TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

Mª Teresa León Espinosa de los Monteros Mª Dolores Castillo Sánchez

Autoras: Mª Teresa León Espinosa de los Monteros Mª Dolores Castillo Sánchez

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ C/. Ramón y Cajal, 20. Apdo. 130 23680 ALCALÁ LA REAL (JAÉN) Telfs. 953 58 53 30 (4 líneas) - 902 108 801 - Fax: 953 58 53 31 [email protected] www.zonadesalud.org ISBN: 84-95658-63-1 DL: GR-226-2003 Febrero 2003 Imprime: Lozano Impresores, S.L.L. 958 46 54 22 Ilustración de portada: Las Tres Gracias. Nápoles, Museo Nacional.

INDICE

PRÓLOGO ..................................................................................................

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TEMA 1. Introducción y clasificación de los trastornos de conducta alimentaria ..................................................................................................... 15 Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Carmen Mª Linares Labrador, Macario Castillo Sánchez, Mercedes Cabrera García, José Antonio Naranjo Rodríguez. PARTE I: ANOREXIA NERVIOSA TEMA 1. Concepto de Anorexia Nerviosa. Revisión histórica. ............. Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Antonio López Bermejo, Miguel Ángel Gallo Vallejo, Sebastián Fernández Lloret, José Mª Medina Pérez. TEMA 2. Anorexia Nerviosa. Epidemiología. .......................................... Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Mª Dolores Castillo Sánchez, Mercedes Llamas del Castillo, Víctor Fuentes Gómez, Manuel León Espinosa de los Monteros, Sebastián Fernández Lloret. TEMA 3. Etiopatogenia de la Anorexia Nerviosa. ................................... Mehrdad Shushtarian, Ismael Maldonado Díaz. TEMA 4. Clínica de la Anorexia Nerviosa. .............................................. Gonzalo Piédrola Maroto, Rocio Romero Saldaña, Martín López de la Torre Casares, Teresa Muros de Fuentes, Enrique Palacio Abizanda. TEMA 5. Diagnóstico de Anorexia Nerviosa. .......................................... Ana Benito Duarte, Mª Teresa Puertas Ramírez, Francisco Rincón Cervera, Isabel Beltrán Velasco, Ana Ortiz Viana, Ester Idini.

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TEMA 6. Diagnóstico diferencial de la Anorexia Nerviosa. .................. 77 Martín López de la Torre Casares, Enrique Palacios Abizanda, Gonzalo Piédrola Maroto, Teresa Muros de Fuentes, Rocío Romero Saldaña TEMA 7. Tratamiento nutricional de la Anorexia Nerviosa. ................. 93 Sebastián Fernández Lloret, Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros. TEMA 8. Tratamiento psicofarmacológico de la Anorexia Nerviosa .. 109 Ana Ortiz Viana, José Guerrero Velázquez, Ester Idini, Isabel Beltrán Velasco, Francisco Rincón Cenera y Ana Benito Duarte. PARTE II: BULIMIA NERVIOSA TEMA 9. Concepto de Bulimia Nerviosa. Revisión histórica. .............. Gabriela Lobo Tamer. TEMA 10. Bulimia Nerviosa. Epidemiología. ......................................... Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Mª Dolores Castillo Sánchez, Rafael Ceballos Atienza, Fernando Cobo Martínez, Miguel Ángel Gallo Vallejo. TEMA 11. Etiopatogenia de la Bulimia Nerviosa. .................................. Mª Dolores Galicia García, Josefa Mª Aldana Espinal TEMA 12. Clínica de la Bulimia Nerviosa. ............................................. Teresa Muros de Fuentes, Martín López de la Torre Casares, Gonzalo Piédrola Maroto, Rocío Romero Saldaña, Enrique Palacios Abizanda. TEMA 13. Diagnóstico de la Bulimia Nerviosa. ..................................... Ana Benito Duarte, Mª Teresa Puertas Ramírez, Francisco Rincón Cervera, Isabel Beltrán Velasco, Ana Ortiz Viana, Ester Idini. TEMA 14. Diagnóstico diferencial de la Bulimia Nerviosa. ................. Enrique Palacios Abizanda, Martín López de la Torre Casares, Teresa Muros de Fuentes, Gonzalo Piédrola Maroto, Rocío Romero Saldaña. TEMA 15. Tratamiento nutricional de la Bulimia Nerviosa. ................. Gabriela Lobo Tamer. TEMA 16. Tratamiento psicofarmacológico de la Bulimia Nerviosa .... Francisco Rincón Cenera, Mª Teresa Puertas Ramírez, Ana Mª Benito Duarte, Ana Mª Ortiz Viana, José Pablo Muñoz López, José Guerreo Velásquez.

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PARTE III: PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y CALIDAD DE VIDA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA TEMA 17. Prevención de los trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y Bulimia Nerviosa. ................................................................. 195 Víctor Fuentes Gómez TEMA 18. Evolución y pronóstico de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. 209 Ismael Maldonado Díaz, Mehrdad Shushtarian TEMA 19.Calidad de vida en pacientes afectados de Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa .............. . 213 Rosa Carabaño Moral. PARTE IV: OTROS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO TEMA 20. Otros Trastornos del Comportamiento Alimentario. .......... 223 Ana Mª Ortiz Viana, Isabel Beltrán Velasco, José Guerrero Velásquez, Ester Idini, Mª Teresa Puertas Ramírez, José Pablo Muñoz López. PARTE V: TRASTORNOS ALIMENTARIO Y DEPORTE

DEL

COMPORTAMIENTO

TEMA 21. Trastornos del Comportamiento Alimentario y Deporte. ... 235 Miguel Ángel Gallo Vallejo, Mª Luz Galán Rodríguez, Mª Luisa Gallo Vallejo, . Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros. PARTE VI: HISTORIAS CLÍNICAS, TESTIMONIOS TEMA 22. Historias clínicas de pacientes con Trastornos del Comportamiento Alimentario. ................................................................................ 251 Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Sebastián Fernández Lloret, José Mª Medina Pérez. TEMA 23. Testimonios sobre Trastornos de Conducta Alimentaria ..... 263 Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Sebastián Fernández Lloret, Macario Castillo Sánchez, Rafael Ceballos Atienza. CUESTIONARIO .....................................................................................

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AUTORES Y CENTROS Autoras y coordinadoras Mª Dolores Castillo Sánchez Doctora en Medicina y Cirugía. Experto en Nutrición Clínica y Dietética. Estudiante de 5º curso de la Licenciatura de Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Asesor Técnico de Valoración de Discapacidades. Delegación de Asuntos Sociales. Granada. Mª Teresa León Espinosa de los Monteros Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto en Nutrición Clínica y Dietética. Medico Interno Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Colaboradores Josefa Mª Aldana Espinal Master Salud Pública y Gestión Sanitaria por la Universidad de Granada. Medico Interno Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Isabel Beltrán Velasco Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Ana Mª Benito Duarte Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Mercedes Cabrera García Licenciada en Medicina y Cirugía. Médico de Familia. Experta Universitaria en Cuidados Paliativos de Enfermos Oncológicos. Médico de Centro de Salud de Puebla de Don Fadrique. Granada. Rosa Carabaño Moral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master en Salud Pública. Coordinadora Asistencial del Distrito de Axarquía. Málaga. Macario Castillo Sánchez Profesor de Educación Primaria. Especialista en Pedagogía Terapéutica. Experto Universitario en Artes Plásticas. Granada

Rafael Ceballos Atienza Doctor en Medicina. Coordinador Asistencial. Distrito Sanitario Alcalá-Martos. Jaén. Sebastián Fernández Lloret Doctor en Medicina y Cirugía. Medico especialista en Digestivo y Medicina Interna. Servicio Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Víctor Fuentes Gómez Medico Interno Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Mª Dolores Galicia García Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Sevilla. Miguel Ángel Gallo Vallejo Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina del Deporte. Director del Centro de Medicina Deportiva del Patronato Municipal de Deportes del Ayuntamiento de Granada. María Luisa Gallo Vallejo Especialista en Anestesia y Reanimación. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. María Luz Galán Rodríguez Médico especialista en Osteopatía. Centro Médico Analepsis de Granada. José Guerrero Velásquez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Psiquiatría. Equipo de Salud Mental. Motril, Granada. Ester Idini Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Manuel León Espinosa de los Monteros Psicólogo. Master Prevención de Riesgos Laborales. Granada. Mercedes Llamas del Castillo Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Carmen Mª Linares Labrador Licenciada en Ciencias Químicas. Estudiante de 5º curso de la Licenciatura de Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Granada. Gabriela Lobo Tamer Nutricionista. Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Antonio López Bermejo Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico de Familia. Creador de la Fundación Española para la Lucha contra la Leucemia en 1994 y Presidente actualmente. Médico de Centro de Salud de Puebla de Don Fadrique. Granada. Martín López de la Torre Casares Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Ismael Maldonado Díaz Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud. Las Palmas de Gran Canaria. José Mª Medina Pérez Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico de Familia. Experto en Valoración del daño corporal y Peritación Médica. Centro de Salud de Gran Capitán. Granada. José Pablo Muñoz López Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Teresa Muros de Fuentes Doctora en Medicina. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. José Antonio Naranjo Rodríguez Doctor en Biología. Profesor Titular del Departamento de Ciencias Experimentales de la Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad de Granada. Ana Mª Ortiz Viana Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Enrique Palacio Abizanda Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Director Gerente del Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife. Gonzalo Piédrola Maroto Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Mª Teresa Puertas Ramírez Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Francisco Rincón Cenera Medico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Rocío Romero Saldaña Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Mehrdad Shushtarian Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Medico Interno Residente de Farmacología Clínica. Hospital Marqués de Valdecillas. Santander. Ricardo Vilchez Joya Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Jefe del Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

PRÓLOGO

Representa para mí una enorme satisfacción prologar con estas líneas el trabajo expositivo desarrollado por un grupo de grandes profesionales, expertos en un problema de gran actualidad, como constituyen lo que en conjunto denominamos Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA); problema que aunque suele incidir sólo en un segmento determinado de la población española, los adolescentes y jóvenes, no sólo influye gravemente en sus estados de salud, poniendo en ocasiones en peligro sus propias vidas, sino que distorsiona profundamente la vida de sus familiares y allegados y conlleva graves repercusiones sociales y sanitarias. El mensaje que incesantemente se trasmite a través de todos los medios de comunicación del erróneo concepto de que un cuerpo esbelto y delgado equivale a una mayor perfección física y mental y conlleva invariablemente al éxito social, constituye uno de los elementos que han provocado un alarmante aumento en la incidencia de estos trastornos, lo que ha obligado a que el tema fuese recientemente abordado por el propio Congreso de los Diputados para adoptar soluciones y preveer los medios que puedan frenarlo. La necesidad de detectar a los grupos de alto riesgo para el desarrollo de los TCA, como son los colectivos sometidos a ideales estéticos de delgadez; la necesidad de alcanzar un diagnóstico precoz antes de que se desarrollen déficit orgánicos irreversibles; la correcta valoración de los factores etiopatogénicos personales, psicológicos, familiares, sociales, biológicos y nutricionales; la identificación de los factores precipitantes; la adecuada valoración de las complicaciones médicas cardiovasculares, gastrointestinales, renales, hematológicas, endocrinas, óseas, neurológicas, dérmicas y metabólicas y sus correspondientes aproximaciones terapéuticas; los criterios de ingreso hospitalario, los beneficios del hospital de día y la transmisión de la idea de la necesidad de un abordaje multidisciplinar, coordinado y permanente entre

diversas especialidades médicas, psiquiátricas y de medicina primaria para su correcta solución, son los temas que magistralmente desarrollan este grupo de expertos seleccionados, que hacen de este libro un texto de obligada lectura para todos los interesados en el diagnóstico y tratamiento de los TCA. La experiencia de los autores en los temas desarrollados es el mejor valor de éste texto y el esfuerzo realizado para trasmitirla de forma sencilla, práctica y ágil otorgan al texto una calidad que por sí misma justifica su publicación y le auguran un prometedor futuro. Ricardo Vilchez Joya Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

TEMA 1 INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Carmen Mª Linares Labrador, Macario Castillo Sánchez, Mercedes Cabrera García y José Antonio Naranjo Rodríguez

INTRODUCCIÓN Los trastornos del conducta alimentaria se caracterizan por una alteración del comportamiento ingestivo de un individuo que presenta una serie de conflictos psicosociales y estima que su resolución está inevitablemente condicionada por el logro y/o persistencia de un estado de delgadez. Los trastornos de la alimentación no son una patología moderna, ni un problema nuevo ya que algunos fueron conocidos y descritos en la antigüedad, lo novedoso en cambio, es la virulencia con la que se están presentando en las últimas décadas en las sociedades industrializadas y el cambio de actitudes que ésta ha tenido en sus conceptos de salud y de ideal estético. El incremento en los últimos años ha conducido a que durante la última década se haya producido una gran proliferación de investigaciones a fin de poder determinar, por una parte, los principales factores implicados en la adquisición y mantenimiento de estos trastornos de conducta alimentarios y, de otra, desarrollar instrumentos de evaluación y procedimientos terapéuticos potentes para poder tratar dichos trastornos y potenciar las vías para su prevención. Los trastornos de conducta alimentarios (TCA) han existido siempre y hay descripciones de ellos a lo largo de la historia. Ya en el Corpus hipocraticum, conjunto de enseñanzas y tradiciones médicas atribuidas a Hipócrates de Cos (460-377ac) se recoge “Los efectos de un régimen debilitante y prolongado

