ansiosos, y en algunos casos, en niños con retardo mental. Conducta: Dar tiempo al niño para hablar, SIN interrumpirle. La derivación a psicólogo dependerá del grado e implicancias de la ansiedad del paciente. TRASTORNOS DEL LENGUAJE 1. Retraso simple del lenguaje: Lenguaje cuya adquisición se presenta cronológicamente retrasada, pero que evoluciona adecuadamente (cumple los hitos en forma adecuada) y que no compromete la comprensión. Se considera a estos niños como maduradores lentos. Conducta: Seguimiento con estimulación del lenguaje. No requiere derivación a especialista. En cambio, si el retraso del lenguaje va asociado a trastorno generalizado del desarrollo, el seguimiento del niño es multidisciplinario con neurología, fonoaudiología y psicomotricista. 2. Disfasia o trastorno específico del lenguaje: Lenguaje cuya adquisición se presenta cronológicamente retrasada, y que además evoluciona sin progresos. Los afectados muestran una alteración persistente en la comprensión, procesamiento y uso del lenguaje y por lo tanto, serias dificultades para comunicarse. Para plantear el diagnóstico se requiere indemnidad sensorial, motora e intelectual. Conducta: Derivación inmediata a neurología infantil. 3

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3. Afasia: Alteración adquirida del lenguaje, en el cual se observa un desarrollo previo normal, y posteriormente alteraciones en la comprensión y/o expresión. Puede ser secundaria a una lesión cerebral traumática, tumoral, malformativa o infecciosa. Conducta: Derivación inmediata a neurología infantil para estudio. ALTERACIÓN DE ÓRGANOS FONO ARTICULATORIOS: 1. Hipoacusia: Las de conducción (habitualmente secundaria a Otitis media efusiva, y más rara vez a agenesia del oído medio), generan un trastorno fonoarticulatorio. Las neurosensoriales (secundaria a asfixia neonatal, ototoxicidad medicamentosa, enfermedades metabólicas, tumores del SNC, causa genética), generan un retraso en la adquisición del lenguaje. Conducta: iniciar estudio y derivación para tratamiento. 2. Disglosia: Alteración de los órganos fono articulatorios, que causa trastorno del habla y lenguaje. Ejemplos: labio leporino, fisura palatina, fisuras labioalvéolopalatinas. Conducta: tratamiento interdisciplinario, con cirujano, fonoaudiólogo, etc. 3. Disartria: Dificultad en la pronunciación de las palabras de etiología neurológica. Conducta: iniciar estudio y derivación a neurología infantil para tratamiento. TRASTORNOS PSICOLINGÜISTICOS: 1. Espectro autista: Suelen iniciarse en menores de tres años de vida, siendo 3-4 veces más frecuente en pacientes de sexo masculino. Se caracterizan por una alteración en la interacción social del individuo, con comportamientos compulsivos y rituales, y actividad motora estereotipada y repetitiva. Estos pacientes presentan trastornos del lenguaje, con un desarrollo del mismo alterado y atrasado, y presencia de ecolalia, mal uso de pronombres, voz monótona o atónica. En el 30% de los pacientes autistas se describe el fenómeno de "regresión autista", caracterizado por la pérdida de las capacidades lingüísticas adquiridas hasta el momento. Este fenómeno se presenta en 2 períodos etarios: entre el primer y segundo año de vida, y en la adolescencia. Conducta: seguimiento y derivación a neurología infantil para tratamiento. 2. Deficiencia mental: Retraso global en la maduración neurológica y sensorial del niño. En relación al lenguaje se identifica un retraso en su adquisición y un uso inadecuado de éste (alteración en la organización, mal uso de artículos, preposiciones, adjetivos, conjugación verbal). Se observa pobreza en el contenido del lenguaje, y comprensión limitada. Se puede asociar a dislalia y taquilalia. Conducta: seguimiento y derivación a neurología infantil para estudio y tratamiento interdisciplinario. 3. Mutismo selectivo: Condición caracterizada por un lenguaje y habla normales, pero que en determinadas situaciones (ej. en el colegio), o frente a ciertas personas (ej. con los hombres), se bloquea. 4

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Conducta: seguimiento y derivación para estudio y tratamiento con psicología infantil. ESTUDIOS: Las estrategias eficaces de tratamiento para los niños con deficiencias auditivas, dependen de una identificación precoz y una evaluación continuada que defina la magnitud de la función auditiva. Otoemisiones Acústicas: comprueba la integridad de la cóclea. En el período neonatal, se pueden realizar durante el sueño natural y se pueden utilizar como prueba de detección selectiva en lactantes y niños con un nivel de hipoacusia de 30 dB de pérdida. Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico: detección selectiva de problemas auditivos en recién nacidos, para confirmar una hipoacusia en niños pequeños, para obtener una información específica de cada oído en niños pequeños y para evaluar la audición en niños que, por cualquier motivo, no colaboran en los métodos de las pruebas conductuales. En pediatría tiene dos aplicaciones: en primer lugar, como prueba audiométrica, proporcionan información sobre la capacidad del sistema auditivo periférico para transmitir la información al nervio auditivo y más allá del mismo; en segundo lugar, se emplean también para el diagnóstico diferencial o el seguimiento de la patología del sistema nervioso central. Timpanoimpedanciometría: en todas las edades ya que proporciona una gráfica de la capacidad del oído medio para trasmitir o impedir el paso de la energía sonora (impedancia) en función de la presión del aire existente en el conducto auditivo externo. Logoaudiometría y Audiometría tonal: Proporciona la descripción fundamental de la sensibilidad auditiva. La logoaudiometría o audiometría por juego se puede realizar a partir de los 2 años y medio hasta los 5 años y se utiliza para saber como escucha la “conversación” : No es muy recomendable, por la poca exactitud de los resultados y por la subjetividad del nivel de colaboración del niño en el estudio. Luego de los 5 años, se puede realizar la audiometría tonal. Audiometría con refuerzo visual: se utiliza entre los 6 meses y los 2 años y medio. En esta técnica se observa si el niño gira la cabeza como respuesta a la activación de un juguete animado (mecánico) que actúa como reforzador. Esto es valorado por el pediatra en el momento de la consulta. Audiometría de observación conductual: es usado como estrategia de detección selectiva en niños menores de 5 meses, se limita a respuestas no condicionadas y reflejas ante pruebas de sonidos complejas (sin frecuencia específica) como el ruido, la música o el habla. Generalmente no representan una estimación fiable de la sensibilidad auditiva. Es valorado por el pediatra en el momento de la consulta. La audiometría conductual y la audiometría de refuerzo visual en pruebas realizadas con sonidos en campo libre, ofrecen una estimación de la sensibilidad auditiva en el oído mejor. Luego de los 6 años existe una prueba supraliminar llamada de Watson y Tolam, que expresa el máximo campo auditivo del niño.

