Terapias convectivas Conceptos básicos - HEMODIAFILTRACIÓN

Dr. Carlos Najún Zarazaga Director del Instituto de Diálisis «Fresenius Mansilla» Argentina.

Toxinas urémicas Si se analiza el conjunto de toxinas urémicas —han sino descritas cerca de dos mil― veremos que tienen diferentes características Según su peso molecular (PM), pueden ser de bajo PM (menos de 500 Dalton) como la urea de rápida movilidad en los fluidos corporales, de peso intermedio o medianas moléculas (MM) más pesadas y de más difícil movilidad (entre 500 y 60.000 Dalton) como la B2 microglobulina (11.200) o alto PM, las que generalmente son partes (péptidos) de proteínas. © Curso online “Actualización en Hemodiálisis” 2016

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Estas toxinas pueden ser hidrosolubles (solubles en agua) y, muchas veces, se unen a la albúmina, de modo que el peso molecular del conglomerado será mucho mayor que el de la toxina sola (moléculas unidas a proteínas). Puede haber moléculas no cargadas eléctricamente o cargadas como los fosfatos; en el caso que se usara una membrana de diálisis (dializador o filtro) con la misma carga eléctrica de la toxina se repelerían y la membrana de diálisis no sería útil para filtrarla. Por último, según su origen hay toxinas endógenas o exógenas. Las primeras se producen simplemente por el contacto de la sangre con superficies extrañas —bioincompatibilidad―, como las interleuquinas (IL), que tienen efectos positivos y negativos. Las toxinas exógenas provienen del exterior a través de extractos de los materiales o compuestos remanentes, por ejemplo, del proceso de esterilización. Las toxinas urémicas producidas y acumuladas en la insuficiencia renal causan varios síntomas y complicaciones clínicas.

J.Jonas, Product Marketing Latin America September 2011

Tabla 1 2

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Es importante considerar cómo depura el riñón normal las toxinas. Según se aprecia en la figura 1, el riñón es capaz de remover (aclaramiento o clearance o filtración) moléculas de muy diversos tamaños; si se compara el riñón con los dializadores habituales, sean de flujo alto o bajo, es evidente que existe una gran diferencia. Uno de los desafíos que enfrenta la diálisis es cómo reducir esa brecha. Avanzando un paso mas

“Acercándonos a la realidad” 1.200

Funcion normal del Riñon

Clearance semanal (Litros)

Alto Flujo-HD Bajo Flujo-HD

100

F HD

0 0

10

20

30

40

50

60

70

Molecular weight in 103

Cheung AK, Blood Purif 1994

Figura 1

Las membranas de diálisis Las membranas de diálisis sintéticas —las mejores y más biocompatibles con la sangre― y en especial la polisulfona o alguno de sus derivados, de acuerdo al tamaño de sus poros, permitirán en forma total, parcial o no permitirán el pasaje de sustancias o de toxinas en relación directa a su peso molecular (para nosotros tamaño) y coeficiente de cribado (Fig. 2) Así, de acuerdo a ello serán llamadas membranas cerradas las que no dejan pasar sustancias de PM mediano ni alto o abiertas las que permiten su paso.

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Coeficiente de tamizado (SC)

Remoció Remoción de solutos y exclusió exclusión por tamañ tamaño

1 Incremento en el clearance del soluto

0,8

Área de impermeabilidad

0,6 FX60

Bajo Flujo

Coeficiente de tamizado

0,4 Área de permeabilidad

FX 6

Alto Flujo

0,2 0

100

1.000

Creatinina (113)

10.000

Vit.B12

Insulina

(1353)

(5.200)

ß2-m (11.800)

100.000 Albúmina (66.500)

Peso molecular

Exclusión por tamaño

Inulina (6200)

Figura 2

Debido a su capacidad de ultrafiltrar los líquidos (coeficiente de UF), las membranas cerradas son de bajo flujo, low flux, y las abiertas, en cambio, son de alto flujo. En resumen high flux = alta UF + alto cribado de la mediana molécula. El tamañ tamaño de los poros: Bajo flujo vs Alto flujo

