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Survival Flight “On the Road” Geriatric Abdominal Pain: Considerations for the  Emergency Provider Eve D. Losman, MD, MHSA Department of Emergency Medicine University of Michigan Health System November 2nd, 2015

I have no disclosures. Please e‐mail me with questions  or if you want a copy of the  slides. [email protected]

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Outline: • Epidemiology • Factors unique to older adults • Acute on Chronic Disease Model • Evaluation: Pitfalls / Pearls • Atypical presentation of abdominal pain • Specific Disease Processes

Epidemiology: Older Adults in the ED The challenge of growing numbers, illness  severity, and diagnostic uncertainty.

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http://quickfacts.census.gov/qfd/states/26000.html

 average 39.4 visits per 100 persons

 48.4 visits per 100 persons for those over 65yo

https://media.licdn.com/mpr/mpr/p/6/005/058/3e1/18f49d6.jpg

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http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db130.htm#how

Why the high visit rate? • • • •

Increased longevity Access (or lack of access) to primary care  Willingness to use the ED Change in admission  / discharge practices

• These are not frivolous visits!! • Admission rates have been very stable over time  (40% as compared to 13% for all comers). Roberts DC. Increasing Rates of Emergency Department Visits for Elderly  Patients in the United States, 1993 to 2003. Annals Emergency Medicine.  2008; 51: 769‐774.

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• • •

“Immediate” = level 1 (AMI, Stroke)  All Visits: 4.5% >65yo: 8.8% “Emergent” = level 2 (A. Fib w/ RVR, GI bleed) All visits: 11.3% >65yo: 15.7%  “Urgent”  / “Semi‐Urgent” = level 3 (Abdominal Pain) All visits: 38.5% >65yo: 41.5%

http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr026.pdf

Older adults are a challenge for the  emergency provider: • Often very sick. • More complicated. • • • •

Co‐Morbid conditions Polypharmacy Cognitive impairment Functional Impairment

• Often present atypically. • Require greater resources.

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Compared with younger populations in the ED, older adults  are more difficult to evaluate for . . . 

From CR Carpenter: Electronic survey of 140 EPs from US and Canada in  2007‐2008 with mean of 12‐years post‐residency experience.

Acute on Chronic Illness

ACUTE PROBLEM

Medical conditions Functional impairment Cognitive problems Depression Medications

CHRONIC CONDITION (Function)

Assessment Management Referral

Relationships Social support Financial resources

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Older adults in the ED: ED VISIT = SENTINEL EVENT • medical complications • functional decline • worse health‐related quality of life  1/3 of those discharged home from the ED  experience revisit, hospitalization, or death  within 3 months after discharge. 

Geriatric Abdominal Pain:  Evaluation and Pitfalls

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Abdominal Pain in older adults is a  serious ED presentation. • Approximately 50% of older adults who  present to the ED with abdominal pain are  admitted. • Approximately 30% require surgical  intervention during their hospitalization.  • Prior to the routine use of CT scans and  Ultrasounds, misdiagnosis was ~40% and  overall mortality was > 10%.

https://s‐media‐cache‐ ak0.pinimg.com/236x/13/1f/13/131f13f0405b7d964e05f861e29841f3.jpg

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Differential Diagnosis: Huge list

Lewis LM, et al. Etiology and clinical course of abdominal pain in senior  patients: a prospective, multicenter study. Journals of Gerontology Series  A‐Biological Sciences & Medical Sciences. 2005; 60: 1071‐6.

Physiologic Changes with Aging: • Gastrointestinal:  • The stomach has a decreased emptying time and fundal compliance; acid  secretion can be increased. • The liver’s mass and blood flow decrease with aging (decreased albumin,  decreased drug metabolism). • The colon has an increased number of diverticula with age; transit time is  significantly lengthened by immobility.

• Renal:  • decreased GFR; dysregulation of the renin‐angiotensin system.

• Immune:  • higher risk for more frequent and severe infections due to immunosenescence • 30% of older adults with a surgical abdomen do not present with either a  fever or leukocytosis

• Neurologic: • Dementia and delirium make history taking very challenging. • Pain perception can be altered; lack of peritoneal signs is common (>50%)

• Other:  • anorexia of aging leads to decreased fluid intake which predisposes older  adults to constipation.

