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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique Tips en Duodenopancreatectomía Cefálica Tips for Cephalic Pancreaticoduodenectomy Dr. Alejandro Giunippero, Di...
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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique Tips en Duodenopancreatectomía Cefálica Tips for Cephalic Pancreaticoduodenectomy Dr. Alejandro Giunippero, Director del departamento quirúrgico. Instituto de Investigaciones Médicas Dr. Alfredo Lanari U.B.A Introducción La primera Duodenopancreatectomía (DPC) fue realizada con éxito por Kauch (Alemania, 1912) pero la operación fue popularizada por Allen Oldfather Whipple quien presentó tres casos en la reunión anual de la Asociación Americana de Cirugía en 19351. Luego transforma la cirugía de dos, a una etapa durante 1940. Por la década del 60 y 70 el procedimiento fue abandonado por muchos cirujanos por asociarse a una mortalidad aproximadamente del 25% 2. Con el refinamiento de la técnica quirúrgica durante la década del 80 y 90, se logró minimizar la mortalidad a un 5 %, volviendo a popularizarse su utilización 3. Con el correr del tiempo se observó una franca disminución de la mortalidad, actualmente entre el 2 al 4 % en los centros de alto volumen, sin una disminución significativa de la morbilidad que permaneció estable a lo largo del tiempo entre 35 a 40% 4. La primera DPC por vía laparoscópica fue realizada por Gagner en 1994 5. La técnica fue evolucionando y presenta actualmente resultados similares de morbimortalidad en comparación a cirugía abierta 6 en casos seleccionados. Como sabemos las indicaciones para la DPC son muy variadas, desde tumores benignos, malignos, pancreatitis crónica hasta trauma pancreático. No es el objetivo de este artículo, realizar una revisión exhaustiva de la técnica quirúrgica de la DPC, sino analizar distintos detalles de la misma a tener en cuenta que brindan mayor seguridad al procedimiento, especialmente en cirujanos que se inician en esta técnica, o aquellos no habituados al uso de la misma.

Introduction The first pancreaticoduodenectomy (PD) was successfully performed by Kauch (Germany, 1912); however, it was Allen Oldfather Whipple who popularized the operation by reporting three cases at the annual meeting of the American Surgical Association in 19351. Then, he refined his technique from a two-step surgery into a one-stage operation during 1940. In the 60’s and 70’s, the procedure was abandoned by many surgeons because of its association with a mortality rate of approximately 25% 2. When the surgical technique was refined during the 1980’s and 1990’s, mortality decreased to 5 %, and its use was re-popularized 3. A substantial mortality decrease has been observed in time, nowadays between 2 to 4 % at high-volume centers, with no significant morbidity reduction, which has remained stable between 35 to 40% over the years 4. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy (PD) was performed for the first time by Gagner in 1994 5. The technique has developed and, at present, shows similar morbidity and mortality results to the ones obtained from open surgery6 in selected cases. Indications for PD vary widely from benign tumor, malignant tumor, chronic pancreatitis up to pancreatic trauma. This article does not aim at thoroughly revising the surgical technique of PD, but at considering different details of said technique that must be taken into account in order to make the procedure safer, especially for those surgeons starting to use the technique or those not used to it.

¿Es necesario instrumental especial? Con respecto al instrumental, la utilización de un bisturí armónico o un sistema de fusión de tejidos tipo Ligasure disminuye el sangrado intra operatorio y la necesidad de transfusiones 7, elementos que impactan directamente en la morbimortalidad del procedimiento. Otro elemento necesario es la ecografía intraoperatoria; sirve para detectar metástasis hepáticas de pequeño tamaño 8-9 que harían abortar el procedimiento, evaluar la relación del tumor con el conducto de Wirsung con mayor sensibilidad diagnóstica, especialmente en tumores benignos, lo que podría hacer cambiar la táctica entre una DPC o una

Are any special instruments necessary? As regards the set of instruments, the use of a harmonic scalpel or Ligasure-type tissue fusion system reduces intraoperative bleeding and the need for transfusions 7, items that have a direct impact on the procedure morbidity and mortality. Another necessary element is the intraoperative ultrasound. It is useful to detect small-size hepatic metastasis 8-9 that would lead to aborting the procedure, assessing the relation between the tumor and the duct of Wirsung with greater diagnostic sensitivity, especially in benign tumors, and could make change the tactic between a PD and an enucleation

