Timpanogram ve Akustik Refleksler Akustik Immitance
ESNEKLİK (COMPLIANCE)
Aynı ağırlığın bağlandığı iki yaydan kalın olanın (A) esnemeye karşı direnci yani sertliği (stiffness) daha fazlayken; ince olan yayın (B) sertliği daha az, esnekliği (compliance) daha yüksektir.
ORTA KULAK İMPEDANSI
ORTA KULAK GEÇİRGENLİĞİ (ADMITTANCE)
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 1 Pompa: Dış kulak yolundaki hava basıncını –200 ile +400 daPa arasında değiştirir.
Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış kulak yolundaki prob tonun (226 Hz) 85 dB SPL şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar
Mikrofon: 226 Hz band pass filtre kullanılır. Dış kulak yolunda, prob tonun şiddetini ölçer.
P H M
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 2 Kulak zarı
Silikon prob
Mikrofon kaydı: 80 dB SPL
Silikon prob
+200 daPa basınç verilen zar içeriye doğru gerilir Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 dB SPL
PROB TONUN HOPARLÖR ÇIKIŞI İLE MİKROFON KAYDI ARASINDAKİ FARK MİNİMUMDA
.
BASINÇ: +200 mm H2O -200 daPa
0 daPa
+200 daPa
Kulak kanalına verilen basınç +200 daPa’ya ulaştığında kulak zarı orta kulağa doğru gerileceğinden eneklik azalacak, prob tonun iç kulağa geçişi zorlaşacaktır. Bu nedenle prob tonun hoparlör çıkışı ile mikrofon kaydı arasındaki şiddet farkı minumum düzeyde kalacaktır.
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 3 Kulak zarı
Silikon prob
Mikrofon kaydı: 50 dB SPL
.
FARK MAKSİMUM
Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 dB SPL
.
FARK MİNİMUM
Silikon prob
BASINÇ: 0 mm H2O -200 daPa
0 daPa
+200 daPa
Dış kulak yolundaki basınç orta kulaktaki basınç seviyesi ile dengelendiğinde, orta kulağın geçirgenliği de esnekliği de en üst düzeye çıkacaktır. Ses enerjisinin transferindeki artışa bağlı olarak prob tonun mikrofon kaydındaki şiddet azalacak, hoparlör çıkışı ile olan farkı maksimuma çıkacaktır.
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 4
Kulak zarı
Silikon prob
Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 dB SPL
.
FARK MAKSİMUM
.
.
FARK MİNİMUM
FARKTA AZALMA
Mikrofon kaydı: 80 dB SPL
Silikon prob
BASINÇ: -400 mm H2O
-400 daPa
0 daPa
+200 daPa
Basınç -400’e getirildiğinde zarın dışa doğru gerilimine bağlı olarak esneklik azalacak, sesin iletimi zorlaşacaktır. Mikrofon kaydı ile hoparlör çıkışı arasındaki şiddet farkı yine azalacaktır.
TİMPANOMETREDE ÖLÇÜLEN DEĞERLER
Tepe Basıncı: Timpanogramın tepe noktasına karşılık gelen basınç seviyesidir. Paradise’a göre normal kulaklarda tepe basıncı -100 ila +50 daPa arasında değişmektedir. Östaki disfonksiyonu ve effüzyonlu otitlerde tepe basıncı negatif alana kaymaktadır. Akut otit başlangıcında ise tepe basıncı pozitif alanda bulunabilmektedir.
