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Tema 6: Trastorno de angustia y agorafobia 1. Introducción Algunas (a veces, muchas) situaciones producen un elevado nivel de perturbación emocional, deterioro ocupacional y social. Es el área de la salud mental donde la eficacia de los tratamientos psicológicos está más sólidamente consolidada, específicamente la TCC. Son dos entidades nosológicas diferenciadas, pero claramente interrelacionadas. Históricamente se consideraba la agorafobia como el foco principal de atención, siendo la crisis de angustia o ataque de pánico meros indicadores de la gravedad de dicho trastorno, actualmente esta tendencia se ha invertido. Actualmente, la crisis de angustia se considera el elemento básico y nuclear a través del que se diagnostica el trastorno de angustia, que puede cursar con o sin agorafobia, existiendo casos de agorafobia sin historia de trastornos de angustia. En contextos hispanohablantes los términos de ataque de pánico y crisis de angustia se utilizan indistintamente en la literatura científica. (Trastornos de pánico = trastorno de angustia).

2. Definición, clasificación y epidemiología 2.1

Características del pánico y del trastorno de angustia

El Trastorno de pánico (TP) se caracteriza por la presencia de crisis de angustia o ataques de pánico repetitivos e inesperados a lo largo del tiempo, crisis que producen, en la persona que las padece, una severa sensación de miedo a estar en peligro. El ataque de pánico es el síndrome central de este trastorno y se caracteriza por la aparición de un período intenso de temor o malestar acompañado de síntomas fisiológicos y cognitivos:  Los síntomas fisiológicos, son síntomas somáticos agudos de carácter cardiovascular, respiratorio, neurológico y gastrointestinal. La sudoración también es frecuente.  Los síntomas cognitivos son manifestaciones psicológicas, como mareos, inseguridad, llanto o temor a morir.  El inicio suele ser brusco, alcanzando su máxima intensidad a los 10 minutos (normalmente).  En algunos casos, las crisis se dan a oleadas, comenzando la siguiente al poco tiempo de haber terminado la anterior.

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El trastorno de angustia se diagnostica a partir de la presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas, durante un período no menor de un mes junto a, al menos, uno de los siguientes síntomas:  Preocupación constante por la posible aparición de nuevos ataques.  Preocupación por las consecuencias de los mismos.  Cambios significativos en el comportamiento como consecuencia del ataque de pánico.  El diagnostico del TP requiere excluir otras posibles alternativas, dado que las crisis de angustia podrían presentarse como consecuencia de enfermedades como el hipertiroidismo, por los efectos fisiológicos de las drogas o fármacos, o aparecer en el contexto de otras psicopatologías, como la fobia social o el TEPT o el TOC. Aunque es frecuente observar el TP con la agorafobia. Tabla 2 Pág. 288 En el Trastorno de angustia existen básicamente dos componentes:  La presencia de los ataques de pánico  La preocupación creciente por las consecuencias y su falta de predictibilidad. La existencia del miedo elevado no es necesaria, basta con la existencia de un malestar intenso, siendo la presencia de la sintomatología fisiológica el elemento diagnóstico fundamental. El miedo se refiere al peligro que supone enfrentarse con el propio ataque de pánico, que debido a su gran sintomatología fisiológica, induce en la persona la sensación de que se pueden producir graves consecuencias físicas o psíquicas, o bien la muerte. La aparición inesperada y recidivante de los AP generan preocupación por la posibilidad de padecer nuevas crisis y sus consecuencias. Se desarrolla una respuesta de ansiedad anticipatoria elevada, que provoca en el sujeto un estado de alerta y activación fisiológica permanente que facilita la aparición de crisis subsiguientes. Los más habituales son los síntomas autonómicos, aunque existe una gran variabilidad en el perfil y severidad de los síntomas, lo que sugiere la existencia de subtipos:  Subtipo “Trastorno de angustia con síntomas respiratorios prominentes (hiperventilación y disnea) parece tener una entidad diferenciada de los demás. Algunos pacientes presentan AP con síntomas más cognitivos, de carácter disociativo (despersonalización y desrealización).  Subtipo “Trastorno de angustia sin miedo”: condición que solapa con fenómenos conocidos como pánico no cognitivo, pánico expresado somáticamente, pánico no clínico, ansiedad enmascarada o pánico alexitímico. Este subtipo puede suponer entre el 20 – 40% de los TP identificados en algunas poblaciones.

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La presencia de arousal autonómico intenso de la AP es un criterio diagnóstico de validez limitado, al menos en cuanto a los índices cardiovasculares se refiere. Si bien la mayoría de AP cursan con elevación de la frecuencia cardíaca y otros índices de activación simpática, el 40% de los autoinformes no cursaban con aceleración de la frecuencia cardíaca, frecuentemente informan de arritmias en la frecuencia cardíaca, ya que la ansiedad sostenida acerca de síntomas somáticos puede llevar a percibir variaciones cardiacas inexistentes. Puede ser que la información de AP con ausencia de aceleración cardíaca se deba más a la presencia de ansiedad anticipatoria que a pánico real, ya que los ataques severos SI están consistentemente asociados a un incremento de la frecuencia cardíaca. El diagnóstico de TP requiere la ocurrencia de crisis inesperadas, pero como el propio DSM señala la repetición de esas crisis DIMENSIONES DE LA AP (crisis de angustia) inesperadas conduce con el tiempo 1) PREDICTIBILIDAD esperadas a que estas crisis queden inesperadas 2) Existencia de un relacionadas con estímulos asociadas con ciertas situaciones, desencadenane situacionales (externos o señaladas pasando a ser predecibles y identificable internos) esperadas. no señaladas no se asocian con estímulos La creencia de los pacientes con TP es que es imposible predecir sus AP, lo cierto es que suelen tener relación con ciertas situaciones o actividades previas que es posible identificar (antecedentes de los AP), pero a los pacientes les cuesta darse cuenta de este tipo de señales y aceptarlas como antecedentes. Por otro lado es probable que las crisis no señaladas estén asociadas a cambios fisiológicos internos demasiado sutiles para captar la atención del sujeto afectado (respuesta basal diferente y cambios en la frecuencia respiratoria que suelen anteceder al comienzo de las crisis). El extremo de la falta de predictibilidad y la espontaneidad son, las crisis de angustias nocturnas (en pleno sueño). Se dan fuera de la fase REM y aparecen de forma regular en un porcentaje importante. La explicación propuesta es una hipótesis de carácter cognitivo que implica la activación de un sistema de detección de estímulos significativos mientras dormimos. Mientras dormimos seguimos interaccionando con el entorno, solo cambian los umbrales de ciertas estimulaciones.