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Disección del plano de separación retroístmico Es una etapa del procedimiento donde se carga el cuello del páncreas por su cara posterior, constatando la ausencia de invasión tumoral de la cara anterior del eje mesentérico-portal, Es muy importante tener en cuenta que el lograr realizar esta maniobra no descarta para nada la invasión venosa. En la mayoría de los casos se produce por su cara lateral derecha por eso es clave tener una muy buena imaginología preoperatoria para descartar invasión vascular. Es verdad también que pese a una buena imaginología se puede encontrar dicha invasión vascular en el transcurso de la etapa resectiva del procedimiento por lo que, como veremos mas adelante, siempre tenemos que estar preparados para realizar una resección vascular del eje mesentérico portal. La disección retroístmica se realiza siempre delicadamente con maniobras romas, por la cara anterior venosa, pegada a la cara posterior del cuello pancreático. Nunca se debe disecar a ciegas la cara lateral derecha ya que se pueden lesionar tributarias del eje mesentéricoFoto 1/ Photograph 1 Disección completa del plano de separaportal con sanción retroístmico/ Complete dissection of grados de difíthe retro-isthmic plane of separation cil resolución, que obligarían a seccionar en forma prematura el cuello del páncreas para lograr una hemostasia satisfactoria. Foto 1 Arteria gastroduodenal detalles a tener en cuenta Es importante, previo a ligar la arteria gastroduodenal, clampear dicha arteria y palpar el pulso en la arteria hepática propia. Si existe una compre-

and examine the relation of the tumor with vascular structures, which would help in the decision-making process. As we will see later on, Ecodoppler availability is also important. Mechanical sutures are essential for the reconstruction time in laparoscopic PD, and they can also be used for some reconstruction stages in open surgery. In this case, the incidence of anastomotic fistula does not vary, but the operative time is reduced. Dissection of the retro-isthmic plane of separation At this stage of the procedure, the neck of the pancreas is held from its posterior wall in order to confirm the absence of tumor invasion in the anterior wall of the portal-mesenteric axis. It should be considered that venous invasion is not excluded at all upon performing this maneuver. In most cases, it is found over the right lateral wall; therefore, counting on good preoperative imaging to exclude vascular invasion is of utmost importance. Also, it is true that though having good imaging, said vascular invasion can be found at the procedure resection stage and therefore, as we will see later on, we should always be prepared to perform a vascular resection of the portal-mesenteric axis. Retro-isthmic dissection is always delicately performed with blunt maneuvers, by the venous anterior wall next to the posterior wall of the pancreatic neck. The right lateral wall should never be blind dissected since tributaries of the portal-mesenteric axis may result damaged with difficult-to-resolve bleedings that would require the premature section of the pancreatic neck to achieve satisfactory haemostasis. Photograph 1 Gastroduodenal artery: information to be considered Before ligating the gastroduodenal artery, clamping said artery and palpating the patient’s own hepatic artery pulse are of utmost importance. If there were celiac artery compression, in most cases due to a low-lying arcuate ligament10, the patient’s own hepatic artery perfusion would occur mostly from the superior mesenteric artery retrogradely through the superior, gastroduodenal and inferior duodenal pancreatic arteries. If upon finding that, the gastroduodenal artery is ligated, the liver could remain with low blood flow and even, depending on circumstances, almost null. This is an important maneuver that should be systematically performed during the procedure, even though no evidence of said anomaly was detected by angiotomography. If, during clamping of said artery, pulse absence or decrease at the patient’s own hepatic artery is observed, the anesthetist should be asked if the patient is hypotensive and it would be advisable to wait until arterial pressure becomes higher. If necessary, it can be supplemen-

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enucleación, y analizar la relación del tumor con estructuras vasculares que ayudaría en la toma de decisiones. Es importante también la disponibilidad del Ecodoppler como veremos mas adelante. Las suturas mecánicas son indispensables para el tiempo de reconstrucción en la DPC laparoscópica y también se pueden utilizar en cirugía abierta para algunas etapas de la reconstrucción. En este caso no varía la incidencia de fístula anastomótica pero disminuye el tiempo operatorio.

