Themenliste Stand Januar 2016 Die Themen wurden in Umfragen von verschiedenen Stakeholdern vorgeschlagen. Sie werden unter Beizug von Fachexperten priorisiert und aufgrund eines Pre-‐Scopings durch den Vorstand der Trägerschaft für die Erarbeitung eines HTA-‐Berichts ausgewählt. Priorisierungskriterien
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Vorliegen von Bestrittenheit und Verdacht auf Verbesserungspotenzial, unklare Evidenzlage. Allenfalls unerklärliche Variationen in der Praxis Budgetrelevanz / Kostenfolgen (dabei soll auch die Systemsicht einbezogen werden; indirekte Kosten) Prävalenz / Häufigkeit: Es sollen allerdings auch seltene Krankheiten berücksichtigt werden können. Es sollen Bestandestechnologien d.h. bereits etablierte Technologien / Verfahren gewählt werden (cHTA); Es sollen marktzugelassene und von der OKP vergütete Technologien sein;
Themen 1
HERZ-‐KREISLAUF (bisher 5 SMB-‐Berichte)
1.1 Wertigkeit der kardialen Magnetresonanztomographie (MRT) zur Abklärung der koronaren Herzkrankheit im Vergleich zur SPECT Begründung: Die kardiale MRT ist in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung kosteneffektiv (siehe z.B. Moschetti K et al., J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:35). Im Vergleich zur SPECT besitzt die kardiale MRT eine höhere diagnostische Genauigkeit (siehe z.B. Greenwood JP et al., Lancet 2012;379:453-‐60), ist kostengünstiger, und ist nicht mit ionisierender Strahlung vergesellschaftet (effektive Dosis ca. 10 mSv der SPECT versus keine Strahlenbelastung bei der MRT). Dennoch wird in der Schweiz, im Gegensatz zu vielen anderen Ländern, die SPECT zur Abklärung der koronaren Herzerkrankung weiterhin häufig angewandt. Betroffene Intervention(en): Kardio-‐MRT und Kardio-‐SPECT Betroffene Patientengruppe(n): Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung. Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: SPECT inkl. Stresstest Relevanz des Themas: Mengenmässige Relevanz (geschätzte Anzahl Leistungen pro Jahr) In der Schweiz sterben pro Jahr ca. 8‘800 Personen an einer koronaren Herzerkrankung. Dies entspricht 14.5% der Gesamtzahl der Todesfälle. Kostenmässige Relevanz (Kosten pro Leistung) Eine kardiale MRT inkl. Stresstest kostet ca. 1‘200 CHF, eine SPECT inkl. Stresstest ca. 1‘600 CHF. Konkrete Fragestellung: Ist die Kardio-‐MRT der Herz-‐SPECT bzgl. der Genauigkeit zur Diagnose der KHK überlegen? Ist die Kardio-‐MRT bei Patienten mit V.a. eine koronare Herzerkrankung kosteneffizienter als die Herz-‐SPECT? 1.2 Katheter Ablation (Radiofrequenz, u.a. Kryoenergie, Laser) b. Vorhofflimmern Frage nach Wirksamkeit im Hinblick auf Schlaganfallverhinderung und Wegl. Antikoagulation, Wirtschaftlichkeit, beides inklusive Beachtung/Miteinbezug möglicher Komplikationen. Mengenmässige Relevanz: 2013 1165 Ablationen wegen Vorhofflimmern allein (gemäss www.pacemaker-‐ stiftung.ch/statistiken) Kostenmässige Relevanz: sehr grobe Schätzung. ca. 6‘000 bis 10‘000 CHF pro intervention; d.h. ca.7 bis 12 Mio CHF pro Jahr. Alternative-‐/Vergleichstherapie: Medikamentöse Therapie: Entweder Rhytmuskontrolle mit Antiarrhythmika oder Frequenzkontrolle beides plus orale Antikoagulation (weniger wirksam bez. Symptomatik gem. Studien dafür keine unmittelbaren Komplikationen u. Risikoreduktion Schlaganfall allerd. bei OAK) Begründung: Insgesamt von Wirksamkeit hinsichtlich Shclaganfall bei Weglassen antikoagulation und Wirtschaftlickeit Seite 2