Cuándo y cómo derivar:

Dislalias

Fonoaudiología a partir de los 5 años.

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Espasmofrenia

Fonoaudiología a partir de los 6 años.

Disfluencia o tartamudez fisiológica

No derivación a especialista.

Retraso simple del lenguaje

No derivación a especialista.

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Neurología infantil

Fonoaudiología

Neurología infantil

Fonoaudiología

Hipoacusia de conducción (OME)

ORL

Fonoaudiología

Hipoacusia neurosensorial

Neurología infantil

ORL

Disfasia o trastorno específico del lenguaje

Afasia

Fonoaudiología Neurología infantil

Fonoaudiología

Neurología infantil

Fonoaudiología.

Disartria

Autismo Psicología.

Cuándo hacer los estudios: Otoemisiones acústicas

En el recién nacido

Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico

Desde el recién nacido hasta que los niños colaboren en métodos de pruebas audiométricas.

Timpanometría e Impedanciometría

En todas las edades para control de OME y OMA recurrente luego de 5 semanas del 6

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último episodio (seguimiento de patologías del oído medio) Logoaudiometría

Audiometría tonal

Desde los 2 años y medio hasta los 5 años. No es muy recomendable, por la poca exactitud de los resultados y por la subjetividad del nivel de colaboración del niño en el estudio Luego de los 5 años.

Audiometría con refuerzo visual

Desde los 6 meses hasta los 2 años y medio. En consulta pediátrica.

Audiometría de observación conductual

En menores de 5 meses. En consulta pediátrica.

Consideraciones finales sobre manejo operativo dentro de SAP S.A. -OSECAC1) No pedir audiometría tonal a ningún niño menor de 5 años. Si existe duda sobre la capacidad auditiva del niño, derivar a ORL infantil, quien corroborará el diagnóstico y solicitará los estudios pertinentes a cada caso. 2) No indicar sesiones de foniatría por dislalias a niños menores de 5 años. 3) Los niños con retraso del lenguaje, ya sea simple o secundario a otra patología, deberán consultar con neuropediatría a partir de los 3 años de edad. Será el especialista quién solicite la evaluación fonoaudiológica (neurolinguísta) del paciente. 4) A nivel administrativo, el número de sesiones de fonoaudiología solicitadas no deben superar las 5 sesiones. En caso de necesidad médica, se solicita a SAP S.A., una prorroga de sesiones con resumen de historia clínica. 5) La timpanoimpedanciometría no está indicada como estudio de control para seguimiento de pacientes con OMA. En caso de OMA supurada a repetición, lo más eficaz es el control con el otomicroscopio. Recordar que para realizar estudios de seguimiento para otitis media aguda, deberán pasar al menos 30 días del último episodio. El seguimiento de estos estudios está a cargo del ORL infantil. 6) La timpanoimpedanciometría tiene indicación en el seguimiento de OME. EN RESUMEN: Los trastornos del habla y del lenguaje suponen distintas etiologías. Su sospecha diagnóstica inicial es plausible en la atención primaria considerando la edad del paciente, características, y magnitud del compromiso que presenta el niño. La conducta a seguir dependerá del diagnóstico planteado, sin embargo el seguimiento del caso, es una constante en todas las condiciones.

REFERENCIAS 1. Nelson, H. et al, Screening for Speech and Language Delay in preschool children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force, Pediatrics 2006; 117; 298-319 7

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2. Narbona, J. El lenguaje del niño y sus trastornos, Texto en prensa para la 3ª edición de "Neurología Pediátrica", N. Fejerman y E. Fernández-Alvarez, Ed. Panamericana 2006. 3. Feldman, H. Evaluation and Management of Language and Speech Disorders in Preschool Children, Pediatrics in review, Vol 26, Nro 4, April 2005. 4. Leung, A. et al, Evaluation and Management of the Child with Speech Delay, American Family Physician, Vol 59, No 11, 1999 5. Artigas, J. Trastornos del Lenguaje, Asociación Española de Pediatría 6. U.S. Preventive Services Task Force, Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: recommendation Statement, American Family Physician, Vol 73, No 9, 2006 7. Law,J et al. Speech and Language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. 8. Messner AH, The effect of ankyloglossia on speech in children, Otolaryngol Head Neck Surg, 2002 Dec; 127 (6): 539-45 9. Cunaza, A. Trastornos de la comunicación oral en el niño, Manual de Pediatría.

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