Técnica Quirúrgica / Surgical Technique sión del tronco celíaco, en la mayoría de los casos por una inserción baja del ligamento arqueado 10, la perfusión de la arteria hepática propia se produciría en su mayor parte desde la arteria mesentérica superior, en forma retrograda a través de las pancreático duodenales inferiores, superiores y gastroduodenal. Si en presencia de este hallazgo se liga la arteria gastroduodenal, podría quedar con bajo flujo arterial el hígado e incluso, dependiendo de las circunstancias, casi nulo. Esta es una maniobra importante que debe realizarse sistemáticamente en el transcurso del procedimiento, aunque por angiotomografía no exista evidencia de dicha anomalía. Si ante el clampeo de dicha arteria, se evidencia ausencia o disminución franca del pulso en la arteria hepática propia, se debe consultar con el anestesista si el paciente se encuentra hipotenso y conviene esperar que eleve la presión arterial. Se puede complementar con un doppler intra operatorio si lo consideramos necesario. Si se confirma la ausencia de pulso se debe resolver el problema antes de ligar la arteria gastroduodenal. Una posibilidad es seccionar el ligamento arqueado. Si mejora el flujo en la hepática propia se puede ligar con tranquilidad la arteria gastroduodenal; si no, se debe seccionar y reimplantar la arteria hepática común en la aorta. Pocas veces es necesaria en este caso la interposición de un graf venoso para la reconstrucción vascular. Luego de la reconstrucción es recomendable, aparte de constatar un buen pulso arterial, realizar un doppler intra operatorio para corroborar el correcto flujo arterial hepático. Variaciones de la arteria hepática, investigar su presencia siempre Existen distintas variantes de la arteria hepática y es relevante que el cirujano las conozca para poder buscarlas y encontrarlas. Siempre se debe investigar ya que se pueden encontrar en la etapa resectiva del procedimiento. Por ejemplo una arteria hepática derecha accesoria, aberrante o hepática común naciendo de la arteria mesentérica superior y pasando por el borde postero lateral derecho del pedículo hepático se constata mediante la presencia de latido arterial en el borde postero lateral derecho del pedículo hepático. Existen varias clasificaciones sobre las variantes de la arteria hepática, la de Michels 11, y la de Hiaat 12-13 entre otras, es más utilizada esta última por su simplicidad. Foto 2 Las variantes a tener en cuenta en la DPC según la clasificación de Hiaat son las tipo 3 que consiste en una arteria hepática derecha naciendo de la arteria mesentérica superior (6% de los casos); la tipo 4, una arteria hepática derecha naciendo de la arteria mesentérica superior y arteria hepática iz-

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ted with an intraoperative doppler. When pulse absence is confirmed, the problem must be solved before ligating the gastroduodenal artery. Sectioning the arcuate ligament is one possibility. If flow improves in patient’s own hepatic artery, the gastroduodenal artery can be freely ligated; on the contrary, the common hepatic artery should be sectioned and reimplanted in the aorta. The interposition of a vein graft is not very often needed for vascular reconstruction in this type of cases. After reconstruction, an intraoperative doppler to confirm correct hepatic arterial flow is advisable, besides verifying the arterial pulse is appropriate. Hepatic artery variants –their presence should always be investigated There are several hepatic artery variants and it is important for the surgeon to know them in order to look for them and find them. Their presence should always be investigated since they could be found at the resection stage of the procedure. For example, a right accessory hepatic artery, either aberrant or common hepatic artery arising from the superior mesenteric artery and passing through the right postero-lateral border of the hepatic pedicle, is confirmed with the presence of arterial pulse on the right postero-lateral border of the hepatic pedicle. There are several classifications about hepatic artery variants, Michels’ 11 and Hiaat’s 12-13 among others; the latter is most commonly used due to its simplicity. Photograph 2 According to Hiaat classification, variants to be considered in PD are Type III that consist of a right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (6% of cases), Type IV, a right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery and a left hepatic artery arising from the coronary artery of the stomach , with Foto 2/Photograph2 no com- Clasificación de Hiaat/ Hiaat classification mon hepatic artery and, lastly, variant Type V where the common hepatic artery arises directly from the superior mesenteric artery. Identifying them is very important since, in many cases, they can be infiltrated and require resection.

