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The Skinny on Lipid  y p Lowering Treatment José E Rodríguez MD Professor, Family and Preventive Medicine The University of Utah School of Medicine 

Objectives  Upon completion of this presentation participants  will be able to: • List the most commonly prescribed lipid‐lowering  agents • Identify the agents that have comparative efficacy  data available • Summarize the newest guidelines for  hyperlipidemia treatment • Recognize the agents that have the best evidence  supporting their use • Identify lifestyle factors that have been effective  in lowering LDL cholesterol

Cholesterol Treatment  Guidelines • The 2013 recommendations by the American Heart  Association and the American College of Cardiology can be  found at: • Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et alACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic C di Cardiovascular l Risk Ri k in Adults: A Report of the American College  i Ad lt A R t f th A i C ll of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice  Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889‐934.  doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. Epub 2013 Nov 12. No abstract  available. 

• It is 85 pages long!

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Strength of Evidence

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A New Paradigm • No longer focused on numbers of LDL‐c or HDL‐c or total  cholesterol • Testing only used to monitor response to medications

• Attempting to reach and reaching treatment goals of LDL‐c=70  or 100 is not associated with reduced death from heart  attacks and strokes • Statins are superior to all other cholesterol medications and  the new guidelines call into question the use for the non‐statin  medications

Medication Classes  • Statins • All others • Statin/non‐statin combinations • Niacin • Bile‐acid Sequestrants • Fibric acid derivatives • Cholesterol absorption inhibitors

THE SKINNY ON STATINS

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Statins  Generic Name atorvastatin fluvastatin lovastatin pitavastatin pravastatin rosuvastatin simvastatin

Brand Name Lipitor ® Lescol® Altoprev ®, ® Mevacor ® Livalo ® Pravachol ® Crestor® Zocor ®

3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl‐Coenzyme A  (HMG‐CoA) reductase inhibitor

Atherosclerotic cardiovascular  disease (ASCVD) • • • • • • •

Acute coronary syndromes History of MI Stable or unstable angina Coronary or other arterial revascularization Stroke TIA Peripheral arterial disease presumed to be of atherosclerotic  origin 

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Who can benefit? • Individuals with clinical ASCVD • Individuals with LDL‐c>190 mg/dl • Individuals 40‐75 years old with diabetes and LDL‐c  70‐189  mg/dl • Individuals 40 Individuals 40‐75 75 years old, no evidence of ASCVD or diabetes,  years old, no evidence of ASCVD or diabetes, but has 10 year risk of ASCVD of 7.5% or higher • EVERYBODY?

10 year risk • • • • • • • • • •

http://tools.cardiosource.org/ASCVD‐Risk‐Estimator/ Age Gender Total Cholesterol HDL Smoking Systolic blood pressure Taking Blood Pressure meds? Diabetes? Race (white, black, other)

Recommendations Recommendation 

Strength 

Start high intensity statins in people190

B

Intensify statin therapy in patients over 21 with LDL>190 for a 50%  reduction in LDL (may add non‐statin after max)

E

Start moderate intensity statin treatment in patients age 40‐75 with  A diabetes High intensity statin treatment for patients with diabetes and a  >7.5% 10 year ASCVD risk

E

Use moderate to high intensity statin in patients 40‐75 years old  with LDL‐c 70‐189 mg/dl

E 

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High Intensity Statin Therapy • • • • • • •

Lowers LDL‐c by greater than 50% Atorvastatin 40‐80 mg QD Rosuvastatin 20‐40 mg QD For patients with clinical ASCVD (Age 21‐75) For patients with LDL>190 (21‐75) For patients with LDL>190 (21 75) For patients ages 40‐75 with LDL7.5%

$High Intensity$ Generic name (brand)

Average cost  per month

Atorvastatin 40 mg (Lipitor®)

$105

Atorvastatin 80 mg (Lipitor®)

$100

Rosuvastatin 20 mg (Crestor ®)

$207

Rosuvastatin 40 mg (Crestor ®)

$203

http://www.consumerreports.org/health/resources/pdf/best‐buy‐ drugs/StatinsUpdate‐FINAL.pdf

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Moderate‐intensity Statin Therapy  • • • • • • • • • • • •

Lowers LDL‐c between 30%‐=300 mg/dl or  C type III hyperlipoprotienemia because severe elevations of  triglycerides will occur Obtain a fasting lipid level before initiating BAS, 3 months after and  every 6‐12 months on therapy y py

C 

May use BAS if triglycerides are 250‐299, but check fasting lipids 4‐6  E weeks after initiation. Discontinue BAS if triglycerides are >400

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Niacin  Generic  Niacin

Brand  Niaspan®, Niacor®

Niacin 

Who can benefit • ??? • No longer a first line drug • May be useful for patients who do not want to take anything  “artificial”  • Niacin is a vitamin, so may be easier to convince some  Niacin is a vitamin, so may be easier to convince some patients who need it. • Can be helpful in those who cannot tolerate statins • Is relatively inexpensive ($5‐$22) and is available OTC

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Adverse Effects • • • • • • • • • •

Flushing/Hot Flashes Increased liver enzymes Pruritis Rash Diarrhea Headache Dyspepsia Nausea  Vomiting Depression 

Safety of Niacin Recommendation 

Strength

Obtain baseline transanimases (LFT), fasting blood glucose/hba1c, and uric  B  acid before starting it, during up‐titration and every 6 months Do not use if transanimase levels are greater than 2‐3 times normal

A

Do not use if patient develops persistent severe cutaneous symptoms,  gout unexplained abdominal pain or persistent hyperglycemia gout, unexplained abdominal pain, or persistent hyperglycemia

B

Do not use if patient develops weight loss, atrial fibrillation

C

Reconsider potential for adverse effects from niacin and potential for  ASCVD before re‐initiating niacin therapy

E

To reduce frequency and severity of adverse cutaneous symptoms: 1. Start low and go slow to higher dose (weeks) 2. Take with food or aspirin 30 minutes before niacin 3. Extended release should start at 500 mg and increase to maximum of  2000 mg over 4‐8 weeks, increasing once weekly 4. Start immediate release niacin at 100 mg TID and up‐titrate to 3 g/day  divided BID or TIID

E

Fibric Acid Generic Fenofibrate FFenofibric fib i acid id Gemfibrozil

Brands Tricor®,Triglide®,  Lipofen®,Fenoglide®  Fib i ® Trilipix®  Fibricor®, T ili i ® Lopid ®

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Uses • Used to primarily lower triglycerides • Used as an adjunct to statin therapy • Has now fallen out of favor as its use has not prevented heart  attacks or strokes

Adverse Effects Side Effect

Frequency

Elevated liver function tests

3‐13%

Abdominal Pain

5%

Respiratory problems

6%

Back Pain

3%

Headache

3%

Increased CPK

3%

Constipation

2%

Flatulence

???

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Costs Generic Name (brand)

Cost per  month

Fenofibrate

$31‐$219

Fenofibric Acid

$43‐$79

Gemfibrozil

$19

Safety of Fibrates Recommendation

Strength 

Do not initiate gemfibrozil in patients on statin therapy because it increases muscle symptoms and rhabsomyolysis

B 

Only use fenofibrate with low or moderate intensity statins when  benefits in risk reduction or lowering from >500 mg/dl outweigh  risk for adverse events

E

Evaluate renal status before starting fenofibrate, at 3 months and  every 6 months on therapy

B

Do not start fenofibrate in patients with moderate or severe renal  impairment (eGFR