2.2

Características de la agorafobia

La principal característica es la aparición de ansiedad en situaciones o lugares en los que sería difícil escapar o disponer de ayuda en caso de necesidad, y junto a ello, la evitación o limitación de la permanencia en dichas situaciones. Ver Tabla 3 Pág. 290 La experiencia de una crisis de angustia es aterradora, pero la ansiedad anticipatoria de que se vuelva a producir de forma inesperada y sin que sea posible anticipar o controlar su aparición es el elemento más perturbador de la vida diaria. La sensación de peligro físico y descontrol conlleva a evitar cualquier indicio relacionado con su aparición. El núcleo del miedo es el temor a sufrir un AP o la anticipación de elevados niveles de ansiedad y malestar en dichas situaciones, es lo que se llama “miedo al miedo” El miedo al miedo conlleva

temor a la sintomatologia somática cogniciones sobre las consecuencias perjudiciales de los síntomas somáticos físicos, mental y social

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Las situaciones que se evitan son aquellas donde se percibe dificultad de escapar o conseguir ayuda en caso de necesitarla (concentración de gran número de personas, lugares altos, lugares elevados, cerrados, espacios abiertos, etc.). En algunos casos no se llega a la evitación, pero se expone a la situación temida de forma limitada y con un gran malestar, desarrollando conductas de seguridad para afrontar la situación. Estas conductas tienen efecto paliativo a corto plazo, pero refuerzan el miedo al impedir desconfirmar las expectativas dramáticas que se anticipan sobre la situación. Muchas de las personas con TP suelen desarrollar agorafobia, por eso es frecuente el diagnóstico de “Trastorno de angustia con agorafobia”. Ver Tabla 4 Pág. 292 En algunos casos se presenta la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Ver Tabla 5 Pág. 293 Los estudios epidemiológicos establecen que:  El pánico es un factor de riesgo potencial para la aparición de agorafobia.  La agorafobia puede ser un factor de riesgo para la evolución del trastorno de angustia. Los estudios epidemiológicos prospectivos muestran que:  Las personas con antecedentes de depresión mayor, AP espontáneos, TP y otras fobias, tienen una probabilidad mayor de desarrollar agorafobia, En todo caso el factor predictivo más significativo es el TP.  Para la presentación de un trastorno de angustia se han identificado antecedentes de trastornos relacionados con el consumo de drogas, depresión mayor, distimia y agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia espontáneas. La relación entre ambos es bidireccional. La agorafobia se considera un trastorno independiente.

2.3

Epidemiología

La crisis de angustia suele ocurrir ocasionalmente en la población general. Es un síndrome muy común, se observan en: Trastornos de Ansiedad (FE, FS, TAG, TOC y TEP), en trastornos del EA (TDM, TB), trastornos de somatización, esquizofrenia y en ciertas enfermedades PREVALENCIA TRASTORNO DE ANGUSTIA 1,5 - 3,5% mujeres 2 veces superior a hombres edad inicio distribución binominal final adolescencia o mitad de la cuarta década de la vida

PREVALENCIA AGORAFOBIA a lo largo de la vida 6,70% mensual 2,30% superior en mujeres mayoria presentan un diagnóstico o historia de TP

médicas.

3. Modelos etiológicos Los primeros estudios se centraron en identificar el proceso fisiológico que subyacía al pánico desde una perspectiva fundamentalmente biologicista. Luego se produce un viraje hacia modelos de carácter psicobiológico, donde los elementos de carácter psicológico, sobre todo cognitivo, comienzan a tener un peso relevante.

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Un aspecto importante es la “vulnerabilidad”, la predisposición biológica y psicológica incrementa la vulnerabilidad para desarrollar miedo a las sensaciones corporales, especialmente aquellas asociadas con arousal autonómico. Esta vulnerabilidad se enmarca dentro de “la teoría de la triple vulnerabilidad a la ansiedad”. vulnerabilidad biológica

a la ansiedad al efecto negativo vulnerabilidad psicológica generalizada tendencia a

vulnerabilidad psicológica específica

3.1

a la ansiedad al efecto negativo sensación de control disminuida: por experiencias de desarrollo tempranas desarrollo del trastorno de la angustia

Factores de vulnerabilidad

FACTORES DE VULNERABILIDAD Genética y temperamento Sensibilidad a la ansiedad Historia de enfermedades médicas y abuso Conciencia interoceptiva Inicio de las crisis de angustia

 Genética y temperamento: El rasgo temperamental más asociado a los Trastornos de ansiedad es el neuroticismo o predisposición a experimentar emociones negativas en respuesta a estímulos estresantes. Ligado al neuroticismo está la afectividad negativa: tendencia a experimentar una gran variedad de emociones negativas en distintas situaciones, incluso en ausencia de situaciones o estímulos estresantes. La afectividad negativa tiene diferentes pesos según el trastorno de ansiedad, siendo mayor en los trastornos más intrusivos como el TAG y el menor peso en el trastorno de ansiedad social. Parece existir una tendencia heredable al neuroticismo: 30 – 50% de varianza del neuroticismo debido a factores genéticos. En neuroticismo se considera un factor de orden superior característico de todos los Trastornos de ansiedad.  Sensibilidad a la ansiedad, su papel en el trastorno de angustia: El miedo al miedo (constructo que se solapa con sensibilidad a la ansiedad) es específico de la trastorno de angustia. La sensibilidad a la ansiedad podría definirse como la creencia de que la ansiedad y los síntomas asociados pueden tener graves consecuencias físicas, psicológicas y sociales, más allá del malestar inmediato que produce un episodio de ansiedad. Es elevado en el TP. Es uno de los factores que subyace a los modelos cognitivos del trastorno de angustia. Procede de la teoría de la expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally, que la define como el miedo a las sensaciones y síntomas relacionados con la ansiedad, basado en la creencia que dichas sensaciones y síntomas tienen consecuencias físicas, psicológicas y sociales dañinas. Algunos autores proponen que solo haga referencia a las sensaciones de la activación fisiológica: palpitaciones, mareos, sofocos o sudoración.