quierda naciendo de la arteria coronaria estomáquica, sin hepática común y por ultimo la variante tipo 5 donde la arteria hepática común nace directamente de la arteria mesentérica superior. Es muy importante su identificación ya que en las resecciones por cáncer en muchos casos pueden estar infiltradas y nos obliga a su resección. Como premisa, siempre ante la presencia de estas variantes hay que intentar conservarlas. Si es necesaria su resección se deben reconstruir. La ligadura inadvertida por falta de reconocimiento o la no reconstrucción podrían llevar a la aparición de una colangitis, isquemia, al fracaso de la anastomosis hepático yeyunal por alteración en su irrigación o hasta falla hepática de acuerdo al tipo de variante encontrada. Cuando se descubre una de estas variantes debemos disecarla en forma completa hasta su nacimiento en la arteria mesentérica superior. En caso de lesión inadvertida es necesaria su reparación, una opción si es solo sección es la reconstrucción con anastomosis termino-terminal. Si existe resección parcial inadvertida o por invasión por cáncer la reconstrucción se debe realizar de acuerdo a la variante. La variante tipo 3 se puede reconstruir con o sin interposición venosas (lo mas usado es safena invertida, como segunda opción vena mesentérica inferior), de acuerdo a necesidad al muñón de la arteria gastro duodenal como primera opción. Otras posibilidades accesorias son la reconstrucción con la arteria renal derecha, casi siempre con injerto

Foto 3/ Photograph 3: 1: arteria hepática derecha variante tipo 3 de Hiaat , 2:arteria hepática propia , 3 remanente pancreático, 4: eje mesentérico portal, 5 vía biliar 6 nótese la falta de resección completa de la lámina retroportal, por tratarse de un caso por patología benigna / 1: right hepatic artery variation type III, according to Hiaat’s classification, 2: common hepatic artery, 3 pancreatic remnant, 4: portalmesenteric axis,5 biliary tract, 6 note the lack of complete resection of the retroportal lamina, since it is a benignpathology case.

The premise is that when faced with these variants, an attempt to preserve them should be made. If their resection is necessary, they shall be reconstructed. Unnoticed ligation as a consequence of not recognizing or reconstructing a variant can lead to cholangitis, ischemia, failure of the hepatic-jejunal anastomosis due to alterations to its irrigation or even hepatic failure, depending on the type of variant found. Whenever one of these variants is found, it should be completely dissected up to its origin at the superior mesenteric artery. In case of unnoticed injury, its repair is required; if it is only a section, an option is reconstruction with end-to-end anastomosis. If there is unnoticed partial resection or cancer-related invasion, reconstruction should be made based on the variant. Variant Type III can be reconstructed with or without venous interposition grafts (the most frequently used is the inverted saphenous vein with the inferior mesenteric vein as a second option), according to the need of the gastroduodenal artery stump as a first option. Further possibilities are right renal artery reconstruction, usually with interposition venous graft, or to the celiac artery or directly to the aorta. These two should always be performed with interposition venous graft. Since in variants type IV and V there is no gastroduodenal artery stump, reconstruction is carried out with the two last options described. As was previously stated, after reconstruction a hepatic eco doppler to confirm its correct perfusion is advisable, besides confirming the anastomotic pulse. Photograph 3 Retroportal lamina– what to do During a pancreaticoduodenectomy (PD) for cancer, it is important to completely resect the retroportal lamina and the uncinate process of the pancreas in order to achieve a satisfactory resection from an oncologic point of view. In order to achieve this goal, the right border of the superior mesenteric artery should be dissected and exposed. If the retroportal lamina is not fully resected, there is risk of leaving microscopic “R1”14 residual disease. As it is well known, absence of lymph node involvement and R0 resection are two very significant prognostic factors in pancreaticoduodenectomy for cancer. Complete resection is not necessary in the case of a benign pathology of the head of the pancreas, which means that it is not necessary to perform such a thorough resection of the retroportal lamina in case of a benign pathology. The dissection of the retroportal lamina is traditionally performed at the end of the resection stage and it is convenient to use a harmonic scalpel or tissue fusion device in order to reduce bleeding in this stage. Fina-