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

que son difíciles de reparar, y lo mismo sucede con los de una repleción extrema y continuada”. Galeno en el 155, describe un cuadro de adelgazamiento morboso y la kynos orexia o hambre canino como sinónimo de la bulimia. En las civilización Romana era habitual en banquetes y fiestas la ingesta masiva de alimentos, seguida de conducta purgante. Posteriormente en la edad media y hasta nuestros tiempos, diversos autores (Morton, Gull, Laségue, Crip, Palazzoli, Spitzer, etc.), describen y definen la anorexia y la bulimia nerviosas. Por tanto, puede concluirse que los TCA han existido siempre, pero la historia nos demuestra que su significado ha variado sustancialmente a lo largo del tiempo, lo que ha supuesto un reto para la medicina y otras disciplinas, ya que siendo una enfermedad de clínica y sintomatología constante y clara, la etiopatogenia ha sido un enigma cambiante. Desde antiguo el hecho de comer ha tenido una connotación social, resultando de la comida el momento de encuentro de los individuos para compartir conocimientos y experiencias, propiciándose la relación y la empatía. Por otra parte, el hombre ve determinada sus acciones y sus decisiones a lo largo de la historia por múltiples factores externos e internos; entre estos últimos deben reseñarse los instintos o impulsos primarios, entre los que hay que mencionar el hambre (necesidad de ingerir alimentos para mantener la vida, la homeostasis, y también para obtener placer), y la sexualidad (promovida por la necesidad de perpetuar la especie, fuente de placer, y condicionante además de requisitos estéticos para la autoestima y la atracción). El ajuste de éstas necesidades básicas a los requerimientos que supone la existencia en una sociedad marcada por normas que varían en función de aspectos culturales, religiosos o estéticos supone en muchas ocasiones la génesis de conflictos y a veces la frontera es estrecha entre lo que puede ser patológico o normal en lo que concierne a la alimentación, sirva de ejemplo el caso de Gandhi, artífice de la independencia de la India, mantuvo durante su vida una alimentación hipocalórica y restrictiva, siendo un personaje admirable, pacifista y profundo en sus convicciones, enérgico y resuelto en sus formas de ejecutarlas, algunos se podrían preguntar si ¿Gandhi fue anoréxico?, la mayoría de los autores estarían de acuerdo en que no lo fue y si nos atenemos a los criterios diagnósticos de la DSM, no los cumple. Los trastornos de conducta alimentarios (TCA) están actualmente de moda, y desde hace unos años, raro es el día en que en los medios de comunicación no nos informan de algún aspecto relacionado con el tema (se enfatiza sobre 16

Introducción y clasificación de los Trastornos de Conducta Alimentaria

su alta causalidad social, el incremento de su frecuencia, la sintomatología, medidas terapéuticas, etc.), éste interés creciente por parte de medios de comunicación, población, personal médico, etc. puede ser debido en parte al incremento en la frecuencia, pero también puede influir el que afecta a individuos muy jóvenes, la elevada mortalidad, el que un número elevado de casos se convierta en formas crónicas, las frecuentes hospitalizaciones, la necesidad de tratamientos especializados, el incremento de las formas purgativas (más agresivas) y de las formas atípicas de TCA, con presentaciones clínicas a veces muy aparatosas en chicas muy jóvenes (rápida instauración del vómito, severidad de la desnutrición, comorbilidad con otras patologías como depresión, trastorno obsesivo compulsivo, o trastornos de personalidad) que en muchos casos no cumplen todos los criterios diagnósticos de DSM IV o CIE 10 para poder ser diagnosticadas de AN purgativa o BN. La gran divulgación de estas patologías en los medios de comunicación ha tenido diversas consecuencias, entre ellas, la de contribuir a que la población conozca diversos aspectos de estas patologías, lo que puede influir en un aumento de la detección de casos, pero también ha contribuido a un incremento de la demanda asistencial en los servicios sanitarios de personas que se pueden considerar normales. Por otra parte los medios de comunicación tienen un papel fundamental en la divulgación de los factores socioculturales que tanta importancia tienen como causa de los TCA. La sobrevaloración del aspecto físico con paralela pérdida de otros valores, la modificación de los hábitos alimentarios, la pérdida de la entidad de la familia como elemento contenedor y favorecedor de la comunicación, la acción nociva de los medios de comunicación por la excesiva y mal hecha divulgación de éste problema ha favorecido una situación social de “moda de la anorexia”, lo que ha llevado a ser utilizado el trastorno alimentario por muchas adolescentes como forma de autoafirmación y rebeldía frente a los padres u autoridad. Otro factor ha sido el fenómeno de “contagio” entre jóvenes basado en la rivalidad en cuanto al aspecto y la capacidad para adelgazar que se lleva a cabo en grupos de adolescentes, ya que disponen de gran información acerca de dietas, formas de purgas, etc. Figura 1. 17

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

La mayoría de las anoréxicas que se diagnostican hoy día, son radicalmente distintas fenomenológicamente a las clásicas intelectuales místicas, son chicas adolescentes muy influenciadas por la sociedad que prima en exceso la imagen, la belleza (la delgadez se ha convertido en ideal de belleza), la preocupación por el aspecto físico puede llegar a convertirse en una obsesión, una manía que gobierna la vida personal y social: ejercicio, dietas, masajes, purgaciones, conversaciones monográficas, etc. Pero además participamos de una sociedad consumista, despilfarradora y superficial en la que los referentes espirituales y las inquietudes trascendentales se han perdido, en contraposición, calan otros mensajes publicitarios que identifican cuerpos 10 con felicidad, y en los que la familia y resto de sociedad tiene escaso poder de contención. En este contexto no tiene demasiado sentido el sacrificio, es por lo que en lugar de una dieta muy restrictiva que supone sacrificio, es por lo que en lugar de una dieta muy restrictiva que supone sacrificio, comienzan pronto a vomitar o utilizar laxantes o diuréticos, complicando con ello el proceso. Los trastornos de conducta alimentaria son trastornos psicológicos que comportan graves anormalidades en el comportamiento de la ingesta; es decir la base y fundamento de dicho trastorno se halla en alteraciones psicológicas, de ellos los más conocidos son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, pero también se incluyen otros como los trastornos no especificados, los trastornos por atracón y otros trastornos atípicos (pica y rumiación que pueden darse en la edad infantil y en trastornos mentales). Suelen caracterizarse por: 1. Gran preocupación por el peso corporal y la figura. 2. Percepción alterada de la imagen corporal. 3. Dietas extremas o ayunos. 4. Episodios de sobreingesta. 5. Combinación de ayunos prolongados y sobreingesta. 6. Sentimiento de falta de control sobre la ingesta (en atracones). 7. Pueden cursar con adelgazamiento (anorexia nerviosa, anorexia bulímica), con normopeso (bulimia) y con sobrepeso (comedores compulsivos). A partir de los años 60, se da en los países desarrollados e industrializados un incremento de los trastornos de conducta alimentaria, AN primeramente y posteriormente BN. En España, se produce un incremento de estas patologías a finales de los setenta, éste progresivo incremento se debe principalmente a factores socioculturales entre los que los estereotipos y valores estéticos referentes al aspecto físico cobran una especial importancia, cerca del 80%90% de los prepúberes tienen la conciencia de que estar delgado es lo más 18

Introducción y clasificación de los Trastornos de Conducta Alimentaria

deseable, más del 50% de las muchachas prepuberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de control de peso, sin embargo sólo un pequeño porcentaje desarrolla TCA, por lo que deben también estar implicados otros factores como la predisposición genética, psicológica o metabólica, influyen además la presencia de hábitos alimentarios inadecuados, baja autoestima, miedo a madurar o crecer, padres con expectativas demasiado altas respecto a los hijos, etc. La regulación neuroendocrina juega un papel importante en la génesis y mantenimiento del comportamiento alimentario (los factores hormonales parecen más una consecuencia de la desnutrición que acompaña a la anorexia que una causa). Hoy día los TCA fundamentalmente AN y BN, constituyen uno de los problemas que inciden de una manera importante en la Salud Pública, pues afectan directamente a las personas que los padecen, y repercuten sensiblemente en los familiares, amigos, y personas que rodean al enfermo, están de actualidad y son de gran importancia médica y social por la elevada mortalidad (alrededor del 10 % de pacientes con AN), y el incremento de la prevalencia. Han pasado en poco tiempo de ser desconocidas por muchos profesionales médicos a ser objeto de gran cantidad de estudios. J.C. Mingote, opina que en España “se puede hablar de una epidemia de trastornos en la conducta alimentaria”. Según afirmó este experto durante la mesa redonda “Controversias en trastornos de la conducta alimentaria” , dentro del Programa de Formación Continuada del Colegio de Médicos, “hace diez años estas patologías eran prácticamente desconocidas en nuestro país y ahora estamos a la cabeza de Europa”. En opinión del Dr. Mingote, una de las causas del aumento de la prevalencia es que existe “un vacío en la atención al adolescente” y una infraestructura “penosa” en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Este experto afirma asimismo que “el niño es atendido por el pediatra, pero no hay una atención específica del adolescente, que se encuentra en un período de desorientación corporal”. Antiguamente los trastornos de conducta alimentaria (AN y BN) eran considerados enfermedad rara, sin embargo dado el incremento en jóvenes ha pasado a ser una de las enfermedades crónicas más frecuentes de los adolescentes, con una prevalencia del 1 al 3% para la AN y del 0,6 al 13% BN, ambas son más frecuentes en mujeres en proporción 9/1, con una media de iniciación de los trastornos hacia los 15 años. Actualmente, se calcula que en nuestro país hay unas 500.000 personas que sufren éste tipo de trastornos de la alimentación, el 95 % de las cuales son mujeres. De cada 100 afectados, 30 no se recuperan, y el resto tiene secuelas físicas y psíquicas de por vida. 19

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

Además, la tendencia va en aumento, incrementandose hasta un 15% el número de casos anuales. La diferencia entre sexos, es debida a la distinta socialización de las mujeres y hombres en relación especialmente con su imagen corporal, las mujeres aprenden desde niñas que lo más importante es gustar a los demás, ser guapas y atractivas; muchas consideran la belleza como su atributo más valioso y basan su autoestima en aspectos estéticos, en lugar de tener en cuenta su inteligencia, y aptitudes psicológicas.

Figura 2. Ciertas imágenes publicitarias pueden influir en el desarrollo de la Anorexia nerviosa. Tomado de: budoucnost.misto.cz/_Mail_/image/shz2.gif

Una de las razones fundamentales, que pueden explicar el incremento de los trastornos de la conducta alimentaria, es el impacto sociocultural, sobre todo en los países desarrollados (ya que la prevalencia de estos trastornos es baja en países en vías de desarrollo). La presión social por la imagen estética de delgadez, especialmente reclamada a la mujer está afectando a la aparición de mayor número de casos de anorexia y bulimia nerviosa cada año, así como también a una mayor preocupación por perder peso de las personas obesas o con sobrepeso. En la actualidad parece evidente que la etiología de los trastornos de conducta alimentaría (AN, BN y TNE) sean trastornos multicausales en los que convergen múltiples factores (genéticos, psicológicos, socioculturales, cognitivos, en continua interacción, que hacen más difícil la solución de los mismo. En cuanto al diagnóstico, requiere descartar otras enfermedades y reconocer estos trastornos cuando aparecen con otros síntomas, como aparición tardía de la pubertad, amenorrea primaria o secundaría, asociada a otras patologías (renales y cardiovasculares) por el riesgo inmediato que suponen para la vida de la paciente. La múlticausalidad de estos trastornos implica un abordaje terapéutico igualmente interdisciplinar, con atención especializada donde se sumen conocimientos médicos y psicológicos, siendo fundamental el tratamiento psiquiátrico y nutricional, actualmente el tratamiento se debe llevar a cavo en unidades especializadas “Unidades de Anorexia” y el tratamiento abarca varios aspectos: 20

Introducción y clasificación de los Trastornos de Conducta Alimentaria

1. Establecer y mantener una relación de confianza durante todo el tratamiento. 2. Reestablecer un peso adecuado y controlar los efectos derivados de la malnutrición. 3. Mejorar el comportamiento alimentario. 4. Mejorar el psiquismo de la paciente. 5. Mejorar el área social. Desde el Ministerio de Sanidad se favorece la constitución de un grupo de trabajo multidisciplinar para abordar el problema de la anorexia y la bulimia nerviosa y desarrollar iniciativas que permitan su prevención y tratamiento. «Se trata de un problema multicausal en aumento que requiere un abordaje multidisciplinar». En el campo asistencial se están potenciando los servicios clínicos implicados en el tratamiento de estos trastornos, para lo que se han puesto en marcha unidades de hospitalización de agudos en diversos hospitales españoles. También El Ministerio de Sanidad y Consumo ha anunciado una intensificación de las acciones dirigidas al diagnóstico precoz y al tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios, especialmente la anorexia y la bulimia. Estos trastornos son una de las prioridades de los Programas de Prevención y Promoción de la Salud, y contarán con parte del presupuesto que la Dirección de Sanidad Pública ha distribuido entre las Comunidades Autónomas. Muy interesante y novedoso es el programa de tratamiento que la profesora de la Universidad de Valencia, Concha Perpiñá, presentó en San Sebastián, un programa pionero en el mundo para tratar la anorexia utilizando la realidad virtual, el cual ha conseguido hasta el momento buenos resultados. Este programa de tratamiento de la anorexia se inició, a través de la cooperación de las universidades de Valencia, Castellón y Politécnica de Valencia, sobre un grupo de pacientes clínicamente diagnosticados de anorexia. Perpiñá explica que el tratamiento: permite «poner a la paciente cara a cara con la imagen que ella tiene de sí misma, y ver cómo existe una discrepancia entre la percepción que tiene de sí misma y la real. Es una estrategia ventajosa porque ella se encuentra dentro de una pantalla y puede verificar que existe una discrepancia de su propia percepción». El Hospital Provincial de Castellón y la unidad de Salud Mental de Vila-real ofrecen un sistema pionero en el tratamiento de las alteraciones del comportamiento alimentario, principalmente la anorexia nerviosa. Este sistema, en cuyas investigaciones han participado miembros de la Universidad Jaime I de Castellón e investigadores de 21

