Systemic Vasculitis are a heterogeneous group of syndromes sharing infiammation and necrosis of the vessel walls.

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Preliminary classification

1. Primary Vasculitis vs 2.Secondary Vasculitis PLUS a-Systemic Vasculitis vs b-Localized Vasculitis

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localizzate

sistemiche

+ joint involvement

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Vasculiti Sistemiche 1. Sintomi generali: febbre, dimagramento, astenia, artralgie > VES

> Proteina C reattiva

2.Sintomi riferibili direttamente all’interessamento dei vasi:

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Classificazione delle vasculiti sistemiche ( Consensus Conference di Chapel Hill ,integrata ) Vasculiti dei vasi di grosso calibro •Arterite a cellule giganti ( temporale •Arterite di Takayasu

Vasculiti dei vasi di medio calibro •Poliarterite nodosa ( classica ) •Malattia di Kawasaki

Vasculiti dei vasi di piccolo calibro • Granulomatosi di Wegener * • Sindrome di Churg-Strauss * • Poliangioite microscopica ( poliarterite microscopica) * • Porpora di Schönlein-Henoch • Vasculite crioglobulinemica • Vasculite cutanea leucocitoclastica ( idiopatica ) • Vasculite orticarioide *forme ANCA associate

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capillari arteriole

venule vene

Arterie di medio Piccole arterie grosso calibro Angioite cutanea leucocitoclastica

aorta

Porpora di Schönlein Henoch Crioglobulinemia mista essenziale poliarterite microscopica (poliangioite m.) Granulomatosi di Wegener e M. di Churg-Strauss

Panarterite nodosa M. di Kawasaki Arterite di Horton Arterite di Takayasu Arterite temporale Arterite di Takayasu

Classificazione di Chapel Hill WWW.SUNHOPE.IT

Typical clinical manifestations of large, medium and small vessel involvement by vasculitis Large

Medium

Small

Limb clauducation

Coutaneous nodules

Purpura

Asymmetric blood pressure

Ulcers

Vesiculobullous lesions

Absence of pulse

Livedo reicularis

Urticaria

Bruits

Digital gangrene

Glomerulnephriis

Aortic dilation

Mononeuritis muliplex Microaneurism

Cutaneous extravascularnecrotizing granulomas Splinter hemorrhages Uveitis/episcleritis/scleritis

JH Stone, 2005

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EPIDEMIOLOGY OF LARGE VESSEL VASCULITIS Sex F/M Age

GCA

Takayasu A.

2:1

9:1

>50 years

50 years/ year

Prevalence

160-240/106> 50 years

Race Family Clustering Genetic associations

3-300/106/anno nd

Caucasian

Asian

+

-

HLA-DRB1 04 01

HLA-DRB1 04 05

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Chapel Hill Consensus Conference Giant cell arteritis Granulomatosus arteritis of the aorta and

its

major

predilection

for

branches the

with

a

extracranial

branches of the carotid artery. Often involves the temporal artery. Usually occurs in patients older than 50 years and often is associated with polymyalgia rheumatica.

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Diagnostic criteria for giant cell arteritis Bengtsson and Malmvall (1981)

Jones and Halzleman (1981)

Hunder et al (1990)

a. Positive biopsy

+

+

+

b. Headache

+

+

+

c. Tenderness of TA

+

+

+

d. Scalp tenderness

-

-

-

e. Jaw claudication

-

+

-

f. Visual disturbances

+

+

-

g. Optic neuritis

-

-

-

h. Cerebro - vascular insufficiency

-

+

-

i. Age (years)

-

-

50

l. ESR (mm/hour)

+

30

50

m. Response to steroids

+

+

-

n. PMR

+

-

-

a or n all the remaining

a or c +1 +m and one of the remaining

at least 3 WWW.SUNHOPE.IT

Combination of criteria necessary for diagnosis

Sensitivity of duplex sonography of the temporal arteries, including halo, stenoses and occlusion Sensitivity (diagnosis: halo, stenosis, occlusion) %

Author

Year

N

Patients with temporal arteritis/patients without temporal arteritis

Sensitivity (histology: halo only) %

Sensitivity (diagnosis: halo only) %

Sensitivity (histology: halo, stenosis, occlusion) %

Reinhard

2003

83

48/35

73

67

95

Schmidt

2003

751

101/650

77

72

95

LeSar

2002

32

7/25

86

Pfadenhauer

2003

67

40/27

91

78

91

83

Stammler

2000

22

5/17

100

100

100

100

88

100

Schmidt W.A., Gromnica-Ihle E. 2004 WWW.SUNHOPE.IT

Incidence of large artery and other vascular complication in patients with giant cell arteritis: summary of three studies Vascular complication

Thoracic aneurysm

Abdominal aneurysm

Large vessel stenosis

Incidence after diagnosis of GCA

Median diseaseduration at time of vascular complication

7.6% (1% dissection)a

5 years (1 years for dissection)a

11 % (5% dissection)b

3 yearsb

2.9 % (0,5% dissection)a

3 years (thoracic and abdominal)a

10 % (1% dissection)b

6 years (8 years for dissection)b

13 % (12,4% upper limbs )a

1 years (subclavian/axillary/brachial)a

14 %c

5 years (cervical)a

aNuenningoff

et al. bGonzales-Gay et al. cKlein et al.