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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique venoso de interposición o al tronco celiaco o directamente a la aorta, estas últimas dos siempre con injerto venoso de interposición. En las variantes tipo 4 y 5 al no contar con muñón de gastroduodenal por el tipo de variante, la reconstrucción se realiza con las últimas opciones descriptas. Luego de la reconstrucción aparte de constatar el buen latido anastomótico como ya dijimos es conveniente realizar un eco doppler hepático para confirmar su correcta perfusión. Foto 3 Lamina retroportal: qué hacer Es importante durante la DPC por cáncer realizar la resección completa de la lámina retroportal y el gancho del páncreas para lograr una resección oncológicamente satisfactoria. Para conseguir dicho objetivo debemos disecar y exponer el borde derecho de la arteria mesentérica superior. Si no se reseca completamente la lámina retroportal se corre el riesgo de dejar enfermedad residual microscópica “R1” 14. Como sabemos la ausencia de compromiso ganglionar y la resección R0 son dos factores pronósticos muy importantes en la DPC por cáncer. La resección completa no es necesaria en el caso de patología benigna de la cabeza del páncreas, esto significa que no es necesario realizar una disección tan minuciosa de la lamina retroportal en caso de patología benigna. La disección de la lámina retroportal, clásicamente, se realiza al final de la etapa de resección y conviene utilizar algún dispositivo tipo bisturí armónico o de fusión de tejidos que hace esta etapa más exangüe. Finalmente al extirpar la pieza debemos marcar dicha zona para la evaluación por el patólogo. Durante la disección conviene retraer el eje mesentérico- portal con un separador de vena para exponer la arteria mesentérica superior. También se puede realizar la disección del borde derecho de la arteria mesentérica superior como primer gesto, llamada técnica reversa, o de atrás hacia delante que veremos su utilidad a continuación. Foto 4 Abordaje reverso: utilidad Como ya dijimos, este abordaje consiste en la disección del borde derecho de la arteria mesentérica superior al iniciar la etapa resectiva, y no al final como la técnica clásica. Esta técnica consiste en realizar un amplio decolamiento duodenopancreático clásico, y por detrás del mismo disecar la el borde derecho de la arteria mesentérica superior desde su nacimiento en la aorta; así nos aseguramos que no hay compromiso tumoral de la lámina retroportal. Una opción es reparar dicha arteria pero no es una maniobra indispen-

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lly, when removing the sample, said area should be marked for the pathologist to examine. During resection, it is convenient to retract the portal-mesenteric axis with a vein separator in order to expose the superior mesenteric artery. It is also possible to dissect the superior mesenteric artery right border first, known as reverse technique, or posterior approach which use is described below. Photograph 4

Foto4/ Photograph 4: Disección completa de la lámina retroportal, 1: eje mesentérico porta traccionado, 2: arteria mesentérica superior, 3 arteria hepática común naciendo de AMS variante tipo 5 de Hiaat /Complete dissection of the retroportal lamina, 1: retracted portal-mesenteric axis, 2: superior mesenteric artery, 3 hepatic artery being a branch of the superior mesenteric artery variation type V, according to Hiaat classification.

Posterior approach– use As stated above, this approach begins the dissection stage with the removal of the superior mesenteric artery right border, which is done at the end in the classic technique. This technique involves performing a wide and classic duodeno-pancreatic decollement, and after it, dissecting the superior mesenteric artery right border from its origin in the aorta; thus, we make sure there is no retroportal lamina tumor compromise. One option is to repair said artery but it is not an essential maneuver. In which cases is this technique used instead of the standard one? 15: -If, after using image diagnostic studies, there are still doubts of the superior mesenteric artery or retroportal lamina invasion16. It is true that, thanks to the breakthroughs in imaging, progressively fewer doubts arise as regards ressectability, but when faced with doubts, posterior approach is a good option to consider. -If neoadjuvant chemotherapy was performed for superior mesenteric artery or retroportal lamina invasion, verified by preoperative imaging. - This option facilitates resection when the portal-