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La Teoría de la interpretación catastrofista de Clark desarrolla un modelo cognitivo del pánico en el que las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales son un factor inicial para el inicio y mantenimiento del trastorno de angustia. Combinando el Modelo de expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally y la teoría de la interpretación catastrofista de Clark, podemos explicar que las personas con altos niveles de sensibilidad a la ansiedad tienen la tendencia a interpretar de forma errónea, como peligrosos, síntomas físicos rápidos y espontáneos e inexplicables con una intensidad severa. Esta interpretación estaría mediada por creencias y miedos subyacentes acerca de la causa de los síntomas corporales y sus consecuencias. Aspecto que tiene papel fundamental en el desarrollo del TP. Existe una relación longitudinal entre sensibilidad a la ansiedad y TP: La alta sensibilidad a la ansiedad predeciría la ocurrencia posterior de un TP, convirtiendo a la sensibilidad a la ansiedad en un factor de riesgo. Otros autores informan que la sensibilidad a la ansiedad predice síntomas de pánico, pero no predice el trastorno de angustia.  Historia de enfermedades médicas y abuso: El padecimiento de una enfermedad ha sido considerado también factor de riesgo. La experiencia de problemas respiratorios, unida a una pobre salud parental, puede predecir inicio del TP a la edad de 18-21 años. Algunos autores señalan que existe mayor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma en los familiares de primer grado de sujetos con TP. Informes retrospectivos de abuso se han asociado al comienzo de TP entre los 16 – 21 años (también en estudios transversales en muestras clínicas y no clínicas).  Conciencia interoceptiva: Los pacientes con TP, así como las personas con AP no clínicos, suelen tener una conciencia incrementada de las sensaciones somáticas o bien una habilidad especial para detectarlas (habilidad para detectar el latido cardíaco). Es un rasgo de predisposición al TP, pero no se puede decir si es una habilidad adquirida o heredada.  Inicio de las crisis de angustia: Desde el punto de vista evolutivo, el miedo es una respuesta adaptativa, pero el miedo experimentado durante crisis de angustia está injustificado porque no suelen existir antecedentes identificables de su presencia, considerándose una falsa alarma. Los primeros AP suelen ocurrir fuera de casa, normalmente en lugares públicos. El denominador común: las sensaciones corporales experimentadas suponen una amenaza por impedir adecuado funcionamiento, por no poder escapar o estar lejos de un entorno seguro o por implicar una alta probabilidad de evaluación social negativa (situaciones sociales formales). El no poder escapar o estar lejos de un entorno seguro son ideas que predisponen al desarrollo posterior de una agorafobia. El modelo de etiología del pánico de Barlow integra los factores tanto de vulnerabilidad psicológica como biológica que parecen estar implicados en el desarrollo del pánico y de la evitación agorafóbica. Ver Fig. 1, Pág. 298

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Factores de mantenimiento

FACTORES DE MANTENIMIENTO Condicionamiento interoceptivo La interpretación catastrofista de las sensaciones corporales

 Condicionamiento interoceptivo: El “miedo al miedo” implica el desarrollo de una respuesta emocional de ansiedad, acompañada de pensamientos sobre las consecuencias dañinas de las crisis de angustia. sensaciones miedo al miedo Esta respuesta se manifiesta en presencia de sensaciones corporales que son interpretadas como el inicio del ataque de pánico, o simplemente ante la anticipación de la ocurrencia de una crisis de angustia. Esta respuesta emocional facilita una activación fisiológica que fácilmente desemboca en una AP.

corporales

+ respuesta emocional de ansiedad

+

pensamientos dañinos sobre las consecuencias

con el tiempo facilita activación fisiológica

= AP

Con el tiempo las sensaciones corporales que = EC --> RC acompañan al miedo se transforman en EC que producirían nuevas RC de ansiedad (nuevos AP). Así, las respuestas fisiológicas durante el transcurso de un primer AP quedarían condicionadas y bastarían por sí solas para desencadenar nueves AP, aún en presencia de niveles moderados de ansiedad. El Modelo de condicionamiento clásico interoceptivo para la crisis de angustia, establece que los AP se mantienen a través de un proceso de atención selectiva a determinadas señales corporales, atención que despierta y potencia la activación autonómica ante esas señales internas. Las implicaciones del condicionamiento interoceptivo sobre las crisis de pánico son:  El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o sensaciones físicas que pueden presentarse en cualquier momento.  La ocurrencia del pánico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar en una mala interpretación e intensificación del miedo.  Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del SNA (ej.: excitación sexual) pueden ocasionar una reacción condicionada del pánico.  Las actividades que promueven una focalización en sensaciones pueden igualmente desembocar en una reacción condicionada de pánico.  La interpretación catastrofista de las sensaciones corporales: Desde una perspectiva cognitiva, el trastorno de pánico se instaura mediante un proceso de interpretación catastrofista de las sensaciones corporales. Las personas con TP interpretan las diferentes sensaciones somáticas como un signo inequívoco de la inminencia de un infarto, desmayo, perdida de control, etc. Esta interpretación favorece un circuito de feedback positivo de la ansiedad que puede desembocar en un nuevo ataque. La evidencia que apoya el modelo cognitivo procede de las

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manipulaciones de las cogniciones catastróficas en contexto de laboratorio: ante cogniciones catastrofistas simuladas la probabilidad de una crisis de angustia se incrementa, mientras que cuando se reducen estas cogniciones, la probabilidad de ocurrencia de las crisis disminuye. La utilidad de la terapia cognitivo para reducir el TP se toma como evidencia indirecta de estos modelos cognitivos. Aún así, el papel determinante y causal atribuido a las cogniciones catastrofistas es cuestionable, ya que los modelos cognitivos tienen dificultad para explicar los AP desprovistos de procesamiento consciente. Las cogniciones catastrofistas pueden convertirse en estímulos condicionados que desencadenan respuestas de ansiedad y pánico. Pueden ser suficientes aunque no necesarias para inducir AP. Mecanismos por los que las sensaciones corporales generan un mayor malestar:  La activación autonómica generada por la propia percepción de las respuestas fisiológicas de miedo, intensifica las señales temidas, generando una mayor activación, formándose un círculo vicioso hasta que el organismo está agotado o la persona llega a un lugar seguro  Las señales que originan la crisis no son inmediatamente obvias, pueden percibirse como inesperadas e impredecibles, lo que provoca mayor angustia.  La falta de control percibido: genera un estado de ansiedad elevado  La interpretación catastrofista de los síntomas somáticos, genera una mayor activación autonómica que a su vez valida las cogniciones erróneas.  La anticipación ansiosa incrementa la probabilidad de un AP, formándose un círculo vicioso entre la ansiedad de anticipación sobre el pánico y el pánico en sí mismo.  Las conductas evitativas (conductas de seguridad) En los casos donde la anticipación ansiosa se genera en relación a contextos dónde la ocurrencia de las crisis de angustia puede percibirse como especialmente problemática, resulta más probable el desarrollo de conductas agorofóbicas.

4. Evaluación 4.1 Entrevista El primer acercamiento es a través de la entrevista, donde se obtiene la información fundamental del problema. Estos datos se complementan con información proveniente de instrumentos psicométricos y auto-registros. Aspectos a explorarse durante la entrevista:  Descripción del AP: descripción síntomas, qué síntomas predominan: autonómicos o cognitivos.  Aspectos topográficos de la crisis: frecuencia, duración, intensidad y ansiedad percibida  Situaciones donde ocurren las crisis: análisis situaciones donde aparece, existencia o no de pánico nocturno  Ansiedad anticipatoria: intensidad e interferencia en la vida diaria  Situaciones evitadas por las crisis: frecuencia y gravedad conductas de evitación  Grado de malestar al permanecer en ciertas situaciones  Evitación de actividades

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Cogniciones sobre la ansiedad y situaciones temidas: ideas que surgen ante una situación temida o al experimentar síntomas corporales Conductas de seguridad: qué hace para manejar o prevenir las consecuencias amenazantes asociadas con la crisis de pánico. Historia y desarrollo del problema: inicio, fluctuaciones y factores asociados Variables de personalidad: sensibilidad a la ansiedad, locus de control, ansiedad rasgo, alexitimia Variables personales: habilidades sociales, asertividad, habilidad resolución problemas, consumo drogas Variables ambientales: contexto familiar, social y laboral Consecuencias del problema: ganancias secundarias, consecuencias interpersonales Intentos de control del problema de forma autónoma Expectativas y motivación: sobre el tratamiento psicológico Posibles trastornos psicológicos asociados y trastornos de la historia pasada: estado de ánimo, sentimientos de indefensión y desesperanza

Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM (ADIS-IV): duración aprox. de 2 horas, evalúa los diferentes trastornos de ansiedad, preguntas sobre la historia familiar y particular de trastornos psicológicos y de tratamiento. Preguntas sobre la historia médica. Apartados para la exploración del EA, hipocondría, T de somatización, T mixto de ansiedad-depresión y T por abuso o dependencia de sustancias.