STATİK ESNEKLİK İLETİM TİPİ PATOLOJİLERDE STATİK ESNEKLİK DEĞERLERİ Kaynak: J.Jerger, Handbook of Clinical Impedance Audiometry. 1975 YÜZDELİK GRUPLANDIRMA PATOLOJİ
ilk %10 sınırı
%50 sınırı
%90 sınırı
NORMAL
0.39cc
0.67cc
1.30cc
OTOSKLEROZ
0.10cc
0.35cc
1.01cc
OTISIS MEDIA
0.06cc
0.29cc
0.81cc
KOLESTEATOMA
0.04cc
0.16cc
0.44cc
KEMİK ZİNCİR KOPUKLUĞU
0.76cc
1.93cc
3.66cc
DIŞ KULAK YOLU HACMİ + 200 mmH2O basınçtaki esneklik değeridir. GRUP
Ortalama Alt sınır
Üst sınır
4 AYLIK BEBEK
0.37cc
0.21cc
0.51cc
5 YAŞ ÇOCUK
0.75cc
0.38cc
1.10cc
YETİŞKİN (E)
1.41cc
0.62cc
1.66cc
YETİŞKİN (K)
0.93cc
0.57cc
1.29cc
Kaynak: Hearing Assessment, Editör: William Rintelmann. 1991
TİMPANOGRAM TİPLERİ Tip A: Normal timpanogram. -100 ile +50 daPa basınç aralığında tepe veren, statik esneklik değeri 0.39 ile 1.30 cc arasında değişebilen timpanogramdır. Tip As: Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 0.35 cc’nin altında olan timpanogramdır. Otosklerozun tipik bulgusudur. Tip AD: Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 1.30 cc’nin üzerinde olan timpanogramdır. Kemik zincir kopukluklarının ve flasid kulak zarlarının tipik bulgusudur. Tip C: Negatif basınç alanında tepe veren, statik esneklik değerleri değişkenlik gösterebilen (normal veya düşük amplitüdlü olabilir) timpanogramdır. Statik esneklik değerleri normal sınırlarda ise timpanogram bulgusu daha çok östaki bozuklukları ile korelasyon göstermektedir. Statik esneklik değerinin düşmesi orta kulakta mayi birikimine işaret etmektedir. Tip B: Belirgin tepe noktası vermeyen (statik esneklik 0.10 cc’den az) timpanogramdır. Glue ear’ın tipik bulgusudur.
PERFORASYON BULGULARI Belirgin tepe noktası olmayan, ancak kulak kanalı hacmi normal değerlerin üzerinde bulunan timpanogramlar ya aşırı derecede zar retraksiyonuna ya da zar perforasyonuna işaret eder. Kulak zarı perforasyonlarında prob genellikle tıkanamamaktadır (pompa +200 daPa’ya getirilememktedir). Ancak tıkanabildiği koşullarda (örneğin östaki tıkalı ise), düz timpanogram elde edilebilmektedir. Böyle durumlarda dış kulak yolu hacmi yetişkinlerde 2.50, çocuklarda 2.0 cc’den daha yüksek bulunmakla birlikte,
orta
kulaktaki patolojiye bağlı olarak daha düşük, hatta normal kulak kanalı hacmine eşit değerlerde de (< 1.75 ml.) bulunabilmektedir. Eğer orta kulak kavitesi temiz ve östaki fonksiyonu normal ise, +200 veya -200 daPa basınç uygulandığında (bu basınç noktalarında hastadan yutkunması da istenebilir) basınç göstergesinin merkeze doğru kayması beklenir. Kulak zarı perfore olan hastaların bazılarında yutkunmaya gerek kalmadan yüksek basınç nedeniyle östaki kendiliğinden açılır.
ÖSTAKİ FONKSİYON TESTİ (Valsalva ve Toynbee) 1. Normal prosedürle ilk timpanogram çizdirilir. (Ölçüme her zaman +200 daPa’dan başlanılmalıdır. Negatiften pozitife doğru ölçüm yapıldığında tepe noktasının basınç değeri farklı bulunur.) 2. +200 daPa'da hastadan, ağzı ve burnu kapatarak yanaklarını kuvvetli bir şekilde şişirmesi istenir, nefesini bıraktıktan sonra timpanogram tekrarlanır (Valsalva). Eğer östaki fonksiyonu normal ise, timpanogram tepesi ilk ölçüme göre pozitif alana kayacaktır 3. +200 daPa'da hasta burnu kapattırılarak bir kaç kez yutkundurulur ve timpanogram tekrarlanır (Toynbee). Hasta koopere değilse yarım bardak su, burun kapatılarak içirilebilir. Östaki normalse timpanogram tepesi ikinci ölçüme göre negatif alana kayacaktır Eğer östaki disfonksiyonu mevcutsa, ilk timpanogram genellikle negatif alanda tepe verecek ve diğer iki timpanogram ile çakışacaktır.
AKUSTİK REFLEKS ARKI SOL
SAĞ
S.Olivery Kompleks
S.Olivery Kompleks
7. Sinir
7. Sinir
Koklear Nukleus
8. Sinir
Koklea
SAĞ İPSİ
Orta Kulak
Orta Kulak
Dış Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL
SAĞ KONTRA
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 1 Pompa: DKY’daki hava basıncı orta kulak basıncıyla eşitlenerek sabitlenir. Prob Ton: Bir AGC devresi DKY’daki prob tonun belli bir şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar Mikrofon: DKY’daki prob ton şiddetini ölçerek belli bir düzeyde sabitlenmesine yardımcı olur. Hoparlör: 500 – 4000 Hz aralığında yüksek şiddet düzeyinde saf ses uyaran göndererek stapedius kasının kasılmasına neden olur.