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Resección y reconstrucción venosa, qué debemos conocer Es importante, cuando decidamos realizar una duodenopancreatectomía, estar preparado para la realización de una resección del eje mesentérico portal y conocer los distintos tipos de resección y variantes de reconstrucción vascular ya que pese a que los estudios complementarios preoperatorios en la actualidad, en más de una oportunidad, podemos encontrar invasión neoplásica venosa en el transcurso de la cirugía. Siempre ante una invasión vascular es importante realizar el control proximal y distal de la zona venosa a resecar. En este caso: proximal a nivel vena porta lo mas alto posible y distal lo más bajo posible sobre la vena mesentérica superior. Nunca debe olvidarse de controlar la vena esplénica. La resección venosa puede ser parcial o total. En primera instancia se debe intentar la resección parcial con cierre simple del defecto venoso; si no es posible se puede realizar la reconstrucción del defecto con un parche venoso que se puede obtener de la vena gonadal, la vena mesentérica inferior o en su defecto vena renal izquierda. La elección de la vena se realiza de acuerdo al tamaño del parche a utilizar. En caso de resección completa se puede realizar una reconstrucción con anastomosis termino-terminal directa, sin interposición venosa, movilizando la raíz del mesenterio y si es necesario ligando la vena esplénica. Así se pueden resecar aproximadamente de 4 a 5 cm del eje mesentérico

mesenteric axis should be resected. -When en bloc dissection should be extended to the left, on the body of the pancreas. If during reverse dissection, suspicious nodes are found, they should be evaluated with a frozen section study. In case they are positive for neoplastic disease, the procedure shall be aborted since they are superior mesenteric artery peripheral nodes. Venous resection and reconstruction– what should be known When performing a pancreaticoduodenectomy, it is important to be prepared for carrying out a portal-mesenteric axis resection and to know the different types of resection and vascular reconstruction variants, since despite current preoperative complementary studies, more than once, we can find venous neoplastic invasion during surgery. When faced with vascular invasion, it is always important to carry out a proximal and distal control of the venous zone to be resected. In this case: proximal at the portal vein level, as high as possible; and distal, as low as possible, over the superior mesenteric vein. The splenic vein should always be controlled. Venous resection can be partial or total. Partial resection with simple closure of the venous defect should be tried first; if this is not possible, the defect can be reconstructed with a vein patch which can be obtained from the gonadal vein, the inferior mesenteric vein or, failing that, the left renal vein. The vein is chosen according to the size of the patch to be used. As far as complete resection is concerned, a direct end-to-end anastomosis reconstruction can be performed, without venous interposition graft, moving the mesenteric root and, if necessary, performing splenic vein ligation. Thus, it is possible to resect 4 to 5 cm of the portal-mesenteric axis, with no need to perform a venous interposition graft. In case of major resections, a venous graft should be placed. Although the most widely used is the internal jugular vein, there are other options available such as the left renal vein and the superficial femoral artery. An important concept is to avoid the use of prosthetic grafts. They should only be considered when no other option is available since it is widely known that they do not tolerate infections and are very difficult to manage in pancreatic fistulas. Instead of prosthetic vascular reconstruction, an alternative is to use a venous graft of a femoral vein from a cadaveric donor, if a bank is available. As we know, morbidity and mortality as well as survival are similar with or without venous resection17, 18, 19, if ressectability criteria are observed in case of pancreaticoduodenectomy for cancer.

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sable. ¿Cuándo usamos esta técnica en vez de la estándar? 15: -Si por imágenes nos quedan dudas de la invasión de la lámina retroportal o la arteria mesentérica superior 16. Es verdad que con el avance de la imaginología son cada vez menos las dudas que se presentan con respecto a la resecabilidad, pero ante esta circunstancia el abordaje reverso es una buena opción a tener en cuenta. -Si se realizó quimioterapia neoadyuvante por invasión de la lámina retroportal o del borde derecho de la arteria mesentérica superior constatada por imaginología preoperatoria. -Cuando tenemos que realizar resección del eje mesentérico portal esta opción facilita dicha resección. -Cuando debemos extender la resección hacia la izquierda en monobloque sobre el cuerpo del páncreas. Si durante la disección reversa encontramos ganglios sospechosos se debe realizar el estudio de los mismos por congelación. En el caso de ser positivos para enfermedad neoplásica se abortará el procedimiento ya que son ganglios periféricos a la arteria mesentérica superior.