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Factors associated with large vessels manifestations in giant cell arteritis Aneurysm

Large vessel stenosis

No association

No association

RR 4.3

NA

Hyperlipidemia

OR 3.5

No association

Aortic insufficiency murmur

HR 9.3

NA

More common in patients 10 mm Hg Bruits over subclavian arteries or abdominal aorta Arteriogram abnormality (Arteriographic narrowing or occlusion of the entire aorta, its primary branches, or large arteries in the proximal upper or lower extremities, not caused by arteriosclerosis, fibromuscolar dysplasia, or similar causes; changes usually focal or segmental.)

A diagnosis of Takayasu arteritis requires that at least 3 of the 6 criteria are met. WWW.SUNHOPE.IT

Arteriografia TSA

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Imaging MRI and MRA Ultrasonography FDG PET

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Therapy

Medical Steroids Immunosuppress Anti TNF alfa

Surgical Angioplasty Bypass Stent

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VASCULITI DELLE ARTERIE MUSCOLARI 



Poliarterite nodosa* primitiva secondaria ad infezione da HBV associata a neoplasie Malattia di Kawasaki

*possibile impegno di arteriole, capillari e venule (CH def.) WWW.SUNHOPE.IT

Reperti Istologici 







Vasculite focale, segmentaria delle arterie muscolari di piccolo e medio calibro Fase precoce: necrosi fibrinoide della media+ infiltrazione neutrofila-linfomonocitaria Sviluppo di aneurismi e di occlusioni vascolari da trombosi e o fibrosi Presenza in aree diverse di lesioni in differente stadio evolutivo WWW.SUNHOPE.IT

Patogenesi  

Immunoreazioni di tipo III Immunoreazioni di tipo II (AECA)

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Manifestazioni Cliniche       

Febbre, Perdita di peso 66% Mialgie-Artralgie 50% Mononeurite multipla 50-75% Noduli-Porpora 30% Arterite renale con ipert. maligna 5% Arterite gastroenterica 20-50% Altre (Orchite, Coroidite, Osteonecrosi) WWW.SUNHOPE.IT

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Reperti di laboratorio     

Indici di flogosi Indici di danno endoteliale/attiv.coagulazione Leucocitosi neutrofila Normalità del sedimento urinario Negatività degli ANCA

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Diagnosi Definitiva 



Biopsia -bordo ulcere -cute-sottocute-muscolo di muscoli dolenti ( gastrocnemio o peroneale) nervo surale Angiografia – Aneurismi sacculari o fusiformi (1-5 mm) a livello mesentericorenale-epatico WWW.SUNHOPE.IT

–

TERAPIA 



Forme primitive :Cortisonici + CYC in casi non responsivi Forme HBV associate: Breve corso di cortisonici Antivirali-Plasmaferesi

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VASCULITI DEI PICCOLI VASI



Vasculiti da “ipersensibilità” Crioglobulinemia mista Vasculite orticarioide



Granulomatosi di Wegener



Sindrome di Churg-Strauss

 

{Vasculiti ANCA associate



Poliangioite microscopica

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VASCULITI DEI PICCOLI VASI NON ANCA-ASSOCIATE

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CRITERI ACR PER LE VASCULITI DA IPERSENSIBILITA’ •Age

at onset < 16 years • Medication at disease onset •Palpable purpura •Maculopapular rash •Biopsy ( granulocyte infiltration at arterioles and/or venules) 3 criteria must be satisfied WWW.SUNHOPE.IT

Vasculite leucocitoclastica

polvere nucleare

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SCHONLEIN-HENOCH PURPURA Chapel Hill definition 



Vasculitis with IgA-dominant deposits, affecting small vessels (i.e. capillaries, venules or arterioles). Typically involves skin, gut and glomeruli and is associated with joint symptoms

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PORPORA DI SHONLEIN-HENOCH

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SHONLEIN-HENOCH PURPURA ACR CRITERIA    

Palpable purpura Bowel angina Age at onset < 20 years Vessel wall granulocyte infiltration

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CLASSIFICATION E DELLE CRIOGLOBULINEMIE CRIOGLOBULINEMIA

NON MISTA

(monoclonale) Tipo I

MISTA (complessi FR-IgG)

FR monoclonale Tipo II

FR policlonale Tipo III Brouet JC WWW.SUNHOPE.IT et al. 1974

MANIFESTAZIONI CLINICHE     

Porpora-Astenia-artralgie Glomerulonefrite membrano-proliferativa Epatite Mononeurite multipla Artrite

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REPERTI DI LABORATORIO 

    

Fattore Reumatoide IgM ( mono- o policlonale) Anti-HCV HCV-RNA Ipo-C4; ipo C3 Reperti di impegno d’organo Alterazione indici di flogosi WWW.SUNHOPE.IT

TERAPIA 

 