4.2 Cuestionarios y autoinformes  Cuestionarios generales: Cuestionario de Miedos -FQItems 22 Con 4 dimensiones 1) Nivel de evitación: respecto a la fobia o al miedo principoal 2) Puntuación total del nivel de evitación, de 15 situaciones, con 3 subescalas: 1. agorafobia 2. Fobia social 3. Fobia a la sangre/heridas Inventario de Ansiedad de Beck -BAI Items 21 sobre sintomatología somática de ansiedad Propósito Discriminar entre ansiedad y depresión Recomiendan su utilización como apoyo a otros instrumentos de evaluación. Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad -STAIEl más conocido y utilizado Desarrollado en el ámboto del estudio de la personalidad, y de los más utilizados en el ámbito clínico Aporta información acerca de sensación de aprensión tensión rerviosismo de forma habitual o en determinadas ocasiones.

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 Cuestionarios específicos para trastorno de angustia y agorafobia: Inventario de Movilidad para la Agorafobia -MIItems Mide ítem final

28 Conducta de evitación agorafóbica y frecuencia e intensidad de los ataques de pánico define el ataque de pánico y pregunta por su frecuencia en los últimos 7 días y 3 semanas. Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia -SESA Consta de 15 escalas Mide 1) el nivel de autoeficacia 2) fuerza de la autoeficacia Escalas que son útiles en la planifiacación del tratamiento y correlacionan con los test conductuales Cuestionario de Cognición Agorafóbicas -ACQItems 14 Mide La frecuencia pensamientos catastróficos acerca de las consecuencias de la ansiedad Cuestionario de Sensaciones Corporales -BSQ Items 17 Mide El grado de miedo a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad. Cuestionario de Ataques de Pánico Evalúa los diversos aspectos de los AP durante las últimas semanas Mide 1. La intensidad de los AP 2. La intensidad de los síntomas de pánico enumerados por el DSM-IV Escala de Autoevaluación del Cambio Valoración del propio paciente sobre su estado general acerca de sus problemas agorafóbicos y de pánico, en comparación con su estado antes del tratamiento

4.3 Autorregistros La obtención de datos retrospectivos (entrevista y cuestionarios) puede dar lugar a una deformación significativa por exceso en la valoración de los AP en comparación con los datos recogidos mediante autoregistro. El déficit de fiabilidad de la información retrospectiva y la inflación pueden contribuir a incrementar la aprensión ansiosa y magnificar artificialmente los efectos posteriores del tratamiento. Por estos motivos se recomienda el uso de autoregistros durante la evaluación y tratamiento. Además su uso contribuye a desarrollar una autoconciencia más ajustada. La observación objetiva de lo que ocurre, dejando aparte las valoraciones, reduce la afectividad negativa. En el autoregistro específico para el trastorno de angustia contiene información detallada del AP y debe rellenarse inmediatamente después de un AP. Es útil un segundo autoregistro sobre el EA diario, también pueden registrarse actividades o situaciones evitadas o afrontadas. Uno de los problemas de los autoregistros es su falta de cumplimiento, en el caso de los trastornos de angustia el incumplimiento puede deberse a la anticipación de una elevación de la ansiedad cono resultado de la monitorización. Esto se da especialmente en pacientes cuya estrategia de afrontamiento básica es la distracción y la evitación de tiempos muertos, cuando

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las sensaciones somáticas y los pensamientos sobre la ansiedad se hacen más presentes. Se debe explicar al paciente que a medida que la monitorización se haga más frecuente, la ansiedad descenderá. El registro de las características de las crisis no deja de ser un mecanismo de exposición que realizado adecuadamente produce una desensibilización frente a las señales de ansiedad. La revisión sistemática de los autoregistros al inicio de cada sesión es una forma de reforzar el cumplimiento de la actividad.

5. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia A mediados de los años 80, la exposición en vivo era el ingrediente esencial, se consideraba que la crisis de angustia era producto de un condicionamiento clásico a partir de la experiencia del primer ataque, y que la evitación fóbica estaba originada por la necesidad de escapar de la respuesta de miedo clásicamente condicionada y era mantenida por un condicionamiento operante. Mediante la exposición se eliminaba la conducta de evitación y la respuesta de miedo condicionada. Mejoraba entre un 60-70% de los pacientes. Se consideraba la agorafobia una consecuencia de los AP, sin explicar las agorafobias sin historia de crisis de angustia y los trastornos de angustia en los que no había evitación agorafóbica. Actualmente, la exposición en vivo no se considera un elemento terapéutico suficiente. Los tratamientos cognitivo-conductual actuales se caracterizan por una alta tasa de éxito. Se considera la 1º línea de intervención. Los protocolos de intervención con mayor evidencia empírica de su eficacia son:  La terapia cognitiva para trastorno de angustia del grupo de Clark  Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow Los procedimientos son similares en ambos, pero difieren en la conceptualización del trastorno y en la lógica que guía el uso de algunos procedimientos, como la exposición. La diferencia más notable entre ambos es que el programa de Barlow insiste en la exposición a las sensaciones interoceptivas, mientras que el de Clark da mayor énfasis a la detección y restructuración de las cogniciones catastrofistas.

5.1 Programa de terapia cognitiva para el trastorno de angustia de Clark Se basa en una formulación cognitiva del problema del pánico, según la cual la recurrencia de las crisis de angustia se debe a la tendencia a interpretar de forma errónea y catastrofista las sensaciones Interpretación catastrofistas corporales que experimenta el individuo, lo que da lugar a un incremento de la ansiedad que a su vez incrementa la AP sintomatología somática, favoreciendo el círculo vicioso incremento sensaciones ansiedad que finaliza en un AP. Todas las técnicas que utiliza tienen corporales incremento como objetivo la reestructuración de las ideas erróneas sintomatologia sobre las sensaciones corporales, núcleo esencial del problema del pánico.

