Medicina Interna 174 Tema 10. Hemograma y coagulación
Tema 10. Hemograma y Hemostasia. A) HEMOGRAMA 1. Eritropoyesis Los eritrocitos son producidos en la médula ósea mediante eritropoyesis. Todos los eritrocitos provienen de una célula hematopoyética pluripotencial (CHP) que se divide en respuesta a factores de crecimiento, interleuquinas y citoquinas. La célula CHP se dividen en un precursor mieloide común (PMC), que es capaz de diferenciarse en cualquier célula sanguínea menos en un linfocito. La PMC es capaz de dividirse en cualquier célula en función de las señales que reciben, pero generalmente en dos subdivisiones: -‐ -‐
Progenitor Megacariocito/eritroide (PME) Progenitor granulocito/macrófago (PGM).
Los PME se dividen en BFU-‐E (burst-‐formation units) y éstas a su vez en CFU-‐E (Unidad de formación de colonias). La diferencia entre unas y otras es que la BUF-‐E tiene mayor potencial de proliferación que la CFU-‐ E. La CFU-‐E da lugar a los precursores eritroides que podemos reconocer mediante la forma morfológica. • •
Célula hematopoyética pluripotencial (CHP) Precursor mieloide común (PMC). • Progenitor Megacariocito/eritroide (PME) • BFU-‐E (burst-‐formation units • CFU-‐E (Unidad de formación de colonias) • Rubriblasto • Progenitor granulocito/macrófago (PGM).
Medicina Interna 175 Tema 10. Hemograma y coagulación Las células se diferencian en unas u otras en función de los factores moleculares y señales de crecimiento que reciban. Por ejemplo, la eritropoietina estimula a las CFU-‐E, mientras que la IGF-‐1 estimula al final, durante la formación de los eritoblastos. La nomenclatura varia en función de la especie y es diferente a humana, a continuación vemos la que se utiliza en veterinaria y la usada en humana (Veterinaria/humana):
**Cuando estudiamos una muestra de médula ósea, tan sólo somos capaces de identificar células a partir de su estadio de rubriblastos. Existen muchos factores que pueden alterar o disminuir la formación de células hematopoyéticas. Por ejemplo, el virus de la leucemia felina (FeLV), el cual se fija en los receptores de factores de crecimiento de las BFU-‐E bloqueando así su crecimiento y dando lugar a células enormes y atípicas (macrocitosis y normocromia).
2. Anemia. La anemia es la disminución en la masa de células rojas sanguíneas y de la capacidad de transporte de oxígeno que se caracteriza por una disminución del número de hematíes circulantes, de la hemoglobina y del valor hematocrito. La anemia es una de las alteraciones hematológicas que más frecuentemente puede encontrarse y no suele ser una enfermedad primaria sino que generalmente es el resultado de otra enfermedad.
Medicina Interna 176 Tema 10. Hemograma y coagulación Clasificación de la anemia: Básicamente se clasifica en función del volumen eritrocitario y concentración de hemoglobina, o en función de la regeneración. Existen otras clasificaciones, como son: -‐ -‐
Por morfología eritrocitaria del frotis Por etiología 1. Según volumen eritrocitario y concentración de hemoglobina: se utilizaba hace años y proporciona mucha información. Terminología: a. Cambios en volumen eritrocitos (VCM: volumen corpuscular medio): i. Macrocíticos: si VCM es superior al rango de referencia. ii. Microcíticos: si VCM es inferior al rango de referencia. b. Cambios en concentración de hemoglobina (CHCM: concentración media de hemoglobina corpuscular): i. Normocrómica. ii. Hipocrómica: menos hemoglobina por eritrocito. iii. Hipercrómica: esta situación no es real, ya que de forma fisiológica el eritrocito lleva el máximo posible de hemoglobina (3 moléculas) ,y casi siempre se relaciona con un artefacto o error laboratorial. Las posibles causas son presencia de abundantes cuerpos de heinz, hemolisis, lipemia o error laboratorial. La relación de la hemoglobina con el hematocrito ha de cumplir: HGB x3 = HCT. Existen 4 patrones fundamentales: – Anemia macrocítica hipocrómica: • Se relaciona con anemias regenerativas con abundantes reticulocitos inmaduros que son de mayor tamaño. – Anemia macrocítica normocrómica: • Sin policromasia sugiere infecciones por el virus de la leucemia felina (FeLV) en gatos o síndromes mielodisplásicos. • En algunas razas, como los caniches, puede ser normal, ya que tiene de forma fisiológica macrocitos en sangre. • Las alteraciones de vitamina B12 y folato también pueden dar lugar ha este tipo de clasificación. – Anemia normocítica normocrómica: • Anemias no regenerativas con eritrocitos residuales normales. – Anemias microcíticas e hipocrómicas: • Se relacionan generalmente con deficiencias de hierro. Inconvenientes de esta clasificación: – La determinación del VCM y CHCM puede necesitar que la mayoría de células se vean afectadas y por ello se consideran poco sensibles. Es decir, para que los valores de VCM y CHCM reflejen la realidad, las alteraciones deben afectar a un gran número de células.
Medicina Interna 177 Tema 10. Hemograma y coagulación –
Son mejores indicadores de regeneración el RDW (red blood cell distribution width) o los citogramas. El RDW es un parámetro de anicositosis, ya que indica la variación en el volumen de los eritrocitos, y aumenta antes de que se vean afectados el VCM y la CHCM, peor es bastante inespecífico.
En un artículo reciente sobre 4387 hemogramas se osbservó que la mayoría de anemias regenerativas no eran macrocíticas ni hipocrómicas.
RDW: • Varía según los contadores hematológicos. – Se puede determinar en el 95% ó 65% de la población eritrocitaria. – Debido a la variación entre analizadores no se facilitan valores de referencia y cada analizador debe producir sus rangos de normalidad. • Es una medición de la anisocitosis eritrocitaria, y puede indicar la presencia de esferocitos o células macrocíticas. • El analizador produce un gráfico en el cual distribuye a los eritrocitos según su tamaño y su concentración de hemoglobina:
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Citograma: permite valorar a las células eritrocitarias mediante analizadores modernos (en teoría ha de se sustituir a los frotis sanguíneos…) Ejemplo de un citograma obtenido mediante Lasercyte:
2. Según función de la regeneración. Tinción supravital: sirve para identificar células con retículo endoplasmático, por lo que en un frotis sanguíneo nos sirve para identificar reticulocitos. La presencia de reticulocitos implica que la médula ósea tiene capacidad para responder a la falta de eritrocitos, pero dicha capacidad puede no ser suficiente para controlar la situación. La mayoría de anemias regenerativas tienen orígenes periféricos. o
Fórmula: § Azul de metileno nuevo (azul básico 24 de Sigma): 0,5 g
Medicina Interna 179 Tema 10. Hemograma y coagulación
o
§ Oxalato potásico: 1,6 g § Formalina: 1 ml § Agua destilada: 100 ml Técnica: § Mezclar a partes iguales. § Reposar 10 minutos. § Hacer estensión, identificar 1000 eritrocitos y hallar % de reticulocitos.
Los reticulocitos pueden contarse de forma manual mediante el uso de una retícula como la de la imagen, donde un espacio de la retícula representa 1/10 parte del total, así, si en el espacio de la retícula hay un eritrocito, en el recuadro total deberían haber 10. Reticulocitos felinos: Tienen dos tipos de reticulocitos: -‐ -‐
Agregata: salen a las 24-‐48 horas del proceso hemolítico. Punctata: salen a los 10-‐12 días. Policromasia Consiste en la existencia de unos hematíes que presentan una coloración ligeramente basófila. Realmente, estas células son reticulocitos. Los eritrocitos inmaduros (reticulocitos) suelen ser macrocíticos e hipocrómicos. Debido a ello, se tiñen en las preparaciones como más azulaceos y son de mayor tamaño. Debido a su tamaño suelen doblarse o replegarse sobre si mismos. Se corresponden con los reticulocitos de las tinciones suprevitales. Un porcentaje aumentado indica regeneración. Si bien, para verificar la regeneración de una anemia hay siempre que mirar los reticulocitos, ya que todos los policromáticos son reticulocitos, pero no todos los reticulocitos son policromáticos. Los policromáticos son reticulocitos que mantienen una elevada proporción de RNA que se mantiene disperso por la célula y da el aspecto azulaceo en tinciones normales, pero su observación es mucho menos sensible que la tinción de reticulocitos con tinción supravital ya que no todos los reticulocitos son policromáticos. Recuento de reticulocitos
Medicina Interna 180 Tema 10. Hemograma y coagulación El método manual es difícil y muy poco preciso, por ello, si bien, se sigue utilizando en muchos laboratorios, los nuevos analizadores hematológicos suelen incluir los reticulocitos, y los muestran de forma gráfica en citogramas como sucede con los eritrocitos. Estos analizadores no detectan los reticulocitos punctata y por tanto, sólo enumeran los agregata. **CITOGRAMA DE RETICULOCITOS, ejemplo de citograma de reticulocitos con el uso de un analizador de rayo laser, advia 120. Nos demuestra la presencia de reticulocitos en muestras normales.