Antivirale (PEG-IFN +Ribavirina) nelle forme non complicate Antivirale + Rituximab in nefrite Cortisonici+Immunodepressori+plasmaferesi seguiti da terapia antivirale in forme sistemiche maggiori

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Vasculite orticarioide (sinonimo: orticaria vasculitica) -3-20% casi di orticaria -Rapporto F:M= 2.5:1; Età media 40 anni -Possono associarsi al quadro cutaneo sintomi e/o segni di interessamento sistemico -Ampio spettro di condizioni clinico/sierologiche:

Forma idiopatica → Forma “Lupus Like” → LES

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VASCULITE ORTICARIOIDE • Clinica Manifestazioni extracutanee

 frequenti:

 febbre  artralgie e/o artrite franca  Altri

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VASCULITE ORTICARIOIDE • Normocomplementemica

• Ipocomplementemica

• Isolata o associata a sintomi sistemici

• Isolata • Associata a segni e sintomi sistemici • LES e lupus-like

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VASCULITE ORTICARIOIDE IPOCOMPLEMENTEMICA CRITERI DI ESCLUSIONE

•Crioglobulinemia con criocrito > 1% •ANA ad alto titolo (anti-dsDNA) •HBsAg (HCV?) •Bassi livelli di C1s INH •Deficit congeniti di complemento

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LABORATORIO  Ipocomplementemia ( 60 – 70% dei casi ) Immunocomplessi circolanti   VES  ANA : 15-20% dei casi  Fattore Reumatoide : 10-15% dei casi  Anomalie urinarie : microematuria, albuminuria

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VASCULITI ANCA ASSOCIATE Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Poliangioite microscopica

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MANIFESTAZIONI CLINICHE  



  

Vasculite cutanea Glomerulonefrite membrano-proliferativa con formazione di semilune ( rapidamente progressiva) Infiltrati polmonari ( Emorragie polmonari) Mononeurite multipla Vasculite ulcerativa della mucosa nasale Segni e sintomi di malattia sistemica WWW.SUNHOPE.IT

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE VASCULITI ANCA ASSOCIATE Manifestazione

Wegener

Churg Strauss

Poliangioite

Granulomi ENT

+

-

-

Naso a sella

+

-

-

Noduli polmonari

+

+

+

Glomerulonefrite con semilune

+

+

+

Mononeurite multipla

+

+

+

Impegno oculare

+

±

±

Vasculite cutanea

+

+

+

Manifestazioni generali

+

+

+

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Reperti istologici WEGENER

CHURGSTRAUSS

POLIANGIOITE MICROSCOPICA

Vasculite leucocitoclasica

+

+

+

Infiltrazione eosinofilica della parete

_

+

_

Granulomi parietali

+

_

_

Granulomi extravascolari

+

+

_

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Reperti di laboratorio nelle Vasculiti ANCA associate WEGENER

CHURG-STRAUSS

ANCA

90% c-ANCA

Eosinofilia

No

>1000/µl

No

Indici flogosi

+

+

+

normale

normale

Complemento normale

30-40% p-ANCA

POLIANGIOITE MICROSCOPICA 66% p-ANCA

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VASCULITI ANCA-ASSOCIATE Meccanismi Patogenetici 1.Anticorpi anti-MPO (MPA) 2.Attivazione eosinofili (CSS)

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DIAGNOSI    

ANCA Biopsia cute, naso, trachea, bronchi, rene TAC torace (noduli escavati in WG) BAL

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TERAPIA 

CYC (2mmg/Kg/die) + Cortisonici (1 mg/Kg/die) seguiti da AZT

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Role of disease assessment in systemic vasculitis Definition

Details

Aim

Available tools

Disease activity

Clinical evaluation

Assist treatment decision

BVAS BVAS/WG BVAS 2003

Disease extent

Number of involved organ system

Disease stage

DEI

Prognostic tool

Factors predicting outcome

Appropriate treatment based

Outcome assessment

Longitudinal studies on patients with systemic vasculitis

Measure morbidity and mortality

BVAS Five Factors Score BVAS VDI SF-36

Patient self-assessment

To measure effect of disease and treatment on physical SF-36 and psychological function

Quality of life

Damage

Socioeconomic costs

Irreversible damage due to disease activity, drug toxicity Outcome measure VDI or other events High socioeconomic costs Evidence-based aproach to due to disability, None at present funding decisisons hospitalisation and treatment

BVAS, Birmingham Vasculitis Activity Score; BVAS/WG, Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener's Granulomatosis; DEI, Disease Extent Idex; SF-36, Short Form 36; VDI, Vasculitis Damage Index) WWW.SUNHOPE.IT

PARAMETERS OF DISEASE ACTIVITY IN SYSTEMIC VASCULITIS FOR GP   

Fever Inflammation indexes, leukocitosis New appearance of skin and internal organ manifestations

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VASCULITIS MIMICS       

Cholesterol embolism Calciphylaxis Atrial myxoma Chronic ergotism Cryofibrinogenemia Neutrophilic Dermatoses Antiphospholipid Antibody Syndrome WWW.SUNHOPE.IT