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umstritten (s. „Caheter ablation of atrial fibrillation“. Eur Heart J 2014 „The cost-‐utility of catheter ablation of atrial fibrillation“ BMC Cardiovascular Discorders 2013) MUSKULO-‐SKELETAL (bisher 5 SMB-‐Berichte)
2.1 Operationen der Rotatorenmanschette bei Defekt(en) der Sehnenplatte (Suva, Schweizerischer Versicherungsverband und Militärversicherung) Grund für Nennung ist eine Mengenausweitung von operativen Eingriffen an der Rotatoren-‐manschette (steigende Fallzahlen) bei leider häufig beobachteten schlechten Erfolgen postoperativ (Arbeitsfähigkeit). Zu klären ist die Frage des mittel-‐ und langfristigen Erfolges der operativen Eingriffe an der Rotatorenmanschette und die Faktoren, die den Erfolg beeinflussen. MTK unterstützt gerne bei der Beschaffung von Datenmaterial. 3
CHRONISCHE ATEMWEG ERKRANKUNGEN (bisher 0)
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PSYCHISCHE STOERUNGEN (bisher 0 Berichte)
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KREBS (bisher 5 SMB-‐Berichte)
5.1 Wertigkeit der Magnetresonanztomographie der Brust (MR Mammographie) für die Vorsorge bei Frauen mit familiärem Hochrisiko/genetischer Prädisposition für Mammakarzinom (Lebenszeitrisiko > 15 bis 20 %). Begründung: Das MRI der Brust ist die sensitivste Methode zur Brustkrebsfrüherkennung bei Frauen mit genetisch bedingtem Brustkrebsrisiko. Das MRI entdeckt Tumoren zu einem früheren Zeitpunkt als die herkömmlichen Verfahren, damit sind schonendere und weniger kostenintensive Therapiekonzepte möglich. Es besteht ausserdem Evidenz für eine Verringerung der Mortalität. Dies ist gerade auch deshalb bedeutet, da der genetisch bedingte Brustkrebs eher im früheren Lebensalter auftritt und deshalb nicht nur für das Individuum und die Angehörigen, sondern auch volkswirtschaftlich besonders relevant ist. Die American Cancer Society empfiehlt jährliche MRI Untersuchungen bei dieser Risikopopulation. In der Schweiz fehlt bisher ein entsprechender Konsens. Betroffene Intervention(en): Kontrastmittel-‐verstärktes MRI der Brust. Betroffene Patientengruppe(n): Frauen mit einem familiären Hochrisiko/ genetischer Belastung für Mammakarzinom, siehe Punkt 1. Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: Mammographie mit Tomosynthese und Ultraschall, klinische Verlaufskontrolle Relevanz des Themas: Mengenmässige Relevanz (geschätzte Anzahl Leistungen pro Jahr) Mutationen in den BRCA-‐Genen treten in der Bevölkerung mit einer Häufigkeit von 1:500 bis 1:1000 auf. Die genetische bedingte Variante des Tumors tritt bei fünf Prozent aller Brustkrebspatientinnen auf Kostenmässige Relevanz (Kosten pro Leistung) MRI der Brust jährlich, ggf. Folgeabklärungen (meist MR gesteuerte Vakuumbiopsien), pro Genträgerin Seite 3
