Tel. kom Tel. praca Tel. dom

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl Fo...
2 downloads 1 Views 254KB Size
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Formularz oceny bólu miednicy Badający:

Data badania:

Ten formularz ma na celu pomóc lekarzowi w początkowym badaniu pacjenta, nie jest narzędziem diagnostycznym. Informacje kontaktowe Imię i nazwisko Data ur. Numer karty Tel. kom

Tel. praca

Tel. dom

Adres

Informacje o Twoim problemie bólowym Opisz swój problem z bólem (jeśli to potrzebne, użyj oddzielnej kartki) ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Co Twoim zdaniem jest powodem bólu? …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy jest jakieś zdarzenie, które wiążesz z pojawieniem się bólu? □ Nie □ Tak Jeśli tak, to jakie to zdarzenie?............................................................................................................................. Jak długo odczuwasz te dolegliwości bólowe? ……………..lat ………………. miesięcy Zaznacz poziom bólu odczuwanego w ciągu ostatniego miesiąca na skali od 0 do 10 przy każdym wymienionym poniżej symptomie 0 = brak bólu, 10 = największy możliwy ból Jak byś oceniła swój ból? Ból w czasie owulacji / w środku cyklu miesiączkowego Ból tuż przed miesiączką Ból w czasie miesiączki (nie skurcze macicy) Głęboki ból przy stosunku Ból w pachwinie przy dźwiganiu Ból miednicy trwający godzinami lub dniami po stosunku Ból kiedy pęcherz jest pełny Ból mięśni/stawów Nasilenie skurczów macicy podczas miesiączki Ból po miesiączce Palący/kłujący ból po stosunku pochwowym Ból podczas oddawania moczu Ból pleców/krzyża Migrenowe bóle głowy Ból podczas siedzenia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 1

10

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Komentarze:…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jakie formy leczenia bólu stosowałaś do tej pory? Zaznacz wszystkie, z którymi miałaś do czynienia Akupunktura Lekarz rodzinny Odpowiednia dieta Anestezjologia Terapia ziołowa Fizykoterapia Leki przeciwpadaczkowe Homeopatia Psychoterapia /stosowane w neuralgii Antydepresanty Analogi GNRH (np. Zoladex) Leczenie psychiatryczne Biofeedback Masaże Lecz. reumatologiczne Zastrzyki z botoksu Medytacja Terapia magnetyczna Antykoncepcja Narkotyki Operacja Danazol Medycyna naturalna Elektrostymulacja Depo-Povera Blokada nerwów Zastrzyki Leczenie gastrologiczne Operacja neurochirurg. Leczenie urologiczne Leczenie ginekologiczne Leki bez recepty Inne …………………………… Mapa bólu Zacieniuj obszary, w których odczuwasz ból i oceń jego natężenie w skali od 1 do 10, gdzie 10 to największy możliwy do wyobrażenia ból (możesz dołączyć komentarz i opis)

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 2

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Ból sromu/krocza (ból wejścia do pochwy, wokół wejścia do pochwy, odbytu) Jeśli odczuwasz ból sromu, zacieniuj odpowiednie obszary, w których odczuwasz ból i oceń jego natężenie w skali od 1 do 10, gdzie 10 to największy możliwy do wyobrażenia ból Czy przestajesz odczuwać ból, jeśli siedzisz w wygodnej pozycji? □ Tak □ Nie Czy ból wybudza Cię w nocy? □ Tak □ Nie

Jacy lekarze/terapeuci zajmowali się Twoim przewlekłym problemem bólowym? Lekarz/terapeuta Specjalność Kontakt

Dane demograficzne Stan cywilny □ Zamężna □ Owdowiała □ W separacji □ W stałym związku □ Wolny □ Ponownie zamężna □ Rozwiedziona Z kim mieszkasz? ……………………………………………………………………………………………………………………. Wykształcenie □ Podstawowe □ Średnie □ Wyższe Zawód ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Praca wykonywana …………………………………………………………………………………………………………………

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 3

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Historia zabiegów chirurgicznych Zabiegi związane z bólem: Rok Postępowanie