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Pitfalls: Atypical Presentation Diagnostic accuracy is ~40% in elderly patients with  acute abdominal pain: Lack of fever Lack of pain or localizing symptoms Delay in seeking care Altered Mental Status Decline in functional status Anorexia Fatigue Unexplained weight loss New Incontinence Co‐morbitities; Previous Surgeries

Flasar MH, et al. Acute Abdominal Pain. Primary Care Clinics in Office  Practice. 2006; 33: 659‐684.

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Ask a relevant Review of Systems: • Pain – “PQRST” • Provocative / Palliative factors  • Quality, Radiation, Associated Symptoms  • Timing

• GI symptoms • Nausea, vomiting, hematemesis, anorexia, diarrhea,  constipation, bloody stools, melena stools

• GU symptoms • Dysuria, frequency, urgency, hematuria, incontinence

• General • Fever, lightheadedness • Chest pain / Difficulty in breathing / Palpitations

Initial Evaluation: think worst first  • Lots of information from the end of the bed • Distressed vs. non distressed • Lying still ‐ ‐ ‐ consider Peritonitis  • Writhing ‐ ‐ ‐ consider Renal Colic or Bowel  Obstruction

• Vital Signs – NEVER ignore abnormal vital signs! • Remember:    “normal” HR may be due to Medications “normal” BP may be hypotension  a fast RR is a very bad sign (marker of sepsis and bad outcomes)

• EKG & cardiac monitor for all older adults

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Pain: “PQRST” • P = Provokes • What causes pain?  • What makes it better?  • Worse?  • Q = Quality • What does it feel like?  • Is it sharp?  • Dull?  • Stabbing?  • Burning?  • Crushing? 

• R = Radiates • Where does the pain  radiate?  • Is it in one place?  • Does it go anywhere else?  • Did it start elsewhere and  now localized to one spot?  • S = Severity • How severe is the pain on  a scale of 1 ‐ 10?  • T = Time • Time pain started?  • How long did it last? 

Nonspecific signs and symptoms indicating  pain in the older adult: • Frowning, moaning, grimacing, fearful facial expressions,  grinding of teeth • Sighing, groaning, fearfulness, heavy breathing,  withdrawal • Fidgeting / restlessness / agitation • Eating or sleeping poorly • Mental status change / change in behavior • Decreasing activity levels • Depressed affect • Resistance to certain movements during care • Paucity of interaction or speech • Loss of function

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Physical Exam: • General • Pallor, diaphoresis, level of distress, is the patient lying  still or moving around in the bed • Vital Signs • Cardiac  • Regular v. Irregular rhythm • Lungs • Basilar dullness / rhonchi  • Abdomen • Look for distention, scars, masses • Auscultate – hyperactive or obstructive bowel sounds? • Palpate for tenderness, masses, aortic aneurysm,  guarding, rigidity • Back • CVA tenderness

Initial Management: EMS / Triage • Resuscitate – Large bore IV access – Saline bolus 20ml/kg if tachycardia / hypotensive

• Analgesia: Use a pain scale and titrate • Morphine 0.1mg/Kg ‐ ‐ ‐ 4‐8 mg / dose • Fentanyl 0.5 mcg/kg ‐ ‐ ‐ 25‐50 mcg / dose

• Obtain an EKG http://consultgerirn.org/topics/pain/want_to_know_more

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A few cases . . . 

Case #1: • 73yo F with one week of episodic abdominal pain  after eating; located in epigastrium and RUQ. • Severe, sharp and cramping pain; does not  radiate; afraid to eat due to the pain • +N/V, no diarrhea, subjective fevers; no CP/DIB.  • • • • •

PMHx: HTN, arthritis. PSHx: denies Meds: amlodipine; PRN Tylenol and Naproxen SHx: no alcohol, tobacco or drug use All: none

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Case #1: • T: 100.4, HR: 96, BP: 135/76, R: 18, Pulse Ox:  100% room air • General: moderately obese, uncomfortable • CV: normal, no arrhythmia  • Lungs: clear • Abd: tender in RUQ and epigastrium, non‐ distended, normal bowel sounds • What is your differential / initial management?