Técnica Quirúrgica / Surgical Technique portal sin necesidad de realizar interposición venosa. En caso de resecciones mayores debemos interponer un graft venoso. El más utilizado es la vena yugular interna, se cuenta igual con otras opciones como la vena renal izquierda y la vena femoral superficial. Un concepto importante es evitar la utilización de prótesis. Solo debemos considerarlas cuando no existe otra opción ya que es ampliamente conocido que es un material que resiste muy mal las infecciones y ante una fístula pancreática son de muy difícil manejo. Una alternativa, en vez de la reconstrucción vascular con prótesis, es utilizar un graft venoso de vena femoral de donante cadavérico, si se cuenta con banco del mismo. Como sabemos la morbimortalidad y la sobrevida son similares con o sin resección venosa 17, 18, 19, siempre que se respeten los criterios de resecabilidad en caso de DPC por cáncer. La resección venosa se realizará en la mayoría de los casos por tumores malignos pero puede

Venous resection will be performed in most malignant-tumor cases but there may be need to perform it in cases of large benign tumors. Photograph 5 Pancreatico-gastric anastomosis– an option Of all the different options for the treatment of the pancreatic remnant, during the reconstruction stage, in this article we shall address the pancreatico-gastric anastomosis description. Another widely used reconstruction method is the pancreatico-jejunal anastomosis, in its duct-to-mucosa variant, with or without drainage of Wirsung's duct. It has been broadly demonstrated in literature that there are no significant differences as regards the incidence of fistulas, general complications, incidence of intraabdominal collections and mortality when comparing the two types of anastomosis (pancreatico-gastric vs. pancreatico-jejunal anastomosis)20-21; therefore, the fact of using either type of reconstruction is up to the surgeon’s preference and training. An important technical element is to dissect at least 2cm of the pancreatic remnant to enable its easy invagination into the stomach. The posterior gastrotomy, place where the pancreatic remnant is invaginated, should be slightly smaller than the pancreatic transverse axis since the stomach stretches easily and it is convenient for the pancreas to be invaginated through an orifice as tight as possible. Before invaginating the pancreas, two traction sutures should be placed at each end of the pancreatic remnant, which will be used for correctly

Foto 5/ Photograph 5: resección con anastomosis termino terminal de vena mesentérica superior (flecha), por invasión tumoral de lesión ubicada en gancho pancreático/ resection with end-to-end anastomosis of the superior mesenteric artery (arrow), due to tumor invasion of lesion on the uncinate process of the pancreas

existir la necesidad de realizarla ante tumores benignos de gran tamaño. Foto 5 Anastomosis pancreático gástrica, una opción De las distintas formas de tratamiento del remanente pancreático, en la etapa de reconstrucción, nos abocaremos en este artículo a la descripción de la anastomosis pancreático-gástrica. Otra

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Foto 6/ Photograph 6: realización de cara posterior de anastomosis pancreático gástrica, flecha 1 remanente pancreático, flecha 2 gastrostomía posterior, nótese los puntos tractores del páncreas/ performance of posterior part of pancreatico-gastric anastomosis, arrow 1 pancreatic remnant, arrow 2 posterior gastrotomy, note the pancreatic traction sutures.

