Tendinitis Bicipital curso de miembro superior

Maestros del curso: Dr. Guadalupe Mendoza (asesor) Dr. Ricardo Salinas Ponente: Dr. Alejandro Treviño R3

revisión histórica • Hipócrates.- Desplazamiento anormal en luxaciones • Siglo XV ilustraciones precisas • 1694, 1er. Caso de luxación de porción larga, por Cowper • 1841, Soden, luxación corroborada por necropsia

• En la década de 1930 , Meyer describió la cresta o borde supertubercular • 1950, De Palma, cambios

degenerativos del tendón con envejecimiento • 1972, Neer síndrome de compresión pellizcamiento

anterior • 1990, Snyder, lesión de antpost de porción superior del rodete(SLAP)

anatomía del desarrollo • Durante la 6ta a 9na semana de desarrollo los miembros muestran rotación • El tendón del bíceps queda por atrás de la cara anterior del hombro en la corredera • El músculo cruza oblicuamente en un ángulo de 30 a 45 grados

anatomía • Porción larga, origen en la carilla supraglenoidea y

rodete glenoideo (origen fuera del rodete) • 9 centímetros de largo

anatomía • Vangsness describió 4 tipos de inserciones: Tipo I. (22%) totalmente posterior Tipo II. (33%) gran parte posterior • Tipo III (37%) igual anterior y posterior • Tipo IV (8%) anterior

anatomía • Angulo de retroversión

• Línea de porción más profunda de corredera a centro • Epicóndilo-epitróclea • Guía para colocación

de prótesis

anatomía • Tendón es intraarticular es extrasinovial

• Vaina sinovial se refleja sobre si misma • Vaina comunica con articulación glenohumeral y termina en bolsa ciega

anatomía • Irrigación:

Porción distal recibe de la arteria humeral profunda Porción proximal recibe de la circunfleja anterior En la corredera las ramas caudal y craneal de la circunfleja anterior

anatomía • El tendón se divide en dos zonas la de tracción y la de deslizamiento • Porción larga y corta con inserción en la

tuberosidad bicipital del radio • Ramos nerviosos C5-C7.

anatomía

• Estabilizadores en la corredera: 1. Lig. Supraespinoso 2. Lig. Subescapular 3. Lig. Coracohumeral 4. Lig. Glenohumeral superior

anatomía • Area traingular • Porción intraarticular por debajo de lig. coracohumeral • Estructura de retención • Obstáculo principal para luxación medial

anatomía El intervalo contiene a los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, ambos se fusionan y forman un manguito. Evitan la luxación interna o medial

anatomía • Los tendones del supraespinoso y del subescapular se fusionan y forman una vaina que rodea al tendón en su extremo proximal

anatomía • Importancia del ligamento humeral transverso de Gordon Brodie • Ya en la corredera la estructura que lo restringe es el ligamento falciforme (pectoral mayor)

anatomía • Corredera biciptal entre troquín y troquíter • Cifra media del ángulo de la pared interna es d 56 grados • Profundidad promedio de 4.3 mm

anatomía patológica • Se piensa que la tenosinovitis es la causa del dolor en la T.B. y altera el mecanismo de deslizamiento en la vaina tendinosa • Se describen cambios microscópicos. Pérdida de fibras Fisuras en el colágeno

Calcificación distrófica Membrana sinovial

anatomía patológica • Refior y Sowa observaron que en el nacimiento del tendón y la parte que sale del surco intertubercular fueron sitios de mayor degeneración microscópica

anatomía patológica • Petersson observó y refutó la idea que el tendón se luxa y queda sobre el subescapular

anatomía patológica • La corredera interviene en la patogenia, una plana y superficial favorece la luxación y una angosta con pared interna recta y osteofito conlleva a inflamación y rotura

anatomía patológica • Los osteofitos en el piso del surco pueden causar la erosión del tendón

Anomalías óseas • Se ha propuesto que las anomalías óseas son causa de subluxación y de inflamación del tendón bicipital • Meyer describió el reborde o cresta supratubecular • Incidencia 17.5 % (Cilley) • Disminuye la profundidad del surco y la eficacia del troquín