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Componentes del protocolo:  Educativo: explicar lo que ocurre durante una crisis de angustia.  Cognitivo: identificar y retar las interpretaciones erróneas  Conductuales: exposición interoceptiva (hiperventilación, focalización de la atención, lectura de pares asociados amenazadores, etc.). Recomendaciones para abandonar las conductas de seguridad, mostrarle causas de las sensaciones y promover un contexto para que el paciente rectifique sus predicciones catastróficas sobre las consecuencias de los síntomas. El procedimiento también contiene tareas para casa:  Registro crisis de angustia, pensamientos negativos y respuestas racionales  Experimentos comportamentales  Entrenamiento en respiración lenta La terapia cognitiva de Clark se considera como un programa bien establecido para el tratamiento del pánico.

5.2 Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow Es la intervención cognitivo conductual más estudiada para el trastorno de angustia con agorafobia. Combina:  Educación: solo si sabe entiende su trastorno puede adherirse al tratamiento y superarlo  Entrenamiento en respiración  Reestructuración cognitiva: dirigida a transformar las creencias erróneas del paciente acerca de las crisis de angustia y de la ansiedad, así como las ideas de sobrestimación de la amenaza y el peligro que suponen los ataque de pánico.  Exposición interoceptiva y en vivo: cuyo objetivo es habituar al paciente a las sensaciones corporales y utilizar la exposición como estrategia de reestructuración de las ideas catastrofistas sobre las crisis de angustia y modificar los sesgos interpretativos que se tienen acerca de las sensaciones corporales.  Re-entrenamiento en respiración (añadido en las últimas versiones): para prevenir y modular el pánico, induciendo un patrón de respiración pausado que interfiere con las alteraciones respiratorias.  Tareas para casa Este programa concede especial relevancia a la educación y a la exposición interoceptiva. La terapia cognitiva conductual de Barlow se considera como un programa bien establecido para el trata miento del pánico. Se ha utilizado en diversas poblaciones: adolescentes, esquizofrenia y en prevención de recaídas después de un tratamiento con benzodiacepinas. Ha sido adaptado para su uso en atención primaria en un contexto de tratamiento combinado con psicofármacos. Las modificaciones al programa original son: menor número de sesiones, uso de contacto telefónico con los pacientes y el abordaje de la comorbilidad.

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5.3 Componente de la terapia cognitivo-conductual La terapia cognitiva conductual es el tratamiento psicológico para el trastorno de angustia con y sin agorafobia estudiado de forma más exhaustiva, considerándose como un tratamiento bien establecido. Es donde la investigación más avanzada. Ha superado los estudios de eficacia y ahora se investigan nuevos tratamientos combinados, desmantelamiento de tratamientos, de efectividad y eficiencia e investigación preventiva. Sus componentes suelen incluir: Educativo. Reestructuración cognitiva, Estrategias de exposición en vivo e interoceptiva, Re-entrenamiento en respiración u otro procedimiento de activación fisiológica, Relajación aplicada y Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en función del caso concreto.  Educación: Normalmente la intervención se suele comenzar con una fase de psicoeducación, en la que se informa sobre la naturaleza del el trastorno de pánico, la ansiedad, mecanismos de mantenimiento (fisiológico, cognitivo y conductual), sobre la respuesta de escape o afrontamiento, el valor adaptativo de los cambios fisiológicos durante las respuesta de pánico o ansiedad. El valor de supervivencia de las respuestas de alarma se enfatiza en toda la intervención. El objetivo de la educación es corregir mitos e ideas erróneas sobre los síntomas del pánico que contribuyen a su mantenimiento. Se debe distinguir entre el estado de ansiedad y el miedo/pánico, atendiendo a los tres sistemas de respuesta (subjetivo, fisiológico y conductual), esta distinción es central. Ansiedad: estado de preparación para una amenaza futura, se caracteriza por: 1. Percepción o conciencia de una amenaza futura 2. Tensión crónica 3. Conducta cuidadosa, evitación y ejecución interferida Pánico: la emoción suscitada por un peligro inminente, se caracteriza por: 1. La percepción o conciencia de peligro inminente 2. La descarga autonómica repentina 3. La conducta de escape o lucha La psicoeducación es un componente beneficioso que produce reducciones de la ansiedad anticipatoria y de la afectividad negativa.  Entrenamiento en respiración: Es un componente central de las fases iniciales de algunos protocolos de intervención, como el programa del control del pánico de Barlow. La información subjetiva de hiperventilación no necesariamente correlaciona con una respuesta fisiológica de hiperventilación, un 50% o menos muestran reducciones reales de los valores de gas carbónico al final de la respiración durante un AP. El reciente reconocimiento de que la tolerancia al miedo y la ansiedad es una experiencia de aprendizaje más relevante que la eliminación del miedo, ha provocado que la utilidad del

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entrenamiento en respiración se haya minimizado, ya que no deja de ser un procedimiento de evitación de síntomas corporales o una de conducta de seguridad que puede resultar antiterapéutico. Aun así se considera importante sobre todo al inicio del tratamiento, por la sensación de control que puede proporcionar al paciente, fundamental para crear confianza y promover cambios. Es importante detectar si el paciente usa este entrenamiento como un método de evitación o como conducta de seguridad. La respiración controlada es una estrategia que los pacientes consideran de gran utilidad.  Relajación aplicada: Es una modalidad de relajación con buenos resultados. Se entrena al paciente en relajación muscular progresiva hasta que son capaces de usarla ante señales productoras de ansiedad, como una estrategia de afrontamiento para practicar la exposición en vivo. La base teórica para su uso es proporcionar una contra-respuesta a la tensión que se produce durante la ansiedad o el pánico. Su efecto puede estar mediado cognitivamente por la sensación de control y de éxito ante el problema, al igual que en el entrenamiento en respiración. Se considera un procedimiento probablemente eficaz para el tratamiento del TP  Reestructuración cognitiva: Inicialmente la terapia cognitiva se centraba en el uso de auto-instrucciones de afrontamiento ante las situaciones provocadoras de ansiedad. Su efectividad es similar a la exposición graduada o la relajación. La presencia de sintomatología residual es más alta con la Terapia cognitiva de afrontamiento. Cuando se aplica como único elemento de la intervención, su eficacia es menor en comparación con los resultados producidos por la exposición prolongada en vivo. La terapia cognitiva dirigida a la valoración de las sensaciones corporales es eficaz para sujetos con trastornos de angustia y niveles leves y moderados de agorafobia. Los resultados con pacientes severos no están claros. La evaluación de la terapia cognitiva centrada en la valoración desajustada de las sensaciones somáticas es difícil ya que su proceder terapéutico incluye estrategias de exposición con el objetivo de rebatir las ideas erróneas objetivo de la intervención. Implementación de la terapia cognitiva:  Conceptualización cognitiva del problema y discusión del papel de los pensamientos en la generación de las emociones.  Identificación de las cogniciones nucleares del problema: Reconocer los pensamientos como hipótesis, abiertos a discusión y al cambio, siendo susceptibles de error.  Reestructuración cognitiva: Se categorizan las cogniciones nucleares en función del error subyacente durante un estado de alta intensidad emocional oSobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de eventos negativos oCatastrofización oInferencia arbitraria, etc.