à Citograma del Lasercyte: en el área 4 quedan expresados los reticulocitos. 1: RBC, 2: RBC Doublets, 3: PLT, 4: RETICULOCITOS. El porcentaje de reticulocitos no siempre informa de la situación real, ya que si el hematocrito baja y el número de reticulocitos no varía, el porcentaje relativo aumentará de forma falsa, ya que en realidad la médula ósea no estará aumentando su producción.
En un animal normal la primera columna tendría 6 millones de
Medicina Interna 181 Tema 10. Hemograma y coagulación eritrocitos y un 1% que equivaldría a 60.000/µl reticulocitos. Si disminuye (columna dos) la cantidad de eritrocitos y la médula ósea sigue produciendo la misma cantidad de reticulocitos, inevitablemente el % aumentará pero no el recuento total, y así sucesivamente como podemos ver en la columna 3. Por ello, actualmente para clasificar una anemia como regenerativa o no se suele mirar más el recuento de reticulocitos que el porcentaje, si no tenemos recuento fiable de eritrocitos para hacer este cálculo, entonces se utilizan los índices corregidos de reticulocitos que se basan en que los reticulocitos pasan más tiempo en circulación a medida que el valor hematocrito es más bajo. Pero sólo puede aplicarse en humanos y en el perro, donde existe esa información. Consideraciones antes de clasificar la anemia: 1. Evolución de la regeneración en animales con pérdida de sangre aguda. Desde el momento en el que se da la pérdida de sangre hasta que aparecen los reticulocitos puede pasar un tiempo variable: a. Gatos: i. 4 días: pico de agregata. ii. 10 días: pico de punctata. Si vemos reticulocitos punctata y el hematocrito es normal, podemos interpretar que el gato está recuperándose de una anemia. b. Perros: a los 5 días se da el pico de reticulocitos. 2. ¿Afecta el método manual o el tipo de analizador en el recuento de reticulocitos? Parece ser que el método manual y el analizador no se correlacionan igual en todos los tipos de analizadores. Es decir, la cantidad de reticulocitos en una misma muestra puede variar en función del analizador que utilicemos.
Medicina Interna 182 Tema 10. Hemograma y coagulación
Medicina Interna 183 Tema 10. Hemograma y coagulación
3. ¿Existen cambios en el recuento de reticulocitos circulantes en un animal? Es importante tener en cuenta aquellos factores que pueden producir un cambio en el recuento de reticulocitos en un animal, ya que la intensidad de la regeneración de la anemia puede orientarnos en el diagnóstico. Cambios en los reticulocitos en un animal: -‐ Podemos ver regeneración en animales sin anemia. Se piensa que estos animales pueden tener una contracción esplénica y el recuento de reticulocitos aumenta por la excitación o ejercicio. -‐ Podemos observar que el recuento de reticulocitos varia a lo largo del día. -‐ Algunos estudios han visto que en postcirugía el recuento de reticulocitos aumenta, y sugieren que también los reticulocitos pueden estar influenciados por algunos fármacos como son los anestésicos.
Medicina Interna 184 Tema 10. Hemograma y coagulación
Caso clínico: Se presenta a la consulta un gato europeo hembra de 4 meses de edad. El gato se adopto hace 2 meses. Está correctamente vacunado y desparasitado. Test FeLV e FIV negativos. Examen físico: mucosas pálidas, pero activo. Buena condición corporal, taquicardia, taquipnea. Resto de la exploración normal.
Lista de problemas: -‐ -‐
Mucosas pálidas Taquicardia y taquipnea
Analíticas: bioquímica normal, ligero aumento de ALT. FelV y FIV negativo. Urianálisis normal.
Medicina Interna 185 Tema 10. Hemograma y coagulación Hemograma: gato anémico (hemoglobina de 1,5 y hematocrito de 4%). En este caso el animal estaba activo, por lo que posiblemente la anemia sea crónica y no aguda. Si fuese aguda y tan severa, el animal vendría en shock e hipóxico. El recuento de reticulocitos nos indica que es una anemia NO regenerativa. El VCM y la CHCM nos indican que se trata de una anemia microcítica normocrómica. Además, el gato presenta leucopenia y neutropenia. Cuando se ven afectadas más de dos líneas celulares podemos hablar de pancitopenia. En este caso parece ser que tenemos algún tipo de lesión medular. Diferencial de anemia no regenerativa: -‐ -‐
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Fármacos Infecciones: o Si fuese por FeLV daría lugar a anemia macrocítica e hipocrómica, por lo que en este caso parece poco probable. Enfermedades crónicas Neoplasias Endocrinopatías
Evaluación inicial de Anemias no regenerativas 1. Historia clínica con especial atención a los fármacos administrados. 2. Es importante descartar causas secundarias de supresión de la médula ósea. Suelen ser anemias normocíticas normocrómicas, no regenerativas, de clasificación leve a moderada. Hematocrito: o 25-‐35% perro o 20-‐25% gato 3. Analíticas básicas para descartar estos procesos antes de continuar con la búsqueda de la causa de la anemia:
Medicina Interna 186 Tema 10. Hemograma y coagulación Anemias de procesos inflamatorios: – El valor hematocrito disminuye a los pocos días del proceso y luego se estabiliza. – El origen es un secuestro del hierro por parte de los macrófagos y una disminución del valor hematocrito. • Anemias asociadas a neoplasias. – Generalmente son neoplasias de gran tamaño o neoplasias metastáticas. • Anemias asociadas a fallo renal. – La anemia es multifactorial, debido a la disminución de eritropoyetina, úlceras gastrointestinales, al acortamiento de la vida media de los eritrocitos por la uremia, anorexia. • Anemias asociadas a enfermedad hepática. – La afectación del hígado frecuentemente hace que los animales presenten una anemia no regenerativa leve. Es debido a la baja disponibilidad de trasportadores de hierro y a la respuesta inflamatoria originada en este órgano. • Anemia asociada a hipotiroidismo. – La reducción del metabolismo por la deficiencia de hormonas tiroideas es la causa de la anemia. Estos animales suelen presentar otras alteraciones bioquímicas como hipercolesterolemia. • Anemia asociada a hipoadrenocorticismo. 4. Descartar causes infecciosas: a. Estas incluye algunas evidentes como Ehrlichiosis, anaplasma, virus de la FelV o FIV, e incluso en animales jóvenes parvovirosis. b. En ehrliquiosis se produce especialmente en la fase crónica una anemia no regenerativa, es importante descartar estos procesos antes de realizar más pruebas ya que por ejemplo animales con ehrlichiosis pueden dar falso positivos a test de ANA. Para ello solemos utilizar pruebas serológicas (si sospechamos de un proceso crónico) o pruebas de PCR para el diagnóstico de enfermedad aguda. c. La PCR de médula ósea es importante en casos de sospecha de infecciones por FeLV en gatos, y es un paso primordial. La mayoría de estos gatos afectados por FeLV presentan anemias macrocíticas y normocrómicas. Esto es debido a la interferencia del virus en las células Buf eritroides, generalmente es debido a la subespecie C del virus. d. En gatos hay que tener en cuenta también a los micoplasmas à normalmente provocan anemia regenerativa por hemólisis. 5. Descartar causas inmunomediadas: a. En gatos son frecuentes la anemias inmunomediadas no regenerativas, y esporádicamente se aprecia en perros. Por ello, el siguiente paso debe ser realizar un test de Coombs y la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA). b. Si bien estas enfermedades son difíciles de descartar y en algunos casos puede ser necesario evaluar la respuesta a la inmunosupresión del animal. 6. Si llegado ha este punto no hemos encontrado una causa de anemia no regenerativa el siguiente paso es la realización de una punción de médula ósea. a. Primera opción: costilla à muestra diluida, no ideal. Es una primera aproximación, si no sirve tenemos que intentarlo en un hueso largo. •
Medicina Interna 187 Tema 10. Hemograma y coagulación Se procede a prepara la unión condro-‐costal de unas de las costillas caudales, generalmente entre la 8 y 10 costilla. Una vez desinfectada la zona, se localiza la unión costocondral y se inserta la aguja con dirección ventrodorsal, intentando mantenerla entre las dos corticales de la costilla. No es necesario introducir mucho la aguja. Una vez entre las dos corticales, se aplica succión, en esta localización si extraemos mucha médula ósea se suele hemodiluir, por lo tanto sólo extraeremos la necesaria para realizar unos 3-‐6 frotis
A continuación realizaremos la extensión y procederemos a teñir las muestras.
