Toxicidad pulmonar por taxanos: una complicación potencialmente grave que el radiólogo debe conocer Poster no.:

S-0822

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

1

2

I. Guasch Arriaga , E. C. Normantas , A. Mariscal Martínez , A. 1

1

1

BORRAS JOAQUINA , B. Cirauqui Cirauqui , I. Nogueira Mañas ; 1

2

Badalona/ES, Badalona. Barcelona/ES

Palabras clave:

Pulmón, Tórax, Radiografía convencional, TC, TC-Alta resolución, Drogas / Reacciones

DOI:

10.1594/seram2014/S-0822

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 24

Objetivo docente - Revisar las manifestaciones radiológicas de la toxicidad pulmonar por taxanos (Docetaxel y Paclitaxel) basado en nuestra experiencia en los últimos años. - Mostrar las claves diagnósticas de esta complicación potencialemente grave en pacientes oncológicos.

Revisión del tema INTRODUCCIÓN: Los taxanos son agentes antineoplásicos que se utilizan ampliamente para el tratamiento de cáncer de mama, ovario y pulmón. La neumopatía intersticial por taxanos es una complicación rara aunque, en ocasiones, fatal del tratamiento con estos fármacos; estos producirían daño pulmonar mediante un mecanismo indirecto (reacción anafilactoide o de hipersensibilidad tardía). El diagnóstico de toxicidad pulmonar por taxanos debe ser considerado en cualquier paciente en tratamiento con taxanos que desarrolle sintomatología respiratoria e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. La toxicidad pulmonar por taxanos supone un reto diagnóstico pues se basa en la exclusión de otras causas más frecuentes de infiltrados pulmonares en estos pacientes, como infección, edema pulmonar o progresión de la enfermedad, especialmente linfangitis carcinomatosa. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial bilateral difuso o afectación alveolar, con consolidaciones focales y/o derrame pleural. Los hallazgos por TCAR consisten en opacidades pulmonares "en vidrio deslustrado" difusas o multifocales, afectación intersticial reticular y/o condensaciones de espacio aéreo. REVISIÓN DEL TEMA Los taxanos son un conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el crecimiento celular al impedir la división celular, sus dos principales agentes son el Paclitaxel (Taxol) y el Docetaxel (Taxotere).

Página 2 de 24

El Paclitaxel es un agente antimicrotubular que actúa impidiendo la despolimerización. Sus principales indicaciones son para el tratamiento del carcinoma de ovario, de mama, de pulmón no microcítico avanzado y sarcoma de Kaposi vinculado al SIDA. Presentan como efecto indeseable más frecuentemente y significativo es la mielosupresión, la neurotoxicidad y la neuropatía periférica. En un 60% de los pacientes se han descrito artralgia o mialgia. Entre los efectos secundarios descritos a nivel respiratorio, se hallan la epistaxis, Insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, neumonía intersticial, disnea, derrame pleural, tos e hipotensión ¿? pulmonar por orden de frecuencia. En el caso particular de Paclitaxel la combinación con radioterapia en el tratamiento del carcinoma de pulmón, sin tener en cuenta la secuencia del tratamiento, puede contribuir al desarrollo de neumonitis intersticial[i] on page .

El Docetaxel actúa también como citotóxico. Sus indicaciones principales son cáncer de pulmón no microcítico, cáncer de próstata, adenocarcinoma gástrico, cáncer de cabeza y cuello y cáncer de mama. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia para docetaxel de forma aislada son neutropenia, anemia, alopecia, náuseas, vómitos, estomatitis, diarrea y astenia. La gravedad de las reacciones adversas de Docetaxel puede aumentar cuando se administra en combinación con otros agentes quimioterápicos. En cuanto a los efectos adversos a nivel del sistema respiratorio, se han notificado casos de síndrome de distress respiratorio agudo, neumonía intersticial/neumonitis, enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis pulmonar y fallo respiratorio que podrían estar asociados con desenlace mortal y de neumonitis por radiación en pacientes que habían recibido radioterapia de forma concomitante. El conocimiento de la toxicidad de los fármacos antineoplásicos es crucial en el manejo del paciente oncológico, tanto por el oncólogo como por el resto de especialistas implicados en el seguimiento de estos pacientes. Las reacciones adversas se pueden manifestar de forma inmediata, como una respuesta de hipersensibilidad aguda, en cuyo caso no contraindica la continuación del tratamiento, o presentarse de una forma más lenta, semanas o meses después del inicio del