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El proceso facilita la adopción de una perspectiva más objetiva, a partir de la cual los pensamientos pueden ser re-evaluados. Al tratar de identificar el error, el paciente adopta un enfoque empírico examinando la validez de ese pensamiento a la luz de otras cogniciones y de la evidencia disponible. El terapeuta usa el diálogo socrático para cuestionar los pensamientos. Se abordan tanto los pensamientos automáticos más superficiales como las ideas nucleares menos conscientes. La reestructuración cognitiva pretende corregir el pensamiento distorsionado, y a partir del cambio, la ansiedad, miedo y malestar comiencen a remitir, el objetivo directo es la cognición.  Exposición, exposición en vivo y exposición interoceptiva: Acapara buena parte de las sesiones terapéutica, ya que una exposición limitada no es efectiva y hasta puede ser perjudicial. Los objetivos son:  Desmentir expectativas catastrofistas y cogniciones erróneas  Extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos: exposición en vivo y a sensaciones somáticas: exposición interoceptiva  Exposición en vivo: Se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contexto del entorno generadores de ansiedad, como las situaciones que suelen evitarse en los problemas de agorafobia. La exposición gradual, procediendo desde la situación menos generadora de ansiedad hasta la más ansiógena, según una jerarquía elaborada entre el paciente y el terapeuta. Este tipo de exposición, gradual y demorada en el tiempo, es tan efectiva como una exposición no graduada (empieza por situaciones más aversivas) y es masiva, a lo largo de varios días consecutivos, tanto en el pos tratamiento como después de casi un año de haber finalizado la intervención. A largo plazo las cosas cambian, un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas, en comparación con los de exposición gradual (35%). Los pacientes de exposición no graduada mostraron menos malestar durante el tratamiento que el grupo de exposición gradual. Para su máxima eficacia es determinante eliminar las conductas de seguridad, que proporcionan sensación de seguridad y búsqueda de re-aseguración o búsqueda de vías de escape o salida a determinadas situaciones. La cantidad de tiempo dedicada a la exposición en vivo depende del perfil de la agorafobia de cada paciente, cuanto más severo, más tiempo e intensidad. La exposición en vivo se considera una estrategia terapéutica con suficiente apoyo empírico, bien establecida para el tratamiento de la agorafobia, y considerada como probablemente eficaz para el TP.  Procedimiento de exposición interoceptiva: para desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan a los AP, y restructurar las interpretaciones catastróficas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a dichas crisis, se utiliza el

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condicionamiento interoceptivo. El cual ha mostrado mayor efectividad que otros procedimientos tanto cuando se ha utilizado de forma aislada, como en combinación con otras técnicas. Esta exposición simula .los síntomas de un AP para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado. La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas debilita la respuesta emocional ante ellas (condicionamiento interoceptivo). El objetivo es romper las asociaciones entre las señales somáticas específicas y las reacciones de pánico. El procedimiento terapéutica incorpora métodos tales como, el ejercicio físico, inhalación de dióxido de carbono, o hiperventilación. Consiste en generar síntomas durante aprox. un minuto, mediante ejercicios que tratan de mimetizar los síntomas más comunes, mediante las siguientes estrategias:  Hiperventilación intencional: provoca sensación de aturdimiento, desrealización, visión borrosa y mareo  Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación  Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción del aire.  Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.  Correr en el lugar de la exposición: provoca incremento de la frecuencia cardíaca, de la respiración y sudoración.  Tensión de las zonas lumbares: Provoca sensación de estar tenso e hipervigilante  Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello. Entrenamiento en exposición interoceptiva: Se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo, se le indica que deberá practicar en casa. La inducción de los síntomas se debe realizar entre 3 y 5 veces al día (hasta que apenas se note ansiedad). Con la repetición: se aprende que esas señales internas no deben ser temidas. En la fase más avanzada, se practicarán actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones. Para realizar la exposición hay que señalar los ejercicios que hayan sido puntuados según el nivel de ansiedad, con un 3 o mayor que 3, en una escala de 0 a 8. Una vez el cliente empieza a notar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos mas (10 segundos en el caso de movimiento de cabeza), se le recomienda que después utilice el control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar la ansiedad. Al final el paciente deberá volver a valorar en una escala de 0a 8 tanto la intensidad de la sensación como la intensidad de la ansiedad. Ningún ejercicio debe dura más de tres minutos. Si el paciente no reproduce las sensaciones esperadas se le instruye para que imagine las situaciones extremas. Limitaciones: las mismas que se observan el tratamiento de exposición sin la aportación de técnicas de control de la ansiedad. Queda por ver, si en el caso del pánico la exposición interoceptiva exclusivamente sería suficiente para el tratamiento.

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5.4 Otros enfoque terapéuticos La terapia intensiva focalizada en las sensaciones (Baker-Morissette, Spiegel y Heinrichs): según esta, los pacientes con trastorno de angustia y agorafobia entre moderada y severa afrontan con más dificultad el proceso estándar de la terapia cognitivo conductual. Esta terapia propone una intervención a lo largo de 8 días consecutivos que pretende la eliminación total de la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas: Resultados prometedores.  Fase educativa u preparación cognitiva: diseñadas para incrementar la motivación hacia la exposición intensiva.  Los pacientes luego son sometidos a varios días de exposición masiva y sin graduación, afrontando desde el primer momento las situaciones más temidas.  Además, se potencia la exposición induciendo sensaciones corporales a través de ejercicios físicos. Es decir, deliberadamente provoca e intensifica hasta el máximo posible los síntomas de ansiedad sin permitir, ni entrenar, ningún procedimiento de reducción de la activación.  Se elimina cualquier elemento que pudiera distraer al paciente del proceso de confrontación con las situaciones temidas u sus síntomas.  La terapia concluye, con un módulo de prevención de recaídas. La terapia cognitivo conductual de aceptación incrementada para el pánico (Levitt y Karekla): se ha desarrollado tratando de paliar las significativas tasas de rechazo, abandono y falta de respuesta asociadas a los resultados de los ensayos cognitivo conductuales. Incorporan ideas de la Terapia de la aceptación y el compromiso (ACT) a protocolos cognitivo conductuales para incrementar su asequibilidad y eficacia a corto y largo plazo.  El rechazo del malestar y la búsqueda activa y continua dela evitación o el escape de las emociones y pensamientos negativos o de las sensaciones corporales molestas, contribuyen a la generación y perpetuación de los problemas emocionales  Esta terapia incorpora al procedimiento cognitivo conductual estándar técnicas como ejercicios del mindfulness, y la discusión acerca de la importancia de incluir o incrementar actividades valiosas frente a la ansiedad.  La conceptualización se realiza en términos de la aceptación de las experiencias emocionales y la búsqueda y realización de acciones valiosas. De todas formas, los componentes nucleares del tratamiento siguen siendo la educación sobre el pánico, la exposición situacional e interoceptiva y la restructuración de creencias erróneas sobre la sintomatología física y sus consecuencias.