Hitchock y Bechtol

• Coney coincide con De Palma en que la presencia de osteofitos en el suelo de la corredera guarda relación con la tenosinovitis bicipital crónica

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

función del tendón bicipital • Flexor del codo cuando el antebrazo esta en posición neutra o de supinación • Poca aportación cuando está en pronación • Desacelera el brazo en movimiento rápido • Supinador potente del antebrazo • Flexor débil a la altura del codo • Flexor débil del hombro

• Actividad electromiográfica constante con una flexión y una abducción del hombro independientes de la flexión del codo • Sirve como freno superior al desplazamiento de la cabeza humeral • La cabeza ascenderá y descenderá sobre el tendón y la carilla glenoidea

Clasificación de las lesiones • • • •

Punto de vista histórico Slatis y Aalto Habermeyer y Walch TLC

Slatis y Aalto Tipo A.- Tendinitis por compresión

Tipo B.- Subluxación del tendón bicipital Tipo C.- Tendinitis por desgaste

tipo A • Tendinitis por compresión o “atrapamiento”: es una tendinitis causada por el desgarro del manguito de los rotadores lo cual expone al tendón al contacto con el arco coracoacromial rígido

tipo B • Subluxación del tendón bicipital. Aquí se incluyen los trastornos del bíceps, la subluxación y la luxación del tendón. Las lesiones del ligamento coracohumeral con o sin el supraespinoso y el subescapular permiten poco a poco el desplazamiento del tendón

tipo C • Tendinitis por desgaste: se incluyen las lesiones primarias que surgen dentro de la corredera. Se origina dolor. Los cambios conllevan a la formación de osteofitos y estenosis de la corredera • Cuadro raro

etiología • De Palma y Michele, dividieron las causas de la tendinitis por grupos de edad • En el grupo más joven los factores que desencadenaron el síndrome fueron anomalías de la corredera bicipital junto con traumatismos repetidos • En el grupo de personas mayores el factor causal predominante fue el cambio degenerativo en el tendón

etiología • Multifactorial • Localización anatómica del tendón • Riego sanguíneo • Causas laborales • Rupturas espontáneas por excrecencias osteofíticas

cuadro clínico • Dolor crónico, zona anterior proximal del hombro

• Ocasiones, irradiado a todo brazo • No irradia a cuello o distal a bíceps • No antecedente de trauma importante

• Jóvenes o edad mediana • Uso repetitivo, actividad arriba de cabeza • Dolor tiende a disminuir con el reposo y aumentar con la actividad

• Aumenta por la noche

exploración física • • • •

Dolor a tacto de corredera 10 grados rotación interna 7 cm debajo de acromion. Dolor se desplaza al rotar el brazo (no en la bursitis subdeltoidea) • Dolor a abducción y rotación interna y mejora con inyección de anestésico local

prueba de Speed • Flexión de hombro contra

resistencia • Codo en extensión • Antebrazo en supinación • Dolor en corredera bicipital

signo de Yergason • Flexión del codo

• Supinación contra resistencia • Dolor en corredera • Positividad de 50% en tendinitis primaria • No se mueve el hombro por lo cual es más exclusivo para bíceps

prueba de inestabilidad del bíceps • O Prueba de Abbott y

Saunders • Abducción completa • Rotación externa a interna • Chasquido doloroso

prueba de Ludington • Manos en la nuca

• Contracción isométrica del bíceps • Dolor en corredera • Diferencias sutiles en contorno

prueba de DeAnquin • Brazo rotado • Dedo examinador en punto más doloroso • Dolor por debajo • De dedo

prueba de Lippmann • Aquí se origina el dolor al ser desplazado el tendón de un lado a otro por el dedo del explorador • Con mayor frecuencia se “rueda” el deltoides

signo de Hueter • Es positivo cuando la flexión del antebrazo en supinación es menos potente que la flexión del antebrazo pronado

ruptura completa

métodos diagnósticos • Radiografía simple • Método de Fisk • Vista de la corredera bicipital