b. En hueso plano o largo: más difícil. Es mejor para estudios más amplios de médula ósea, en casos complicados debe ir acompañada de biopsia. Técnica de obtención de citología y biopsia de médula ósea, se procede a identificar la cresta iliaca, se rasura la zona y se desinfecta para administrar un anestésico local como lidocaina. A continuación se incide la piel con una hoja de bisturí y se introduce la aguja de médula. Al notar que estamos dentro de la cortical se extrae el estilete y se realizan una aspiración y extensión rápida de la muestra, a continuación se realizan movimientos de lateralización de la aguja y extracción donde podemos obtener un trozo de médula que será utilizado para fijar en formol y estudio histopatológico.
Medicina Interna 188 Tema 10. Hemograma y coagulación
Causas que podemos observar en medula ósea • Anemias inmunomediadas no regenerativas: – La médula ósea puede presentar una hiperplasia eritroide, una parada en la maduración eritroide o una aplasia de la línea eritroide. – Estos animales responden a la inmunosupresión en porcentaje similar a la anemia hemolítica inmunomediada. – El tratamiento es el mismo, prednisona mas azatioprina y aspirina como agregante plaquetar • Anemia aplásica: – Se define como un animal con bi o pancitopenia (es decir disminución del recuento en dos o todas las líneas celulares). El 95% de la médula está ocupada por tejido adiposo. – Suele ser secundaria a agentes infecciosos, fármacos, fallo renal crónico o idiopático. – Son animales jóvenes y la respuesta la tratamiento suele ser mala, especialmente si no se detecta una causa o si el animal no responde a inmunosupresión. • Mielonecrosis. – Se aprecian abudantes zonas de necrosis focal o difusa de la médula, las causas son similares a la anemia aplástica pero en este caso con tratamiento de soporte y el tratamiento de la causa primaria los animales pueden recuperarse. • Mielofibrosis – Consiste en la ocupación de la médula por fibroblastos. Es la evolución de una mielonecrsosis. Las causas son similares agentes infecciosos, inumunomediado o fármacos. Con tratamiento de soporte un 50% de los animales pueden recuperarse, • Inflamación – Algunos animales con sepsis, o infecciones fúngica pueden presentar una intensa inflamación en la médula ósea que conlleva una disminución de la división de la línea eritroide, por el contrario la mieloide esta muy activada y en sangre y médula se observa una marcada neutrofilia con desviación a la izquierda con posibles cambios tóxicos. La respuesta de la médula es buena si se identifica la causa de la inflamación. • Síndromes hematofagocíticos. – En estos síndromes se observa una intensa fagocitosis eritrocitaria por parte de macrófagos en la médula, puede ser secundaria a procesos infecciosos como ehrliquiosis o enfermedades proliferativas. En este grupo se incluyen también los procesos histiocíticos. Si no se trata de una enfermedad histiocítica, un 20% de los animales pueden responder a la inmunosupresión. Los animales con este síndrome suelen presentar varias citopenias, es muy raro observar sólo anemia. • Secundario a dismielopoyesis – La diseritropoyesis, es frecuente en los gatos y se asocia a infecciones por FeLV o FIV. Se caracteriza por la presencia de cambios morfológicos en la maduración celular Algunos animales pueden tener bipancitopenias.
Medicina Interna 189 Tema 10. Hemograma y coagulación •
Neoplasias: leucemias, linfoma, mieloma, histicocitosis. – Es la proliferación en médula de células neoplásicas, es necesario realizar inmunofenotipaje para diagnosticar la leucemia. – Las leucemias mieloides tienen muy mal pronóstico y no responden al tratamiento, el pronóstico en general es de menos de 4 semanas. – Las leucemias linfoides pueden tener mejor pronóstico, un 40% pueden responder parcialmente a la quimioterapia y un 20% completamente, por otro lado un 40% restante no responden y los animales mueren en pocas semanas (inferior a 2 meses).
En nuestro caso clínico: • PCR Micoplasmas: Negativo. • FeLV, FIV: negativo. • PCR FeLV negativo. • Toxoplasmosis: negativo. • Bartonella. Negativo • Ehrlichia. Negativo. Si sospechamos de leucemia a veces hace falta hacer PCR si el snap test es negativo. Sin embargo, normalmente son animales con viremia muy elevada y es muy raro que no den positivo al snap test.
Le hicieron una punción de médula ósea:
Medicina Interna 190 Tema 10. Hemograma y coagulación
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Hipoplasia de la serie eritroide. Parada en la maduración: no se vieron formas intermedias, es decir no había maduración celular.
Diferencial: -‐ -‐ -‐
Agentes tóxicos: fármacos. Agentes infecciosos. Inmunomediado.
Se le trató con cortisona sospechando de una anemia inmunomediada.
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Seguimiento y evolución del caso:
Cada vez que se le para el tratamiento inmunosupresor el hematocrito baja al 4%.
Medicina Interna 192 Tema 10. Hemograma y coagulación Conclusiones: ü Lo primero es clasificar la anemia ü Si es no regenerativa: o Descartar fármacos o Descartar enfermedades sistémicas o Descartar infecciones o Descartar inmunomediadas o Descartar alteraciones en médula ósea.
B) LEUCOGRAMA CARACTERÍSTICAS DEL LEUCOGRAMA. • El leucograma está formado por todas las células blancas circulantes en sangre periférica. – Valores normales. • Perro: 5000 a 17000/µl • Gato: 5000 a 15000/µl – Consideraciones generales: • Estos valores representan un 95% de la población normal, por lo que un 5% de animales pueden estar fuera del rango de referencia.
Evolución de los neutrófilos: La evaluación correcta de los valores de neutrófilos en sangre periférica pasa por entender la distribución de los mismos en los diferentes compartimentos.
Medicina Interna 193 Tema 10. Hemograma y coagulación
En perros, el pool marginal es equiparable al pool circulante. Los gatos son distintos, por eso es menos frecuente la sepsis, y tienen una relación de 1:3 (tienen 3 veces más neutros en pool marginal que circulando). Por eso los gatos pueden tener pools circulantes bajos pero no tener infección. Si la infección es muy importante y se agotan los neutros circulantes y marginales empiezan a aparecer formas inmaduras de la médula ósea à desviación a la izquierda CLASIFICACIÓN DEL LEUCOGRAMA
Leucocitosis fisiológica Descarga de adrenalina por miedo, típica en gatos jóvenes. Hay una desccarga del pool marginal: neutrofilia madura. Leucograma: Linfocitosis con neutrofilia madura.
Medicina Interna 194 Tema 10. Hemograma y coagulación Mecanismo de inducción: -‐
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La adrenalina causa el movimiento de neutrófilos del compartimento marginal al circulatorio. El número total de neutrófilos circulante y marginal no cambia, por lo que algunos autores lo denominan pseudoneutrofilia. Los linfocitos son bloqueados por la adrenalina en su entrada a los tejidos linfoides y son movilizados del conducto torácico a circulación o de los órganos linfoides.