6. Programa propuesto para el tratamiento del pánico y la agorafobia (Barlow y Craske 2007) El tratamiento va dirigido a pacientes con TP, con o sin agorafobia. El programa se estructura por capítulos, y estos a su vez, englobados en fases o módulos temáticos, de modo que cada uno se va abordando, de forma secuencial y progresiva, las diferentes habilidades y estrategias han demostrado su utilidad en el tratamiento e estos trastornos. Tabla 6. Pág. 319 Contenidos y estructura del programa.

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Se incide en la importancia de otras habilidades (Ej.: entrenamiento en respiración, estrategias cognitivas) no como estrategias de reducción del miedo, sino como habilidades para el afrontamiento de las situaciones de ansiedad; asimismo se insiste en la exposición, incluso la interoceptiva, como una estrategia de tolerancia al miedo y la ansiedad. La guía del terapeuta esta estructurada en 16 capítulos, pero sigue la misma secuencia que el cuaderno de trabajo. Se recomienda que su aplicación sea en 12 sesiones, la correspondencia, no es capitulo a semana, puede verse en Tabla 7 Pág. 320 Estructura del programa por semanas. Cada capítulo esta divido en distintas sesiones con un lenguaje asequible. Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia Módulo introductorio

pretende que la persona entienda la naturaleza de los problemas de ansiedad

Se describe brevemente el programa, los beneficios que se pueden obtener de él y el grado de participación e implicación que el paciente debe tener para conseguirlos. Capítulo 2. Aprendiendo a resgistrar el pánico y la ansiedad Objetivo: Aprender a autoobservar los estados de ansiedad y AP y registrar los detalles relacionados 1. Registro de ataques de pánico: fecha, hora de comienzo, situación, posibles desencadenantes. si es un ataque esperado o inesperado y pensamientos que tuvo sobre lo que podría suceder 2. Ansiedad y estado de ánimo diario: registro semanal en el que debe valorarse al final de cada día 3 tipos de registros

la puntuación media de tres variables (ansiedad, depresión y preocupación sobre el pánico) 3. Registro de procesos : Es una tabla de doble entrada. En él debe hacer una marca en el cuadro que señale el nº de AP de cada semana, y otra marca diferente en la puntuación media de ansiedad por semana. Se trata de que la persona puede apreciar sus progresos a lo largo del tto. Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y la agorafobia

Objetivo:

Entender los ciclos negativos que contribuyen al origen y mantenimiento de los AP y agorafobia Comprender cómo el tratamiento va a ayudar a interrumpir dichos ciclos.

Para que la persona relacione estos ciclos con sus propios datos, se procede a realizar un análisis paso a paso de sus AP. Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos Obetivo:

Conocer algunos aspectos básicos de la fisiología del miedo. Comprender los cambios fisiológicos que se producen y síntomas que se sienten durante AP

La tarea del TP: Identificar las creencais erroneas que tengan los pacientes sobre la peligrosidad de los ´síntomas para pasar a discutirlas y moficicarlas una a una Capítulo 5 Estableciendo la jerarquía de situaciones agorafóbicas Objetivo:

Realizar una lista de las posibles situaciones que cada uno evita y luego jerarquizarlas.

Se basa en sus propias anotaciones como en una lista de situaciones agorafóbicas. Finalmente

Se pide que cada paciente identifique y anote laws estrategias de afrontamiento inapropiadas que normalmente utiliza en las situaciones que teme. Estas son las conductas de seguridad.

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Capítulo 6. Entrenamiento en respiración Se divide en 4 secciones: Sección 1: Educación y respiración diagrafmática Objetivos:

Entender como los cambios en el patrón respiratorio contribuyen al ataque de pánico Que el paciente aprendea un método para regular el ritmo respiratorio, y asi afrontar el miedo y ansieddad

Componentes Componente respiratorio: aprender a respirar con el diafragma Componente de meditación: la atención se focaliza en el aire. Práctica

10 minutos 2 veces al día. Anotando un autorregistro. Sección 2. Revisión y respiración lenta

Objetivo:

Revisar los posibles problemas surgidos durante la respiración diafragmática Aprender a realizar la respiración diafragmática de forma muy lenta, no más de 10 respiraciones x min. Sección 3. Aplicaciones de afrontamiento

Objeyivo:

Que aprendan a utilizar la nueva forma de respirar en el afrontamiento de situacionse problemáticas Se trata de afrontar las situaciones en vez de evitarlas Sección 4. Revisión

Objetivo:

Comprobar si la persona utiliza las nuevas habilidades de respiración cuando esta ansiosa y que efecto tiene en el afrontamiento de esos momentos problemáticos. Se propicia que la persona sea capaz de detectar señáles de inicio de malestar para empezar a practicar.

Capítulo 7. Estrategias Cognitivas Se divide en 4 secciones, que se recomienda aboradar en un total de 3 semanas (Ver tabla 7) Sección 1. Los pensamientos influyen en las emociones Objetivo:

Entender los círculos viciosos que suelen darse entre síntomas, pensamientos negativos y emociones. Como el pánico y la ansiedad producen pensamientos negativos y como, los pensamientos negativos producen pánico y ansiedad.

Tarea

aprender a detectar y anotar sus pensamientos negativos en situaciones agorafóbicas o en AP. Sección 2. Conclusiones precipitadas y prob ab ilidades realistas

Objetivo:

Enseñar a los pacientes a modificar sus pensamientos erróneos, mediante la reestructuración cognitiva, se examinan las pruebas que examinan sus pensamientos y se establecen probabilidades más realistas Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva

Objetivo:

Hacer que las personas se pongan en la peor de las consecuencias temidas, y aún en ese caso busquen las posibles alternativas de afrontamiento, poniendo las cosas en perspectiva.. Modificar los errores en el procesamiento de la información quie contribuyen a la espiral del miedo y mejorar las situaciones temidas. Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes

Objetivo

Revisar estrategias cognitivas previas Explicar como los pensamientos con una alta carga afectiva tienen una elevada probabilidad de ser memorizados y volver una y otra vez a la memoria. Enseñar a las personas a reprocesar sus crisis pasadas, para tener menos recuerdos pertubadores y que la probabilidad de que algo así vaya a suceder le haga sentir menos ansioso.