Página 3 de 24

tratamiento con el fármaco e incluso en algunos casos manifestarse una vez finalizado el tratamiento con el fármaco. Los taxanos ocupan, en la actualidad, uno de los primeros lugares en el desarrollo de neumonitis, debido a su extenso uso, así como por ser utilizados para neoplasias con una alta prevalencia en nuestra población (mama, pulmón, próstata). Estas toxicidades pueden ser asintomáticas y ser un hallazgo casual que se evidencia al realizar un estudio radiológico (radiografía de tórax o TC torácico) por otro motivo o por el contrario, ser la causa la que motivo la solicitud. Cuando se presentan con sintomatología, se suelen manifestar de manera inespecífica, pudiendo presentar tos, disnea, fiebre, hipoxemia y en casos más graves, síndrome de distress respiratorio agudo. Ante una sintomatología inespecífica, y en el contexto clínico de estos pacientes (inmunocomprometidos y en ocasiones con patología pulmonar neoplásica primaria o metastásica, entre otras), el diagnóstico de toxicidad por taxanos debe ser por exclusión, descartando en primer término otras opciones diagnósticas, como infecciones, edema pulmonar de origen cardiogénico, hemorragia alveolar o progresión de enfermedad, debido a las consecuencias de no tratarlas a tiempo. En cuanto al manejo clínico, varían según la severidad del cuadro, pudiendo optar por una actitud expectante, el seguimiento o la retirada del fármaco, en algunos casos reducción de la dosis, o la administración de corticoides. Entre los factores de riesgo para desarrollar toxicidad pulmonar, se describen la asociación de varios agentes, presentar patología pulmonar de base o enfermedad pulmonar extensa. En el caso del Paclitaxel, éste es capaz de producir neumonitis "per se", que se ha descrito entre 0.1 y 0.5%. De las pacientes con cáncer de mama que toman este fármaco. Cuando la quimioterapia se asocia a radioterapia, la incidencia de neumonitis asciende al 3%, si se realiza de forma concomitante. En los casos de tratamiento en forma simultanea, este riesgo se multiplica por ocho. Las manifestaciones radiológicas de la toxicidad pulmonar por taxanos son de características inespecíficas. En la literatura médica se han descrito casos aislados o series cortas en las que las manifestaciones más frecuentes han sido infiltrados Página 4 de 24

pulmonares en vidrio deslustrado, consolidaciones de espacio aéreo, difusas o parcheadas, uni o bilaterales, derrame pleural y fibrosis. El diagnóstico de toxicidad debe sospecharse en el contexto clínico, con el antecedente de haber recibido el fármaco y habiéndose descartado otras causas de infiltrados pulmonares en estos pacientes, principalmente infecciones o progresión, requiriendo en muchos casos llegar al lavado bronquioalveolar e incluso biopsia pulmonar. En los casos en los que se han realizado estudios histológicos de toxicidad pulmonar se han descrito alteraciones inespecíficas, siendo las más frecuentes: neumonitis inespecífica; neumonía organizada, neumonitis eosinófila, fibrosis y daño alveolar difuso. El diagnóstico definitivo de toxicidad pulmonar se realiza cuando los síntomas y los hallazgos radiológicos aparecen en el contexto de recibir el fármaco y se resuelven con la retirada del mismo. NUESTRA EXPERIENCIA Durante un período de 10 años, hemos podido documentar seis casos de toxicidad pulmonar por taxanos, observando una mayor frecuencia en la población femenina (5/6 pacientes). Ello es debido a que, en nuestra serie, cinco pacientes presentaban neoplasia de mama, mientras que el único varón presentaba neoplasia de próstata En nuestra serie, existe un sesgo en la selección de pacientes dado que no se ha realizado una revisión sistemática de posible toxicidad pulmonar por taxanos en todos los pacientes oncológicos, y la mayoría de pacientes proceden de la Unidad de Patología mamaria. VER CUADRO Fig.:1. De los seis pacientes, cuatro recibieron Docetaxel y dos Paclitaxel. Todos los pacientes menos uno, que finalmente fue exitus letalis, mejoraron con la retirada del fármaco y tratamiento con corticoides. En todos los casos se descartaron las causas infecciosas (mediante estudios serológicos y diversos cultivos, incluyendo cultivos del lavado broncoalveolar).