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la Universidad Politécnica de Valencia, está basado en el uso del ordenador y una serie de programas de realidad virtual para que los pacientes puedan ver en la pantalla aquello que ellos perciben como modelo de belleza y a partir de ahí compararlo con la realidad para observar las diferencias. Los investigadores, conscientes de la importancia que los jóvenes dan a los medios de comunicación y a la informática, intentan sustituir las críticas familiares sobre la delgadez, por un sistema más objetivo como es la pantalla del ordenador. Pero también internet está colaborando al aumento del número de casos, últimamente preocupa la proliferación en internet de sitios «pro-anorexia» que ofrecen trucos para «ser delgada y linda» y proponen «dietas extremas». Cientos de psiquiatras y nutricionistas estadounidenses están alarmados por la cantidad de sitios de Internet para adolescentes que ofrecen información peligrosa vinculada a una de las enfermedades de la época: la anorexia nerviosa. Su «negocio» es dar consejos y trucos a las jovencitas que, insatisfechas por sus cuerpos, son capaces de cualquier cosa a cambio de estar delgadas. Año a año, en Internet, se multiplican los sitios que conducen a las jóvenes hacia la anorexia. «Si no eres flaca, no eres linda»; «Ser delgada es más importante que estar sana»; «No te olvides de contar las calorías para comer sin culpa». Así comienza el decálogo de la anoréxica irreductible publicado por «Bloody Brick Road», una de las tantas direcciones de la red que, día a día, recibe la visita de millones de adolescentes. Y no es la única: según el semanario norteamericano «Time» hay más de 400 sitios que, en pro de un ideal de belleza distorsionado, sugieren padecer hambre a las jóvenes insatisfechas con su cuerpo. Buena parte de los textos están presentados como confesiones, tiene la forma de diario o manual de consejos online y están firmados por chicas orgullosas de su condición física. Algo así como: «¿Quieres saber cómo ocultar la pérdida de peso para que tus amigos y tus padres no te insistan para que comas?»; «¿Buscas consejos para animarte a las dietas extremas?»; «¿Quieres conocer un truco para superar los análisis clínicos?». En síntesis, una peligrosísima lista de «sugerencias» que podría titularse «Cómo hacerte mal sin que te descubran en el intento». «El agua es suficiente para sobrevivir» es otra de las claves, una de las más recurrentes, de ésta clase de sitios de Internet. Generalmente, suele aparecer rodeada de imágenes de actrices y modelos que podrían ser llamadas «esqueléticas». Algunas fotos, incluso, están retocadas para que las envidiadas estrellas parezcan aún más delgadas de lo que 22

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son, y hasta suelen aparecer algunas sorprendentes premisas (a las que uno de estos sitios rebautizó como «Thinspirations», o «Inspiraciones para ser flaca»), del tipo: «Ningún alimento tiene mejor sabor que sentirse flaca». Hasta ahora, el cine, la TV y las revistas eran los reincidentes acusados de difundir la anorexia, una enfermedad que, en nombre de una perfección estética prácticamente inalcanzable, devora día a día la salud y la vida de miles de adolescentes. Pero la avalancha de páginas de Internet «pro-anorexia» ya puede ser considerado un nuevo frente para los especialistas que trabajan en el tema: «La edad promedio» de la aparición de la anorexia está bajando año a año, y ya afecta a las preadolescentes, que pasan cada vez más tiempo frente al ordenador y son cada vez más vulnerables a la proliferación de este tipo de sitios. Por ello, tenemos que destacar la importancia de la prevención, ésta para ser eficaz debe reducir el riesgo, ya sea suprimiendo las causas que los provocan o logrando que el individuo sea invulnerable a ellas. Además, las labores preventivas deben de cubrir los niveles individual, familiar y social, estando implicados en la prevención no solamente el personal sanitario, si no que es muy importante la prevención por parte de padres, profesorado o asociaciones juveniles. Se estará realizando prevención cuando desde las distintas instancias se trabaje ya desde la infancia en los valores personales, olvidados frecuentemente por los físicos, como la belleza, se les ayude a desarrollar un juicio crítico sobre el ideal de belleza, a formarse sus propios valores, y a respetar las diferencias interpersonales. Otro objetivo importante en la prevención es enseñar a los pequeños lo que es una alimentación normal, «qué es una comida equilibrada, cómo se debe comer, con qué frecuencia», etc.

CLASIFICACIÓN Los TCA son entidades o síndromes, y no enfermedades especificas con una causa, curso y patologías comunes. La presentación de estas patologías en la comunidad adopta la forma de un continuum: desde lo que podemos considerar actitudes y conductas de riesgo hasta los trastornos clínicamente establecidos, así en los últimos años el aumento de la BN y de AN ha ido paralelo al aumento de trastornos no especificados o atípicos. En la tabla 1 se refleja la actual clasificación de los trastornos de conducta alimentaria. 23

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

Tabla 1. Clasificación de los trastornos de conducta alimentaria. CLASIFICACION CIE-10 Anorexia nerviosa. Anorexia nerviosa atípica. Bulimia nerviosa. Bulimia nerviosa atípica. Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. 6. Vómitos en otras alteraciones psicológicas. 7. Otros trastornos de la conducta alimentaria: disminución psicógena del apetito y pica de origen orgánico en adultos. *También distingue: - Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. - Dificultades y malos cuidados alimentarios. - Anorexia o disminución del apetito sin especificar. - Pica en la infancia. 1. 2. 3. 4. 5.

CLASIFICACION DSM-IV A. Trastornos de la conducta alimentaria: 1. Anorexia nerviosa. 2. Bulimia nerviosa. 3. Trastornos de la conducta alimentaria no especificado, incluye el trastorno por atracón. B. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria en la infancia o niñez: 1. Pica. 2. Trastorno de la rumiación. 3. Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez.

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Introducción y clasificación de los Trastornos de Conducta Alimentaria

Bibliografía American Psychiatric Association. Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Masson S.A. Barcelona 1994. Castro Fornieles J. La anorexia nerviosa. Formación Continuada del médico práctico. Medicina Integral 1996;27(10). Chinchilla Moreno A. Anorexia y bulimia nerviosas. ERGON. Madrid 1994. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1999. Crispo R, Figueroa E, Guelar D. Anorexia y bulimia. Lo que hay que saber. Gedisa. Barcelona 1998. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona 1995. Gobierno de Aragón. Departamento de Sanidad y Consumo. Guía Práctica. Prevención de los trastornos de conducta alimentaria. Zaragoza 1999. Madruga D, Astiz I, Sarriá J, Uribarri F, Jiménez F. Concepto, epidemiología, etiopatogenia en la anorexia nerviosa. Revisión de temas nutricionales. Madrid. Raich R . Anorexia y bulimia: trastornos alimentarios. Pirámide. Madrid 1997. Rincón A. Trastorno de la conducta alimentaria en relación con la imagen: anorexia y bulimia en las mujeres. Emakunde. Vitoria 1999. Rubio Velázquez B, Sebastián Vicente P. Trastornos del comportamiento alimentario. Orientaciones para atención primaria de salud. ADANER. Murcia 1999. San Sebastián Cabasés J. Trastorno del Comportamiento alimentario (TCA) (I). El Médico 2002; 2-8 febrero (815): 27-50. Saldaña García C. Trastornos del comportamiento alimentario. Fundación Universidad-Empresa. Madrid 1994. San Sebastián Casbasés J. Aspectos históricos en la medicina sobre los trastornos alimentarios. Revista de estudios de juventud. Anorexia y bulimia, nº 47,1999. Schwabe A. et. al. Anorexia Nervosa, Annals of Internal Medicine 1981; 94:371-81. Silverman J. History of anorexia Nervosa in Bownwell, K. And C. Fairburn, Eating Disorders and Obesity. A comprehensive Handbook, The Guildford Press, London 1995; 141-144. Stunkart A. History of binge eating in Fairburn, C and G. Wilson (eds.) Binge Eating Nature, Assessment and treatment, New York, Guilford Press. 1993; 15-34. 25

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

Tannenhaus N. Anorexia y bulimia. Plaza & Janes. Barcelona 1995. Vandereycken W, Castro J, Vanderlinden J. Anorexia y bulimia. La familia en su génesis y tratamiento. Martínez Roca. Barcelona 1991. Vandereycken W, Noodenbos G. La prevención de los trastornos alimentarios. Granica. Barcelona 2000.

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PARTE I ANOREXIA NERVIOSA

TEMA 1 CONCEPTO DE ANOREXIA NERVIOSA. REVISIÓN HISTÓRICA Mª Dolores Castillo Sánchez, Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Antonio López Bermejo, Miguel Angel Gallo Vallejo, Sebastián Fernández Lloret y José Mª Medina Pérez

CONCEPTO La palabra anorexia deriva del griego, an (prefijo que significa carencia o privación) y orexis (apetito), significando falta de apetito. La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno grave de la conducta alimentaria caracterizado por una pérdida deliberada de peso, inducida y mantenida por el propio enfermo (hay un rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y la talla), acompañada de anorexia, amenorrea y alteraciones del comportamiento (las personas que lo padecen dedican la mayor parte de su tiempo a temas alimentarios y todo lo que esté relacionado con ello). La preocupación por la comida y el temor a ganar peso forman lo esencial de este trastorno, junto con la inseguridad personal para enfrentarse a éste problema. Niegan la enfermedad y se perciben gordas a pesar de presentar un aspecto esquelético). Es considerada una enfermedad mental que se acompaña de una pérdida voluntaria de peso, y un intenso temor a la obesidad. Los anoréxicos tienen una marcada tendencia a la inanición, acompañada por un temor irracional hacia los alimentos. Se niegan a comer, tienen terror a aumentar de peso, se vuelven incapaces de reconocer los riesgos que eso provoca y oscilan permanentemente entre la hiperactividad y la depresión

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

REVISIÓN HISTÓRICA La investigación ha puesto de manifiesto que la anorexia nerviosa es un trastorno conocido desde la antigüedad, desconociéndose su prevalencia hasta hace relativamente poco tiempo. Con distintas connotaciones entre las que destacan la religiosidad y el misticismo. La historia de la misma ha estado delimitada por varias etapas, una primera descriptiva de la enfermedad que llega hasta finales del XIX y a partir de principios del siglo XX se consideran los aspectos psicopatológicos, psiquiátricos y neuroendocrinos. Al principio era considerada como histeria, posteriormente como un trastorno endocrino y finalmente psiquiátrico, dándose últimamente gran importancia a postulados psicosociales e hipotalámicos, fig.1. Aunque la AN comenzó a conocerse en la década de los 60, casos de abstinencia alimentaria han sido descriptos desde tiempos bíblicos. Desde el siglo XIII al XV el control del apetito connotaba religiosidad, convicción, obediencia, castidad y pulcritud. El ayuno extremo era practicado por los penitentes, generalmente mujeres, que repudiaban los placeres terrenales. El ayuno era considerado una bendición suprema de Dios y se admiraban a los que sobrevivían sin ingerir alimentos. Unos de los primeros casos de anorexia fueron los de La santa Wilgefortis (1000 ac), hija mártir del rey de Portugal, que ayunó y rezó a Dios rogándole le arrebatara su belleza para así ahuyentar la atención de los hombres, siendo adoptada en algunos países de Europa como Santa Patrona por aquellas mujeres que deseaban verse libradas de la atención masculina. La santa se cubrio de vello. Una anécdota curiosa de esta historia que se refiere a “Santa Virgo Fortis” como símbolo de la mujer que ha rechazado su rol sexual, recibe también el nombre de “Santa Liberata”. Resulta fascinante ver como pervive en la conciencia popular esta imagen de mujer que rechaza su rol sexual trasformando su cuerpo a través del ayuno. Otra Santa, Santa Catalina de Siena (1347-1380), con 26 años, su idea de dedicar su vida a Dios chocaron con los planes de sus padres de casarla. Esta situación la llevó a encerrarse en su habitación a maltratarse no comiendo, consiguiendo ingresar al final en la orden dominicana pero con la mitad de su peso. Se narran a parte de la rigurosa abstinencia alimentaria, los episodios de ingesta masiva, el tipo de caña que empleaba para inducirse el vómito y se listan las hierbas purgantes que utilizaba. El prestigio de Catalina de Siena se extendió rápidamente y tras su muerte, a los 28 años, contaba con muchas 30

Concepto de anorexia nerviosa. Revisión histórica

seguidoras religiosas. Aparecen muchos casos de anorexia en las religiosas de la edad media. El ayuno era un medio para que el espíritu triunfara y no la carne. Estar sin comer era considerado como un signo de santidad. A esta anorexia sufrida por el seguimiento a Dios se llamó « Anorexia santa». Se describe también en la edad media en la vida de algunas santas como Liduina de Shiedam, santa del siglo XIV, que vivió durante años alimentándose con trocitos de manzana del tamaño de una hostia.

Figura 1. Evolución histórica de la anorexia nerviosa. En nuestro país Santa Teresa de Ávila (1500) comenzó a usar constantemente una rama de olivo para inducirse el vómito y vaciar totalmente el estómago para así poder acoger dignamente la Hostia consagrada que se convirtió en su única fuente de sustento. Del siglo XVI al XIX fueron bastantes las mujeres que restringieron drásticamente su alimentación recabando la atención pública y recompensas materiales siendo considerados sus ayunos como milagrosos por panfletos y periódicos de la época. El sentido fenomenológico de la enfermedad era, en estos casos, el mismo que después manejó de alguna manera el psicoanálisis: la renuncia al cuerpo con caracteres sexuales y en consecuencia fuente de placer y atracción libidinal, en aras de conseguir una absoluta espiritualidad. A través de la restricción y la purga se conseguía la pérdida de cualquier rastro de femineidad potencialmente pecaminosa, elevándose el espíritu hasta el misticismo. 31

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

A partir de la segunda mitad el siglo XVII cambia la consideración social y las “doncellas milagrosas” pasan a ser simplemente muchachas ayunadoras” En este siglo, a causa de las reformas religiosas, las mujeres que tenían “el poder” de la abstinencia eran consideradas brujas, mandadas a la hoguera o quemadas vivas. Escuadrones científicos eran enviados para desenmascarar a las falsas santas ayunadoras. En 1554, Lange describe otra enfermedad relacionada “la chlorosis”, se describe en mujeres jóvenes, la mayor parte vírgenes. En 1615, un profesor de Montpellier describe el color anormal blanco o verde de las pacientes vírgenes afirmando que tienen una disminución de la ingesta alimentaria, junto con depravados y caprichosos apetitos y en ocasiones nauseas y vómitos. En el siglo XVIII y XIX, “los artistas del hambre” o “esqueletos vivientes”, más frecuentemente hombres, exhibian públicamente su habilidad para resistir vivos largos periodos de ayuno como describe magistralmente Franz Kafka en el tercero de los cuatro cuentos, publicada en 1924, “un ayunador profesional”: “ Porque —contestó el artista del hambre levantando un poco la cabeza y hablando al oído del inspector para que no se perdieran sus palabras, con los labios alargados como si fuera a dar un beso- nunca encontré comida que me gustara. Si la hubiere encontrado, habría comido hasta la saciedad como todo el mundo”. O este otro párrafo “se sintió pálido y en actitud sombría con todos sus huesos sobresaliendo prominentemente... poniendo sus brazos a través de la barra, de manera que podíamos observar lo delgado que era y luego, otra vez, se volvió a encerrarse en sí mismo y dejó de prestar atención a cualquier persona o cosa a su alrededor”. La primera descripción clínica sistemática (finales del siglo XVII), se atribuye a un médico Inglés: Richard Morton, que describió en 1694 cuadros similares a los actuales, así describió a una joven paciente en estado de desnutrición extrema ... “parecía un esqueleto vivo, solamente piel y huesos, no tenía síntomas febriles y padecía un frío descomunal’. La llamó “consunción nervosa atrofia nervosa o ptisis nervosa,” En el siglo XIX W.W. Gull en Londres y E. C. Laségue en París, denominaron por primera vez a estos trastornos “anorexia nerviosa” y anorexia histérica” respectivamente. Ambos describieron el desorden en términos médicos y psíquicos. Gull fue el primero en nombrar a la enfermedad anorexia nervio32

Concepto de anorexia nerviosa. Revisión histórica

sa en una conferencia pronunciada en Oxford, otorgándole un componente mental y señalando que en estas chicas existía una negación perversa a comer. Laségue observó que la enfermedad ocurría en mujeres adolescentes y comenzó a investigar la conducta de la familia ante el rechazo de la adolescente a ingerir alimentos. En 1883, Hurchard utiliza por vez primera el término de anorexia mental, distinguiendo entre anorexia gástrica y nerviosa. En 1885, Déjerine definió la anorexia mental “ Se dice que un sujeto tiene anorexia mental cuando, influido por representaciones mentales, adquiere una repugnancia por toda clase de alimentos y llega a inhibir en sí la sensación de hambre”. A finales del siglo XIX, en el año 1893, se describe un caso de anorexia tratado con hipnosis; un año más tarde se describe dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.