Lekarz

Inne zabiegi chirurgiczne: Rok Zabieg

Rok

Rezultaty

Zabieg

Komentarze…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Przyjmowane lekarstwa Wypisz leki przeciwbólowe, które brałaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy oraz lekarzy, którzy je zapisali: Lekarstwo/dawka Lekarz Czy lek pomógł? □ Tak □ Nie □ W trakcie przyjmowania □ Tak □ Nie □ W trakcie przyjmowania □ Tak □ Nie □ W trakcie przyjmowania □ Tak □ Nie □ W trakcie przyjmowania □ Tak □ Nie □ W trakcie przyjmowania Wypisz wszystkie inne leki, jakie obecnie przyjmujesz, powód dla którego je bierzesz, oraz lekarza, który je przypisał: Lekarstwo/dawka Lekarz Choroba

Wywiad położniczy Ile razy byłaś w ciąży? …………… Zakończone: po pełnych 9 miesiącach ………… poród przedwczesny ………. poronienie/aborcja ……….. żyjące dzieci …………………………….. Czy podczas ciąży, porodu i połogu pojawiły się komplikacje? □ IV° pęknięcia krocza □ cesarskie cięcie □ Próżniociąg □ Krwotok □ Pęknięcie pochwy □ Poród kleszczowy □ Inne ………………… Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 4

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Wywiad rodzinny Czy jakiś członek Twojej rodziny cierpi/cierpiał na: □ Gościec/reumatyzm □ Przewlekły ból miednicy □ Zespół jelita drażliwego □ Depresja □ Zespół bolesnego pęcherza/śródmiąższowe zapalenie pęcherza □ Inne przewlekłe choroby ………………………………………. □ Endometrioza □ Rak – rodzaj ……………………………………………………………………………………………. Wywiad ogólny Wymień wszystkie problemy medyczne jakie posiadasz …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Uczulenia/alergie (w tym na lateks) ………………………………………………………………………………………. Kto jest Twoim lekarzem pierwszego kontaktu (rodzinnym) ………………………………………………….. Czy poza okresem ciąży i porodu byłaś hospitalizowana? □ Nie □ Tak, z jakiego powodu? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Czy miałaś poważne urazy: np. upadek lub uraz kręgosłupa/pleców? □ Nie □ Tak Czy leczyłaś się na depresję? □ Nie □ Tak – rodzaj leczenia, jakiemu się poddałaś □ Leki □ Hospitalizacja □ Psychoterapia Jakie stosujesz metody antykoncepcji? □ Żadnych □ Tabletki antykoncepcyjne □ Wasektomia (przecięcie nasieniowodu u mężczyzny) □ Depo-Povera □ Prezerwatywa □ Wkładka domaciczna □ Naturalne planowanie rodziny □ Inne – jakie? ……………………………………………………………………………….. Wywiad odnośnie miesiączkowania Ile miałaś lat, kiedy dostałaś pierwszej miesiączki? …………………. Czy nadal miesiączkujesz? □ Tak □ Nie Odpowiedz na poniższe pytania tylko jeśli nadal masz miesiączki: Miesiączki są □ Skąpe □ Umiarkowane □ Obfite □ Tak obfite, że przesączają się przez tampon/podpaskę Ile dni trwa Twój cykl? …………… Ile dni trwa Twoja miesiączka? …………… Podaj datę pierwszego dnia ostatniej miesiączki …………… Czy Twoje miesiączki są bolesne? □ Tak □ Nie Czy ból pojawia się tego samego dnia, którego zaczyna się okres? □ Tak □ Nie – Ból zaczyna się ……… dni przed/po miesiączce Czy Twój cykl jest regularny? □ Tak □ Nie Czy podczas miesiączki pojawiają się skrzepy? □ Tak □ Nie Problemy żołądkowo-jelitowe i dieta Czy odczuwasz nudności? □ Nie □ Podczas bólu □ Podczas brania leków □ Podczas jedzenia □ Inne Czy wymiotujesz? □ Nie □ Podczas bólu □ Podczas brania leków □ Podczas jedzenia □ Inne Czy chorowałaś/chorujesz na anoreksję lub bulimię? □ Tak □ Nie Czy zdarza się, żebyś krwawiła z odbytu, znajdowała krew w kale? □ Tak □ Nie Czy odczuwasz większy ból związany z oddaniem stolca? □ Tak □ Nie Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 5