Generalidades: • Es frecuente en cachorros y muy poco frecuente en animales adultos. • Los gatos están más predispuestos a esta respuesta que el perro. • Se produce por una situación de nerviosismo o miedo intenso (miedo, excitación, sujeción para extracción de sangre) que induce una secreción puntual de adrenalina. • La respuesta en el leucograma es inmediata y tiene una duración de aproximadamente 20-‐30 minutos. Esta característica puede ser un dato diferencial de linfocitosis persistente por linfoma, leucemias o respuesta a inmunoestimulación. • El recuento total de linfocitos no debe exceder los 20.000 /uL. • Hay que recordar que los animales jóvenes suelen tener un número de linfocitos circulantes mayores que los adultos, o dicho de otra forma los linfocitos circulantes suelen disminuir con la edad. • En perros con periodos breves de ejercicio intenso se puede observar este leucograma. • En gatos puede observarse una hiperglucemia transitoria asociada a esta secreción de adrenalina. Estrés o leucocitosis inducida por Corticoides Es la continuación de la fisiológica, pero con liberación de corticos que, como son tóxicos para linfocitos y eosinófilos provocan linfopenia y eosinopenia con monocitosis y neutrofilia. • Característica del leucograma: – Perro: LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA MADURA, MONOCITOSIS, EOSINOPENIA Y LINFOPENIA. – Gato: LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA MADURA Y LINFOPENIA. • Mecanismo: – Los glucocorticoides actúan a diferentes niveles: • Sobre los neutrófilos: – Favorecen la liberación y granulopoyesis de neutrófilos desde la médula ósea. – El tiempo de tránsito de los neutrófilos en circulación que es de 8-‐12h se ve prolongado. – Se movilizan los neutrofilos del compartimento marginal al circulatorio. – Disminuye la migración de los neutrófilos a los tejidos. • Sobre monocitos: – Recirculación de monocitos marginales en tejidos a circulación • Sobre linfocitos: – Redistribución de linfocitos o linfolisis dependiendo de la concentración de corticoides circulantes.
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Eosinopenia: – Inhibición de la liberación por la médula y secuestro de eosinófilos en los tejidos..
Generalidades: – La monocitosis no se produce en la especie felina y es inconstante en la canina. – La eosinopenia es difícil de documentar, ya que existen grandes variaciones en animales sanos, esto incluye a perros y gatos. – La neutrofilia suele ser madura, pero excepcionalmente si el animal tiene consumidas las reservas maduras en médula ósea por un proceso anterior, una administración de glucocorticoides puede liberar neutrófilos inmaduros, pero nunca debe superar los 800-‐ 1000/uL de neutrófilos en banda. – Cualquier situación de estrés o una administración de glucocorticoides induce cambios en el leucograma en 4-‐8 horas. – Los cambios en el leucograma por una administración puntual de corticoides perdura durante 24 horas. – La administración de corticoides de forma crónica (superior a 10 días) hace que una vez suprimidos éstos el animal tarde 3 días en desaparecer su efecto en el leucograma. – La leucocitosis nunca debe ser superior a la reserva del compartimento marginal, así es raro superar los 15.000-‐25000 leucocitos en el perro, aunque excepcionalmente puede llegar a 40.000/uL. • En el gato la leucocitosis por corticoides suele ser de moderada a leve, menos marcada que en el perro.
Tipos de leucogramas inflamatorios: La presencia de un estímulo y el momento en el cual se ha producido influyen el leucograma. Así podemos evidenciar cuatro tipos de leucogramas: • Leucograma de inflamación hiperaguda. • Leucograma de inflamación aguda. • Leucograma de inflamación crónica. • Leucograma de neutrofilia extrema, reactiva o reacción leucemoide. Leucograma de Inflamación hiperaguda: leucopenia Infecciones muy severas que provocan un movimiento de neutros tan bestia y rápido que no da tiempo a que compense. • Algunos autores también lo denominan como leucograma que sobrepasa o excede las posibilidad de defensa del organismos (overwhelming inflammatory response). • Se caracteriza por la presentación aguda de una respuesta inflamatoria muy intensa, las causas pueden ser: – Sepsis por infección en pulmones, tórax, útero o peritoneo por bacterias Gram negativas. – Afecciones inflamatorias severas (necrosis tisular masiva, hipotensión con translocación bacteriana, piotòrax, piómetras...) • Identificación: – Aparición en 1-‐3 horas. – Persisten cambios en el leucograma más de 2-‐3 horas. – Neutropenia causada por:
Medicina Interna 196 Tema 10. Hemograma y coagulación Marginación de neutrófilos mediada por endotoxinas dentro de los vasos sanguíneos. • Vida média más corta de los neutrófilos. • Migración de los neutrófilos a los tejidos. Este leucograma es menos frecuente en el gato que en el perro posiblemente debido a la importancia que tiene el compartimento marginal en esta especie que tiene una relación 3:1 respecto al circulante. Willard (1999): •
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Puede haber variaciones por intensidad de la respuesta Al principio salen muchos neutrofilos maduros y bandas para compensar. Si la inflamación se hace crónica, y se estabiliza en una situación en que la producción de médula ósea es suficiente, la mayoría de neutrófilos saldrán maduros y no habrá desviación a la izquierda y una leucocitosis mínima o ausente. Este tipo de inflamación es el más difícil de detectar por CBC sólo. De hay el uso de PFAs. UNA IDEA SERIA QUE EN AGUDA SE DAN CAMBIOS NUMERICOS Y EN CRONICAS MAS MORFOLOGICOS Esto se ve en inflamaciones suaves, crónicas o donde solo están implicadas superficies (cistitis) Se ve linfopenia por estres
Inflamación aguda Si los neutrófilos en banda sobrepasan a los segmentados à la infección está sobrepasando la capacidad de respuesta del organismo à mal pronóstico. • A las 6-‐8 horas de un estimulo inflamatorio la médula ósea responde liberando neutrófilos y se movilizan mejor los neutrófilos del compartimento marginal por lo que aparece una neutrofilia en sangre periférica. • La neutrofilia se produce por la la liberación y producción de neutrófilos por parte de la médula ósea es superior a la movilización de los mismos al foco de inflamación. • Se identifica por: – Neutrofilia con desviación a la izquierda (presencia de neutrófilos en banda > 300 /µl). • La liberación de formas inmaduras es ordenada (primero en bandas, luego metamielocitos y luego mielocitos). • Se pueden observar cambios tóxicos en los neutrófilos. – Se puede observar linfopenia y eosinopenia por la liberación de corticoides endógenos. – La monocitosis es inconsistente depende de la presencia de corticoides endógenos.
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Inflamación crónica La médula se ha “acostumbrado” y no libera formas en banda. • Se ocasiona días o semanas después de un estímulo inflamatorio. • El leucograma se caracteriza por neutrofilia, generalmente madura o con escasas formas en banda. • Los monocitos pueden estar normales o aumentados, dependiendo si el proceso es de tipo granulomatoso o requiere la fagocitosis de material de necrosis (necrosis tisular).
Leucograma de neutrofilia extrema, reactiva o reacción leucemoide. Recuento de leucos > 7000 à causas infecciosas muy severas, paraneoplasias, defectos inmunomediados… Suelen mostrar una marcada desviación a la izquierda à formas en banda. • Se caracteriza por una respuesta marcada de los neutrófilos con desviación a la izquierda. • Los animales suelen presentar síntomas clínicos. • La leucocitosis suele ser marcada de 50.000 a 100.000 neutrófilos. • Puede ser difícil diferencia de una leucemia granulocítica crónica. Sólo excluyendo las causas de la reacción leucemoide. • Causas de leucograma inflamatorio reactivo o reacción leucemoide: – Agentes infecciosos o infecciones: • Peritonitis, infeccione spor Hepatozzon, abscesos en órganos internos. – Neoplasias: • Carcinoma renal, fibrosarcomas, adenocarcinomas pulmonares, adenomas rectales, carcinomas hepatocelulares, carcinoma inflamatorio de mama, carcinoma de mama. – Procesos inmunomediados:
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• Anemia hemolítica inmunomediada (raro que se observe en el gato). Otros: • Defectos de adhesión de los neutrófilos (CD11/CD18) • Síndromes eosinófílicos felinos.
CAMBIOS INDIVIDUALES EN EL LEUCOGRAMA Además de las combinaciones explicadas, podemos tener situaciones donde una de las células (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos) se vea alterada. Neutrofilia • Recordad que el número de neutrófilos en circulación siempre depende de: – Liberación desde la médula ósea. – Movimiento de los neutrófilos entre el compartimento marginal y circulatorio. – Número de neutrófilos que pasan de circulación a los tejidos. • Causas: – Leucocitosis fisiológica. – Leucocitosis inducida por corticoides. – Inflamación. – Hemólisis. – Hemorragias. – Defectos genéticos de adhesión de los neutrófilos. – Enfermedades inmunomediadas. – Neoplasias (benignas y malignas)à Síndrome paraneoplásico. – Trombosis o infartos. – Toxemias (p. ej. Uremia). – Leucemias granulocíticas (agudas o crónicas). • Generalidades del aumento en el número de neutrófilos. – Los procesos inflamatorios son los que más frecuentemente causas neutrofilia. El grado de neutrofilia es proporcional a la intensidad del proceso subyacente. – Los procesos localizados (abscesos) causas una neutrofilia mayor que los procesos sistémicos (septicemia), aunque no se aplica en todos los animales. – La desviación a la izquierda es una característica de procesos agudos o activos. – El grado de desviación a la izquierda se correlaciona con la gravedad del proceso subyacente. – En procesos inflamatorios donde la demanda de neutrófilos es baja, por ejemplo cistitis hemorrágica, dermatitis la desviación a la izquierda puede estar ausente. Neutropenia • Debido a que los neutrófilos son la primera línea de defensa frente infecciones las neutropenias son poco frecuentes. • Las causas de neutropenia se pueden agrupar en tres mecanismos básicos: – Producción deficiente. – Aumento de su uso o destrucción – Redistribución y secuestro.