Figuras 1 y 2. Fotografía de una anoréxica obtenidas por el médico inglés William Gull y la misma paciente después de haber recuperado su peso.

A comienzos del siglo XX la Anorexia Nerviosa fue erróneamente confundida con insuficiencia pituitaria y empieza a tratarse desde un punto de vista endocrinológico, en 1914 un patólogo alemán, describe una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia encontró una destrucción pituitaria y así durante los siguientes 30 años reinó la confusión entre insuficiencia pituitaria y anorexia nerviosa, y se implementaron tratamientos invasivos con insulina y electroshock. A partir de los años 30, la anorexia nerviosa pasa a 33

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

estudiarse principalmente desde el punto de vista psicológico, quedando en el olvido las antiguas discusiones acerca del origen endocrino o psicológico del trastorno. Las explicaciones de esta época se encuentran muy influenciadas por los modelos psicoanalíticos que predominaban en ese momento. En éste siglo, destaca la opinión de Freud expresando que todos los apetitos eran manifestaciones de la libido o impulsos sexuales por lo que asoció comer o no comer a la presencia o ausencia de impulsos sexuales básicos. Pero Freud no dio ninguna importancia a los factores socioculturales en la anorexia nerviosa, ha sido en las ultimas décadas cuando se ha establecido importantes avances. En el simposio de Gottinger, en 1965, se elaboran tres conclusiones básicas: • La enfermedad está en relación con las transformaciones de la pubertad. • El conflicto es corporal y no estrictamente de la función alimentaria. • La etiopatogenia y la clínica son diferentes de los conflictos neuróticos. En la década de los 70, la Dra. Brunch en Estados Unidos, describe las características de la personalidad de los individuos que sufren Anorexia Nerviosa. Brunch observó aspectos comunes en los pacientes: la distorsión de la imagen corporal, el sentimiento de inutilidad e incompetencia y la incapacidad de interpretar y reconocer las necesidades corporales. Coloca en paralelo, desde el punto de vista psicológico, al anoréxico y al obeso, e insiste en conflictos profundos de la adolescencia, sexualidad y su relación con la bulimia nerviosa y con la depresión. En 1970, Crisp establece el concepto de trastorno neurótico con fobia al peso, junto a esto, y dado que es un modelo de interconexión entre procesos psicopatológicos y biológicos se apunta hacia una inmadurez hipotalámica, reflejada en un déficit en el factor liberador gonadotrópico así como anomalías en el control neuroendocrino (Katz y Weiner). Leibrand en 1939 fue uno de los primeros en considerar como causa fundamental de la AN los problemas del desarrollo, el miedo a pasar a ser adulto, refugio en una infancia imaginaria y empleo del ayuno como intento de detener el curso inquietante del desarrollo, como expone en su ensayo “El bastón divino de Esculapio”. Binswanger en 1945 describe el caso de Ellen West, es uno de los casos de la psiquiatría descritos con más detalle y que muestra las dificultades de su clasificación con toda claridad: “Una anorexia purgativa, con evolución a la bulimia y síntomas de gran aparatosidad que terminó suicidándose con una dosis letal de veneno, fue diagnosticada como histeria por un primer analista, simple melanco34

Concepto de anorexia nerviosa. Revisión histórica

lía por Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de desarrollo progresivo por otro psiquiatra y algo endógeno endocrino parecido a la psicosis endógena por Zutt” Posteriormente, siguen años fecundos que contribuyen a definir mejor la enfermedad, su etiología, y los signos clínicos relacionados con la desnutrición. En Inglaterra, Crisp y Russell, en Norteamérica Bruch y Lucas, describen largas series de pacientes analizando los factores desencadenantes, los signos clínicos y los tratamientos. Minuchi describe la patología familiar y en Italia Palazzoli desarrolla el uso de terapia familiar. En 1973 Bruch hace hincapié en la distorsión de la imagen corporal, Russell en 1970-1977 concertando las hipótesis más biologicistas con las sociales y psicológicas y últimamente de autores entre los que destacan Garfinkel y Garner en 1982, han contribuido al establecimiento del modelo vigente de anorexia nerviosa como enfermedad diferenciada, de patogénesis compleja, con manifestaciones clínicas que son el resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes, con arreglo a un modelo etiopatogenico bio-psico-social. En la actualidad, por tanto, el modelo que se propone es aquel que integra la vulnerabilidad biológica con determinantes psicológicos y sociales, como propone Garfinkel y Gardner llegándose al modelo biopsicosocial como concepto de interacción única que explique las causas y factores de perpetuación en cada paciente. Freigner y cols en 1972 proponen por primera vez los criterios diagnósticos incluyendo: - Inicio del cuadro clínico antes de los 25 años de edad. - Anorexia con una pérdida de peso superior al 25% de su peso ideal. - Conducta anómala en relación con el peso y la ingesta de alimentos. - Ausencia de enfermedad orgánica que justifique la anorexia y la perdida de peso. - Ausencia de enfermedad psiquiátrica conocida. - Coexistencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia, hiperactividad y vómitos autoinducidos. Estos criterios fueron revisados con un sentido más amplio por la Asociación Americana de Psiquiatría, en 1980 en el Manual de Diagnostico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-III-R). La anorexia nerviosa desde que se describiera en el siglo XIX hasta los últimos treinta años, se ha considerado como un trastorno poco frecuente, que apenas merecía la atención de Psiquiatras y médicos generales. Sin embargo, 35

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

a partir de los años cincuenta y especialmente a partir de los setenta se va produciendo un incremento espectacular de la prevalencia de esta enfermedad en el mundo occidental, recibiendo gran atención por parte de diversas especialidades médicas, desde el médico de atención primaria, pasando por psiquiatría, endocrinología, pediatría, ginecología, etc., pudiéndose citar infinidad de trabajos multidisciplinares: psicológicos, epidemiológicos, psicopatológicos, endocrinológicos, de tratamiento, etc., con respecto a la anorexia nerviosa, destacan los siguientes autores: Decourt, Demaret, LópezIbor, Thomas, Bruch, Kanis, King, Keyer, Katz, Bliss y Brand, y Halmi entre otros. En la actualidad, la Anorexia Nerviosa, se encuentra clasificada detalladamente en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) y en el de Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10). Existe el persistente deseo de mantener un peso corporal debajo de lo sanamente recomendable, el miedo a engordar, la distorsión de la imagen corporal, y la falta de menstruación. Las pacientes le otorgan gran importancia al peso cuando se autoevalúan como personas y minimizan el peligro que implica para la salud su bajo peso corporal.

Figura 3. Anorexia Nerviosa. Aspecto general. Tomado de Francisco Martínez López, Ventura Ferrer Delso. Anorexia Nerviosa. Entre la Vida y la muerte. Paraninfo. Madrid 2000. 36

Concepto de anorexia nerviosa. Revisión histórica

Se puede resumir la historia natural de ésta enfermedad en varias de las tendencias y preocupaciones en el abordaje de las mismas, entre los que destacan los siguientes (Kestemberg, Tomas, entre otros): 1. Nosológico: se intenta independizar como entidad autónoma, como relacionada con otras entidades (histeria, melancolía, etc.) y como síntoma de otros cuadros. La interpretación depende de las distintas escuelas y metodologías. 2. La anorexia nerviosa es una afección endocrina y la conducta psíquica sería un epifenómeno. 3. La anorexia es una afección psicosomática, afectando al mismo tiempo psiquismo y cuerpo, con interacciones y organizaciones etiológicas recíprocas. 4. Comprensión dinámica de la anorexia, cuya aportación es secundaria a la teoría psicoanalítica y caracteriza la aportación de la psicología, sobre todo de la escuela de Piaget. 5. Los síntomas somáticos de la afección eran entendidos por Gull y Lasségue hasta Simmonds como un aporte insuficiente basado en una anorexia de etiología psíquica. 6. Se concluye que la anorexia nerviosa y la enfermedad de Simmonds son cuadros diferentes. 7. Dadas las distintas tendencias doctrinales en el enfoque etiopatogénico, nosológicco, terapéutico, etc. de las distintas escuelas, es por lo que Cornill y Schachter hablaron de la “querella de la AN”. 8. En la actualidad el problema se centra en la comprensión de los mecanismos psíquicos que actúan en los estados anoréxigenos. Los estudios están polarizados en dos vertientes, el de los factores afectivos y neurobiológicos como etiología de la enfermedad en la que también tienen valor lo situacional, la edad, la constelación familiar, rasgos de personalidad, desencadenantes, la relación con los padres, etc.) y las teorías psicoanalíticas. El modelo que se propone es aquel que integra la vulnerabilidad biológica con determinantes psicológicos y sociales, llegándose al modelo biopsicosocial.

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Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

Bibliografía American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Masson S.A.. Barcelona 1994. Ballabriga A, Carrascosa A. Trastornos de la conducta nutricional en la adolescencia. Anorexia y bulimia nerviosa. En: Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia y adolescencia. Ed. Ergon S.A. 1998; 359374. Beumont PJ B. The history of eating and dietig disorders. Clin appl Nutr. 1991; 1:9-20. Brumberg J. Fasting girls; the history of anorexia nervosa, Plume, New York 1989. Castro Fornieles J. La anorexia nerviosa. Formación Continuada del médico práctico. Medicina Integral 1996; 27(10). Chinchilla Moreno A. Anorexia y bulimia nerviosas. ERGON. Madrid 1994. Crispo R, Figueroa E, Guelar D. Anorexia y bulimia. Lo que hay que saber. Gedisa. Barcelona 1998. Rincón A. Trastorno de la conducta alimentaria en relación con la imagen: anorexia y bulimia en las mujeres. Emakunde. Vitoria 1999. García Rodríguez F. Las adoradoras de la delgadez. Díaz de santos. Madrid 1993. Gobierno de Aragón. Departamento de Sanidad y Consumo. Guía Práctica. Prevención de los trastornos de conducta alimentaria. Zaragoza 1999. Madruga D, Astiz I, Sarriá J, Uribarri F, Jiménez F. Concepto, epidemiología, etiopatogenia en la anorexia nerviosa. Revisión de temas nutricionales. Madrid. Raich R. Anorexia y bulimia: trastornos alimentarios. Pirámide. Madrid 1997. Rubio Velázquez B, Sebastián Vicente P. Trastornos del comportamiento alimentario. Orientaciones para Atención Primaria de Salud. ADANER. Murcia 1999. San Sebastián Casbasés J. Aspectos históricos en la medicina sobre los trastornos alimentarios. Revista de estudios de juventud. Anorexia y bulimia, nº 47,1999. San Sebastián Cabasés J. Trastorno del Comportamiento alimentario (T.C.A.) (I). El Médico 2002; 2-8 febrero (815): 27-50. Schwabe A. et.al. Anorexia Nervosa. Annals of Internal Medicine 1981; 94: 371-381. 38

Concepto de anorexia nerviosa. Revisión histórica

Silverman J. History of anorexia Nervosa in Bownwell, K. And C. Fairburn, Eating Disorders and Obesity. A comprehensive Handbook, The Guildford Press, London, 1995;141-144. Stunkart A. History of binge eating in Fairburn, C and G. Wilson (eds.) Binge Eating Nature, Assessment and treatment, New York, Guilford Press, 1993; 15-34. Tannenhaus N. Anorexia y bulimia. Plaza & Janes. Barcelona 1995.

