Salorio del Moral P. Psicologia.com. 2011; 15:65. http://hdl.handle.net/10401/4710

Artículo original Trastornos de personalidad y anorexia nerviosa y bulimia. Un estudio con el MCMI-III Salorio del Moral, Pilar1*; Campillo Cascales, Mª José2; Espinosa Gil, Rosa3; Pagán Acosta, Gonzalo4; Oñate Gómez, Carmen5; López, Isabel6.

Resumen Diferentes investigaciones han estudiado la relación y la comorbilidad de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) con los Trastornos de Personalidad (TP) así como la presencia de rasgos de personalidad más graves que dificultan la evolución y entorpecen su recuperación. Todo ello hace necesario la valoración de la Personalidad en estas pacientes, para también detectar la presencia de un TP y poder orientar de forma adecuada su tratamiento. El objetivo del presente estudio es conocer la comorbilidad de las alteraciones de la personalidad con la anorexia y bulimia nerviosa, analizar el perfil de personalidad y comparar el perfil de personalidad y la presencia de TP en función de la presencia o no de conductas purgativas. Se estudió una muestra de 30 pacientes con diagnóstico de TCA siguiendo los criterios del DSMIV-TR, ingresados en la UTCA del HGU Reina Sofía de Murcia y a los que durante el ingreso se les administró, para medir la personalidad el MCMI-III. Encontramos que el 20% de la muestra total presentaba algún tipo de TP, siendo estos trastornos el límite, histriónico, dependiente y antisocial; el 33,33 % de la muestra obtuvo rasgos de personalidad de tipo depresivo, dependiente, limite, narcisista, compulsivo y evitativo. Abstract Several studies have examined the relationship and the comorbidity of eating disorders (ED) with personality disorders (PD) and the presence of more serious personality traits that hinder the development and their recovery. All this requires the assessment of personality in these patients to also detect the presence of a PD and to properly orient treatment. The aim of this study was to determine the comorbidity of personality disorders with anorexia and bulimia nervosa, analyze the personality profile and compare the personality profile and the presence of PD according to the presence or absence of purgative behaviors. The sample consisted of 30 patients with diagnosis of ED according to DSM-IV-TR, admitted to eating disorders unit to the Reina Sofia HGU of Murcia and during the admission were given to measure the MCMI-III personality. We found that 20% of the total sample had some kind of PD, these disorders being the borderline, histrionic, dependent, antisocial, 33.33% of the sample had personality traits such as depression, dependent, borderline, narcissistic, compulsive and avoiding.

Recibido: 04/12/10 - Aceptado: 02/01/11 – Publicado: 28/10/11

* Correspondencia: [email protected] 1,2,3,4,5y6 Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia

Psicologia.com – ISSN: 1137-8492 © 2011 Salorio del Moral P, Campillo Cascales MªJ, Espinosa Gil R, Pagán Acosta G, Oñate Gómez C, López I.

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1. Introducción La comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) con los Trastornos de la Personalidad comienza a estudiarse a partir de la inclusión de estos últimos, en el eje 2 del DSM-III (1980) y del desarrollo de instrumentos específicos para su valoración, tanto entrevistas estructuradas (IPDE, SCID-II) como pruebas de autoinforme (MCMI-I, II, III)(1). Los TCA más frecuentes son la Anorexia Nerviosa (restrictiva y purgativa) que se caracteriza por la pérdida de peso voluntaria, una excesiva valoración en función del peso y de la imagen corporal, amenorrea y un miedo intenso a la ganancia de peso; la Bulimia Nerviosa (purgativa y no purgativa)se caracteriza por la presencia de atracones de comida (ingesta voraz de gran cantidad de comida ingerida en un período corto de tiempo), valoración excesiva en función del peso y figura y presencia de conductas compensatorias (vómito autoprovocado, abusos de laxantes, diuréticos, anorexígenos, ejercicio excesivo y episodios de ayuno) y los trastornos no especificados, son aquellos que sólo cumplen algunos criterios diagnósticos. Los TP son patrones de conducta inflexibles y no adaptativos, acompañados de problemas en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas ante las dificultades cotidianas, que generan conflictos interpersonales, conducen a limitaciones graves en la vida cotidiana (familiar, social y laboral), se acompañan de un malestar subjetivo, se inician en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Son trastornos estables en el tiempo y en definitiva reflejan alteraciones globales de la persona. En los pacientes con un TCA encontramos una serie de rasgos de personalidad que son característicos de uno u otro TCA. Los rasgos se transforman en TP cuando se hacen inflexibles y desadaptativos para el sujeto e interfieren en su funcionamiento cotidiano. Los estudios sobre prevalencia entre TCA y TP comienzan en el año 1983 y a partir de ese momento se desarrollan gran número de estudios analizando las tasas de prevalencia entre ambos trastornos, estas tasas son muy variables entre las diversas publicaciones (2) así encontramos una variabilidad que puede oscilar entre el 20% al 80% (1). Esta variabilidad se puede deber a varios factores, en primer lugar a la utilización de diferentes clasificaciones diagnósticas, en segundo lugar a los instrumentos utilizados para medir el TP y en tercer lugar a las muestras estudiadas. A pesar de esta variabilidad en cuanto a la prevalencia, lo que está claro es que existe un porcentaje de pacientes con un TCA para los que su recuperación se ve frenada no por la severidad de la patología alimentaria, sino por la presencia de una serie de actitudes, comportamientos, emociones, formas de relacionarse con los demás y el mundo, una manera de ser desadaptada que es fuente de problemas y por la presencia de una forma de ser que configura un TP. Aquellos pacientes en los que coexisten ambos trastornos, presentan una mayor psicopatología específica y severidad del trastorno, suelen presentar mayor número de vómitos, intentos de suicidio, síntomas depresivo-ansioso, una menor motivación para el cambio, peor pronóstico y una peor respuesta al tratamiento Por ello es necesario estudiar la personalidad en estos pacientes porque ello repercute en la respuesta al tratamiento y en el pronóstico (3). La relación entre TP y TCA es muy compleja, ya que la alteración de la personalidad puede ser considerada como un factor predisponente, como una complicación propia del TCA, como una entidad independiente del TCA o como una influencia platoplástica. (3). En este sentido algunos autores (4) refieren que un determinado trastorno de personalidad determinan un trastorno alimentario especifico, así el TP Obsesivo es más