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Sin embargo un proceso patológicos pueden causar neutropenia por varios mecanismos básicos, por ejemplo una endotoxemia puede causar neutropenia por aumento de uso, producción deficiente y redistrubución y secuestro al mismo tiempo.
Causas: • Fármacos: reacciones idiosincrásicas que pueden causar pancitopenias: • Antiinflamatorios /inmunosupresores: • Carprofeno: se han descrito mielonecrosis, dermatitis, anemia hemolítica y trombocitopenia. • Azatioprina: se ha descrito aplasia en situaciones de uso prolongado. Los animales recuperan el recuento celular de forma progresiva una vez parada la medicación. • Cefalosporinas: Se han descrito paradas en la maduración asociada ha este fármaco. Dosis altas pueden causar procesos inmunomediados o test de coombs positivos. • Trimetroprim-‐sulfadiazina: causan neutropenia por mecanismo inmunomediado, se observa a los 10-‐15 días de iniciado el tratamiento y se resuelve en 2 semanas tras parar la medicación. • Fenobarbital-‐. Se ha descrito destrucción de formas máduras con hiperplasia medular, tambien puede causar mielonecrosis (en este último caso se asocia con anemias no regenerativas muy severas) • Albendazol: se ha descrito destrucción neutrófilos con medula hipercelular en dos gatos. • Griseofulvina. Neutropenia debido a reacción idiosincrática al fármaco. • Quimioterápicos. Se pueden clasificar en función de su potencia para inducir mielosupresión: – – – •
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Alta: ciclofosfamida, citosina arabinosa, doxorubicina, vimblastina e hidroxiurea. Media: Metrotrexato, clorambucil, melfalan, 5-‐flurouracilo, vincristina Baja: l-‐asparaginasa, bleomicina, corticoides.
Hormonas: – Estrógenos. • Como abortivo o para el tratamiento de incontinencia urinaria en hembras. • Producido por neoplasias testiculares (tumores de Sertoli). • Suelen asociarse con pancitopenias. En perros el fortis de la mucosa peneana permite ver cambios en las células escamosas similares a los observado en una hembra en celo, por lo que suguiere un aumento de producción de estrógenos. • Estos animales pueden tardar semanas en recuperar o no recuperar nunca la médula ósea. Infecciones: – Parvovirus. • Causa neutropenia por varios mecanismos: – Citotoxicidad del virus por células hematopoyéticas. – Endotoxemia (que causa marginación de neutrófilos). • Como la célula que tiene un periodo más corto de maduración en médula ósea son los monocitos, en animales con parvovirosis y en fase de recuperación se suele
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observar un incremento en el monocitos que precede la recuperación de los neutrófilos. Ehrlichiosis: • En menos del 30% de los perros con ehrlichiosis crónica se puede observar neutropenia. • En gatos también se han descrito neutropenias. Procesos granulomatosos: • Histoplama o leishmania. Pueden causar neutrofilia por secuestro y destrucción de neutrófilos. Infecciones con FeLV: • Un 50% de gatos positivos a FeLV presentan neutropenia. Se han descrito cuatro leucogramas asociados a FeLV: – Neutropenia moderada con médula ósea normal. Es la presentación más frecuente. – Síndrome similar a la panleucopenia: neutropenia moderada a severa con hipoplasia medular. – Mielodisplasia. Neutropenia severa con hiperplasia granulocítica en médula ósea y cambios displásicos. – Hematopoyésis cíclica. Neutropenias cíclicas cada 8-‐16 días. -‐ Infecciones con FIV. • Aunque con menor frecuencia que con FeLV, también pude causar neutropenias. Infecciones bacterianas piógenas. • Neutropenia por movilización de los neutrófilos al foco de infección. • Se relaciona con infecciones principalmente en pulmones, útero, tracto gastrointestinal, y cavidades cardíacas. • Se suele observar una marcada desviación a la izquierda y cambios tóxicos.
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Enfermedades médula ósea: – Leucemias por ocupar espacio en médula ósea. • Hay que recordar que no todas las leucemias liberan célula a sangre periférica y por ello a veces se debe realizar un estudio de la médula ósea para diagnosticar este proceso. • Neoplasias que metastatizan a médula (p. ejm linfoma estadio V) – Mielofibrosis y mielonecrosis. • Suelen afectar a varias líenas celulares es raro que sólo afecte a neutrófilos. Neutropenias y citopenias cíclicas. – Causa genética descritas en Collies grises, cócker spaniel y pomeranias. Reacciones anafilácticas: – Por movilización de los neutrófilos al compartimento marginal. Neutropenia inmunomediadas: – Se pueden producir neutropenias por depósitos de inmunocomplejos. Son animales que responden a tratamientos inmunosupresores.
Linfocitosis • Es un incremento en el número de linfocitos.
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Los linfocitos en sangre periférica son pequeños (1-‐1,5 veces un eritrocito) y núcleo redondo con escaso citoplasma. Causas: – Leucograma fisiológico (como hemos comentado es transitorio y suele ser más frecuente en gatos jóvenes que en el perro). – Estimulación antigénica: • Se ha descrito en animales con aspergilosis, babesia canis, brucelosis, ehrlichiosis, leismaniosis, ricketssiosis, FelV. • Después de vacunaciones en animales jóvenes. Corresponde con lao bservación de linfocitos reactivos o células plasmáticas. – Hipoadrenocorticismo: • Se ha descrito en un 11-‐20% de perros y en un 20% de los gatos con la enfermedad de Addison. – Hipertiroidismo: • Descrito principalmente en gatos y se cree que es debido a la estimulación antigénica. – Neoplasia linfoide: • Linfoma, timomas, leucemias agudas o crónicas. • Se ha descrito en un 10% de perros con linfoma. • Se pueden utilizar pruebas de PCR para detectar PARR (desajustes en la expresión de anticuerpos de membrana) que justifican una expansión monoclonal. Actualmente se realizan ene l laboratorio de la Universidad de colorado.
Linfopenia • Se refiere a la disminución en el número total de linfocitos. • Causas: – Infecciones bacterianas agudas: • Septicemias o endotoxemias. – Inducida por corticoides. • Leucograma de estrés, Cushing, administración de ACTH, corticoides exógenos. – Alteraciones en los linfonódulos: • Linfoma o procesos granulomatosos. – Fármacos inmunosupresores: • Corticoides, ciclosporina A, azatioprina. – Pérdida de fluidos ricos en linfocitos: • Linfangiectasia, enteritis ulcerativas, enteritis granulomatosas, quilotórax, quiloperitoneo. – Infecciones víricas: • Se asocia a la fase aguda de moquillo, hepatitis infecciosa, enteritis por coronavirus, parvovirus, FelV, FIV. – Neoplasias: • Linfoma, o leucemias linfoides. Pueden cursar con linfopenia. Monocitos:
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Las monocitopenias son pocos frecuentes y normalmente se asocian a alteraciones relacionadas con varias líneas celulares. El rango de referencia hace difícil evidenciar también estas monocitopenias por ello se considera que la disminución no es clínicamente importante. Las monocitosis como cambio único del hemograma es muy poco frecuente excepto en leucemias, normalmente suele ir asociado a cambios en el recuento de neutrófilos. Causas de monocitosis: – Inflamaciones agudas o crónicas. – Inducida por corticoides. – Neoplasias: • Se ha descrito en neoplasias malognas, con necrosis o eritrofagocitosis. Recientemente se le confiere valor pronóstico en animales con osteosarcoma, pero no esta claro. – Enfermedades parasitarias: Hepatozoonosis, infecciones por Angiostrongilus vasorum, dirofilariosis. – Hemorrágias y necrosis tisular. – Procesos inmunomediados.