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TEMA 2 ANOREXIA NERVIOSA. EPIDEMIOLOGÍA Mª Teresa León Espinosa de los Monteros, Mª Dolores Castillo Sánchez, Mercedes Llamas del Castillo, Víctor Fuentes Gómez, Manuel León Espinosa de los Monteros y Sebastián Fernández Lloret

EPIDEMIOLOGÍA El gran valor otorgado en los países occidentales a la delgadez, la presión de los medios de comunicación social, la publicidad y la industria dedicada a productos y métodos de adelgazamiento inciden especialmente en los adolescentes y jóvenes, motivando que gran parte de ellos no estén contentos con su cuerpo, deseen adelgazar e inicien algún tipo de dieta, y aquellos que presenten una predisposición biológica, psicológica y/o familiar podrían llegar a desarrollar un trastorno del comportamiento alimentario (TCA). Clásicamente se identifican los TCA con la anorexia y la bulimia nerviosa, que son las enfermedades más características de estos trastornos. La reciente literatura médica especializada ha observado una importante frecuencia de lo que comúnmente se conoce como “atracones de comida” y que clínicamente es una entidad nosológica diferenciada denominada “hiperingesta compulsiva de alimentos”. Además existen referenciados otros TCA de menor relevancia e impacto sociosanitario, pero estrechamente relacionados con problemas de salud mental. Los TCA los define la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), como síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos. El problema de Salud Pública que plantean los trastornos del comportamiento alimentario es importante, ya que hasta un 50% de ellos no son reconocidos en la clínica diaria, lo que impide recibir un tratamiento adecua-

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

do. La tasa de mortalidad por anorexia en Estados Unidos es hasta 12 veces mayor que la de la población general del país. En la práctica estos trastorno se solapan entre sí, ya que en todos existe una marcada preocupación por la figura corporal que se intenta controlar por la disminución de la ingesta alimentaria o mediante conductas inapropiadas. La anorexia nerviosa (AN) es una entidad nosológica en la que se encuentran implicados múltiples factores, tanto etiológicos, predisponentes, precipitantes como clínicos. Desde esta perspectiva se entiende que se hayan elaborado diferentes concepciones en un intento de dar explicación a la misma. La AN no es una enfermedad de nuestro tiempo, las descripciones hechas por Morton, Gull y Lasègue coinciden mucho con las actuales, y los adjetivos que utilizan: “mental”, “nerviosa”, “histérico”, aluden de forma clara a las características psicógenas del cuadro. El concepto de AN fue establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1980) en su novena revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), posteriormente en la 10ª edición de 1992, junto con los criterios recogidos en la última versión del Manual de Diagnóstico y estadística de los trastornos mentales, DSM-IV (1994), de la American Psychiatric Association, se establecieron los criterios útiles para diagnosticar este cuadro clínico: pérdida significativa de peso y ésta pérdida originada por el propio enfermo que evita el consumo de alimento que engordan, mediante uno o más de los métodos siguientes (vómitos, ejercicio, fármacos, purgas intestinales provocadas; distorsión de la imagen corporal, trastorno endocrino generalizado. Con la idea de simplificar el diagnóstico Becker ha propuesto como criterios clínicos diagnósticos la presencia obligada de estas cuatro condiciones: Indice de masa corporal igual o menor a 17,5 Kg/m2, miedo intenso a ganar peso, percepción distorsionada de la imagen corporal y amenorrea. Hasta hace unos 30 años, la anorexia se había mantenido como un trastorno poco frecuente que apenas merecía la atención de los especialistas en psiquiatría, y mucho menos del médico general. Sin embargo, durante los años cincuenta y sesenta se fue produciendo un aumento en la prevalencia de esta enfermedad en el mundo accidental y en las últimas décadas el incremento ha sido evidente, por tanto este trastorno no puede pasar desapercibido, ni considerado como una rareza, sino que es uno de los primeros diagnósticos en los que se debe pensar ante un adolescente con pérdida de peso sin causa orgánica evidente. En numerosos trabajos epidemiológicos se ha visto como el incremento en el número de casos de anorexia nerviosa conlleva una dis42

Anorexia nerviosa. Epidemiología

minución en las edades de inicio del trastorno y que no sea infrecuente ver varones que lo presentan. A pesar de todo, en los últimos años se está dando una enorme importancia social a los trastornos de la alimentación, especialmente a la anorexia nerviosa. A veces, la realidad epidemiológica no se corresponde con esa voz de alarma. Al igual que la histeria a finales del siglo XIX, la anorexia ha podido tener un factor de fascinación (fascinación frente a ese cuerpo que se niega a comer, oponiéndose a los instintos de conservación) en el discurso científico y social de este final de siglo XX y principios del XXI; en las últimas décadas se está dando una importancia mayor a este trastorno. Diversos estudios hablan de un aumento de la incidencia y prevalencia de este cuadro en las últimas décadas, según estudios realizados en diferentes países desarrollados (Canadá, EE.UU, Suecia, Inglaterra), se habla de un incremento que va desde el 0,42-0,45 por 100.000 habitantes antes de los años 60, hasta un 1-1,6 por 100.000 habitantes en los últimos 30 años, siendo mucha menor la incidencia en culturas orientales y en países subdesarrollados. Para la población de riesgo (mujeres de 12 a 24 años) se habla de entre un 0,4% y un 1%. Otros estudios señalan que últimamente ese crecimiento no se ha observado en adolescentes jóvenes y sí en mujeres adultas, en las que se ha incrementado significativamente y que, aún así, sigue siendo un trastorno poco común por lo que no deberíamos hablar de una epidemia social. La epidemiología Psiquiátrica es, en muchas ocasiones, imprecisa y las tasas que se obtienen difieren de unos estudios a otros en función de muchos factores, fundamentalmente las poblaciones escogidas, los instrumentos de medida utilizados y los criterios diagnósticos aplicados. Las cifras de prevalencia varían de unos países a otros, dependiendo también de la metodología utilizada en los diferentes estudios. En el mundo occidental se considera que es de un 1,1% en los adolescentes de sexo femenino y entre el 0,2 y el 0,8% en la población general. La proporción entre ambos sexos se mantiene en un varón por cada 10 mujeres. Los primeros estudios históricos de la AN pretenden corroborar que este trastorno emerge a finales del siglo XIX. Pero es a partir de la Segunda Guerra Mundial cuando el número de mujeres con AN va en aumento en los países occidentales, siendo este aumento sustancial en las décadas de los sesenta y ochenta. Por otra parte, los estudios epidemiológicos se inician fundamentalmente a partir de la década de los setenta, entre ellos, cabe destacar el de Lucas et al, quienes verifican un aumento notable de la incidencia 43

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

media en el grupo total de mujeres (de 7/100.000/año en 1950-19454 a 26,3/ 100.000/año en 1979-1984), atribuyéndolo en parte al incremento real de niñas de 10-19 años. La tasa de incidencia en jóvenes de 15 a 24 años aumentó significativamente de 50/100.000/año en 1935-1939 a 100/100.000/año en 1979-1984, mientras que la incidencia en mujeres de 20-59 años y en varones permaneció estable. Frombonne revisó los estudios epidemiológicos sobre AN para valorar si la prevalencia es mayor o no en los estudios más recientes. El análisis de los 29 estudios publicados en los últimos 25 años determina una prevalencia media de 1.3/1000 mujeres, no indicando los más recientes una tasa mayor. En cualquier caso, si existe algún aumento no se dan explicaciones verosímiles. Hof refiere que el aumento de la AN es equívoco y se puede deber a diversos factores como el incremento de las publicaciones, la generalización de los datos a partir de observaciones clínicas y la mayor familiaridad y conocimiento de la enfermedad, hechos que, junto con la mejor red asistencial de salud, pueden incrementar los diagnósticos. Además los psiquiatras, atienden normalmente los casos más graves, muchos de ellos cronificados y resistentes al tratamiento. Varios estudios señalan que el número de primeros ingresos en los hospitales no aumenta o lo hace levemente, mientras que los reingresos se incrementan de modo acusado, lo que es probable que consolide la convicción de que el trastorno está asumiendo proporciones epidémicas. Otro hecho que no hay que olvidar es el cambio de actitud hacia el trastorno mental. Hasta hace unos años un 90% de las AN ingresaban en salas médicas y sólo a partir de los años cincuenta a setenta aumenta el número de pacientes ingresadas en salas de psiquiatría, lo que refleja el cambio de consideración de los TCA. La anorexia nerviosa se describe como una enfermedad típica de las sociedades desarrolladas, a medida que progresa el nivel socioeconómico aumenta el número de casos. Es una enfermedad que se observa preferentemente en los grupos sociales con alto poder adquisitivo, aunque últimamente también se identifican casos entre las clases económicas menos favorecidas. Las bailarinas, gimnastas, atletas y deportistas de élite, o modelos, preocupadas por su imagen corporal también constituyen un grupo de alto riesgo. Garner en 1980, estimó una prevalencia del 7,6% en mujeres estudiantes de ballet profesional, llegándose a tasas en torno al 15-20% según distintos autores. En países como Estados Unidos se ha estimado que el número de pacientes con AN se multiplicó por cinco en los últimos 30 años. La prevalencia en los 44

Anorexia nerviosa. Epidemiología

países desarrollados se ha estimado entre el 1% y el 4%, aunque si se consideran también las formas subclínicas podría incluso aumentar hasta el 5% para el total de la población de adolescentes de edades comprendidas entre los 14 y 22 años. Figura 1. Ciertos deportes como la gimnasia rítmica, pueden desencadenar la Anorexia. Tomado de: www.millville.org/.../ Camp_DISORDER/DISPIX/Rigby2.jpg

El estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) realizado en 1984, analizó la prevalencia de anorexia nerviosa en una amplia muestra de la población adulta norteamericana con edades comprendidas entre 18 y 65 años (n=20.000), estimándose la prevalencia entre el 0,01 y el 0,1%. En España se han realizado estudios que informan de la prevalencia de AN, entre estos estudios se encuentra el de Toro et al en 1989, utilizando un cuestionario (Eating Attitudes Test) en una muestra de 1554 chicas de Barcelona de 12 a 19 años, encontró que el 9,4% de las adolescentes podían considerarse en riesgo de padecer un trastorno del comportamiento alimentario, aunque no se confirmó el diagnóstico mediante entrevista personal. Estudios realizados en la población adolescente de Madrid estimaron una incidencia del 0,3%, durante el periodo comprendido entre 1985 y 1987, correspondiendo un 10% de todos los casos únicamente a los varones. En el trabajo de Canals et al, en 1997, se calculó la prevalencia de trastornos psiquiátricos en una muestra de mujeres de 18 años utilizando para el diagnóstico la entrevista personal, la prevalencia de AN en mujeres fue del 0,6% (criterios DSM-IIIR) y del 2,5% (CIE-10), aunque el reducido tamaño de la muestra (n=152 mujeres) y la baja tasa de respuesta podrían limitar la generalización de sus hallazgos. Los mejores estudios epidemiológicos realizados hasta el momento suelen tener un diseño bifásico; en la primera etapa se realiza la identificación de los posibles casos mediante un cuestionario de fácil aplicación y alta sensibilidad, y en la segunda fase se estudian los presuntos casos mediante una entrevista con distintos grados de estructuración y alta especificidad para confirmar el diagnóstico. Recientemente Pérez-Gaspar, en el año 2000, en un estudio sobre adolescentes, observó, con confirmación diagnóstica, que el 4% de los jóvenes entre 12 y 21 años sufrían algún TCA. Los más frecuentes eran los trastornos incompletos, encontrando como prevalencia para la AN cifras entorno al 0,3%. Los 45

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

rasgos de personalidad más frecuentemente asociados a este trastorno fueron los altos niveles de neuroticismo y de perfeccionismo. En nuestro país, los ingresos hospitalarios por TCA han pasado de 86 en el período 1990-1991 a 225 en 1996, según el Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios (CMBD) del INSALUD. De esos ingresos el 83% corresponden a anorexia nerviosa. Los trastornos de la conducta nutricional son considerados como uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes durante la adolescencia y en el grupo de adultos jóvenes. La edad de inicio se sitúa generalmente a partir de las últimas etapas del desarrollo puberal, sobre los 13-14 años en las niñas, aumentando de forma significativa sobre los 16-18 años de edad, para descender posteriormente, siendo raras las formas que se iniciaran más allá de los 20-22 años de edad. Sin embargo, recientemente se está observando la aparición de un número significativo de casos en niñas durante el inicio y primeros estadios del desarrollo puberal. La AN es 8-12 veces más frecuente en mujeres que en hombres. El 50% se inicia antes de los 20 años y el 75% antes de los 25 y menos del 10% aparecen en prepúberes. Entre los estudios realizados en las distintas Comunidades Autónomas, para conocer la magnitud de este problema, se encuentra el trabajo de Vega Alonso et al, en el que la información sobre las sospechas de diagnóstico, se obtuvo de las consultas de 167 médicos que participaron en la Red de Médicos Centinelas de Castilla y León, que cubrieron una población cercana a 115.000 personas en 1999, aproximadamente el 5% de la población de Castilla y León. Se preparó un protocolo con la definición de caso, con los criterios de inclusión. Previa citación, se realizó historia clínica y cumplimentación del Eating Attitudes Test (EAT-40), ya validado para la población española. Si se considera solamente los nuevos diagnósticos en 1999, la incidencia en población general se sitúa en 23,5 casos por cada 100.000 habitantes, con marcada diferencia entre mujeres, situándose en 44.2 casos por cada 100.000 mujeres, ligeramente superior a la encontrada en un estudio similar realizado en Holanda entre 1985-1989 por Hoek et al, que fue de 36,6 por cada 100.000 mujeres. Para los varones las cifras fueron de 3,4 casos por 100.000. La edad media de las mujeres fue de 26,7 años, mostrando una focalización en los grupos de edad de 15 a 19 años y de 20 a 30 años. El 67,6% de las sospechas en mujeres tenían un Test con puntuación superior a 30 (riesgo elevado) y el 14,7% entre 20 y 30 (riesgo medio). En el 44,2% se evidenció amenorrea y uso de laxantes en el 30,2%. En una encuesta llevada a cabo en adolescentes femeninas italianas, se encontró una prevalencia de AN de 0,2%; en Suiza, entre las adolescentes de 46

Anorexia nerviosa. Epidemiología

14-17 años, la prevalencia fue de 0,7%. En nuestro país las estimaciones recientes se mantienen en rangos parecidos. Así, Loureiro y cols. en su estudio en mujeres adolescentes españolas, confirmó la AN en el 0,2% de las mujeres encuestadas. En una revisión de las estimaciones publicadas en los últimos 30 años aproxima la incidencia de AN a 1 por cada 100.000 habitantes entre población general y entre 20-30 por cada 100.000 mujeres de 15-45 años. También hay autores, como Otero Rodríguez, que opinan en base a los resultados obtenidos en sus estudios, que el porcentaje de TCA (incluyendo la anorexia nerviosa) con relación al resto de patologías es muy bajo, y que los casos de TCA han aumentado a lo largo de los últimos 4 años, pero que los casos de AN no se han incrementado a lo largo de la última década, el diagnóstico de AN representa el 1,01% de los diagnósticos de la Unidad de Salud Mental y el 3,40% de TCA. Entre las posibles interpretaciones de estos hallazgos podría ser porque la Unidad atiende solo adolescentes hasta los 16 años y se ha visto que el aumento de incidencia durante los últimos años se ha producido en mujeres mayores de 18 años y también porque la población anoréxica no acude a una Unidad de Salud Mental infantojuvenil de tipo público exclusivamente, sino que podrían utilizarse otros canales asistenciales privados para el abordaje de su problemática o la peculiaridad de las vías asistenciales con un predominio de la atención física sobre la atención mental y la proliferación de Unidades específicas de AN, que haría que el porcentaje de anoréxicas que recibieran fuera menor del real. Por otra parte, los estudios de prevalencia muestran invariablemente que hay más casos en poblaciones escolares que los revelados por los estudios clínicos. Cabe suponer que hay personas que experimentan períodos cortos de problemas alimentarios, que remiten de modo espontáneo, siendo pocos los que se convertirían en enfermedad crónica. Además, es importante reseñar que los TCA no especificados son probablemente más frecuentes en los jóvenes que los TCA clásicos (anorexia y bulimia), sin olvidar que muchos de ellos no son diagnosticados ni tratados. En la población de riesgo (adolescentes, mujeres jóvenes de clase media-alta, bailarinas, etc) es frecuente hallar actitudes y conductas alimentarias propias de los TCA, sin llegar a establecer un cuadro clínico completo. Por tanto, existiría un contínuum de la normalidad a la patología donde la AN incluiría los casos de un extremo, la punta del iceberg.