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 2 Pompa: Orta kulakla dış kulak yolu basıncını dengeler. Basınç, maksimum esnekliğin sağlandığı seviyede sabitlenir. Silikon prob Mikrofon: Stapesin kasılmasına bağlı olarak, prob tonun şiddetindeki değişim saptanır.
Dış Kulak Yolu
Kulak zarı: Stapesin kasılmasına bağlı olarak kulak zarı içe doğru gerginleşir. Sesin (prob tonun) iç kulağa iletimi zorlaşır.
Silikon prob Hoparlör: A-Prob ton 85 dB SPL B-Stapesin kasılması amacıyla şiddetli ses (Dar band, geniş band veya saf ses olabilir.)
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 3 Saf ses uyaran yok. Stapes kasılı değil. Prob tonun çıkışı ve mikrofon kaydı sabit. UYARAN
ESNEKLİK
+
0
-
85 dB
90 dB
95 dB
100 dB
Refleks amplitüdü uyaran şiddetine bağlı olarak artar. Akustik uyaran stapesi kastığında, orta kulağın esnekliği azalacaktır.
Refleks
olarak
tanımlanan
amplitud
esnekliğin azalma miktarına bağlı olarak değişir.
farkı,
ÖRNEK: SAĞ KOKLEAR PATOLJİ S.Olivery Kompleks
SAĞ
S.Olivery Kompleks
Koklear Nukleus
Koklear Nukleus
8. Sinir
8. Sinir
7. Sinir
7. Sinir Koklea
SAĞ İPSİ -SOL KONTRA
+
Koklea
Orta Kulak
Dış Kulak
SOL
Orta Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL
Dış Kulak
SOL İPSİ
+
SAĞ KONTRA --
ÖRNEK: SAĞ VIII. SİNİR TÜMÖRÜ SOL
SAĞ
S.Olivery Kompleks
S.Olivery Kompleks
Koklear Nukleus
Koklear Nukleus
8. Sinir
8. Sinir
7. Sinir
7. Sinir Koklea
SAĞ İPSİ -SOL KONTRA --
Koklea
Orta Kulak
Dış Kulak
Orta Kulak
KONTRALATERAL İPSİLATERAL
Dış Kulak
+
SOL İPSİ SAĞ KONTRA --
ÖRNEK: SAĞ VII. SİNİR PATOLOJİSİ SOL
SAĞ
S.Olivery Kompleks
S.Olivery Kompleks
Koklear Nukleus
Koklear Nukleus
8. Sinir
8. Sinir 7. Sinir
7. Sinir
Koklea
SAĞ İPSİ -SOL KONTRA --
Koklea
Orta Kulak
Dış Kulak
Orta Kulak
KONTRALATERAL İPSİLATERAL
Dış Kulak
+
SOL İPSİ SAĞ KONTRA
+
REFLEKS GÖRÜLMEME YÜZDESİ
PATOLOJİLERE GÖRE AKUSTİK REFLEKSİN GÖRÜLMEME ORANI 100 90 80
İL E T İM
70 60 50 40 30
KOKLEAR
20 10 0 0
10
20
30
40
50
İŞİTM E EŞ İĞ İ (d B H L)
60
70
80
90
100
KOKLEAR PATOLOJİLERDE İŞİTME EŞİKLERİ İLE REFLEKS EŞİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI 0
500 Hz
1000 Hz
20
2000 Hz
İşitme Eşiği (dB HL) AR Eşiği (dB SPL)
40 60 80 100 120 Kaynak: Hall J.W. Audiogist Desk Reference V1 s:210
TANISAL DEĞERLENDİRME - 1 • İşitme normal, refleks eşiği 100 dB’nin üzerinde: – OM sekelini ekarte et. – Vestibüler patoloji (?) – Retrokoklear patoloji (?) – İleri tetkik (ABR) • Refleks Decay pozitif: – VII. sinir patolojisi (?) – VIII. sinir patolojisi (?) – İleri tetkik (ABR)
TANISAL DEĞERLENDİRME - 2
• İşitme 70 dB veya daha iyi. Refleksler yok. – – – –
Retrokoklear patoloji şüphesi OM sekelini ekarte et. Ton Decay testi OAE ve ABR önerilir.
SONUÇ • Akustik refleksler beyin sapı düzeyine kadar işitme yolları hakkında bilgi verir. • Akustik refleks + refleks decay testlerinin sensitivitesi % 85 düzeyindedir. • Odyolojik test bataryasının rutin bir elemanıdır. Tek başına tanısal değeri düşüktür.