Eosinofilias • Se define como un aumento en el recuento total de eosinófilos. • Causas: – Administración de fármacos: IL-‐2 y 5, tetraciclinas. – Hipodrenocorticismo. – Hipertiroidismo. – Reacciones de hipersensibilidad en tracto digestivo, genitourinario, piel o SNC. – Asociado a infecciones FeLV – Infecciones fúngicas:. • Aspergilosis, criptococosis – Infecciones parasitarias: • Endo y ectoparásitosis. – Neoplasias: • Como síndrome para neoplásico: linfoma, fibrosarcomas, carcinoma mamario, timomas, pólipos rectales) • Leucemias eosinofílicas agudas y crónicas. • Hay que diferenciarlo de los síndromes eosinofílicos felinos. Eosinopenia • Principalmente causada por: – Corticoides. – Infecciones o inflamaciones agudas. • Los cambios en los basófilos tiene poca relevancia clínica y se relaciona con eosinofilias o eosinopenias por ello se aplica el mismo diferencial que el de eosinófilos. CASOS CLÍNICOS 1. Gato de 6 meses para revisión y castración.
Medicina Interna 203 Tema 10. Hemograma y coagulación •
Leucograma (/uL; gato): – Recuento total leucocitos: 28.600 (4500-‐15700) – Neutrofilos segmentados: 12.500 (2100-‐10100) – Neutrofilos banda: 0 (< 300) – Linfocitos: 15.700 (1500-‐7000) – Monocitos: 350 (0-‐1000) – Eosinofilos: 50 (0-‐1900)
Frotis sanguíneo: Linfocitos normales.
Resultados: Leucocitosis con neutrofilia madura y linfocitosis à Leucograma fisiológico, por miedo o excitación. Los linfocitos son morfológicamente normales. 2. Gato europeo de 3 años con historia de anorexia y apatía. Historia de FeLV positivo. •
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Leucograma (/uL; gato): – Recuento total leucocitos: 35800 (4500-‐15700) – Neutrófilos segmentados: 2100 (2100-‐10100) – Neutrófilos banda: 0 (< 300) – Linfocitos: 32850 (1500-‐7000) – Monocitos: 850 (0-‐1000) – Eosinófilos: 0 (0-‐1900) Frotis sanguíneo: linfocitos aumentados de tamaño y raros.
Ø Resultados: Leucocitosis con linfocitosis con linfoblastos circulantes. Sugerente de leucemia linfoide aguda. 3. Se presenta a la consulta un gato de 3 años con historia de gingivitis crónica. Esta siendo tratado por su veterinario con corticoides depot cada 3 semanas. Viene para segunda opinión y decidimos realizarle una hemograma control para revisión y castración. Leucograma (gato): -‐ Recuento total leucocitos:19300 (4500-‐15700) -‐ Neutrofilos segmentados: 17800 (2100-‐10100) -‐ Neutrofilos banda: 0 (< 300)
Medicina Interna 204 Tema 10. Hemograma y coagulación -‐ Linfocitos: 1000 (1500-‐7000) -‐ Monocitos: 500 (0-‐1000) -‐ Eosinofilos: 0 (0-‐1900) Frotis sanguíneo: neutrófilos de aspecto normal, ligeramente hipersegmentados, no cambios tóxicos. Respuestas: 1.-‐ Se observa una leucocitosis con neutrofilia madura acompañada de linfopenia. Es muy compatible con un leucograma inducido por corticoides. Los gatos no suelen presentar monocitosis, y la eosinopenia es difícil de evaluar. 2.-‐ En utilizaciones crónicas los efectos de los corticoides pueden tardar en desaparecer entre 2-‐3 días, pero hay que tener en cuenta el tiempo de vida media de los fármacos utilizados. 4. Se presenta a la consulta una perra, NANA, cruce, 8 años, hembra no castrada. Historia clínica: -‐ Tuvo el celo hace 1,5 mes. -‐ Actuamente no quiere comer ni beber. -‐ Presenta ligera secreción vaguinal. Examen físico: -‐ Tª: 37,5 -‐ Dolor palpación abdominal. -‐ Secreción vaguinal mucopurulenta. -‐ Taquicardia, taquipnea, tiempo de relleno capilar prolongado, pulso débil, deshidratación 8%. Leucograma (perro): -‐ Recuento total leucocitos: 3900 (6000-‐17000) -‐ Neutrofilos segmentados: 2500 (3000-‐11500) -‐ Neutrofilos banda. 0 (< 300) -‐ Linfocitos: 1000 (1000-‐4800) -‐ Monocitos: 350 (150-‐1350) -‐ Eosinofilos: 50 (100-‐750) Frotis: Leucocitos de morfología normal. Sospecha de algún proceso infeccioso /inflamatorio à probablemente una piometra que ha reventado y tiene sepsis, por eso la inflamación hiperaguda. Inflamación hiperaguda. Se caracteriza por la presentación aguda de una respuesta inflamatoria muy intensa, las causas pueden ser: -‐ Sepsis por infección en pulmones, tórax, útero o peritoneo por bacterias Gram negativas. -‐ Afecciones inflamatorias severas (necrosis tisular masiva, hipotensión con translocación bacteriana,...) Se realizó una ecografía abdominal donde se confirmo la presencia de una piometra con posible peritonitis (líquido libre en abdomen compatible con exudado neutrofílico con presencia de bacterias).
Medicina Interna 205 Tema 10. Hemograma y coagulación 5. Se presenta a la consulta Nina, cruce de 5 años. Se observa dolor a la abertura de la cavidad bucal, ligero exoftalmo izquierdo, Tº39,8ºC. Leucograma (perro): -‐ Recuento total leucocitos: 17000 (6000-‐17000) -‐ Neutrófilos segmentados: 14000 (3000-‐11500) -‐ Neutrófilos banda: 909 (< 300) -‐ Linfocitos: 1100 (1000-‐4800) -‐ Monocitos: 550 (150-‐1350) -‐ Eosinófilos: 441 (100-‐750) Frotis: Leucocitos con cambios tóxicos moderados. Respuestas: 1) Presenta un leucograma de inflamación aguda (neutrofilos en banda y cambios tóxicos) 2) Los factores importantes que presenta son la neutrofilia con desviación a la izquierda y cambios tóxicos. Aunque el recuento total es normal siempre debemos considerar el recuento de cada una de las células sanguíneas, ya que si consideramos sólo el leucograma obtenido con analizadores hematológicos sin observar el frotis puede pasarse por alto estos cambios que son muy importantes. 3) A este animal se le identifico un absceso retrobulbar mediante ecografía y drenaje quirúrgico. Con respuesta favorable a antibióticos. 6. Pitufo, es un caniche de 12 años, que se presenta con historia de anemia leve (valor hematocrito de 35% muy regenerativa reticulocitos 270.000/µl), anorexia y diarrea sanguinolenta con sangre fresca, mucosidad y tenesmo.
1) 2) 3)
4)
Leucograma (perro): -‐ Recuento total leucocitos: 57690 (6000-‐17000) -‐ Neutrófilos segmentados: 47883 (3000-‐11500) -‐ Neutrófilos banda: 577 (< 300) -‐ Linfocitos: 2308 (1000-‐4800) -‐ Monocitos: 6923 (150-‐1350) -‐ Eosinófilos: 0 (100-‐750) Frotis: Leucocitos con cambios tóxicos moderados. Respuestas: Presenta un leucograma con leucocitosis extrema. También puede clasificarse por recuento alto en reacción leucemoide. Repasar las causas de reacción leucemoide o leucocitosis extremas!! Diarrea de intestino grueso. El leucograma de inflamación crónica puede asociarse a pérdida o destrucción de sangre o procesos inmunomediados, pero posiblemente no es la única causa de esta alteración en este animal ya que presenta una monocitosis intensa, lo que sugiere una elevada actividad fagocitaria, y, por tanto, hay también que sumar la presencia de destrucción de tejido. Este animal presentaba una colitis por esporas de clostridium severa. Respuesta favorable a tratamiento de soporte y administración de antibioticos IV. Era importante descartar neoplasias del colon-‐recto que pueden ocasionar leucocitosis extremas y leucograma parecido.