Página 5 de 24

La única paciente que resultó exitus letalis fue sometida a necropsia que describió una bronconeumonía bilateral sin identificar la causa. Radiológicamente los hallazgos fueron los siguientes: - Infiltrados pulmonares bilaterales "en vidrio deslustrado" bilaterales, de distribución parcheada: 4 casos (2 por Docetaxel y 2 por Paclitaxel). Ver figuras - Condensaciones de espacio aéreo focal bilateral y derrame - Condensaciones de espacio aéreo y opacidades en vidrio deslustrado, con evolución a SDRA y EXITUS ( Docetaxel). En dos casos, se observó en los TCs de seguimiento la persistencia de secuelas: en uno (caso 1) con áreas fibrosis localizada con opacidades focales en vidrio deslustrado, con distorsión de la arquitectura pulmonar y bandas cicatriciales y engrosamiento pleural y en otro caso opacidades en vidrio deslustrado (caso 6).

Images for this section:

Fig. 1: Tabla de pacientes

Página 6 de 24

Fig. 2: Rx de tórax (Paciente 1): Condensaciones de espacio aéreo focal bilateral y derrame pleural izquierdo.

Página 7 de 24

Fig. 3: TC axial (paciente 1): muestra condensaciones de espacio aéreo bilaterales y derrame pleural bilateral.

Página 8 de 24

Fig. 4: TC axial de control a los 2 meses (paciente 1): muestra evolución de las condensaciones hacia lesiones cicatriciales y del derrame pleural a engrosamiento pleural.

Página 9 de 24

Fig. 5: TC (paciente 2): muestra infiltrados pulmonares bilaterales en vidrio delustrado.

Página 10 de 24

Fig. 6: Rx de tórax (paciente 3): se observan infiltrados difusos bilaterales.

Página 11 de 24

Fig. 7: TC axial (paciente 3) que muestra áreas de vidrio delustrado bilaterales y condensación de espacio aéreo basal derecha.

Página 12 de 24

Fig. 8: TC corte axial (paciente 3) que muestra áreas de vidrio delustrado bilaterales y condensaciones alveolares bibasales.

Página 13 de 24

Fig. 9: Rx de tórax (paciente 4) que muestra opacidades en vidrio delustrado bilaterales.

Página 14 de 24

Fig. 10: TC axial (paciente 4): muestra opacidades en vidrio delustrado bilaterales.

Página 15 de 24

Fig. 11: Rx de tórax PA (paciente 5): se observan infiltrados pulmonares bilaterales.

Página 16 de 24

Fig. 12: TC axial (paciente 5): muestra opacidades en vidrio delustrado bilaterales de distribución parcheada.

Página 17 de 24

Fig. 13: Rx de tórax control a los 15 días (paciente 5) en la que se aprecia aparición de trayectos fibrosos en las áreas donde habían estado los infiltrados.

Página 18 de 24

Fig. 14: Rx de tórax (paciente 6) que muestra infiltrados pulmonares bilaterales.

Página 19 de 24

Fig. 15: TC axial (paciente 6) que muestra opacidades en vidrio delustrado y condensaciones posterobasales paravertebrales (el paciente había recibido radioterapia antiálgica en T11)

Página 20 de 24

Conclusiones La presencia de opacidades pulmonares en vidrio deslustrado o condensaciones de espacio aéreo en una radiografía de tórax o TC torácica en pacientes neoplásicos en tratamiento con taxanos debe hacer sospechar al radiólogo en toxicidad pulmonar como posible causa de los mismos. La toxicidad pulmonar por taxanos supone un reto diagnóstico pues su diagnóstico definitivo se basa en la exclusión de otras causas más frecuentes de infiltrados pulmonares, principalmente infecciones. El diagnóstico definitivo de toxicidad pulmonar por taxanos se realiza cuando los síntomas y los hallazgos radiológicos aparecen después de iniciar el fármaco y se resuelven o mejoran con la retirada del mismo y tras la exclusión de otras causas. En nuestra experiencia, los hallazgos radiológicos más frecuentes de toxicidad pulmonar por taxanos fueron opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales.