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Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

FACTORES DE RIESGO En la historia natural de la enfermedad se reconoce una gran variedad de factores de riesgo que se han sistematizado en tres grupos: • Factores predisponentes, que actúan desde el inicio de la vida y condicionan la vulnerabilidad de un individuo a padecer la enfermedad. • Los denominados factores precipitantes, que son los que acontecen inmediatamente antes del inicio del trastorno y por último, • Factores perpetuantes, que son los que mantienen o prolongan la evolución una vez que se ha desencadenado el proceso. Los factores predisponentes en la AN son el sobrepeso, baja autoestima, inseguridad e introversión, obesidad y perfeccionismo, prejuicios sociales contra la obesidad, malos hábitos alimentarios en la familia, presión familiar por la figura, etc. Los factores precipitantes son los comentarios negativos sobre la figura, insatisfacción general con uno mismo, estrés, conflictos familiares, fracasos amorosos, etc. Y como factores perpetuantes, una alimentación incorrecta que genera desnutrición y refuerza la imagen corporal negativa, fluctuación de los estados de ánimo, ansiedad, depresión e irascibilidad, etc. En relación con el sexo no existen dudas de que en el momento actual, la AN es una enfermedad estrechamente relacionada con el sexo femenino. En general, se considera que es de 10 a 20 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Los diversos autores constatan de manera unánime que el 90-95% de los casos se producen en mujeres. Aunque no se deben olvidar los factores de índole biológica, la predisposición en las mujeres a presentar estos trastornos se debe fundamentalmente a factores socioculturales relacionados con el papel sexual, la tendencia de la mujeres ha valorarse en primer lugar por la figura y la imagen corporal, así como la mayor presión cultural que existe sobre ella para conseguir la delgadez, podrían ser factores claramente determinantes. En la mayoría de los trabajos epidemiológicos el número de varones con AN permanece más o menos estable, lo que no sucede con las mujeres. En cuanto a la edad, la máxima prevalencia es a los 15-20 años y su comienzo suele ser en la adolescencia, etapa caracterizada, por una parte, por el surgimiento del conflicto de identidad y necesidad de autonomía que convergen en una búsqueda de autoestima y aprobación y, por otra, por una metamorfosis corporal, sobre todo en las niñas, principales afectadas, que genera insatisfacción por el propio cuerpo y esfuerzos por modificarlo. Se ha 48

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visto que los jóvenes que presentan más sentimientos negativos sobre su cuerpo en la pubertad tienen más riesgo de desarrollar dificultades alimentarias. Otros factores de riesgo en esta fase del desarrollo incluirían la preocupación de las madres por la figura y las dietas, el incremento del estrés académico y los trastornos afectivos propios de esa edad. Sin embargo, en preescolares, los problemas alimentarios afectan más a los varones que a las mujeres. Durante la transición a la primera juventud, los TCA tienden generalmente a declinar; no obstante la insatisfacción corporal permanece como problema en un sustancial segmento de la población adulta. Varios estudios han concluido que existe una relación clara entre la edad de inicio y el cuadro clínico, de modo que en los casos de inicio más tardío, la pérdida de peso es mayor, aunque los trastornos psicopatológicos son menos graves. Desde los primeros estudios epidemiológicos se ha observado que es un trastorno más frecuente en jóvenes de clases sociales altas. A partir de los años ochenta se han publicado trabajos que cuestionan esta relación, ya que al expandirse la enfermedad, cada vez se observan más casos en clases sociales bajas, por lo que en al actualidad no es posible mantener la idea clásica que postulaba una diferencia de prevalencia según el nivel socioeconómico. En relación con la educación, se ha podido observar como las pacientes con AN suelen ser jóvenes con buen rendimiento intelectual, ayudadas probablemente por su tendencia a la autoexigencia y el perfeccionismo. Además, las sociedades occidentales han proporcionado educación a la mayoría de los jóvenes y hace a todos ellos igualmente susceptibles a la presión cultural, vehiculizada por los medios de comunicación. Cabe también reseñar la relación con la profesión y el deporte, ya que un grupo vulnerable a esta enfermedad son las modelos de pasarela, donde progresivamente se solicitan cuerpos más altos, delgados y andróginos. Así mismo, la preocupación por el peso y la figura se manifiesta también en grupos de gimnastas y bailarinas de ballet, a las que se les pide un peso bajo y un cuerpo esbelto, e incluso en otros deportes que inicialmente no estarían tan relacionados con el peso y la imagen corporal. Afortunadamente muchos de estos comportamientos disminuyen después del abandono de la práctica deportiva. Por otra parte, es interesante conocer el desarrollo de los TCA en países no occidentales y minorías étnicas. En las comparaciones transculturales existen otros importantes problemas específicos junto con los problemas metodológicos de las investigaciones epidemiológicas. Uno de ellos es el uso de cuestionarios en lengua inglesa que hay que traducir a otras lenguas y a otras etnias, 49

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en las que ciertos items en algunos contextos culturales quedan invalidados. Otro problema es si los criterios diagnósticos deben ser comunes para todas las razas y culturas, como ocurre en el caso por ejemplo del criterio pérdida de peso, ya que las mujeres chinas son de bajo peso y talla, por lo que dicha pérdida de peso puede ser inferior a lo exigido a la mujer occidental. Por último, existe otra diferencia entre los países occidentales y el resto, y es que los sistemas de salud en los primeros están más desarrollados y el enfermo tienes menos dificultades en llegar al equipo médico. La opinión más generalizada postula una causa multifactorial en que los argumentos psicológicos son los que tienen mayor evidencia, aunque se entrelazan con los socioculturales y los de tipo biológico. En el momento actual están desarrollándose numerosos estudios epidemiológicos dirigidos a la identificación de factores de riesgo vinculados a la estructura familiar y su entorno, así como al conocimiento de marcadores de riesgo relacionados con algún tipo de personalidad premórbida. Como conclusión final, se puede decir que la prevalencia de conductas ante la alimentación propias de pacientes con anorexia nerviosa es lo suficientemente elevada como para sugerir una intervención a nivel educacional y estimular una formación más amplia sobre este tipo de trastornos en los distintos profesionales encargados de la formación y salud de los escolares. La detección de este tipo de trastornos de forma precoz y el inicio de un tratamiento adecuado se relaciona con una mayor evolución hacia la curación y menor tasa de cronificación; es aquí donde el médico de Atención Primaria se hace imprescindible, detectando de forma precoz este tipo de conductas.

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TEMA 3 ETIOPATOGENIA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Mehrdad Shushtarian, Ismael Maldonado Díaz

Los trastornos del comportamiento alimentario en general y la anorexia en particular son de carácter multicausal, es decir, son consecuencia de distintos factores que actúan simultáneamente e interactúan entre sí. Sin embargo, es preciso dejar bien sentado que para el establecimiento y diagnostico de una anorexia nerviosa es preciso que haya malnutrición. En caso contrario, por muchos “síntomas” que se den, habiendo incluso riesgo alarmante, de anorexia nerviosa, pero no será el trastorno propiamente dicho. Los factores causales mas frecuentes son:

FACTORES FAMILIARES Los estudios familiares en la anorexia nerviosa han demostrado una tendencia a la ocurrencia familiar de este trastorno y una alta asociación de éste con los trastornos afectivos. Theander (1970) estimó el riesgo de mortalidad para las hermanas de los pacientes anoréxicos en un 6.6%, que excede ampliamente el riesgo normal esperable. En un estudio con treinta pares de gemelas realizado en Londres, 9 de los 16 pares de gemelas monozigoticas y 1 de 14 pares de gemelas dizigoticas eran concordantes para la anorexia nerviosa (Holland y col., 1984). En una ampliación posterior de este mismo estudio, los autores concluyeron que los datos obtenidos indicaban una predisposición genética que podía manifestarse bajo condiciones adversas, como son, una dieta inapropiada o estrés emocional. Los autores proponían que esta vulnerabilidad genética podía implicar una tipología particular de personalidad o una susceptibilidad general a la inestabilidad psiquiátrica (especialmente, tras-

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tornos afectivos), o directamente a una disfunción hipotalámica. Una pareja de gemelos monozigóticos con uno o más factores de vulnerabilidad, podría tener tanto la potencialidad para desarrollar una anorexia nerviosa bajo condiciones de estrés, como algún factor genético menos especifico para la aparición de este trastorno. Los estudios de familias en la anorexia nerviosa han mostrado un incremento de la frecuencia de trastornos afectivos en parientes de primer grado de pacientes anoréxicos al ser comparados con parientes de primer grado de sujetos control normales. En dos estudios controlados no se halló una prevalencia mayor de trastornos alimentarios en parientes de primer grado de personas afectas de trastorno afectivo. Esto sugiere que para la manifestación de la anorexia nerviosa debe existir una predisposición independiente a este trastorno, sobreimpuesta a una predisposición a los trastornos afectivos. Stober y col. hallaron una mayor proporción de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y anorexia nerviosa subclínica en parientes de primer y segundo grado de pacientes anoréxicos al compararlos con un grupo control de familiares de pacientes no anoréxicos con otras enfermedades psiquiatricas. Este autor propuso que el patrón de agrupación familiar de estos trastornos representa expresiones variables de una psicopatología subyacente común. En un estudio comparando madres de 57 pacientes anoréxicos con madres de sujetos control apareados por sexo y edad, hallaron una prevalencia significativamente mayor de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en las madres de pacientes anoréxicos. La disfunción serotoninergica puede ser un vinculo entre el TOC de las madres y la anorexia nerviosa en sus hijas.

FACTORES BIOLÓGICOS Prácticamente toda la sintomatología biológica de la anorexia nerviosa corresponde a las alteraciones neuroendocrinas que afectan los ejes hipotálamohipófiso-tiroideo e hipotálamo-hipófiso-suprarenal. La detección de estos trastornos llevó durante un tiempo a creer que una alteración hipofisaria era la causa de la anorexia nerviosa. En la actualidad se sabe con absoluta certeza que todas estas disfunciones son consecuencia de la malnutrición, fenómeno central, nuclear, de la anorexia nerviosa. La función neurotransmisora también está alterada. Los niveles disminuidos de noradrenalina podrían en parte explicar la bradicardia e hipotensión observadas en la anorexia. Los niveles de serotonina también se ven alterados. Un estudio por ejemplo, encontró que los niveles de serotonina eran 54

Etiopatogenia de la anorexia nerviosa

altos, esto apoya la teoría de que existe una predisposición biológica en los trastornos de comportamiento alimentario en ciertos pacientes a través de niveles elevados de serotonina preexistentes en el cerebro que podría aumentar el comportamiento rígido y obsesivo, y suprimir el centro del apetito. Es evidente que también se trata de una consecuencia de la malnutrición. Sin embargo, la importancia de su papel etiopatogénico radica en que ambos sistemas de neurotransmisión intervienen en la regulación del hambre y la saciedad. Así pues, la restricción alimentaria provocaría la malnutrición, ésta daría lugar a las mencionadas disfunciones de la neurotransmisión, y tales irregularidades facilitarían el caos interoceptivo y alimentario de los pacientes anoréxicos. Pero también hay que tener en cuenta que las disfunciones de éstos sistemas de neurotransmisión constituyen el fundamento biológico de trastornos depresivos, trastornos por ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos, todos ellos sumamente frecuentes en los trastornos del comportamiento alimentario. La disposición a esas patologías (incluyendo la disposición al trastorno alimentario) pudiera constituir la manifestación inmediata de los factores genéticos implicados. También se ha observado un incremento de la actividad opioide. Numerosos estudios han demostrado cambios en el cerebro de pacientes con anorexia nerviosa usando la resonancia magnética, que incluyen la disminución del volumen en la sustancia gris y en la sustancia blanca con aumento del volumen del liquido cefalorraquídeo. Otro estudio encontró que el volumen de la sustancia gris no se normalizó y que el volumen del liquido cefalorraquídeo persistió aumentado, comparado con los controles después de la recuperación del peso. El significado de estos hallazgos no está claro.