Medicina Interna 206 Tema 10. Hemograma y coagulación 7. Se presenta a la consulta un gato de 2 años, macho para control preoperatorio. Leucograma (gato): o Recuento total leucocitos:12000 (4500-‐15700) o Neutrófilos segmentados: 10100 (2100-‐10100) o Neutrófilos banda: 0 (< 300) o Linfocitos: 1400 (1500-‐7000) o Monocitos: 500 (0-‐1000) o Eosinófilos: 0 (0-‐1900) Frotis sanguíneo: neutrófilos de aspecto normal, ligeramente hipersegmentados, no cambios tóxicos. 1.-‐ Se trata de un leucograma de estrés. 2.-‐ No hay signos de toxicidad y no hay desviación a la izquierda, tampoco la historia clínica ni examen físico sugieren un proceso inflamatorio. 8. Perro cruzado mordido hace dos días presenta un absceso en la extremidad. Leucograma (perro): -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Recuento total leucocitos: 17810 (6000-‐17000) Neutrófilos segmentados: 11398 (3000-‐11500) Neutrófilos banda: 178(< 300) Linfocitos: 2672 (1000-‐4800) Monocitos: 3562 (150-‐1350) Eosinófilos: 0 (100-‐750)
Frotis: Leucocitos sin cambios tóxicos. Presenta un leucograma de inflamación crónica. La leve leucocitosis y la neutrofilia madura predominante y la escasa presencia de formas en banda sugieren que el animal está controlando el proceso mediante el compartimento marginal sin gran estimulo en médula ósea. 9. Se presenta a la consulta dos gatos con disnea mixta. A la radiografía se aprecia un área consolidada en el pulmón caudal derecho compatible con bronconeumonia. • Leucograma (gato A): – Recuento total leucocitos: 5200 (4500-‐15700) – Neutrófilos segmentados: 1700 (2100-‐10100) – Neutrófilos banda: 2000 (< 300) – Linfocitos: 1500 (1500-‐7000) – Monocitos: 250 (0-‐1000) – Eosinófilos: 0 (0-‐1900) – Frotis sanguíneo: neutrófilos con cambios tóxicos marcados. • Leucograma (gato B): – Recuento total leucocitos:16200 (4500-‐15700) – Neutrófilos segmentados: 13010 (2100-‐10100)
Medicina Interna 207 Tema 10. Hemograma y coagulación – – – – –
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Neutrófilos banda: 620 (< 300) Linfocitos: 1600 (1500-‐7000) Monocitos: 850 (0-‐1000) Eosinófilos: 120 (0-‐1900) Frotis sanguíneo: neutrófilos de aspecto normal. Cambios tóxicos moderados.
Respuestas: El leucograma del gato A muestra una neutropenia con desviación a la izquierda degenerativa. Recordar la significación de este cambio!! Se clasificaria como leucograma inflamatorio hiperagudo. El gato B muestra un leucogramacon neutrofilia desviación a la izquierda, leucograma inflamatorio de respuesta crónica. El peor pronóstico lo tiene el gato A, por el significado de la desviación a la izquierda degenerativa Perro, 12 años con historia de pu/pd, dolor abdominal. Examen físico depresión, deshidratación. Leucograma (perro): – Recuento total leucocitos: 130210 (6000-‐17000) – Neutrófilos segmentados: 121402 (3000-‐11500) – Neutrófilos banda: 5278(< 300) – Linfocitos: 1030 (1000-‐4800) – Monocitos: 2500 (150-‐1350) – Eosinófilos: 0 (100-‐750) – Leucocitos con cambios tóxicos moderados. Respuesta: compatible con reacción leucemoide. Volver a repasar las causas de reacción leucemoide. ¿Qué hay que hacer en este caso?. – Buscar focos de procesos infecciosos, neoplásicos, inmunomdiados. En este animal se le realizo una ecografía abdominal donde se localizó la presencia de una masa hepática. La citología y posterior biospia confirmaron la presencia de un carcinoma hepatocelular. Se presentan a la consulta dos perros, caniche con historia de anemia hemolítica inmunomedidad. Actualmente están en tratamiento con glucocorticoides a dosis 1mg/kg/12h. El hematocrito es similar para los dos siendo de 23%, al anemia es muy regenerativa en los dos animales. Pero en función del leucograma, ¿cuál de ellos presenta un peor pronóstico?. ¿Porque? Leucograma (perro A): – Recuento total leucocitos: 19500 (6000-‐17000) – Neutrófilos segmentados: 15250 (3000-‐11500) – Neutrófilos banda: 350 (< 300) – Linfocitos: 800 (1000-‐4800) – Monocitos: 3100 (150-‐1350) – Eosinófilos: 0 (100-‐750) – Leucocitos con cambios tóxicos moderados. Leucograma (perro B): – Recuento total leucocitos: 55200 (6000-‐17000) – Neutrófilos segmentados: 46980 (3000-‐11500)
Medicina Interna 208 Tema 10. Hemograma y coagulación – Neutrófilos banda: 3200 (< 300) – Linfocitos: 520 (1000-‐4800) – Monocitos: 4500 (150-‐1350) – Eosinófilos: 0 (100-‐750) – Leucocitos con cambios tóxicos moderados. • Respuesta: El animal B. El leucograma del caso B, puede estar causado por la administración de glucocorticoides. El hemograma del caso B, suguiere una mayor leucocitosis y una desviación a la izquierda sevara no justificada por los glucocorticoides. El aumento tan importante de los macrófagos sugiere fagocitosis de material de necrosis. El grado de leucocitosis en animales con procesos inmunomediados se correlaciona con la gravedad del proceso y la cantidad de necrosis tisular. El animal B tuvo una necrosis hepática masiva por la hipoxia y no supero la anemia hemoalítica. El recuento es de inflamación aguda intensa, estando casi a nivels de reacción leucemoide. 12. Se presenta a la consulta una gata, europea, castrada, de 3 años con historia de disnea y tos desde hace 1 mes. Es de vida libre. Según propietario esta correctamente desparasitada. • Leucograma (gato): – Recuento total leucocitos:17000 (4500-‐15700) – Neutrófilos segmentados: 6120(2100-‐10100) – Neutrófilos banda: 0 (< 300) – Linfocitos: 2040(1500-‐7000) – Monocitos: 340 (0-‐1000) – Eosinófilos: 8500 (0-‐1900) – Frotis sanguíneo: neutrófilos de aspecto normal, ligeramente hipersegmentados, no cambios tóxicos. Respuestas: 1. Leucocitosis con eosinofilia. 2. En este caso son síntomas respiratorios la causa más probable sería infecciones parasitarias, asma felino, dirofilariosis si estamos en zona endémica o neoplasia. Causas de cambios en eosinófilos: • Eosinofilia: – Administración de fármacos: IL-‐2 y 5, tetraciclinas. – Hipodrenocorticismo. – Hipertiroidismo. – Reacciones de hipersensibilidad en tracto digestivo, genitourinario, piel o SNC. – Asociado a infecciones FeLV – Infecciones fúngicas:. • Aspergilosis, criptococosis – Infecciones parasitarias: • Endo y ectoparásitosis. – Neoplasias: • Eosinopenia:
Medicina Interna 209 Tema 10. Hemograma y coagulación – –
Corticoides. Infecciones o inflamaciones agudas
Lavado traqueal:
Se tratan de macrófagos espumosos, y eosinófilos. Recordad que en los líquidos los eosinófilos pueden adquirir característica ligeramente diferentes a las que estáis acostumbrados en sangre periférica. La radiografia mostro un patrón bronquial con sobredistensión pulmonar, por lo que se diagnostico un posible asma felino.
C) HEMOSTASIA Hemostasia o hemostasis es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. ü Hemostasia primaria: Es el proceso de formación del "tapón hemostático primario" o "tapón plaquetario", iniciado segundos después del traumatismo vascular. El tapón se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso sanguíneo dañado, esto desencadena la liberación de múltiples sustancias químicas, como el ADP, el que aumenta la agregación de las plaquetas permitiendo una mayor unión entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el tapón, ya está formado. ü Hemostasia secundaria: Comúnmente llamada coagulación. El proceso de coagulación es debido, en última instancia, a que el fibrinógeno experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoléculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas. El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble. Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.