Case #1: Cholecystitis Diagnosis • CBC, Comp, Lipase – Elevated lipase suggests gallstone  pancreatitis • EKG • RUQ US

H&P and laboratory findings have a  poor predictive value – if you  suspect it, get the RUQ US Treatment 

• • • •

Surgical consult IV fluids Analgesia / Anti‐emetics  Antibiotics

http://www.ultrasoundcases.info/files/Jpg/lbox_452.jpg http://healthfixit.com/wp‐content/uploads/2013/03/Cholecystitis‐pain‐ location.jpg

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Case #2: • 88yo F with 2 days of constant peri‐umbilical,  colicky abdominal pain. • “bloated”; bilious vomiting x 10; no bm x 4  days; no flatus today; no PO intake today • PMHx: HTN • PSHx: Cholecystectomy; Appendectomy; TAH • Meds: labetolol, ASA, vitamin D, trazadone  • SHx: no alcohol, tobacco or drug use • All: none

Case #2: • T: 97.3, HR: 74, BP: 121/76, R: 22, Pulse Ox: 94%  room air • General: dry mouth, very uncomfortable, does  not want to lay flat • CV: normal, no arrhythmia  • Lungs: clear • Abd: hyperactive bowel sounds, distended,  tender diffusely • What is your differential / initial management?

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Case #2: Bowel Obstruction Diagnosis • CBC, Comp, Lipase, Lactate • EKG • Acute Abdominal Series If you suspect obstruction, get an Abdominal  CT scan. Treatment  • IV fluids • Analgesia  • Anti‐emetics • NG decompression • Surgical consult • Correct electrolyte abnormalities http://www.cdemcurriculum.org/ssm/gi/sbo/images/sbo_xr_abd_1.png http://4.bp.blogspot.com/_OwoEg7Db_AE/TTnSe_t96_I/AAAAAAAABrI/7e MlLLRbctk/s1600/Bowel%2BObstruction.png

Case #3: • 76yo M with onset of LLQ abdominal pain at 10  AM – unable to describe it, “it hurts really bad.” • No alleviating factors; no previous such pain;  does not radiate; afraid to eat due to the pain • + nausea, no vomiting / diarrhea; no CP/DIB.  • PMHx: CAD, A.Fib, HTN, arthritis. • PSHx: hip replacement • Meds: diltiazem, metoprolol, warfarin, ASA; PRN  Tylenol • SHx: no alcohol, tobacco or drug use • All: none

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Case #3: • T: 96.5, HR: 85, BP: 101/66, R: 24, Pulse Ox: 95%  room air • General: dry mouth, very uncomfortable • CV: A.Fib • Lungs: clear • Abd: normal bowel sounds, soft, tender  diffusely with gentle touch • What is your differential / initial management?

Case #3:

http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp‐content/uploads/2012/01/af3.jpg https://s‐media‐cache‐ ak0.pinimg.com/736x/b1/08/1d/b1081dcd25b6344f7f4a359c1de2fdef.jpg

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Case #3: Acute Mesenteric Ischemia Diagnosis • CBC, Comp, Lipase, Lactate • EKG If you suspect ischemia, get an  Abdominal CT angiogram. Treatment  • IV fluids • Analgesia  • Heparin • Vascular Surgical consult http://www.vascularsurgeryassociates.net/wp‐ content/uploads/2014/04/mesenteric‐ishemia1‐1024x724.jpg http://3.bp.blogspot.com/‐ lMlZieKHWa4/UMhkt0BWX9I/AAAAAAAABaw/W9dg7FxSxrA/s1600/2012‐ 12‐04+11.18.49.jpg

Case #4: • 73 yo M presents with sudden onset of central  abdominal pain radiating to the back; the worst pain he  has ever had.  • Marked distress, diaphoretic, unable to provide more  history; wife reports that they were playing cards and  all of a sudden he complained of severe pain. • PMHx: HTN, Hypercholesterolemia, CAD • PSHx: none  • Meds: ASA, lisinopril, atorvastatin • SHx: (+) tobacco 1ppd, no alcohol or drugs, sedentary lifestyle

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Case #4: • T: 96.5, HR: 130, BP: 85/56, R: 28, Pulse Ox: 95%  room air • General: obvious distress, very uncomfortable • CV: tachy but regular • Lungs: clear • Abd: quiet abdomen, soft, tender diffusely with  gentle touch • What is your differential / initial management?

Case #4: Ruptured AAA Diagnosis • FAST Ultrasound • CBC, Comp, Lipase, Lactate, UA • Type and Screen • EKG If you suspect an AAA, get a STAT  CT Aortagram and call Surgery  immediately. Treatment  • 2 large bore IVs • BP control • Analgesia  • Vascular Surgical consult https://stanfordhealthcare.org/content/dam/SHC/conditions/blood‐heart‐ circulation/images/abdominalaorticaneurysm‐diagram‐veinsaneurysms.gif http://i.ytimg.com/vi/3D5PPE8j0P8/hqdefault.jpg

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As many as 65% of  patients with  ruptured AAAs die of  sudden  cardiovascular  collapse before  arriving at a hospital.

