Terapia Renal Sustitutiva en Tiempos de Crisis Granada, 5 de Abril de 2014

Araceli Caro Martínez Escuela Andaluza de Salud Pública

Contenidos

Terapia Renal Sustitutiva en tiempos de crisis

9 El contexto 9 Terapia Renal Sustitutiva en el contexto actual 9 ¿Qué dice la evidencia disponible sobre la eficiencia de la DP y la HD? 9 ¿Cuales han sido los resultados de coste de ambas opciones en un reciente estudio en el SSPA? 9 ¿Cuál es la evidencia disponible acerca de las preferencias de los ciudadanos sobre DP o HD? ¿Qué factores las determinan? 9 Próximos pasos…

El contexto

El contexto

El contexto 93,90%

Año 2013: 960.640 millones de euros 86,0%

Fuente: Eurostat

El contexto

Disponible en http://www.compareyourcountry.org/health/health-spending-change?cr=oecd&lg=en

Algunas propuestas

Algunas propuestas 1. Si hay que recortar, que sea con criterio. 2. La mHealth: una forma viable de mantener prestaciones. 3. Contar con los profesionales, la única y legítima forma de avanzar. 4. Una necesidad no resuelta en nuestro país: hospitales de cuidados intermedios. 5. La salud cada vez más un sector global: internacionalización de las empresas de salud. 6. Industrias farmacéuticas y de tecnología médica: de suministradores a socios estratégicos. 7. Garantizar el acceso de los pacientes a la innovación. 8. La sanidad tiene que acostumbrarse a los procesos de concentración y a los “nuevos entrantes”. 9. Medicina personalizada: no es una moda, ha venido a quedarse. 10. Liberando datos: hacia el open data en salud.

Algunas propuestas 1.Si hay que recortar, que sea con criterio. Es evidente que en el sistema sanitario hay espacio para los recortes sin afectar a la calidad del sistema (lucha contra el despilfarro, desinversiones selectivas, evitación de pruebas y procedimientos redundantes,…), pero el mensaje fundamental es que no todo recorte “vale” sino que su justificación debe estar fundamentada sobre las consecuencias que de él se derivan. No toda reducción del gasto es justificable... … cualquier medida a corto plazo debe ir acompañada de una perspectiva a largo.

3. Contar con los profesionales, la única y legítima forma de avanzar Cambios basados en: 1. Objetivo centrado en el valor añadido para el paciente; 2. Organización integrada en torno a condiciones médicas y circuitos asistenciales; y, 3. Medición de resultados. …Para impulsar estos cambios es necesaria una alianza entre gestores y clínicos.

Algunas propuestas 7. Garantizar el acceso de los pacientes a la innovación. Se trata de superar esta situación, estableciendo un sistema transparente y riguroso de evaluación de las innovaciones y, una vez aprobadas, garantizar su incorporación al sistema.

10. Liberando datos: hacia el open data en salud. Poner a disposición estos datos de acuerdo con el concepto de open data, significaría que podrían ser visualizados, compartidos y utilizados para fines de investigación, generación de conocimiento, innovación, mejora de la calidad, entre otros beneficios

Algunas propuestas dirigidas a incrementar la eficiencia (I): 1. Detección de sujetos con ERC, en su rápida remisión al nefrólogo y en la aplicación de medidas de prevención secundaria y tratamiento. Según un estudio realizado en nuestro país (*), realizando una derivación temprana al nefrólogo en aquellos casos con ERC establecida, se ahorrarían por cada paciente 1.497 € lo que supondría para todo el país 6.759.563 € anuales. 2. Influir en la progresión de ERC hacia ERCA mediante actuación precoz en sus principales causas: HTA y DM. 3. Mejorar el control de las complicaciones cardiovasculares.

(*) Aguilar MD, Orte L, Lazaro P et al. [Efficiency of implementing a program aimed at achieving early referral to the nephrologist of patients with chronic renal failure in primary care]. Nefrologia 2006;26 Suppl 3:114-20.:114-120.

Algunas propuestas dirigidas a incrementar la eficiencia (II): 4. Disminuir el inicio no programado a Diálisis: de ser evitado el retraso en la programación del acceso vascular o catéter peritoneal (25% INP), así como la remisión tardía a los servicios de nefrología (15% INP)(**), se permitiría al SSPA evitar unos costes estimados entre 970.406,37€ y 1.412.353,75€ en un año y entre los nuevos casos o incidentes(***). 5. Márgenes económicos atribuibles a la compra de fármacos de alto coste. 6. Valorar la desinversión en los centros sanitarios relacionados con la adquisición, mantenimiento y obsolescencia de equipamientos para el TRS 7. … entre otras.