Konkrete Fragestellung: Konsensus in der Schweiz zur Kosten-‐Nutzenüberlegung des MRI Screenings bei Hochriskopatientinnen für Brustkrebs 5.2 Lungenkrebsscreening (mittels CT) Kommentar BAG 2013: Es sind in der Schweiz Studien zum Lungenkrebsscreening bei starken Rauchern geplant. Es könnte ein Antrag ans BAG zwecks Aufnahme in Art. 12d KLV resultieren. Angesichts des bestehenden Einzugs in die medizinische Praxis ist eine vertiefte Auseinandersetzung mit Thema angezeigt, wobei der geeignete Zeitpunkt noch genauer zu betrachten ist. http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-‐und-‐psychologie/LungenkrebsScreening-‐fuer-‐ Raucher/story/27441178#mostPopularComment 5.3 Krebsabstrich als präventive Leistung: Qualitätsunterschiede, Nutzen, Verfügbarkeit Kommentar BAG 2013: Das Thema der Verbesserung der Organisation der Früherkennung bei Gebährmutterhalskrebs ist sowohl im nationalen Krebsprogramm von Oncosuisse 2011-‐2015 als auch in der Nationalen Strategie gegen Krebs 2014-‐2017 genannt. Bedarf besteht insbesondere an einer vertieften Auseinandersetzung mit dem HPV-‐Nachweis im Screening (diesbezüglich gibt es zunehmende Resultate aus Trials), und die Frage des Screenings bei geimpften Frauen (die ersten geimpften Kohorten kommen ins "Screening-‐Alter). Eine detaillierte Aufarbeitung erscheint in den nächsten 2-‐3 Jahren notwendig. 5.4 Stellenwert von Mindestzahlen bei hoch oder tief liegenden Dickdarmkrebs Nähere Beschreibung und Daten sind über HSM und SGC erhältlich. 6
DEMENZ (bisher 1 SMB-‐Bericht geplant)
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DIABETES (bisher 0 SMB-‐Berichte)
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WEITERE (bisher 1 SMB-‐Bericht)
8.1 Grippeimpfung beim Gesundheitspersonal im Spital – Nutzen für die von diesem Personal betreuten Spitalpatienten Begründung: Die Durchimpfungsrate beim Spitalpersonal ist sehr tief; der Nutzen wird angezweifelt. Betroffene Intervention: Impfen beim Spitalpersonal Betroffene Patientengruppe: Patienten im Spital, vor allem die Immuninkompetenten Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: Evtl. Maskentragen der ungeimpften Personen im Spital Relevanz des Themas: Emotional, volkswirtschaftlich Konkrete Fragestellung: Nutzen der Grippeimpfung beim Gesundheitspersonal für die von diesem Personal betreuten Seite 4
stationären Patienten. 8.2 Nutzen Maskentragen beim Gesundheitspersonal im Spital, welches sich nicht gegen Grippe geimpft hat in Bezug auf die Patienten Begründung: Es gibt einige Spitäler in der Schweiz, die dem nicht gegen Grippe geimpften Gesundheitspersonal vorschreiben, Masken zu tragen zum Schutz der von diesem Personal betreuten Patienten Betroffene Intervention: Maskentragen beim Spitalpersonal Betroffene Patientengruppe: Patienten im Spital, vor allem die Immuninkompetenten Relevanz des Themas: Emotional, volkswirtschaftlich Konkrete Fragestellung: Nutzen vom Maskentragen beim Gesundheitspersonal für die von diesem Personal betreuten stationären Patienten (z.B. auf die Mortalität, verlängerter Spitalaufenthalt) 8.3 (Indikation und Wirksamkeit von Tamiflu, präventiv, kurativ) 8.4 Computer assistierte operative Verfahren Begründung: Aufgrund Anfragen für ausserkantonale Spitalbehandlungen scheinen computerassistierte Verfahren („Da Vinci“) immer häufiger zu werden. Es stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit und der medizinischen Vorteile verglichen mit den traditionellen Verfahren Betroffene Intervention: Z.B. Vizeralchirurgie, Prostatektomien, Eingriffe am Thymus, Hysterektomien, Augenoperationen etc. Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: Traditionelle operative Verfahren Relevanz des Themas: Gesundheitsökonomische Fragen (Cost-‐utility-‐ratio), medizinischer Nutzen (Komplikationen, raschere Rehabilitation durch minimalinvasiven Approach etc.), müssten diese Methoden der HSM zugeordnet werden? Gewisse Studien stellen den Nutzen in Fragen und sprechen von teuren Eingriffen ohne klare Vorteile (z.B. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1653522) Konkrete Fragestellung: Sind diese Verfahren wirtschaftlich? Sollen sie gegenüber den traditionellen Verfahren gefördert werden? Sollen sie (weiterhin?) durch die OKP finanziert werden? Sollen diese Verfahren für bestimmte Indikationen den Zentrumsspitälern vorbehalten sein? 8.5 Optimale Behandlung der Makuladegeneration und Makulaödem unter Berücksichtigung der WZW Kriterien Begründung: Verschiedene Wirkstoffe können zur Behandlung der Makuladegeneration eingesetzt werden. Eine vergleichende evidenzbasiert Beurteilung und Wertung der Resultate bezüglich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit mit daraus abgeleiteten Empfehlung für den Einsatz der Substanzen in der Schweiz ist aus Patienten-‐ und Kostenträgeroptik sinnvoll. Betroffene Intervention: Anwendung der Substanzen in der Ophthalmologie zur Behandlung der Makuladegeneration und des Makulaödems Seite 5
Betroffene Patientengruppe: altersbezogene Makuladegeneration: Bevölkerung ab 65 (optional: Subgruppen): Diabetiker Vergütung gemäss OKP: ja für Eylea, Lucentis, Visudyne, Ozurdex/ nein für Avastin Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: Wirkstoffe mit publizierten klinischen Studien: Aflibercept, Bevacizumab, Ranibizumab, Verteporfin, Dexamethason intravitreales Implant Relevanz des Themas: Grosse Relevanz: Die altersbedingte Makuladegeneration nimmt mit zunehmendem Alter zu. Etwa 1 bis 2% der Bevölkerung ist davon betroffen. Folgende Kosten wurden 2014 in der Obligatorischen Krankenversicherung für die Medikamente übernommen: Lucentis 72 Mio. CHF, Eylea 43 Mio. CHF, Visudyne 0.4 Mio. CHF, Ozurdex 0.93 Mio. CHF Avastin ist in dieser Indikation nicht zugelassen und daher auch nicht kassenzulässig. Anwendungen mit Avastin im Bereich Ophthalmologie fanden sicherlich auch statt, können aber nicht quantifiziert werden, da die Zuordnung des Umsatzes zu einer Diagnose fehlt. Konkrete Fragestellung: Welche Wirkstoffe können für die Indikationen eingesetzt werden? Bei welchem Wirkstoff ergibt sich das beste Kosten/Nutzenverhältnis unabhängig von Registrierungs-‐ und Vergütungsstatus. Welche Empfehlungen können daraus abgeleitet werden. 8.6 Auswirkungen der Selbstzuweisungen auf die Häufigkeit und Kosten der Ultraschalluntersuchungen. Die Selbstzuweisung stellt einen finanziellen Anreiz zu einer Überversorgung dar. In welchem Ausmass führt die Selbstzuweisung zu einer Überversorgung? Begründung: Die Selbstzuweisung führt in vielen Bereichen zu einer Mengenausweitung und zu einer Überversorgung. Der Ultraschall bietet die Möglichkeit, die finanziellen Folgen der Selbstzuweisung in der Schweiz zu untersuchen, da Selbst-‐ und Fremdzuweisung in der Schweiz in hoher Zahl praktiziert werden. Im Hinblick auf die künftige Entwicklung der