Membrana de alto flujo

Membrana de bajo flujo

1.3 nm

3.3 nm

0,000.000.001.3 m

0,000.000.003.1 m

Figura 3 © Curso online “Actualización en Hemodiálisis” 2016

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Procesos físicos de transporte Hay dos formas de pasaje de los solutos/toxinas a través de las membranas de diálisis: la difusión y la convección. En la difusión las sustancias pasan por diferencia, o sea gradiente, de concentración (diálisis propiamente dicho) en la convección (llamada también filtración) que es el flujo de los fluidos que hace pasar secundariamente a las moléculas a través de la membrana. Por eso, no es adecuado hablar de convección, es mejor llamar a este proceso arrastre por solvente. La hemodiálisis estándar es la que se realiza casi totalmente por difusión debido al poro pequeño de las membranas que se utilizan y, por ello, solamente depura —aclara o limpia— las moléculas de pequeño tamaño con gran eficiencia y rapidez. Con respecto a los fluidos, estos son de bajo flujo o low flux [LF-HD]. La diálisis de alto flujo [HF-HD] —high flux— permite, por el mayor tamaño de los poros de las membranas que se utilizan, agregar a la difusión la convección y con ello depurar también, en forma parcial, las de mediano tamaño; un ejemplo es el de la beta 2 microglobulina. Nuestros riñones trabajan exclusivamente por convección = filtración.

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Opciones de tratamiento hemodialí hemodialítico

La eficiencia del tratamiento depende de la modalidad de diálisis elegida

LF-HD

HF-HD

HDF

Difusión

HF

Convección

Figura 4

Concepto de HDF La HDF es una modalidad de tratamiento que utilizando membranas de alto flujo (high flux) agrega a la difusión (pequeñas moléculas como la urea) un alto arrastre convectivo, el cual proporciona una importante remoción de las MM que se traduce en beneficios clínicos a largo plazo en los pacientes en hemodiálisis. HEMODIAFILTRACIÓN = HEMODIA (Difusión) + FILTRACIÓN (Convección) Por ello, es capaz de eliminar una importante cantidad de moléculas medias y grandes, a diferencia de la LF-HD en la que predomina el transporte difusivo (moléculas pequeñas). La hemodiálisis de alto flujo o high flux HF-HD se sitúa en una posición intermedia aportando difusión y convección, pero en menor grado que la HDF. 6

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En resumen, la cantidad de convección (valorada en litros/sesión) en la LF-HD se limita a la pérdida de peso del paciente (2 a 3 ls/sesión), en la HF-HD llega de 6 a 7 ls/sesión y, por último, en la HDF-OL es mayor a 20 ls/sesión (Fig. 4).

En los últimos años la HF-HD, por sus ventajas, en detrimento de la LF-HD es el tratamiento que se brinda en los centros de países más desarrollados, mientras la HDF se va consolidando como alternativa a la HF-HD en Europa. Esta técnica, con gran volumen de convección (high volumen) es un avance hacia el tratamiento renal sustitutivo y con características similares al riñón nativo. El equipamiento utilizado para este procedimiento controla la remoción de grandes volúmenes de líquidos que arrastran consigo, por convección, las toxinas urémicas (MM). Ese volumen se restituye con una solución estéril (producida

ONLINE)

y apirógena con filtros

especialmente diseñados que permiten la producción de una ilimitada cantidad de fluidos de diálisis estéril online.

El paciente con insuficiencia renal (Enfermedad Renal Crónica estadio 5 = filtrado glomerular < de 15 ml/min.).

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A pesar de los importantes avances técnicos logrados —concentrado con bicarbonato, ultrafiltración controlada, materiales biocompatibles, calidad del agua, etc.― se han considerado recientemente factores de riesgo adicionales (factores no tradicionales) para estos pacientes que explicarían los componentes del denominado síndrome urémico residual.

Este síndrome está presente en los pacientes en diálisis crónica y contribuye a una alta morbimortalidad. Sus componentes más representativos son: 

La retención de las llamadas moléculas medianas (MM) —beta 2 microglobulina, AGEs y LDLCol―, etc.



El estado microinflamatorio también llamado stress oxidativo. El daño del endotelio de los pequeños vasos sanguíneos, con acelerada arterioesclerosis.

Si bien los estudios randomizados y controlados, RCT, Contrast y Turkish no demostraron en los objetivos primarios una mejoría estadísticamente significativa de la sobrevida sí mostraron (análisis post-hoc) dicha mejoría cuando la dosis convectiva total fue mayor a 22 litros por sesión. © Curso online “Actualización en Hemodiálisis” 2016

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Con posterioridad, el estudio ESHOL demostró, en primer lugar, los beneficios en cuanto a la baja de mortalidad de los pacientes y que dichos beneficios están asociados a la cantidad de volumen convectivo (dosis convectiva) utilizada en los procedimientos de HDF. Los meta análisis recientes resumen estos resultados.

En síntesis, las toxinas urémicas de mediano y gran PM contribuyen, entre otras, a la enfermedad cardiovascular (ECV), presente en la mayoría de los pacientes, no explicable solo por factores de riesgo tradicionales (sedentarismo, tabaco, hipertensión, obesidad y diabetes). De allí la importancia de la utilización de modalidades de las hemodiálisis predominantemente convectivas. © Curso online “Actualización en Hemodiálisis” 2016

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