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Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas Se distribuye en 3 secciones, acometidos a lo largo de un número variable de semanas. Sección 1. Planificación y práctica de afrontamiento de situaciones agorafób icas Objetivo: Que el cliente aprenda a planificar la exposición y comience a practicar dicho afrontamamiento Diseño: Se selecciona el primer item de la jerarquía de situaciones agorafóbicas y se siguen: 1) Identificar el peor temor o pensamiento nevativo asociado a dicha situación 2) elegir una situación o activicad mediante la que poder comprobar que dicho pensamiento no es realista 3) Debe elegrise una meta diaria, que de forma progresiva, permita ir avanzando hasta la meta final 4) se anota en un formulario: pensamiento negatrivo, evidencia que lo apoya, la probabilidad real de que suceda y las estrategias de afrontamiento que pueden utilizarse en dicha situación. Tras la exposición se valora de 0-10 el nivel máximo de ansiedad. Se debe practicar tres veces por semana cada situación agoráfobica, hasta que el nivel de asniedad se reduzca a un nivel igual a 2 o menos. La ansiedad disminuye a lo largo de los días, no en una práctica concreta. Sección 2. Revisión y continuación de la planificación y práctica Se revisan las prácticas realizadas, valorando logros y dificultades. La dificultad más frecuente suele ser haber escapado de la exposición. Se trabaja sobre los beneficios del afrontamiento. Finalmente, se planifican las siguiene sesiones de práctiva, eligiendo de forma sucesiva, el siguiente ítem de la jerarquía. Sección 3. Afrontamiento de síntomas físicos en situaciones agorafób icas Se realiza solo en las semanas finales. Objetivo: Afrontamiento de síntomas físicos dieñando prácticas de exposición. Diseño: Elegir síntomas que normalmente se temen, y definir cuando y dónde, de forma deliberada se va a provocar la situación en la que se exageren los síntomas para ensayar el afrontamiento. Capítulo 9. Implicando a allegados Para implicar es necesario que el allegado aprenda algunos conceptos sobre el pánico , la agorafobia y su tto Es importante que el acompañante no se vea como una señal de seguirdad, por lo que debe graduarse su presencia a medida que se avanza en las prácticas. Capítulo 10. Afrontamiento de los síntomas físicos Tiene 3 secciones, que se van aboradando en un número variable de semanas Sección 1. Afrontamiento de síntomas físicos Objetivo: Ayudar a que la persona se enfrente directamente a los síntomas físicos que le hacen sentirse nervioso reemplazar los pensamintos erróneos por otros más realistas e interrumpir el cond. interoceptivo Método

1) Identidicar los síntomas concretos que teme la persona, mediante ejercicios que producen síntomas 2) Tras cada ejercicio se apunta los síntomas experimentados, en una escala de 0 a10 el nivel de ansiedad y similitud con los síntomas de sus AP 3) deben jerarquizarse los ejercicios en función del nivel de ansiedad, eligiendo solo aquellos con un grado de similitud a los síntomas reales superior a 2 y que hayan producido un nivel de ansiedad superior a 3. 4) La práctica comienza por el ejercicio de menor graduación, se hace repetidamente hasta que se noten los primeros síntomas, luego se sigue 30 sg. Más. 5) Al finalizar, se recomienda hacer una serie de 10 respiraciones diafragmáticas y centrarse en el análisis de los pensamientos mientas se experimentaban síntomas. Contratanto temores y prediciones.

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Sección 2. Revisión y continuación de la práctica Se revisa las prácticas de la semana previa, identificando problemas. Se siguen realizando de forma progresiva los ejercicios previamente seleccionados, siguiendo la jerarquía Cualquier ejercicio tiene que seguir repitiendose hasta que el nivel de ansiedad descienda por debajo de 2. Entonces puede pasarse al siguiente nivel de la jerarquía. Sección 3. Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades Objetivo:

que el paciente aprenda a utilizar lo aprendido en el afrontamiento de actividades de su vida diaria.

Diseño:

se le proporciona una lista con diversas actividades que las personas con pánico suelen evitar. Graduan de 0 a10 la ansiedad que le producen, escogiendo las que son de un nivel de ansiedad de 3 o +. 1) se identifica lo que más le preocupa de una situación 2) se determinan las metas finales y las metas diarias que gradualmente le conducirán a la final. 3) debe realizarse al menos 3 veces por semana, continuando con la práctica hasta que la ansiedad en un día sea de 2 o menos. Sección 4. Revisión y planificiación de alfrontamiento continuado de actividades

Objetivo:

Ir planificando las prácticas de afrontamiento de actividades, reivsando y valorando logros y solucionando dificultades que se puedieran presentar. Se debe continuar con las actividades siguientes de la jerarquía Importancia de aprender que los síntomas no son peligrosos, y que pueden ser manejados. Capítulo 11. Medicación

Los contenidos se abordan en dos momentos diferentes, al inicio del tratamiento y al final del mismo. Se divide en 2 secciones Sección 1. Medicación para la ansiedad Objetivo:

Dotar a los pacientes de una serie de conocimientos nbásicos sobre los fármacos utilizados en los problemas de ansiedad abordar la forma de combinar la medicación con el tratamiento psicológico Sección 2. Suspensión de la medicación

Objetivo:

Se plantea la posibilidad de que los pacientes puedan suspender los psicofarmacos. Se aborda al final de la intervención, es necesario que el paciente maneje la ansiedad. Es importante que una vez suspendidos los psicofármacos, los pacientes planteen el afrontamiento de los síntomas sin medicación. Capítulo 12. Logros, mantenimiendo y prevencion de recaídas

Objetivos: Aprender a valorar los progresos que se han producido desde el inicio del ttao en los diferentes aspectos Que los pacientes aprendan a diseñer y estructurar de forma autónoma un plan de práctica continuada de las habilidades aprendidas en el afrontamiento de las actividades o situaciones que todavía pudieran presentarse. Debe prolongarse durante un período al menos de 6 meses Forma

Deben plantearse sus propias metas a largo plazo, tanto las metas finales como los pasos necesarios para conseguirlas deben revisarse cada mes

Estrategia * Para mantener los prgresos y previr la aparición de posiblse recaidas, se plantea la convenciencia de revisar los conocimientos adquiridos y seguir practicando las habilidades aprendidas, de modo que lleguen a incorporarse una nueva forma de pensar y actuar de la persona. * Se recomienta a los pacientes anticiparse a los acontecimientos pensando por adelantado las formas en que se va a manejar la situación de riesgo así como la propia ansiedad. * Un eventual resurgimiento de la ansiedad no debe interpretarse como una vueta atrás, sino como el momento de pararse y analizar los sucedido de forma realista y volver a poner en marcha las estrategias.

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7. Consideraciones finales Los tratamientos cognitivo conductuales para el TP y la agorafobia son altamente efectivos. La TCC ha mostrado su efectividad a lo largo de diferentes poblaciones, contextos de intervención y formatos, tanto aisladamente como en combinación con tratamiento psicofarmacológico. Entre el 80 y e 100% de los pacientes sometidos a estos tratamientos estarán libres de pánico al final del tratamiento y mantendrán las ganancias a los dos años de haber finalizado la intervención. Resultados de mayor duración que el tratamiento farmacológico. Queda por resolver la sintomatología residual que se mantiene en un 50% de los pacientes tratados, más probable si se da de forma asociada a agorafobia severa. Es necesario optimizar y adaptar los protocolos de intervención a los pacientes resistentes, esa es la investigación de los próximos años. Los protocolos cognitivo conductuales alcanzan resultados exitosos cuando son aplicados por terapeutas bien entrenados.

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