Servicios Médicos del Seguro Social del Ecuador Serv. de Urología. Jefe: Dr. Elias Gallegos Anda.

TECNICA D E LA PROSTATECTOMIA E N UN TIEMPO CON DRENAJE UNICAMENTE URETRAL

Por el Dr. E L I A S GALLEGOS A N D A (del Ecuador) (Relato

del

Dr.

Constante

Comotto)

Desde la aparición del m é t o d o de Fteyer t» han presentado innumerables procedimientos operatorios para tratar de conseguir una técnica capaz de superar los defectos de este m é t o d o y ofiecer una m á x i m a segundad al paciente y en lo posible un m í n i m u m aceptable de t i e m p o de hospitalización. Para mí, el m é t o d o de Freyer presenta algunos defectos, que he consign a d o en artículos anteriores, y que era; la casi inevitable necesidad de hacer la intervención en tres tiempos, esto es la posibilidad de dar a pacientes d¿ edad avanzada y de sistema urinario defectuoso, tres peligros operatorios. L a aleatoria idea de que se hacía una hemostasia de la celda prostática a base de un t a p o n a m i e n t o , con el peligro seguro de hemorragia a ta sacada de éste. El sistema anti-físico de drenaje de las orinas p o r medio del t u b o de M a r i ó n . El peligro casi inevitable de infección del espacio de Retzius por el contacto de las orinas, así como del tejido celular del a b d o m e n inferior y aún del f o n d o de saco peritoneal. Debiendo a esto añadirse el tiempo de hospitalización que resulta siempre excesivamente largo, casi t a n t o al de las grandes intervenciones traumatológicas. D u r a n t e mi estadía en la República Argentina, me cupo el h o n o r de conocer y ver t r a b a j a r al Profesor Pagliere, y su m é t o d o me entusiasmó por resolver u n o de los escollos del método de Freyer, creando un sistema de drenaje físicamente lógico, como es el perineal; más, si es verdad que este método es u n adelanto notable, n o resuelve aún el deseo de defensa de los espacios de Retzius y el tejido a b d o m i n a l ántero inferior, además de no ofrecer u n sistema perfecto de hemostasia de la celda prostática. Es por ello que en mis últimos trabajos sobre prostatectomía presenté una modificación a esta técnica, que a mi m o d o de ver constituía un adelanto para ella y era el de la aplicación de la técnica de Me D o w a n a la cistostomía; esto es una cistostomía transversal con fijación del labio inferior de la herida al p l a n o aponeurótico para defender así el espacio de Retzius y del labio superior a igual p l a n o para defender el f o n d o de saco perítoneal. La creación

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de un campo operatorio, para la disección de la próstata por medio de un espéculo de Collin operatorio, de modo de poder hacer la resección de la próstata b a j o el control de la vista por medio de una espátula de amígdalas o de una tijera larga de p u n t a curva. La posibilidad de hacer una hemostasia por medio de electrocoagulación o ligaduras, y la posibilidad de mejorar el drenaje vesical por medio de la añadidura de una sonda uretral a permanencia. T e r m i n a n d o la intervención cerrando casi totalmente la herida de la cistostomía desprendiendo el labio superior de sus puntos de fijación para suturarlo al labio inferior que se dejaba f i j a d o en su posición de defensa del espacio de Retzius. La colocación del drenaje perineal se hacía siguiendo la misma técnica de Pagliere. La colocación de la sonda uretral demostró la posibilidad de emplear ésta para lavajes repetidos de la vejiga y por lo mismo dió la posibilidad de una permanencia más corta del t u b o de drenaje perineal ( quedando aún por resolverse el problema de la hemostasia perfecta p o s t o p e r a t o r i a de la celda prostática. El tiempo de permanencia hospitalaria post-operatoria b a j ó enormemente, más aún era de alrededor de quince días por paciente; algunos casos, m u y infectados dieron molestias aunque cortas, fístulas de la herida abdominal, que cerraron espontáneamente en pocos días. Para cerrar estas fístulas traté de hallar un método rápido y para ello se me ocurrió el aplicar un sistema de succión continua a la vejiga, para lograr aislar así la herida del contacto de las orinas, obteniendo una rápida cicatrización de 3a pequeña fístula urinaria. El éxito fué tan inesperado que se me ocurrió la posibilidad de tratar de lograr un drenaje de las orinas exclusivamente p o r la sonda uretral, y lograr así la larga, tediosa e insegura prostatectomía en una operación lógicamente quirúrgica. P o r ello sigo ahora la siguiente técnica: V U n a anestesia caudal a la novocaína, siendo suficientes 40 c. c. a una concentración del 2 % . 2 ? Hago una herida suprapúbica mediana sagital de unos cinco centímetros una vez abiertos los planos musculares, insuflo la vejiga de m o d o de hacerla visible en esta herida, paso dos p u n t o s de catgut, u n o a b a j o y otro arriba transversalmente, de m o d o de poder traccionarla y hacer la abertura de la vejiga casi fuera de h herida. V C o r t o por medio de un bisturí c o m ú n o electrobisturí transversalmente a la vejiga entre los dos puntos de fijación puestos, hago ía hemostasia de esta herida en caso necesario. Suturo la vejiga a la aponeurosis. 4 a Coloco un espéculo operador de Collin a través de esta herida de m o d o que las valvas se pongan a ambos lados de la línea media. 5V Guiándome por l a visión de la sonda uretral que he dejado colocada, tomo la próstata por medio de una pinza de Musset, retirando entonces la sonda uretral, hago acercar la próstata p o r medio de los dedos del ayudante introducidos en el recto del paciente, para su más fácil disección.