Bibliografía 1: Kim S, Tannock I, Sridhar S, Seki J, Bordeleau L. Chemotherapy-induced infiltrative pneumonitis cases in breast cancer patients. J Oncol Pharm Pract. 2012 Jun;18(2):311-5. doi: 10.1177/1078155211429384. Epub 2012 Jan 4. Review. PubMed PMID: 22217649.

3: Nagata S, Ueda N, Yoshida Y, Matsuda H, Maehara Y. Severe interstitial pneumonitis associated with the administration of taxanes. J Infect Chemother. 2010 Oct;16(5):340-4. doi: 10.1007/s10156-010-0058-4. Epub 2010 Mar 31. PubMed PMID: 20354889.

Página 21 de 24

4: Kobayashi H, Uno T, Isobe K, Ueno N, Watanabe M, Harada R, Takiguchi Y, Tatsumi K, Ito H. Radiation pneumonitis following twice-daily radiotherapy with concurrent carboplatin and paclitaxel in patients with stage III non-small-cell lung cancer. Jpn J Clin Oncol. 2010 May;40(5):464-9. doi: 10.1093/jjco/hyp190. Epub 2010 Jan 18. PubMed PMID: 20085905.

7: Morikawa M, Demura Y, Mizuno S, Ameshima S, Ishizaki T, Okazawa H. FDG positron emission tomography imaging of drug-induced pneumonitis. Ann Nucl Med. 2008 May;22(4):335-8. doi: 10.1007/s12149-007-0109-9. Epub 2008 Jun 6. PubMed PMID: 18535887.

8: Shitara K, Ishii E, Kondo M, Sakata Y. Suspected paclitaxel-induced pneumonitis. Gastric Cancer. 2006;9(4):325-8. Epub 2006 Nov 24. PubMed PMID: 17235637.

10: Ostoros G, Pretz A, Fillinger J, Soltesz I, Dome B. Fatal pulmonary fibrosis induced by paclitaxel: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jan-Feb;16 Suppl 1:391-3. PubMed PMID: 16515630.

11: Yu TK, Whitman GJ, Thames HD, Buzdar AU, Strom EA, Perkins GH, Schechter NR, McNeese MD, Kau SW, Thomas ES, Hortobagyi GN, Buchholz TA. Clinically relevant pneumonitis after sequential paclitaxel-based chemotherapy and radiotherapy inbreast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1676-81. PubMed PMID: 15547180.

13: Read WL, Mortimer JE, Picus J. Severe interstitial pneumonitis associated with docetaxel administration. Cancer. 2002 Feb 1;94(3):847-53. PubMed PMID:

Página 22 de 24

11857321.

14: Wang GS, Yang KY, Perng RP. Life-threatening hypersensitivity pneumonitis induced by docetaxel (taxotere). Br J Cancer. 2001 Nov 2;85(9):1247-50. PubMed PMID: 11720456; PubMed Central PMCID: PMC2375237.

15: Mileshkin L, Prince HM, Rischin D, Zimet A. Severe interstitial pneumonitis following high-dose cyclophosphamide, thiotepa and docetaxel: two case reports and a review of the literature. Bone Marrow Transplant. 2001 Mar;27(5):559-63. Review. PubMed PMID: 11313694.

16: Wong P, Leung AN, Berry GJ, Atkins KA, Montoya JG, Ruoss SJ, Stockdale FE. Paclitaxel-induced hypersensitivity pneumonitis: radiographic and CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2001 Mar;176(3):718-20. PubMed PMID: 11222212.

17: Thomas AL, Cox G, Sharma RA, Steward WP, Shields F, Jeyapalan K, Muller S, O'Byrne KJ. Gemcitabine and paclitaxel associated pneumonitis in non-small cell lung cancer: report of a phase I/II dose-escalating study. Eur J Cancer. 2000 Dec;36(18):2329-34. PubMed PMID: 11094306.

18: Fujimori K, Yokoyama A, Kurita Y, Uno K, Saijo N. Paclitaxel-induced cell-mediated hypersensitivity pneumonitis. Diagnosis using leukocyte migration test, bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy. Oncology. 1998 Jul-Aug;55(4):340-4. PubMed PMID: 9663424.

Página 23 de 24

20: Khan A, McNally D, Tutschka PJ, Bilgrami S. Paclitaxel-induced acute bilateral pneumonitis. Ann Pharmacother. 1997 Dec;31(12):1471-4. PubMed PMID: 9416383.

Página 24 de 24