"Tarsal boss": causa de tumoracion en el dorso del pie y el papel diagnostico de la ecografia de alta resolucion Poster no.:

S-1327

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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M. R. DE LA PUENTE FORMOSO , R. M. Landeras Alvaro , E. 1

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Gallardo Agromayor , M. Pelaz Esteban , V. Gómez Dermit , A. 1 1

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Salvador Errasti ; Santander/ES, Santader/ES Palabras clave:

Ultrasonidos, Músculoesquelético hueso

DOI:

10.1594/seram2014/S-1327

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Objetivo docente Revisar el "tarsal boss" o tarso giboso como entidad clinica, su diagnostico con tecnicas de imagen y el diagnostico diferencial con otras causas de tumoraciones en el dorso del pie. Conocer los hallazgos de la ecografia de alta resolucion en el diagnostico de esta entidad, asi como las posibles complicaciones identificables con esta tecnica.

Revisión del tema El tarso giboso, "tarsal boss" o exostosis metatarsocuneiforme es una entidad bastante frecuente, que consiste en la aparción de una pequeña tumoración o bultoma en el dorso del pie. Se debe a una prominencia ósea, generalmente de pequeño tamaño, en una de las articulaciones del mediopie, con frecuencia la primera o segunda articulaciónes metatarsocuneiformes. Clinica: Clínicamente se confunde de forma frecuente con un ganglión. Es más común en mujeres, lo cual probablemente se deba la elección de distinto calzado. Su forma de presentación es aislada o en combinación con una variedad de condiciones locales del primer radio del pie, como son el hallux valgus, y otras condiciones sistémicas como la diabetes, artropatía de Charcot u otras artropatías. Puede ser asintomático, y cuando presenta sintomatología se debe a la existencia de cambios degenerativos o signos de estrés de la articulación, formación de gangliones, inflamación de una bursa adventicia, lesión del nervio peroneo profundo o patología de los tendones extensores en su inserción o por fricción al deslizamiento sobre la prominencia ósea. Si no hay cambios degenerativos asociados suelen tener un curso clínico bastante benigno, aunque no hay suficientes estudios de seguimiento de cara a valorar su posible repercusión funcional.

El tratamiento es generalmente conservador, con antiinflamatorios y medidas dirigidas a evitar la presión o roze del calzado sobre esta prominencia ósea, evitando el uso de calzado apretado, o con la colocación de una pequeña almoadilla blanda que la recubra. Estas medidas asi como el uso de zapatos de suela rígida suelen mejorar significativamente la sintomatología.

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El tratamiento quirúrgico se realiza ocasionalmente, y esta reservado para los casos en los que se asocian cambios degenerativos. Los procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar son: la escisión de la prominencia ósea o la fusión de las articulaciones del mediopie. La escisión de la prominencia ósea es un procedimiento sencillo con una recuperación rápida, pero que puede tener una mayor tasa de recurrencia, ya que la causa de la aparición de esta prominencia ósea no ha sido tratada. Cuando la aparición de esta prominencia se debe a una artrosis importante en el mediopie, que también es sintomática, el tratamiento sería la artrodesis del mediopie fijando la articulación con placa o tornillos, y con descarga del pie durante 6-8 semanas, hasta que se produzca una fusión articular adecuada. Sin embargo, este tipo de cirugia puede conllevar complicaciones.