Plaquetas: 200-‐ 400 x 10 /µl ; Vida media: 10 días; entre 8 y 10 por campo de frotis. 3
Medicina Interna 210 Tema 10. Hemograma y coagulación Protocolo: 1-‐ Historia clínica: diferenciar entre problema congénito y adquirido. 2-‐ Examen físico: diferenciar entre problema generalizado o focal. 3-‐ Pruebas laboratoriales: diferenciar entre alteración de hemostasia primaria (número de plaquetas) y hemostasia secundaria (coagulación). Hematoma en el cuello à posiblemente hemostasia secundaria. Petequias en mucosas à probablemente hemostasia primaria (disfunción plaquetar) Derrame pleural à sangre, hemostasia secundaria (problemas de coagulación). Inespecíficos: Algunas situaciones pueden darse tanto por hemostasia primaria como secundaria: -‐ -‐ -‐
hematuria diarrea con sangre epistaxis
Valoración de la hemostasia primaria: -‐
Tiempo de sangrado: se mira con un aparato haciendo una pequeña lesión a nivel de la encía o de la mucosa labial. Un animal normal en 5 minutos deja de sangrar. Se usa un papel de filtro para recoger la sangre que suelta el animal y que cada 5 segundos vamos rotando, viendo que cada vez pierde
Medicina Interna 211 Tema 10. Hemograma y coagulación
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menos sangre (animal normal). o Normal (1-‐5’) Factor Von Willerbrand. Anticuerpos antiplaquetares/antimegacariocitos Plaquetas reticuladas Retracción del coágulo PFA-‐100. Analizador agregación plaquetar.
Trombocitopenia Posibles causas: -‐
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Disminución de la producción: o enfermedades que produzcan una anemia aplásica o hipoplasia de megacariocitos inmunomediada o por fármacos o mieloptisis o enfermedades ricketsiales crónicas (ehrlichiosis) o infecciones por retrovirus Destrucción / Secuestro / Utilización aumentada: o CID o trombocitopenia inmunomediada / fármacos o infecciones o síndrome urémico o congestión/torsión esplénica o esplenomegalia o endotoxemia o fármacos (aspirina / fenilbutazona) Secuestro: o Tras hemorragia aguda. o Pérdida de sangre. o Anemia por deficiencia en hierro. o Contracción esplénica (dolor, ejercicio, temor). o Síndrome mieloproliferativo.
Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las plaquetas: Disfunción plaquetar: • Congénitas (enfermedad de Von Willebrand) • Adquiridas: – uremia – CID – fármacos Valoración hemostasia secundaria: tiempos de coagulación • Pruebas laboratoriales (Hemostasia secundaria): – Tiempo de coagulación (TC) – Tiempo de coagulación activado (TCA)
Medicina Interna 212 Tema 10. Hemograma y coagulación – – – – –
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Tiempo tromboplastina parcial activada (PTT) Tiempo de protrombina (PT) Tiempo de trombina (TT) Prueba de factores específicos (VIII, IX) Determinación de productos de degradación de la fibrina (PDF), como pueden ser los D-‐dímeros. La presencia de muchos d-‐dimeros nos indica destrucción de coágulos y fibrinólisis. Antitrombina III
Los d-‐dimeros nos indican destrucción de coagulos y fibrinólisis. En función de todos estos parámetros podemos clasificar las alteraciones en las causas más frecuentes:
Medicina Interna 213 Tema 10. Hemograma y coagulación CASO CLÍNICO 1. Ulmo, 2 años, Cairn Terrier. •
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Historia clínica: • Desde pequeño presenta cojeras intermitentes que cambian de extremidad. Resto normal. • Nunca ha tenido ninguna cirugía. Examen físico: dolor articulaciones, ligeramente inflamadas. Diagnóstico diferencial de Poliartitis: – Granulomatosas no infecciosas: • Degenerativas. • Traumatismos (hemorragias crónicas). – Supurativas infecciosas: • Lesihmaniosis, E. canis, bacterianas, fúngicas – Supurativas no infecciosas: • Artritis reumatoide, inmunomediadas, idiopáticas, específicas especie. Plan diagnóstico: – Hemograma. – Bioquímica. – Análisis orina. – Serología: E. canis y Leishmaniosis sp. – Punción líquido sinovial. – Radiografías. Resultados: – Hemograma: • V.Hcto.: 30% • Hb: 9,9 g/dl • G.R.: 4.16 x 106/µl • VCM: 72 fl • CCMH: 33 g/dl • Ret.: 187.000/ µl • PLT: 260.000 / µl • Leucocitos 25.600 / µl • segmentados 19.719/µl • linfocitos 1.792 / µl • monocitos 4096 / µl • Proteínas T 5,2 g /dl – Frotis: policromasia, resto normal. – Bioquímica: normal. – Análisis de orina: • Color rojo • Turbidez + • Densidad 1040 • pH 6.5 • Proteínas: 2+
Medicina Interna 214 Tema 10. Hemograma y coagulación
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• Glucosa, c. cetónicos, bilirrubina → neg. • Sangre: 4+ • sedimento: innumerables erit. /x40 Serologías: negativas. Radiografías: cambios articulares degenerativos leves. Líquido sinovial: • Color rojizo, turbio. • Calidad de mucina: mala. • 7.000 células nucleadas por microlitro. • Citología: • 20% neutrófilos • 80% monocitos + linfocitos • eritrofagocitos
Tiene anemia regenerativa: hemólisis o pérdida de sangre à las proteínas totales bajas nos indican pérdida de sangre. Además tiene leucograma inflamatorio crónico. Conclusión: problema de coagulación, probablemente secundario (los sangrados en articulaciones se consideran “cavidades”). •
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Pruebas de coagulación: • Fbg. 256 mg / dl • PTT: 27” (12-‐14”) • PT: 8” (6-‐9”) • PDFs normal Determinar los factores de coagulación de forma individual: déficit de factor 9 à hemofilia B
2. Braco Alemán, macho de 6 años. Historia clínica: perro vacunado y desparasitado que se escapaba mucho. Vino por apatía, debilidad y anorexia de 12 horas de duración. Examen físico: -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Depresión Mucosas pálidas, TRC > 2 seg 150 ppm, auscultación cardíaca atenuada, ritmo regular, pulso débil, distensión venas yugulares. 40 rpm, respiración superficial, sonidos -‐ en auscultación pulmonar Palpación abdominal normal, melena Tª = 36.5 ºC
Diagnóstico -‐
Analítica sanguínea: o Htc = 36% (37-‐55%) o PT = 5.4 g/dL (5.4-‐7.1 g/dL) o Frotis sanguíneo
Medicina Interna 215 Tema 10. Hemograma y coagulación -‐
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Analítica orina: o d > 1040, o bili + o hematuria +++ Radiografías torácicas: ECG Ecocardiografía
Plan terapéutico: Oxigenoterapia (máscara facial) Se trató como si fuese un derrame pericárdico pero no mejoraba.
Lista de problemas: -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Efusión pericárdica aguda Efusión pericárdica idiopática Traumatismo Neoplasia cardíaca o pericárdica Infección
Se le trató de urgencias: -‐ -‐ -‐ -‐
Fluidoterapia: iv a velocidad de shock. Pericardiocentesis ecoguiada: líquido de aspecto hemorrágico (60 ml). Ht 36% y PT 5,4 mg/dl. La citología mostró que se trataba de eritrocitos. ECG Radiografía de control
Diagnóstico presuntivo: Efusión pericárdica + melena + hematuria à COAGULOPATÍA (intoxicación con rodenticidas, CID, hepatopatías).
Medicina Interna 216 Tema 10. Hemograma y coagulación Se le hicieron pruebas de cogulación y se sospechó de intoxicación con raticidas. Tratamiento: Se le suplementó con vitamina K y en 12-‐24 horas se había estabilizado. -‐
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Vitamina K1: o 5 mg/kg/sc o 2.5 mg/Kg/d durante 4 sem. Ht/PT y radiografía en una semana Pruebas de coagulación a las 48 h de suspender tratamiento con Vit. K1: o PT = 7 seg (control = 6-‐8 seg) o PTT = 12.5 seg (control = 12-‐16 seg)
Intoxicación por raticidas Casi siempre vienen por grandes hemorragias en tórax. -‐
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Cuadro clínico ( 72 h postingestión) o Hemorragias en parénquima / cavidades corporales o Anemia / hipovolemia Gravedad: o Localización anatómica de hemorragia o Grado de anemia o hipovolemia
Mecanismo de acción: Los rodenticidas anticoagulantes inhiben la E epóxido reductasa à disminución de la vitamina K1 activa: Afecta a los factores de coagulación: II, VII, IX, X no funcionales Los rodenticidas de primera generación tardan 2-‐3 semanas (Warfarina, Dicumarol). Los de segunda generación tardan 4-‐6 semanas (Difacinona, brodifacoum).