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Poniższe pytania pozwalają na podejrzewanie zespołu jelita drażliwego, chorób układu pokarmowego, które mogą być przyczyną bólu w okolicach miednicy. Czy zauważyłaś: Nieregularne wypróżnienia? □ Tak □ Nie Zmianę wyglądu stolca (czasem zaparty, czasem biegunkowy)? □ Tak □ Nie Czy Twój ból się zmniejsza po oddaniu stolca? □ Tak □ Nie Nawyki zdrowotne Jak często ćwiczysz? □ Rzadko □ 1-2 razy w tygodniu □ 3-5 razy w tygodniu □ Codziennie Ile spożywasz dziennie kofeiny (ilość filiżanek kawy, herbaty, napojów energetycznych)? □ 0 □ 1-3 □ 4-6 □ więcej niż 6 Ile papierosów dziennie palisz? ………… Od ilu lat palisz? …………… Czy pijesz alkohol? □Tak □ Nie Ile drinków tygodniowo wypijasz? …………………… Czy kiedykolwiek nadużywałaś substancji psychoaktywnych lub byłaś leczona z tego powodu? □ Tak □ Nie Jakich substancji psychoaktywnych używasz aby się odstresować? □ Nigdy nie używałam □ Używałam, ale przestałam □ Używam obecnie □ Brak odpowiedzi □ Heroina □ Marihuana □ Amfetamina □ Barbiturany □ Kokaina □ Inne ……………………………… Jak byś określiła swoją dietę? Zaznacz wszystkie opcje, które Cię dotyczą. □ Zbalansowana □ Wegańska □ Wegetariańska □ Dużo smażonego □ Specjalna dieta ………..... ………………………………………………………….. □ Inna ………………………………………………………………………. Objawy dotyczące oddawania moczu Czy doświadczasz któregoś z poniższych symptomów? Popuszczanie moczu podczas kichania, kaszlenia, śmiechu? □ Tak □ Nie Trudności w oddawaniu moczu? □ Tak □ Nie Częste infekcje pęcherza? □ Tak □ Nie Obecność krwi w moczu? □ Tak □ Nie Poczucie nieopróżnienia pęcherza po wizycie w toalecie? □ Tak □ Nie Potrzeba ponownego pójścia do toalety zaraz po wyjściu z niej? □ Tak □ Nie

Poniższe pytania pomogą w diagnozie zespołu bolesnego pęcherza, który może być przyczyną bólu w okolicach miednicy Zakreśl odpowiedź, która najlepiej opisuje stan Twojego pęcherza i jego objawy 1. Jak często w ciągu dnia odwiedzasz toaletę aby oddać mocz? 2. Jak często w ciągu nocy odwiedzasz toaletę aby oddać mocz? 3. Czy wstawanie w nocy aby oddać mocz Ci przeszkadza? 4. Czy współżyjesz seksualnie? □ Tak □ Nie 5. Czy kiedykolwiek odczuwałaś ból podczas stosunków seksualnych?

0 3-6

1 7-10

2 11-14

3 15-19

0

1

2

3

Nigdy

Mało

Umiarkowanie

Bardzo

Nigdy

Czasami

Często

Zawsze

4 20 i więcej 4 i więcej

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 6

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl 6. Czy odczuwanie bólu podczas stosunku powoduje, że unikasz zbliżeń z partnerem? 7. Czy odczuwasz ból związany z pęcherzem lub miednicą (podbrzusze, wargi sromowe, pochwa, cewka moczowa, krocze)? 8. Czy po oddaniu moczu czujesz ponowne parcie na mocz? 9. Jeśli odczuwasz ból, to czy zwykle jest on… 10. Czy ból, który odczuwasz wpływa na Twoje funkcjonowanie? 11. Jeśli czujesz parcie na mocz, to jest ono… 12. Czy nagłe parcie na mocz wpływa na Twoją aktywność?

Nigdy

Czasami

Często

Zawsze

Nigdy

Czasami

Często

Zawsze

Nigdy

Czasami

Często

Zawsze

Nigdy Nigdy

Słaby Rzadko

Umiarkowany Czasami

Silny Często

Nigdy

Słabe Czasami

Umiarkowane Często

Silne Zawsze

Zawsze

© 2000 C. Lowell Parsons, MD Reprinted with permission Szczawiany w analizie moczu: …… Nie wykryto …….. Pozytywne …… Negatywne