(**) Gomis Couto A et al. Causas de inicio no programado del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis. Nefrología, 2011; 31(6):733-7. (***) Márquez Peláez S, Caro Martínez A, Adam Blanco D et al. Eficiencia de la Diálisis Peritoneal versus Hemodiálisis para el Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.

Algunas iniciativas:

Eficiencia DP vs. HD • ¿Qué dice la evidencia disponible sobre la eficiencia de la DP y la HD? • ¿Cuales han sido los resultados de coste de ambas opciones en un reciente estudio en el SSPA? • ¿Cuál es la evidencia disponible acerca de las preferencias de los ciudadanos sobre DP o HD? ¿Qué factores las determinan?

Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad y la Fundación Progreso y Salud de Andalucía

Agradecimientos Al trabajo de revisión y las aportaciones de D. José Manuel Muñoz Terol y D. César Remón Rodríguez. A la valiosa labor de asesoría clínica prestada por D. Antonio Osuna Ortega, Dª Mª José Espigares Huete y Dª Estela Matarán Robles, de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Nefrología de Granada A la información y aclaraciones sobre costes proporcionada por D. José Luis Navarro Espigares y Dª. Elisa Hernández Torres, de la Plataforma Logística Sanitaria de Granada.

Objetivos En un marco caracterizado por el alto coste que supone para el sistema sanitario el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, este estudio pretende recopilar la evidencia publicada sobre los costes de las dos principales alternativas de diálisis, compararlas en términos de costes reales y recoger la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos ante las mismas, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en relación al tipo de procedimiento que podría resultar más adecuado para el Sistema Nacional de Salud

Eficiencia DP-HD Evidencia

Eficiencia DP-HD: evidencia disponible RS: 1 marzo 2013

Eficiencia DP-HD: evidencia disponible Análisis de Coste (AC) Fuente

Resultado

Conclusión

Chiu et al. (2013)

DP: 33.932$ HD cb DP: 63.281$ HD: 88.850$

- Potencial ahorro que supone DP como primera opción o subsiguiente. - Barrera al uso de la DP debida a la pobre percepción que existe sobre la misma

Olsen et al. (2010)

HD centro: 50.384€ HD domiciliaria: 32.103€ DPCA: 32.393€ DPA: 32.383€ DPA asistida: 49.676€

El trabajó mostró que el incremento del número de pacientes sometidos a diálisis fuera de los centros podría llegar hasta ahorrar 9,6 millones de euros al sistema de salud danés

Berger et al. (2009)

HD: 129.997$ DP: 173.507$

Los costes, tanto durante el pretratamiento como en el seguimiento a 12 meses, fueron de media inferiores en el grupo que recibió DP.

Benain et al. (2007)

HD centro: 81.449€ HD domiciliaria: 49.911€ DP: 49.676€ DPCA: 49.853€

Un paciente en diálisis consume hasta 31 veces más que un ciudadano medio.

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Eficiencia DP-HD: evidencia disponible Análisis de Coste Utilidad (ACU) Fuente

Resultado

Conclusión

Haller et al. (2011)

Importantes ahorros para el sistema de salud (2628 millones de euros) Ganancias en AVG y AVAC (entre 704 y 1.780 AVG y 839 y 2.242 AVAC).

Deben hacerse serios esfuerzos para potenciar la donación y promover la DP.

Arrieta et al. (2010)

-

El modelo preveía aumentar la supervivencia en 23.198 años y ahorros de hasta 500 millones de euros en 15 años.

Roselli et al. (2008)

La DP obtenía más AVAC a menor coste siendo

DP es una terapia que puede ayudar a reducir costes en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica, con menores complicaciones y mejor calidad de vida.

Pacheco et al. (2007)

-

La DP obtiene más AVAC a un menor coste: es una alternativa dominante.

Sennfält et al. (2002)

-

La ratio coste utilidad fue más favorable para DP como método primario de tratamiento. El coste por AVG y por AVAC fue más favorable para la DP que para HD.