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6" P r o c e d o a la disección de la p r ó s t a t a , para lo cual c o m o en t o d a pfostáreetbmía* se inicia p o r la uretra y una vez l o g r a d o el p l a n o de clivaje sigo á éste p o r m e d i o de u n a espátula de amígdalas, e m p l e a n d o u n a tijera larga de p u n t a curVa p a r a la sección de adherencias d u r a s y d e los canales seminales así c o m o de la uretra. D u r a n t e este t i e m p o el. a y u d a n t e emplea el aspirador y gazas m o n t a d a s en p i n z a s largas p a r a la limpieza y visibilidad del c a m p o . U n a vez l o g r a d a la extracción del t u m o r se efectúa u n a cuidadosa revisión de la celda, p a r a t r a t a r de conseguir una m á x i m a h e m o s t a s i a de ésta, p a r a lo cual se emplea el m e d i o de ligaduras o electrocoagulaciones. Este t i e m p o puede ser s u p r i m i d o p o r c i r u j a n o s que n o estén a c o s t u m b r a d o s a t r a b a j a r en c a m p o estrecho y p r o f u n d o , pues la utilización de la s o n d a de F o w l e y u n a vez bien colocada d a u n a hemostasia perfecta. 7^ P r o c e d o a la colocación de la sonda de F o w l e y u t i l i z a n d o un c o n d u c t o r de c u r v a d u r a de B e n i q u é , y lleno el g l o b o de la s o n d a c o n u n v o l u m e n de l í q u i d o algo s u p e r i o r al de la t u m o r a c i ó n o sea de i n o d o de o b t e n e r u n a compresión de la celda. 8 9 El a y u d a n t e c o n t r o l a la p e r m e a b i l i d a d de la s o n d a p o r m e d i o de inyecciones de p e q u e ñ a s cantidades de l í q u i d o a través de la s o n d a , lo que además a y u d a a la l i m p i e z a de la vejiga, pues arrastra al ser a b s o r b i d o p o r el aspirador, p e q u e ñ o s c o a g u l ó l o s , etc. C o r t o los p u n t o s de c a t g u t q u e al com i e n z o de la i n t e r v e n c i ó n puse p a r a la f i j a c i ó n de l a vejiga a la a p o n e u r o s i s para el o b j e t o de defensa de los espacios de R e t z i u s y celular a b d o m i n a l , tom a n d o la vejiga con p i n z a s de A l l i s p a r a proceder al cierre de la vejiga, cosa que h a g o en dos p l a n o s . E s t a s u t u r a la h a g o m u y c u i d a d o s a m e n t e de m o d o de obtener u n v e r d a d e r o cierre hermético que lo c o m p r u e b o p o r una inyecu ó n vesical de u n a c a n t i d a d de l í q u i d o suficiente p a r a f o r m a r u n g l o b o vesical visible. Si esta s u t u r a se demuestra satisfactoria, procedo al cierre de los p l a n o s superficiales. Si la vejiga ha d e m o s t r a d o d u r a n t e la intervención estar en buenas condiciones de asepsia, cierro t o t a l m e n t e la h e r i d a ; mas si h a y t e m o r de infección especialmente p o r colibacilos, d e j o u n p e q u e ñ o dren de P e n r o s s en el espacio de R e t z i u s . 9- E n la m i s m a mesa de operaciones procedo a u n l a v a d o vesical con una solución de O x i c i a n u r o . A c i d o pícrico al 1 / 2 0 . 0 0 0 0 , a la que a ñ a d o diez g r a m o s p o r l i t r o de a n t i p i r i n a p a r a a y u d a r a la coagulación de las heridas vesicales, T r a s l a d o el paciente a su lecho, conecto la sonda a u n a p a r a t ó de succión y l a v a d o de W a n g s t e e n . E l éxito l o g r a d o con este m é t o d o ha s u p e r a d o mis esperanzas; s o r p r e n de ver que las o r i n a s teñidas en sangre al c o m i e n z o del p o s t o p e r a t o r i o se aclaraban a las 4 8 horas y son p r á c t i c a m e n t e limpias a las 7 2 horas, los pacientes e v o l u c i o n a n sin m a y o r e s molestias y es posible retirar la s o n d a de F o w l e y al s é p t i m o día p a r a hacer lavajes uretro-vesicales. T r a t a n d o de s i m p l i f i c a r él m é t o d o en a l g u n o s casos he e m p l e a d o tan sólo u n f r a s c o ' de absorción, h a b i e n d o t a m b i é n l o g r a d o é x i t o s f a v o r a b l e s ; m a s he v u e l t o a usar el a p a r a t o de W a n g s t e e n por la v e n t a j a de p o d e r hacer u n l a v a d o r á p i d o de la vejiga- en caso de presencia de coágulos, etc.