Sposoby radzenia sobie z sytuacją spowodowaną odczuwaniem bólu Z kim rozmawiasz na temat swoich dolegliwości bólowych? □ Małżonek/Partner □ Krewny □ Grupa wsparcia □ Osoba duchowna □ Lekarz/Pielęgniarka □ Przyjaciel □ Psycholog/Terapeuta □ Radzę sobie sama Jak Twój partner radzi sobie z Twoim problemem bólowym? □ Nie zauważa, kiedy mnie boli □ Opiekuje się mną □ Nie dotyczy mnie ta kwestia □ Zaprzecza problemowi □ Czuje się bezsilny □ Stara się odwrócić moją uwagę od bólu □ Złości się Co pomaga Ci ukoić ból? Medytacja Relaksacja Położenie się Muzyka Masaż Lód Wygrzanie się Gorąca kąpiel Leki przeciwbólowe Środki przeczyszczaj. Zastrzyki Elektrostymulacja Oddanie stolca Opróżnienie pęcherza Nic Coś innego …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Co wzmaga Twoje odczuwanie bólu? Stosunek seksualny Orgazm Stres Zjedzenie posiłku Oddanie stolca Pełny pęcherz Oddawanie moczu Stanie Chodzenie Ćwiczenia Pora dnia Pogoda Przylegające ubranie Kaszel/kichanie Nic nie wzmaga odczuwanego bólu Coś innego …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 7

Fundacja Kobieta bez Bólu www.kobietabezbolu.pl

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Wywiad dotyczący przemocy fizycznej i seksualnej Czy kiedykolwiek doświadczyłaś przemocy psychicznej? Dotyczy także upokorzenia i obrażania □ Tak □ Nie □ Brak odpowiedzi Odpowiedz na poniższe pytania zarówno odnośnie okresu dzieciństwa jak i dorosłości: Okres dzieciństwa Okres dorosłości Do 13 r.ż. Powyżej 14 r.ż. 1a. Czy ktoś pokazywał Ci swoje narządy płciowe □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie kiedy tego nie chciałaś? 1b. Czy ktoś chciał zastraszyć się Cię, żebyś □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie uprawiała z nim seks kiedy tego nie chciałaś? 1c. Czy ktoś dotykał Twoich narządów płciowych □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie kiedy tego nie chciałaś? 1d. Czy ktoś zmuszał Cię, żebyś dotykała jego □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie narządów płciowych kiedy tego nie chciałaś? 1e. Czy ktoś zmusił Cię do uprawiania seksu kiedy □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie tego nie chciałaś? 1f. Czy miałaś jakieś niechciane sytuacje seksualne, □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie które nie zostały tu wymienione? Jakie? ………………. ……………………………………………………………………………… 2. Czy jak byłaś dzieckiem (do 13 r.ż.) zdarzyło się, żeby dorosła osoba: a. Uderzyła, kopnęła albo pobiła Cię □ Nigdy □ Rzadko □ Czasami □ Często b. Spowodowała poważne zagrożenie dla Twojego życia □ Nigdy □ Rzadko □ Czasami □ Często 3. Czy obecnie, kiedy jesteś dorosła, zdarzyło się, żeby druga dorosła osoba: a. Uderzyła, kopnęła albo pobiła Cię □ Nigdy □ Rzadko □ Czasami □ Często b. Spowodowała poważne zagrożenie dla Twojego życia? □ Nigdy □ Rzadko □ Czasami □ Często Leserman, J, Drossman D, Li Z. The reliability and validity of a sexual and physical abuse history questionnaire in female patients with gastrointestinal disorders. Behavioral Medicine 1995;21:141-148.

Pytania o ból związany z żylakami miednicy (zespół przekrwienia miednicy) Czy ból miednicy zwiększa się albo wydłuża po aktywności fizycznej? □ Tak □ Nie Czy ból miednicy zmniejsza się, kiedy się położysz? □ Tak □ Nie Czy odczuwasz ból głęboko w pochwie lub miednicy podczas seksu? □ Tak □ Nie Czy odczuwasz rwący ból po seksie? □ Tak □ Nie Czy odczuwasz ból miednicy raz po jednej stronie raz po drugiej? □ Tak □ Nie Czy masz nagłe epizody bólu, który potem przechodzi? □ Tak □ Nie

Opracowano na podstawie: © April 2008, The International Pelvic Pain Society (205) 877-2950 www.pelvic pain.org (800)624-9676 (if in the U.S.) 8