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Eficiencia DP-HD: evidencia disponible Análisis de Impacto Presupuestario (AIP) Fuente

Ámbito

Resultados

Blotière et al. (2010)

Sistema de seguridad social francés

Un aumento del 15% en el uso de la DP supondría un ahorro de 64 millones de euros anuales

Neil et al. (2009a)

Sistema norteamericano Medicare

Posible ahorro que supondría la adopción de la DP: iba desde 401.026.66$ (escenario 1) hasta 1.132.428.502$ (escenario 4) a los cinco años

Neil et al. (2009b)

8 países: Gran Bretaña y Singapur; México, Chile y Rumania; y Tailandia, China y Colombia

Aunque es importante tener en cuenta las diferencias entre países, se presentaron importantes ahorros en todos los casos con el incremento en el uso de la DP

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Eficiencia DP-HD: síntesis cuantitativa

Resultados de costes SSPA

Resultados de Costes: SSPA Ámbito: UGC Intercentros Hospitales Universitarios Virgen de las Nieves y San Cecilio de Granada Perspectiva: costes totales del financiador (2011) Horizonte temporal:

Límites marginales: Paciente con inicio no programado, Diálisis en edad pediátrica y técnicas especiales de diálisis (insuficiencia cardiaca refractaria). Paciente con fracaso renal agudo. Paciente con contraindicación para tratamiento renal sustitutivo o éxitus. Terapias continúas de reemplazo renal.

Resultados de Costes: SSPA Metodología: Activity-Based Costing (ABC), que divide los protocolos de decisión en actividades. Fuentes de información: sistemas de contabilidad analítica (COAN HyD) de los centros, UGC de Farmacia Hospitalaria y UGC de Nefrología, Tarifas unitarias obtenidas a partir de las unidades relativas de valor (URV) para análisis clínicos y pruebas de diagnóstico; en su defecto, la literatura. Etapas/Fases: Etapa 1. Análisis del Proceso Asistencial Integrado (PAI) y definición de las actividades. Etapa 2. Establecimiento de estándares. Etapa 3. Estimación del coste por proceso.

ETAPA 1. Análisis del Proceso Asistencial Integrado (PAI) y definición de las actividades. Tabla 7. Actividades contempladas en la estimación del coste de la DP y HD A1

Historia Clínica e Informe clínico del paciente

A2

Examen físico completo

A3

Información al paciente

A4

Exploraciones Complementarias

A5

Evaluación de progresión de IRC y complicaciones

A6

Información al paciente y solicitud de CI

A7

Informe de Seguimiento

A8

Informe clínico completo de nefrología de prediálisis

A9

Información al pacientes sobre el tratamiento y autocuidados

A10

Valoración de los pacientes para la realización de los accesos vasculares

A11

Fístula Arteriovenosa

A12

Catéter Venoso Central Permanente

A13

Implantación quirúrgica del acceso peritoneal

A14

Sesión Hemodiálisis

A15

Entrenamiento paciente para DP

A16

Sesión Diálisis Peritoneal

A17

Seguimiento del paciente en HD

A18

Seguimiento del paciente en DP

ETAPA 1. Análisis del Proceso Asistencial Integrado (PAI) y definición de las actividades.

ETAPA 1. Análisis del Proceso Asistencial Integrado (PAI) y definición de las actividades.

ETAPA 2. Establecimiento de estándares • Número, frecuencia y tipo de pruebas analíticas y complementarias para la evaluación de la progresión de la IRC y complicaciones del paciente • Frecuencia del seguimiento del paciente en consulta de prediálisis y diálisis • Estimación de la dosis de darbopoetina (EPO) para el paciente en ERCA o en sesión de HD/DP • Consumo medio anual de otros medicamentos por pacientes en ERCA • Distribución de los pacientes incidentes, y programados, según el tipo de acceso, vascular o peritoneal • Distribución de los pacientes en la técnica de diálisis (HD-DP), ámbito de la prestación (pública o concertada) y tecnología (DPCA o DPA) • Estancia hospitalaria media para el acceso vascular o peritoneal • Número medio de sesiones de diálisis por año y paciente • Consumo de materiales y fungibles en sesión de HD hospitalaria • Etc.

ETAPA 3. Estimación del coste por subproceso - proceso

• Costes directos: personal, farmacia, material y fungible, transporte y resto de prestaciones. • Proporción de coste de estructura: consultas externas, hospitalización, Hemodiálisis propia y Diálisis concertada. • Los procedimientos quirúrgicos o accesos, el coste de la consulta externa (en nefrología y angiología y cirugía vascular), el coste de la estancia hospitalaria (en nefrología, cirugía general y angiología y cirugía vascular) y el coste de las pruebas de laboratorio clínico y radiodiagnóstico han sido valoradas según coste total.