FACTORES SOCIOCULTURALES Probablemente son los más importantes para explicar fenómenos como el incremento progresivo de la prevalencia de estos trastornos, su predominio en clases altas y países desarrollados, así como en zonas urbanas en comparación con las rurales, su mayor prevalencia en mujeres que en varones, y su inicio preferente en la adolescencia. El anhelo de delgadez es un valor plenamente introducido en nuestra cultura e interiorizado por toda la población. Un cuerpo delgado, especialmente femenino, es sinónimo de belleza y prestigio. Los medios de comunicación social, toda una cultura de la imagen, el bombardeo de los mensajes publicitarios, la satanización de la obesidad, la 55

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

progresiva y prácticamente completa exhibición del cuerpo, los negocios millonarios de las industrias dedicadas a los productos más o menos adelgazantes, todo ello, conjunta e interactivamente, consigue inculcar dicho anhelo de delgadez. Esta enorme presión social a favor de los cuerpos delgados y del adelgazamiento puede ilustrarse con dos datos: en Inglaterra la industria del adelgazamiento está ingresando mas de mil millones de libras esterlinas y en España aproximadamente uno de cada cuatro de todos los mensajes publicitarios que llegan al publico femenino directa o indirectamente invita a adelgazar. En otras épocas, la imprescindible malnutrición ha podido ser desencadenada por otros factores socioculturales: el ascetismo religioso (ayuno) o el puritanismo victoriano. En nuestra época es preciso hablar también de grupos de riesgo para los trastornos del comportamiento en general. En efecto, bailarinas y practicantes de ciertos deportes (gimnasia rítmica, patinaje artístico, corredores de fondo, etc.) experimentan una serie de circunstancias que les predisponen para estos trastornos: perfeccionismo obsesivoide de muchas de estas actividades: culto a la delgadez por razones estéticas y de rendimiento, y un modelado intragrupo altamente eficaz. Figura 1. El mundo de la moda resalta al modelo de mujer delgada y esbelta como sinónimo de perfección y éxito. Tomado de www.unc.edu/~maburnet/images/runway.jpg

FACTORES INDIVIDUALES La etapa evolutiva adolescente, junto con los factores socioculturales que acabamos de citar, constituye el gran factor de riesgo para la anorexia nerviosa. La pubertad implica cambios corporales muy rápidos que deben ser asumidos, es decir, percibidos, evaluados e integrados en la autoimagen general. La evaluación supone poner en relación el cuerpo percibido con el modelo corporal valorado o prestigiado socialmente. El adolescente lo hace sin crítica, asumiendo ingenuamente la mayor parte de los valores y costumbres vigentes en su medio, en especial si estos son compartidos masivamente por su grupo de coetáneos, cosa que sin duda ocurre de forma sistemática en lo que concierne al culto de la delgadez. 56

Etiopatogenia de la anorexia nerviosa

La autoimagen general de una persona y lo que denominamos su autoestima se generan y se modifican a lo largo de toda su vida. Las experiencias personales, las consecuencias del propio comportamiento, las calificaciones (aprobaciones y desaprobaciones) emitidas por las personas significativas, las percepciones del propio comportamiento y rendimiento, etc., son factores que intervienen en tales autoimagen y autoestima. El cuerpo es otro de estos factores, habitualmente de especial importancia. Ya dijimos que la adolescencia es quizás la época de la vida en que el cuerpo más determina la autoimagen y la autoestima generales. También señalamos que una imagen corporal negativa da lugar a una autoestima baja y a la inversa, que una autoestima baja facilita la percepción negativa de la imagen corporal. De ahí que una autoestima deficitaria sea considerada factor de riesgo para la anorexia nerviosa. En este contexto, es preciso señalar la posible influencia negativa de una pubertad precoz, concretamente en las chicas. En efecto, mientras el desarrollo puberal precoz parece tener efectos positivos sobre la autoimagen de los varones, las chicas más maduras sexualmente desean ser más delgadas que las que no lo son, sintiéndose más inseguras y menos aceptadas socialmente. Al margen de estos hechos relacionados con la autoimagen del adolescente, poca cosa más puede decirse con seguridad en cuanto a posibles características de personalidad que desempeñan algún papel causal (predisponente) en la anorexia nerviosa. De hecho, el trastorno parece desarrollarse a partir de cualquier tipo de personalidad previa. Sin embargo, parecen predominar rasgos perfeccionistas, obsesivoides, en personas fácilmente susceptibles a la ansiedad y por tanto fácilmente estresables. Pero, estas características posiblemente estén más emparentadas con la anorexia restrictiva propiamente dicha que con la anorexia bulímica. En ésta, el rasgo predominante suele ser la dificultad para el control general de impulsos. No obstante, en la práctica cotidiana muchas veces resulta difícil saber si el descontrol de impulsos era una característica preexistente, anterior al inicio del trastorno bulímico, o se trata de una consecuencia del mismo. Ciertas experiencias personales suelen tener un papel significativo en la precipitación de la Figura 2. El culto a la delgadez y la belleza de la sociedad actual puede desembocar en la anorexia y bulimia nerviosas. Tomada de www.isabelperez.com/images/mirorldy.jpg 57

Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia Nerviosa

anorexia. Burlas, críticas o comentarios incluso cariñosos acerca del cuerpo son recordados a menudo como hechos que determinaron la toma de la decisión de adelgazar. Situaciones estresantes, por ejemplo, unos exámenes o una estancia en el extranjero, también se observan como antecedentes en algunos casos. En otros, la anorexia se inicia tras una enfermedad infecciosa, una depresión, etc., es decir, tras trastornos que suelen implicar una pérdida de apetito y ya cierto adelgazamiento.

FACTORES PSICOPATOLÓGICOS Las teorías psicológicas referidas a las causas de la anorexia nerviosa se han centrado mayoritariamente en mecanismos fóbicos y formulaciones psicodinámicas. Crisp (1967) postuló que la anorexia nerviosa constituye una respuesta de evitación fóbica a la comida resultado de una tensión sexual y social generadas por los cambios físicos asociados a la pubertad. Las teorías psicodinámicas se han centrado en fantasías de impregnación oral y relaciones seductivas de dependencia con una figura paterna cálida y pasiva, y una culpabilidad por la agresión sentida hacia una madre vista de forma ambivalente. Bruch (1962) postuló como causa de la anorexia nerviosa un defecto del desarrollo cognitivo y perceptual. Esta autora describió las alteraciones en la imagen corporal (negación de la delgadez extrema), los trastornos de la percepción (falta de reconocimiento o negación de la fatiga, debilidad, hambre), y un sentido de inefectividad, como resultado de experiencias de aprendizaje adverso.

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Etiopatogenia de la anorexia nerviosa

Bibliografía Katherine A, Halmi MD. Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad. En: Hales R, Yuchfsky S, Talbott J. Tratado de psiquiatría 2ª edición. Barcelona: Ancora SA. 1996; 905 – 924. Toro J. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. FMC 1995; 2: 68 – 80. Pirke KM. Central and peripheral noradrenaline regulation in eating disorders. Psychiatry Res 1996; 62:43-49. Kaye WH. Persistent alterations in behaviour and serotonin activity after recovery from anorexia and bulimia nervosa. Ann NY Acad Sci 1997; 817:162-178. Kaye WH, Gwirtsmann HE, George DT, Ebert MH. Altered serotonin activity in anorexia nervosa after long term weight restoration. Does elevated cerebrospinal fluid 5 – hydroxyindoleacetic acid level correlate with rigid and obsessive behaviour?. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 556562. Katzman DK, Lambe EK, Mikulis DJ, et al. Cerebral gray matter and white matter volume deficits in adolescent girls with anorexia nervosa. J Pediatr 1996; 129:794-803. Lambe EK, Katzman DK, Mikulis DJ, et al. Cerebral gray matter volume deficits after weight recovery from anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:537-542.

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TEMA 4 CLÍNICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Gonzalo Piédrola Maroto, Rocio Romero Saldaña, Martín López de la Torre Casares, Teresa Muros de Fuentes, Enrique Palacio Abizanda.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La Anorexia Nerviosa comienza a desarrollarse en la mayoría de los casos en el periodo peripuberal o adolescente. El cuadro clínico es de instauración lenta y progresiva, comenzando con un deseo voluntario de restricción selectiva de la ingesta (sobre todo de hidratos de carbono y de grasas) con el fin habitual de conseguir un discreto adelgazamiento o una pérdida ponderal moderada. La cronificación de este deseo conlleva una disminución importante del peso corporal, con aparición progresiva y concomitante de síntomas somáticos y psiquiátricos. Básicamente se desarrolla una malnutrición calórico-proteica, una distorsión severa de la imagen corporal, una alteración de la sensación de hambre y saciedad y una negación del concepto de enfermedad. En la exploración física de la paciente afecta de Anorexia Nerviosa destacan cuatro signos clínicos básicos: 1. La delgadez. Suelen ser pacientes con un índice de masa corporal bajo o muy bajo, casi siempre inferiores a 18 kg/m2 (excepto en los cada vez más frecuentes casos mixtos de anorexia-bulimia), con pérdida de peso progresiva y con deplección tanto del compartimento graso como del muscular.

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Figuras.1 y 2. Anorexia Nerviosa. Aspecto general. Tomado de Francisco Martínez López, Ventura Ferrer Delso. Anorexia Nerviosa. Entre la Vida y la muerte. Paraninfo. Madrid 2000.

2. Hipotensión arterial. A las cifras tensionales habitualmente bajas de los adolescentes, se une una delgadez extrema, que ocasiona un descenso aún más acusado de las mismas. Son muy frecuentes los valores inferiores a 90 mmHg de presión sistólica y a 60 mmHg de presión diastólica 3. Bradicardia. Es un hallazgo prácticamente constante en estos pacientes la presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 70 latidos por minuto, e incluso inferior a 60 latidos en los casos mas avanzados. Su presencia se relaciona igualmente con el grado de delgadez del paciente 4. Hipotermia. La temperatura basal suele estar disminuida, con valores frecuentemente menores de 36,5º C, lo que condiciona sensación constante de frialdad y la necesidad de llevar ropa de abrigo inadecuada en exceso para la temperatura ambiente. Ello se debe a alteración de los mecanismos de regulación frente a cambios de temperatura externa. Además de estos cuatro signos, coexisten en mayor o menor grado toda una serie de hallazgos que se desarrollan a lo largo del progreso del cuadro. La piel se vuelve seca, el cabello frágil y escaso, aparece vello corporal no terminal (lanugo), las uñas se tornan quebradizas, aparece hipertrofia de las glándulas salivares (parótidas y submandibulares), la piel de palmas y plantas toma una coloración anaranjada (hipercarotinemia), acrocianosis, etc. 62

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MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS El cuadro viene dominado por una preocupación desmesurada de los pacientes por el peso corporal, por mantener una imagen física y por un miedo irracional a ganar peso, lo que conlleva a los mismos a conductas alimentarias restrictivas con el fin de adelgazar. En las fases iniciales suelen restringir o retirar de su dieta los productos que consideran de alto contenido calórico, en particular los hidratos de carbono (especialmente los dulces, patatas, etc) y las grasas. En estadios mas avanzados recurren a una restricción muy severa de la ingesta, incluyendo todo tipo de alimentos, lo que les lleva además, a rehuir el acto social de la comida, tanto con la familia como con sus amistades. El acto de comer se realiza además en el contexto de un ritual particular; intentan controlar hasta el último detalle lo que comen, incluyendo cantidad, calidad, forma de preparación, uso de harinas o aceites, etc, rehusando a comer si no se ajusta a sus deseos. La comida la trocean en porciones muy pequeñas, que tienden a ordenar de forma rigurosa en el plato, comiendo bocados de pequeña cantidad, de una forma muy lenta, con masticación concienzuda y con sensación de plenitud gástrica rápida. Tienden a no terminar nunca con la cantidad servida en el plato, por muy pequeña que ésta sea, a mantener durante mucho tiempo la comida en la boca, y a esconder y finalmente tirar en sitios de lo mas variopintos, restos de comida masticada. A ello añaden un interés desmesurado por conocimientos de alimentación y nutrición (llegando a memorizar listas de calorías según alimentos), a coleccionar dietas de procedencia diversa y frecuentemente desequilibradas, e incluso a preparar comidas muy elaboradas para el resto de la familia o amigos. Una característica muy peculiar e invariable de estos pacientes es la distorsión extrema de su propia imagen corporal. Aunque son capaces de reconocer en terceras personas situaciones de delgadez o sobrepeso, no mantienen dicha capacidad para su propio cuerpo, negando incluso situaciones de extrema caquexia, sobrevalorando su peso y su talla. Suelen centrar además dicha alteración de la imagen en determinadas zonas del cuerpo, especialmente caderas, muslos y abdomen. Figura 3. Tomado de: www.hola.com/belleza/2002/ 03/12/buliiaanorexiados/imbs/anorexia1-d.jpg 63

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Otro rasgo sobresaliente en estos pacientes es la hiperactividad física y laboral. Por una lado realizan una actividad física desproporcionada para su ingesta calórica, con programas de ejercicio autoimpuestos de forma estricta y habitual, que suelen realizar de forma individual, incluso con delimitación rígida de horarios diarios. Por otro, y al menos en las fases iniciales, son pacientes con un grado de rendimiento escolar o laboral alto o muy alto, con gran cumplimiento y autoexigencia de sus actividades y con éxito académico. Sin embargo en estadios más avanzados, la propia evolución y agravamiento de su enfermedad merma dicho rendimiento, lo que acentúa aun más las anomalías psicológicas propias de la misma. Figura 4. Bulimia nerviosa. Provocación del vómito. Tomado de: www.pastor-terhorst.de/anorexia.jpg

Muchos pacientes añaden a las conductas restrictivas alimentarias la presencia de maniobras purgativas que tienen como objetivo la eliminación de parte del alimento ya ingerido. Para ello, recurren al uso de laxantes, diuréticos y a la autoprovocación del vómito. Frecuentemente utilizan dichas estrategias como compensación de mecanismos de culpabilidad tras la realización de una ingesta que consideran excesiva (hiperfagia o episodios de bulimia). La personalidad de los pacientes que presentan este tipo de enfermedad suele ser de tipo obsesivo-compulsivo, con cierto grado de retraimiento y aislamiento social, con tendencia a los comportamientos perfeccionistas y con una reseñable baja autoestima. Además, suelen coexistir una sintomatología depresiva de base (con trastornos del sueño, dificultad para la concentración y labilidad emocional) con un grado importante de ansiedad mantenida y agudizada por factores externos (que desencadenan ocasionales crisis de pánico y de fobia social). En ciertas situaciones se pueden delimitar cuadros psicóticos, alteraciones conductuales, comportamientos inadecuados e incluso intentos autolíticos.