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f m c r a i t ( p q d 2 p g t h t t d p c m r p d t d F t g r t s r 7 p

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invaginating the pancreas. Then, the posterior part of anastomosis is carried out with interrupted PDS 4-0 stitches. The landmark on the pancreas should be as distal as possible from the pancreatic section zone in order to achieve a correct invagination, Photogra-

Foto 7 / Photograph 7: cara anterior de la anastomosis pancreático gástrica completada flecha/ completed anterior part of the pancreatico-gastric anastomosis, arrow

forma de reconstrucción muy utilizada es la anastomosis pancreático-yeyunal en su variante ductomucosa, con o sin tutorización del Wirsung. Está ampliamente demostrado en la literatura que no existe diferencias significativas en relación a incidencia de fístula, complicaciones generales, incidencias de colecciones intra-abdominales y mortalidad si comparamos los dos tipos de anastomosis (pancreático gástrica vs. Pancreático yeyunal) 20-21; por lo cual el uso de uno u otro tipo de reconstrucción queda supeditado a la preferencia y entrenamiento del cirujano. Un elemento técnico importante es disecar 2cm, como mínimo, del remanente pancreático para poder invaginarlo cómodamente dentro del estómago. La gastrostomía en la cara posterior gástrica, sitio de invaginación del remanente pancreático, debe hacerse de un tamaño un poco menor que el eje transversal del páncreas ya que el estómago se estira fácilmente y es conveniente que la invaginación de páncreas se realice por un orificio lo más justo posible. Antes de invaginar el páncreas se deben colocar dos puntos tractores en cada borde del remante pancreático que servirán para realizar correctamente la invaginación. Luego se realiza la cara posterior de la anastomosis con puntos separados de PDS 4-0. El punto sobre el páncreas se debe tomar lo más distal posible de la zona de sección del páncreas para lograr una correcta invaginación, Foto 6. Una vez finalizada se invagina el páncreas tirando de los dos puntos tractores a través de una gastrostomía anterior, en caso que la resección se realice con conservación pilórica, o directamente a través de la zona de sección del estómago, cuando se realizó una antrectomía. Se realiza la cara anterior con la misma técnica que la cara posterior. Foto 7 A continuación se efectúa una sutura interna, que puede ser continua, por dentro del estómago toman-

Foto 8 / Photograph 8: cara interna de anastomosis completada, en este caso se realizó antrectomía, flecha remante pancreático invaginado / completed internal part of anastomosis, in this case antrectomy was performed, arrow invaginated pancreatic remnant.

Foto 9 / Photograph 9 anastomosis completa, en este caso se realizó conservación pilórica, nótese la gastrostomía anterior flecha 1, visualizando el remanente pancreático invaginado flecha 2 / complete anastomosis, in this case the pylorus was preserved, note the anterior gastrotomy arrow 1, visualizing the invaginated pancreatic remnant arrow 2

ph 6. Once finished, the pancreas is invaginated pulling from the two traction sutures through an anterior gastrotomy, in case the resection is performed with preservation of the pylorus, or directly through the gastric section area, when an antrectomy was performed. The anterior part is carried out using the same technique used for the posterior part. Photograph 7 Then, an internal suture is carried out, which can be a running suture, from the interior of the stomach, ta-

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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique do mucosa y submucosa gástrica y páncreas. Foto 8 y 9 Este plano es principalmente hemostático a fin de evitar sangrados postoperatorios que se expresarían clínicamente como una hemorragia digestiva alta. Se debe tener especial precaución durante su confección para asegurarse de no estrechar el conducto de Wirsung; con este fin podemos colocar un tutor mientras se realiza la sutura y luego retirarlo. Finalmente se cierra la gastrostomía anterior o se coloca un clamp en el borde libre del estómago de acuerdo al tipo de resección realizada y se concluye con la prueba neumática para controlar la anastomosis (prueba del gomero). Esta última consiste en colocar solución fisiológica a en la cavidad abdominal y a través de la SNG se insufla aire; la presencia de burbujas es indicadora de filtraciones en la anastomosis Bibliografía

king gastric mucosa and submucosa and pancreas. Photographs 8 and 9 This plane is mainly haemostatic in order to avoid postoperative bleeding which should clinically manifest as upper GI bleed. Special precaution should be taken during surgery not to narrow Wirsung's duct; thus, drainage could be placed while suturing and then removed. Finally, anterior gastrotomy is closed or the stomach free border is clamped, according to the type of resection carried out, and then the pneumatic testing is performed to control the anastomosis. This last one consists in filling the abdominal cavity with normal saline solution and insufflating air through the nasogastric tube; the presence of bubbles indicates anastomotic leaks.

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