ETAPA 3. Estimación del coste por subproceso Un ejemplo

Recursos sanitarios directos en el Subproceso 1. Subproceso 1. Evaluación inicial del paciente en consulta de prediálisis Recursos A1-A3

Unidades

Coste/un.

Consulta externa servicio nefrología (*) Historia clínica e informe clínico del paciente

1

Examen físico completo

170,39 €

Información al paciente

A4

Exploraciones complementarias(**)

URV

Peso

Rx tórax y simple de abdomen

2

6,95

13,90 €

ECG

4

6,95

27,80 €

Eco abdominal

4

6,95

27,80 €

Hemograma completo (reticulocitos y hematíes hipócromos)

15

0,28

4,20 €

Bioquímica Sangre completa

69,63

0,28

19,50 €

Marcadores de osteodistrofia renal

28,41

0,28

7,95 €

Bioquímica orina con proteinuria

19,05

0,28

5,33 €

15

0,28

4,20 €

202,70

0,28

56,76 €

Sedimento urinario Marcadores Virales: VHB, VHC, VIH Vacuna Hepatitis B(***) Coste total evaluación inicial del paciente (subproceso 1)

Coste/un.

10,29 € 348,12 €

Fuentes de coste: Sistema de Contabilidad Analítica del HU Virgen de las Nieves y HU San Cecilio (COAN-HUVN y COANHSC) y Tarifas por URV. (*) El coste asociado a los fármacos prescritos en la consulta de nefrología se ha incluido en la estimación de los costes de la Fase 2, considerando su consumo por paciente y año. Así el coste total unitario de la consulta externa de nefrología ha excluido en su cálculo los costes directos o controlables de la partida de farmacia. (**) Ver detalle de cálculo de URV en Anexo 4. (***) UGC Farmacia Hospitalaria HU Virgen de las Nieves.

ETAPA 3. Estimación del coste por proceso

Resultados de la estimación del coste por proceso del tratamiento de la IRC: HD y DP. Coste por proceso en el tratamiento de la IRC Subproceso HD y DP

1. Evaluación inicial del paciente en consulta de prediálisis 2. Seguimiento anual del paciente en consulta de ERCA

Coste 348,12€ 3.480,45€

ETAPA 3. Estimación del coste por proceso 3.a. Realización de acceso vascular

844,11 €

4.a. Hemodiálisis 4. a.1. Hemodiálisis Hospitalaria

% Utilización

HD anual en paciente con catéter venoso central

31.986,30€

35,14%

HD anual en paciente con FAVI

32.264,71€

64,86%

Costes directos Hemodiálisis (Catéter y FAVI)

32.166,89€

Otros recursos sanitarios

6.510,00€

Total costes directos HD Hospitalaria

38.676,88€

Coste Estructura Hemodiálisis Hospitalaria

6.718,52€

Coste Total Anual Hemodiálisis hospitalaria HEMODIÁLISIS

43.395,40€

4.a.2. Hemodiálisis Concertada HD anual concertada por paciente

29.552,75€

Otros recursos sanitarios

6.510,00€

Total costes directos HD Concertada

36.062,74€

Coste Estructura Hemodiálisis Concertada

2.573,03€

Coste Total Anual Hemodiálisis Concertada Hemodiálisis Hospitalaria y Concertada

38.815,77€ % Utilización

Hemodiálisis Hospitalaria

47,81%

Hemodiálisis Concertada

52,19%

Total Coste Anual del paciente en Hemodiálisis

41.961,23€

5.a. Seguimiento del paciente en Hemodiálisis

1.972,77€

Total costes Proceso Hemodiálisis (acceso, HD anual y seguimiento anual)

44.778,10€

ETAPA 3. Estimación del coste por proceso

3.b. Realización de acceso peritoneal

1.833,16 €

4.b. Diálisis Peritoneal

% Utilización DP anual Contínua Ambulatoria (DPCA)

DIÁLISIS PERITONEAL

DP anual Automática (DPA) Diálisis Peritoneal (DPCA y DPA)

21.813,80€ 29.531,43€

59% 41% 24.964,13€

Otros recursos sanitarios

4.571,64€

Total costes directos DP

29.535,78€

Coste Estructura DP

Coste Total Anual del paciente en DP 5.b. Seguimiento del paciente en Diálisis Peritoneal Total costes Proceso Diálisis Peritoneal (acceso, DP anual y seguimiento anual)