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Los cuidados postoperatorios alos que someto a los pacientes s o n : 1 9 C o n t r o l de la succión. 2- Administración de líquidos en cantidad suficiente. 3 . 0 0 0 grs. de suero dextrosado al 5 % d u r a n t e tres días. 3 9 L í q u i d o s per ora a v o l u n t a d , según la tolerancia. 4" Penicilina, de 4 0 0 . 0 0 0 a 8 0 0 . 0 0 0

diariamente.

5- Si la vejiga estaba infectada, o hallábanse colibacilos, 1 g r a m o diario de estreptomicina. 6" C o n t r o l diario de la uremia. 7" C o m o toda intervención que se efectúa sobre el sistema urinario da una modificación de la acidosis, cosa que debe ser tratada p o r m e d i o de u n a medicación alcalinizante, es así m i s m o de tomarse en cuenta la reacción renal, la que se traduce por retención ureica que puede llegar hasta la anuria, débese por lo t a n t o instituir una dieta hipoproteica, pues a veces si n o se t o m a esta precaución, se presentan hipos, que molestan grandemente y d i f i c u l t a n la alimentación. H a g o pues una dieta lo suficientemente rica en calorías, mas sin proteínas. 8• Desde el cuarto día puede irse b a j a n d o la presión del g l o b o de la sonda para poderla retirar al séptimo día, desde este m o m e n t o se puede, después de hacer u n lavaje vesical, p o n e r una sonda de látex d u r a n t e dos días, seguir con los lavajes y retirar esta sonda a las 4 8 horas, d e j a n d o desde ese m o m e n t o al paciente efectuar sólo sus micciones. A veces la permanencia de t a n t o s días de sonda p e r m a n e n t e da una ligera incontinencia que se manifiesta por pérdidas de orina con la tos o el esfuerzo, mas ésta se recupera en m u y pocos días. P a r a los cirujanos generales que no están acostumbrados a las técnicas urológicas, es posible simplificar más aún esta técnica e l i m i n a n d o la disección de la próstata y efectuando la resección según la técnica de Freyer, p a s a n d o i n m e d i a t m e n t e a ocluir la celda prostática p o r medio de la sonda de F o w l e y , simplificando así al m á x i m o este procedimiento. Nuestras experiencias se han hecho con más de cincuenta enfermos, n o h a b i e n d o tenido sino una defunción por un estado de parálisis intestinal al q u i n t o día. Los pacientes han vuelto a la consulta todos en buenos condiciones: t a n sólo u n caso ha q u e d a d o con una incontinencia urinaria, mas es de anotarse en nuestro favor que el e x a m e n de la túmoración demostró tratarse de un adenocarcinoma. DISCUSIÓN D r . Comotto. — C o m o relator de esta c o m u n i c a c i ó n d e b o hacer a l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s respecto de este t r a b a j o . E s t a c o m u n i c a c i ó n n o a p o r t a nada n u e v o , E l p r o c e d i m i e n t o del cierre de la v e j i g a , ha s e d u c i d o a t o d o el q u e ha h e c h o c i r u g i a de la p r ó s t a t a . E n t r e n o s o t r o s , e x i s t e el antecedente m u y l e j a n o del p r o f e s o r T e x o , q u e f u é el p r i m e r c a t e d r á t i c o de u r o l o g í a de la F a c u l t a d de M e d i c i n a de B u e n o s Aires, q u i e n antes de 1 9 1 0 p r e c o n i z a b a y practicaba el cíere t o t a l de la v e j i g a , d e j a n d o una s o n d a uretral, es decir, dei m i s m o m o d o en q u e actúa d doctor Gallegos Anda

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T e n g o e n t e n d i d o q u e en la a c t u a l i d a d en el s e r v i c i o d e l d o c t o r F i g u e r o a A l c o r t a se c o n t i n ú a c e r r a n d o la v e j i g a , c o l o c a n d o c o m o d r e n a j e una s o n d a especial E l a s p i r a d o r d e q u e se h a b l a e n este t r a b a j o d e b e ser s e g u r a m e n t e u n a s p i r a d o r c o m ú n , c o m o t a n t o s , q u e i m p i d e la f o r m a c i ó n d e c o á g u l o s , p e r o es u n a p a r a t o m á s q u e debe a g r e garse al i n s t r u m e n t a l , y a b a s t a n t e r e c a r g a d o d e n u e s t r o s s e r v i c i o s de u r o l o g í a . L o s r e s u l t a d o s parecen ser m u y f a v o r a b l e s , c o m o s u c e d e e n t r e n o s o t r o s , entre q u i e n e s u t i l i z a n esta t é c n i c a En cimientos.

conclusión,

esta

comunicación

no

representa

un

aporte

nuevo

para

nuestros

cono-