• Proyección en inclinación caudal y la del estrecho torácico de Neer y Poppen

artrografía • Identifica luxación del tendón • Desplazamiento medial de la vaina en proyección AP • Se pierde definición del tendón

ecografía • Mejor imagen del tendón sobre corredera • Porción intraarticular y distal a corredera • Derrame o edema de vaina tendinosa • No invasivo • Depende de experiencia del radiólogo

resonancia magnética • Identifica lesión de manguito rotador

• Osteofitos y tejido cicatrizal semejan al tendón dentro de corredera • Diagnóstico de roturas del bíceps

artroscopía • Mejor método para observar tendón intraarticular • Visión estática y dinámica (inestabilidad) • Sirve para diagnóstico y tratamiento

cuadros coexistentes • • • • • • • • •

Síndrome de atrapamiento o compresión Capsulitis adhesiva Artritis reumatoide y osteoartritis Inestabilidad glenohumeral Síndrome de atrapamiento coracoideo Síndrome del estrecho torácico superior Atrapamiento de nervio periférico Sujetos sometidos a diálisis Tumores

tratamiento. conservador • Inmovilización

• Hielo local • AINES

• Fisioterapia • Reforzamiento de manguito rotador • Infiltración subacromial / tendón

tratamiento. quirúrgico • Gilcreest 1926 • Lippmann • Tenodesis de porción larga a troquín • Detener evolución de hombro congelado • Sutura del tendón al troquín

• En 1948, Hitchock y Bechtol • Tenodesis dentro de corredera • Labra lecho • Colgajo osteoperióstico

• En 1954 DePalma y Callery • Sutura a coracoides • Sustituida por grapas

• Menor disección • Fijación firme • Depresora estáticaelevadora activa

• En 1974 Froimson y Oh describieron la tenodesis en “ojo de cerradura” • Tratamiento de rotura , inestabilidad y tendinitis bicipital

• Técnica de tubularización de Walch • Se da forma al tendón ensanchado y lesionado y se fija en un tubo con sutura continua • Se profundiza el surco y se recoloca el tendón en él • Se repara el intervalo de los rotadores y los tendones del subescapular y el supraespinoso

tratamiento artroscópico

• Tenotomía y tenodesis vía artroscopía

métodos preferidos por los autores • Debe considerarse como un continuo que incluye métodos conservadores y evaluación repetida durante mucho tiempo • Si el individuo presenta una mejoría lenta y gradual, no se recomienda la intervención quirúrgica • El quirúrgico solo si después de 6 meses no hay mejoría

tendinitis por compresión • Se visualiza con artroscopía y se tracciona el bíceps • Si es abierto se retira la fascia deltotrapecial, se secciona la porción distal de la clavícula • Se realiza la acromioplastía de Rockwood en dos tiempos

Ventajas: - Asegurar la extracción adecuada de hueso - Mejor apreciación del acromion - Evitar restos anteromediales y anterolaterales de acromion

inestabilidad bicipital • • • •

Vinculada a proceso degenerativo del manguito Cápsula demasiado restrictiva y al ligamento coracohumeral Si es agudo y en menores de 65 años realizar RM Reducción abierta y precoz con reconstrucción del techo , del SE y SP más acromioplastía

lesiones bicipitales aisladas • Inyecciones en la región de la corredera • Empleo prudente de reposo, aines, calor húmedo y ejercicios suaves • Inyecciones en intervalos mínimos de 6 semanas y no más de 3 • Si no mejora en un período de 6 a 12 meses proceder a tx quirúrgico, realizando descompresión subacromial

ruptura bicipital aislada en pacientes menores de 50 años • En personas jóvenes y activas que realizan deportes con actividad por encima de la cabeza • Se producen en la unión músculotendinosa • Realizar ecografía o RM • Reparación temprana, se realiza a través de abordaje deltopectoral y se realiza sutura de tipo Bunell

mayores de 50 años • Método conservador gradual (GLAM) • Incluye reposo, aines y calor húmedo • Ejercicios pasivos para conservar movimiento de hombro • Si es persona activa se realiza acromioplastía anterior con reparación del manguito y tenodesis del bicipital