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frecuente en aquellos pacientes con conducta restrictiva, mientras que el TP Borderline es más común en aquellos pacientes con patología impulsiva. Analizando algunos estudios recientes, encontramos que, Bottin y cols. (5) estudiaron una muestra de adolescentes con Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia nerviosa (BN), mediante el SCID-II (entrevista clínica estructurada para el DSM-IV para TP) y encontraron que el 30.3 % de los pacientes cumplían criterios de TP, siendo las pacientes con Anorexia Nerviosa Purgativa (ANP) las que mostraron una mayor prevalencia de TP y valores dimensionales más altos que los otros grupos de TCA. Chen y cols. (6) estudiaron una muestra de pacientes con TP Borderline, y utilizando entrevistas diagnósticas de TP, encontraron que el 17,8% cumplía criterios para un TCA, el 6,7 % anorexia nerviosa, el 5,9% bulimia nerviosa y el 5,2 % trastorno por atracón. Se analizó si en estas pacientes que tenían un TP y TCA presentaban mayor comorbilidad del eje I, mayor severidad. Encontraron que las pacientes con Bulimia tenían un mayor riesgo de intento de suicidio mientras que las pacientes con anorexia nerviosa tenían un mayor riesgo de autolesión. En la Anorexia nerviosa y en el trastorno por atracón (TA) encuentran un mayor número de trastornos del eje I no alimentario. Torres y cols.(7) estudiaron la presencia de un TP borderline (TPB) en pacientes con Bulimia nerviosa, anorexia nerviosa restrictiva y anorexia purgativa, en mujeres en riesgo de desarrollar un TCA, mujeres sin patología. Para diagnosticar un TPB mediante el MCMIII(Inventario Clínico Multiaxial de Millon II) se tuvo en cuenta una puntuación >85 y para diagnosticar rasgos borderline se tuvo en cuenta una puntuación entre 75 y 84. Encontraron rasgos de personalidad límite en el 16,1% de las pacientes con Anorexia Nerviosa Restrictiva (ANR); 12,9% con Anorexia Nerviosa Purgativa (ANP) y 45,2% BN; posible trastorno límite de personalidad en el 29% de las pacientes con ANR, en el 41,9% de las pacientes con ANP y en el 29% de pacientes con BN. Los autores concluyen que las pacientes con BN presentan en mayor proporción rasgos límite de personalidad y trastorno de personalidad. Martin y cols.(8) compararon una muestra de pacientes con ANR frente a pacientes con BN mediante el MCMI-II respecto a la presencia o no de un TP. Encontraron una mayor frecuencia de TP del cluster A y C (esquizoide y evitativo) en la ANR y del cluster B (histriónico) en la BN. Del Rio y cols. (9) analizan la comorbilidad entre TCA y TP en pacientes con BN, mediante el MCMI-II. Se utilizó como punto de corte una puntuación TB>75. Según esto se encontró que el 81% de las pacientes presentaban niveles clínicamente significativos en alguna de las escalas; un 45% en dos o tres escalas y el 36% restante en 4 ó más escalas. Marañón y cols. (10) en su estudio tratan de conocer la prevalencia de los TP en los TCA y determinar la concordancia entre dos instrumentos de medida de los TP, el IPDE (International Personality Disorders Examination) y el MCMI-II. Encontraron que el 54,8% de la muestra total cumplía criterios para al menos un TP mediante el IPDE frente al 77,4% lo hacía con el MCMIII. Estos autores concluyen que el MCMI-II tiende a sobrediagnosticar TP específicos. Quiles y cols.(3) evaluaron también la comorbilidad TP y TCA, mediante el MCMI-II en una muestra de pacientes con TCA. Encontraron que el 37,8% de las pacientes de la muestra presentaba un TP. En las pacientes con AN los TP más frecuentes fueron el dependiente (28,3%) y el compulsivo (6,65%) y en la bulimia, el límite (29,65%). Estudios más recientes además de estudiar la prevalencia TP y TCA, comparan las tasas de prevalencia encontradas al comienzo de la enfermedad con las encontradas en un período de