1.394,98€

30.930,75€ 1.790,19€ 34.554,10€

ETAPA 3. Estimación del coste por proceso

Limitaciones del análisis de costes • Las propias derivadas de la estandarización de actuaciones clínicas y consumos de recursos, recogidos en el PAI (ej: un solo acceso vascular/peritoneal, pacientes con Inicio Programado..) • La propia de un estudio referido a una realidad local • No disponibilidad de todos los datos de coste en la UGC de referencia • No se ha considerado los costes indirectos, claves en enfermedades crónicas (pérdida de productividad laboral, mortalidad prematura…) • La valoración de las complicaciones se ha realizado de manera indirecta (días de estancia hospitalaria) • No se han considerado diferencias en edad o comorbilidades del paciente • No se ha realizado un análisis de sensibilidad de los resultados…, entre otros

Preferencias del ciudadano: factores que influencian las preferencias Evidencia

Preferencias del ciudadano FUENTE

DP

HD

SUJETO/CONDICIONES

Chanouzas et al. (2012)

70%

20%

Encuesta a pacientes en prediálisis

65%

35%

Pacientes

72%

25%

Cuidadores

80%

20%

Con disponibilidad de asistencia domiciliaria

65%

35%

Sin disponibilidad de asistencia domiciliaria

Jager et al. (2004)

48%

52%

Oportunidad de elegir

Little et al. (2001)

45%

55%

Posibilidad de elegir

Pritchard (1996)

50%

50%

-

Ahlmen et al. (1993)

60%

40%

Información adecuada y objetiva

Morton et al. (2012)

10% tto conservador

10% tto conservador

3% tto conservador

Oliver et al. (2007)

Preferencias del ciudadano

Factores que influyen en las preferencias FUENTE Little et al. (2001)

DP

HD

Estar casado Asesoramiento previo adecuado Existencia de una mayor distancia al centro sanitario

Mayor edad Sexo femenino Vivir solo Presencia de comorbilidad Desempleo Bajo nivel educativo

Jager et al. (2004)

Viglino y Neri (2008) Lee et al. (2008) y Morton et al. (2011)

Chanouzas et al. (2012)

Harwood y Clark. (2013)

Mayor edad Sexo masculino

Las creencias de los médicos son cruciales en el condicionamiento de la oferta de las técnicas de DP ó HD Mantener una vida normal Factores Modificables: información previa, posibilidades de compatibilizar el tratamiento con el estilo de vida y la percepción del paciente sobre su capacidad de llevar adelante el tratamiento Factores No Modificables: la menor edad, menor comorbilidad, así como el estar casado, vivir con otra persona y estar estudiando o trabajando Consideraciones sociales más amplias: la vida, la familia y los valores, además del consejo médico

Conclusiones • Tanto la evidencia extraída de la revisión de la literatura como los resultados del estudio de costes realizado permiten afirmar que la opción de DP es una alternativa más eficiente que la HD. • Se pueden conseguir importantes ahorros para el Sistema Nacional de Salud fomentando el uso de la DP frente a la HD, así como reduciendo el porcentaje de pacientes con inicio no programado de diálisis. • Los datos más recientes ponen de manifiesto una clara preferencia de los pacientes por la DP, que puede llegar al 70-80%. • Dada la mayor eficiencia de la DP y su escaso grado de implantación, es preciso estudiar las razones y posibles barreras que pudieran existir para la difusión de esta técnica. • Como factores sobre los que se puede incidir desde la administración sanitaria para lograr una mayor implantación de la DP, destacan una adecuada información previa por parte del personal sanitario y la existencia de una estructura sanitaria de apoyo, así como la reducción del inicio no programado.

Próximos Pasos…

Coste‐Efectividad de Diferentes Secuencias de  Tratamiento en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica  en Andalucía

Objetivos 1. Describir la casuística asistencial y secuencias de tratamiento más comunes o con una presencia significativa en el SSPA. 2. Determinar la supervivencia asociada a cada una de las secuencias de tratamiento seleccionadas. 3. Estimar la relación coste-efectividad de las principales secuencias de tratamiento, mediante un modelo a largo plazo. 4. Analizar el impacto presupuestario de las secuencias de tratamiento a estudio modificando los escenarios observados en el SSPA, y en función del ratio coste-efectividad obtenido, priorizando aquellas secuencias con mejor resultado y extrapolando su impacto presupuestario al ámbito del SSPA.

Gracias por su atención [email protected]