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COMPLICACIONES MÉDICAS La caquexia representa un hallazgo constante en la evolución de estos pacientes, con una gravedad variable desde los casos leves hasta los estadios muy severos que requieren soporte nutricional enteral o parenteral. En todos lo casos se objetiva una malnutrición calórica en sus distintos grados que se manifiesta como disminución del índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido entre talla en metros al cuadrado), como decremento del porcentaje del peso respecto al ideal, como anomalías en la distribución de los comportamientos corporales por impedanciometría o por descenso en la medida de los pliegues corporales. El patrón de ingesta alimentaria se encuentra profundamente distorsionado. Mediante técnicas de encuesta alimentarias se han realizado análisis cualitativo de las dietas que habitualmente realizan estos pacientes; sus resultados han mostrado unas ingestas muy disminuidas en cantidad y con una distribución de principios activos errónea. En general todas ellas muestran un consumo calórico muy disminuido en cantidad, con una distribución porcentual de macronutrientes muy anómala, resaltando la preferencia por los alimentos de alto contenido proteico y sin embargo con escasa cantidad de carbohidratos y prácticamente nula de grasas. Esta errática alimentación se basa en la elección y exclusión de ciertos alimentos de una forma irracional y caprichosa, sin base científica alguna y que da lugar a conductas alimentarias totalmente aberrantes. El estado de los micronutrientes es poco conocido. A pesar de la profunda alteración en los hábitos alimentarios, solo ocasionalmente se han objetivado estados carenciales en vitaminas y elementos traza. Entre éstos, son el zinc y el cobre los más estudiados, con hallazgos dispares. Sin embargo, si se han encontrado valores altos de beta-carotenos y alfatocoferoles (a diferencia de lo que ocurre en otras situaciones de malnutrición), así como niveles altos de colesterol en relación con un bajo aporte calórico. Figura 5. Caquexia en paciente afecta de Anorexia nerviosa. Tomada de: http://forever. freeshell.org/images/ skeleton7.jpg 65

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A nivel endocrino, la amenorrea y la atrofia mamaria son síntomas característicos y una constante en las fases avanzadas de la enfermedad. Se los relaciona con la severa pérdida de peso que sufren estas pacientes y es el resultado de una disminución de la pulsatilidad de las gonadotropinas, lo que conlleva un hipogonadismo hipogonadotropo con cifras de estradiol bajas o indetectables (similar al patrón prepuberal). Habitualmente las menstruaciones reaparecen con la ganancia de peso, aunque en algunos casos puede persistir durante cierto tiempo la amenorrea como consecuencia del bajo porcentaje de grasa en la paciente, de la realización de un ejercicio físico excesivo o como efecto adverso de la medicación psicotropa utilizada. En las pacientes prepuberales se aprecia un retraso en la menarquia y en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios. En el varón dicha anomalías del eje gonadal se manifiestan como disminución de la libido e impotencia. La osteopenia, que afecta tanto al compartimento trabecular como al cortical, es una complicación grave y frecuente en estas pacientes. Por ejemplo, se ha encontrado una disminución de la densidad ósea mayor de 2 desviaciones estándar en el 50% de las pacientes con anorexia con bajo peso y amenorrea de dos años de evolución. Su etiología es multifactorial, destacando el fracaso de estas pacientes para alcanzar el pico de masa ósea (que se logra en la adolescencia), la pérdida de masa ósea asociada a la desnutrición, el déficit estrogénico mantenido, una ingesta de calcio baja (que conlleva un índice fosfocálcico alterado y un hiperparatiroidismo secundario), el hipercortisolismo y una posible disminución de la IGF-1. Otras anomalías endocrinas incluyen niveles de hormonas tiroideas similares al síndrome eutiroideo del enfermo (cifras bajas de T3 y T4, con valores de TSH normales) como mecanismo adaptativo a la situación extrema de los pacientes y a la disminución del gasto calórico, niveles plasmáticos de cortisol elevados con mantenimiento del ritmo circadiano normal y con cifras de ACTH normales, andrógenos de origen suprarrenal bajos y valores de GH e IGFBP-1 elevados coincidentes con IGF-1 e IGFBP-3 disminuidos. En relación nuevamente con la malnutrición, estos pacientes pueden presentar hipoglucemias, habitualmente asintomáticas, debidas fundamentalmente a agotamiento del glucógeno hepático y de los substratos para la neoglucogénesis, junto con anomalías en la respuesta del glucagón a la hipoglucemia. Ocasionalmente se presenta hipocalcemia con aumento de los niveles de bicarbonato, indicando la existencia de vómitos frecuentes o el uso de diuréticos, mientras que la acidosis metabólica es frecuente en caso de 66

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abuso de laxantes. La hiponatremia es un hallazgo común y puede reflejar un exceso en la ingesta de agua o una inapropiada regulación del ADH. Las caries dentales por erosión del esmalte debida a la frecuente exposición al ácido clorhídrico, así como la esofagitis en relación con los vómitos recurrentes son otros problemas asociados. La hipertrofia parotídea bilateral e indolora parece estar relacionada con una inadecuada ingesta, el binomio atracones-vómitos y el uso frecuente de chicle. Otras anomalías digestivas más infrecuentes incluyen la rotura esofágica en pacientes vomitadores y la dilatación gástrica durante la realimentación. La utilización excesiva de laxantes puede producir esteatorrea, enteropatía pierde proteinas o malabsorción de vitaminas liposolubles. La enfermedad pancreática es rara, con pancreatitis aguda en el síndrome de realimentación. Las alteraciones hepáticas son habituales en la malnutrición energético-proteica, con hepatomegalia reversible y hepatitis nutricional caracterizada por niveles bajos de proteinas y altos de lípidos, LDH y fosfatasa alcalina. A nivel cardiovascular destacan la presencia de bradicardia, hipotensión, síncopes, arritmias o muerte súbita por alteración hidroelectrolítica. Aunque la función sistólica esta típicamente preservada, la masa del ventrículo izquierda está habitualmente disminuida, y puede presentarse fallo cardíaco en las fases terminales o como consecuencia de la renutrición. Además, el prolapso de la válvula mitral es más frecuente en estos pacientes, pero suele carecer de significación clínica. Las anomalías electrocardiográficas más habituales son la bradicardia sinusal, la depresión del segmento ST, el alargamiento del segmento QT y, asociadas con hipopotasemia, la aparición de ondas U. A nivel renal destaca la disminución del filtrado glomerular y de la capacidad de concentración, el incremento en los valores de urea, la presencia de anomalías en electrolitos, los edemas con fóvea y la nefropatía hipopotasémica. Estas alteraciones son más frecuentes en pacientes que utilizan laxantes o diuréticos o que se provocan vómitos de repetición. Neurológicamente, pueden presentar atrofia cerebral debida a la desnutrición y la deshidratación, teóricamente reversible, con dilatación del tercer ventrículo. También pueden aparecer cuadros convulsivos, letargia, insomnio, deterioro cognitivo, de la atención o de la concentración, e incluso neuropatías periféricas. Los cuadros de coma suelen deberse a la alteración nutricional, carencial y a las anomalías del medio interno (metabólicos). 67

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CRITERIOS DE GRAVEDAD Y DE INGRESO HOSPITALARIO El tratamiento de la anorexia nerviosa debe ser realizado por un equipo multidisciplinario, exigiendo la participación de psiquiatras, psicólogos, endocrinos, nutricionistas y que ocasionalmente precisa del apoyo de otros especialistas (digestivos, cardiólogos, intensivistas, etc). Dicha terapia debe ser fundamentalmente ambulatoria, y solo en los casos en que exista un deterioro grave del estado físico o mental del paciente, con complicaciones que pongan en riesgo su propia vida, esta indicada la hospitalización temporal. Los criterios que incluyen dichos supuestos son (obviamente no son criterios estrictos, y pueden ser necesarios mas de uno de ellos para requerir realmente su ingreso hospitalario): 1. Criterios de malnutrición energético-proteica grave. Por ejemplo, pérdida de más de un 30% de su peso habitual en los últimos 3 meses, o pérdida de peso rápida (más de 1 kg a la semana), ó índice de masa corporal menor de 17 kg/m2. 2. Alteraciones metabólicas graves, con la presencia de una hipopotasemia grave (75 ng/dL) sería diagnóstico. Un hipertiroidismo no se debe confundir con la llamada Enfermedad No Tiroidea, que se asocia a la desnutrición de la AN y no requiere tratamiento. Consiste en un descenso adaptativo de T4 y T3 totales, junto a niveles de TSH normales o incluso bajos. En estos casos la FT4 suele mantenerse en rango normal. En la fase de recuperación nutricional de un paciente con enfermedad severa la TSH puede subir transitoriamente a valores normales o supranormales (>4,5 mUI/mL) expresión de la recuperación de esta fase adaptativa. C. Feocromocitoma Sospecharse en pacientes que tengan hipertensión en forma de crisis durante las cuales haya cefalea intensa, palidez y palpitaciones. Ante una sospecha deben ser determinadas las metanefrinas elevadas en orina de 24 horas. D. Fiebre Persistente Lleva a una situación catabólica crónica y a desnutrición. Por cada grado de temperatura que aumente en un ser humano se incrementa en un 14 % la tasa metabólica. E. Diabetes mal Compensada El origen de la pérdida de peso en la diabetes es múltiple: A la pérdida de líquidos por la diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia, se suma la deficiencia de insulina y exceso de glucagón que provocan un deterioro de la síntesis proteica y causan aceleración de la proteolisis y lipólisis. En la valoración de toda pérdida de peso es imprescindible incluir al menos una determinación de glucemia basal. Cuando se asocia AN con diabetes mellitus, el control de ésta se hace más difícil, tanto porque es imposible ajustar las glucemias sin colaboración de la paciente, como por las complicaciones que a largo plazo empeoran la situación nutricional. Por otro lado, la diabetes mellitus establecida, de larga duración, con complicaciones crónicas propias de la diabetes (por ejemplo la gastroparesia, la diarrea, la insuficiencia renal) conduce a un estado de desnutrición que puede hacer pensar en una AN. 81

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ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE HACEN PERDER PESO POR MECANISMOS MIXTOS Como a continuación veremos es difícil dejar pasar por alto muchas de las patologías originadas por varios de los mecanismos mencionados, pero no siempre se les da el peso suficiente como colaboradores en la pérdida de peso cuando acompañan a la AN. A. Insuficiencia Renal Crónica Anorexia, nauseas y vómitos, propios de la insuficiencia renal crónica obligan al paciente a no querer o poder comer, lo que unido a la restricción proteica limita la dieta haciéndola menos apetecible. Otros problemas (acidosis metabólica, resistencia a la insulina, etc.) contribuyen a la desnutrición. La hemodiálisis produce además depuración de aminoácidos y catabolismo si no se considera una buena reposición de nutrientes. Uno de los casos más complicados que nos ha tocado tratar asociaba insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus y AN. B. Cirrosis Hepatica La malabsorción con esteatorrea se da en el 50% de los casos, ésta podría explicarse por la frecuente coexistencia de insuficiencia pancreática, hipertensión portal y linfática, administración de algunos fármacos como neomicina y colestiramina, disminución de la concentración intraluminal de sales biliares, y otros mecanismos metabólicos. Además, se suele asociar en algunos casos a alcoholismo. Aparte de todos estos mecanismos pueden influir la indicación médica de dieta hiposódica (poco apetitosa para el paciente), la evacuación de líquido ascítico (con alto contenido proteico) y la coexistencia de infecciones. Esta malnutrición suele empeorar la función hepática y contribuir a la aparición de complicaciones (sepsis, malabsorción por alteración de la mucosa intestinal, encefalopatía hepática...), que agravan todavía más la situación. C. Insuficiencia Cardiaca Congestiva Grave La disnea representa una dificultad añadida para la alimentación, y el edema e isquemia intestinales impiden la absorción completa de los alimentos. Existen mayores necesidades metabólicas del músculo cardiaco hipertrofiado y de los músculos respiratorios. 82

Diagnóstico diferencial de la anorexia nerviosa

D. Insuficiencia Respiratoria La disnea dificulta la toma de alimentos y puede haber trastornos gastrointestinales derivados de la propia enfermedad o de la toma de medicamentos (corticoides, simpaticomiméticos, antibióticos..). Además se eleva el gasto calórico por aumento de ventilación. La malnutrición afecta también a los mecanismos de defensa haciendo a estos pacientes aún más propensos a infecciones y sepsis. En casi la mitad de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se observa una pérdida de peso en torno al 10% sobre todo en los pacientes enfisematosos, siendo un parámetro éste de mal pronóstico. Recordemos ahora que una de las complicaciones más graves, muchas veces mortal, del paciente con AN es la neumonía, que suele manifestarse en estos enfermos cuando la musculatura respiratoria está ya atrófica y conduce fácilmente a insuficiencia respiratoria. E. Neoplasias Los procesos neoplásicos ocultos son probablemente la causa más frecuente de pérdida ponderal importante e inexplicada. Los pacientes con neoplasia suelen tener alteraciones nutricionales que van desde la alteraciones del gusto, a anorexia, disfagia y aumento del catabolismo. La pérdida de peso se presenta en un 50% de los casos en el momento de su diagnóstico y va más frecuentemente asociada a los tumores localizados en el tracto digestivo alto que en ocasiones causan estenosis. Las consecuencias afectivas que derivan del conocimiento del diagnóstico por parte del enfermo contribuyen a la anorexia y depresión, al menos en la primera fase de las reacciones psicógenas de este tipo. La desnutrición en el cáncer va asociada significativa e inversamente con la supervivencia y es agravada con el uso de quimioterapia y radioterapia. Las neoplasias son la primera causa a descartar ante cualquier paciente con intensa pérdida de peso, por la gravedad de dicho diagnóstico. Datos que hemos de buscar en todo paciente con AN son ictericia, anemia, organomegalias, linfadenopatias, nódulos palpables en órganos accesibles (incluida próstata en varón) ó lesiones hemorrágicas espontáneas en la piel. Esta es una de las razones de añadir la radiografía de tórax en un estudio inicial de la AN, sobre todo en pacientes fumadores. F. Enfermedades Endocrinas F1. Insuficiencia Suprarrenal: La pérdida de peso es debida a la anorexia crónica, que asociada a astenia progresivas, apatía, depresión, hipotensión, hiponatremia (Na+5,5 mEq/ 83

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L), hacen muy sugerente el diagnóstico, sobre todo si hay hiperpigmentación cutánea. En caso de aparecer dichos síntomas se deben solicitar niveles de hormonas suprarrenales. Un cortisol plasmático y libre urinarios bajos (< 50 ng/ml y 20 mcg/día respectivamente) ya serían orientativos de Insuficiencia suprarrenal. Si la ACTH está elevada (>100 pg/mL) hablaría a favor de una Enfermedad de Addison. Una ACTH baja (10,5 mg/dl) asociados a descenso de la Retención Tubular de Fosfatos (