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seguimiento, ya que consideran que al principio estas tasas son más altas porque se solapan síntomas específicos del trastorno alimentario con rasgos patológicos de personalidad. En este sentido Martin y cols. (11) comparan las tasas de prevalencia de un TP en una muestra de pacientes con TCA al comienzo de la enfermedad y al cabo del tiempo, medido con el MCMI-II. Encontraron que el 91 % de la muestra presentaba un TP al inicio del trastorno frente al 36% en el seguimiento. En relación a los subtipos de TCA, en la anorexia nerviosa se pasa de una prevalencia del 95% al inicio del tratamiento frente al 71% al finalizarlo, siendo los TP más frecuentes el esquizoide, narcisista, por evitación y obsesivo, siendo los más resistentes al cambio el esquizoide y el evitativo. En la BN la prevalencia pasó de un 84% al inicio frente al 23 % en el seguimiento, siendo los más frecuentes el narcisista y por evitación. Vrabel y cols. (12) estudiaron, mediante una entrevista estructurada, una muestra de 74 pacientes con TCA (ANR, BN, TCANE) y encontraron que al inicio, durante el tratamiento hospitalario, el 78% tenía uno o más TP frente al 43% a los 5 años de seguimiento y que los pacientes recuperados tenían menos frecuencia de TP. El objetivo del presente estudio es conocer la comorbilidad de las alteraciones de la personalidad con la anorexia y bulimia nerviosa, y la presencia de TP en función de la presencia o no de conductas purgativas.

2. Material y método Se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal en una muestra de 30 pacientes ingresados en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del HGU Reina Sofía de Murcia, unidad regional de referencia , que cumplen los criterios del DSM-IV-TR, para ANR (n=11), ANP (n=1), BN (n=18). El diagnóstico de cada una de las pacientes se llevó a cabo por un psiquiatra con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los TCA y las pruebas fueron administradas por psicólogos clínicos expertos en estos trastornos. En cuanto al sexo, el 6,66 % (n=2) son varones y el 93,33% (n=28) son mujeres. La edad media en la muestra total fue de 28,90 años (d.t. = 7,35, Rango= 18-43 años) con una edad media de 25 años (d.t.=7,07) los varones y con una edad media de 29,17 años (d.t.= 7,41) las mujeres. Una vez establecido el diagnóstico clínico de un TCA, a todos los pacientes, durante el ingreso se les administró, para medir la presencia de un posible Trastorno de Personalidad (TP), el MCMI-III, dentro de una batería de pruebas más amplia. El MCMI-III, es un cuestionario autoaplicado que consta de 175 item, cuyo objetivo es explorar rasgos clínicos y trastornos de personalidad. Consta de 11 Patrones clínicos de Personalidad: Esquizoide, Evitativa, Depresiva, Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial, Agresiva, Compulsiva, Negativista (Pasivo-Agresiva), Autodestructiva, tres escalas de personalidad patológica Esquizotipica, Límite, Paranoide; incluye también 10 Escalas de Síndromes Clínicos, siete de ellas de gravedad moderada: Trastorno de Ansiedad, Trastorno Somatomorfo, Trastorno Bipolar, Trastorno Distímico, Dependencia del alcohol, Dependencia de sustancias, Trastorno de estrés postraumático; y tres de gravedada acentuada, Trastorno de Pensamiento, Depresión Mayor, Trastorno Delirante, y cuatro escalas de control: validez, sinceridad, deseabilidad y devaluación. En este estudio no se han tenido en cuenta las escalas de síndromes clínicos (13).