Se ha descrito un sistema de clasificación para las exostosis en la primera articulación metatarsocuneiforme, que correlaciona los hallazgos clínicos con las sintomatología del paciente, y que permite al cirujano diseñar un tratamiento especifico. La tipo I: Se caracteriza únicamente por una prominencia ósea en la superficie dorsal de la primera articulación metatarsocuneiforme. Los pacientes con un antepie flexible o semirígido en valgo o flexion plantar del primer radio parecen ser los más susceptibles a la formación de esta exostosis. En el tipo II, la exostosis puede ser circunferencial, pudiendo afectar las caras medial y plantar de la primera articulación metatarso cuneiforme. En el estudio radiológico además de la exostosis dorsal, hay ya cambios degenerativos con estrechamiento del espacio articular y proliferación ósea marginal. El paciente puede tener una historia de traumatismo en la primera articulación metatarso cuneiforme. Otros procesos patológicos pueden estar también presentes, como la artrosis, artritis reumatoide o artropatía de Charcot. El tipo III, además de la exostosis hay deformidad angular del primer metatarsiano en relación al antepie. Cualquier mala alineación angular, incluyendo la dorsiflexión, flexión plantar o adducción, puede notarse. La posición en dorsiflexión del 1er metatarsiano se puede asociar a una alteración en el balance tendinoso, mala unión de una fractura del 1er metatarsiano o mala alineación después de una osteotomía. La dorsiflexión del primer radio se asocia generalmente con hallux limitus. Actitudes en flexión plantar pueden notarse en la deformidad del pie cavo con una significativa prominencia

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dorsal de la primera articulación metatarsoduneiforme. Un componente frecuente de la deformidad de hallux valgus, serian las deformidades significativas en adducción del 1er metatarsiano con exostosis de la primera articulación metatarsocuneiforme. El estudio radiológico demuestra la exostosis y mala alineación angular del primer metatarsiano. Tipo IV: La exostosis se extiende a través del área tarso metatarsiana, incluyendo múltiples articulaciones. Los cambios degenerativos pueden estar presentes e incluir la totalidad de la articulación tarso metatarsiana. La valoración radiológica puede no representar de forma precisa la extensión real de la exostosis, y otras pruebas de imagen pueden considerarse necesarias. La resección quirúrgica de la prominencia ósea en la primera articulación metatarso cuneiforme sola puede resultar en una prominencia residual de los márgenes adyacentes de la articulación tarso metatarsiana y no conseguir un alivio adecuado de la sintomatología. Por otro lado, la resección de la exostosis en todas las articulaciones tarso metatarsianas afectadas puede tampoco aliviar los síntomas de forma adecuada si ya hay cambios degenerativos presentes, y esta aproximación no es practica en la mayor parte e las circunstancias. El Tipo V o pseudoexostosis. Los pies cavos se asocian comúnmente con pseudoexostosis debido a la irritación que produce el roce de la lengüeta del calzado en el dorso del pie, y que puede ser acentuada en este tipo de pie. No se observa exostosis en el estudio radiológico ni con palpación. El dorso del pie es prominente debido a la flexión plantar del antepie en relación con el retropie. La resección del contorno articular normal de la articulación generalmente no produce un alivio significativo de la sintomatologia, debido a la actitud posicional del antepie.

Su diagnóstico diferencial incluye principalmente el ganglión así como el os intermetatarsiano. Las tendinopatías y otras tumoraciones de partes blandas suelen tener otra consistencia, pero se incluyen también como posibilidades diagnósticas, si se encuentran en dicha zona anatómica. Fig. 1 y 2. Hay que tener en cuenta, que estas entidades pueden coexistir con el "tarsal boss". El estudio ecográfico se realiza con una sonda lineal multifrecuencia 10-18 MHz, con el paciente sobre la camilla en decubito supino. En la mayoría de los casos el paciente es remitido a la sala de ecografía por su médico, debido a la aparición de un pequeño bultoma de consistencia dura en el tercio medio del dorso del pie, que puede agravarse con el uso de calzado constrictivo. Se valorarán los siguientes parámetros:

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a-existencia de protuberancia ósea, b-existencia o no de cambios degenerativos en las articulaciones metatarsocuneiformes, fragmentación ósea y posibles osículos accesorios, c-gangliones o bursitis suprayacentes, d-afectación de tendones extensores - principalmente del primer y segundo dedo y tendón tibial anterior-, e-posible desplazamiento o movilidad anómala de extensores de los dedos sobre la protuberancia ósea. f- patología del nervio peroneo profundo. g-presencia de cambios inflamatorios en tejido celular subcutáneo. El estudio radiológico estará dirigido para la valoración de las articulaciones metatarsocuneiformes, y debe hacerse en carga, obteniendose proyecciones AP y lateral, y si es posible el marcaje de la lesión. Además de visualizar la excrecencia ósea, nos va a permitir valorar la morfología del pie y otras alteraciones asociadas (pie plano, pie cavo, coaliciones tarsianas, espolones calcaneos..). Las técnicas de imagen están encaminadas a valorar la existencia de la deformidad ósea y de patología asociada. Fig. 3, 4, 5 y 6. La mayor parte de la literatura médica se refiere al diagnóstico radiográfico y las diferentes opciones quirúrgicas, sin que hayamos encontrado bibliografía de las diferentes técnicas de imagen y especialmente de la ecografía. Otras técnicas de imagen se realizarán posteriormente si se considera necesario, para valorar las articulaciones adyacentes y la extensión de la exostosis de forma precisa. Una extensión lateral de la hipertrofia a lo largo de la articulación de Lisfranc no reconocible, puede llegar a ser exagerada después de la resección de la hipertrofia en el primer radio. De ahí la importancia de completar posteriormente el estudio con otras técnicas de imagen multiplanares, como son el TC y la RM, que permitan una valoración ósea precisa de la extensión de la lesión y de posibles lesiones ligamentosas asociadas asi como una evaluación más completa del resto de estructuras del pie.

Images for this section:

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Fig. 1: Fig. 1

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Fig. 2: Fig. 2

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Fig. 3: Fig.3

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Fig. 4: Fig.4

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Fig. 5: Fig.4

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Fig. 6: Fig.5

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Conclusiones Hay que considerar esta entidad en el diagnostico diferencial de las tumoraciones del dorso del pie, debiendo valorarse de forma detallada y minuciosa, tanto clínica como radiológicamente, ya que puede representar una alteración más compleja con lesiones subyacentes. La ecografía permite el diagnóstico inicial de la lesión, dado que el síntoma fundamental es el bultoma en el dorso del pie, y los pacientes suelen ser referidos para su estudio. Además de su diagnóstico, el estudio ecográfico de alta resolución nos va a permitir identificar de forma adecuada posibles compliciones de partes blandas como la afectación de tendones extensores, bursitis, ganglión y neuropatía, así como otras patologías acompañantes. Las proyecciones radiológicas estandarizadas del pie suelen no ser contributivas al diagnóstico, debido a la superposición de estructuras óseas, por lo que es necesario sospechar esta entidad para la realización de las proyecciones específicas. Un estudio dirigido y más preciso de la extensión de la lesión y patologías asociadas se podrá realizar posteriormente con técnicas multiplanares y tridimensionales, si se considera necesario.

Bibliografía rd

1. "McGlamry´s comprenhensive texbook of foot and ankle surgery" 3 . Ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: Vol. 1. Chapter 3. 433-439. 2. "Metatarsocuneiform exostosis: evaluation and principles of management" T.F. Smith In: McGlamry ED, ed. Reconstructive surgery of the foot and leg: update '89. Tucker, GA: Podiatry Institute, 1989:86-92. 3. "Resection of common pedal prominences" J Am Podiatry Assoc1983; 73:93-99. 4. "Dorsal foot pain due to compression of the deep peroneal nerve by exostosis of the metatarsocuneiform joint" Parker RG. J AM Podiatr Med Assoc 2005 SepOct;95(5):455-8.

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5. "Radiología del pie y tobillo" T.H. Berquist, Ed. Marbán 2ª Ed. 6. "Lumps and bumps" In: Schlefman B, ed. Doctors Hospital surgical seminar sylabus, 1982. Tucker, GA: Doctors hospital Podiatrc Educationand research Institute, 1982:27-31.

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