Gesundheitskosten ist es von hoher Relevanz, ob jede Fachdisziplin die uneingeschränkte Kompetenz haben soll, die selbst verordneten Untersuchungen auf eigene Rechnung durchzuführen. Untersuchungen wie Computertomographien (CT) und Magnetresonanztomographien (MRI) werden aktuell auf Fremdzuweisung durchgeführt. CT und MRI deshalb durch die Kliniker als Zuweiser ohne finanzielle Interessen indiziert und anschliessend von den Radiologinnen und Radiologen kompetent und effizient durchgeführt. Betroffene Intervention(en): Ultraschall Betroffene Patientengruppe: alle Alternativ-‐ bzw. Vergleichsverfahren: -‐ Einschränkung der Selbstzuweisung. -‐ Erhöhung der Anforderung zur Durchführung einer Ultraschalls – Untersuchungen zulasten der OKP. Beispielsweise Seite 6
Erhöhung der Mindestanforderung an die Ausbildung auf 1000 überwachte Untersuchungen. Diese Untersuchungszahl ist das Minimum, welches notwendig ist, um die Methode selbständig durchzuführen. Relevanz des Themas: Mengenmässige Relevanz (geschätzte Anzahl Leistungen pro Jahr): Der Ultraschall verursacht ein Tarmed-‐Kostenvolumen von circa 400 Millionen. Etwas mehr als die Hälfte der Untersuchungen werden durch den Untersucher selbst indiziert. Der Rest wird ohne finanzielle Anreize an einen externen Leistungserbringer überwiesen. Falls 10 %, 20 % oder gar 30 % der selbstindizierten Untersuchungen einer Überversorgung entsprechen, können dadurch 20, 40 oder sogar 60 Millionen Franken eingespart werden. Kostenmässige Relevanz (Kosten pro Leistung): 200 Franken pro Untersuchung Konkrete Fragestellung: Vergleich der Häufigkeit der Ultraschalluntersuchung bei Ärzten mit Selbstzuweisung im Vergleich zu Ärzten, welche die Ultraschalluntersuchungen extern durchführen lassen. Wie viele Millionen können durch den Verzicht auf die Selbstzuweisung von Ultraschalluntersuchungen eingespart werden? Mit welchem Kostenanstieg ist zu rechnen, wenn die Selbstzuweisung zu CT-‐ und MRT-‐ Untersuchungen möglich wäre? 8.7 Chronische Hepatitis C In der CH leben ca. 80‘000 Menschen (Deutschland ca. 300‘000), welche eine chronische Hepatitis C haben. Ein grosser Teil weiss es allerdings nicht. Mit der Einführung von Sovaldi, als neues Virostatikum, und weiteren Produkten im Zulassungsverfahren stellt sich hier die Frage der Verhältnismässigkeit von Wirkung und Kosten sehr deutlich. Vgl. auch: http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/sovaldi-‐warum-‐eine-‐pille-‐700-‐eurokosten-‐darf-‐a-‐984738.html Der optimale Beginn einer Behandlung ist nicht geklärt. Der Verlauf der Erkrankung ist unklar, da nicht alle Patienten in ein chronisches Stadium übergehen und auch nicht alle Patienten Spätfolgen haben (siehe z.B. De Gottardi, Andrea: Perspektiven in der Therapie der Hepatitis C, Bremen, UNI-‐MED, 2013). Eine offene Frage ist auch, ob die sehr hohen Konversionsraten, das heisst, dass das Virus im Patienten nicht mehr nachweisbar ist von gegen 90%, dann auch dazu führt, dass kein Versagen der Leberfunktion mehr auftritt und damit weniger Lebertransplantationen nötig werden. Mengenmässige Relevanz: In den letzten Jahren wurden ca. 1000 bis 1100 Patienten pro Jahr behandelt. Mit den neuen oralen, hoch wirksamen Therapien, die wenig unerwünschte Wirkungen haben, besteht die Gefahr einer