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Se tuvieron en cuenta los puntos de corte del MCMI-III, considerándose la presencia de rasgo de personalidad cuando se obtenía una puntuación TB comprendida entre 75-84 y la presencia de un TP cuando se obtenía una puntuación >85. Debido al pequeño tamaño de la muestra, la dividimos en función del patrón alimenticio, restrictivo frente a purgativo, por lo que se compararon dos grupos de pacientes, el grupo restrictivo formado por 11 pacientes y el purgativo formado por 19 pacientes, dentro de este último grupo, 18 pacientes tenían bulimia nerviosa y sólo una paciente tenía anorexia nerviosa purgativa. Se analizaron los siguientes datos: (1) la frecuencia de los TP en los pacientes estudiados en la muestra total; (2) la frecuencia de TP dividiendo la muestra en dos grupos, restrictivo frente a purgativo. Todas las frecuencias han sido analizadas mediante el test de Chi-cuadrado, la comparación de medias mediante el estadístico t de Student para muestras independientes mediante el paquete estadístico SPSS 17.0.

3. Resultados Encontramos que el 20% (N=6) de la muestra obtiene puntuaciones superiores a 85 en el MCMI-III, lo que indica la presencia de un TP. En cuanto a los diagnósticos de estas pacientes, 4 de ellos (66,6%) eran bulímicos y el tipo de trastorno de personalidad que presentan es Límite (n=1), Antisocial (n=1), Dependiente-depresivo (n= 1), Dependienteparanoide (n=1), la paciente con ANP presentaba un TP de tipo histriónico y la paciente con ANR tenía un TP dependiente (Gráfico 1)

Gráfico 1. Frecuencia de pacientes con TP en función del diagnóstico

15 10 SI NO

5 0 ANR

ANP

BN

El 66,33% de los pacientes obtuvieron puntuaciones comprendidas entre 75 y 84, lo que indica la presencia de un perfil de personalidad con unos rasgos predominantes sin llegar a constituir un trastorno de personalidad, siendo los rasgos predominantes en el grupo de bulimia (n=18): depresivos en 7 pacientes, antisociales en 2 pacientes, límite en 2 pacientes, dependientes en un paciente y negativista en otro. En el grupo de anorexia restrictiva (n=11), los rasgos más predominantes son: depresivos en 2 pacientes y rasgos compulsivos en una paciente, narcisistas en otra, dependientes en otra y evitativos en otra. Las puntuaciones medias obtenidas en las escalas de los patrones clínicos, teniendo en cuenta tanto la muestra total como los dos grupos, son inferiores a 75, por lo que no podemos

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establecer un patrón de personalidad específico para estas pacientes; sin embargo si encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (restrictivo frente a purgativo) en el estilo de personalidad, siendo compulsivo en el grupo restrictivo y antisocial en el grupo purgativo (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación Restrictivo/Purgativo

medias

Escalas

MCMI-III.

Escalas

Grupos

Media

d.t.

Esquizoide

Restrictivo

51.09

18.57

Purgativo

57.15

9.29

Restrictivo

52.09

22.54

Purgativo

51.84

14.67

Restrictivo

59.27

19.65

Purgativo

63.52

18.80

Restrictivo

58.09

24.43

Purgativo

58.73

18.45

Restrictivo

41.18

28.55

Purgativo

44.42

21.78

Restrictivo

45.45

21.02

Purgativo

46.42

18.00

Restrictivo

48.36

16.08

-2.680

Purgativo

62.47

12.43

p< .01

Restrictivo

49.00

18.60

Purgativo

52.73

13.72

Restrictivo

60.27

10.37

4.000

Purgativo

36.26

18.18

p< .000

Restrictivo

55.00

15.09

ns

Purgativo

62.10

10.72

Restrictivo

57.36

14.77

Evitativa

Depresiva

Dependiente

Histriónica

Narcisista

Antisocial

Agresiva

Compulsiva

Negativista

Autodestructiva

Grupo

“t” ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns

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Esquizotípica

Límite

Paranoide

Purgativo

50.57

16.58

Restrictivo

49.63

18.15

Purgativo

46.78

19.39

Restrictivo

56.36

11.28

Purgativo

62.31

14.88

Restrictivo

44.63

26.22

Purgativo

55.36

19.37

ns

ns

ns

No encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos restrictivo/purgativo en las diferentes escalas del MCMI-III, pero si encontramos que en el grupo purgativo el 36,85% de las pacientes presentan rasgos depresivos (puntuación entre 7584) frente al 27,27 % de las pacientes del grupo restrictivo; el 56,66 % de los pacientes del grupo total presentan rasgos límite, de ellos el 47,36 % pertenecen al grupo purgativo y el 15,80 % dentro de este grupo presentaba un Trastorno de Personalidad; también encontramos que el 46,66% de los pacientes del grupo total presentan rasgos paranoides, de los que el 47,36% del grupo purgativo mostraban rasgos paranoides y el 5,28 % un trastorno paranoide de personalidad. (Tabla 2)

Tabla 2. Perfil de Personalidad en pacientes restrictivas/purgativas

Grupo

Grupo

Restrictivo

Purgativo

N

%

N

%

11

100

19

100

10

90.90

19

100

1

9.10

0

0