TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO

TOMA DE DECISIONES EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO COMPLEJO TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO Dra Lourdes Moreno Gaviño Hospital U...
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TOMA DE DECISIONES EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO COMPLEJO

TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO Dra Lourdes Moreno Gaviño Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Colabora: Dra Rocío Pacheco

DAR MALAS NOTICIAS

DECISIONES COMPLEJAS Apocalipsis 3:16 “Así, puesto que eres tibio, y no frío ni caliente, te vomitaré de mi boca”

Guión 1. Definición PPP 2. Valoración Pronostica. 3. Criterios de ingreso en UCI Paciente Pluripatologico 4. Limitación de esfuerzo terapéutico 5. Y más

Caso clínico ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo. HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia. DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%). Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día) Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%). NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH) Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl Hipotiroidismo primario.

Caso clínico TRATAMIENTO DOMICILIARIO 1. Omeprazol 20 mg. 1 comp. / 24 h 2. Olmesartan 40 mg 1 comp. / 12 h 3. Carvedilol 12.5 mg 1 comp. / 12 h 4. Amlodipino 10 mg. 1 comp. / 24h 5. Furosemida 40 mg 1.5 com./ 8 h 6. Atorvastatina 20 mg 1 comp./ 24 h 7. AAS 100 mg. 1 comp. / 24h 8. Levotiroxina 50 mcg. 1 comp./ 24h 9. Calcifediol 1 ampolla vía oral / mes 10. Paricalcitol 1 mcg 1 comp./ 48 horas 11. Darbepoetina alfa 10 mcg / 15 días sc 12. Insulina glargina 7 UI/ día sc 13. Bromazepam 1.5 mg / 8 h

En los últimos 12 meses ha presentado 3 ingresos hospitalarios por edema agudo de pulmón y crisis hipertensiva. Seguimiento en Atención Primaria, Medicina Interna, Nefrológía y Cardiología.

Caso clínico La paciente ingresa en M. Interna por insuficiencia cardiaca biventricular.

Se optimiza tratamiento : VMNI, NTG I.v., morficos y diureticos con escasa respuesta diuretica . Y nos planteamos Dializar a la paciente. NOTA: No es en horario de guardia, tu eres su médico

¿Dializar a la paciente es la decisión más correcta para ella?

PARAR, PENSAR , DECIDIR Y ACTUAR

Caso clínico PARAR y PENSAR 1- ¿Qué seguimiento ha tenido esta paciente posthospitalización? 2- Posiblementemente esta paciente estaba siendo victima de una atención fragmentada. 3- Podemos pensar en la adecuación de los fármacos en esta paciente previo al ingreso. Los objetivos terapéuticos. ¿Se había evaluado la adherencia al tratamiento? 4- ¿Se había tratado la cuestión de la diálisis con esta paciente en las consultas de Nefrología? 5- ¿Se había aprovechado los ingresos hospitalarios previos o la consulta para hablar del pronóstico y se había hecho partícipe a la paciente en la toma de decisiones presentes y futuras?

Caso clínico PARAR, PENSAR , DECIDIR y ACTUAR

TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO

¿ Cual es la decisión correcta?

Premisas (I)

paciente

Premisas (II) •Reconocer las limitaciones de la evidencia. Hay que interpretar y aplicarla específicamente a los pacientes pluripatologicos •Considerar la complejidad del tratamiento y la viabilidad al tomar decisiones para los pacientes pluripatológicos. •Utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios, minimizen los daños y mejoren la calidad de vida de los pacientes pluripatologicos.

GuiaSalud: Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..

¿ Qué categorías de la definición de paciente pluripatologico cumple nuestra paciente?

Caso clínico ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo. HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia. DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%). Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día) Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%). NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH) Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl Hipotiroidismo primario.

Definición de Paciente Pluripatológico Categorías clínicas

PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS

A

1) Insuficiencia cardiaca 2) Cardiopatía isquémica

B

1) Vasculitis/EAS 2) Enf. renal crónica

C

Enf. respiratoria crónica

D

1) Enf. inflamatoria crónica intestinal 2) Hepatopatía crónica sintomática

E

1) AVC 2) Enf. neurológica con déficit motor 3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo

F

1) Arteriopatía sintomática 2) DM con retinopatía o neuropatía

G

1) Anemia crónica 2) Neoplasia

H

Enf. osteoarticular crónica Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).

DEFINICIÓN: • No considera factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional. • dos o más enfermedades crónicas agrupadas diferentes categorías clínicas que conllevan la aparición de reagudizaciones. • Estas categorías clínicas les confieren una especial fragilidad clínica, deterioro progresivo y pérdida gradual de autonomía así como el riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas. • Ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas.

Definición de Paciente Pluripatológico

Definición de Paciente Pluripatológico

Definición de Paciente Pluripatológico

NO todos los Pacientes Pluripatológicos son iguales Identificar pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes.

• Pacientes Pluripatológicos. • Condiciones muy complejas

Nivel 3:

(Pacientes paliativos).

(≅ 5%)

Gestión de Casos



Nivel 2:

(

15%)

Pacientes de alto riesgo (protagonismo de la enfermedad de un órgano) Gestión de la Enfermedad

• Mortalidad de PPP hospitalizado (episodio) 20-36%. • Mortalidad anual de PPP hospitalarios es en torno al 37%. • Mortalidad anual de PPP en Atención primaria es del 6-24%.

Atención de soporte Autocuidado

Nivel 1:



(

80%)

Pacientes con enfermedades crónicas

¿ Cual es el pronóstico aproximado estimado de nuestra paciente sin valorar la gravedad de situación actual? Mortalidad del 65% en un año Mortalidad del 40 % en un año Mortalidad del 15% en un año Mortalidad del 20% en 6 meses. Mortalidad del 80% en 6 meses

Recurso APP

Pronóstico en Pacientes Pluripatológicos VARIABLES

ODDS RATIO (IC)/P

ÍNDICE PROFUND

1.71 (1.15-2.5) / .008

3

3.36 (1.9-5.8) /