Ausweitung. Jeder Allgemeinpraktiker könnte nun potentiell eine Hepatitis C Virusinfektion behandeln. Mit der gegenwärtigen Limitation wird eine Ausweitung auf ca. 4000 Behandlungen pro Jahr geschätzt. Wird die Limitatio auf das Stadium F2 ausgeweitet so werden bei einer 60% Prävalenz für F2 rund 48‘000 Patienten zusätzlich behandelt. Kostenmässige Relevanz: Wird diese Limitation ausgeweitet, so ist eine Kostenexplosion zu befürchten. Behandlungskosten pro Patient mit Sovaldi allen Fr. 60‘000 – 120‘000. Werden die Patienten im Stadium F2 behandelt und schätzt man deren Anteil auf 60% der Prävalenz so können Kosten entstehen in der Grössenordnung von 2.2 Mia Fr. Gemäss der Antwort des Bundesrates auf die Interpellation 14.3933 von NR Steiert Kostenexplosion durch neue Hepatitis C Therapien? ….“Diese neuartige Preispolitik führt zu einer namhaften Belastung der steuer-‐ und prämienfinanzierten Seite 7
Sozialversicherungssysteme der entwickelten Länder.“ Alternativ-‐/Vergleichstherapie: Pegyliertes Interferon und Ribavirin. Begründung: Folgende Punkte sind bei der Hepatitis C Behandlung umstritten: Behandlungsbeginn – wann ist das optimale Stadium für den Beginn der Behandlung? Oder soll jede HepC Virusinfektion behandelt werden? – Wann wird aus einer asymptomatischen Infektion eine Krankheit mit Beeinträchtigung und Spätfolgen? – Langzeitresultate der Therapien liegen noch nicht vor. Annahme mit nicht nachweisbarer Virusmenge nach 12 Woche sei einer Heilung gleichzusetzen. – Kosten der Therapie werden als sehr hoch beurteilt mit dem Potential die Sozialversicherungssysteme zu überlasten. – Wie sollen die Ressourcen gerecht zugeteilt werden? – Absichten Screening Programme zu lancieren – Preisfestsetzung – Unterschiedliche Handhabung der Limitierung in verschiedenen Ländern inkl. den USA 8.8 Vitamin D Haushalt Bei welchen Personengruppen ist eine Analyse des Vitamin-‐D Status angezeigt? In welchen zeitlichen Abständen ist bei diesen Personengruppen eine erneute Analyse angezeigt? Mengenmässige Relevanz (geschätzte Anzahl Leistungen pro Jahr) 25-‐Hydroxycholecalciferol: ca. 7‘000 – 7‘500 Analysen (in FL) Steigerung von 2012 auf 2013: 37.5% 1.25 Dihydroxycholecalciferol: ca. 1‘000 Analysen (in FL) Steigerung 2012 auf 2013: 113% zusammen rd. 9% des gesamten Laborumsatzes. Dies bei insgesamt 38‘000 Versicherten Kostenmässige Relevanz (Kosten pro Leistung) 25-‐Hydroxycholecalciferol: 53 TP gemäss CH Analyseliste, entspricht in FL inkl. aller Zuschläge und bei einem TPW von CHF 1.20 ca. CHF 78 pro Analyse 1.25 Dihydroxycholecalciferol: 85 TP gemäss CH Analyseliste, entspricht in FL inkl. aller Zuschläge und bei einem TPW von CHF 1.20 ca. CHF 123 pro Analyse Begründung: Die mit dem Vitamin D-‐Haushalt in Zusammenhang stehenden Analysen (25-‐Hydroxycholecalciferol, 1.25 Dihydroxycholecalciferol) gehören aktuell zu den umsatzmässig bedeutendsten Laborpositionen in FL (zusammen rd. 9% des gesamten Laborumsatzes) und zugleich zu jenen mit den höchsten Zuwachsraten. 8.9 Medikationsoptimierung Medicine optimisation -‐ Gemäss Nice pathway 2015 8.10
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Rehabilitation nach längerem Aufenthalt in der Intensivstation Rehabilitation after critical illnes -‐ Gemäss Nice pathway 2015