Patients with ruptured AAA do not always present with the classic  triad of abdominal pain, shock, and pulsatile abdominal mass. Nearly 30% of patients who present with ruptured AAA are initially  misdiagnosed. 

http://www.em.emory.edu/ultrasound/ImageWeek/images/IOW%20AAA.jpg

Case #5: • 77 yo M presents with sudden onset of left flank pain  radiating to the groin; urinary frequency and  urgency; nausea; the worst pain he has ever had.  • Marked distress, crying out, unable to provide more  history. • PMHx: HTN, Hypercholesterolemia, COPD, allergies,  arthritis • PSHx: none  • Meds: ASA, vitamin C, atorvastatin, lisinopril, spiriva,  albuterol, singulair • SHx: past tobacco, no alcohol or drugs

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Case #5: • T: 96.5, HR: 103, BP: 133/59, R: 24, Pulse Ox:  95% room air • General: obvious distress, very uncomfortable,  writhing on the stretcher • CV: tachy but regular • Lungs: clear • Abd: soft, tender diffusely with gentle touch, no  hernia • What is your differential / initial management?

Case #5: Renal Colic Diagnosis • FAST Ultrasound – this could be a  AAA! • CBC, Comp, Lipase, Lactate, UA • EKG • KUB & US or Renal CT Treatment  • IV Hydration • Analgesia  • Urology consult if hydronephrosis or  elevated creatinine 

http://www.uroinfo.ca/images/brochure_images/english/kidney_stones.jpg http://www.angelfire.com/ok3/apologia/drafts/stone_film.jpg

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Case #6: • 67 yo F presents with gradual onset of diffuse  abdominal pain over several days; anorexia and  mild nausea; last BM 4 days ago, “rabbit pellets.”  • Appears very uncomfortable. • PMHx: CAD, DM, HTN, COPD, arthritis • PSHx: CABG 10 yrs ago  • Meds: ASA, metoprolol, lisinopril, metformin,  Advair, Tylenol    • SHx: tobacco ½ ppd, 2 drinks with dinner, no  drugs

Case #6: • T: 99.5, HR: 113, BP: 170/99, R: 20, Pulse Ox:  91% room air • General: very uncomfortable, laying still on the  stretcher • CV: tachy but regular • Lungs: occasional expiratory wheezes • Abd: soft, tender diffusely with gentle touch, no  hernia • What is your differential / initial management?

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Case #6: Constipation Diagnosis • CBC, Comp, Lipase, Lactate, UA • EKG • AXR • CT Abdomen Even with a classic presentation for  constipation, a CT abdomen is  appropriate to rule out other pathology.

Treatment  • IV Hydration • Analgesia  • Correct electrolytes • Bowel regimen http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/00/35800tn.jpg

Case #7: • 69 yo F presents with epigastric abdominal pain  over the past 12 hours; nausea; diaphoresis. • Appears fatigued. • PMHx: DM, HTN, COPD, arthritis • PSHx: hip replacement; TAH • Meds: ASA, atorvastatin, lisinopril, metformin,  Advair   • SHx: tobacco ½ ppd, no alcohol, no drugs

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Case #7: • T: 98.5, HR: 89, BP: 117/79, R: 22, Pulse Ox: 93%  room air • General: quiet, laying still on the stretcher • CV: regular, no murmur • Lungs: occasional expiratory wheezes • Abd: soft, tender in epigastrium • What is your differential / initial management?

Case #7: AMI Diagnosis • Troponin, CBC, Comp, Lipase, INR,  Lactate, UA • EKG • CXR

Treatment  • Activate the Cath Lab • Analgesia  • ASA

http://ecg.utah.edu/lesson/9

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Take home points . . . 

Abdominal Pain in older adults is a  serious ED presentation. • Think worst first; don’t forget the EKG. • Morbidity / mortality is on par with major  trauma / stroke / AMI. • History and Exam can be misleading. • Use imaging, lab tests, serial exams, and  admission liberally to avoid diagnostic pitfalls.

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Questions? 

https://i.kinja‐img.com/gawker‐media/image/upload/s‐‐afygzOV‐‐‐ /c_fill,fl_progressive,g_north,h_358,q_80,w_636/ihsllhptnnm4vb7wuvgq.jpg

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